Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |

Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН ...

-- [ Страница 10 ] --

Оперативный доступ Ч правосторонняя или левосторонняя боковая торакотомия в соответ ОПЕРАЦИИ НА ДИАФРАГМЕ При оперативных вмешательствах на диафрагн Колотые и резаные раны дифрагмы ушиван ме используют 4 типа доступов: трансабдомин ют отдельными швами с расстоянием между нальный, трансторакальный, торакоабдоминаль- ними 0,5Ч1,0 см. При обширных ранах и раз ный и комбинированный (последовательно прон мозжениях диафрагмы нежизнеспособные ткан изводят лапаротомию, а затем торакотомию). ни предварительно иссекают. На края раны При врожденных диафрагмальных грыжах диафрагмы накладывают несколько швов-дерн у детей операцию обычно производят из трансн жалок, которыми их сближают.

абдоминального доступа. Дефекты диафрагмы В случае невозможности сближения краев в области грудино-реберного или пояснично- раны применяют пластмассовые пластины из реберного треугольника ушивают узловыми или поливинилалкоголя, которые подшивают к нен П-образными швами. При релаксации купола поврежденным отделам диафрагмы на значин диафрагмы применяют аллопластику (капронон тельном расстоянии от краев дефекта узловыми вая сетка, пластика поливинилалкоголем), иногн швами. Далее накладывают швы на края дефекн да с дополнительной тампонадой печенью, сен та, прошивая также и пластмассовый протез.

лезенкой.

Глава 1. ОПЕРАЦИИ НА ГРЫЖАХ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Грыжей живота (hernia abdominalis) называетн надцатиперстно-тощего кармана, hernia recessus ся выхождение из брюшной полости ее содерн duodenojejunalis;

грыжа сальниковой сумки, жимого через естественное или вновь образон hernia bursae omentalis;

ретроцекальная грыжа, вавшееся в брюшной стенке отверстие при сон hernia retrocaecalis, и др., а также различные хранении целостности брюшины. В состав грын виды диафрагмальных грыж.

жи входят грыжевые ворота, грыжевой мешок Наружные грыжи встречаются значительно и грыжевое содержимое. чаще внутренних. В зависимости от анатомичен Грыжевыми воротами называется слабое месн ской локализации различают: 1) паховые грын то брюшной стенки, через которое внутренние жи (косые и прямые);

2) бедренные грыжи;

органы брюшной полости, находящиеся в грын 3) грыжи белой линии живота (эпигастраль жевом мешке, выходят за ее пределы. Грыжен ные грыжи);

4) пупочные грыжи;

5) грыжи вой мешок Ч париетальный листок брюшины, спигелевой линии;

6) поясничные грыжи;

7) за выталкиваемый выходящими из брюшной пон пирательные грыжи;

8) послеоперационные лости органами. В грыжевом мешке различают грыжи.

дно, тело и шейку. Шейка Ч самая узкая часть По этиологическому признаку различают грыжевого мешка, соответствующая грыжевым врожденные, приобретенные, послеоперационн воротам. Грыжевым содержимым являются ные, рецидивные и травматические грыжи;

по большой сальник, петли тонкой кишки и другие клиническим признакам Ч вправимые (herniae органы.

reponibilis), невправимые (herniae inreponibilis) Классификация грыж. Грыжи живота разден и ущемленные (herniae incarceratae) грыжи.

ляют на две большие группы: наружные, herniae При вправимой грыже содержимое ее свон abdominales externae, и внутренние, herniae бодно выходит из брюшной полости и легко abdominales internae, выходящие в карманы или вправляется обратно.

отверстия брюшины внутри брюшной полости. Невправимая грыжа отличается от вправин Внутренние грыжи диагностируются, как мой наличием сращений грыжевого содержин правило, во время лапаротомии по поводу остн мого со стенками мешка и невозможностью рой кишечной непрюходимости, обусловленной его вправления. Признаков непроходимости ущемлением внутренней брюшной грыжи. кишечника нет.

К внутренним грыжам относятся: грыжа две- Ущемлением грыжи называется резкое и по 205. 206.

204.

Пристеночное ущемление кишки. Ретроградное (обратное) ущемлен Околобрюшинная скользящая грыжа слепой кишки.

ние.

стоянное сдавление грыжевого содержимого на чевои пузырь, слепая кишка, реже другие орган уровне грыжевых ворот. Вследствие этого нарушан ны) (рис. 206). При наполнении мезоперитоне ется кровообращение грыжевого содержимого, нан ально расположенного органа грыжевой мешок ступают венозный стаз и отек, что быстро приводит скользящей грыжи может вернуться (ускользн к затруднению вправления содержимого в брюшн нуть) в брюшную полость.

ную полость. Развиваются явления кишечной нен Принципы операций при грыжах передней проходимости, в грыжевом мешке скапливается ген брюшной стенки состоят в устранении грыжен моррагический выпот, нередко инфицированный, вого выпячивания и пластическом укреплении наступает интоксикация организма и, наконец, нен слабого места брюшной стенки для предотвращен кроз ущемленных внутренностей. ния рецидива грыжи. Укрепление брюшной Среди разновидностей ущемления различают стенки производят с помощью апоневрозов (апо ущемление стенки кишки и ретроградное ущемн невротическая пластика), или мышц и апоневрон ление. Ущемление стенки кишки (грыжа Рихтен зов (мышечно-апоневротическая пластика), или ра) встречается при узких грыжевых воротах, мышц и фасций (мышечно-фасциальная пласн чаше при пупочных, эпигастральных и бедренн тика).

ных грыжах (рис. 204). Операция включает следующие этапы: 1) пон Ретроградное ущемление характеризуется тем, слойное рассечение тканей над грыжевым выпян что при ущемлении двух и более кишечных пен чиванием с учетом топографоанатомических взаин тель кровообращение нарушается не только в моотношений в данной области;

2) рассечение петлях, находящихся в грыжевом мешке, но и в грыжевых ворот;

3) выделение грыжевого мешка;

тех петлях, которые расположены между выпавн 4) вскрытие мешка и ревизия его содержимого;

шими, имеют с ними общую брыжейку, но нахон 5) перевязка и отсечение мешка у его шейки;

дятся в брюшной полости (рис. 205). 6) пластическое закрытие грыжевых ворот. В завин Особым видом грыж являются так называемые симости от вида грыж, состояния тканей, размеров скользящие грыжи. Грыжевой мешок скользящей грыжевого выпячивания применяются различные грыжи представлен частично стенкой полого орн способы вскрытия грыжевого мешка, обработки гана, не покрытой висцеральной брюшиной (мо- его содержимого, пластики грыжевых ворот.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Паховые грыжи бывают косые и прямые. Косой пан Таким образом, как при косой, так и при прян ховой называется грыжа, грыжевой мешок которой мой паховых грыжах первопричиной патологин входит через глубокое паховое кольцо, проходит ческого выпячивания является несостоятельн через весь паховый канал и выходит через поверхн ность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепн ностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располан ление.

гается под внутренней семенной фасцией (внутри семенного канатика), при этом элементы семеннон го канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка. При врожденных грыжах семенной канатик Техника операций при паховых располагается кнаружи от грыжевого мешка. Косая грыжах паховая грыжа может спускаться в мошонку у мужн чин, а у женщин Ч в клетчатку больших половых Положение больного на спине. Разрез кожи длин губ. В процессе образования косой паховой грыжи ной 10Ч12 см производят параллельно и на 2 см грыжевой мешок растягивает глубокое паховое выше паховой складки от точки на границе латен кольцо задней стенки канала и истончает апоневн ральной и средней ее третей до лонного бугорка.

роз наружной косой мышцы живота (переднюю Рассекают подкожную клетчатку, глубокий лисн стенку пахового канала), особенно в области пон ток поверхностной фасции, между зажимами верхностного пахового кольца.

пересекают a. et v. epigastricae superficiales и дон Прямой называется паховая грыжа, грыжевой статочно широко обнажают апоневроз наружной мешок которой выпячивается в области медиальн косой мышцы живота и расширенное поверхн ной паховой ямки передней брюшной стенки, ностное паховое кольцо.

растягивает заднюю стенку пахового канала (пон Рассечение грыжевых ворот. Через поверхн перечную фасцию) и выходит через его поверхн ностное паховое кольцо или через отверстие, ностное кольцо. Грыжевой мешок при этом прон созданное путем рассечения складки апоневрон ходит вне семенного канатика, который располон за, в паховый канал вводят желобоватый зонд жен кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа и по нему вдоль волокон рассекают апоневроз не спускается в мошонку.

наружной косой мышцы живота. Края рассе ценного апоневроза берут на зажимы и развон п. ilioinguinalis. Тупфером очищают от клетчатн дят в стороны Ч обнажаются нижние свободн ки желоб паховой связки до места ее прикрепн ные края внутренней косой и поперечной мышц ления к лобковой кости, оттягивая при этом живота, утолщенный за счет грыжевого мешка вниз нижний лоскут апоневроза наружной кон семенной канатик, лежащий между мышцами сой мышцы живота.

и паховой связкой, а на его поверхности Ч Выделение грыжевого мешка. Общую влага лищную оболочку семенного канатика с мышечн Пластика пахового канала при косых грыжах ными волокнами m. cremaster, расположенными поверх нее, рассекают вдоль и среди элементов Как уже отмечалось, при любой паховой грын канатика отыскивают стенку грыжевого мешка, же Ч косой или прямой Ч после обработки грын которую узнают по беловатому цвету. Найденный жевого мешка необходимо укрепить заднюю, участок стенки грыжевого мешка захватывают зан наиболее слабую стенку пахового канала. Оснон жимами и тупо, а частью остро постепенно выден вой для большинства способов пластики пахового ляют весь грыжевой мешок. Выделение грыжевон канала является способ Бассини (Е. Bassini), хин го мешка производят сначала в дистальном нан рурга из Падуи, который впервые провел такую правлении, пока не обнаружится его дно, а затем операцию 24 декабря 1884 г. Ее суть заключается в проксимальном, до шейки в области глубокого в том, что рядом глубоких швов сужают до норн пахового кольца (рис. 207). мальных размеров растянувшееся внутреннее пан ховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю Выделенный на всем протяжении грыжевой стенку пахового канала.

мешок вскрывают между двумя пинцетами ближе к дну, а затем разрез удлиняют вдоль мешка под Семенной канатик на держалке отводят в стон контролем зрения. Если грыжевого содержимого рону от пахового промежутка. На несколько нет, то необходимо убедиться в сообщении миллиметров выше паховой связки поперечную мешка с брюшной полостью, так как только это фасцию рассекают скальпелем от медиального дает право считать, что выделен действительно края глубокого пахового кольца до лобкового бун грыжевой мешок. Внутренности, находящиеся в горка. За фасцией становится виден покрытый мешке, подтягивают, расправляют, осматривают жировой клетчаткой мешок брюшины. Надо пон и, если они не изменены, вправляют в брюшную мнить, что у внутреннего края глубокого паховон полость. Если имеются сращения с грыжевым го кольца (грыжевые ворота) располагаются мешком, их рассекают. Пустой грыжевой мешок нижние надчревные сосуды.

несколько вытягивают, прошивают кетгутом у После отделения брюшины от верхней половин шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают.

ны рассеченной поперечной фасции тупым Убедившись, что культя грыжевого мешка не путем выделяют мышечно-фасциальную пластин кровоточит, срезают свободные концы лигатур.

ну, состоящую из нижних свободных краев внутн Семенной канатик укладывают на место. Произн ренней косой и поперечной мышц живота и пон водят пластику пахового канала одним из сущен перечной фасции. Именно ее необходимо подн ствующих способов.

шить к паховой связке, чтобы укрепить заднюю 208.

Пластика пахового канала по Бассини.

а Ч подшивание внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота к паховой связке позади семенного канатика;

б Ч сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика;

в Ч схема операции.

стенку канала. Семявыносящий проток отодвин проходящих параллельно ее свободному глубокон гают латерально. Мышечно-фасциальную пласн му краю (его часто называют подвздошно-лобко тину с ее медиальной стороны прошивают сильн вым тяжом). Если захватывать в каждый послен но изогнутой острой иглой с прочной нитью, дующий шов одни и те же волокна, возникает после чего ею же прошивают периост лобкового опасность расслоения волокон этой связки, поэн бугорка в месте прикрепления к нему паховой тому выкол иглы из паховой связки должен отн связки. Концы нити не завязывают, а захватыван стоять то ближе, то несколько дальше от края ют инструментом. Отступив примерно 1 Ч 1,5 см связки. При прошивании медиальной части пан от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю ховой связки необходимо быть особенно вниман пластину и паховую связку. Таким же образом тельным, поскольку здесь под связкой располан накладывают и последующие, как правило, 6Ч8 гаются бедренные сосуды. Надо следить также, швов до тех пор, пока не достигают медиального чтобы в шов не попал п. ilioinguinalis. Все швы края внутреннего пахового кольца. поочередно завязывают. После завязывания посн леднего шва глубокое паховое кольцо, через кон Прошивание паховой связки требует особого торое проходят элементы семенного канатика, внимания. Связка состоит из крупных волокон, 209.

Пластика пахового канала по Жирару.

а Ч подшивание внутренней косой и пон перечной мышц живота к паховой связке;

б Ч подшивание верхнего (внутреннего) лоскута апоневроза наружной косой мыш щы живота к паховой связке;

в Ч подшиван ние нижнего (наружного) лоскута апоневрон за к верхнему;

г Ч схема операции.

не должно вызывать их сдавления. Чтобы сон здаваемой задней стенки пахового канала к пан здать оптимальное по ширине отверстие, перед ховой связке подшивают наружный край влаган затягиванием последнего шва целесообразно лища прямой мышцы живота, благодаря чему ввести в глубокое кольцо мизинец.

края внутренней косой и поперечной мышц жин В случае, если паховый промежуток высокий, вота низводятся к паховой связке достаточно а мышечный слой истончен, подтягивание мышц легко.

к паховой связке может быть затруднено, так как После наложения глубоких швов семенной кан из-за большого натяжения швы прорезываются.

натик укладывают на место и над ним сшивают Чтобы избежать этого, в медиальной части сон края рассеченного апоневроза наружной косой 210.

Пластика пахового канала по Жиран руЧ Спасокукоцкому.

а Ч одновременное проведение швов через верхний (внутренний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косые мышцы и паховую связку над семенным канатиком;

б Ч схема опен рации.

211.

Пластика пахового канала.

а Ч шов по Кимбаровскому;

б Ч схен ма операции.

мышцы живота (рис. 208), при этом важно не сун Пластика пахового канала при прямых зить поверхностное паховое кольцо. паховых грыжах Из множества других способов аутопластичес кого укрепления задней стенки пахового канала При прямых паховых грыжах наиболее слабым месн следует отметить способ Постемпски (Р.Е. Pos- том является медиальный отдел задней стенки пан tempsky). По этому способу осуществляются перен хового канала. В связи с этим для его пластики исн мещение в латеральную сторону глубокого паховон пользуют все перечисленные способы укрепления го кольца и укрепление задней стенки пахового кан задней стенки (Бассини, Постемпски и др.). Однан нала путем подшивания к паховой связке не тольн ко в наибольшей степени укрепление именно медин ко внутренней косой и поперечной мышц живота ального отдела задней стенки достигается способом вместе с поперечной фасцией, но и медиального Кукуджанова: 3Ч4 швами сшивают заднюю стенку (верхнего) лоскута рассеченного апоневроза нан влагалища прямой мышцы живота с гребенчатой ружной косой мышцы живота. Далее создается связкой на протяжении 3 см от лобкового бугорка.

дупликатура апоневроза путем подшивания внахн Латеральнее наложенных швов, приподняв крючн лест латерального лоскута апоневроза наружной ком внутреннюю косую мышцу живота, сшивают косой мышцы. Семенной канатик после такого поперечную мышцу живота вместе с рассеченной способа пластики остается в подкожной клетчатке. поперечной фасцией с латеральной частью паховой связки и нижним лоскутом поперечной фасции.

Применение перечисленных способов дает нан Накладывают 3Ч5 таких швов. Семенной канатик именьший процент рецидивов.

укладывают на вновь сформированную заднюю Довольно долго считалось, особенно в России, стенку пахового канала, поверх которого сшивают что при косых паховых грыжах необходимо укн дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы реплять переднюю стенку пахового канала. Дейн живота.

ствительно, при больших грыжах происходит исн тончение апоневроза наружной косой мышцы Длительное время предпринимались попытки живота, т.е. передней стенки пахового канала. использовать для пластики пахового канала Поэтому и было предложено использовать мнон сетки из искусственных материалов. Часто они жество способов ее укрепления (способы Жиран заканчивались неудачей из-за осложнений, свян ра, ЖирараЧСпасокукоцкого, Кимбаровского). занных с высокой реактогенностью примененн Технику их выполнения см. на рис. 209, 210, 211 ных материалов. Лишь недавно, когда были сон и 212. В настоящее время эти способы представн зданы сетки из полипропилена, результаты такой ляют скорее исторический интерес, поскольку пластики стали несравненно лучше. Сейчас первопричина возникновения паховых грыж Ч такие операции под названием способ Лихтенн слабость задней стенки пахового канала Ч не штейна (I.L. Lichtenstein) выполняются все чаще устраняется. и с большим успехом.

212.

Окончательный вид фиксированного сетчатого протеза (способ Лихтенштейна).

Заслуживают внимания и быстро развиваюн семенной канатик, тупо марлевым тупфером и, щиеся способы лапароскопической герниоплас- пользуясь инфильтрацией тканей раствором нон вокаина, осторожно отделяют шейку грыжевого тики. Чаще всего ослабленные паховые промен мешка от семенного канатика, лежащего снарун жутки укрепляют полипропиленовой сеткой из жи. Отделив таким образом шейку грыжевого внутрибрюшинного или предбрюшинного достун мешка, ее прошивают и перевязывают.

па. Подкупают малая травматичность операции и очень короткий послеоперационный период (2Ч Указанным способом изолировать шейку грын 3 дня). Уже через неделю пациент может верн жевого мешка удается не всегда, так как элеменн нуться к работе. Однако высокая стоимость опен ты семенного канатика спаяны с тонким брюн шинным мешком, который при выделении легко раций и пока еще большое количество противон рвется. Поэтому можно на шейку грыжевого показаний вызывают определенную сдержанн мешка изнутри наложить кисетный шов с таким ность хирургов в оценке этих способов.

расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захван Операции при врожденной паховой грыже тив брюшину с обеих сторон, оставляя канатик вне шва. Отступя 1,5Ч2,0 см дистальнее налон Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи явн женного кисетного шва, стенку грыжевого мешн ляется незаросший влагалищный отросток брюшин ка осторожно рассекают в поперечном направлен ны. Семенной канатик прочно фиксирован снарун нии. Дистальный край разреза несколько мобин жи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое лизуют книзу, после чего затягивают и завязыван брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом ют кисетный шов. Сообщение с брюшной полосн мешке вместе с грыжевым содержимым. В этих слун тью ликвидировано.

чаях основная цель операции Ч ликвидация сообн щения грыжевого мешка с брюшной полостью. Грыжевой мешок во избежание образования в Грыжевой мешок вскрывают продольно. Взяв дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссен на зажимы края грыжевого мешка, их разводят. кают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг Грыжевое содержимое вправляют в брюшную яичка полоску брюшины в 1,5Ч2,0 см, либо вын полость, осматривают внутреннюю поверхность ворачивают его и позади канатика и яичка сшин мешка. Сообщение с брюшной полостью ликвин вают отдельными кетгутовыми швами (операция дируют либо наложением изнутри кисетного шва Винкельмана). Яичко осторожно погружают на на шейку грыжевого мешка, либо обычным его дно мошонки.

перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого Пластику пахового канала производят одним мешка на задней стенке шейки рассекают пон из способов, позволяющих укрепить его передн перечно и берут на зажимы. Потягивая слегка нюю стенку.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренн ного кольца, anulus femoralis, производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществн ляется через паховый канал.

Бедренный способ. Разрез кожи длиной 10Ч 12 см ведут вертикально над грыжевым выпян чиванием начиная на 2Ч3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатн ку;

лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки, освобожн дают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрын 213.

тие грыжевого мешка, ревизию и погружение Пластика внутреннего отверстия бедренного канала по содержимого его, перевязку шейки и удаление Бассини (бедренный способ). Наложение швов, соедин мешка производят так же, как при паховых няющих паховую связку с гребенчатой (куперовой) грыжах.

связкой, lig. pectineale (Cooperi).

Закрытие грыжевых ворот осуществляют пун 1 Ч паховая связка;

2 Ч гребенчатая связка;

3 Ч бедренная тем подшивания паховой связки к гребешко- вена с впадающей в нее большой подкожной веной бедра (4).

вой. Для этого следует оттянуть паховую связн этой фасции оттягивают кверху. Проникают в ку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необхон предбрюшинное пространство и в нем отыскин димо пользоваться круто изогнутыми иглами, вают шейку грыжевого мешка. Грыжу выводят чтобы глубже захватить гребешковую связку в паховый канал. Освобождают от клетчатки и соединить ее с паховой. Накладывают обычн паховую и гребешковую связки. Двумя-тремя но 2Ч3 таких шва (рис. 213). Наружный серн шелковыми швами позади семенного канатика повидный край, ограничивающий подкожную подшивают паховую связку к гребешковой щель, hiatus saphenus, подшивают несколькими (способ Руджи). В этом случае паховая связка швами к фасции гребешковой мышцы (способ несколько перемещается вниз, увеличивая высон Бассини). ту пахового промежутка, что создает благоприн ятные условия для образования прямых пахон Паховый способ. Разрез кожи, подкожной вых грыж в дальнейшем. Во избежание этого клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза к гребешковой связке подшивают вместе с пан наружной косой мышцы живота производят ховой связкой нижние края внутренней косой гак же, как при паховых грыжах.

и поперечной мышц живота, что одновременно После вскрытия пахового канала выделяют с ликвидацией бедренного кольца устраняет и семенной канатик и отводят его кверху. Прон паховый промежуток (способ Парлавеччо) дольно вскрывают заднюю стенку пахового (рис. 214).

канала Ч поперечную фасцию. Верхний край СКОЛЬЗЯЩИЕ ГРЫЖИ Особенность оперативной техники при скольн ного шва отсекают. Затягивая кисетный шов, зящих грыжах состоит не в отсечении грыжен одновременно хирург или ассистент пальцами вого мешка, а в ушивании отверстия в брюшине погружает грыжевое содержимое, осторожно и возвращении на место органа. С этой целью возвращая вышедший орган или часть сальника грыжевой мешок широко вскрывают в отдален на место, в полость живота. После этого шов нии от органа, составляющего его стенку. Грын окончательно завязывают.

жевое содержимое вправляют и накладывают Пластику грыжевых ворот производят одним изнутри грыжевого мешка кисетный шов отн из указанных ранее способов в зависимости ступая от края органа на 2Ч3 см (рис. 215). от локализации грыжи.

Избыток грыжевого мешка дистальнее кисет ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ Разрез кожи продольный по средней линии на У тучных больных чаще делают полулунный несколько сантиметров выше пупка с обходом или овальный разрез, окаймляющий грыжевое его слева и продолжающийся на 3Ч4 см ниже. выпячивание снизу. Кожу и подкожную клет чатку рассекают до апоневроза белой линии тем этой же нитью делают стежок на нижнем живота.

крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри Отпрепаровывая кожный лоскут слева нан кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, право, отделяют кожу с подкожной клетчаткой и выходят на верхнем крае на том же уровне.

от грыжевого мешка. Выделяют его до тех пор, Таких швов обычно накладывают три: один в пока не будут четко видны грыжевые ворота, центре и два по бокам. При завязывании нижн образованные плотным апоневротическим краем ний край апоневроза перемещают под верхний пупочного кольца. Между шейкой грыжевого и фиксируют в виде дупликатуры. Свободн мешка и пупочным кольцом вводят желобован ный край верхнего лоскута апоневроза подшин тый зонд и по нему рассекают кольцо в попен вают к поверхности нижнего лоскута отн речном направлении или по белой линии вверх дельными узловыми швами (второй ряд швов) и вниз. Грыжевой мешок окончательно выден (рис. 216).

ляют, вскрывают, вправляют содержимое, отсен Пластика по Сапежко. Производится, если кают и ушивают брюшину непрерывным кетгу пупочное кольцо рассечено продольно. На зан товым швом.

жимах Кохера ассистент левый край апоневрон Пластика по Мейо. Производится, если пун за оттягивает и прогибает так, чтобы максин почное кольцо рассечено в поперечном направн мально вывернуть его внутреннюю поверхность.

лении. Накладывают П-образные швы. Верхний К ней хирург подтягивает и подшивает отдельн лоскут апоневроза прошивают шелком сначала ными узловыми или П-образными шелковыми снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см;

зан швами правый край апоневроза, стараясь под 215.

Ушивание грыжевых ворот при скользян щей паховой грыже: наложение внутренн него кисетного вида..

216.

Последние этапы операции при пупочной грыже: пластика брюшной стенки (по Мейо).

а Ч подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту рядом узловых П-образ ных швов;

б Ч подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов.

вести его по возможности дальше. Свободный Пластика по Лексеру. Производится чаще левый край апоневроза укладывают поверх пран у детей при небольших пупочных грыжах путем вого и подшивают отдельными швами. Достин ушивания пупочного апоневротического кольца гается апоневротическое удвоение брюшной шелковым кисетным швом, поверх которого стенки (рис. 217). накладывают отдельные узловые швы (рис. 218).

ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА Разрез кожи, обработку грыжевого мешка и здают дупликатуру из лоскутов апоневроза бен грыжевых ворот ведут, как при пупочных грын лой линии живота в вертикальном направлении жах. Края освобожденных грыжевых ворот путем накладывания нескольких П-образных рассекают в обе стороны в поперечном или швов с последующим подшиванием узловыми продольном направлении. Края апоневроза швами края свободного лоскута апоневроза к сшивают поперечно край в край или произвон передней стенке влагалища прямой мышцы дят пластику по СапежкоЧДьяконову, т. е. сон живота.

217.

Пластика брюшной стенки при пупочной грыже по Сапежко.

а Ч подшивание края правого лоскун та апоневроза к задней стенке влан галища левой прямой мышцы живон та;

б Ч подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влаган лища правой прямой мышцы живота.

218.

Пластика брюшной стенки при пупочной грыже по Лексеру.

а Ч наложение кисетного шва вон круг пупочного кольца;

б Ч наложен ние узловых швов на переднюю стенку апагалищ прямых мышц жин вота.

ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ В отличие от грыжесечения при неосложнен- цвета, в ней отсутствует пульсация сосудов и ных грыжах в случае ущемленной грыжи снан не восстанавливается ее перистальтика, то кишн чала вскрывают грыжевой мешок. ка нежизнеспособна. Для окончательного рен Перед вскрытием необходимо дополнительно шения вопроса о жизнеспособности кишки ее обложить операционное поле марлевыми салн обертывают салфетками, смоченными теплым фетками во избежание инфицирования раны изотоническим раствором хлорида натрия, и грыжевыми водами. Только после вскрытия оставляют в ране на 20Ч30 мин. Если кишка грыжевого мешка и фиксации пальцами ущемн не розовеет и перистальтика в ней не появлян ленного органа рассекают ущемляющее кольцо, ется, производят резекцию кишки с наложен частично извлекают ущемленный орган для нием межкишечного анастомоза. Ущемленный решения вопроса о его жизнеспособности. Если участок сальника всегда резецируют.

ущемлено несколько кишечных петель, то все При недостаточной уверенности в жизнеспон соседние петли кишки должны быть выведены собности ущемленной кишки также показана из брюшной полости, расправлены и осмотрены, ее резекция. Резекция кишки должна быть прон чтобы не пропустить ретроградного ущемления ведена на некотором расстоянии от границ и не оставить в брюшной полости нежиснеспо- ущемления, в пределах здоровых участков кишн собной кишки. Жизнеспособная кишка розон ки, отступив в сторону приводящей части на веет, отек ее уменьшается, серозный покров 30Ч40 см, а отводящей Ч на 15Ч20 см. Кишку гладкий, блестящий, появляются перистальтин опускают в брюшную полость и заканчивают ческие сокращения, в брыжейке определяется операцию, как при неосложненной грыже.

пульсация сосудов. Если кишка сине-багрового Глава ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ И ОБЩИЕ ПРАВИЛА ЧРЕВОСЕЧЕНИЙ Операция вскрытия брюшной полости носит фии медиальных отделов мышцы и возникнон название лапаротомии (чревосечение). Разлин вение послеоперационной грыжи.

чают лапаротомию лечебную (laparotomia vera) 4. Параректальный разрез Ленандера произн и диагностическую, или пробную (laparotomia водят параллельно наружному краю прямой probatoria). Лечебная лапаротомия включает, мышцы кнаружи и ниже пупка. Рассекают пен помимо разреза брюшной стенки, обеследова- реднюю стенку влагалища прямой мышцы жин ние брюшной полости и вмешательство на ее вота, отводят медиально край мышцы, а затем органах. Диагностическая лапаротомия произн разрезают заднюю стенку вместе с париетальн водится для окончательного установления диан ной брюшиной. Разрез применяется при ап гноза и возможности хирургического удаления пендэктомии.

патологического образования, чаще всего злон Косые разрезы в верхнем отделе передней качественной опухоли.

брюшной стенки производят по краю реберной Разрезы брюшной стенки объединяют в групн дуги, в нижнем отделе Ч параллельно паховой пы: продольные, поперечные, косые, угловые связке или несколько под углом к ней. Предн и комбинированные. назначаются преимущественно для доступов к Продольные разрезы. 1. Срединный разрез отдельным органам брюшной полости (печень, (laparotomia mediana) производится по белой желчный пузырь, селезенка, червеобразный линии живота с обходом пупка слева (чтобы отросток и др.).

манипуляциям в брюшной полости не мешала Поперечные разрезы производят с пересечен круглая связка печени). В зависимости от пон нием одной или двух прямых мышц живота.

ложения разреза по отношению к пупку разн Они обеспечивают удобный доступ к органам личают верхнюю и нижнюю срединную лапарон брюшной полости. Применяют их реже других томию. Срединный разрез получил наибольшее ввиду трудностей сшивания прямых мышц жин распространение, так как дает широкий доступ вота и возможного их расхождения.

к большинству органов брюшной полости, не Комбинированные разрезы (торакоабдоми повреждает мышцы, сосуды и нервы, а в случае нальные) обеспечивают широкий доступ к орн необходимости может быть продлен как кверху, ганам брюшной полости. Применяют их при так и книзу. гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени и других операциях.

2. Парамедианный разрез проводят соответн Угловые разрезы производят при необходин ственно внутреннему краю прямой мышцы жин мости продления ранее произведенного разрен вота, рассекают передний листок ее влагалища за в другом направлении под углом (при достун Б том же направлении, прямую мышцу крючн пах к печени, селезенке и др.).

ком отводят кнаружи, рассекают задний листок Пункция брюшной полости Ч прокол передн влагалища вместе с париетальной брюшиной.

ней брюшной стенки с помощью троакара. Прон Преимущество этого разреза состоит в образон изводят пункцию для эвакуации жидкости при вании прочного послеоперационного рубца за асците, а также как один из этапов лапароскон счет смещения мышцы и несовпадения разрезов пии. Лапароскопия Ч оптико-инструментальное переднего и заднего листков влагалища прямой визуальное обследование брюшной полости и мышцы;

недостатком его является ограничение ее органов в диагностических целях.

длины.

Положение больного сидя, тяжелобольных Ч 3, Трансректальный разрез Ч разновидность на боку. Прокол делают на середине расстояния парамедианного. Рассекают переднюю и задн от пупка до лобка, по средней линии или нен нюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму сколько кнаружи от середины расстояния межн мышцу расслаивают по ходу волокон. Мышечн ду пупком и spina iliaca anterior superior соотн ная ткань, богатая сосудами, быстро срастается, ветствующей стороны. Предварительно опорожн однако при широких разрезах повреждаются няют мочевой пузырь во избежание его ранен нервные ветви, идущие к медиальным отделам ния.

мышцы. Впоследствии возможно развитие атрон Для предупреждения в дальнейшем асцити- следя, чтобы под бранши крючков не попали и не травмировались петли кишки, сальник и ческих свищей кожу на месте прокола следует другие органы.

сместить. Кончиком скальпеля делают небольн шой разрез кожи, через который прокалывают 4. Ревизия брюшной полости должна провон троакаром остальные слои брюшной стенки и диться строго методично и в определенной пон вводят его в брюшную полость, извлекают стин следовательности в зависимости от ее целей.

лет. Жидкость следует выпускать медленно, 5. Оперировать желательно на опорожненном наблюдая за пульсом и дыханием больного. органе брюшной полости.

Верхний отдел живота стягивают стерильным 6. После наложения первого ряда кишечного полотенцем или простыней для предотвращения шва, закрывающего просвет органа, необходимо коллапса из-за резкого снижения давления в сменить обкладывающие полотенца и инструменн брюшной полости. ты;

оперирующая бригада обрабатывает перн Осложнения: повреждение кишки (при налин чатки дезинфицирующим раствором или менян чии спаечного процесса), образование асцити- ет их.

ческого свища. 7. Нарушение целостности серозного покрова При операциях на органах брюшной полости органа должно быть своевременно замечено необходимо соблюдать последовательность в и ликвидировано (ушито).

выполнении этапов операции и определенные 8. Чтобы облегчить выполнение операции и правила чревосечения: предупредить инфицирование брюшной полости, 1. Разрез передней брюшной стенки следует пораженный орган выводят из нее и оперируют производить послойно и послойно зашивать. вне брюшной полости либо, если это невозможн 2. Перед рассечением брюшины ее следует но, тщательно обкладывают его салфетками в тупо отслоить от поперечной фасции и пред- глубине раны, изолируя таким образом от осн брюшинной клетчатки. Брюшину вскрывают тальных органов. Для предохранения от высын всегда под контролем глаза во избежание слун хания выведенный орган обкладывают влажн чайного повреждения органов брюшной полосн ными салфетками.

ти. Для предохранения от загрязнения брюшн 9. По окончании операции проверяют надежн ной стенки содержимым брюшной полости рану ность гемостаза, брюшную полость тщательно обкладывают полотенцами. Двумя анатомичен осушают от крови, выпота и проверяют, не ос скими пинцетами захватывают брюшину и прин ставлены ли в ней салфетки, марлевые шарики, поднимают ее. Убедившись, что в образованной инструменты.

таким образом складке брюшины нет внутренн 10. Если необходимо оставить в брюшной ностей, рассекают брюшину и фиксируют ее к полости дренаж или марлевые тампоны, их полотенцам зажимами Микулича. Рассекают рекомендуется выводить во избежание расхожн брюшину вдоль операционной раны на нужную дения швов не через операционную рану, а чен длину. рез контрапертуру Ч дополнительный разрез 3. Рану брюшной стенки растягивают пласн в стороне от основного.

тинчатыми крючками или ранорасширителем, РЕВИЗИЯ (ОСМОТР) ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Производится с целью обнаружения поврежн деляют состояние (целостность или поврежден денных органов при травмах живота, выяснен ние) желчного пузыря и печеночно-двенадца ния источника воспалительного процесса при типерстной связки. Диафрагмальную поверхн синдроме острого живота и решения вопроса ность печени обследуют рукой, заведенной в об операбельности при злокачественных опухон правое подреберье, под купол диафрагмы. В сон лях органов брюшной полости. Операцию прон мнительных случаях для лучшего обзора слен водят из срединного разреза последовательно дует рассечь серповидную связку печени.

и методично. При наличии в брюшной полости Для осмотра селезенки желудок оттягивают крови в первую очередь обследуют паренхиман вправо, а левый изгиб ободочной кишки Ч тозные органы: печень, селезенку, поджелудочн книзу. Это позволяет обнаружить повреждения ную железу. Во время ревизии печени осмотру нижнего полюса селезенки. Рукой, заведенной доступны ее передний край и нижняя поверхн в левое подреберье, пальпаторно определяют ность, причем нижняя поверхность становится наличие повреждений остальных ее отделов.

отчетливо видной после отведения поперечной Обнаружить повреждения поджелудочной ободочной кишки книзу, а края печени Ч после железы можно лишь после рассечения желу отведения этой кишки кверху. Визуально опре- дочно-ободочной связки. Доступы к поджелу дочной железе при ее ревизии через малый краям. До окончания ревизии ушивать места сальник и брыжейку поперечной ободочной повреждения кишечной стенки не рекомендуетн кишки не дают широкого обзора органа. ся, так как в дальнейшем может возникнуть Осмотр полых органов также должен произн необходимость резекции поврежденного участн водиться в строгой последовательности. В перн ка. Обнаружив рану кишки, кишечную петлю вую очередь его осуществляют, когда в брюшн в этом месте окутывают салфеткой, берут на ной полости после ее вскрытия обнаруживают эластический мягкий зажим и продолжают содержимое желудка или кишечника. Вначале ревизию.

осматривают переднюю стенку желудка, его Осмотр толстой кишки начинают с ревизии пилорический отдел, верхнюю горизонтальную илеоцекального угла. Методика аналогична часть двенадцатиперстной кишки, затем заднюю ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно стенку желудка, для чего рассекают желудоч- следует осмотреть правый и левый изгибы обон но-ободочную связку. Для обнаружения источн дочной кишки. При повреждении задней стенн ника повреждения задней стенки нисходящих ки восходящей или нисходящей ободочной отделов двенадцатиперстной кишки нужно восн кишки образовавшуюся гематому вскрывают пользоваться приемом Петрова Ч Хундадзе через соответствующие поясничные отделы, (рассечение париетального листка брюшины по подводя дренаж к поврежденной кишке. Ревин наружному краю восходящей ободочной кишн зию органов брюшной полости заканчивают ки) и, мобилизовав двенадцатиперстную кишн осмотром верхних отделов прямой кишки, дна ку, тщательно осмотреть всю ее поверхность. мочевого пузыря, матки с придатками, контуров Производить мобилизацию кишки следует с обеих почек.

большой осторожностью, чтобы не повредить По ходу операции брюшную полость осушан предлежащую к задней ее стенке нижнюю пон ют, удаляют содержимое из каналов и синусов лую вену и конечные отделы общего желчного электроотсосом или марлевыми салфетками.

протока и протоков поджелудочной железы. Вслед за этим рекомендуется произвести блон каду рефлексогенных зон (чревное, верхнее и Осмотр тонкой кишки осуществляют в строн нижнее брыжеечное сплетения) 0,25 % раствон гой последовательности от вышележащего ее фиксированного участка (flexura duodenojeju- ром новокаина. Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей в зависимосн nalis) (прием Губарева). Методичность заклюн ти от показаний.

чается в тщательном поочередном осмотре кажн дой петли по ее свободному и брыжеечному ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПО ПОВОДУ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ швом. Однако успех операции при любом спон На органах желудочно-кишечного тракта вын собе зависит не только от повышения качества полняют следующие операции: вскрытие полого асептики, применения антибиотиков, но в перн органа (-томия) с последующим зашиванием вую очередь от методики и техники выполнения его полости, например гастротомия Ч вскрытие операции. В основе большинства операций на желудка;

наложение свища на тот или иной желудочно-кишечном тракте лежит кишечный полый орган (-стомия) Ч соединение полости шов.

органа через разрез брюшной стенки с внешней средой, например гастростомия Ч свищ желудка;

наложение соустья (анастомоз) между отдельн Кишечные швы ными участками желудочно-кишечного тракта, например гастроэнтероанастомоз Ч желудочно- Под термином кишечный шов подразумевают кишечное соустье;

иссечение части органа (рен все виды швов, накладываемых на стенку пон зекция), например резекция кишки Ч иссечен лого органа пищеварительного тракта (пищен ние участка кишки;

удаление всего органа цен вод, желудок, кишечник), а также и на другие ликом (-эктомия), например гастрэктомия Ч полые органы, имеющие брюшинный покров, удаление всего желудка. Для предотвращения мышечную оболочку, подслизистый слой и слин попадания в брюшную полость инфицированн зистую оболочку.

ного желудочно-кишечного содержимого и разн Общие требования к наложению кишечных вития перитонита предложено огромное колин швов: 1) соблюдение асептики, тщательный чество способов герметизации оперируемых пон гемостаз и минимальное травмирование тканей, лых органов желудочно-кишечного тракта, вын особенно слизистой оболочки и подслизистого полняемых ручным способом или механическим слоя;

2) надежная герметичность путем обеспе Вворачивающий скорняжный шов Шмиде чения широкого соприкосновения серозных пон на Ч нить идет изнутри кнаружи, изнутри кнан верхностей и адаптации остальных слоев стенн ружи, т. е. слизистая оболочка Ч серозная обон ки, особенно при операциях на толстой кишке лочка, слизистая оболочка Ч серозная оболочн и желчевыводящих путях;

3) применение расн ка. Нить при этом затягивается после каждого сасывающегося материала (кетгут) при наложен стежка, в результате чего стенки вворачиваютн нии на края раны сквозных или погружных ся, соприкасаясь своими серозными поверхн швов, обращенных в просвет желудочно-кишечн ностями.

ного тракта, и нерассасывающегося Ч при нан Узловой (отдельный) шов Ч через все слои ложении серозно-мышечных швов;

4) в связи с стенки с узелками внутрь просвета.

перистальтическими движениями кишки швы из Асептические швы. Серозно-мышечный шов:

рассасывающегося шовного материала лучше вкол и выкол иглы в каждом стежке произвон накладывать в виде непрерывных, а из нерасн дят через серозный и мышечный слои.

сасывающегося Ч в виде узловых;

5) кишечный Кисетный шов Ч серозно-мышечный шов шов накладывают с помощью круглых (колюн стежками по кругу. Используется для погружен щих) игл (прямых или изогнутых).

ния культи червеобразного отростка, двенадцан В стенке пищеварительного тракта различан типерстной, тощей или подвздошной кишки, ют 4 основных слоя: 1) слизистую оболочку;

а также для ушивания небольших колотых ран 2) подслизистый слой;

3) мышечную оболочку;

желудка или кишки. После наложения шва 4) серозную оболочку (на пищеводе Ч адвен концы нити стягивают и завязывают, культя тициальную). Однако для объяснения техники или рана при этом погружается в глубь стенки кишечного шва удобнее рассматривать стенку органа.

пищеварительного тракта как бы состоящей Z-образный шов является дополнительным из двух футляров Ч внутреннего (слизистая к кисетному и накладывается поверх него. При оболочка и подслизистый слой) и наружного этом виде шва делают 4 вкола иглы как бы по (мышечная и серозная оболочки). Между футн 4 углам воображаемого четырехугольника на лярами имеется рыхлая связь, обеспечивающая глубину серозно-мышечного слоя Ч получается смещение внутреннего и наружного футляров шов в виде буквы Z.

по отношению друг к другу. Между внутренним Гемостатические швы. Такие швы накладын и наружным футлярами существует постоянная вают с целью надежного гемостаза сосудов площадь скольжения, в разной степени выран пересеченной стенки желудочно-кишечного женная в различных отделах пищеварительного тракта.

тракта. Кишечный шов может проходить сразу Гемостаз достигается при наложении краен через оба футляра (сквозной шов) или захван вого непрерывного обвивного кетгутового шва тывать лишь один из них. В большей степени и вворачивающего шва Шмидена. Нередко на изложенным требованиям для кишечного шва более крупные сосуды, особенно в стенке жен соответствует методика двухрядного шва, при лудка, приходится накладывать отдельные обн которой первый (внутренний) ряд швов прохон калывающие швы. Кроме того, существуют спен дит через все слои рассеченной стенки органа, циальные гемостатические швы. Из них останон а второй (наружный) Ч через слои наружного вимся на шве Ревердена Ч Мультановского футляра.

и на строчечном шве.

В самом деле, внутренний шов, проходящий Пе т е л ь н ый шов Ре в е р д е н а Ч через все слои стенки, будет инфицированным.

Му л ь т а н о в с к о г о. При наложении краен Следовательно, поверх внутреннего шва необн вого обвивного шва после проведения стежка ходим еще один Ч наружный шов, который не нить пропускают в петлю (лвзахлест) и зан проникал бы в просвет желудочно-кишечного тягивают.

тракта, а проходил только через слои наружн ного футляра (серозную и мышечную оболочн Ст рочечный ш о в. Чаще применяют ки). Отсюда все кишечные швы можно разден при ушивании культи желудка во время резекн лить на внутренние краевые (сквозные) и нан ции. Шов накладывают следующим образом ружные серозно-мышечные (асептические). Тан (рис. 219). Прямой или изогнутой круглой игн ким образом, почти любая модификация кишечн лой с длинной кетгутовой нитью прокалывают ного шва состоит из двух рядов: сквозного культю желудка спереди назад через две стенки (внутреннего) и асептического (наружного). непосредственно под зажимом со стороны больн Сквозные швы. Обвивной непрерывный кетгу- шой кривизны. Проведя иглу вместе с нитью товый шов Ч нить проводят через края сшин на противоположную сторону, прокалывают жен ваемых стенок по принципу слизистая оболочн лудок в обратном направлении, вкалывая иглу ка Ч серозная оболочка, серозная оболочка Ч на том же уровне, но на 1,0Ч1,5 см ближе к слизистая оболочка, т. е. изнутри кнаружи, малой кривизне. Проведя иглу на переднюю снаружи внутрь. поверхность желудка, вкалывают ее опять спе Модификация кишечных швов. В практике реди назад на середине расстояния между перн применяются кишечные швы однорядные, двухн вым и вторым вколами и, выведя ее на противон рядные и трехрядные. До настоящего времени положную сторону, повторяют описанный выше вопрос о лучшей модификации кишечного шва прием, т. е. прокалывают желудок в обратном еще не решен. Большинство хирургов накладын направлении, отступя на 1,0Ч1,5 см в сторону вают двухрядные швы, а на толстую кишку и малой кривизны, и т. д. Таким образом, полун пищевод Ч трехрядные.

чается шов, представляющий собой ряд петель, Од н о р я д н ый с к в о з н о й шов.

при затягивании которых прошитый участок Стенки сшиваемых отделов желудочно-кишечн желудка сдавливается и проходящие в нем сон ного тракта соединяют отдельными узловыми суды сжимаются.

швами, когда лигатура проходит через все слои Механический шов. В последнее время нахон изнутри кнаружи и снаружи внутрь, или слин дит все более широкое применение при операн зистая оболочка Ч серозная оболочка, серозная циях на желудочно-кишечном тракте: резекция оболочка Ч слизистая оболочка, и узел завян желудка и кишки, наложение гастроэнтеро зывают со стороны слизистой, т. е. он обращен анастомоза и др.

в просвет кишки. Однорядные швы образуют Шов выполняют с помощью сшивающих апн тонкий рубец. Шов этот быстрее выполняется, паратов и танталовых скрепок. Наибольшее не создает условий для образования внутристе распространение получили аппарат УКЖА- ночных микроабсцессов. Однорядный шов менее (аппарат для наложения желудочно-кишечного герметичен, отсюда необходимость в более часн анастомоза), аппарат К - (для циркулярного тых швах, что нарушает кровоснабжение анан шва на толстой кишке), а также аппараты стомоза. При однорядном шве менее надежен УКЛ-60 и УКЛ-40 (ушиватель культи легкого) гемостаз, поэтому перед наложением этого шва и УО (ушиватель органов), используемый такн же в хирургии желудка.

Преимущества механического шва: быстрота его наложения, простота и надежность стерин лизации, отсутствие гигроскопичности шовного материала.

220.

Двухрядный кишечный шов.

а Ч в шов захвачена только брюшина;

б Ч захвачены брюн Наложение гемостатического шва на культю жен шина и мышечная оболочка;

в Ч в шов захвачены брюшина, мышечная оболочка и подслизистый слой.

лудка.

приходится перевязывать кровеносные сосуды ка и двенадцатиперстной кишкой по типу конец в подслизистом слое. в конец (рис. 221). Преимущества резекции Дв у х р я д н ый шов. Стенки сшиваемых желудка по этому методу следующие: сохран отделов желудочно-кишечного тракта соединян няется анатомо-физиологический путь пищи;

ют двумя рядами швов: внутренним Ч через культя желудка выполняет резервуарную функн все слои и наружным Ч серозно-мышечным цию, создавая условия для порционного поступн (рис. 220). Покажем двухрядный шов на примен ления пищи в кишечный тракт;

не возникает ре анастомоза кишки конец в конец. прямого контакта слизистой оболочки желудка Перекрытые зажимами после резекции участн со слизистой оболочкой тощей кишки, что полн ка кишки проксимальный и дистальный концы ностью исключает образование пептических язв сближаются друг с другом задними поверхносн соустья. Способ этот технически проще других тями. Отступя от зажима на 0,7 Ч1,0 см, задние и быстрее выполняется. Слабыми сторонами поверхности сближенных стенок кишки сшин этого способа операции являются возможность вают отдельными узловыми серозно-мышечны- натяжения тканей в области анастомоза кульн ми шелковыми швами. Расстояние между шван ти желудка и двенадцатиперстной кишки и нан ми 0,5 см. Крайние лигатуры оставляют в кан личие в верхней части гастроэнтероанастомоза честве держалок, остальные срезают. Скальпен стыка трех швов. Оба момента могут привести лем под зажимами поочередно пересекают пен к прорезыванию швов и вызвать несостоятельн режатые участки кишки: просветы обеих петель ность анастомоза. При соблюдении правильной кишки вскрыты. Образовались 4 губы;

две из техники операции можно избежать влияния них соответственно наложенному серозно-мы- этих неблагоприятных факторов.

шечному шву называют внутренними, две друн При резекции желудка по способу Бильрот II гие Ч наружными. Для предупреждения пон в модификации Финстерера культю двенадцатин ступления кишечного содержимого в рану анан перстной кишки ушивают наглухо, анастомоз стомоз за две держалки несколько приподнин накладывают между культей желудка и тощей мают над операционной раной или временно кишкой в изоперистальтическом направлении вводят в просвет кишки марлевую салфетку. по типу конец в бок (рис. 222). Петлю тощей Накладывают непрерывный обвивной, иногда кишки подводят к культе желудка позади пон узловой кетгутовый шов сначала на внутренние перечной ободочной кишки через отверстие в губы, а затем той же нитью сшивают и передн mesocolon transversum. При этой методике, с ние губы, либо непрерывным вворачивающим одной стороны, устраняются недостатки спосон швом Шмидена, либо отдельными узловыми ба Бильрот I, указанные выше, с другой Ч швами с узелками в просвет кишки (1 ряд стремление создать прочный желудочно-кишечн швов). Перед сшиванием передних губ марлен ный анастомоз приводит к одностороннему вын вую салфетку из просвета кишки удаляют. Прон ключению из пищеварительного тракта двенадн изводят туалет раны, смену инструментов и цатиперстной кишки, что является нефизиолон перчаток. Поверх накладывают отдельные узлон гичным. Кроме того, при этом способе сущен вые шелковые серозно-мышечные швы от одной ствует реальная опасность недостаточности держалки до другой (2 ряда швов).

Тр е х р я д н ые швы. Включают первый ряд краевых швов и дополнительно два ряда серозно-мышечных швов. Двух- и трехрядные швы создают надежную герметичность, хорон ший гемостаз.

Операции на желудке Оперативные вмешательства на желудке произн водят для удаления инородных тел, осмотра полости желудка в диагностических целях (гастротомия), а также как паллиативную опен рацию у крайне ослабленных больных с непрон ходимостью пищевода (гастростомия) и как метод лечения язвы желудка и двенадцатиперн стной кишки, полипоза и рака желудка (резекн ция желудка, гастроэнтероанастомоз, гастр эктомия).

При резекции желудка по способу Бильрот I накладывают анастомоз между культей желудн Схема резекции желудка по Бильрот 1.

швов культи двенадцатиперстной кишки. Пон кладывать на не покрытые брюшиной стенки этому предложено много способов обработки пищевода.

культи двенадцатиперстной кишки (краевой После гастрэктомии и резекции желудка у шов Шмидена, кисетный шов, способ Мойни- больных нередко развиваются различные дисн гана, способ улитки по Юдину и др.). пепсические расстройства, которые объединян Особенности резекции желудка при раке хан ются под названием болезнь оперированного рактеризуются необходимостью удаления больн желудка. Стремясь избежать ряда функцион шей части желудка и его лимфатического апн нальных нарушений, в последние годы стали парата. широко применять операции пластического зан мещения желудка участком тонкой или толстой Гастрэктомия Ч полное удаление желудка кишки с восстановлением пассажа пищевых с наложением пищеводно-кишечного соустья.

масс через двенадцатиперстную кишку.

Операцию производят главным образом при распространенном раке желудка. После удален Пилоропластика относится к числу операций, ния желудка вместе с большим и малым сальн дренирующих желудок. Продольное рассечение никами, связками, регионарными лимфатическин рубцово-измененного привратника с последуюн ми узлами между пищеводом и тощей кишкой щим сшиванием краев отверстия в поперечном в 30Ч40 см от flexura duodenojejunalis наклан направлении облегчает опорожнение желудка.

дывают пищеводно-тонкокишечный анастомоз Операция может быть произведена со вскрытин по типу конец в бок. Петлю тощей кишки прон ем просвета желудка и двенадцатиперстной водят в отверстие брыжейки поперечной обон кишки (пилоропластика по Гейнеке Ч Микули дочной кишки и соединяют с пищеводом двухн чу) и путем частичного рассечения только мын рядным кишечным швом с дополнительным шечной оболочки привратника без вскрытия наложением энтероэнтероанастомоза между слизистой оболочки (пилоромиотомия по Фин приводящей и отводящей петлями тощей нею).

кишки.

При хирургическом лечении язвенной болезн Наиболее частое осложнение при гастрэкто- ни двенадцатиперстной кишки все большее прин мии Ч недостаточность швов пищеводно-кин знание получает ваготомия в сочетании с дрен шечного анастомоза, которые приходится на- нирующими желудок операциями. Ваготомия Ч пересечение блуждающих нервов Ч является патогенетически обоснованным методом лечен ния язвенной болезни двенадцатиперстной кишн ки. Она основана на том, что при пересечении секреторных и чувствительных (висцеросенсор ных) ветвей блуждающих нервов выпадает первая сложнорефлекторная фаза желудочного пищеварения и, следовательно, секреция желун дочного сока уменьшается.

Искусственные желудочные и кишечные свищи Операция образования искусственного наружн ного свища полого органа производится для питания больного, проведения необходимых терапевтических мероприятий, отведения содерн жимого при непроходимости нижележащих отн делов, а также для временного выключения функции нижележащих отделов желудочно кишечного тракта и, следовательно, создания более благоприятных условий для заживления ран, язв и т. д.

По локализации свищей различают желудочн ные свищи (гастростома), свищи тонкой кишки (еюно- и илеостома) и толстой кишки (коло стома). Свищи толстой кишки соответственно разным ее отделам подразделяются на цеко 222.

стому, колостому восходящей, поперечной обон Схема резекции желудка по Бильрот II в модификан дочной и нисходящей ободочной кишки, а такн ции Гофмейстера Ч Финстерера. же сигмостому. По строению свищи делятся на трубчатые (временные) и губовидные (пон держимое кишечника выделяется как через стоянные).

свищ, так и через задний проход. В тех случаях, Трубчатый свищ формируют путем образон когда нужно, чтобы кишечное содержимое вын вания канала из передней стенки органа вдоль делялось только через искусственное отверстие его оси (желудок, кишка). Внутренняя поверхн (свищ), накладывают противоестественный задн ность свища оказывается при этом выстланной ний проход, anus paeternaturalis.

серозной оболочкой, т. е. создается серозно серозный канал.

Техника наиболее распространенных Внутри канала помещают резиновую трубку, операций на желудке конец которой выводят наружу. Касательное положение серозно-серозного канала и фиксан Гастростомия ция его к передней брюшной стенке предупрежн дают забрасывание содержимого как в резинон Гастростомия по Витцелю. По к а з а н и я :

вую трубку, так и в образованный канал. Отн неоперабельный рак пищевода и кардиального личительной чертой трубчатых свищей по сравн отдела желудка, ранения, ожоги и сужения нению с губовидными является то, что отверсн пищевода.

тие в органе после удаления трубки закрыван Положение больного на спине. Обезболиван ется самостоятельно. Для наложения трубчатон ние Ч эндотрахеальный наркоз.

го свища на желудок наибольшее распространен Доступ Ч трансректальная левосторонняя ла ние получили способ Витцеля и способ Штамн паротомия длиной 10 см от реберной дуги вниз.

ма Ч Кадера. Желудок выводят в операционную рану. К пен Губовидные свищи формируются путем вытян редней стенке желудка, на середине расстояния гивания в рану в виде конуса передней стенки между малой и большой кривизной, вдоль его желудка или кишки;

верхушку конуса вскрын длинной оси прикладывают резиновую трубку вают, через разрез вводят резиновую трубку. так, чтобы конец ее располагался в области Слизистую оболочку подшивают к коже. Канал пилорического отдела желудка.

свища, образованного по этому принципу, на Над трубкой накладывают 6Ч8 серозно-мы всем протяжении выстлан слизистой оболочкой. шечных шелковых швов, после завязывания Для губовидных свищей характерно то, что они которых трубка покрывается стенкой желудка.

самостоятельно не закрываются, а требуют дон В области пилорического отдела желудка у края полнительного оперативного вмешательства Ч наложенных швов накладывают кисетный шов.

закрытия свища. Внутри него вскрывают стенку желудка. Свон При наложении губовидных свищей на жен бодный конец трубки вводят в просвет желудн лудке наиболее часто применяется способ Топ- ка. Кисетный шов затягивают. Поверх него ровера (рис. 223). накладывают 2Ч3 серозно-мышечных шва Губовидный свищ толстой кишки носит нан (рис. 224).

звание калового свища (fistula stercoralis). Сон На стенку желудка с обеих сторон от трубки 223.

Гастростомия по Топроверу.

а Ч формирование конуса из передней стенки желудка и наложение трех кисетных швов;

б Ч общий вид конуса после того, как завязаны швы и в просвет желудка введена резиновая трубка;

в Ч фиксация конуса к париетальной брюшине.

224.

Этапы гастростомии по Витцелю.

а Ч резиновая трубка окружена стенкой желудка, у конца трубки наложен полукисетный шов;

б Ч рассечение стенки жен лудка в центре полукисетного шва;

в Ч погружение конца резиновой трубки в полость желудка;

г Ч наложение второго ряда узловых серозно-мышечных швов;

д Ч захватывание в зажим швов-держалок для выведения их через дополнительн ный разрез;

е Ч выведение резиновой трубки через дополнительный разрез.

соответствующего диаметра. Кисетные швы накладывают два серозно-мышечных шва, котон поочередно завязывают начиная с первого, в рен рые берут на держалки. Скальпелем делают зультате чего трубка оказывается в искусственн небольшой кожный разрез по наружному краю ном канале, образованном из стенки желудка левой прямой мышцы живота под контролем (см. рис. 223).

левой руки, заведенной в брюшную полость.

Стенку желудка на уровне нижнего кисетного Корнцангом или другим зажимом прокалывают шва подшивают узловыми швами к париетальн остальные мягкие ткани брюшной стенки, зан ной брюшине. Края разреза париетальной брюн хватывают обе держалки и свободный конец шины на остальном протяжении раны зашин трубки и выводят их на переднюю брюшную вают наглухо. На уровне второго кисетного стенку через проделанное отверстие. Выведенн шва стенку желудка подшивают к апоневроти ными нитями фиксируют трубку к коже. Стенку ческому влагалищу прямой мышцы живота.

желудка фиксируют вдоль образованного канан Третьим рядом швов подшивают стенку желудн ла к париетальной брюшине 4Ч5 узловыми ка к коже так, чтобы выпячивающаяся слизисн швами, отступя от края разреза брюшины на тая оболочка желудка накладывалась на кожу 1,0Ч1,5 см (гастропексия). Рану брюшной и могла быть подшита к ней при формировании стенки зашивают наглухо.

постоянного губовидного свища. Кожную рану Модификация по Гернезу и Хо-Дак-Ди.

на остальном протяжении зашивают. Трубку В рану выводят переднюю стенку желудка и на извлекают из желудка.

ней в области воздушного пузыря накладывают кисетный шов. В центре его желудок вскрыван ют и вводят резиновый зонд. Шов затягивают Гастроэнтероанастомоз и этой же нитью прошивают зонд для лучшей его фиксации. Трубку укладывают вертикально По к а з а н и я : неоперабельный рак пилори на стенку желудка сверху вниз и фиксируют, ческого отдела желудка, рубцовое сужение прин как и в методе Витцеля.

вратника у резко ослабленного больного.

Авторы считают, что отверстие, не находясь Положение больного на спине. Обезболиван в контакте с жидким содержимым желудка, ние Ч эндотрахеальный наркоз. Доступ Ч верхн предупреждает его вытекание наружу.

няя срединная лапаротомия.

Данная модификация является более соверн Передний впередиободочный гастроэнтеро шенной методикой способа Витцеля и примен анастомоз (по Бельфлеру). Большой сальник няется большинством хирургов.

с поперечной ободочной кишкой берут в левую Способ Штамма Ч Сенна Ч Кадера. На пен руку и выводят в рану. Правую руку вводят редней стенке желудка накладывают кисетный в брюшную полость по брыжейке поперечной шов по окружности диаметром 5Ч6 см, в центн ободочной кишки до позвоночника, соскальзын ре шва делают отверстие и вводят в желудок вают с последнего влево и захватывают лежан резиновую трубку диаметром 1 см. Кисетный щую здесь первую петлю тощей кишки. От нан шов затягивают и завязывают. Отступя на 1,0Ч чала кишки отмеряют участок длиной 50 см.

1,5 см к периферии от него накладывают послен Кишечную петлю подводят к передней стенке довательно еще два кисетных шва, погружаюн желудка впереди большого сальника и поперечн щих ранее наложенный шов. Швы завязывают, ной ободочной кишки. Приводящую петлю в результате чего трубка оказывается в серозн (малая петля) фиксируют щелковым швом у ном канале, имеющем отвесное направление.

малой кривизны ближе к кардиальному отделу, Производят гастропексию, как при способе отводящую (большая петля) Ч у большой крин Витцеля.

визны, ближе к пилорическому отделу желудка Гастростомия по Топроверу. Вскрытие брюшн (так называемое правило двух М и двух Б), ной полости производят левым трансректальн после чего накладывают задний ряд серозно ным разрезом длиной 6Ч8 см. В операционную мышечных швов. Нити срезают, за исключением рану в виде конуса выводят переднюю стенку двух крайних (рис. 225). Вскрывают сначала желудка. На верхушку образовавшегося конуса желудок, а затем тонкую кишку отступя от се накладывают две шелковые лигатуры-держалки розно-мышечного шва на 0,75 см. Содержимое на расстоянии 2 см одна от другой. Ниже дерн желудка отсасывают, осушают просвет кишечн жалок на вытянутую стенку желудка накладын ника. Накладывают непрерывный кетгутовый вают три концентрических кисетных шелковых шов через все слои на задние края (губы) анан шва: первый шов Ч на расстоянии 1,5Ч2,0 см стомоза, а затем и на передние края Ч шов от держалок, второй и третий Ч на расстоянии Шмидена.

1,5 см один от другого. Кисетные швы не затян Удаляют отграничивающие салфетки, меняют гивают, а берут на зажимы. Стенку желудка инструменты и перчатки, после чего накладын рассекают между держалками на протяжении вают второй ряд чистых узловых шелковых 1 см. В отверстие вводят резиновую трубку серозно-мышечных швов на передние края ние, а затем передние края межкишечного сон (губы) анастомоза. устья. Ширина анастомоза должна быть нен Формирование энтероэнтероанастомоза по сколько больше диаметра кишки. Энтероэнтеро Брауну. Накладывают дополнительное соустье анастомоз накладывают в целях предупрежден между приводящей и отводящей петлями тон ния развития порочного круга.

щей кишки по типу бок в бок на расстоянии Под порочным кругом понимают нарушение 10Ч15 см книзу от наложенного гастроэнтеро- движения пищевых масс из желудка, в резульн анастомоза. Двумя рядами швов сшивают зад- тате чего пища не поступает в кишечник, а зан держивается в желудке, двенадцатиперстной кишке и приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение. Развивающееся при этом заболевание называют синдромом привон дящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую, нарушая функцию анан стомоза;

пища в ней разлагается и, попадая в желудок, вызывает отрыжку, рвоту. Нередко синдром приводящей петли сочетается с демн пинг-синдромом и с явлениями гипогликемии.

Одними из причин этого осложнения являн ются сужение анастомоза в результате длительн ного воспалительного процесса и его смещение вследствие уменьшения объема растянутого жен лудка. При возникновении синдрома приводян щей петли показана реконструктивная операн ция Ч устранение желудочно-кишечного сон устья (дегастроэнтеростомия) и пилороантраль ная резекция, желательно по Бильрот I.

Задний позадиободочный гастроэнтероана стомоз по Гаккеру Ч Петерсену (рис. 226).

Для анастомоза берут петлю тощей кишки длин ной 7 Ч10 см от flexura duodenojejunalis. Расн секают mesocolon transversum в вертикальном 225.

направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудисн Передний гастроэнтероанастомоз по Бельфлеру.

той зоне. Левой рукой, расположенной на пе 226.

Этапы наложения заднего гастроэнтероанастомоза по Гаккеру Ч Петерсену.

1 Ч извлечение начальной петли тонкой (тощей) кишки;

2 Ч выведение задней стенки желудка через разрез в брыжейке поперечной ободочной кишки;

3 Ч наложение швов-держалок между желудком и гонкой кишкой;

4 Ч подшивание анастон моза к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки.

редней стенке желудка, выпячивают через отн пенетрирующие, каллезные, стеноз привратнин верстие в mesocolon transversum заднюю стенку ка), доброкачественные опухоли (полипы, аден желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку номы), рак желудка.

двумя шелковыми швами в вертикальном по Положение больного на спине. Обезболиван отношению к оси желудка направлении: привон ние Ч эндотрахеальный наркоз.

дящую петлю Ч ближе к малой кривизне, отн Техника резекции желудка по Бильрот I.

водящую Ч к большой. Верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация Наложение желудочно-кишечного соустья желудка по большой кривизне (рис. 228). Жен производят по описанной ранее методике по лудок и поперечную ободочную кишку выводят типу бок в бок. в рану и разводят в стороны, чтобы натянулась Для предотвращения порочного круга прин желудочно-ободочная связка. Она наиболее водящую петлю следует подшить к стенке тонкая и менее богата сосудами на уровне средн желудка выше анастомоза 2Ч3 узловыми шван ней трети желудка, где связку и вскрывают.

ми. Края отверстия в mesocolon transversum Изогнутый кровоостанавливающий зажим ввон фиксируют несколькими узловыми швами к дят в образованное отверстие сзади и прокалын стенке желудка выше анастомоза. вают связку несколько дальше. Бранши развон дят, увеличивая тем самым отверстие в связке.

Ушивание отверстия в желудке Такой же второй зажим вводят навстречу и при прободной язве пережимают этот участок связки вместе с сон судами. Этот же участок связки на расстоянии Положение больного на спине. Обезболиван 1,5Ч2,0 см ниже наложенного пережимают ние Ч эндотрахеальный наркоз.

еще раз первым зажимом. Между зажимами Доступ Ч верхняя срединная лапаротомия.

связку пересекают. Таким же образом пересен Обнаруживают перфоративное отверстие, котон кают связку и ветви a. gastroepiploica sinistra рое чаще располагается в пилорическом отделе до намеченного уровня по левой половине больн на передней стенке желудка. Отверстие ушин шой кривизны. Тем же способом перевязывают вают узловыми серозно-мышечными швами в и рассекают ветви a. gastroepiploica dextra впран поперечном к оси желудка направлении с пон во от начала мобилизации до уровня привратн следующим наложением второго ряда серозно ника. На уровне привратника отдельно перевян мышечных швов в том же направлении зывают основной ствол a. gastroepiploica dextra.

(рис. 227).

При этом следует обратить внимание на необн Осушение брюшной полости. Из брюшной ходимость сохранности ветви, идущей к попен полости электроотсосом и сухими салфетками речной ободочной кишке.

тщательно удаляют желудочное содержимое и При оттягивании поперечной ободочной кишн выпот. Рану брюшной стенки послойно зашин ки вниз, а привратникового отдела желудка вают наглухо.

кверху становятся хорошо видны артериальные ветви, идущие от центрального отдела a. gastroн Резекция желудка epiploica dextra к привратнику и двенадцатин По к а з а ния : осложненные язвы желудка перстной кишке. Последние рассекают между и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, зажимами и перевязывают шелком. Обнажают 227.

Ушивание перфоративного отверн стия в желудке при прободной язве.

а Ч накладывание швов;

б Ч перитони зация большим сальником.

головку поджелудочной железы и a. gastroduo- малого сальника накладывают два надежных denalis, идущую по ее передней поверхности, зажима, между которыми рассекают и перен оттягивая желудок за антральный отдел кверн вязывают левую желудочную артерию.

ху, а брыжейку поперечной ободочной кишн При перевязке правой желудочной артерии ки Ч книзу. Перевязывают и пересекают 2Ч зажимы накладывают в направлении от lig.

ветви названной артерии, идущие к задней пон hepatoduodenale с тем, чтобы в них не попала верхности двенадцатиперстной кишки.

печеночно-дуоденальная связка с проходящими Мобилизацию малой кривизны желудка нан в ней общим желчным протоком, печеночной чинают с образования отверстия в lig. hepato- артерией и воротной веной. Мобилизация жен gastricum, ближе к печени, в бессосудистой зон лудка при резекции по Бильрот I предусматрин не. Желудок оттягивают вниз и вправо. Бессон вает сохранение ветвей верхней поджелудочно судистый участок малого сальника рассекают двенадцатиперстной артерии. Перевязка сосудов вверх, по направлению к кардии, до предполан в сторону кардии ограничивается объемом рен гаемого уровня перевязки a. gastrica sinistra.

зекции. Если производят резекцию '/3 желудка, В этом месте передний листок малого сальника то короткие артерии желудка по большой крин рассекают и прокалывают его задний листок.

визне и левую желудочную артерию по малой На мобилизованный таким образом участок кривизне не перевязывают.

228.

Резекция желудка по Бильрот I (этапы операции).

а Ч наложение непрерывного шва на задние губы анастон моза;

б Ч наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза;

в Ч наложение серозно-мышечных узловых швов на переднюю стенку анастомоза.

Отсечение желудка начинают с проксимальн данного этапа является наложение второго ряда ного конца. С этой целью на уровне планируен серозно-мышечных швов на переднюю полун мой резекции со стороны большой кривизны окружность анастомоза.

перпендикулярно оси желудка накладывают зан В верхнем участке анастомоза, на месте стын жим на ширину анастомоза. Вторым зажимом ка швов культи желудка с двенадцатиперстной захватывают остальную часть поперечника жен кишкой (слабое место анастомоза), во избежан лудка со стороны малой кривизны. Дистальнее ние прорезывания швов дополнительно наклан этих зажимов на удаляемую часть желудка нан дывают кисетный шов с захватом верхней стенн кладывают раздавливающий жом Пайра или ки двенадцатиперстной кишки, задней и передн длинный зажим Кохера. По краю жома Пайра ней стенок культи желудка (анатомический желудок отсекают. На начальную часть двенадн замок).

цатиперстной кишки накладывают кишечные Ушивают отверстие в желудочно-ободочной жомы или 2 зажима Кохера, между которын связке, рану брюшной стенки послойно зашин ми ее отсекают, а резецированную часть желудн вают наглухо.

ка удаляют. Края культи желудка и двенадцан Техника резекции желудка по Бильрот II типерстной кишки обрабатывают раствором в модификации Гофмейстера Ч Финстерера.

йода.

Верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация Под зажимом, наложенным со стороны ман желудка и двенадцатиперстной кишки изложен лой кривизны, накладывают гемостатический на ранее.

шов. Сняв зажим, лигатуру затягивают. Затем Подготовка тощей кишки для наложения этой же нитью накладывают краевой обвивной анастомоза. Петлю тощей кишки извлекают из шов на ушиваемую часть культи желудка, возн брюшной полости и, отступя на 7Ч10 см от вращаясь обратно к началу гемостатического flexura duodenojejunalis, через ее брыжейку шва. проводят кетгутовую нить. В бессосудистой Формирование малой кривизны желудка нан зоне брыжейки поперечной ободочной кишки чинают с самого верхнего края ее, лишенного вертикальным разрезом делают отверстие, через брюшинного покрова во время мобилизации. которое начальную петлю тощей кишки с пон Этот участок погружают полукисетным швом. мощью кетгутовой нити переводят в верхний На остальную часть малой кривизны накладын этаж брюшной полости и подводят к желудку.

вают отдельные узловые швы на переднюю и На двенадцатиперстную кишку ниже привратн заднюю стенки желудка, захватывая серозную ника накладывают зажим Кохера, а выше Ч и мышечную оболочки. При завязывании этих раздавливающий жом. Скальпелем пересекают швов погружается и перитонизируется обвив- двенадцатиперстную кишку по верхнему краю ной шов. зажима. Края разреза смазывают настойкой Создание анастомоза между культей желудн йода, культю желудка обвязывают марлевой ка и двенадцатиперстной кишкой (см. рис. 228) салфеткой и отводят кверху.

начинают с наложения узловых серозно-мы- Обработка культи двенадцатиперстной кишки.

шечных швов на задние их стенки. Ширина Культю двенадцатиперстной кишки ушивают анастомозируемой части культи желудка должн непрерывным обвивным швом. Дальнейшее пон на быть чуть больше диаметра просвета двен гружение культи двенадцатиперстной кишки надцатиперстной кишки. Первый шов накладын производят либо Z-образным и циркулярным вают у верхнего края анастомоза, причем шьют кисетным шелковыми швами,.либо двумя полун все время слева направо, т. е. первой прошин кисетными с дополнительным наложением узн вают стенку желудка. Швы накладывают на ловых шелковых серозо-серозных швов расстоянии 0,5 см один от другого и на 0,75Ч (рис. 229).

1,0 см от линии вскрытия просвета желудка и После наложения серозо-серозных швов прон двенадцатиперстной кишки. Когда все швы нан изводят дополнительную перитонизацию культи ложены, кишку и культю желудка сближают двенадцатиперстной кишки, подшивая ее к капн и швы завязывают. На задние края анастомоза суле поджелудочной железы.

накладывают непрерывный кетгутовый шов нан При низко расположенных язвах, пенетри чиная его снизу вверх. У верхнего края анастон рующих (проникающих) в поджелудочную жен моза нить захлестывают в петлю и этой же лезу, культю двенадцатиперстной кишки зан нитью продолжают шить передние края анастон крывают атипично, например по способу лулитн моза вворачивающим швом Шмидена. Во изн ки, предложенному С. С. Юдиным.

бежание сужения анастомоза в момент налон Удаление желудка и обработка его культи жения швов двенадцатиперстную кишку надо (рис. 230). На желудок соответственно границе несколько растянуть, а швы на двенадцатиперн намечаемой резекции накладывают два жестких стной кишке накладывать ближе один к другон зажима: один Ч со стороны малой кривизны, му, чем на желудке. Завершающим моментом другой Ч со стороны большой кривизны, на встречу первому, соответственно ширине пла- культи желудка в косом направлении так, чтобы нируемого анастомоза. приводящий ее конец был у малой кривизны Удаляемую часть желудка отводят влево (не достигая ее на 2Ч3 см), а отводящий Ч кверху и, закрыв просвет жомом Пайра, отсе- у большой кривизны. В таком положении киш кают. Под зажимом со стороны малой кривиз- ку пришивают к желудку шелковыми серозно ны культю желудка прошивают гемостатиче- мышечными швами на расстоянии 0,5 Ч1,0 см ским швом до зажима, наложенного со стороны от края зажима. Нити всех швов, за исключе болыпой кривизны. Шов накладывают, проводя нием первого и последнего, срезают. Опера кетгутовую нить через обе стенки желудка. За- ционное поле отграничивают салфетками и жим со стороны малой кривизны снимают и вскрывают тощую кишку параллельно линии той же нитью прошивают культю в обратном наложенных швов отступя от них на 4Ч5 мм.

направлении. Затем ушивают малую кривизну Серозную оболочку кишки рассекают скальпе узловыми серозно-мышечными швами, которы- лем, слизистую оболочку Ч ножницами. Учас ми постепенно погружают угол, образуемый ток культи желудка, захваченный зажимом, краем культи желудка с малой кривизной (фор- отсекают ножницами, мирование малой кривизны). Гастроэнтероанастомоз накладывают с по Наложение желудочно-кишечного соустья мощью двухрядного шва (непрерывный кетгу (рис. 231). Выведенную в верхний этаж петлю товый шов на задние края анастомоза через тощей кишки прикладывают к задней стенке все слои с переходом на передние края по типу 229.

Резекция желудка по Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки.

а: 1 Ч наложение непрерывного шва поверх зажима;

2 Ч шов затянут;

б: 1 Ч погружение культи двенадцатиперстной кишн ки с помощью полукисетных швов;

2 Ч затягивание швов;

3 Ч перитонизация культи брюшиной, покрывающей поджелудочн ную железу;

в Ч погружение культи двенадцатиперстной кишки по Мойнингену.

230.

Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера Ч Финстерера (этапы операции).

а Ч отсечение удаляемой части желудка;

б Ч прошивание культи желудка в обратном направлении после снятия жон ма: в Ч начало погружения культи желудка серозно-мы шечными швами: 1 Ч гемостатический шов культи;

2 Ч серозно-мышечный шов, погружающий культю;

3 Ч швы на участке малой кривизны, лишенном брюшины;

4 Ч пен редняя стенка желудка.

231.

Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера Ч Финстерера (продолжение).

а Ч культя желудка после подшивания к ней петли тонкой кишки;

б Ч вскрытие просвета желудка путем рассечения участн ка задней его стенки, бывшего в зажиме: 1 Ч задняя стенка желудка;

2 Ч слизистая оболочка задней стенки желудка;

3 Ч слизистая оболочка тощей кишки;

в Ч задняя стенка анастомоза ушита, сшивание передней стенки анастомоза: 1 Ч просвет тощей кишки;

2 Ч передняя стенка желудка;

3 Ч просвет желудка;

4 Ч шов задней стенки анастомоза;

г Ч налон жение второго ряда швов на переднюю стенку анастомоза: 1 Ч передняя стенка желудка;

2 Ч шов второго ряда;

3 Ч тощая кишка.

вворачивающего шва Шмидена и узловые шелн трансверзоанастомоз бок в конец Ч образован ковые серозно-мышечные швы на переднюю ние анастомоза между боковой поверхностью полуокружность анастомоза). подвздошной кишки и концом поперечной обон Для образования шпоры (рис. 232) прин дочной кишки.

водящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка с пон Техника операций на тонкой кишке мощью 2Ч3 узловых серозно-мышечных швов, захватывая переднюю и заднюю стенки желудн Ушивание ран тонкой кишки ка. Создание шпоры позволяет укрепить наин более опасное место анастомоза Ч стык трех До с т у п Ч срединная лапаротомия. При нен швов. Шпора служит своеобразным клапаном, большой колотой ране накладывают вокруг нее препятствующим затеканию содержимого жен лудка в приводящую петлю кишки.

Анастомоз выводят в нижний этаж брюшной полости, культю желудка фиксируют узловыми швами к краям отверстия в mesocolon transver sum. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Кишечные анастомозы Кишечные анастомозы могут быть наложены по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец (рис. 233).

Анастомоз конец в конец Ч прямое соединен ние концов полых органов с наложением двух или трехрядного шва. Он более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. Чтобы не вызвать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза, кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю. Концы кишок разного диан метра (тонкой и толстой) этим видом анастон моза соединять не рекомендуется.

Анастомоз бок в бок: наглухо закрытые две культи располагают изоперистальтически и сон единяют анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудка и кишки. Опасн 232.

ности сужения при этом виде анастомоза нет, Создание Дшпоры".

так как ширина анастомоза здесь не ограничена 1 Ч приводящая петля;

2 Ч задняя стенка желудка;

диаметром сшиваемых кишок и может свободно передняя стенка желудка;

4 Ч отводящая петля.

регулироваться.

Анастомоз конец в бок применяется при сон единении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка, когда культю его вшивают в боковую стенку тонкой кишки;

при соединении тонкой кишки с толн стой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой кишки.

Анастомоз бок в конец: боковую поверхность более проксимального органа соединяют с конн цом более дистально расположенного органа.

Применяется реже других (гастроэнтероанасто моз по Ру, илеотрансверзоанастомоз).

При названии анастомоза первым всегда укан зывают более проксимально расположенный орган, а затем орган, расположенный дисталь 233.

нее: например, илеотрансверзоанастомоз конец в бок Ч конец подвздошной кишки соединяетн Типы кишечных анастомозов.

ся с боковой поверхностью поперечной;

илеон а Ч конец в конец;

б Ч бок в бок;

в Ч конец в бок.

и проводят в отводящую кишку дистальнее кисетный серозно-мышечныи шов, при затягин анастомоза. Отверстие в кишке над трубкой вании его края раны пинцетом погружают в ушивают кисетным и узловыми швами. Трубку просвет кишки.

фиксируют к стенке кишки кетгутовыми швами, Резаные раны длиной в несколько сантиметн чтобы предупредить ее выскальзывание. Таким ров ушивают двухрядным швом: 1) внутренний образом, еюностомическая трубка располагаетн через все слои кишечной стенки Ч кетгутом с ся в канале, образованном стенкой кишки с внедрением краев по Шмидену;

2) наружный серозным покровом.

серозно-мышечный Ч узловыми шелковыми Еюностомическую трубку выводят на передн швами.

нюю брюшную стенку через отдельный небольн Во избежание сужения кишки продольные шой разрез. Кишку в окружности трубки и обн раны зашивают в поперечном направлении разованного канала подшивают к внутренней (рис. 234). Брюшную полость тщательно осун поверхности брюшной стенки отдельными се шают. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

розно-мышечными швами.

Ушивают операционную рану брюшной стенн Энтеростомия ки вокруг стомы и фиксируют дренажную трубн Кишечный свищ может быть наложен на тощую ку к краям кожной раны.

кишку (еюностомия) для питания больного Илеостомия. Доступ Ч правосторонний нижн или на подвздошную кишку (илеостомия) для ний трансректальный или параректальный разн отведения кишечного содержимого. рез (возможен косой разрез в правой подвздошн Еюностомия по Витцелю. По к а з а н и я : ной области).

распространенный рак желудка, химические На л о же н и е и л е о стомы. По извлен ожоги желудка, исключающие возможность нан чении петли подвздошной кишки ее подшивают ложения гастростомы. непрерывным швом к пристеночной брюшине Положение больного на спине. Обезболиван по краям разреза. В образовавшейся на дне ние Ч эндотрахеальный наркоз. раны площадке из стенки подвздошной кишки Доступ Ч верхняя срединная лапаротомия, делают отверстие и подшивают края кишки верхний левосторонний трансректальный разн узловыми швами с образованием губовидного рез. Отыскивают и выводят в рану петлю тощей свища. Свищ в дальнейшем устраняют путем кишки длиной 40Ч50 см от flexura duodenoje- повторной операции.

junalis. Между приводящим и отводящим ее коленами накладывают межкишечный анастон Резекция тонкой кишки моз. На отводящую петлю оральнее межкишечн ного анастомоза укладывают еюностомическую По к а з а н и я : опухоли кишки или ее брын трубку, которую погружают в стенку кишки жейки, некроз кишки при острой кишечной узловыми шелковыми швами (как при гастро- непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе стомии по Витцелю). Конец трубки через нен артерий тонкой кишки, множественные ранения.

большой разрез погружают в просвет кишки Положение больного на спине. Обезболива ние Ч эндотрахеальный наркоз. Доступ Ч срен Энтероэнтероанастомоз бок в бок. Мобилин динная лапаротомия. зация и резекция кишки производятся так же, Энтероэнтероанастомоз конец в конец. Отн как и по предыдущему способу, только зажимы деление брыжейки от кишки может быть прон на кишку накладывают поперечно.

изведено двояко: либо параллельно кишке у ее Формирование культи приводящего и отводян края на уровне прямых артерий, либо клинон щего отделов кишки после резекции выполнян видно с предварительной перевязкой сосудов ют по способу Дуайена, который состоит из ближе к корню брыжейки (обширные резекции, следующих этапов: 1) перевязка кетгутовой опухоли кишки) (рис. 235). лигатурой кишки под зажимом на пережатом Резекция кишки. На проксимальный и дис- участке;

2) накладывание кисетного шва отстун тальный концы удаляемого отдела кишки в кон пя на 1,5 см от места перевязки;

3) погружение сом направлении под углом 45 накладывают культи с затягиванием кисетного шва, поверх жесткие кровоостанавливающие зажимы так, которого накладывают ряд узловых серозно чтобы на стороне, противоположной брыжеечн мышечных швов.

ному краю, удаляемый участок кишки был бы На л о же н и е э н т е р о э н т е р о а н а н несколько больше. Этим достигаются лучшее с т о мо з а (рис. 237). Зашитые кишечные кровоснабжение противобрыжеечного края отрезки изоперистальтически прикладывают кишки в области анастомоза, а также увеличен один к другому, избегая при этом их перекрун ние ширины просвета кишки в месте анастон чивания по оси. Стенки кишечных петель на моза.

протяжении 8 см соединяют узловыми серозно Отступя на 1,0Ч1,5 см от линии предполагаен мышечными швами. Швы накладывают на расн мой резекции и кнаружи от наложенных жестн стоянии 0,5 см один от другого, оступя от свон ких зажимов, накладывают мягкие кишечные бодного края кишки. На расстоянии 0,75 см жомы. Подлежащий удалению участок кишки от линии шва рассекают стенку одной из кин иссекают в косом направлении параллельно шечных петель. Вскрыв просвет кишки, осушан жестким.зажимам. После удаления иссеченного ют полость кишечной петли, после чего разрез участка концы кишки сближают. удлиняют в обе стороны параллельно линии Формирование энтероэнтероанастомоза начин серозно-мышечного шва, не доходя 1 см до его нают со сшивания задней его стенки узловыми края. Таким же образом вскрывают просвет серозно-мышечными швами. Особенно тщательн второй кишечной петли. Накладывают непрен но накладывают швы у брыжеечного края кишн рывный кетгутовый шов на задние края анан ки. Затем снимают мягкие зажимы и сшивают стомоза через все слои кишечной стенки. Пен задние края (губы) анастомоза непрерывным редние края анастомоза сшивают той же нитью обвивным кетгутовым швом, а передние края швом Шмидена, как при наложении энтероэнн (губы) Ч вворачивающим швом Шмидена. Пон тероанастомоза конец в конец. На серозную верх кетгутового шва на переднюю стенку анан оболочку сшитых петель кишки накладывают стомоза накладывают узловые шелковые сероз- поверх узловые серозно-мышечные швы.

но-мышечные швы (рис. 236). Отверстие в брын Инструменты перед накладыванием второго жейке ушивают отдельными шелковыми швами. ряда серозно-мышечных швов меняют, удаляют 235.

Мобилизация участка тонкой кишки.

а Ч параллельное отделен ние брыжейки;

оЧ клинон видное отделение.

загрязненные салфетки, руки моют антисептин приходится производить по поводу злокачестн ческим раствором. Слепые концы культи во изн венных опухолей, полипоза, неспецифического бежание их инвагинации фиксируют нескольн язвенного колита и др. Различают операции кими шелковыми швами к стенке кишки. Прон паллиативные и радикальные.

веряют проходимость анастомоза. Ушивают Паллиативные операции Ч наложение калон рану брыжейки, а затем и брюшной стенки.

вого свища, создание искусственного заднего прохода, формирование обходного анастомоза.

Операции на толстой кишке К радикальным операциям относится однон моментная резекция поперечной ободочной Эти операции отличаются рядом особенностей.

кишки;

сигмовидной кишки;

правой или левой Стенка толстой кишки тонкая, кровоснабжение половины ободочной кишки.

ее относительно хуже, чем тонкой, некоторые Резекция правой половины ободочной кишки зоны не покрыты брюшиной;

кишка содержит (правосторонняя гемиколэктомия) включает более патогенную кишечную флору. Поэтому удаление слепой кишки с терминальным отден вместо двухрядного шва на толстой кишке, как лом подвздошной, восходящей ободочной кишн правило, применяют трехрядный шов.

ки, правого изгиба и правой половины поперечн Наряду с типовыми операциями на толстой ной ободочной кишки.

кишке (ушивание ран, аппендэктомия) разран Основные моменты операции: мобилизация ботан ряд обширных операций, которые чаще правой половины толстой кишки вместе с ко 236.

Энтероэнтероанастомоз конец в конец (этапы опен рации).

а Ч ушивание задних губ анастомоза непрерывным кетгу товым швом;

б Ч сшивание передних губ анастомоза скорн няжным швом;

вЧ наложение узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза.

нечным отделом подвздошной, перевязка основн Техника операций на толстой кишке ных сосудистых стволов, удаление всей правой Аппендэктомия половины толстой кишки с червеобразным отн ростком и отрезком подвздошной кишки длиной По к а з а н и я : острое или хроническое восн около 10 см, формирование анастомоза между паление червеобразного отростка, опухоли его.

культей тонкой кишки и поперечной ободочной Положение больного на спине. Обезболиван кишкой конец в бок или бок в бок.

ние Ч местная анестезия или эндотрахеальный Резекция левой половины толстой кишки наркоз.

(левосторонняя гемиколэктомия) состоит в удан Доступ Ч косой переменный разрез в правой лении сигмовидной, нисходящей ободочной подвздошной области (по Волковичу Ч Дьякон кишки, левого изгиба и левой половины попен нову) или прямой параректальный разрез спран речной ободочной кишки одним блоком. Основн ва (по Леннандеру). В неясных случаях, а такн ные моменты операции те же, что и правостон же при клинической картине перитонита Ч ронней гемиколэктомии. Анастомоз накладын срединный разрез.

вают конец в конец между поперечной ободочн Вскрытие брюшной полости из разреза Вол ной кишкой и культей сигмовидной или начальн ковича Ч Дьяконова. Производят косой разрез ной частью прямой кишки.

237.

Резекция тонкой кишки. Энтероэнтероанастомоз бок в бок (этапы операции), а Ч обработка культи кишки: погружение перевязанной культи в кисетный шов;

б Ч общий вид анастомоза бок в бок, налон жение серозно-мышечного шва;

в Ч сшивание задних губ анастомоза непрерывным обвивным швом;

г Ч начальный момент наложения шва на передние губы анастомоза;

д Ч сшивание передних губ анастомоза скорняжным швом;

е Ч наложение второго ряда узловых швов на передние губы анастомоза.

длиной 8Ч10 см, середина которого проходит ростка смазывают спиртовым раствором йода на границе средней и наружной третей линии, и погружают в ранее наложенный кисетный соединяющей переднюю верхнюю ость подн шов, который затягивают над погруженной вздошной кости с пупком. Пересекают ветви культей отростка. Кисетный шов завязывают a. epigastrica superficialis и перевязывают их. двумя узлами, поверх него накладывают Z-образ Делают разрез апоневроза наружной косой ный и затягивают его после отсечения свободн мышцы живота. Введенными под апоневроз ных нитей предыдущего шва (рис. 238).

куперовскими ножницами отслаивают его от Погружение слепой кишки и ушивание лапа подлежащих мышц и рассекают на всем прон ротомической раны. Марлевой полоской или тяжении кожного разреза (в верхнем углу раны тупфером, заведенным в правый боковой канал рассекают мышцу). В глубине раны видна внутн и в полость малого таза, проверяют наличие ренняя косая мышца живота. По ходу ее волон крови в брюшной полости. Брюшину зашивают кон рассекают перимизиум и тупо, сомкнутыми непрерывным кетгутовым швом. На мышечную браншами ножниц или кохеровским зондом рану накладывают узловые кетгутовые швы до раздвигают волокна косой и поперечной мышц. сближения краев мышцы, на апоневроз наружн а также поперечную фасцию. Края раны разн ной косой мышцы Ч шелковые или кетгутовые водят тупыми крючками. Брюшину захватывают узловые швы. Кожу зашивают отдельными узн анатомическим пинцетом, поднимают ее в виде ловыми шелковыми швами.

конуса и, проверив отношение к ней кишки, Если червеобразный отросток сращен с задн рассекают скальпелем или ножницами на прон ней поверхностью брюшной стенки или органан тяжении 0,5 см. Края разреза берут на зажимы ми малого таза, например с придатками матки, Микулича, после чего рассекают брюшину на и вывести его в рану нельзя, производят ретрон длину мышечной раны. градную аппендэктомию. У основания отростн Выведение слепой кишки. Это Ч следующий ка через его брыжейку проводят зажим, с пон ответственный этап операции. Со стороны пран мощью которого заводят под основание отростн вого бокового канала находят слепую кишку, ка марлевую ленту-держалку. Вокруг основан руководствуясь ее серо-аспидным цветом, налин ния отростка накладывают кисетный шов. Отн чием taenia coli, а также по отсутствию на кун росток у основания пережимают зажимом, а поле слепой кишки жировых отростков. Купол затем перевязывают кетгутовой лигатурой. Отн слепой кишки захватывают пальцами или анан ступя на 0,5 см от лигатуры, отросток пережин томическим пинцетом и с помощью марлевой мают вторым зажимом и между зажимом и салфетки подтягивают наружу вместе с червен лигатурой отсекают. Культю отростка погружан образным отростком. Дальнейшие моменты ют в кисетный и Z-образный швы. Потягивая операции проводят по возможности вне брюшн за отросток в зажиме, острым путем разделяют ной полости. сращения. Брыжейку отростка поэтапно перен секают между зажимами, прошивают и перен Отсечение брыжейки отростка. На свободный вязывают. Червеобразный отросток удаляют.

край брыжейки у верхушки червеобразного Слепую кишку погружают в брюшную полость.

отростка накладывают кровоостанавливающий Рану брюшной стенки послойно зашивают.

зажим, с помощью которого удерживают отн росток. В брыжейку отростка вводят 15Ч20 мл 0,5 % или 0,25 % раствора новокаина. На брын Свищ слепой кишки, caecostomia жейку отростка накладывают кровоостанавлин вающие зажимы, брыжейку отсекают. При этом По к а з а н и я : острая кишечная непроходин необходимо следить, чтобы оставалась достан мость, временный каловый свищ при операциях точной высоты культя брыжейки, иначе лиган на толстой кишке, язвенные колиты, ранения тура может с нее соскользнуть и возникает толстой кишки.

кровотечение. Обезболивание Ч эндотрахеальный наркоз.

Удаление отростка. Мобилизованный отросн Доступ Ч косой переменный разрез в правой ток приподнимают и у его основания пережин подвздошной области.

мают кровоостанавливающим зажимом. По обн В операционную рану выводят слепую кишку.

разовавшейся борозде отросток перевязывают На кишку накладывают серозно-мышечный тонким кетгутом. Вокруг основания отростка, кисетный шов диаметром 1 см. В центре шва отступя 1,5 см, накладывают тонким шелком по ходу taenia coli рассекают стенку кишки и в или капроном серозно-мышечный кисетный просвет ее вводят резиновую трубку. Выстун шов, который не затягивают. Выше лигатуры, пающую часть трубки укладывают по длине лежащей на основании отростка, накладывают taenia coli на кишку и погружают узловыми кровоостанавливающий зажим и между ним и серозно-мышечными швами так же, как при лигатурой отросток отсекают скальпелем. гастростомии по способу Витцеля.

Погружение культи отростка. Культю от- Фиксация кишки. Края париетальной брю Одномоментная первичная резекция сигмон шины подшивают рядом узловых швов к серозн видной кишки. Брюшную полость вскрывают ной оболочке слепой кишки в окружности пон нижним срединным разрезом. У основания груженной трубки. Ушивают брюшную стенку брыжейки перевязывают сосуд, питающий отн вокруг цекостомы. При необходимости устран резок кишки, подлежащий удалению. Брыжейку нить свищ резиновую трубку удаляют и свищ рассекают клиновидно от корня до места предн закрывается самостоятельно.

полагаемой резекции кишки, чтобы на проксин мальном отрезке кишки сохранился краевой Резекция толстой кишки питающий сосуд. Накладывают жесткие разн давливающие зажимы на концы удаляемого По к а з а н и я : рак, завороты и инвагинации, сопровождающиеся некрозом кишки, обширные отрезка и мягкие Ч на остающуюся часть кишн травмы толстой кишки, свищи, язвенные кон ки. Кишку пересекают и удаляют одним блон литы. ком с участком брыжейки.

Обезболивание Ч эндотрахеальный наркоз. Кишку соединяют по типу конец в конец.

Доступ Ч параректальный, срединный, трансн Накладывают трехрядный кишечный шов: перн ректальный или комбинированный разрез. вый ряд Ч непрерывный кетгутовый шов на 238.

Аппендэктомия (этапы операции).

а, б Ч перевязка сосудов и пересечение брыжейки червеобразного отростка;

в, г, д, е Ч техника удаления отростка лигатур но-инвагинационным способом.

задние края анастомоза и вворачивающий Ч может применяться не более 15 мин из-за угрон на передние;

второй ряд Ч узловые шелковые зы некроза печени, венозного стаза с кровоизн серозно-мышечные швы;

третий ряд Ч также лияниями в органах желудочно-кишечного серозно-мышечные узловые швы. Отверстие в тракта и явлений коллапса. Сдавление пече брыжейке ушивают узловыми швами. ночно-двенадцатиперстной связки производят пальцами левой руки или специальным зажин мом.

Противоестественный задний проход Для окончательной остановки кровотечения по способу Майдля, anus praeternaturalis из паренхимы печени предложены механичен Противоестественный задний проход можно ские, физические, химические, биологические наложить на любом отделе толстой кишки. способы, а также специальные гемостатические Чаще всего его накладывают на сигмовидную препараты.

ободочную кишку. Принцип его формирования Наиболее просты и надежны механические отличается от колостомии тем, что создают так способы: наложение печеночного шва, перевязн называемую шпору, которая препятствует пон ка сосудов в ране, тампонада раны.

паданию кала в отводящее колено кишки. Прон Среди специальных печеночных швов следует тивоестественный задний проход самостоятельн отметить шов Кузнецова Ч Пенского, Оппеля но не закрывается. Для его закрытия требуется и др. (рис. 240). Сущность шва Кузнецова Ч операция. Пенского заключается в прошивании печеночн По к а з а н и я : раны прямой кишки, неуда- ной ткани через всю толщу двойной лигатурой, которую попеременно выводят на верхнюю и лимые опухоли, рубцовые сужения прямой нижнюю поверхности печени и не затягивают.

кишки.

Одну из нитей в местах выхода ее на поверхн Доступ Ч косой разрез в левой подвздошной ность пересекают, а затем концы отдельных области параллельно и на два поперечных пальн смежных нитей связывают между собой и затян ца выше паховой связки.

гивают. Благодаря этому вся печеночная ткань Рассекают кожу, апоневроз наружной косой оказывается стянутой рядом отдельных швов мышцы живота. По ходу волокон разделяют над капсулой.

внутреннюю косую и поперечную мышцы. Межн ду двумя пинцетами рассекают брюшину и изн Удобным, простым и надежным является влекают петлю сигмовидной кишки. Под кишку наложение обычных матрацных швов с провен через отверстие в ее брыжейке проводят марн дением их через сальник, которым окутывают левую держалку, которую фиксируют зажимом. печень. Использование сальника на ножке прен Париетальную брюшину подшивают к коже дотвращает прорезывание швов и обеспечивает по краям операционного разреза отдельными гемостаз.

узловыми шелковыми швами. Изолированная перевязка сосудов применян Создание шпоры. Приводящую и отводян ется в качестве дополнения к печеночному шву.

щую петли сигмовидной кишки на протяжении Из физических методов остановки кровотен 4Ч5 см сшивают узловыми шелковыми сероз- чения используют горячие компрессы. Марлен но-мышечными швами (рис. 239), что создает вую салфетку, смоченную горячим изотоничен резкий перегиб кишки в виде двустволки. ским раствором хлорида натрия, укладывают Удалив марлевую держалку, кишку подшин на рану печени и туго прижимают в течение вают узловыми серозно-мышечными швами к 5Ч10 мин. Иногда используют электрокоагун париетальной брюшине. Через 2Ч3 дня вывен ляцию, однако образующийся при этом на пон денную петлю кишки вскрывают в поперечном верхности среза печени струп может расплан направлении, в результате чего образуются два виться и отторгнуться, вызвав вторичное кровон отверстия: проксимальное, служащее для отвен течение.

дения калового содержимого, дистальное Ч Из биологических методов остановки кровон для подведения лекарств к опухоли и отведения течения наиболее часто используют тампонаду продуктов распадающейся опухоли.

сальником, обладающим гемостатическими свойствами. Сальник является хорошим пласн тическим материалом, быстро прирастающим к Операции на печени, желчном пузыре поврежденной поверхности печени.

и желчных путях В качестве гемостатического препарата для Способы остановки кровотечений при операн остановки кровотечения из печени предложены циях на печени. Для временной остановки крон фибринные и коллагеновые пленки и губки.

вотечения могут использоваться пальцевое сдав- Трансумбиликальная катетеризация пупочн ление печени, наложение на нее эластических ной вены (Г. Е. Островерхое и др.). Операция зажимов, временное сдавление печеночно-две- заключается в обнажении пупочной вены и надцатиперстной связки. Последний способ вскрытии ее просвета с последующим введением рентгеноконтрастных или лекарственных расн укреплением ее в просвете вены при помощи творов в систему воротной вены. лигатуры и перевязка периферического отрезка Отступя на 3Ч4 см выше пупка, рассекают сосуда. Осложнения: возможность перфорации переднюю брюшную стенку по средней линии вены в области ворот печени, расслоение ее на протяжении 4Ч5 см. По вскрытии белой стенки.

линии обнаруживают в предбрюшинной клетн Резекция печени. Различают атипичные (кран чатке пупочную вену и пересекают ее в попен евая, клиновидная, поперечная) и типичные речном направлении, предварительно захватив (анатомическая) резекции печени. К краевой ее центральный конец зажимом. Производят и клиновидной резекции прибегают при необн бужирование просвета вены мочеточниковым ходимости удаления периферических участков катетером № 6 или металлическим бужом диан печени. Печень сдавливают пальцами по линии метром 0,4Ч0,5 см, который вводят в просвет предполагаемого разреза, прошивают через всю вены и направляют к воротам печени под углом толщу печеночным швом, а подлежащий удан 45. Препятствие, ощущаемое перед входом в лению участок ткани иссекают. Перевязку сон воротную вену, должно быть осторожно прен судов и желчных протоков производят непон одолено. Заключительный этап операции Ч средственно в ране.

введение полиэтиленовой дренажной трубки с Клиновидная резекция может быть выпол 239.

Двуствольный искусственный задний проход (этапы операции).

аЧ соединение колен сигмовидной ободочной кишки между собой (образование Ддвустволки");

края разреза кожи соедин нены узловыми швами с краями разреза париетальной брюшины;

фиксация стенки кишки к париетальной брюшине узловыми швами;

б Ч кишка вскрыта: видны отверстия приводящего (справа) и отводящего (слева) колен и разделяющая их Дшпора" (1).

240.

Методы наложения печеночного шва.

I Чгемостатический шов Кузнецова Ч Пенского;

а Ч наложение двойного шва;

б Ч швы завязаны на верхней и нижней поверхностях;

2 Ч шов Оппеля.

нена двумя способами: с предварительной перен не отличается от других видов анастомозов.

вязкой сосудов и без нее. В первом случае в Петлю тощей кишки при позадиободочном сон операционную рану выводят край печени, подн устье, проведенную через брыжейку поперечной лежащий резекции, и тупой иглой прошивают ободочной кишки и желудочно-ободочную связн его по границе предполагаемого пересечения ку, соединяют с желчным пузырем. Обязателен ткани (в форме клина), после чего участок дополнительный энтероэнтероанастомоз для печеночной ткани отсекают, а края раны сблин предотвращения заброса кишечного содержин жают и сшивают рядом матрацных швов. При мого в желчный пузырь. С этой же целью анан резекции без предварительной перевязки сосун стомоз желчного пузыря часто накладывают с дов ткань печени временно сдавливают пальн изолированной V-образным анастомозом петн цами в пределах намеченной резекции и клин лей тощей кишки. Операция широко применян новидно иссекают. Зияющие сосуды захватын ется как паллиативное вмешательство при нен вают зажимами и перевязывают. Раневые пон операбельном раке головки поджелудочной жен верхности сближают и сшивают узловыми кет лезы.

гутовыми швами с одновременной фиксацией Холецистодуоденостомия Ч наложение анан по линии швов сальника на ножке.

стомоза желчного пузыря с двенадцатиперстн Атипичные резекции должны выполняться с ной кишкой. Анастомоз накладывают с пон учетом внутриорганной архитектоники сосудов мощью двухэтажного узлового шва Ч внутренн и желчных протоков печени.

ним кетгутовым и наружным шелковым.

При атипичных краевых, клиновидных или Холецистэктомия Ч удаление желчного пун поперечных резекциях основным моментом явн зыря. Операцию можно осуществлять двояким ляется шов печени. Шов следует накладывать путем: производить выделение желчного пузыря параллельно междолевой щели, отступя на 1,0Ч от дна или от шейки. Последний способ позвон 1,5 см в сторону от удаляемой части.

ляет исключить возможность смещения камня Типичные анатомические резекции произвон из пузыря в общий желчный проток. Техничен дятся с учетом внутриорганной структуры пен ски выделение пузыря от шейки сложнее, чем чени. При этом предварительно перевязывают выделение от дна.

элементы глиссоновой ножки и печеночные Хирургические вмешательства на желчевы вены удаляемой части. Различают сегментарн водящих протоках следующие: 1) вскрытие ные резекции печени, резекцию правой и левой желчных протоков с последующим наложением половин печени (правосторонняя и левосторонн глухого шва или дренажа Ч холангиотомия;

няя гемигепатэктомия), резекцию доли печени 2) наложение соустья между общим желчным (лобэктомия). протоком и двенадцатиперстной или тощей Холецистотомия Ч вскрытие просвета желчн кишкой Ч холедоходуодено- или холедохое ного пузыря, удаление камней и зашивание юноанастомоз;

3) резекция желчного протока;

стенки Пузыря наглухо. Выполняется редко, 4) реконструктивные операции.

главным образом в случаях обнаружения каль- В группе операций по созданию портокаваль кулезного холецистита как сопутствующего зан ных сосудистых анастомозов применяют спле болевания при операции, производимой по друн норенальный венозный анастомоз, прямой пор гому поводу. Одним из обязательных условий токавальный, мезентерико-кавальный и другие при этом должна быть абсолютная проходин виды анастомозов. Спленоренальный анастомоз мость всех желчных протоков. накладывают между селезеночной и левой пон чечной венами конец в бок с предварительным Холецистостомия Ч наружное дренирование удалением селезенки или бок в бок с сохранен желчного пузыря. Производится по поводу нием ее.

острого холецистита у ослабленных больных Прямой портокавальный анастомоз накладын с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, вают между воротной и нижней полой венами.

создающими повышенный риск при удалении Рассекают брюшину в области печеночно-две желчного пузыря, или при наличии в области надцатиперстной связки и париетального брюн шейки желчного пузыря обширного плотного шинного листка над нижней полой веной, мон инфильтрата, делающего невозможным выполн билизуют ту и другую вены и накладывают нение холецистэктомии.

анастомоз между ними по типу бок в бок.

Различают холецистостомию вплотную, Оментопексия (подшивание и фиксация сальн когда дно желчного пузыря подшивают к брюшн ника) чаще производится как оментогепато ной стенке, и холецистостомию на протяжен диафрагмопексия и оменторенопексия. При нии, когда в просвет желчного пузыря вводят синдроме портальной гипертензии оментопексия трубку, а пространство между передней брюшн должна дополнять любую операцию. Варианты ной стенкой, дном желчного пузыря и трубкой оментопексии зависят от размера сальника.

отграничивают тампонами.

Если сальник не изменен и имеет достаточные Холецистоеюностомия по технике наложения размеры, целесообразно, разделив его на две эндотрахеальный наркоз. Доступ Ч косой разн части, подшить правую часть к печени, а лен рез в правом подреберье.

вую Ч к передней брюшной стенке или правой В операционную рану выводят дно желчного частью окутать нижнюю полую вену и декапсу- пузыря и накладывают широкий (до 1 см в диан лированную почку, а левую часть подшить к метре) серо-серозный кисетный шелковый шов.

печени. Толстой иглой пунктируют полость пузыря.

Операции на большом сосочке двенадцатин После опорожнения пузыря дно его через месн перстной кишки производят при непроходимосн то прокола вскрывают скальпелем или ножнин ти терминальных отделов общего желчного цами, извлекают камни и убеждаются в полном протока, стенозе или опухоли сосочка, заболен опорожнении желчного пузыря.

ваниях поджелудочной железы, сопровождаюн Через отверстие в области дна в полость щихся сдавлением устья ее протока. Эти опен желчного пузыря вводят дренажную трубку с рации чаще сочетаются с одновременными вмен 2Ч3 боковыми отверстиями. Завязывая ранее шательствами на желчном пузыре, желчных наложенный кисетный шов, трубку укрепляют протоках или поджелудочной железе. в пузыре. Вторым кисетным швом погружают первый кисетный шов. Отступя на 0,5 см от Для удаления конкрементов из устья общего желчного протока производят папиллосфинкте- второго кисетного шва, серозную оболочку пун зыря подшивают отдельными узловыми швами ротомию Ч рассечение сжимателя ампулы вначале к брюшине, а затем к апоневрозу.

большого сосочка двенадцатиперстной кишки К коже пузырь подшивать нельзя: образуется и образование внутреннего соустья между обн постоянный губовидный свищ. С удалением щим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой (трансдуоденальная холедоходуодено- дренажа свищ закрывается самостоятельно при условии, если общий желчный проток проходим стомия).

для оттока желчи в кишку.

Техника операций на желчном пузыре Холецистэктомия Холецистостомия По к а з а н и я : хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный и бескаменный), По к а з а н и я : острый холецистит;

невозможн флегмона, гангрена, прободение и рак желчного ность удаления желчного пузыря у ослабленн пузыря.

ных больных;

не устранимая другими путями Положение больного на спине с валиком под обтурационная желтуха.

ней. Обезболивание Ч эндотрахеальный наркоз.

Положение больного на спине с валиком Доступ Ч косой разрез в правом подреберье под ней на уровне XII ребра. Обезболивание Ч 241.

Холецистэктомия. Удан ление желчного пузыря от шейки.

а Ч пузырный проток пен ревязан и пересечен;

налон жение лигатуры на пузырн ную артерию. Передний листок печеночно-двенад цатиперстной связки расн сечен: видны общий печен ночный и общий желчный протоки, правая ветвь собн ственной печеночной артен рии: б Ч брюшина по краям ложа желчного пун зыря и пузырная артерия рассечены, пузырь выделян ют тупо с помощью туп фера.

параллельно реберной дуге (по Федорову или ниях Ч холангиоманометрию или дебитомет Кохеру). рию. Если нет указаний на наличие камней в желчных протоках и сужения терминального Холецистэктомия от шейки (рис. 241). Вын отдела общего желчного протока, катетер или деление пузырного протока и пузырной артен канюлю удаляют, пузырный проток перевязын рии. После предварительного осмотра, пальпан ции пузыря и элементов печеночно-двенадцати- вают шелковой лигатурой отступя на 0,5 см от места его впадения в общий желчный проток перстной связки (желчные пути, воротная вена, и пересекают между лигатурами.

печеночная артерия), а в случае необходимосн ти Ч пункции и опорожнения пузыря рассекан Перевязка пузырного протока непосредственн ют брюшину, покрывающую спереди печеночно- но у места впадения в общий желчный проток двенадцатиперстную связку. недопустима ввиду возможности сужения прон света последнего. Оставление чрезмерно длинн Раздвигают клетчатку, выделяют место впан ной культи пузырного протока может вести к дения пузырного протока в общий желчный его расширению и образованию в нем камней.

проток. Выше места впадения пузырного прон тока отыскивают и выделяют a. cystica, отхон Выделение и удаление желчного пузыря.

дящую, как правило, от правой печеночной Разрез брюшинного листка печеночно-двенад артерии. Пузырную артерию перевязывают цатиперстной связки продолжают в виде двух двумя шелковыми лигатурами и пересекают полуовалов вокруг желчного пузыря. Каждый между ними. Выделяют пузырный проток, кон из лоскутов отсепаровывают, вылущивают пун торый до удаления желчного пузыря обычно зырь тупым и острым путями и удаляют. Прон используют для интраоперационной холангио- изводят тщательный гемостаз. Листки серозной графии. С этой целью пузырный проток перен оболочки над пузырным ложем и вдоль пече вязывают вблизи шейки пузыря, вторую лиган ночно-двенадцатиперстной связки, рассеченные туру подводят под проток и не завязывают. при выделении пузыря, сшивают узловыми кет Ножницами надсекают пузырный проток ниже гутовыми швами. К ложу пузыря и отверстию наложенной лигатуры, в пузырный и общий сальниковой сумки подводят резиновый дренаж желчный протоки вводят тонкий полиэтиленон и марлевые тампоны (по показаниям).

вый катетер или специальную канюлю, которую Холецистэктомия от дна (рис. 242). Рассен фиксируют предварительно подведенной лиган кают брюшинный листок, покрывающий желчн турой. Производят холангиографию водорастн ный пузырь, по направлению от дна к шейке.

воримым контрастным веществом, при показа- Ножницами с закрытыми браншами или зондом Кохера брюшину тупо сдвигают с пузыря (сон блюдать осторожность, чтобы не вскрыть прон свет пузыря и тем самым не инфицировать брюшную полость).

Пузырь в области дна захватывают оконча тым зажимом Люэра и подтягивают вверх. Пон сле выделения желчного пузыря из его ложа пузырную артерию пересекают между двумя лигатурами. Накладывают лигатуру на пузырн ный проток, ниже которой его вскрывают и производят интраоперационную холангиогран фию, после чего удаляют желчный пузырь.

Культю пузырного протока после ее перевязки надежной лигатурой погружают в рассеченную печеночно-двенадцатиперстную связку и пери тонизируют. Ушивают ложе желчного пузыря.

Подводят дренаж к пузырному ложу и ушивают рану передней брюшной стенки.

Холедохотомия По к а з а н и я : камни, сужения общего желчн ного протока, гнойный холангит, наличие пан 242. разитов в протоках.

Положение больного на спине с приподнятым Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря от дна нижним отделом грудной клетки. Обезболиван к шейке. Показаны одновременно два момента: перен ние Ч эндотрахеальный наркоз. Доступ, как при вязка пузырной артерии и перитонизация ложа холецистэктомии.

пузыря.

В печеночно-двенадцатиперстной связке нан должно быть минимальным и щадящим. Прон ходят общий желчный проток, пользуясь пальн изводят широкую тампонаду сальниковой сумки пацией, препаровкой его, а иногда пробной с помощью 5Ч6 марлевых тампонов, подводят пункцией. Отгораживают операционное поле резиновые дренажи. Для изоляции от свободн марлевыми салфетками. На переднюю стенку ной брюшной полости края желудочно-ободоч протока накладывают две шелковые держалки, ной связки подшивают к передней брюшной отступя на 1 см дистальнее места впадения стенке. В ряде случаев лучшее дренирование пузырного протока, и между ними продольно ложа поджелудочной железы обеспечивается рассекают общий желчный проток на протян путем введения дренажей и тампонов через жении 1Ч2 см. После ревизии желчных и пен контрапертуру в поясничной области. Иногда ченочных протоков и выполнения необходимых одновременно с дренированием сальниковой манипуляций (удаление камня и др.) проверяют сумки применяют наружное дренирование вне проходимость протока в проксимальном и ди- печеночных желчных путей, а при наличии ден стальном направлениях путем зондирования пу- структивного холецистита одновременно произн говчатым зондом и с помощью интраопераци- водят и холецистэктомию.

онной холангиографии. Операцию чаще всего Операция при опухолях поджелудочной жен заканчивают наружным дренированием общего лезы. При раке головки, периампулярной часн желчного протока (дренаж Вишневского или ти общего желчного протока и большого сон Т-образный дренаж Кера). Разрез протока про- сочка двенадцатиперстной кишки радикальной ксимальнее дренажа зашивают узловыми кет- операцией является панкреатодуоденальная рен гутовыми швами. Дренаж фиксируют кетгуто- зекция, паллиативной Ч наложение анастомоза вой лигатурой к печеночно-двенадцатиперстной между внепеченочными желчными путями или связке.

желчным пузырем и двенадцатиперстной, тощей Разрез желчного протока можно зашить нан кишкой или желудком.

глухо только при отсутствии инфекции и при Панкреатодуоденальная резекция включает:

полной уверенности в его проходимости. 1) мобилизацию двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и дистальной части желудка по малой и большой кривизне;

Операции на поджелудочной железе 2) пересечение общего желчного протока и После вскрытия брюшной полости к железе двенадцатиперстной кишки;

3) удаление в одн можно подойти тремя путями (рис. 243).

ном блоке головки поджелудочной железы, 1. Через желудочно-ободочную связку, для чего части желудка и начальной части двенадцати ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверн ху, а поперечную ободочную кишку с ее брын жейкой Ч книзу. Этот доступ наиболее удобен.

2. Через брыжейку поперечной ободочной кишн ки. Этот доступ применяется при невозможн ности выполнения других доступов, а также при операциях внутреннего дренирования кист поджелудочной железы (цистоеюностомия).

3. Путем отделения большого сальника от пон перечной ободочной кишки. Кроме того, прин меняется доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки межн ду нижним краем печени и малой кривизной желудка. Доступ удобен при опущенном жен лудке и прощупывании железы через связки желудка выше его малой кривизны.

Цель операций при остром панкреатите:

1) прекращение активации ферментов и дальн нейшего разрушения поджелудочной железы путем создания условий для хорошего оттока ее секрета;

2) создание широкого канала для 243.

беспрепятственного отхождения секвестрирон Доступы к поджелудочной железе (схема).

вавшихся участков железы;

3) ликвидация восн i Ч через желудочно-ободочную связку;

2 Ч через брыжейн палительного процесса в желчных путях. Вмен ку поперечной ободочной кишки;

3 Ч путем отделения шательство на самой поджелудочной железе большого сальника от поперечной ободочной кишки.

дает образование послеоперационных сращений.

перстной кишки;

4) наложение анастомоза между общим желчным протоком, культей жен Катетеризация правой желудочно-сальнико лезы и тощей кишкой, остающейся частью жен вой артерии. В большом сальнике, вблизи прин лудка и тощей кишкой;

наложение межкишечн вратника, выделяют ствол правой желудочно ного анастомоза. Эта операция является травн сальниковой артерии. В ее просвет в центральн матичной и сложной. ном направлении вводят полиэтиленовый катен тер диаметром 1 мм, конец которого доводят до гастродуоденальной артерии. Перевязывают Техника операций на поджелудочной железе эту артерию на уровне отхождения ее от печен при остром панкреатите ночной артерии (правильность положения кан тетера контролируется введением в катетер По к а з а ния : острый деструктивный панкрен 2Ч3 мл индигокармина, изменяющего окраску атит с явлениями перитонита.

органа). Дистальный конец катетера выводят Положение больного на спине. Обезболиван через кожную рану. Через катетер вводят разн ние Ч эндотрахеальный наркоз. Доступ Ч верхн личные лекарственные вещества (трасилол, няя срединная лапаротомия.

Дренирование сальниковой сумки. Чрез - контрикал и др.).

б р юши н н ый с пос об. Рассекают желу- Рану брюшной стенки ушивают послойно до дочно-ободочную связку, для чего желудок отн тампонов.

водят кверху, а поперечную ободочную кишн ку Ч книзу. Предварительно в брыжейку попен Операции на селезенке речной ободочной кишки и печеночно-двенад цатиперстную связку вводят 0,25 % раствор Производятся при повреждении органа, а такн новокаина. Не рассекая капсулы (дополнительн же при патологических состояниях с вовлечен ная травма железы и генерализация процесса), нием в процесс самой селезенки (болезнь в окружающие железу ткани и под покрываюн Верльгофа, портальная гипертензия со сплено щую ее париетальную брюшину вводят 0,25 % мегалией и гиперспленизмом, эхинококкоз и др.). Среди операций на селезенке различают раствор новокаина и 50 000 ЕД трасилола.

спленографию Ч наложение шва и спленэкто К поджелудочной железе, в сальниковую сумн мию Ч удаление селезенки.

ку, рыхло подводят 5Ч6 марлевых тампонов и дренаж. Желудочно-ободочную связку зашин При одиночных поверхностных повреждениях вают отдельными швами до тампонов и дренан органа накладывают кетгутовые матрацные, П-образные или обвивные швы.

жа и подшивают к париетальной брюшине.

При множественных глубоких разрывах сен Вн е б р юши н н ый с пос об. Разрез кон лезенки и повреждения сосудистой ножки пон жи ведут вдоль нижнего края XII ребра слева, казана спленэктомия.

послойно рассекают мягкие ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку до очага поражения и подводят дренажи. Этот Спленэктомия способ имеет преимущества перед чрезбрюшин ным: создает отток, исключает возможность По к а з а н и я : травматические повреждения инфицирования брюшной полости, предупрежн (раны, разрывы), заболевания селезенки (эхи 244.

Спленэктомия. Желудочно-селезеночная связн ка с короткими желудочными артериями перен сечена;

наложение лигатуры на ножку селен зенки.

1 Ч желудок;

2 Ч селезенка;

3 Ч селезеночная артен рия;

4 Ч поджелудочная железа (хвостовой отдел).

нококкоз), гемолитическая желтуха, болезнь селезенки (рис. 244). После выведения селезенн Верльгофа, спленомегалия при портальной ги- ки в рану приступают к рассечению желудочно пертензии. селезеночной и желудочно-ободочной связок.

Положение больного на спине или на правом Для этого селезенку оттягивают влево, а жен боку с валиком под поясницей. Обезболиван лудок Ч вправо. Желудочно-селезеночную связн ние Ч эндотрахеальный наркоз. Доступ Ч ла~ ку на зажимах по частям рассекают, прошин паротомный косой разрез в левом подреберье вают и перевязывают. Захватив пальцами левой параллельно левой реберной дуге или верхняя руки ножку селезенки, тупо выделяют в ней срединная лапаротомия. селезеночные артерию и вену. Чтобы уменьшить кровенаполнение органа, сначала перевязывают Выведение селезенки в рану. Реберную дугу артерию. Ввиду того что в желудочно-селезе оттягивают кверху, а поперечную ободочную ночной связке от селезеночной артерии отходят кишку и желудок Ч вправо и вниз. Левую руку аа. gastricae breves к дну желудка, лигатуры вводят в подреберье выше верхнего полюса селезенки, оттягивают ее вниз, находят диа- накладывают не на основной ствол a. lienalis, а на ее ветви, возможно ближе к воротам селен фрагмально-селезеночную связку. После рассен зенки;

этим же устраняется опасность поврежн чения связки селезенку вывихивают в рану.

дения хвоста поджелудочной железы. После При наличии крови в брюшной полости в рен перевязки артерии также двумя лигатурами зультате разрыва селезенки первоочередной зан перевязывают v. lienalis. Между зажимами расн дачей является наложение надежного кровон секают спайки, перевязывают их, удаляют сен останавливающего зажима на ножку селезенки.

лезенку, производят тщательный гемостаз.

Лишь затем производят вывихивание в рану Через отдельный прокол в левое подреберье органа описанным ранее способом.

обычно вводят дренаж. Рану зашивают наглухо.

Перевязка селезеночных сосудов и удаление Глава ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ, ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПОЧКАМ И МОЧЕТОЧНИКАМ К операциям на органах забрюшинного простн капсулой отслаивают тупым путем, после чего ранства относятся хирургические вмешательн почку вывихивают в рану.

ства на почке: разрез почки (нефротомия), Р а з р е з Бе р г ма нна. Производят по вскрытие почечной лоханки (пиелотомия), нан биссектрисе угла, образованного XII ребром и ложение почечного свища (нефростомия), подн наружным краем m. erector spinae, и заканчин шивание почки в целях фиксации (нефропек вают его у передневерхней ости подвздошной сия), резекция почки, ее удаление (нефрэк кости на два поперечных пальца выше нее. При томия) и др. В связи с развитием хирургии необходимости его можно продлить книзу пан и нефрологии в настоящее время производят раллельно паховой связке (разрез Израэля) операции на почечных сосудах при реноваску или удлинить вверх до XI ребра. Доступ к почке лярной гипертонии, трансплантацию почки.

осуществляется так же, как при разрезе Фен В эту же группу операций следует отнести дорова.

хирургические вмешательства на надпочечнике Ра з р е з по Пирог ову. Начинают от и мочеточниках.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |    Книги, научные публикации