Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |   ...   | 12 |

Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН ...

-- [ Страница 8 ] --

ные вены, а на голени Ч до 20Ч45, причем латералей. Если при интимотромбэктомии восн в нижней трети голени по сторонам малоберн станавливается просвет магистральной артерии, цовой кости и у наружного края большебер причем в кровоток включаются и боковые цовой кости их 6 Ч18, а на задней поверхн ветви, то шунт, по которому устремляется поток крови, наоборот, способствует запусте- ности голени по сторонам от ахиллова сухожин лия Ч 7Ч16 вен.

ванию этих коллатералей.

Количество и места расположения коммуни Операция на венах конечностей кантных вен варьируют в значительных преден лах, но во время операции расширенные комн Самой частой операцией на венах конечностей муникантные вены легко могут быть обнарун является венесекция Ч обнажение и вскрытие жены и перевязаны эпифасциально (операция просвета вены. Для пункции и вскрытия вены Кокетта) или субфасциально (операция Лин используют поверхностные вены предплечья, тона).

локтевой ямки, нижний (начальный) отдел Все хирургические вмешательства, производин большой подкожной вены ноги, расположенн мые при варикозном расширении вен, направлен ный на передней поверхности внутренней лон ны на создание более благоприятных условий дыжки.

для оттока крови по глубоким венам и имеют Венесекция (рис. 142). Обезболивание местн целью уменьшить ее депонирование в венах ное. Разрез кожи и подкожной клетчатки конечностей. Для этого, помимо операций удан длиной 3Ч4 см проводят над проекцией ления поверхностных вен и перевязки коммуни вены;

вену выделяют из окружающей клетчатки.

кантных вен, производят пластические операции Под выделенную вену подводят иглу Дешана и на собственной фасции голени. Последнюю с двойной лигатурой, причем периферическую после рассечения сшивают по принципу создан завязывают. Периферической лигатурой вену ния дупликатуры, т. е. производится наложение приподнимают, на ее передней стенке делают одного края фасции на другой. В результате ножницами надрез, через который в просвет этой операции улучшается функционирование вены вводят иглу Дюфо (или полиэтиленовый мышечно-фасциальной помпы, обеспечиваюн катетер) и на ней завязывают провизорно щей полноценный отток крови по глубоким (одним узлом) центрально расположенную лин венам.

гатуру.

Многочисленные способы оперативного лен К игле Дюфо (катетеру) присоединяют сисн чения варикозного расширения поверхностн тему для переливания крови или кровезаме ных вен бедра и голени применяются сочен щающей жидкости.

тание в зависимости от патогенеза заболевания По окончании переливания иглу Дюфо изн и состояния каждого из звеньев венозной влекают из вены и центральную лигатуру оконн системы конечности у больного.

чательно завязывают.

Операция по Маделунгу. Разрез кожи и подн кожной клетчатки на бедре проводят по всему Операции при варикозном расширении протяжению подлежащей удалению большой вен голени и бедра подкожной вены от верхней трети до уровня медиального надмыщелка бедра. В толще пон Показания и цель операции Ч удаление патон верхностной фасции эту вену обнажают и перен логически измененных венозных стволов при вязывают вверху возможно ближе к месту нарушенной венозной гемодинамике в условиях впадения ее в бедренную вену (операция достаточной проходимости глубоких вен. В зан Троянова) и в нижнем отделе бедра. Затем висимости от состояния глубоких вен, их ветн вену вместе с варикозными узлами иссекают, вей, связывающих глубокие и поверхностные кровоточащие ветви перевязывают. В рану в вены (коммуникантные вены), а также их клан области бедра укладывают временный тампон, панного аппарата производят операции, устран смоченный теплым изотоническим раствором няющие сброс крови из глубоких вен в поверхн хлорида натрия, и переходят к операции на ностные, перевязывая функционально неполнон голени, где производят разрез кожи над изн ценные коммуникабельные вены. Коммуникан мененной большой подкожной веной от медин бельные вены делятся на прямые и непрямые.

ального мыщелка большеберцовой кости до медин Последние связывают подкожные вены с вен альной лодыжки. Ствол вены выделяют из пон нами мышц и через них Ч с глубокими магин верхностной фасции и перевязывают его и стральными венами. Прямые коммуникантные боковые ветви. Вместе с веной иссекают покрын вены непосредственно связывают подкожные вающую ее рубцово измененную кожу и собн вены с глубокими;

они локализуются главным ственную фасцию голени, спаянную с варикозн образом на стопе и в нижней трети голени.

ными узлами.

В нижней трети бедра всего 2Ч4 коммуникантн Рану на бедре и голени послойно зашива ют, накладывают давящую повязку. Ногу после послеоперационных рецидивов. Однако в компн операции помещают в приподнятом положении лексе с другими вмешательствами операция на шину. Троянова Ч Тренделенбурга с успехом примен Операция Бэбкока. Принцип метода заключан няется до настоящего времени. Принцип опен ется в удалении вены с помощью введенного рации Троянова Ч Тренделенбурга полностью в нее специального гибкого стержня с булавон сохраняется и в отношении перевязки малой видной головкой на конце через два (верхний подкожной вены ноги.

и нижний) небольших кожных разреза. При При несостоятельности клапанов коммуни извлечении экстрактора одновременно удаляетн кантных вен следует произвести перевязку ся через нижний разрез фиксированная к нему последних с целью устранения патологического вена. рефлюкса венозной крови из глубоких вен в Операции Троянова Ч Тренделенбурга, Ко- поверхностные (рис. 143).

кетта и Линтона направлены на устранение Операция по Кокетту. Перевязку коммуни сброса крови из глубокой венозной системы в кантных вен производят над собственной фасн поверхностную. цией. После отсечения лигатуры культя ком Операция ТрояноваЧТренделенбурга. Эта муникантной вены погружается вглубь. Дефект операция заключается в высокой перевязке в фасции зашивают кетгутом.

большой подкожной вены ноги с целью предотн Операция по Линтону. Эта операция заключан вращения патологического рефлюкса крови из ется в перевязке коммуникантных вен под собн бедренной вены через сафенофеморальное соун ственной фасцией. Для этого отслаивают кож стье. Высокая перевязка большой подкожной но-фасциальный лоскут от подлежащих мышц, вены в качестве самостоятельного метода лен выделяют коммуникантные вены и перевязыван чения варикозного расширения вен оказалась ют их. Операцию заканчивают ушиванием фасн несостоятельной в связи с большой частотой ции узловыми шелковыми швами.

143.

Перевязка коммуникантн ных вен голени.

а Ч линия разреза;

б Ч опен рация по Кокетту;

в Ч операн ция по Линтону.

ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ При больших дефектах, образующихся после Показаниями к хирургическим вмешательствам иссечения концов нерва, сблизить эти концы на нервах конечностей чаще всего служат их удается, лишь изменив положение конечности, ранения и опухоли. При нарушении целостн например согнув конечность в суставе при сшин ности нервных волокон срастание их первичн вании лучевого, срединного или седалищного ным натяжением исключается.

нерва или переместив сшитый нерв на сги бательную поверхность конечности и согнув ее.

Нейрорафия, neuroraphia Так, при сшивании локтевого нерва нерв можно Первичный шов нерва применяется во время переместить с дорсальной стороны локтевого первичной обработки раны и состоит в сшин сустава на его переднюю поверхность. После вании иссеченных концов поврежденного нерва шва нерва конечность фиксируют в приданном конечности. ей положении гипсовой повязкой в течение 3Ч Концы поврежденного нерва отсекают остн 4 нед.

рым скальпелем или лезвием безопасной бритн Цель операции сшивания концов поврежденн вы одним движением. Тонкой иглой и тонким ного нерва Ч сблизить имеющие нормальную шелком на 2Ч4 мм от конца нерва его наружн структуру центральный и периферический конн ную оболочку (эпиневрий), захваченную глазн цы, чтобы растущие из центрального конца ным пинцетом, прошивают сначала на одном, нерва аксоны проникли в оболочки периферин а затем на другом конце. Концы нити связын ческого конца, в котором аксоны и их мие вают провизорно одним узлом и берут на линовые оболочки постепенно подвергаются зажим.

валлеровскому перерождению.

В зависимости от поперечника нерва наклан Ранний отсроченный шов нерва накладывают дывают 2Ч4 таких шва;

затем хирург и его через 3Ч4 нед после повреждения, если при помощник одновременно, потягивая нити, сблин первичной обработке раны не было условий жают концы нерва, причем оставляют между для наложения первичного шва.

ними расстояние 1Ч2 мм и завязывают узлы Ранний отсроченный шов нерва технически (рис. 144). Если швы прорезаются, можно нан выполнить легче, чем вторичный шов, когда ложить не продольные, а П-образные эпинев найти и выделить из Рубцовых тканей поврежн ральные швы по Нажотту. Однако при их вын денный нерв трудно.

полнении существует опасность захватить в шов Вторичный шов нерва применяется через разн пучки нервных волокон. Окутыванием места личные сроки после ранения (от 4Ч6 нед до шва нерва фибриновой пленкой или консервин нескольких лет) и состоит в иссечении рубца рованной амниотической оболочкой наряду с нерва и сшивании его усеченных концов. При помещением его в неповрежденные ткани вторичном шве нерва приходится делать больн (тубаж нерва) можно предупредить повторное шие разрезы и находить в пределах здон вовлечение нерва в рубцовую ткань.

ровых тканей ствол нерва, который затем прослеживают до места повреждения. Для того чтобы определить степень нарушения проводин мости нерва, до и после операции применяют специальные электрофизиологические методы.

Успех операции сшивания концов поврежн денного нерва зависит от точного сопоставн ления концов, обеспечивающего прорастание аксонов в соответствующие им оболочки перин ферического конца. Если не удается сблизить центральный и периферический концы, даже изн менив положение конечности, приходится прин бегать к пластике Ч замещению дефекта нерва трансплантатом.

Невролиз, neurolisis Невролизом называется операция высвобожден ния нерва из рубцовой ткани, сдавливающей его и нарушающей функцию нерва.

144. Положение больного на спине или на жин воте в зависимости от локализации повреж Шов нерва (схема).

денного нерва. При операции на верхней конечн дают из них нерв. Приподняв нерв на дерн ности руку отводят на приставной столик. жалках, проверяют его проводимость стерильн Оперативный доступ осуществляют иссечен ным электродом. Если выявляется проводин нием рубцовой ткани и дополнительными разн мость нерва, его закрывают влажной салфетн резами над проекцией неповрежденных отден кой и производят полное иссечение рубцовой лов нерва или окольным путем, когда место ткани.

рассечения кожи и фасции не совпадает с прон После тщательного гемостаза нерв помещают екцией нерва. Осторожно выделяют нерв выше в неизмененные ткани, свободные от рубцов.

и ниже места повреждения и берут на резин Рану послойно зашивают.

новые полоски-держалки, после чего скальпен При отсутствии проводимости ниже поврежн лем рассекают рубцы над нервом и освобож- дения показан шов нерва.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К АРТЕРИЯМ И НЕРВАМ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Обнажение плечевого сплетения артерию, необходимо сохранить отходящие от и подключичной артерии нее ветви: надлопаточная артерия, пересекаюн в подключичной области щая операционное поле позади ключицы, явн ляется основной коллатералью, обеспечиваюн Положение больного на спине, рука отведена щей кровоток по лопаточному артериальному на приставной столик. Разрез кожи, подкожной анастомотическому кругу. При выделении из клетчатки и поверхностной фасции с m. pla рубцов стволов плечевого сплетения необходимо tysma делают по проекционной линии, провен бережное обращение с его короткими ветвями:

денной от середины заднего края грудино при ранении передних грудных нервов развин ключично-сосцевидной мышцы при повернутой ваются паралич и атрофия большой и малой в противоположную сторону голове через серен грудных мышц.

дину ключицы в sulcus deltoideopectoralis. По желобоватому зонду рассекают фасции шеи, между двумя лигатурами пересекают лопаточ Обнажение подмышечной артерии, но-подъязычную мышцу, после чего обнажается срединного, локтевого, лучевого верхний край подключичной вены, которую зан и подмышечного нервов щищают тупым крючком. Ключицу освобожн в подмышечной впадине дают от надкостницы распатором по всей окружности, по сторонам от линии распила Положение больного на спине с отведенной наносят дрелью два отверстия для будущего и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, костного шва;

проволочной пилой, заведенной подкожной клетчатки и поверхностной фасции под ключицу, перепиливают ее. Однозубыми делают вдоль внутреннего края клювовидно острыми крючками концы распиленной ключин плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекн цы разводят в стороны;

у задней поверхности ционной линии, проведенной через границу ключицы обнажают и по желобоватому зонду между передней и средней третями ширины разрезают подключичную мышцу, заключенную подмышечной впадины. Фасциальный футляр в плотный апоневротический футляр. После клювовидно-плечевой мышцы вскрывают по жен этого концы ключицы еще больше разводят лобоватому зонду: через заднюю стенку этого и по желобоватому зонду расе ают ключично- футляра просвечивают срединный нерв и сосун грудную фасцию;

между двумя чгатурами пен ды. По желобоватому зонду вскрывают фасцию, ресекают v. cephalica: обнажаютс. пучки плечен прикрывающую срединный нерв и влагалище вого сплетения, а книзу и поверхностнее их Ч сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от подключичная артерия;

расположенную еще срединного нерва находят подмышечную артен ниже и поверхностнее подключичную вену отн рию, кнутри от артерии Ч локтевой и медин водят тупым крючком. После вмешательства альные кожные нервы плеча и предплечья, а на нервах или сосудах накладывают шов на еще медиальнее Ч подмышечную вену (рис.

концы ключицы, рану послойно зашивают.

145).

Для обнажения лучевого нерва все компон При выделении стволов плечевого сплетения ненты пучка приподнимают и позади подмын или подключичной артерии слева следует шечной артерии, непосредственно на сухожилии помнить о возможности ранения грудного лимн широчайшей мышцы спины, находят ствол лу фатического протока. Выделяя подключичную чевого нерва. С целью обнажения подмышечн Обнажение лучевого нерва в заднем ного нерва доходят до верхнего края этого же ложе плеча сухожилия;

здесь подмышечный нерв вместе с Положение больного на животе, рука отведена задней артерией, огибающей плечевую кость, на приставной столик. Разрез кожи, подкожн проходит через четырехстороннее отверстие в ной клетчатки, поверхностной фасции в средней поддельтовидное пространство.

трети задней поверхности плеча длиной 12Ч 14 см делают по проекционной линии, прон Обнажение подмышечного нерва веденной от середины заднего края дельтовидн в поддельтовидном пространстве ной мышцы к нижней трети наружной борозды двуглавой мышцы плеча (рис. 147).

По желобоватому зонду рассекают собственн Положение больного на животе или на здорон ную фасцию и разделяют в верхней части вом боку. При заднем доступе к подмышечному разреза длинную и наружную головки трехн нерву разрез кожи, подкожной клетчатки и главой мышцы плеча, а в нижней части идут поверхностной фасции производят от середины в промежуток между плечевой и плечелучевой лопаточной ости к месту прикрепления дельтон мышцами. После разведения краев раны обнан видной мышцы на плече, затем собственную жаются расположенные на кости лучевой фасцию дельтовидной мышцы рассекают по жен нерв и сопровождающие его глубокие сосуды лобоватому зонду и оттягивают эту мышцу кпен плеча, прикрытые клетчаткой.

реди (рис. 146).

После того как длинную головку трехглавой мышцы плеча оттянут кзади, обнажается подн Обнажение плечевой артерии, мышечный нерв, расположенный на хирургичен срединного и локтевого нервов ской шейке плечевой кости.

в переднем ложе плеча Нерв осматривают по направлению к четын рехстороннему отверстию и на шейке плечевой Положение больного на спине, рука отведена кости. и ротирована кнаружи. Разрез кожи, подкож 145.

Обнажение подмышечной артерии и срединного 146.

нерва.

Задний доступ к подмышечному нерву (по Рихтеру).

1. п. medianus оттянут кпереди и кнаружи;

2 Ч п. muscu 1 Ч дельтовидная мышца;

2 Ч длинная головка трехглавой locataneus;

3 Ч a. axillaris;

4 Ч v. axillaris оттянута кзади и мышцы: 3 Ч подкрыльцовый нерв;

4 Ч малая круглая мышн кнутри;

под ней виден п. ulnaris;

5 Ч п. cutaneus antebrachii medialis. ца.

ной клетчатки и поверхностной фасции длиной бождают из-под срединного нерва;

изредка она 6Ч8 см делают на 2 см кнаружи от проекн лежит поверх этого нерва.

ционной линии, проведенной от центра подмын При перевязке плечевой артерии дистальнее шечной впадины к середине расстояния между места отхождения от нее глубокой артерии плен внутренним надмыщелком плечевой кости и сун ча коллатеральное кровообращение восстанавн хожилием двуглавой мышцы плеча. По желобон ливается через анастомозы этой артерии, а такн ватому зонду рассекают фасцию вдоль внутренн же верхней коллатеральной локтевой артерии него края двуглавой мышцы плеча, которую с возвратными ветвями лучевой и локтевой вместе с v. basilica и медиальным кожным артерий.

нервом предплечья оттягивают кзади: обнажан Срединный нерв выделяют из клетчатки и ется просвечивающий через глубокий листок осторожно отделяют от плечевой артерии, нахон фасции сосудисто-нервный пучок Ч плечевые дящейся в средней трети плеча кнутри и под сосуды и срединный нерв (рис. 148), т. е. нервом.

доступ к сосудисто-нервному пучку осуществлян Локтевой нерв обнажают путем рассечения ется через фасциальный футляр двуглавой внутренней межмышечной перегородки плеча, мышцы. к которой подходят, оттянув срединный нерв Глубокий листок фасции и стенку влагалища и плечевые сосуды кнаружи. Локтевой нерв сосудисто-нервного пучка также вскрывают по вместе с верхней коллатеральной локтевой желобоватому зонду, плечевую артерию освон артерией находится на внутренней поверхности 148.

147.

Обнажение плечевой артерии и срединного нерва в Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча.

в Ч линия разреза кожи;

б Ч покровы рассечены, разведен средней трети плеча.

ны головки трехглавой мышцы плеча: 1 Ч задний край 1 Ч vasa brachialia;

2 Ч caput mediale m. tricipitis brachii дельтовидной мышцы;

2 Ч латеральная головка трехглавой (под фасцией);

3 Ч septum intermusculare brachii mediale;

мышцы плеча;

3 Ч плечелучевая мышца;

4 Ч длинная гон 4 Ч m. brachialis;

5 Ч n. medianus: 6 Ч m. biceps brachii;

ловка трехглавой мышцы плеча;

5 Ч п. radialis и a. profunda 7 Ч собственная фасция плеча.

brachii.

По желобоватому зонду рассекают фасцию над медиальной головки трехглавой мышцы плеча в промежутком между плечелучевой и плечевой его заднем фасциальном ложе.

мышцами;

тупо входят в этот промежуток и на капсуле локтевого сустава обнажают ствол лун Обнажение плечевой артерии чевого нерва, разделяющийся здесь на глубокую и срединного нерва в локтевой ямке и поверхностную ветви.

Положение больного на спине, рука отведена Поверхностная ветвь продолжается в промен и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетн жуток между плечелучевой мышцей и круглым чатки и поверхностной фасции производят в пронатором (в лучевую борозду предплечья).

локтевой ямке по средней линии, соединяюн Глубокая ветвь идет вокруг шейки лучевой щей точку на 2 см выше внутреннего надмы- кости на тыл предплечья;

ее обнажают, расн щелка с наружным краем предплечья;

v. ше- секая по желобоватому зонду m. supinator, diana basilica пересекают между двумя лигатун огибающую верхнюю треть лучевой кости.

рами, медиальный кожный нерв предплечья отводят крючком. По желобоватому зонду Обнажение локтевой артерии и локтевого вскрывают aponeurosis m. bicipitis brachii (фасн нерва в средней трети предплечья ция Пирогова): через общее фасциальное влан галище просвечивают плечевые сосуды и кнутри Положение больного и руки то же, что и при от них Ч срединный нерв. Внутренний край предыдущих операциях. Разрез кожи, подкожн сухожилия двуглавой мышцы плеча выше ной клетчатки и поверхностной фасции длиной aponeurosis bicipitalis является ориентиром для 5 Ч 7 см делают по проекционной линии, прон нахождения плечевой артерии (рис. 149). При веденной от внутреннего надмыщелка плеча к перевязке плечевой артерии в локтевой ямке наружному краю гороховидной кости. По желон кровоснабжение предплечья и кисти полностью боватому зонду вскрывают на 1 см кнаружи от восстанавливается за счет анастомозов, образун проекционной линии футляр поверхностного ющих артериальную сеть локтевого сустава, и сгибателя пальцев и эту мышцу отводят кнан прямых анастомозов ветвей плечевой артерии ружи.

с ветвями лучевой и локтевой артерий.

Позади поверхностного сгибателя пальцев обн нажают локтевую артерию, а кнутри от нее Ч При выделении срединного нерва в локтевой локтевой нерв.

ямке следует помнить, что большинство его ветн вей здесь направляется кнутри.

Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в нижней трети предплечья Обнажение лучевого нерва в локтевой ямке Положение больного то же. Разрез кожи, подн кожной клетчатки и поверхностной фасции длин Положение больного на спине, рука отведена ной 6 Ч 8 см производят на 1 см кнаружи от и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетн упомянутой ранее проекционной линии. По жен чатки и поверхностной фасции длиной 8 Ч лобоватому зонду вскрывают собственную фасн 10 см производят от наружного желобка локтен цию в промежутке между поверхностным сгин вой области в лучевую борозду;

v. mediana бателем пальцев и локтевым сгибателем кисти.

cephalica пересекают между двумя лигатурами.

149.

Обнажение плечевой артерии и срен динного нерва в локтевой ямке.

а Ч направление разреза кожи;

б Ч покрон вы рассечены, пунктиром показано направн ление разреза апоневроза двуглавой мышцы плеча: 1 Ч сухожильное растяжение двун главой мышцы плеча;

2 Ч плечевая мышца;

3 Ч двуглавая мышца плеча;

в Ч по рассен чении покровов и сухожильного растяжен ния двуглавой мышцы плеча обнажен сон судисто-нервный пучок: 1 Ч vv. brachiales;

2 Ч п. medianus;

3 Ч a. brachialis;

4 Ч m.

biceps brachii.

Под наружным краем последней мышцы обнан По желобоватому зонду вскрывают ладонный руживают артерию, а кнутри от нее Ч локтевой апоневроз и в жировой клетчатке, располон женной под ним, на сухожилиях мышц выден нерв (рис. 150).

ляют поверхностную ладонную артериальную дугу.

Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в области запястья Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетн чатки и поверхностной фасции начинают на 4 см выше и на 0,5 см кнаружи от гороховидной кости и продолжают на кисти по линии, отден ляющей возвышение большого пальца. По жен лобоватому зонду, введенному в запястно-лок тевой канал, вскрывают влагалище локтевого сосудисто-нервного пучка в области запястья.

Локтевую артерию обнажают кнаружи, а однон именный нерв Ч кнутри.

Обнажение лучевой артерии в верхней трети предплечья Положение больного и руки то же. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают по проекционной линии, прон 150.

веденной от внутреннего края сухожилия двун главой мышцы плеча или от середины локтен Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в вой ямки к точке на 0,5 см кнутри от шилон нижней трети предплечья.

видного отростка лучевой кости (пульсовая 1 Ч a. ulnaris;

2 Ч п. ulnaris;

3 Ч m. flexor digitorum super ficialis;

4 Ч m. flexor carpi ulnaris.

точка). По желобоватому зонду вскрывают собн ственную фасцию вдоль внутреннего края пле челучевой мышцы, которую отодвигают кнарун жи;

обнажают лучевую артерию с венами, заключенную в фасциальное влагалище.

Поверхностная ветвь лучевого нерва нахон дится кнаружи от сосудов, под плечелучевой мышцей.

Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья. Обнажение поверхностной артериальной ладонной дуги Положение больного то же. Разрез кожи, подн кожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 Ч 8 см производят по проекционной линии. Отодвинув поверхностные вены и нервы, вскрывают по желобоватому зонду собственную фасцию в промежутке между сухожилием плен челучевой мышцы снаружи и лучевым сгибан а б телем кисти с внутренней стороны (рис. 151).

В жировой клетчатке тотчас под собственной 151.

фасцией предплечья выделяют лучевую артен Обнажение лучевой артерии в нижней трети предн рию.

плечья.

При обнажении поверхностной артериальной а Ч проекционная линия лучевой артерии (1) и линия разн ладонной дуги положение больного и руки реза в нижней трети предплечья (2);

б Ч схема оперативн то же. Разрез кожи, подкожной клетчатки зан ного доступа для обнажения лучевой артерии на поперечном распиле предплечья: 1 Ч сухожилие плечелучевой мышцы:

нимает среднюю треть линии, соединяющей 2 Ч лучевая артерия с сопровождающими венами;

3 Ч гороховидную кость с наружным концом ла собственная фасция предплечья;

4 Ч лучевой сгибатель донно-пальцевой складки указательного пальца.

кисти.

Обнажение срединного и локтевого нервов Следует помнить, что в верхней трети предн на предплечье плечья срединный нерв проникает между двумя головками круглого пронатора, а ниже залегает Обнажение этих нервов в средней и нижней между поверхностным и глубоким сгибателями третях предплечья производят из одного достун пальцев.

па через разрез по локтевой борозде, образованн В нижней трети предплечья не следует делать ной медиально локтевым сгибателем кисти, а разрез строго по проекционной линии, а нужно снаружи Ч поверхностным сгибателем пальцев.

отступить в медиальную или латеральную стон Вскрыв над бороздой собственную фасцию, под рону. В противном случае образуются фиброзн наружным краем локтевого сгибателя пальцев ные рубцы непосредственно над нервом или обнажают локтевой нерв. Затем, оттянув пон даже спаянные с ним, что создает новую патон верхностный сгибатель пальцев кпереди и кнан логию наряду с теми тяжелыми последствиями, ружи, обнаруживают срединный нерв, заклюн к которым приводит ранение самого нерва.

ченный в фасциальный футляр этой мышцы.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К АРТЕРИЯМ И НЕРВАМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Обнажение наружной подвздошной артерии Внебрюшинный доступ по Пирогову. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной Наружная подвздошная артерия проецируется фасции длиной 12Ч 15 см производят на 2 см по линии, проведенной от пупка к середине выше паховой связки и параллельно ей (рис. 152), паховой связки. Положение больного на спине, не доходя 3 Ч 4 см до лобкового бугорка;

таз слегка приподнят.

поверхностные надчревные сосуды пересекают между двумя лигатурами. По желобоватому зонду вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота;

нижние края внутренней кон сой и поперечной мышц живота оттягивают кверху, причем нередко в наружной части дон ступа их приходится пересекать;

обнажают пон перечную фасцию. По зонду вскрывают попен речную фасцию, оттягивают переходную складн ку брюшины кверху вместе с семенным канан тиком. Если нижние надчревные сосуды мешан ют доступу, их пересекают между двумя лиган турами. У внутреннего края подвздошно-пояс ничной мышцы выделяют наружную подвздошн ную артерию, заключенную с одноименной вен ной в общее фасциальное влагалище.

Иглу Дешана подводят под наружную подн вздошную артерию со стороны одноименной вены проксимальнее нижней надчревной и окрун жающей подвздошную кость артерий.

Обнажение бедренной артерии и бедренного нерва под паховой связкой Положение больного на спине со слегка отвен 152.

денной и согнутой в коленном суставе конечн Обнажение наружной подвздошной артерии.

ностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и 1 Ч п. genitofemoralis (просвечивает сквозь фасцию);

2Ч a. iliaca externa, освобожденная от фасциального влагалин поверхностной фасции длиной 8 Ч 10 см начин ща;

3 Ч v. iliaca externa (в фасциальном влагалище);

4 Ч нают на 2 см выше середины паховой связки и a. epigastrica inferior;

5 Ч наружный подвздошный лимфан далее ведут по проекционной линии, идущей от тический узел;

6 Ч апоневроз наружной косой мышцы жин вота;

7 Ч fascia iliaca и просвечивающий сквозь нее п. fe- середины паховой связки к tuberculum adducto moralis;

8 Ч внутренняя косая мышца живота;

9 Ч поперечн rium внутреннего надмыщелка бедра. По желон ная мышца живота;

10 Ч брюшинный мешок, отслоенный и боватому зонду, введенному через anulus saphe смещенный кверху;

11 Ч поперечная фасция;

12 Ч томсоно nus, рассекают поверхностный листок широкой ва пластинка.

фасции. Бедренную артерию выделяют кнаружи от одноименной вены (рис. 153).

Обнажение бедренного нерва. Нерв обнажан ют, рассекая глубокий листок широкой фасции вдоль внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы. Портняжную мышцу оттягивают кнан ружи и по желобоватому зонду рассекают фас циальный футляр подвздошно-поясничной мышцы. Надо иметь в виду, что ствол бедреннон го нерва на 2 Ч Зсм ниже паховой связки разн деляется на многочисленные ветви.

Обнажение бедренной артерии и п. saphenus в бедренном треугольнике. Положение больного на спине, конечность слегка отведена и согнута в колене. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 Ч 9 см прон изводят по проекционной линии на 4 Ч 5 см ниже паховой связки. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнаружи;

обнажают глубокий листок ее футляра, сращенный и с влагалищем сосудисто-нервного пучка, через который просвечивают бедренные сосуды и п. saphenus. Вскрыв влагалище сосудисто-нервн ного пучка, п. saphenus отделяют от передней стенки артерии и берут на резиновую полоску.

Бедренную артерию изолируют от одноименной вены.

Обнажение бедренной артерии и п. saphenus в приводящем (гунтеровом) канале. Положение больного на спине, конечность ротирована кнан ружи и согнута в тазобедренном и коленном суставах. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 Ч 10 см произн водят вдоль сухожилия большой приводящей мышцы на высоте 6 Ч 8 см от внутреннего над мыщелка бедра. По желобоватому зонду вскрын вают футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнутри;

обнажают сухожилие большой прин водящей мышцы и lamina vastoadductoria, перен кидывающуюся с него на m. vastus medialis.

По желобоватому зонду, введенному через пен реднее (верхнее) отверстие приводящего канан ла, вскрывают lamina vastoadductoria;

обнажают бедренную артерию и расположенный поверх нее п. saphenus, который берут на резиновую полоску. Глубже бедренной артерии лежит одн ноименная вена (рис. 154).

Обнажение верхней ягодичной артерии в ягодичной области Положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции 153.

делают в средней трети линии, соединяющей Обнажение бедренных артерии и вены под паховой остистый отросток V поясничного позвонка с связкой.

верхушкой большого вертела бедренной кости.

а Ч проекция бедренной артерии;

б Ч схема разреза: 1 Ч Обнажают верхний край большой ягодичной v. femoralis;

2 Ч v. saphena magna;

3 Ч n. saphenus;

4 Ч мыщцы. Вдоль этого края по желобоватому a. femoralis.

К стволу верхней ягодичной артерии подхон зонду рассекают собственную фасцию. Большую дят со стороны костного края надгрушевидного ягодичную мышцу отводят книзу, обнажают отверстия, пальпируя пальцем и прослеживая внутренний край средней ягодичной мышцы, этот ствол в полости малого таза вокруг больн который оттягивают кнаружи и кверху так, что становятся видны костный край надгрушевидно- шой седалищной вырезки. Подтянутую из надн грушевидного отверстия верхнюю ягодичную го отверстия и лежащее на нем венозное сплен артерию перевязывают двумя лигатурами, подн тение, прикрывающее верхнюю ягодичную артен веденными под нее по пальцу.

рию и ее ветви.

Оттянув малую ягодичную мышцу, на крыле подвздошной кости обнаруживают глубокую Обнажение седалищного нерва, ягодичных ветвь верхней ягодичной артерии, которую расн и внутренней половой (срамной) артерий секают между двумя лигатурами. За проксин в ягодичной области мальную лигатуру на глубокой ветви в рану выводят ствол верхней ягодичной артерии, чему Положение больного на животе или на здорон способствует потягивание за фасцию средней вом боку.

ягодичной мышцы, участвующей в образовании Операция по Гаген-ТорнуЧРадзиевскому.

влагалища верхнего ягодичного сосудисто-нервн Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхнон ного пучка. стной фасции начинают кзади от передней 154.

Обнажение бедренной артерии в прин водящем (гунтеровом) канале.

а Ч линия разреза;

б Ч крючками развен дены m. sartorius и gracilis, пунктиром пон казана линия рассечения lamina vastoadduc toria: 1 Ч m. sartorius;

2 Ч fascia lata;

3 Ч бедренная артерия;

4 Ч бедренная вена;

5 Ч m. adductor longus;

6 Ч m. gracilis;

7 Ч lamina vastoadductoria;

8 Ч край m. vastus medialis;

в Ч canalis adductorius (Hunteri Ч BNA) вскрыт, выведены в рану бедренные артерия и вена: 1 Ч бедренная артерия;

2 Ч бедренная вена;

3 Ч п. saphenus;

4 Ч m. gracilis;

5 Ч m. vastus medialis;

6 Ч m.

sartorius.

ванной кнаружи конечностью. Разрез кожи, верхней подвздошной ости и проводят книзу подкожной клетчатки и поверхностной фасции впереди большого вертела, затем разрез перен длиной 10 Ч 12 см производят книзу от паховой водят кзади на бедро по ягодичной складке:

связки до середины длинной приводящей мышн обнажают широкую фасцию и сухожилие больн цы бедра;

наружные половые (срамные) сосуды шой ягодичной мышцы. Надсекают собственную рассекают между двумя лигатурами. По желон фасцию и сухожилие большой ягодичной мышн боватому зонду вскрывают в поперечном нан цы над большим вертелом, а затем ведут разрез правлении фасциальный футляр гребешковой через верхний и нижний края большой ягодичн мышцы, обнажают промежуток между ней и ной мышцы;

кожно-мышечный лоскут отворачин длинной приводящей мышцей бедра. Через этот вают кнутри и обнажают мышцы среднего слоя промежуток подходят к лонной кости, от котон ягодичной области (рис. 155).

рой поднадкостнично отделяют и отводят гре Ствол седалищного нерва выделяют в клетн бешковую мышцу;

через фасциальный футляр чатке на квадратной мышце бедра. Внутреннюю наружной запирательной мышцы просвечивает половую (срамную) артерию находят на ости запирательный сосудисто-нервный пучок.

седалищной кости кнаружи от срамного нерва.

Влагалище запирательного нерва расположен В верхнем отделе, в промежутке между грушен но кнаружи от одноименных сосудов;

нерв обн видной и средней ягодичной мышцами, обнарун нажают у выхода его из запирательного канала.

живают верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок;

к стволу верхней ягодичной артерии лучн ше подойти со стороны костного края надгру- Обнажение седалищного нерва на бедре шевидного отверстия (см. предыдущую операн Положение больного на животе. Разрез кожи, цию). В нижнем отделе области, в промежутке подкожной клетчатки и поверхностной фасции между грушевидной и нижней близнецовой делают в средней трети проекционной линии, мышцами, обнаруживают половой (срамной) и проведенной от середины расстояния между нижний ягодичный сосудисто-нервные пучки.

Только перевязкой верхней ягодичной артен рии в ягодичной области может быть надежно остановлено кровотечение из поврежденной арн терии. Перевязка внутренней подвздошной арн терии в половине случаев не обеспечивает остан новки кровотечения из поврежденных ягодичн ных артерий.

Обнажение внутренней подвздошной артерии Положение больного на спине, таз слегка прин поднят.

Операция по Шевкуненко. Разрез кожи, подн кожной клетчатки и поверхностной фасции нан чинают от конца XII ребра и ведут его к наружн ному краю прямой мышцы живота по линии, обращенной выпуклостью к передней верхней подвздошной ости. Поверхностные надчревные сосуды пересекают между двумя лигатурами.

По желобоватому зонду рассекают наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы жин вота;

обнажают поперечную фасцию, рассекают ее по желобоватому зонду, после чего марлен вым тупфером оттесняют брюшину с фиксин рованным к ней мочеточником кнутри и кверху.

Доходят до внутреннего края поясничной мышн 155.

цы, на котором обнаруживают бифуркацию Обнажение седалищного нерва, верхнего ягодичного общей подвздошной артерии. Внутреннюю подн и нижнего ягодичного сосудисто-нервных пучков в вздошную артерию выделяют между наружной ягодичной области по Гаген-Торну.

и внутренней подвздошными венами.

1 Ч m. piriformis;

2 Ч п. ischiadicus;

3 Ч кверху и кнутри отведены большая ягодичная мышца и ее сосуды и нервы;

Обнажение запирательного нерва 4 Ч подгрушевидная щель с выходящими нижними ягодичн ными сосудами и нервом, седалищным нервом и задним Положение больного на спине с согнутой в кожным нервом бедра;

5 Ч надгрушевидная щель с выхон тазобедренном и коленном суставах и ротирон дящими верхними ягодичными сосудами и нервом.

седалищным бугром и большим вертелом к сен Обнажение общего малоберцового нерва редине подколенной ямки. По желобоватому Положение больного на здоровом боку, конечн зонду вскрывают широкую фасцию и крючками ность слегка согнута в коленном суставе. Разрез разводят длинную головку двуглавой мышцы кожи, подкожной клетчатки и поверхностной бедра (кнаружи) и полусухожильную мышцу фасции производят вдоль внутреннего края (кнутри);

обнажают жировую клетчатку вокруг сухожилия двуглавой мышцы бедра, прикреплян седалищного нерва, лежащего на большой прин ющегося к головке малоберцовой кости;

затем водящей мышце бедра (рис. 156). После введен разрез продолжают вниз и вперед с переходом ния 2 % раствора новокаина рассекают фас на наружную поверхность голени. Таким обран циальный футляр седалищного нерва, образон зом, разрез огибает сзади головку малоберцовой ванный фасцией полуперепончатой мышцы, и кости. Осторожно по желобоватому зонду выделяют седалишный нерв из окружающей его вскрывают собственную фасцию и непосредн жировой клетчатки. При обнажении седалищнон ственно под ней обнаруживают общий малоберн го нерва следует оберегать задний подкожный цовый нерв, лежащий на шейке малоберцовой нерв бедра, лежащий в одной проекции с седан кости.

лищным нервом.

Раздвигая промежуток между порциями длинной малоберцовой мышцы, доходят тупым путем до деления ствола этого нерва на глубон кий и поверхностный малоберцовые нервы.

Обнажение подколенной артерии и большеберцового нерва Доступ по срединной линии подколенной ямки.

Положение больного на животе, конечность слегка согнута в коленном суставе. Производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхн ностной фасции длиной 10Ч 12 см, через собн ственную фасцию просвечивает v. saphena parva.

По желобоватому зонду, несколько отступив от срединной линии наружу, рассекают собственн ную фасцию и по проекции обнажают боль шеберцовый нерв. Глубже и кнутри от нерва находят подколенную вену, под которой распон лагается одноименная артерия, отделенная от капсулы коленного сустава слоем жировой клетн чатки. Подколенную артерию перевязывают между отходящими от нее верхними и нижними артериями коленного сустава (рис. 157). Колн латеральное кровообращение голени восстанавн ливается по анастомотической сети коленного сустава.

При обнажении большеберцового нерва необн ходимо сохранить его ветви к икроножной мышце и кожную его ветвь. При перевязке подн коленной артерии опасно повреждение ее сун ставных ветвей. Эти ветви меньше повреждан ются при подходе к артерии через жоберову ямку.

и Доступ через жоберову ямку. Положение больного на спине, конечность отведена и ротин 156.

рована кнаружи. Разрез кожи, подкожной клетн чатки и поверхностной фасции длиной 7 Ч 8 см Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра.

а Ч линия разреза;

б Ч линия разъединения мышцы покан производят вдоль сухожилия большой приводян зана пунктиром: 1 Ч m. biceps femoris;

2 Ч semimembranoн щей мышцы бедра кверху от внутреннего над sus;

3 Ч т. semitendinosus;

в Ч после разьединения мышц мыщелка бедра. По желобоватому зонду рассен виден седалищный керв: 1 Ч т. biceps femoris;

2 Ч п. ischia кают широкую фасцию над промежутком между dicus;

3 Ч т. semimembranosus;

4 Ч т. semitendinosus;

5 Ч мышцами: большой приводящей спереди и полу rr. musculares п. ischiadici.

Обнажение задней большеберцовой артерии сухожильной, полуперепончатои и тонкой и большеберцового нерва (нежной) мышцами сзади. Раздвинув указанн ные мышцы крючками, в жировой клетчатке Доступ в верхней трети голени. Положение подколенной ямки выделяют подколенную артен больного на животе. Разрез кожи, подкожной рию, расположенную ближе к бедренной кости клетчатки и поверхностной фасции ведут от и капсуле коленного сустава, не встречаясь середины подколенной ямки вниз на 10 Ч 12 см.

при этом с одноименной веной и болынебер По желобоватому зонду вскрывают фасциаль цовым нервом, которые лежат кнаружи от ар ный канал v. saphena parva и п. cutaneus surae теоии.

medialis, которые отводят кнутри: обнажается промежуток между головками икроножной мышцы. Тупым инструментом проходят через этот промежуток и по желобоватому зонду расн секают камбаловидную мышцу строго посерен дине, начиная от ее сухожильной дуги вертин кально вниз. Осторожно рассекают сухожильную пластинку на передней поверхности этой мышцы, так как она прилежит к сосудисто-нервному пучку (рис. 158).

157. 158.

Обнажение подколенной артерии и больше берцового Обнажение задней большеберцовой артерии шеберцового нерва в средней трети голени.

нерва в подколенной ямке.

а Члиния разреза кожи;

б Ч покровы рассечены, икронож а Ч линия разреза;

б Ч линия разреза глубокой фасции ная мышца оттянута;

пунктиром показана лини я разреза подколенной ямки показана пунктиром: 1 Ч глубокая фасн m. soleus: 1 Ч т. gastrocnemius;

2 Ч т. soleus;

3 Ч tibia:

ция подколенной ямки;

2 Ч v. saphena parva;

в Ч фасция в Ч т. soleus оттянута крючком: 1 Ч п. tibialis;

2 Ч v. tibia рассечена, мышцы разведены крючками;

обнажен подколенн ный сосудисто-нервный пучок: 1 Ч m. biceps femoris;

2 Ч lis posterior;

3 Ч a. tibialis posterior;

4 Ч tibia.

п. tibialis;

3 Ч т. plantaris и caput laterale т. gastrocnemii;

4 Ч caput mediale т. gastrocnemii;

5 Ч v. poplitea;

6 Ч a.

poplitea;

7 Ч m. semitendinosus и т. semimembranosus.

Под глубокий листок собственной фасции, по нами, а кнаружи от нерва Ч малоберцовые сон ходу большеберцового нерва, лежащего кнарун суды.

жи от задних большеберцовых сосудов, вводят Доступ в нижней трети голени. Положение 2 % раствор новокаина, нерв выделяют из клетн больного то же, что и при предыдущей операн чатки. ции. Разрез кожи, подкожной клетчатки и пон верхностной фасции длиной 4 Ч 5 см произвон Доступ в средней трети голени. Положение дят по проекционной линии кнутри от ахиллова больного на спине, конечность согнута в тазон сухожилия. Большую подкожную вену отодвин бедренном и коленном суставах и ротирована гают в сторону, поверхностный листок собственн кнаружи. Разрез кожи, подкожной клетчатки ной фасции вскрывают по желобоватому зонду.

и. поверхностной фасции ведут по проекционн Затем тупым инструментом проходят через слой ной линии, проведенной на один поперечный палец кнутри от медиального края большебер- клетчатки по желобоватому зонду и на длинном сгибателе пальцев в клетчатке выделяют боль цовой кости вверху и к середине расстояния шеберцовую артерию (кнутри) и большебер между ахилловым сухожилием и внутренней лон цовый нерв (кнаружи).

дыжкой внизу. Большую подкожную вену отвон дят в сторону и по желобоватому зонду расн Доступ позади медиальной лодыжки. Полон секают собственную фасцию;

освобожденный жение больного то же, что и при предыдущих край икроножной мышцы оттягивают кзади и операциях. Кожу, подкожную клетчатку и пон кнаружи. Открывшуюся камбаловидную мышцу верхностную фасцию рассекают дугообразным рассекают до сухожильной пластинки на ее разрезом длиной 5 Ч 6 см, окаймляющим сзади передней поверхности. Эту пластинку необходин медиальную лодыжку. Обнажают и рассекают мо вскрывать по желобоватому зонду, причем по желобоватому зонду retinaculum mm. flexo через глубокий листок собственной фасции прон rum над сосудисто-нервным пучком, лежащим свечивает сосудисто-нервный пучок. Осторожно поверх промежутка между сухожилиями длинн вскрыв по желобоватому зонду глубокий листок ного сгибателя пальцев (спереди) и длинного фасции, обнаруживают на задней поверхности сгибателя большого пальца (сзади). Осторожно, задней большеберцовой мышцы снаружи боль- избегая вскрытия синовиальных влагалищ сун шеберцовый нерв, кнутри от него Ч заднюю хожилий, выделяют большеберцовый нерв болыпеберцовую артерию с одноименными вен (сзади) и заднюю болыпеберцовую артерию (спереди).

159.

Обнажение передней большеберцовой артерии и глун бокого малоберцового нерва в верхней трети голени.

а Ч показана проекционная линия передней большеберцон вой артерии;

б Ч линия разреза кожи;

в Ч по рассечении покровов мышцы смещены, виден сосудисто-нервный пучок:

1 Ч m. tibialis anterior;

2 Ч п. peroneus profundus;

3 Ч а.

tibialis anterior;

4 Ч т. extensor hallucis longus.

Обнажение передней большеберцрвой артерии разгибателем большого пальца, мышцы развон дят в стороны.

и глубокого малоберцового нерва На большеберцовой кости обнаруживают глун Доступ в верхней половине голени. Положение бокий малоберцовый нерв, пересекающий спен больного на спине, конечность ротирована реди передние большеберцовые сосуды.

кнутри.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхн ностной фасции длиной 7 Ч 8 см ведут по Обнажение тыльной артерии стопы проекционной линии, проведенной от середин и глубокого малоберцового нерва ны расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости Положение больного на спине. Разрез кожи, вверху к середине расстояния между лодыжкан подкожной клетчатки и поверхностной фасции ми внизу. По желобоватому зонду вскрывают занимает среднюю треть проекционной линии, собственную фасцию над промежутком между проведенной на тыле стопы от середины расн передней большеберцовой мышцей и длинным стояния между лодыжками к первому межн разгибателем пальцев. Тупым инструментом пальцевому промежутку.

проходят между этими мышцами до межкостн Обнажают ветви венозной сети тыла стопы, ной мембраны, на которой находят переднюю которые перевязывают между двумя лигатуран большеберцовую артерию с одноименными вен ми;

ветви кожных нервов тыла стопы раздвиган нами и глубокий малоберцовый нерв, располон ют в стороны. На 1 см кнаружи от сухожилия женный кнаружи от сосудов (рис. 159).

длинного разгибателя большого пальца по жен Доступ в нижней половине голени. Разрез лобоватому зонду вскрывают собственную фасн кожи, подкожной клетчатки и поверхностной цию и обнажают край короткого разгибателя фасции длиной 6 Ч 7 см ведут по проекционной большого пальца. Футляр этой мышцы рассекан линии. ют и вдоль ее внутреннего края обнаруживают По желобоватому зонду вскрывают собственн латерально тыльную артерию стопы с одноименн ную фасцию над промежутком между пен ными венами, а медиально Ч глубокий малон редней большеберцовой мышцей и длинным берцовый нерв.

ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА РАН КОНЕЧНОСТЕЙ Важнейшими задачами хирургического лечения потерявшие связь с надкостницей осколки и ран являются создание в них условий, неблан производят остеосинтез, затем сшивают сухон гоприятных для развития микроорганизмов, жилия мышц.

устранение всех факторов, мешающих очищен При повреждении крупных сосудов вены нию раны и регенерации тканей. чаще лигируют, а концы артерий сшивают.

Обработка ран производится только антисепн С поврежденным нервом поступают в зависин тиками, настойка йода эффективна лишь при мости от состояния мягких тканей, степени небольших поверхностных ранах Ч так назын их разрушения. Первичный шов нерва в ране ваемых микротравмах. В то же время примен накладывают, если есть возможность создать нение антибиотиков и химиопрепаратов с целью для нерва ложе из неповрежденных тканей.

профилактики развития инфекции в ране не После первичной хирургической обработки заменяет первичную хирургическую обработку рану послойно зашивают, конечность иммобилин раны. зуют на сроки, необходимые для консолидации При первичной хирургической обработке кости, регенерации нерва или прочного срастан раны иссечение ее краев в пределах здоровых ния сухожилий. Огнестрельные раны в военных тканей сочетают с рассечением. Раневой канал условиях нельзя ушивать после первичной обн на всем протяжении подвергается обработке работки из-за опасности развития анаэробной и ревизии (рис. 160). инфекции.

При сочетанных ранениях, когда повреждан При сочетанных ранениях должно быть обран ются сосуды, нервы, кости, первичную хирурн щено внимание на сшивание однородных ткан гическую обработку раны производят в опрен ней и их топографию. Описаны случаи сшиван деленной последовательности. После иссечен ния центрального конца нерва с периферичен ния нежизнеспособных тканей останавливают ским концом сухожилия, концов нервов бок в кровотечение: мелкие сосуды лигируют, крупные бок и другие ошибки.

на время захватывают зажимами. При осколь- Обработка ран при проникающих ранениях чатом переломе костей удаляют свободные, сустава состоит из иссечения мягких тканей, включая края раны суставной кайсулы. После после того, как устранена опасность инфекции.

этого в сустав вводят антибиотики и суставную При лечении сложных, трудно доступных для капсулу ушивают кетгутовыми швами. Если дренирования нагноившихся ран в настоящее невозможно радикально удалить разрушенные время с успехом применяют метод постоянной ткани, то ушивают только суставную капсулу. аспирации и длительного орошения антисептин Рану мягких тканей не зашивают, а рыхло тамн ческими растворами и протеолитическими ферн понируют. При первично отсроченном шве рану ментами.

прошивают нитями, которые завязывают только УЧЕНИЕ ОБ АМПУТАЦИЯХ Ампутация (от лат. amputare Ч отсекать, отрен Повторные ампутации, или реампутации, прон зать) Ч операция отсечения дистальной части изводят после неудовлетворительных результан органа или конечности. Ампутация на уровне тов ранее произведенных усечений конечности, сустава носит название экзартикуляции. при порочных культях, препятствующих протен зированию.

Классификация ампутаций основана на покан заниях к оперативному вмешательству, его срон По к а з а н и я к п е р в и ч н о й ампун ках, методах обработки костной культи и мягн тации: 1) полное или почти полное травман ких тканей. Выделяют первичные, вторичные тическое отделение конечности;

2) ранения с ампутации и реампутации, т. е. повторные ампун повреждением главных сосудов, нервов, мягких тации. тканей, с раздроблением кости;

3) обширные Ампутация по первичным показаниям осущен открытые повреждения костей и суставов при ствляется при оказании неотложной хирургин невозможности вправления и вторичных расн ческой помощи в ранние сроки Ч до развития стройствах кровообращения;

4) обширные пон клинических признаков инфекции. вреждения мягких тканей на протяжении более /з окружности конечности;

5) отморожения и Вт о р ич ну ю ампутацию производят, когн обширные ожоги, граничащие с обугливанием.

да консервативные мероприятия и хирургичен ское лечение неэффективны. Ампутации по Как видно из показаний к первичной ампун вторичным показаниям выполняют в любом тации, она производится обычно в первые часы периоде лечения при развитии осложнений, после травмы и представляет собой расширенн угрожающих жизни больного. ную обработку раны, включающую все элемен 160.

Схема первичной хирургической обработки раны.

а Ч вид раны;

б Ч иссечение краев и дна раны;

в Ч глухой шов.

ты, необходимые для формирования функн равна выше локтевого сустава Ч 4 см, выше ционально полноценной культи. Эти операции лечезапястного Ч 5 см, выше коленного Ч делают экономно, прибегая в случае надобности 12 см, выше голеностопного Ч 15Ч 16 см.

к первичной кожной пластике под защитой 2. Форма культи. При патологической конин антибиотиков. ческой культе кость выступает над уровнем По к а з а н и я к в т о р и ч н ым ампун мягких тканей;

при булавовидной культе (после т а ция м: 1) обширные повреждения мягких низких ампутаций или экзартикуляций) протен тканей с переломами костей, осложненные зирование также затруднено.

анаэробной инфекцией;

2) распространенные 3. Состояние мягких тканей культи. При атн гнойные осложнения переломов трубчатых рофии мышц или вовлечении их в рубец развин костей при безуспешности консервативного лен вается стойкая контрактура культи, нарушан чения;

3) гнойное воспаление суставов при их ющая ее функцию.

ранении или переходе воспалительного процесса 4. Состояние костной культи. Выступающая с эпифизов костей при явлениях интоксикации из мягких тканей кость, остеомиелит конца и сепсиса;

4) повторные эррозионные кровотечен культи, поддерживающий свищи, или разрастан ния из крупных сосудов при наличии больших ние кости на конце костного опила с образован гнойных ран, развивающемся сепсисе и истощен нием остеофитов нарушают опорную функцию нии раненого, безуспешности консервативного культи.

лечения;

5) омертвение конечности вследствие По поводу контрактур культи, остеомиелита облитерации или перевязки главных артериальн или остеофитов, болезненных невром, трофичен ных стволов;

6) отморожения IV степени после ских язв и т. д. применяют ряд операций, с пон некрэктомии или отторжения омертвевших мощью которых можно исправить порок кульн участков. ти и сделать ее пригодной для протезирования.

Ампутации по вторично возникшим показан Классификация ампутаций конечностей по ниям делают после того, как все другие методы форме рассечения мягких тканей с учетом осн лечения (консервативные и хирургические) не новных этапов оперативного вмешательства.

дали положительного результата, в более поздн Ци р к у л я р н ые ( круг овые ) ампун ние сроки после травмы. В одних случаях, нан т а ции Ч одно-, двух- и трехмоментные Ч пример при анаэробной инфекции, эти операн применяют на тех отделах конечностей, где ции выполняют самыми простыми способами кость со всех сторон равномерно окружена (гильотинная ампутация);

в других случаях мягкими тканями. При круговом рассечении можно применять более сложные методы, кожи, подкожной клетчатки и поверхностной строго руководствуясь при определении уровня фасции разрез имеет форму не круга, а эллипса, ампутации жизнеспособностью тканей. Пон в котором дистальнее проводят разрез на пон скольку ампутация конечности Ч калечащая верхности с большей сократимостью кожи.

операция, решение о ее выполнении приниман Только при учете степени сократимости кожи ется консилиумом, с участием нескольких вран на сгибательной и разгибательной поверхностях чей. бедра и плеча может быть выполнен круговой разрез.

По к а з а н и я к р е а мп у т а ц и и : порон ки культи, которые устранить без повторной При послойном круговом сечении мягких ампутации нельзя. На верхней конечности тканей применяют следующие приемы. При реампутация производится с целью создания одномоментном способе кожу и подкожную функционально полноценной культи. К этой же клетчатку предварительно оттягивают проксин группе операций можно отнести фалангизацию мально. Это выполняется при тяжелом состон I пястной кости, операцию Крукенберга и некон янии больного, когда он не сможет перенести торые другие операции. более сложные методы ампутации. Одномоментн ный способ, при котором все мягкие ткани и Патология культи, являющаяся показанием кость пересекают в одной плоскости без предван к реампутации и другим хирургическим метон рительного оттягивания кожи, носит название дам исправления, определяется длиной, формой г и л ь о т и н н о г о с пос оба. Он применян и состоянием тканей культи.

ется при анаэробной инфекции. Конечность в 1. Длина культи. Трудно протезировать чрезн этих случаях ампутируют в пределах здоровых мерно короткие и слишком длинные культи.

тканей и культя остается широко открытой для Определены предельно допустимые размеры аэрации тканей. Открытый способ лечения прин культи, которые еще можно протезировать.

водит к формированию патологической коничен Минимальная длина равна для плеча 7 Ч 8 см, ской культи с выступающей над мягкими ткан для предплечья Ч 6 Ч 7 см, для бедра Ч 10 Ч нями костью, но вместе с тем позволяет при 12 см, для голени Ч 6 Ч 7 см. Максимальная соответствующем лечении сыворотками и антин длина, допускающая расположение шарнира биотиками сохранить жизнь раненого.

протеза на уровне сустава здоровой конечности, Двух- и т р е х мо ме н т н ые ме т о д ы но-пластические ампутации. При лоскутных предусматривают проведение ампутации в слен ампутациях костную культю и ее костномозн дующем порядке: сначала рассекают кожу, подн говую полость закрывают фасцией или костным кожную клетчатку и поверхностную фасцию аутотрансплантатом, что предупреждает образон (первый момент);

затем по краю сократившейся вание остеофитов и сращение с костью мягких кожи рассекают поверхностно расположенные тканей, ведущее к развитию контрактур.

мышцы, имеющие собственные фасциальные Н. И. Пирогов впервые сформировал опорн футляры и в силу этого способные при разрезе ную культю голени за счет лоскута пяточной сокращаться на значительное расстояние (втон кости, положив начало костно-пластическим рой момент). Наконец, рассекают глубоко расн ампутациям. Позднее этот принцип был испольн положенные мышцы, прикрепляющиеся на косн зован при ампутации голени (Вир), бедра ти и неспособные сократиться на большое расн (Гритти).

стояние (третий момент). Принцип двух- и Классификация ампутаций конечностей по трехмоментного рассечения мягких тканей при способу обработки костной культи. Существуют круговой ампутации введен Н. И. Пироговым. периостальный, апериостальный и костно-пла Этот метод дает возможность скрыть распил стический способы ампутации.

бедренной или плечевой кости в глубине конуса При п е р и о с т а л ь н о м или с у б п е мягких таней: после распила кости по краю р и о с т а л ь н о м с по с о б е надкостницу сократившихся мышц глубокого слоя кость окан рассекают дистальнее уровня распила кости и зывается в окружении наиболее коротко усеченн отодвигают в проксимальном направлении, чтон ных глубоких мышц, дистальнее которых нахон бы после отпиливания кости прикрыть этой дятся поверхностные мышцы, прикрытые собн надкостницей опил кости. Субпериостальный ственной фасцией, подкожной клетчаткой и кон способ ампутации имел целью создать опорную жей. При таком конусно-круговом способе амн культю путем сохранения ободка надкостницы путации рубец кожи располагается на концевой на 3 Ч 4 см дистальнее опила кости. Однако (опорной для нижней конечности) поверхности при ушивании такого надкостничного футляра культи.

обычно разрастаются костные шипы (остеон фиты), делающие культю неопорной. Другое Лоскут ные способы ампутации в нан обоснование субпериостального способа Ч прен стоящее время применяют преимущественно при дохранить от инфицирования костно-мозговую ампутации голени и предплечья. В зависимости полость, однако для защиты от инфицирования от слоев, включаемых в лоскут, ампутации носят название фасциопластических, миопла- костно-мозговой полости более надежны другие методы.

стических или костно-пластических. Длина лосн кутов в каждом конкретном случае зависит от Ап е р и о с т а л ь н ый с по с о б применян уровня повреждения мягких тканей. В большинн ется в настоящее время часто, но не в первон стве случаев длинный лоскут, которым в основн начальном его виде, когда не только удаляли ном прикрывается культя, должен быть равен надкостницу с конца костной культи, но и вын по длине /з, а по ширине Ч полному диаметру черпывали костный мозг, а в современной модин конечности на уровне ампутации. Короткий фикации: во избежание развития остеомиелита лоскут составляет '/з диаметра, т. е. половину костный мозг не вычерпывают, камбиальный длины более длинного лоскута. Таким образом, слой эндоста не нарушают. Во избежание разн кожный шов культи будет располагаться на вития остеофитов достаточно с конца костного месте перехода нижней поверхности культи в опила удалить надкостницу в виде пояска шин переднюю (при длинном заднем лоскуте) или риной 3 Ч 5 мм.

заднюю (при длинном переднем лоскуте) пон Обработка сосудов и нервов культи при верхность.

ампутации. После отпиливания кости произвон При первичной ампутации лоскуты образун дят усечение нервов и перевязку сосудов в мягн ются на любой поверхности, где сохранилась ких тканях культи. Методы обработки нервов неповрежденная кожа, что дает возможность в культе претерпели значительные изменения и создать более длинную культю. При потере до сих пор являются предметом изучения.

кожи для укрытия культи применяется перен Н. Н. Бурденко по важности этого момента садка аутокожи. ампутации называл данное хирургическое вмен Для верхней конечности наиболее приемлем шательство нейрохирургической операцией.

фасциопластический метод ампутации, когда Применяется несколько способов обработки костная культя прикрывается собственной фасн нервов: 1) перевязка конца нервного ствола цией. Фасция служит местом фиксации для кетгутовой лигатурой после предварительного мышц и препятствует сращению кожи с костью. раздавливания нерва на месте лигатуры или без Для нижней конечности хорошие результаты Ч него;

перевязка ствола вместе с загнутым конн получение опороспособной культи Ч дают кост- цом нерва;

2) введение в культю нерва абсо лютного спирта или какого-либо склерози слишком низком отсечении нервов невромы рующего вещества;

3) высокое усечение нерва окажутся втянутыми в рубец.

с целью выведения развивающейся на центральн Если нет противопоказаний (заболевания сон ном конце нерва невромы за пределы рубцун судов, опасность анаэробной инфекции, злокан ющихся тканей культи. Прежде усечение вын чественные новообразования Ч саркомы, лим полнялось посредством вытягивания нервных фосаркомы и пр.), ампутации производят под стволов в операционную рану, что сопровожн жгутом.

далось отрывом сосудов и образованием внутри Техника наложения жгута или эластического ствольных гематом.

бинта Эсмарха. Конечность поднимают кверху;

В настоящее время к уровню усечения нерва место наложения жгута обертывают полотенн подходят, распрепаровывая ткани, окружающие цем;

жгут сильно растягивают, обводят вокруг нерв, без вытягивания его.

конечности и завязывают простым узлом так, Все эти и многие другие способы не могут чтобы во время операции потягиванием за кон помешать разрастанию нервных волокон на нец жгута его можно было бы расслабить.

конце усеченного нерва. Образование невромы Еще до снятия жгута в культе перевязывают и особенно вовлечение ее в рубцовую ткань все крупные сосуды, причем артерии перевязын сопровождаются сильными болями. Нередко вают шелком изолированно от вен. Концы лиган боли носят каузальгический характер и не стин тур отрезают только после снятия жгута и обн хают под влиянием болеутоляющих средств.

работки нервов. На более мелкие сосуды кетгу Иногда образование невромы вызывает так нан товые лигатуры накладывают после снятия зываемые фантомные боли, т. е. ощущение жгута Ч их легко обнаружить по кровотечению.

болей в ампутированных, удаленных областях.

Иногда сосуды перевязывают с прошиванием При обработке нервов необходимо самое бен окружающих тканей. Это особенно важно при режное обращение с ними. Никоим образом лигировании ветвей перфорирующих артерий на нельзя их вытягивать. Важно выбрать уровень бедре, как как эти ветви, будучи связаны с усечения: при слишком высоком отсечении сухожилиями приводящих мышц, зияют, и лин может развиться атрофия мышц с образованием гатуры, наложенные на них без прошивания, трофических язв кожи, контрактур и пр. При легко соскальзывают.

ТЕХНИКА АМПУТАЦИЙ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Ампутация дистальной (ногтевой) фаланги.

Ампутация и экзартикуляция пальцев Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают Основной принцип усечения пальцев Ч максин с ладонной стороны, отступив от линии распила мальная экономия, отсечение только нежизнен концевой фаланги на длину ее диаметра. Вын способных участков с сохранением, если возн краивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой можно, мест прикрепления сухожилий. При нан фаланги кожу с подкожной клетчаткой разрен личии дефекта кожи используется пластика зают по кости на уровне распила. Оттянув местными тканями или первичная пересадка мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают разн свободного кожного лоскута или кожного лосн рушенную дистальную часть фаланги, а края кута на ножке. ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают Положение больного на спине, кисть отведена шелковыми швами. Кисть и оперированный на приставной столик и пронирована. палец иммобилизуют в состоянии небольшого Обезболивание: при ампутации фаланг пальн сгибания.

цев Ч местная анестезия по Лукашевич Ч Экзартикуляция дистальной (ногтевой) фан Оберсту (рис. 161);

при экзартикуляции пальн ланги. Разрез кожи, подкожной клетчатки, сун цевЧ проводниковая анестезия по Браун Ч хожилий и суставной сумки на тыльной стороне Усольцевой на уровне средней трети межпястн ведут по проекции межфалангового сустава, ных промежутков или в области запястья.

которую определяют по линии, проведенной от По Лукашевич Ч Оберсту иглу вкалывают в осн середины боковой поверхности средней фаланги нование тыльной поверхности пальца и струю на тыл удаляемой фаланги на максимально 0,5 Ч 1 % раствора новокаина направляют к согнутом пальце. Ножницами, введенными в тыльным и ладонным сосудисто-нервным пучн полость сустава, рассекают боковые связки, кам. Введя 10Ч15 мл раствора, на основание после чего сустав полностью раскрывается.

пальца накладывают резиновый жгутик.

Скальпелем, заведенным на ладонную поверх Вычленение II и V пальцев по Фарабефу.

ность вычленяемой фаланги, отделяют от нее Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают ладонный лоскут, равный по длине диаметру с тыла II пальца от уровня пястно-фалангового пальца на месте экзартикуляции. В результате сустава и ведут к середине лучевого края основн такого приема ладонный лоскут у его основания ной фаланги и далее по ладонной стороне к полнослойный, а к концу сходит на нет, так локтевому краю пястно-фалангового сустава до что в лоскуте остается только слой эпидермиса, начала разреза на тыле. Аналогичный разрез который, зашивая рану, легко адаптировать с начинают на тыле V пальца от уровня пястно кожей тыльного разреза (рис. 162).

фалангового сустава, ведут к середине локтевон Незначительное кровотечение останавливают го края основной фаланги и заканчивают на наложением на края кожных разрезов шелкон ладонной стороне у лучевого края пястно-фа вых швов. Кисть и палец в слегка согнутом лангового сустава. Отсепаровав и отвернув положении укладывают на шину.

кожно-клетчаточные лоскуты, рассекают сухон Вычленение средней фаланги. От описанного жилие разгибателя дистальнее головки пястной ранее хода операции отличается тем, что после кости, затем ножницами вскрывают пястно-фа удаления фаланги в тыльном крае и ладонном ланговой сустав и со стороны полости сустава лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто-нервн разрезают боковые связки. После вскрытия капн ные пучки и захватывают зажимами артерии, сулы сустава на ладонной стороне несколько маркируя ими расположенные рядом с сосудами дистальнее рассекают сухожилия сгибателей.

нервы.

Ориентируясь по проекции ладонных и тыльных Тщательно выделяют выше уровня кости и сосудисто-нервных пучков, находят и захватын отсекают лезвием безопасной бритвы два тыльн вают кровоостанавливающими зажимами артен ных и два ладонных пальцевых нерва. После рии;

вблизи них выпрепаровывают из клетчатки этого перевязывают сосуды, зашивают рану.

и отсекают выше головок пястных костей пальн цевые нервы Ч тыльные и ладонные. Сухожин Вычленение пальцев кисти лия сгибателей и разгибателей могут быть сшиты. Головка пястной кости остается: сохран При вычленении пальце рубец по возможности нение ее благодаря целостности связок межн располагают на нерабочей поверхности: для пястных суставов обеспечит лучшее восстановн III Ч IV пальцев такой поверхностью является ление функции кисти.

тыльная, для II Ч лучевая и тыльная, для V Ч локтевая и тыльная, для I пальца Ч тыльная и Рану зашивают так, чтобы лоскуты прикрыли лучевая (рис. 163). головку пястной кости. Форма разреза мягких тканей может быть изменена в зависимости от показаний к вычленению II и V пальцев, дефект тканей может быть закрыт методом первичной пластики.

Вычленение III Ч IV пальцев с разрезом в форме ракетки. Разрез в форме ракетки начин нают на тыле пястной кости, ведут косо по боковой стороне основной фаланги на ладонную поверхность, далее по ладонно-пальцевой складн ке и по другой стороне основной фаланги к продольному разрезу на тыле. Кожно-подкож но-жировые лоскуты отсепаровывают от пястн ной кости и от основной фаланги, оттягивают в проксимальном направлении крючками. Дин стальнее головки пястной кости рассекают сун хожилие разгибателя, затем, оттягивая вычлен няемый палец, ножницами рассекают суставную капсулу на тыльной, боковых и ладонной пон верхностях. Пересекают сухожилия сгибателей и все ткани, на которых еще удерживается палец, а затем его удаляют. Захватывают крон воостанавливающими зажимами пальцевые сон 161. суды и, выделив пальцевые нервы из окрун жающих тканей, отсекают их проксимальнее Проводниковая анестезия пальца по Лукашевич Ч головки пястной кости. Лигируют сосуды. Сухон Оберсту.

жилия сгибателей и разгибателя сшивают над а Ч точка введения новокаина;

б Ч направления продвижен ния иглы при проводниковой анестезии пальца. головкой пястной кости. Рану послойно уши вают. Кисть укладывают в полусогнутом полон передней поверхности капсулы сустава. Сшиван жении на шину. ют сухожилия сгибателей и разгибателей Вычленение I пальца по Мальгеню. Разрез I пальца, рану зашивают. С удалением I пальца кожи и подкожной клетчатки в форме эллипса функция кисти нарушается на 50 %. В этих от пястно-фалангового сустава на тыле кисти случаях для коррекции применяется фалангиза ведут почти до межфаланговой складки на ция I пястной кости.

ладонной поверхности и далее к началу разреза Фалангизация I пястной кости по Альбрехту.

на тыле. Затем, оттягивая удаляемый палец Производят треугольной формы разрез кожи, и отодвигая крючком край тыльного разреза, подкожной клетчатки и собственной фасции получают возможность вскрыть пястно-фалан на тыле первого межпальцевого промежутка говый сустав. Скальпель заводят на ладонную с основанием лоскута у II пястной кости;

такой поверхность и направляют при рассечении лан же разрез делают на ладонной поверхности донной части суставной капсулы под углом 45 первого межпальцевого промежутка с основан по отношению к пястной кости острием дисталь нием лоскута у I пястной кости. Отводя но. Это самый важный момент операции, позвон I пястную кость, рассекают первую тыльную ляющий сохранить прикрепление мышц I пальн межкостную мышцу и отделяют от сесамовид ца к сесамовидным костям, расположенным на ной кости приводящую мышцу I пальца, кото 162.

Экзартикуляция фаланг пальцев кисти.

а Ч кожные разрезы при экзартикуля ции пальца (1), средней (2) и дисталь ной (3) фаланг;

б Ч проекции межфа ланговых и пястно-фалангового сустан вов;

в Ч тыльный разрез;

г Ч выкраиван ние переднего лоскута;

д Ч обработка нерва;

е Ч швы на культю пальца.

рую подшивают к тканям у основания I пястной Ампутация предплечья кости. Накладывают кожные швы, прикрывая ладонным лоскутом локтевую поверхность Операции на предплечье и плече производят под наркозом. Положение больного на спине, I пястной кости, а тыльным лоскутом Ч лучен рука отведена на приставной столик.

вую поверхность II пястной кости (рис. 164).

Этапы ампутации предплечья в нижней трети круговым способом с манжеткой. Циркулярный разрез кожи, подкожной клетчатки и собственн ной фасции производят на 4 см дистальнее уровня распила костей. Кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией отворачиван ют в виде манжетки, для чего на предплечье, имеющем форму конуса, приходится делать два боковых разреза кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Малый ампутационный нож вкалывают плашмя между костями и мышн цами;

согнув кисть, поворачивают нож под прямым углом к костям острием к мышцам;

разогнув кисть, рассекают сухожилия и мышцы сгибателей. Тем же приемом, дающим возн можность предупредить сильное сокращение мышц, рассекают сухожилия и мышцы на тыле предплечья. Мышцы оттягивают, обоюдоострый нож заводят между костями предплечья, расн секают межкостную мембрану и оставшиеся непересеченными мышцы, затем рассекают и 163.

распатором сдвигают дистально надкостницу Экзартикуляция пальцев кисти.

лучевой и локтевой костей. Среднюю часть Линии разрезов при экзартикуляции: I пальца Ч по Маль linteum bifissum Ч полоски полотна или марли, геню, II и V пальцев Ч по Фарабефу, III пальца Ч разрез дважды разрезанной до середины длины, про в форме ракетки, IV пальца Ч по Люппи.

164.

Схема фалангизации I пястной кости.

а Ч линии разрезов кожи на ладонной и тыльной поверхностях;

б, в Ч мобилизация I пястной кости рассечением первой тыльной межкостной и короткой приводящей большой палец мышц;

г Ч окончание операции наложение швов на ладон ной и тыльной поверхностях.

тягивают через межкостный промежуток и ножом разрезают мышцы, учитывая, что двун защищают мягкие ткани, оттягивая их проксин главая мышца плеча рассекается дистальнее мально. В положении супинации распиливают прочих (проксимальный конец этой мышцы кости предплечья на 2 Ч 3 мм дистальнее сильно сокращается). Перед рассечением лучен рассеченной надкостницы. Затем, сняв linteum вого нерва в него вводят 2 % раствор новон bifissum, захватывают в кровоостанавливающие каина. Мышцы подтягивают и защищают рет зажимы все сосуды;

перевязывают и оставляют рактором;

надкостницу разрезают по окружн лигатуры до тех пор, пока не будут усечены ности кости на 3 мм выше линии распила кости все нервы: срединный, локтевой, межкостный, и отделяют распатором в дистальном направн поверхностная ветвь лучевого нерва, кожные лении;

кость перепиливают листовой пилой.

нервы предплечья. В культе перевязывают плечевую артерию, глун Рану зашивают послойно: кетгутом сшивают бокую артерию плеча, коллатеральные локтен края собственной фасции, шелком Ч кожу. вые артерии;

усекают срединный, локтевой, лун В углах раны оставляют резиновые выпускники. чевой, мышечно-кожный нервы и медиальный Руку иммобилизуют гипсовой лонгетой Ч предн кожный нерв предплечья. Культю зашивают плечье согнуто под углом 80 в положении, послойно: кетгутовые швы Ч на края собственн среднем между пронацией и супинацией. ной фасции, шелковые Ч на кожу.

Ампутация предплечья в верхней половине. Ампутация плеча в верхней трети по Фара Выкраивают ладонно-лучевой и тыльно-локте- бефу. Разрез кожи, подкожной клетчатки и вой лоскуты, равные по длине радиусу окружн собственной фасции по sulcus deltoideopectoralis ности конечности на уровне ампутации с прин ведут до нижнего края большой грудной мышн бавлением на сократимость кожи спереди 3Ч цы, которую отсекают от плечевой кости.

4 см, сзади Ч 1,5 см. Лоскуты состоят из кожи, Вскрыв футляр клювовидно-плечевой мышцы, подкожной клетчатки и собственной фасции. обнажают и перевязывают плечевые сосуды.

У основания отвернутых лоскутов спереди расн Продолжают разрез мягких тканей до кости секают поверхностные слои мышцы, а затем, вдоль переднего, нижнего и заднего краев дельн вколов нож, рассекают глубокие слои;

сзади товидной мышцы и, отделив ее от плечевой все мышцы разрезают с поверхности в глубину. кости, отворачивают кожно-мышечный лоскут Остальные этапы ампутации не отличаются от кверху. Обнажают и отсекают от плечевой косн описанных ранее. ти сухожилия широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы. Рассекают мягкие ткани по задневнутренней поверхности плеча до кости и все мягкие ткани защищают ретрак Ампутация плеча тором.

Ампутация плеча может быть произведена по Разрезают по всей окружности надкостницу конусно-круговому способу Пирогова. В завин и смещают ее распатором дистально, а затем симости от показаний используют лоскутный на 3 Ч 4 мм дистальнее разреза надкостницы метод ампутации с длинным задним или передн распиливают плечевую кость. Усекают срединн ним лоскутом. ный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нерн Ампутация плеча в средней или нижней вы и кожные нервы плеча и предплечья. При трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и этом сохраняют подмышечный нерв, иннерви собственной фасции выкраивают передний рующий дельтовидную мышцу. Производится длинный и короткий задний лоскуты;

отвертын окончательный гемостаз, культю зашивают пон вают их в проксимальном направлении и на слойно: кетгутом Ч собственную фасцию, шелн уровне оснований этих лоскутов ампутационным ком Ч кожу.

ТЕХНИКА АМПУТАЦИЙ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЙ НА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Положение больного на спине. Обезболивание на 1Ч2 см дистальнее этой складки (рис. 165).

местное или регионарное при операциях на Фестончатый разрез на тыле в связи с больн пальцах стопы;

наркоз при ампутациях стопы, шой сократимостью кожи на тыле пальцев голени или бедра. производят дистальнее, чем в межпальцевых Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо. промежутках;

продольные разрезы ведут вдоль Производят подошвенный разрез всех мягких боковых поверхностей I и V плюсневых костей тканей до кости по подошвенно-пальцевой в проксимальном направлении до головок этих складке, а в области I плюсневой кости Ч костей. Подошвенный и тыльный лоскуты оття гивают крючками проксимальнее плюснефалан подошвенные артерии перевязывают прошивн говых суставов;

пальцы сильно сгибают, однон ными лигатурами;

нервы тыльного и подошвенн временно вскрывают со стороны тыла все плюс ного лоскутов усекают. Кожные края тыльного нефаланговые суставы;

рассекают сухожилия и подошвенного лоскутов сшивают шелковыми разгибателей и боковые связки суставов. Далее, швами, проверяя, чтобы в глубоких слоях пон начиная слева, поочередно вскрывают суставы дошвы не было гематом.

сбоку и отсекают один за другим все пальцы одним препаратом. После этого в промежутках Костно-пластическая ампутация голени между головками плюсневых костей находят по Пирогову и перевязывают пальцевые артерии. По лигатун рам на них отыскивают и усекают пальцевые Стремяобразный разрез мягких тканей подошн нервы. Тыльный и подошвенные лоскуты сшин вы ведут через все слои от одной лодыжки до вают: кетгутовыми швами Ч собственную фасн другой, концы этого разреза соединяют на тыле цию, шелковыми Ч кожные края. стопы на 1 Ч2 см дистальнее проекции суставн ной щели голеностопного сустава. Сильно оттян Ампутация стопы по Шарпу (рис. 166). Прон нув стопу книзу, а тыльный лоскут кверху, изводят разрез через все мягкие ткани стопы вскрывают капсулу голеностопного сустава, на 2 см дистальнее оснований плюсневых косн ориентируясь на основания лодыжек (рис. 167).

тей. Подошвенный лоскут выкраивают достан Боковые связки голеностопного сустава рассен точный по ширине и длине для закрытия расн кают со стороны его полости, для чего ампун пила костей плюсны, отделяют его от костей тационный нож заводят в сустав и, продвигая вычерпывающим движением ампутационного ножа, скелетируя при этом плюсневые кости.

Только так сохраняются в лоскуте питающие его сосуды. Освободив плюсневые кости от мягн ких тканей, надкостницу на каждой из них рассекают по окружности и сдвигают распатон ром в дистальном направлении. Плюсневые кости перепиливают в строго поперечном нан правлении, края распилов сглаживают рашпин лем или кусачками. Тыльную артерию стопы и 165. 166.

Линии разрезов кожи на тыле стопы при ампутациях Ампутация стопы по Шарпу.

и экзартикуляциях стопы и пальцев. а Ч линия разреза кожи (аналогичный разрез применяется при операции Лисфранка);

б Ч тыльный лоскут оттянут, 1 Ч при операции Сайма и Пирогова;

2 Ч при операции производится перепиливание плюсневых костей.

Шопара;

3 Ч при операции Лисфранка;

4 Ч при ампутации плюсневых костей;

5 Ч при вычленении пальцев по Га ранжо.

его по внутренней поверхности наружной пяточной кости опорной поверхностью остается лодыжки, рассекают малоберцово-пяточную и нижняя поверхность пяточной области. Образун малоберцово-таранные связки;

проникнув нон ется опороспособная культя, без развития бурн жом вдоль наружной поверхности внутренней ситов. Пяточное сухожилие при этом не испын лодыжки, рассекают дельтовидную связку. При тывает натяжения, чем предупреждается смен разрезе этой связки снаружи имеется опасность щение пяточного трансплантата с опила костей повредить заднюю болынеберцовую артерию, голени, которое чаще встречается при поперечн что может привести к некрозу костного пяточн ном распиле костей голени и пяточной кости.

ного трансплантата. Ампутация голени в средней трети. Вын Широко вскрыв голеностопный сустав, подн краивают передний кожно-подкожно-фасциаль ходят к задней стенке его капсулы, рассекают ный лоскут, по ширине равный фронтальному ее и освобождают от мягких тканей место расн диаметру голени, а по длине Ч /з передне пила пяточной кости. Плоскость распила ее заднего диаметра голени на уровне ампутации.

может быть поперечной, но тогда опорной пон Следовательно, длина заднего лоскута составит верхностью культи будет задняя пяточная обн /з диаметра, или половину длины переднего ласть, где расположена синовиальная сумка. лоскута. На сократимость кожи обычно добавн Воспаление этой сумки сделает культю неопоро- ляют 3 Ч 4 см. Во время выкраивания и отн способной. Поэтому распил пяточной кости вен деления лоскутов возникают трудности при отн дут косо, заводя дуговую пилу к задней пон сечении собственной фасции от краев и передн верхности пяточной кости и направляя ее книзу ней поверхности большеберцовой кости, от и кпереди. Отодвигая кзади отделенную стопу, межмышечных фасциальных перегородок голен освобождают от мягких тканей нижнюю треть ни, прикрепляющихся к переднему и заднему голени, распил которой ведут также в косой краям малоберцовой кости. У основания отверн плоскости, причем больше удаляют сзади, а нутых кожно-подкожно-фасциальных лоскутов спереди пилу ставят на границу хряща. В мон рассекают мышцы голени. Обоюдоострым амн мент перепиливания костей голени сосудисто- путационным ножом рассекают межкостную нервный пучок, расположенный позади внутренн мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к соотн ней лодыжки, защищают пластинчатым крючн ветствующим поверхностям берцовых костей.

ком. При помощи linteum bifissum отводят и защин щают мышцы;

производят распил костей голен Перевязывают передние большеберцовые и ни. Распил большеберцовой кости начинают с подошвенные сосуды, последние Ч лигатурами косого запила на ее переднем крае под углом с прошиванием. Усекают малоберцовые и пон до 30;

затем, перепилив кость на треть ее толн дошвенные нервы. Трансплантат пяточной косн щины, пилу ставят уже поперек на 3 см дис ти подводят к костям голени и фиксируют тальнее начала запила и перепиливают кость 4 швами, которые проводят не только через на расстоянии 3 Ч 4 мм от рассеченной надн надкостницу, но и через мягкие ткани. Испольн костницы. Малоберцовую кость перепиливают зуют кетгутовые костные швы, проведенные пилой Джильи выше по сравнению с большен костной иглой через кости. Иногда применяют берцовой костью на 0,5 см у взрослых и на металлический гвоздь, фиксирующий лоскут 2 Ч 3 см у детей. Перевязывают передние и пяточной кости к большеберцовой. Культю задние большеберцовые сосуды;

лигатуру с прон послойно зашивают: кетгутовые швы накладын шиванием накладывают на малоберцовые сосун вают на края апоневрозов, шелковые Ч на кожн ды. Усекают большеберцовый и малоберцовый ные края.

нервы, а также кожный икроножный нерв, При косом методе распила костей голени и 167. 168.

Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. Костно-пластическая ампутация бедра.

а Ч схема операции;

6 Ч линии разрезов мягких тканей. а Ч схема операции по Гритти Ч Шимановскому;

б Ч схема операции по Сабанееву.

лежащий вместе с малой подкожной веной в фасциальном канале заднего лоскута. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладын вают на фасцию, шелковые Ч на кожу. Ногу иммобилизуют в полусогнутом положении.

Ампутация бедра Костно-пластическая ампутация бедра по Грит ти Ч ШимановскомуЧАльбрехту. Языкообраз ный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности 169.

Фасциопластическая ампутация голени.

а Ч намечены разрезы кожи;

б Ч выкроены лоскуты, сон стоящие из кожи, подкожной клетчатки и фасции;

в Ч рана зашита.

170.

Техника трехмоментной ампутации бедра по Пиро гову.

а Ч циркулярный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасн ции;

б Ч разрез мышц до кости по краю сократившейся кожи;

в Ч повторный разрез мышц до кости по краю сокран тившейся и оттянутой кожи.

лендеру. Те же разрезы мягких тканей, что и коленного сустава ведут от латерального к при предыдущей операции. После пересечения медиальному надмыщелку бедра. Начало и кон мягких тканей сзади на уровне суставной щели нец разреза заходят на 2 см выше надмыщел в подколенной ямке находят и перевязывают ков, его средняя часть проходит по нижней подколенные сосуды, находят и обрабатывают границе бугристости болыиеберцовой кости.

(усекают) большеберцовый и общий малоберцон Оттягивая кожный край переднего лоскута вый нервы. Из отвернутого кверху переднего кверху, рассекают резекционным ножом связку лоскута вылущивают из сухожилия четырехн надколенника и выкраивают задний лоскут, главой мышцы бедра надколенник. Затем, оттян равный по длине половине переднего. Отделив нув кверху и защитив мягкие ткани linteum кверху задний кожно-фасциальный лоскут, пен fissum Ч полоской полотна, разрезанной до пон ресекают на уровне суставной щели мышцы, ловины ее длины, перепиливают бедренную сосуды и нервы. Отделив передний лоскут вмесн кость выше мыщелков. Опил кости прикрывают те с капсулой коленного сустава, надколеннин передним сухожильно-апоневротическим лоскун ком и его связкой, отворачивают лоскут кверху том, сшивая его кетгутовыми швами с надкостн так, чтобы внутренняя хрящевая поверхность ницей, сухожилиями двуглавой, полусухожильн надколенника оставалась доступной для обран ной и полуперепончатой мышц. В ране оставн ботки.

ляют дренажи, накладывают кожные шелковые По Шимановскому спиливают хрящевую пон швы.

верхность надколенника, по Альбрехту выпилин Тот же принцип, но основанный на прикрын вают на нем шип (рис. 168). С этой целью надн тии опила кости фасциальной тканью, осущен коленник захватывают марлевой салфеткой, ствляется при фасциопластической ампутации причем большой палец левой руки фиксирует голени, техника которой ясна из рис. 169.

связку надколенника, а остальные пальцы подан Ампутация бедра в верхней трети. Выкраиван ют его под пилу. Вначале делают 5 Ч 6 запилов ют передний (длиной /:i диаметра) и задний через толщу надколенника, а затем с краев его !

(длиной /.j диаметра) кожно-подкожно-фас подпиливают эти участки. В центре надколенн циальные лоскуты. Широкую фасцию отсепаро ника остается пяти-шестигранный шип, по толн вывают, лоскуты отворачивают кверху. На 3 Ч щине равный просвету костно-мозговой полости 4 см дистальнее основания этих лоскутов амн бедренной кости. Мягкие ткани переднего и путационным ножом рассекают в одной плосн заднего лоскутов отодвигают ретрактором, разн кости мышцы бедра и оттягивают их ретрактон резают надкостницу и перепиливают бедренн ром. Циркулярно разрезают по окружности ную кость непосредственно выше мыщелков и сдвигают книзу надкостницу бедренной кости бедра. В заднем лоскуте перевязывают с прон и на 0,5 см от ее края перепиливают кость;

на шиванием подколенные артерию и вену, усекан задней поверхности в области шероховатой лин ют большеберцовый, общий малоберцовый, задн нии участок кости сбивают долотом, а распил ний кожный нервы, на внутренней стороне усекают подкожный нерв. Проводят 3 Ч 4 кет- бедренной кости обрабатывают рашпилем.

Бедренные сосуды, глубокие бедренные сосуды гутовых шва через надколенник и бедренную и их ветви перевязывают, усекают седалищный кость, шип надколенника вколачивают в костнон нерв после введения в него 2 % раствора новон мозговую полость бедра, надколенник прочно каина, а также ветви бедренного нерва. Кетгун удерживают, а узлы завязывают. Культю пон товыми швами соединяют края широкой фасн слойно зашивают: кетгутовые швы накладывают ции над опилом бедренной кости. Накладывают на связку надколенника и сухожилия сгибатен шелковые швы на кожу. В углах раны оставн лей, на собственную фасцию, шелковые швы Ч ляют резиновые выпускники.

на кожу. В углах раны оставляют резиновые выпускники.

Ампутация бедра может быть выполнена по Тендопластическая ампутация бедра по Кал- конусно-круговому способу Пирогова (рис. 170).

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ НА КОНЕЧНОСТЯХ хий, б) подногтевой панариций;

3) лимфатичен Операции при гнойных заболеваниях ский панариций;

4) подкожный панариций;

кисти и пальцев 5) гнойный тендовагинит средних пальцев;

В основу классификации этих заболеваний пон 6) гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой ложен анатомический принцип. На пальцах и локтевой тендобурситы;

7) костный панарин различают: 1) кожный, или субэпидермальный, ций;

8) суставной панариций;

9) пандактилит Ч панариций;

2) ногтевой панариций: а) парони поражение всех мягких тканей и костной ткани основной (проксимальной) фаланг подкожный пальцев. На кисти встречаются следующие панариций вскрывают одним или двумя боковын гнойно-воспалительные заболевания: 1) кожный абсцесс (намин, мозольный абсцесс);

2) над- ми разрезами, через которые удаляют оча!

нагноения. Через эти разрезы проводят сквозн апоневротическая флегмона ладони;

3) межпальн ной дренаж из резиновой полоски.

цевая флегмона;

4) подапоневротическая флегн мона ладони: а) флегмона срединного ложа По Фишману подкожный панариций может (срединного клетчаточного пространства), быть вскрыт крестообразным разрезом.

б) флегмона наружного ложа (возвышения Операции на тыльной поверхности дистальн I пальца), в) флегмона внутреннего ложа (возн ной (ногтевой) фаланги. При паронихии расн вышения мизинца);

5) подкожная флегмона секают поперечным разрезом кожную ногтевую тыла кисти;

6) подапоневротическая флегмона складку (эпонихий) и от концов этого разреза тыла кисти. в проксимальном направлении ведут два паралн Операция при подкожном панариции лельных разреза на протяжении гнойного инн (рис. 171, а). Панариций на ладонной поверхн фильтрата, развившегося у околоногтевого лон ности дистальной (ногтевой) фаланги вскрыван жа. Образовавшийся П-образный лоскут отвон ют разрезом в форме клюшки, причем глубокая рачивают проксимально и оставляют под ним часть разреза соответствует очагу некроза и резиновую полоску Ч дренаж.

служит для отделения кожи от кости и удален При околоногтевом панариции удаляют остн ния некротизированной подкожной клетчатки. рым скальпелем слой за слоем кожу в виде Ручку клюшки продлевают на основание дисн стружки до тех пор, пока не будет вскрыт гнойн тальной фаланги;

эта часть разреза позволяет ник, расположенный у бокового края ногтя.

широко отсепаровать кожный лоскут в области Подногтевой панариций, осложняющий парон очага некроза. Некротический очаг подкожной нихии вследствие распространения гнойника клетчатки иссекают, нарушая соединительнон под ноготь, вскрывают иссечением проксимальн тканные тяжи между кожей и костью, что ного отдела ногтевой пластинки соответственно предупреждает переход воспаления на надкостн скоплению гноя под ней. Дистальную часть ницу. В зависимости от состояния окружающих ногтевой пластинки сохраняют, чтобы защин тканей рана после иссечения очага некроза тить чувствительное ногтевое ложе.

может быть ушита или дренирована резиновой При подногтевом панариции, развившемся полоской. На ладонной поверхности средней и вокруг занозы, проникшей под свободный край 171.

Рациональные разрезы для дрен нирования при гнойных процесн сах пальцев кисти.

а Ч разрезы при панарициях и тен довагинитах: 1 Ч разрез при тендо вагините V пальца и локтевом тендо бурсите: Г Ч разрезы V пальца, вид сбоку;

2 Ч разрез типа клюшки при подкожном панариции дистальной (ногтевой) фаланги;

3 Ч разрезы при подкожном панариции средней и основной фаланг пальцев;

4 Ч разн резы при тендовагините II, III и IV пальцев;

4 Ч вид сбоку;

5 Ч разрезы при тендовагините I пальца и лучевом тендобурсите;

б Ч разрезы при флегмонах кисти:

I Ч разрезы при межпальцевой и комиссуральной флегмонах;

2 Ч разн резы при флегмоне латерального фасциального ложа ладони;

3 Ч разн резы по Войно-Ясенецкому при флегмоне срединного фасциального ложа ладони;

4 Ч срединный разрез при флегмоне того же ложа;

5 Ч разрезы при флегмоне глубокого клетчаточного пространства Пиро гова;

6 Ч разрез при флегмоне мен диального фасциального ложа лан дони.

ногтя, производят клиновидное иссечение участн ца и дистальную часть лучевой синовиальной ка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и сумки. Разрез кожи, подкожной клетчатки, пон окружающий ее гнойник. верхностной и собственной фасций в нижней Операция при тендовагинитах средних пальн трети предплечья производят с лучевой стороны цев по Иоффе. Небольшие разрезы кожи, проксимальнее шиловидного отростка лучевой подкожной клетчатки производят на боковых кости по проекции лучевой артерии, которую поверхностях средней и основной фаланг отводят кнутри. Затем, раздвинув сухожилия кпереди от пальпируемых костных фаланг. лучевого сгибателя запястья и плечелучевой Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают мышцы, находят длинный сгибатель I пальца и, костно-фиброзные каналы и синовиальные влан оттянув его кнутри и кпереди от квадратного галища, ориентируясь на блестящие сухожин пронатора, имеющего поперечное направление лия. Эти разрезы не должны заходить на кожн волокон, проникают в глубокое пространство ные ладонные межфаланговые складки и соотн Пирогова.

ветствующие им круговые связки костно-фиб- Локтевой доступ в пространство Пирогова розных каналов, при повреждении которых из предплечья осуществляют по корнцангу, провен раны вывихиваются сухожилия сгибателей денному через лучевой разрез в поперечном пальцев с последующим их высыханием и утран направлении;

раздвинув края кожного разреза, той функции. по желобоватому зонду вскрывают собственную Проксимальные слепые завороты синовиальн фасцию в промежутке между локтевой костью ных влагалищ вскрывают разрезом над их прон и локтевым сгибателем запястья. Последний екцией в области головок пястных костей, а вместе с локтевым сосудисто-нервным пучком при распространении воспалительного процесса смещают крючком: обнажается глубокий сгибан на жировую клетчатку, заполняющую комиссу- тель пальцев, который также оттягивают крючн ральные отверстия, Ч двумя параллельными ком и заводят под него (ориентируясь по пон разрезами проксимальнее межпальцевых склан перечным волокнам квадратного пронатора) док, над возвышениями в дистальной части дренаж в пространство Пирогова.

ладони, которые соответствуют этим отверстин Вскрытие гнойного тендовагинита V пальца.

ям. В каждом из разрезов оставляют резинон Два параллельных разреза производят посерен вую полоску, которая будет поддерживать рану дине боковых поверхностей средней и основной раскрытой до тех пор, пока гнойное отделян фаланг, через которые вскрывают синовиальное емое не приобретет серозный характер. Кисть и влагалище сгибателей V пальца. Затем ведут палец укладывают на шину в полусогнутом послойный разрез вдоль наружного края положении. hypothenar, не заходя в проксимальную треть Чтобы избежать повреждения брыжейки сун этой линии, где локтевая артерия и локтевой хожилий, ведущего к нарушению их кровон нерв делятся на поверхностные и глубокие снабжения, разрезы нельзя дренировать сквозн ветви.

ными резиновыми полосками. Сквозные дренан Ревизию проксимальных отделов синовиальн жи допустимы при разрезах по Клаппу, когда ных сумок производят через лучевой и локтевой полоску резины из разреза в разрез проводят разрезы в нижней трети предплечья, ведущие кпереди от сухожилий сгибателей, но при этом в пространство Пирогова.

боковые отделы синовиального влагалища плохо Вскрытие пространства Пирогова при тендо опорожняются от гноя. Оттоку гноя через бурситах лучевой и локтевой сумок производят, разрез по Клаппу, наносимые на передней пон как правило, при тендовагинитах I и V пальцев, верхности пальцев, мешают сами сухожилия, так как почти в 100 % случаев синовиальные прикрывающие эти отверстия. влагалища сгибателей этих пальцев сообщаются Операция при гнойном тендовагините I пальн с лучевой и локтевой синовиальными сумками, ца. Продольные разрезы кожи, подкожной клетн выходящими из запястного канала в пространн чатки производят на боковых поверхностях осн ство Пирогова предплечья.

новной фаланги между поперечными кожными складками;

разведя края разрезов крючками, Операции при флегмонах кисти находят и вскрывают с двух сторон синовиальн ное влагалище длинного сгибателя I пальца. Мозольные намины. Внутрикожные гнойники Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции часто приводят к развитию флегмон межпальн ведут вдоль и кнаружи от проекции сухожилия цевых промежутков, которые легко распростран этой мышцы в дистальной половине thenar, не няются через комиссуральные отверстия под заходя в запретную зону Канавела (проксин ладонный апоневроз, а затем через запястный мальная треть линии thenar). Растянув края канал в пространство Пирогова предплечья.

разреза крючками, находят и вскрывают синон По ходу червеобразных мышц эти флегмоны виальное влагалище длинного сгибателя I пальн распространяются на тыл кисти. При распозна вании тыльных флегмон следует иметь в виду, стороне от кожного разреза. При этом следует что при гнойниках ладони на тыле кисти обран помнить, что непосредственно под ладонным зуется коллатеральный отек, который можно апоневрозом расположены поверхностная артен принять за гнойник. риальная ладонная дуга и ветви срединного Нагноившиеся мозоли принято иссекать. нерва, лежащие на сухожилиях сгибателей Межпальцевые флегмоны вскрывают, произн пальцев. В глубокое подсухожильное пространн водя послойное рассечение межпальцевой складн ство срединного фасциального ложа ладони ки с ладонной и тыльной сторон. проникают между сухожилиями сгибателей III и II пальцев. В рану вводят резиновую Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа полоску. Кисть и пальцы иммобилизуют на thenar. Разрез кожи, подкожной клетчатки и шине в полусогнутом положении. Преимущен собственной фасции длиной 4 Ч 5 см произвон ством срединного доступа является то, что при дят параллельно и кнаружи от проекции сухон этом доступе наружное и внутреннее ложа не жилия длинного сгибателя I пальца. Этого нен инфицируются. В формирующийся на ладони достаточно для дренирования клетчаточной щен рубец могут вовлекаться сухожилия сгибателей ли между мышцей, приводящей большой палец, с образованием контрактур пальцев, что являетн и первой тыльной межкостной мышцей. Последн ся недостатком срединного доступа.

нюю щель вскрывают по первой межпальцевой складке разрезом от I ко II пальцу. В оба разн реза заводят резиновые полоски;

кисть и пальн Вскрытие флегмон тыла кисти цы фиксируют в полусогнутом положении с резко отведенным I пальцем. На тыльной стороне кисти чаще встречаются фурункулы, которые лечат так же, как и фун Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного фасциального ложа ладони по Вой- рункулы другой локализации. При распознаван нии подкожной флегмоны тыла кисти ее но-Ясенецкому (рис. 171, б). Продольные разн вскрывают разрезом через центр флюктуации.

резы кожи, подкожной клетчатки и собственной Подапоневротические флегмоны тыла кисти фасции производят по возвышению I пальца имеют характерную форму Ч они ограничены кнутри от проекции сухожилия длинного сгин по проекции II и V пястных костей.

бателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца. Вскрытие подапоневротической флегмоны тын В срединное ложе проникают через наружн ла кисти. Послойные разрезы кожи, подкожной ную и внутреннюю межмышечные перегородки, клетчатки, поверхностной фасции и тыльного разрушая их тупым путем. апоневроза производят над II и V пястными костями. В оба разреза заводят резиновые Резиновые полоски в зависимости от распон ложения флегмоны вводят в подапоневротиче- полоски. Кисть иммобилизуют в полуразогнун том положении.

скую или подсухожильную щель срединного При гнойных затеках по ходу червеобразных ложа через оба разреза. Кисть и пальцы фикн мышц или при распространении флегмоны ложа сируют на шине в полусогнутом положении.

thenar на тыльную поверхность кисти произвон Дренирование флегмон срединного ложа лан дят разрезы на лучевой стороне основной дони через боковые разрезы с разрушением фаланги и на тыльной поверхности первого межмышечных перегородок обеспечивает полн межпальцевого промежутка.

ный отток гноя, но сопровождается инфицирон ванием наружного и внутреннего лож ладони.

При флегмонах срединного фасциального ложа Флегмоны предплечья и плеча ладони нередко наблюдается переход воспалин Флегмоны предплечья локализуются в различн тельного процесса из него в наружное ложе.

ных слоях переднего и заднего фасциальных Поэтому дренирование срединного ложа со стон лож предплечья. В связи с операциями при роны наружного через наружную межмышечн тендовагинитах I и V пальцев описано вскрытие ную перегородку в этих случаях обоснованно.

глубокого пространства Пирогова предплечья.

Инфицирование внутреннего, как известно, изон Тендобурсит локтевой синовиальной сумки мон лированного, ложа не опасно. Тем не менее при жет осложниться развитием флегмоны под пон флегмонах срединного ложа ладони применяют верхностным слоем мышц и собственной фасн и срединный доступ.

цией или между поверхностным и глубоким Вскрытие подапоневротической флегмоны слоями мышц. Глубокая флегмона предплечья срединного фасциального ложа ладони срединн спереди может распространиться через отверн ным доступом. Продольный разрез кожи и сран стия в межкостной перепонке на тыльную пон щенной с ней подкожной клетчатки производят верхность предплечья, где она, будучи прикрын между проекциями III и IV пястных костей, а той мышцами заднего ложа, остается некотон затем по желобоватому зонду осторожно рое время нераспознанной.

вскрывают ладонный апоневроз несколько в ложа плеча. Два продольных разреза кожи и В зависимости от локализации флегмоны подкожной клетчатки длиной 10 Ч 12 см произн предплечья вскрывают различными разрезами:

водят вдоль наружного и внутреннего краев в одних случаях после рассечения кожи, подн двуглавой мышцы плеча. По желобоватому зонн кожной клетчатки и поверхностной фасции ду вскрывают собственную фасцию, причем на достаточно вскрыть по желобоватому зонду внутренней стороне оттягивают тупым крючком собственную фасцию, в других Ч необходимо медиальный кожный нерв предплечья и вену, проникнуть в межмышечные промежутки по заключенные в один фасциальный канал.

ходу лучевой артерии (лучевой доступ), локтен По желобоватому зонду вскрывают глубокий вого сосудисто-нервного пучка (локтевой дон листок фасции и влагалище сосудисто-нервного ступ) или срединного нерва, а иногда не только пучка при наличии гноя под этими образован вскрыть промежутки между слоями мышц, но ниями. В разрезы вводят резиновые полоски.

и подойти к межкостной мембране.

Локтевой доступ. Разрез кожи, подкожной Вскрытие флегмоны заднего ложа плеча.

клетчатки и поверхностной фасции ведут на Разрезы кожи, подкожной клетчатки и поверхн 2 см выше шиловидного отростка локтевой ностной фасции длиной 10Ч 12 см производят кости в проксимальном направлении на 10 Ч вдоль наружного и внутреннего краев трехглан 12 см. В нижнем углу разреза берут под крюн вой мышцы плеча. Следует помнить, что на гран чок тыльную ветвь локтевого нерва. По желобон нице нижней трети наружного края этой мышн ватому зонду вскрывают собственную фасцию цы через собственную фасцию на поверхность вдоль края локтевой кости, а в верхней части выходят кожные ветви лучевого нерва. По жен от кости отсекают локтевой сгибатель запястья. лобоватому зонду вскрывают собственную фасн цию и тупым путем проникают в промежуток Эту мышцу вместе с глубоким сгибателем между трехглавой мышцей и плечевой костью, пальцев и локтевым сосудисто-нервным пучком оставляя здесь резиновые полоски.

оттягивают крючком, причем широко открывают клетчаточное пространство, которое является Вскрытие флегмоны подмышечной впадины.

продолжением пространства Пирогова и огранин Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхн чено сзади костями предплечья и межкостной ностной фасции производят кзади от проекции перепонкой, а спереди Ч длинным сгибателем подмышечной артерии, по желобоватому зонду большого пальца и глубоким сгибателем пальн вскрывают собственную фасцию и тупым путем цев. В ране оставляют резиновую полоску. проникают в жировую клетчатку, выполняющую Лучевой доступ. Разрез кожи, подкожной подмышечную впадину.

клетчатки и поверхностной фасции производят При распространении гнойника к вершине на 2 см выше шиловидного отростка лучевой подмышечной впадины разрезом, параллельным кости в проксимальном направлении на 10 Ч ключице (по Войно-Ясенецкому), рассекают 12 см. Поверхностную ветвь лучевого нерва большую и малую грудные мышцы и их фасции, с подкожной веной оттягивают кзади, по желон причем после рассечения большой грудной боватому зонду вскрывают собственную фасн мышцы обнажается fascia clavipectoralis, котон цию, сухожилие плечелучевой мышцы оттягин рую разрезают по желобоватому зонду.

вают кпереди, волокна ее отсекают от лучевой При распространении затека в подлопаточн кости Ч обнажается длинный сгибатель больн ную ямку вскрытие его производят разрезом, шого пальца. Кпереди от этой мышцы проходят окаймляющим угол лопатки: рассекают трапен в промежуток между глубоким и поверхностн циевидную, ромбовидную и переднюю зубчатую ным сгибателями пальцев, а кзади Ч в простн мышцы, далее тупым путем входят в промежун ранство Пирогова предплечья. ток между грудной стенкой и передней поверхн ностью лопатки с подлопаточной мышцей.

К флегмоне в верхней трети предплечья подн Во всех разрезах оставляют дренажи.

ходят, отслоив от лучевой кости длинный сгин батель большого пальца. Гнойник из подмышечной впадины может Тыльный разрез. Продольный разрез кожи, распространиться в клетчаточное пространство подкожной клетчатки и поверхностной фасции под большой грудной мышцей Ч субпектораль ведут кнаружи от заднего края локтевой кости;

ное пространство. Субпекторальные флегмоны затем по желобоватому зонду вскрывают собн могут развиться при гнойных панарициях и ственную фасцию над промежутком между флегмонах кисти вследствие распространения разгибателем пальцев и разгибателем мизинца. инфекции по лимфатическим путям по ходу Из этого разреза дренаж (резиновая полосн v. cephalica, проходящей через это пространн ка) может быть проведен в промежуток между ство к месту впадения в подключичную вену.

поверхностным и глубоким слоями мышц или Субпекторальные флегмоны вскрывают послойн под глубокие мышцы тыльного фасциального ным разрезом вдоль нижнего края большой ложа предплечья. грудной мышцы и проходят кпереди от lig.

Вскрытие флегмоны переднего фасциального suspensorium axillae.

Операции при флегмонах стопы сгибателем пальцев и сухожилиями длинных сгибателей пальцев с прикрепляющимися на Вскрытие подапоневротических флегмон пон них червеобразными мышцами и квадратной дошвы по Войно-Ясенецкому. Продольные разн мышцей подошвы, а также в промежуток между резы кожи и подкожной клетчатки по проекцин последними и мышцей, приводящей большой ям внутренней и наружной межмышечных пен палец стопы, состоящей из косой и поперечной регородок по Делорму производят следующим головок. Между последними по ходу глубокой образом. На уровне заднего края внутренней подошвенной ветви тыльной артерии стопы лодыжки и на три поперечных пальца кпереди гнойник может распространиться на тыл стопы.

от заднего края пятки проводят поперечную При доступе через наружное и внутреннее линию подошвы. От середины этой линии к ложа подошвы и соответствующие межмышечн третьему межпальцевому промежутку проецирун ные перегородки медиальный и латеральный пон ется наружная межмышечная перегородка.

дошвенные сосудисто-нервные пучки не поврежн Разделив медиальную половину поперечной лин даются.

нии подошвы пополам и соединив эту точку с Вскрытие подапоневротической тыльной первым межпальцевым промежутком, получают флегмоны стопы. Продольные разрезы кожи, проекцию внутренней межмышечной перегородн подкожной клетчатки и поверхностной фасции ки. Разрезы мягких тканей подошвы в средней производят над проекцией I и V плюсневых трети этих линий не повреждают подошвенный костей, к которым прикрепляется тыльная собн апоневроз и начинающийся от него короткий ственная фасция стопы. Эту фасцию рассекают сгибатель пальцев (рис. 172). Собственную по желобоватому зонду, подфасциальное простн фасцию рассекают по желобоватому зонду, ранство дренируют, заведя резиновые полоски причем при медиальном разрезе необходимо через оба разреза.

крючком оттянуть медиальный подошвенный нерв. Через соответствующие межмышечные Операции при флегмонах голени и бедра перегородки проходят тупо. Дренажи могут быть подведены в промежуток между коротким Вскрытие глубокой флегмоны заднего фас циального ложа голени. Продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностного листка собственной фасции в верхней трети голени производят на 2 Ч 3 см кзади от внутн реннего края большеберцовой кости. Большую подкожную вену отодвигают крючком. Оттягин вают медиальную головку икроножной мышцы и отсекают от большеберцовой кости камба ловидную мышцу. Накладывают контрапертуру в нижней трети голени;

после разреза кожи, подкожной клетчатки и поверхностного листка собственной фасции по желобоватому зонду вскрывают глубокий листок фасции голени, непосредственно под которым лежат задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв. В верхний и нижний разрезы вводят резиновые полоски.

Вскрытие флегмоны переднего фасциального ложа голени. Вскрытие производят из доступов к передним болынеберцовым сосудам (см. выше).

Подфасциальные флегмоны бедра. Эти флегн моны могут развиваться в клетчатке сосудин стого ложа, в переднем, заднем или медиальном фасциальном ложах бедра. Чаще гнойно-воспан 172.

лительные процессы распространяются по пара вазальной клетчатке.

Вскрытие глубоких флегмон подошвы а Ч линии разрезов, применяемые при вскрытии глубоких Для вскрытия флегмон сосудистого влагалин флегмон подошвы;

б Ч медиальный разрез подошвы и голен ща бедра производят разрезы вдоль внутреннего ни по Войно-Ясенецкому: 1 Ч a. et v. tibiales posteriores края портняжной мышцы в верхней, средней и п. tibialis;

2 Ч tendines m. flexoris digitorum Iongi;

3 Ч или нижней трети бедра. После разреза кожи, a. et vv. plantares;

4 Ч aponeurosis plantaris;

5 Ч m. flexor подкожной клетчатки и поверхностной фасции digitorum brevis;

6 Ч tendo m. flexoris hallucis longi;

7 Ч in. tibialis posterior;

8 Ч tn. soleus.

в верхней трети по желобоватому зонду рассе По желобоватому зонду рассекают широкую кают поверхностный листок широкой фасции, фасцию над внутренним краем длинной привон образующий здесь переднюю стенку влагалища дящей мышцы бедра, подходят под эту мышцу сосудов. В средней трети вскрывают футляр тупым путем, оставляют дренаж в промежутке портняжной мышцы, задняя стенка которого между приводящими мышцами.

составляет переднюю границу сосудистого влан галища. В нижней трети бедра после вскрытия Вскрытие флегмон заднего фасциального футляра портняжной мышцы ее оттягивают и ложа бедра. Продольные разрезы в верхней по желобоватому зонду рассекают lamina vasto- и нижней третях бедра производят вдоль нан adductoria, сращенную с передней стенкой сон ружного края длинной головки двуглавой мышцы судистого влагалища. бедра. По желобоватому зонду рассекают широкую фасцию. Далее к гнойнику подходят Вскрытие флегмон переднего ложа бедра.

тупым путем, оставляют в ранах дренажи.

Послойный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят вдоль нан Вскрытие подфасциальной флегмоны ягодичн ружного края прямой головки четырехглавой ной области. Разрез кожи, подкожной клетн мышцы бедра;

затем по желобоватому зонду чатки и поверхностной фасции производят по разрезают широкую фасцию над промежутком линии от задней верхней подвздошной ости к между прямой и латеральной широкой головн верхушке большого вертела. После рассечения ками четырехглавой мышцы бедра. При параос- собственной фасции расслаивают большую ягон сальных флегмонах бедра, пройдя через промен дичную мышцу.

жуток между указанными мышцами, разделяют При необходимости наносят контрапертуру волокна промежуточной широкой мышцы бедра. у нижней границы гнойного затека на задней поверхности бедра или на наружной поверхн Вскрытие флегмон медиального ложа привон ности большого вертела.

дящих мышц. Продольный разрез кожи, подн кожной клетчатки и поверхностной фасции в Разрез через толщу большой ягодичной мышн верхней трети производят на 2 Ч 3 см кнутри цы может быть послойно зашит до дренажа;

от проекционной линии бедренной артерии. в контрапертурах оставляют дренажи.

Глава ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ ОПЕРАЦИИ НА СВОДЕ ЧЕРЕПА Хирургическое лечение больных с заболеваниян Трепанацию круглой фрезой периодически ми центральной и периферической нервной сисн контролируют Ч при достижении внутренней темы в настоящее время проводится в специн пластинки черепа сверление прекращают. Осн ализированных нейрохирургических учрежденин татки lamina interna удаляют анатомическим ях. По к а з а н и я к операциям: 1) заболен пинцетом или острой ложечкой. Кровотечение вания мягких тканей свода черепа (травма, из диплоических сосудов останавливают втиран атеромы, опухоли и др.);

2) заболевания костей нием восковой пасты в кровоточащую поверхн черепа (травма, остеомиелит, опухоли и др.);

ность распила кости.

3) внутричерепные образования (эпи- и субду- При р е з е к ц и и черепной кости края трен ральные гематомы, абсцессы, опухоли мозга панационного отверстия скусывают кусачками или оболочек мозга и т.д.). Наряду с общехин Борхардта или Люэра. Края выкусывают нен рургическими инструментами при операциях на большими участками. При таком способе происн черепе используют специальные инструменты, ходит сжатие кости, нарушаются костные балки описанные в главе 8.

диплоического слоя, что способствует остановке Основной вид обезболивания Ч многокомн кровотечения из сосудов диплоэ.

понентный интубационный наркоз с мышечной При к о с т н о-п л а с т и ч е с к о й т репа н релаксацией и искусственной вентиляцией легн на ции костный лоскут на надкостничной ких. При небольших операциях на мягких тканях ножке выпиливают путем соединения трепана покровов черепа используется местная инфиль- ционных отверстий пилой Джильи или кусачкан трационная анестезия 0,5 % раствором новон ми Дальгрена. Пилу Джильи из одного отверн каина в сочетании с регионарным введением стия в другое проводят с помощью проводника 5Ч10 мл 2 % раствора новокаина в места расн Поленова, утолщенный конец которого тупо отн положения чувствительных нервов. слаивает твердую мозговую оболочку от внутн Кожно-апоневротические разрезы. Их произн ренней поверхности костей черепа. Когда этот водят на своде черепа в основном радиально. Нан конец проводника извлечен из трепанационного правление их совпадает с ходом главных сосун отверстия, на крючок проводника надевают дисто-нервных пучков, поднимающихся вверх петлю пилы и извлекают ее наружу. При распин от границы лицевого отдела с мозговым отден ливании сегмента кости распил ведется под угн лом черепа. При выкраивании кожно-апоневро- лом 45 по отношению к плоскости операционн тических лоскутов их основание (питающая ного поля. Благодаря этому наружная поверхн ножка), как правило, располагается на этой ность лоскута кости больше внутренней: при границе. Отделенный от надкостницы кожно- возвращении лоскута на место он не проваливан апоневротический лоскут отворачивают книзу и ется в дефект, созданный при трепанации.

окутывают салфетками, смоченными 3 % расн После выпиливания костного лоскута с помон твором перекиси водорода. щью двух элеваторов, заведенных в трепанаци Трепанация костей свода черепа. Прежде чем онные отверстия у его основания, лоскут надн приступить к рассечению черепных костей, слен ламывают строго по основанию и отворачивают дует с линии трепанационного разреза распатон таким образом, чтобы надкостница, на которой ром сдвинуть в стороны надкостницу на ширин держится этот лоскут, осталась неповрежденн ну, достаточную для наложения трепанацион- ной. При затруднении на этом этапе операции ных отверстий и разъединения костных участн следует основание лоскута подпилить или надн ков между ними проволочной пилой Джильи кусить с краев кусачками Дальгрена.

или кусачками Дальгрена (1,0Ч1,5 см). Рассечение твердой мозговой оболочки (кресн Трепанацию отверстий производят ручным тообразное, в виде подковообразного лоскута или электрическим трепаном с копьевидной или линейное в зависимости от целей операции) фрезой. При появлении опилок, окрашенных производят с учетом расположенных в ней вен кровью, что свидетельствует о попадании фрезы нозных и артериальных сосудов.

в диплоический слой кости, копьевидную фрезу Для остановки кровотечения из пахионовых заменяют конусовидной или круглой фрезой.

грануляций и из стенки синуса твердой мозго вой оболочки нередко достаточно временной остистыми отростками IIIЧIV поясничных пон тампонады марлей (рис. 173), кусочком гемо- звонков. Место пункции определяется горизонн статической губки, лоскутом мышцы или пучн тальной линией, проведенной через наиболее ком кетгута. Кровотечение из поврежденных высокие точки на подвздошных гребнях.

эмиссариев останавливают втиранием восковой Субокципитальная пункция. По к а з а н и я :

пасты в костное отверстие, для обнаружения сравнительное изучение спинномозговой жидкон которого следует отслоить надкостницу. сти в спинномозговом канале и мозжечково При небольших ранениях синуса твердой мозговой цистерне;

при пневмоэнцефалографии мозговой оболочки кровотечение из него может и с лечебной целью Ч введение лекарственных быть остановлено тампонадой Ч достаточно средств. Иглу вводят строго по срединной лин приложить кусочек гемостатической губки. При нии, на середине расстояния между наружным обширных повреждениях синуса приходится затылочным бугром и остистым отростком широко обнажить место повреждения и перевян II шейного позвонка. Иглу продвигают до тех зать синус двумя толстыми кетгутовыми лигатун пор, пока конец ее не коснется нижнего отдела рами на расстоянии 1Ч2 см по сторонам от затылочной кости (рис. 174). После этого иглу места повреждения. Лигатуры проводят толстой слегка извлекают, павильон иглы поднимают изогнутой иглой через специальные (парасину- кверху, при этом конец иглы скользит по затын соидные) разрезы твердой мозговой оболочки, лочной кости к атлантозатылочной мембране.

производимые по обе стороны от синуса. Лиган Прокол membrana atlantooccipitalis и твердой туру проводят из одного парасинусоидного разн мозговой оболочки определяется по ощущению реза в другой через серп большого мозга (при эластического сопротивления этих образований.

перевязке верхнего сагиттального синуса) или Появление капель спинномозговой жидкости через намет мозжечка (при перевязке поперечн свидетельствует о попадании иглы в цистерну ного синуса) и завязывают. Парасинусоидными (мандрен из иглы перед этим извлекают).

разрезами предупреждают прорезывание стенки синуса лигатурой. Все крупные ветви, впадаюн Техника первичной хирургической обработки щие в поврежденный участок синуса, также ран свода черепа лигируют. Большие дефекты в стенке синуса зан крывают, подшивая к краям дефекта лоскут Раны свода черепа могут быть непроникающими твердой мозговой оболочки на ножке по Бурн (без повреждения твердой мозговой оболочки) денко. и проникающими (с повреждением твердой Для остановки кровотечения из артерий обон мозговой оболочки).

лочек мозга их перевязывают на протяжении При тупой травме наиболее сильным изменен прошивными лигатурами или клипируют. Крон ниям подвергается внутренняя, так называемая вотечение из мозговых сосудов останавливают стекловидная, пластинка костей черепа, затем гемостатической губкой, которую прижимают к происходит перелом наружной пластинки. Пен кровоточащему участку мозга, влажной марлен релом костей черепа может быть в виде трещин вой салфеткой или рыхлым марлевым тампон ны, щели, оскольчатого, вдавленного перелома.

ном, смоченным 3 % раствором перекиси водон При линейных переломах в виде трещины опе рода, или орошением теплым изотоническим ран створом хлорида натрия. Более крупные артен рии клипируют.

Ушивание операционной раны производят послойно, чтобы восстановить герметизм суб арахноидального пространства;

твердую мозгон вую оболочку тщательно зашивают узловыми шелковыми швами. При наличии дефекта тверн дой мозговой оболочки его замещают свободн ным лоскутом апоневроза или поверхностным листком твердой мозговой оболочки, взятым с соседнего участка, по Бурденко. Костный лосн кут укладывают на место и фиксируют кетгутон выми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем.

Люмбальная пункция. Применяется для исн следования состава спинномозговой жидкости, а также для снижения внутричерепного давлен 173.

ния. Специальную длинную иглу вводят в спинн номозговой канал через промежуток между Тампонада поврежденного синуса марлей (схема).

рация показана при смещении отломков внутн ды зажимы с последующим лигированием или ренней пластинки, выступающей над внутренней коагулированием. При иссечении краев раны поверхностью свода черепа более чем на 1 см, мягких тканей ранам следует придавать овальн что устанавливается на прицельных рентгенон но-удлиненную форму.

граммах черепа. При оскольчатых и вдавленных Обработку костной раны начинают после тон переломах показания к операции имеются незан го, как края раны мягких тканей будут разведен висимо от наличия симптомов повреждения ны крючками или ранорасширителем. При твердой мозговой оболочки и мозга. оскольчатых переломах удаляют свободные Цель операции Ч остановить кровотечение, осколки костей и инородные тела. Затем кусачн удалить инородные тела, предупредить развитие ками Люэра или Борхардта скусывают края инфекции в мягких тканях, в костях и в полон костного дефекта до появления неповрежденн сти черепа, а также предотвратить повреждение ной твердой мозговой оболочки. Через трепана мозга, пролабирующего в рану при травматичен ционный дефект удаляют осколки внутренней ском отеке. пластинки, которые могут оказаться под краями При первичной обработке раны черепа после трепанационного отверстия.

подготовки операционного поля производят мен При вдавленных переломах, когда зона пон ханическую очистку раны, удаляют все нежизн вреждения внутренней пластинки может быть неспособные ткани, останавливают кровотечен намного обширнее повреждения наружной, для ние, убирают сгустки крови;

краям костного удаления отломков внутренней пластинки прон дефекта придают сглаженный вид;

удаляют изводят костно-пластическую трепанацию пон мозговой детрит, сгустки крови и инородные врежденного участка с таким расчетом, чтобы тела из раны мозга. место перелома было в центре лоскута.

Иссечение краев раны производят экономн После обработки раны твердой мозговой обон но Ч до кости на ширину 0,3Ч0,5 см, останавн лочки и раны мозга костный лоскут с раневым ливая кровотечение вначале прижатием пальцан дефектом в центре его возвращают на место и ми, а затем накладывая на кровоточащие сосу- фиксируют швами, проведенными через надн костницу.

Обработку раны твердой мозговой оболочки начинают с тщательного осмотра ее через тре панационное отверстие в костях черепа. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать.

Если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую оболочку просвечивает субду ральная гематома, ее отсасывают через иглу.

Если сгустки крови не удаляются таким спосон бом, твердую мозговую оболочку крестообразно 174. 175.

Схема удаления субдуральной гематомы.

Субокципиталъная пункция.

а, б Ч начальное положение иглы;

в Ч окончательное полон жение иглы в мозжечково-мозговой цистерне.

рассекают. Края поврежденной твердой мозгон ют шелковыми узловыми швами. В подапоневро вой оболочки иссекают очень экономно. Для дон тическую клетчатку под края кожно-апоневро ступа к ране мозга ее можно рассечь в радин тического разреза перед зашиванием вводят пон альном направлении. Перед иссечением лоски перчаточной резины.

твердой мозговой оболочки удаляют костные отломки, внедрившиеся в нее. Декомпрессивная трепанация черепа Удаление разрушенной мозговой ткани, пон верхностно расположенных костных отломков и Декомпрессивная трепанация черепа являн субдуральной гематомы производят путем остон ется паллиативной операцией: ее производят рожного смывания струей теплого изотоничен при повышении внутричерепного давления в ского раствора хлорида натрия (рис. 175). случаях неоперабельных опухолей мозга, при Удалению содержимого раневого канала спон прогрессирующем отеке мозга, развивающемся собствует повышение внутричерепного давлен в результате травмы. Цель операции Ч создать ния. С этой целью больному сдавливают яремн на определенном участке свода дефект в костях ные вены. черепа и твердой мозговой оболочки.

Эт а пы о п е р а ц и и по Кушинг у.

Ушивание раны цозможно, если обработка Больной лежит на левом боку, нога на этой стон производилась в первые часы после травмы, роне слегка согнута в коленном и тазобедренн когда инородные тела и осколки полностью ном суставах. Подковообразный разрез кожи, удалены и больному не грозит развитие инфекн подкожной клетчатки в правой височной облан ции и отек мозга в ближайшем послеоперационн сти производят соответственно линии прикрепн ном периоде. Рану твердой мозговой оболочки ления височной мышцы. Лоскут отсепаровывают ушивают тонкими шелковыми лигатурами, костн и отворачивают к основанию на уровне скулон ный лоскут при костно-пластической трепанан вой дуги (иногда делают вертикальный разрез) ции с костью соединяют кетгутовыми швами, (рис. 176).

проводимыми через сухожильный шлем и надн костницу, тонким шелком или нитями из полин В вертикальном направлении рассекают вин мерного материала, края кожной раны соединя- сочный апоневроз, межапоневротическую жиро 176.

Декомпрессивная трепанация по Кушингу.

а Ч подковообразный разрез кожи (сплошная линия), линия ;

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |   ...   | 12 |    Книги, научные публикации