Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |   ...   | 12 |

Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН ...

-- [ Страница 6 ] --

здесь находятся тонкая кишка (начиная терия со своими ветвями, одноименные вены, с нижнего отдела двенадцатиперстной кишки) нервы и лимфатические узлы и сосуды. Ширин и толстая кишка (рис. 104). на (высота) брыжейки Ч расстояние от корня В местах перехода с брюшной стенки на орн до стенки кишки Ч в начальном отделе тощей ганы и с органов на брюшную стенку брюшина кишки равна 1Ч2 см, затем она постепенно образует различной формы углубления: карман возрастает до 13Ч17 см, достигая в нижних ны, синусы, каналы. В нижнем этаже брюшной отделах подвздошной кишки максимума (20Ч полости выделяют два брыжеечных синуса, два 25 см), а затем вскоре уменьшается, сходя на боковых канала и пять наиболее часто встрен нет у места перехода подвздошной кишки в чающихся карманов. слепую. Ширина брыжейки подвержена больн шим индивидуальным колебаниям.

Тощая и подвздошная части тонкой кишки связаны с задней брюшной стенкой широкой Корень брыжейки делит пространство, заклюн и мощной дупликатурой брюшины Ч брыжейн ченное между частями ободочной кишки, на два кой тонкой кишки, mesenterium. Корень брын брыжеечных синуса.

жейки, radix mesenterii, начинается на уровне Правый брыжеечный синус (пазуха), sinus левой половины II поясничного позвонка у mesentericus dexter, ограничен сверху брыжейн flexura duodenojejunalis и проходит косо Ч кой поперечной ободочной кишки, справа Ч сверху вниз, слева направо впереди позвоночнин восходящей ободочной кишкой, слева и снин ка до правой подвздошной ямки. Он пересекает зу Ч брыжейкой тонкой кишки и терминальным на своем пути конечный отдел duodenum, брюшн отделом подвздошной кишки. Спереди он нен ную аорту, нижнюю полую вену, правые мочен редко прикрыт большим сальником. Правый точник и m. psoas. Длина корня брыжейки по брыжеечный синус отграничен от малого таза линии прикрепления его к задней стенке жин терминальным отделом тонкой кишки и ее брын вота колеблется от 15 до 23 см. жейкой;

с левым брыжеечным синусом имеет 104.

Органы нижнего отдела брюшн ной полости;

вид спереди.

1 Ч colon ascendens;

2Ч caecum;

3 Ч plica ileocaecalis superior;

4 Ч зонд в recessus ileocaecalis superior;

5 Ч in testinum ileum;

6 Ч radix mesenterii;

7 Ч colon sigmoideum;

8 Ч mesocolon sigmoideum;

9 Ч colon descendens;

10 Ч plica rectovesicalis;

11 Ч recн tum;

12 Ч vesica urinaria;

13 Ч ca vum pelvis;

14 Ч appendix vermifor mis;

15 Ч mesoappendix;

16 Ч зонд в recessus ileocaecalis inferior;

17 Ч plica ileocaecalis inferior.

сообщение над двенадцатиперстно-тощим изн краем двенадцатиперстно-тощего изгиба. Отверн гибом тонкой кишки. стие этого углубления обращено влево, глубина При горизонтальном положении туловища его варьирует в пределах нескольких сантиметн наиболее глубоким оказывается верхнеправый ров. Однако в некоторых случаях recessus duoн угол синуса. Синус обычно выполнен петлями denojejunalis может быть больших размеров, тонкой кишки. превращаться в карман, уходящий в забрюшин Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus ную клетчатку, образуя грыжевой мешок.

sinister, располагается слева и книзу от корня В этот мешок могут проникать петли тонкой брыжейки тонкой кишки. По размерам он больн кишки, образуя, таким образом, истинную внутн ше правого. Сверху его ограничивает брыжейн реннюю грыжу в области flexura duodenojejuн ка поперечной ободочной кишки, слева Ч нисн nalis, именуемую грыжей двенадцатиперстно ходящая ободочная кишка и брыжейка сигмон тощего изгиба, или грыжей Трейтца.

видной кишки, справа Ч брыжейка тонкой кишн Карманы брюшины в области илеоцекального ки. Левый брыжеечный синус широко сообщан угла. Между верхним краем концевой части ется с полостью малого таза. Он также выполн подвздошной кишки и внутренней поверхностью нен петлями тонкого кишечника. Верхний отдел восходящей ободочной кишки имеется углубн левого синуса спереди обычно прикрыт больн ление Ч recessus ileocaecalis superior;

между шим сальником, поперечной ободочной кишкой нижней поверхностью терминального отдела и ее брыжейкой. Наиболее глубоким местом тонкой кишки и стенкой слепой Ч recessus является верхнелевый угол синуса.

ileocaecalis inferior;

оба кармана образованы Правый боковой канал, canalis lateralis dexter, одноименными складками брюшины. Позади расположен между боковой стенкой живота и слепой кишки выявляется recessus retrocaecalis.

правым (восходящим) отделом ободочной кишн В некоторых случаях они могут также увелин ки, лежащим мезоперитонеально. Вверху канал чиваться в размерах и превращаться в места переходит в задний отдел правого поддиафраг- внутренних грыж илеоцекального отдела.

мального пространства, внизу Ч в правую подн Брюшинный карман брыжейки сигмовидной вздошную ямку. Глубина и длина канала предн кишки, recessus intersigmoideus, встречается ставляют большие индивидуальные различия. довольно часто. Вход в карман в большинстве Иногда он может быть разделен брюшинными случаев представляет собой круглое или овальн связками, натянутыми между боковой стенкой ное отверстие. Полость кармана имеет воронкон брюшной полости, слепой и восходящей обон образную или цилиндрическую форму. Межн дочной кишкой, на ряд отсеков. сигмовидный карман ограничен спереди брын жейкой сигмовидной кишки, сзади Ч париен Левый боковой канал, canalis lateralis sinister, тальной брюшиной и открывается в левый бон ограничен левой боковой стенкой брюшной пон ковой канал брюшной полости. Здесь также лости, покрытой париетальной брюшиной, и возникают аналогичные условия для образован левым (нисходящим) отделом ободочной кишн ния внутренних грыж.

ки, расположенным также мезоперитонеально.

В горизонтальном положении наиболее глубон ким является верхний отдел канала на уровне Тонкая кишка, intestinum tenue конца XI ребра. Диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, вверху отграничин Тонкая кишка представляет собой участок пин вает боковой канал от ложа селезенки и левого щеварительного тракта между желудком и толн поддиафрагмального пространства. Внизу левый стой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на боковой канал свободно переходит в левую три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подн подвздошную ямку и затем в малый таз. Глун вздошную кишку.

бина и длина левого канала также индивидун В клинической практике принято называть ально изменчивы. тонкой кишкой лишь интраперитонеальную часть ее, имеющую свою брыжейку, intestinum Переход двенадцатиперстной кишки в тощую tenue mesenteriale, т. е. от flexura duodenojejuн выглядит в виде изгиба и называется flexura nalis до слепой кишки, включающую тощую duodenojejunalis. Он обычно расположен слева кишку, jejunum, и подвздошную, ileum. Четкой у тела IIЧIII поясничного позвонка под корнем границы между ними нет, однако на долю тон mesocolon transversum. Позади изгиба имеется обычно карман (углубление), называемое ге- щей кишки приходится 2/Б общей длины брын жеечной части, а на долю подвздошной Ч Д.

cessus duodenojejunalis. Он ограничен спереди plica duodenojejunalis, складкой брюшины межн Начало и конец тонкой кишки фиксированы ду изгибом и корнем брыжейки поперечной корнем брыжейки к задней стенке брюшной ободочной кишки, сзади Ч париетальным лин полости и имеют топографическое постоянство.

стком брюшины задней брюшной стенки, сверн На всем остальном протяжении тонкая кишка ху Ч mesocolon transversum, снизу Ч верхним имеет различной ширины брыжейку, которая обеспечивает подвижность тонкой кишки и пон здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, ложение ее в виде петель в брюшной полости. фиксированная петля тонкой кишки.

С трех сторон, как ободом, их окаймляют отн Для определения приводящей и отводящей делы толстой ободочной кишки, intestinum петель можно применить способ Вильмса Ч colon;

сверху Ч поперечная ободочная, colon Губарева. Извлеченную из брюшной полости transversum;

справа Ч восходящая ободочная, кишечную петлю фиксируют в ране и прослен colon ascendens, слева Ч нисходящая, colon живают ход соответствующей ей части брыжейн descendens, переходящая в сигмовидную кишку, ки до позвоночника. Если брыжейка оказыван colon sigmoideum. Поскольку длина брыжейки ется скрученной, ее необходимо расправить и в разных ее отделах неодинакова, кишечные кишечную петлю установить по ходу корня петли в брюшной полости располагаются в нен брыжейки, т. е. сверху вниз и слева направо.

сколько слоев: одни Ч поверхностно, соприкан При этом слева и вверху будет располагаться саясь спереди с большим сальником и передней приводящий, а справа и внизу Ч отводящий брюшной стенкой, другие Ч глубоко, прилегая конец кишки.

к задней стенке брюшной полости. При брахин Ан о ма л и и р а з в и т и я тонкой кишки морфном телосложении чаще наблюдается гон связаны главным образом с нарушениями внутн ризонтальное положение петель тонкой кишки, риутробного развития. Среди них следует нан при долихоморфном Ч вертикальное, при мезон звать атрезии кишки, стеноз ее, врожденное морфном Ч косое. расширение тонкой кишки, разные степени нан Край тонкой кишки, прикрепленный к брын рушения поворота кишечника и др. Особо слен жейке, называется брыжеечным, margo mesen- дует выделить патологию обратного развития terialis, противоположный Ч свободным, margo желточно-кишечного протока, в результате чего liber. сохраняется дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля), diverticulum ilei (Me По брыжеечному краю между листками брын ckeli), который может быть коротким культе жейки имеется узкая полоска кишечной стенки, образным выпячиванием тонкой кишки, иметь не покрытая брюшиной, pars nuda. Ширина ее коническую, цилиндрическую или колбовидную прямо пропорциональна толщине брыжейки и форму и различные размеры. Длина его непон равна в начальной части тощей кишки 0,2Ч стоянна Ч от 1,2 до 10Ч12 см. Дивертикул 0,5 см;

в терминальном же отделе подвздошной встречается в 2Ч3 % случаев и чаще в нижних кишки она может достигать 1,5 см. Швы при отделах подвздошной кишки на расстоянии наложении кишечных анастомозов в области, 25Ч125 см от впадения ее в слепую кишку.

лишенной брюшины, непрочны и часто расхон дятся, что следует учитывать, проводя дополн Различают в н е о р г а н н у ю и внут ри нительные меры перитонизации этого участка.

о р г а нну ю с и с т е мы к р о в о о б р а ще н Пр о е к ц и я петель тонкой кишки на пен ния тонкой кишки. Мы ограничиваемся тольн реднюю брюшную стенку соответствует чревной ко описанием экстраорганного кровообращения и подчревной областям. ее. Внеорганная артериальная система предн Дл ин а тонкой кишки у трупов взрослых ставлена системой верхней брыжеечной артен людей обоего пола колеблется от 3 до 8 м, в рии: ее ветвями, аркадами и прямыми сосудами.

среднем 6,80 м. При жизни вследствие наличия Ве р х н я я б р ыже е ч н а я а р т е р ия, мышечного тонуса кишечник короче. a. mesenterica superior, отходит от брюшной Ди а ме т р тонкой кишки уменьшается от аорты под острым углом на уровне I поясничн начального отдела, где он колеблется от 3,5 до ного позвонка, на 1Ч2 см ниже чревного ствон 4,8 см, к конечному, где он равен у места впан ла (рис. 105). Диаметр ее начального отдела дения в толстую 2,0Ч2,7 см. Этим фактом обън у взрослых в среднем равен 9 мм. Вначале она ясняются, по-видимому, наиболее часто встрен идет впереди аорты и отделена от нее левой чающиеся обтурационная непроходимость и зан почечной веной. Спереди от верхней брыжеечн держка инородных тел именно в конечном отн ной артерии располагаются селезеночная вена деле тонкой кишки. и поджелудочная железа. Идя забрюшинно, Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правин сверху вниз сзади шейки поджелудочной желен ло, хорошо выражен и имеет форму буквы Л. зы, артерия ложится на переднюю поверхность Для облегчения нахождения flexura duodeno- ее крючковидного отростка, выходит из-под jejunalis можно пользоваться приемом Губарен нижнего края железы, пересекает сверху вниз ва. Для этого большой сальник с поперечной горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатин ободочной кишкой берут в левую руку, натягин перстной кишки и входит в брыжейку тонкой вают и отводят несколько вверх;

пальцами пран кишки. В некоторых случаях верхняя брыжеечн вой руки идут по брыжейке поперечной ободочн ная артерия может сдавливать двенадцатиперн ной кишки до позвоночника, затем соскальзын стную кишку, вызывая артериомезентериальную вают с него влево и захватывают лежащую непроходимость кишечника.

В толще брыжейки тонкой кишки верхняя от своего начала (от 1 до 8 см) делится на две брыжеечная артерия идет в сопровождении ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая одноименной вены сверху вниз слева направо, ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью образуя дугообразный изгиб, направленный вышележащей артерии, а нисходящая Ч с восн выпуклостью влево. Заканчивается она в правой ходящей ветвью нижележащей артерии, обран подвздошной ямке своей конечной ветвью Ч зуя дуги (аркады) первого порядка. От них a. ileocolica.

дистально отходят новые ветви, которые, разн От верхней брыжеечной артерии у нижнего дваиваясь и соединяясь между собой, образуют края поджелудочной железы, как указано выше, аркады второго порядка. От последних в свою отходят самостоятельно или одним стволом очередь отходят ветви, образующие аркады нижние передняя и задняя панкреатодуоденаль третьего и более высокого порядков. Обычно ные артерии. От выпуклой ее поверхности влево насчитывается от 3 до 5 аркад, калибр которых отходят ветви для тонкой кишки, от вогнутой уменьшается по мере приближения их к стенке вправо и вверх Ч для восходящей и поперечной кишки.

ободочной кишки.

Последний ряд артериальных аркад, наиболее Тонкокишечные ветви (12Ч16) подразделян близко расположенных к стенке кишки, обран ются на тощекишечные артерии, аа. jejunales, зует как бы непрерывный сосуд, который полун и подвздошно-кишечные, аа. ileales. Каждая из чил название параллельного, или краевого. Он названных артерий на определенном расстоянии отстоит от края кишки на 1Ч3 см.

105.

Артерии и вены гонкой и толстой кишки;

вид спереди.

1 Ч omentum majus;

2 Ч a. et v. colicae sinistrae;

3 Ч a. mesenterica superior;

4 Ч v. mesenterica superior;

5 Ч aa. et vv.

jejunales;

6 Ч aa. jejunales et ilei;

7 Ч appendix vermiformis;

8 Ч a. et v. appen diculares;

9 Ч aa. et vv. ilei;

10 Ч colon ascendens;

11Чa. ileocolica;

12 Ч a.

colica dextra;

13 Ч r. ascendens a. coliн cae dextrae;

14 Ч a. et v. colicae media;

15 Ч pancreas;

16 Ч r. dexter a. colicae mediae;

17 Ч colon transversum;

18 Ч анастомоз между системами верхней и Ф нижней брыжеечных артерий.

ных От параллельного сосуда к брыжеечному располагаются в три ряда: первый ряд лимфан краю тонкой кишки отходят прямые артерии. тических узлов находится вдоль брыжеечного Один прямой сосуд снабжает кровью огранин края кишки, второй располагается на уровне ченный участок тонкой кишки. промежуточных сосудистых аркад, третий Ч Учитывая, что прямой сосуд снабжает кровью по ходу главных ветвей верхней брыжеечной ограниченный участок кишки, повреждение тан артерии. Часть лимфатических сосудов тонкой ких сосудов на протяжении 3Ч5 см и более нарун кишки может миновать перечисленные лимфан шает кровоснабжение на этом участке. Поэтому тические узлы и сразу впадать в грудной лимн при отрыве брыжейки вблизи тонкой кишки сон фатический проток. Этим объясняется возможн ответствующий участок кишки будет лишен крон ность быстрого метастазирования злокачественн воснабжения и подлежит резекции. При налон ных опухолей, распространения токсинов и пан жении кишечных анастомозов прямые артерии тогенных микроорганизмов лимфогенным пун необходимо щадить. Ранения и разрывы брын тем. В '/з случаев отводящие лимфатические жейки в пределах аркад хотя и сопровождаются сосуды объединяются в ствол, truncus intesti более обильным кровотечением, но не ведут к nalis, который, минуя аортоабдоминальные узн нарушению кровоснабжения кишки благодаря лы, вливается в начало грудного протока.

наличию хорошего коллатерального кровоснабн Ин н е р в а ц и я тонкой кишки осуществлян жения через соседние аркады.

ется главным образом верхним брыжеечным Экстраорганные вены тонкой кишки начинан сплетением, plexus mesentericus superior. В сон ют формироваться из прямых вен в систему став его входят вегетативные Ч парасимпатин венозных аркад, которые образуют вены тощей, ческие (п. vagus) и симпатические (главным vv. jejunales, подвздошной кишки, vv. ileales, образом от ganglion mesentericum superius чревн и подвздошно-ободочную вену, v. ileocolica. Все ного сплетения), а также висцерочувствитель экстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь, ные нервные волокна. Симпатические нервные образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesen- волокна являются постганглионарными.

terica superior. Общее количество вен тонкой кишки колеблется от 7 до 27, в- среднем Ч 18. Толстая кишка, intestinum crassum Ве р х н я я б р ыже е ч н а я ве на идет в Толстая кишка является конечным отделом корне брыжейки параллельно одноименной арн пищеварительного тракта. Начинается она от терии справа от нее, проходит впереди горизонн илеоцекального соединения в правой подвздошн тальной (нижней) части двенадцатиперстной ной области и заканчивается прямой кишкой кишки и уходит под головку поджелудочной с анальным отверстием. Толстую кишку делят железы, где и соединяется с v. lienalis, формин на три части: слепую кишку, caecum, ободочн руя воротную вену. Диаметр верхней брыжеечн ную кишку, colon, и прямую кишку, rectum.

ной вены колеблется от 0,8 до 2 см. Она собин Ободочная кишка П-образно окружает петли рает кровь от тонкой кишки, ее брыжейки, слен тонкой кишки и подразделяется на восходян пой кишки, червеобразного отростка, восходян щую, поперечную, нисходящую и сигмовидную щей ободочной, правых 2/з поперечной ободочн ободочные. Место перехода восходящей обон ной кишки и от лимфатических узлов брын дочной кишки в поперечную выделяют как пран жейки.

вый ободочный изгиб, flexura coli dextra, или Ли мфа т и ч е с к и е с о с у д ы по выходе печеночную кривизну, а место перехода попен из стенки тонкой кишки входят в брыжейку речной ободочной кишки в нисходящую Ч как и располагаются в два слоя соответственно левый ободочный изгиб, flexura coli sinistra, или двум листкам брюшины. Они иногда называютн селезеночную кривизну.

ся млечными сосудами, так как после приема Прямая кишка в связи с ее топографическим пищи лимфа содержит много жира и имеет мон положением рассматривается вместе с органами лочный цвет (chylus).

таза.

Отводящие лимфатические сосуды имеют Взаимоотношения толстой кишки с брюшин четкообразную форму за счет наличия часто ной. Слепая кишка покрыта брюшиной со всех расположенных клапанов. Калибр их в среднем сторон в 97 % случаев и достаточно свободно 1,5Ч3,0 мм. Лимфатические сосуды брыжейки смещается. В ряде случаев отмечается ненорн многочисленны, их в 3Ч4 раза больше, чем мальная подвижность слепой кишки (caecum артерий и вен.

mobile), обусловленная наличием общей брын На своем пути от стенки кишки к центральн жейки с тонкой кишкой. В тех случаях, когда ным лимфатическим узлам, расположенным в слепая кишка не имеет полного брюшинного корне брыжейки вдоль верхней брыжеечной покрова, задняя ее стенка плотно фиксирована артерии у головки поджелудочной железы, лимн к забрюшинной клетчатке и подвздошной фасн фатические сосуды прерываются в промежуточн ции, покрывающей m. iliopsoas. Ограниченная в ных брыжеечных лимфатических узлах. Они своей подвижности, она в таких случаях с трун длины ободочной кишки (долихоколон), а чрезн дом извлекается из брюшной полости при опен мерной высоты Ч ее опущением (колоптоз).

рациях. Толстая кишка отличается рядом анатомин Восходящая ободочная кишка располагается ческих признаков, позволяющих отличить ее во мезоперитонеально в 70,8 % случаев, т. е. пон время операций от тонкой кишки. Основн крыта брюшиной спереди и с боков, а сзади ные о т л и ч и я следующие.

лишена брюшинного покрова. Протяженность 1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонн заднего, не покрытого брюшиной поля у взросн кой, причем он постепенно уменьшается в дис лых составляет в среднем 11,5Ч13,5 см, а шин тальном направлении.

рина колеблется в пределах от 2,5 до 3 см. 2. Толстая кишка отличается от тонкой по В '/з случаев восходящая ободочная кишка цвету. Для толстой кишки характерен серован имеет брыжейку. При наличии брыжейки на тый, пепельный оттенок, а для тонкой Ч розон всем протяжении colon ascendens становится ватый, более яркий. Различия в окраске связаны подвижной, что может быть причиной заворота с неодинаковой выраженностью внутриорганной слепой и восходящей кишки. сосудистой сети, которая более развита в тонн Правый изгиб ободочной кишки располагаетн кой кишке.

ся в 57,3 % случаев интраперитонеально, в 3. Продольные мышцы расположены в стенке 42,7 % Ч мезоперитонеально. При мезоперито- толстой кишки не равномерно, как в стенке неальном положении печеночной кривизны тонкой кишки, а образуют три отдельные мын ширина ее внебрюшинного поля составляет в шечные ленты, teniae coli, идущие вдоль кишки.

среднем 2,2 см. Ширина каждой из них 3Ч5 мм. Лишь на прян Поперечная ободочная кишка располагается мой кишке teniae отсутствуют. По окружности интраперитонеально и имеет хорошо выраженн кишки мышечные ленты располагаются прин ную брыжейку, mesocolon transversum. Высота мерно на равном расстоянии друг от друга:

брыжейки, т. е. протяженность ее от корня до передняя, идущая по свободному краю кишн прикрепления к кишке, достигает наибольших ки, Ч свободная лента, tenia libera, задняя и размеров по средней линии и равняется в средн медиальная Ч на соответствующих сторонах.

нем 12 см. Протяженность корня mesocolon На поперечной ободочной кишке tenia coli, расн справа налево равна 15 см. полагающаяся по брыжеечному краю, называетн Левый изгиб ободочной кишки располагается ся брыжеечной лентой, tenia mesocolica, а расн внутрибрюшинно (71,8 %) и имеет отчетливо полагающаяся по линии прикрепления сальн выраженную брыжейку. При этом высота брын ника Ч сальниковой лентой, tenia omentalis.

жейки изгиба составляет 2,5Ч3,0 см. В 28,2 % 4. Стенка толстой кишки между мышечными случаев flexura coli sinistra располагается мезон лентами образует выпячивания Ч гаустры, перитонеально и ширина ее безбрюшинного haustrae coli, которые отделены друг от друга поля равна в среднем 2,8 см. перехватами. Наличие выпячиваний вследствие Нисходящая ободочная кишка в 55 % слун чередования расширений с сужениями просвета чаев располагается мезоперитонеально, в кишки является характерной особенностью 14,5 % имеет выраженную брыжейку, а в рентгеновского силуэта ободочной кишки, что 30,5 % случаев Ч лишь на некотором протян позволяет легко отличить ее от всех других жении. При мезоперитонеальном положении отделов желудочно-кишечного тракта.

протяженность безбрюшинного поля ее у 5. На поверхности брюшинного покрова толн взрослых равна в среднем 12 см, ширина Ч стой кишки имеются отростки серозной оболочн 2,0Ч2,5 см. ки, которые носят название сальниковых отн Сигмовидная кишка располагается интрапен ростков, appendices epiploicae (omentales). Они ритонеально и имеет хорошо выраженную брын представляют собой дупликатуру висцеральной жейку. Высота брыжейки увеличивается обычн брюшины с большим или меньшим содержан но к середине протяжения и колеблется в прен нием жировой ткани. Длина их обычно 4Ч делах от 1,5 до 18,3 см (в среднем 8,2 см). 5 см. На восходящей, нисходящей и сигмовидн Линия прикрепления корня брыжейки к задней ной ободочной кишке appendices epiploicae обн брюшной стенке приближается к прямому углу разуют чаще два ряда, а на поперечной ободочн и соответственно имеет два участка: первый ной Ч один ряд. На слепой кишке они обычно направлен слева направо, а второй Ч вниз. отсутствуют.

Длина первого участка в среднем равна 9,5 см, Сальниковые отростки при относительно второго Ч 8 см. большой величине и тонкой ножке способны Общая брыжейка ободочной кишки может перекручиваться, что ведет к некрозу жировой встречаться как на всем протяжении, так и на ткани и сопровождается симптомами острого одной ее половине. Наличие общей брыжейки живота.

умеренной высоты сопровождается увеличением Топографоанатомическая характеристика от делов толстой кишки. Ил е о ц е к а л ь н ый пендикса, между тем как основание его занин от де л кишки расположен в правой подвздошн мает более постоянное положение.

ной ямке и представляет собой место перехода Возможны следующие положения червеобн тонкой кишки в толстую. Он включает конечн разного отростка в брюшной полости: 1) тазон ный участок тонкой (подвздошной) кишки, вое, или нисходящее, когда отросток направлен слепую кишку с червеобразным отростком и вниз, в полость малого таза;

2) медиальное, илеоцекальное соединение с баугиниевой зан когда отросток лежит параллельно подвздошн слонкой.

ной кишке;

3) латеральное, когда отросток нан В функциональном отношении илеоцекальный ходится в правом боковом канале;

4) переднее, отдел кишечника выполняет разграничивающую когда отросток лежит на передней поверхности барьерную роль. Он обеспечивает изоляцию слепой кишки;

5) восходящее, или подпеченоч тонкой и толстой кишки и предохраняет от ное, когда отросток направлен верхушкой вверх, рефлюкса содержимого толстой кишки в тонн нередко до подпеченочной области;

6) ретро кую через илеоцекальное отверстие, ostium цекальное, когда отросток находится позади ileocaecale.

слепой кишки. Последнее расположение отн Конечный участок подвздошной кишки внедн ростка может быть внутрибрюшинным, когда ряется в большинстве случаев в медиальную он интимно спаян с задней стенкой слепой стенку слепой кишки, образуя с ней открытый кишки, и забрюшинным, или ретроперитонеаль кверху илеоцекальный угол различной величин ным. При забрюшинном расположении отростн ны. Этот угол может быть острым, прямым ка диагностика острого аппендицита бывает и тупым.

затруднена, а переход воспалительного процесса Слепая кишка, caecum, представляет собой на клетчатку забрюшинного пространства мон участок толстой кишки, который располагается жет быть причиной тяжелых осложнений.

ниже верхнего края подвздошной кишки у месн Восходящая ободочная кишка, colon ascen та ее впадения.

dens, располагается в правой боковой области Размеры слепой кишки у взрослого: длина живота и является непосредственным продолн 3Ч10 см, ширина 5Ч9 см. На внутренней жением слепой кишки до правого подреберья, поверхности слепой кишки на месте внедрения где она переходит в правый изгиб. Границу тонкой имеется так называемый илеоцекальный между слепой и восходящей кишкой проводят клапан (заслонка), valva ileocaecalis. В нижнен на уровне впадения ileum в caecum.

задней периферии слепой кишки, ближе к этой Длина colon ascendens у взрослых 18Ч20 см.

заслонке, имеется отверстие, ведущее в червен Справа colon ascendens прилежит к canalis образный отросток, appendix vermiformis. Оно lateralis dexter, а слева Ч к sinus mesentericus обычно прикрыто складкой слизистой оболочки.

dexter, спереди она отделена от передней брюшн Червеобразный отросток, или аппендикс, ной стенки петлями тонкой кишки и частично является рудиментарным продолжением слепой большим сальником. Задней поверхностью, не кишки и начинается от медиальнозадней или покрытой брюшиной, восходящая ободочная медиальной стороны слепой кишки. Чтобы увин кишка прилежит к забрюшинной и околопочечн деть основание червеобразного отростка, слепую ной клетчатке и мышцам задней брюшной кишку необходимо оттянуть латерально и кверн стенки (mm. iliopsoas, quadratus lumborum, trans ху. У основания червеобразного отростка схон versus abdominis), покрытым соответствующими дятся все три мышечные ленты слепой кишки, фасциями. Между colon ascendens и нижним которые переходят на него, образуя сплошной полюсом правой почки с ее капсулой находитн покров продольной мускулатуры. В затруднин ся позадиободочная фасция.

тельных случаях во время аппендэктомии слен Правый мочеточник в большинстве случаев дует пользоваться лентами ободочной кишки расположен кнутри от задней поверхности восн как постоянными ориентирами, которые в точн ходящей ободочной кишки.

ке своего соединения приведут к основанию Правый изгиб ободочной кишки располагаетн червеобразного отростка. ся в правом подреберье и представляет собой Длина червеобразного отростка у взрослого сегмент толстой кишки, соответствующий перен колеблется от 2 до 24 см, в среднем 9 см. Диан ходу восходящей ободочной кишки в поперечн метр его в среднем 8 мм. В старческом возрасн ную ободочную, чаще под углом, открытым те эти размеры уменьшаются. книзу и кпереди, реже Ч под острым углом.

Червеобразный отросток со всех сторон пон Правый изгиб соприкасается с нижней пон крыт брюшиной и имеет обычно хорошо выран верхностью правой доли печени (спереди и женную брыжейку, в которой проходят сосуды сверху) и дном желчного пузыря. С заднеме и нервы. Благодаря брыжейке аппендикс облан диальной стороны от него располагается нисн дает значительной подвижностью. Наиболее изн ходящая часть двенадцатиперстной кишки, а менчиво положение периферической части апн сзади Ч нижний полюс правой почки.

Поперечная ободочная кишка, colon transver- жение. Свисающая вниз colon transversum мон sum, начавшись в правом подреберье, переходит жет стать содержимым грыжевого мешка и в собственно надчревную и пупочную области, быть обнаружена при пупочных, эпигастраль а затем достигает левого подреберья, где перен ных, а в некоторых случаях и при паховых и ходит в левый изгиб ободочной кишки. бедренных грыжах.

Линия прикрепления ее брыжейки, mesocolon Все указанные формы и положения поперечн transversum, находится справа на уровне нижн ной ободочной кишки хорошо видны на рентн ней половины III поясничного позвонка, по геновских снимках после введения контрастн средней линии тела Ч на высоте нижней полон ного вещества в толстую кишку (ирригогра вины I поясничного позвонка и в области левого фия).

изгиба Ч на уровне верхней половины I поясн Левый изгиб ободочной кишки, flexura coli ничного позвонка. Корень брыжейки поперечн sinistra, представляет собой переход поперечной ной ободочной кишки на своем протяжении ободочной кишки в нисходящую ободочную и пересекает нисходящую часть двенадцатиперн располагается в левом подреберье на уровне стной кишки, поджелудочную железу и левую хряща IX ребра или восьмого межреберного почку. промежутка. Он образует острый угол, открын Поперечная ободочная кишка граничит вверн тый книзу, и располагается примерно на 4 см ху с печенью, желчным пузырем, большой крин выше и глубже (дорсальнее) правого изгиба, визной желудка и селезенкой;

снизу Ч с петн в связи с чем левый изгиб наиболее трудно лями тонкой кишки;

спереди Ч с передней доступен при обследовании и мобилизации обон брюшной стенкой;

сзади Ч с двенадцатиперстн дочной кишки.

ной кишкой, поджелудочной железой и левой Вверху левый изгиб подходит к нижнему пон почкой, которые отделены от нее брыжейкой люсу селезенки, а сзади примыкает к левой и париетальной брюшиной. почке, отделенной от него брюшиной и забрю шинной клетчаткой.

Длина поперечной ободочной кишки варьирун Нисходящая ободочная кишка, colon descen ет от 25 до 62 см. Благодаря различной высоте dens, располагается в левой боковой области брыжейки поперечная ободочная кишка облан живота. Длина ее колеблется от 10 до 30 см, дает большой подвижностью и может занимать в брюшной полости высокое или низкое поло- в среднем 23 см. Снаружи colon descendens отделена от переднебоковой стенки живота пон средством canalis lateralis sinister, кнутри от нее расположен sinus mesentericus sinister, спереди она отделена от передней брюшной стенки петн лями тонкой кишки и частично большим сальн ником;

позади нее находятся мышцы задней брюшной стенки (mm. quadratus lumborum, iliopsoas, transversus abdominis) с покрывающин ми их фасциями. Подобно восходящей нисхон дящая ободочная кишка отделена от мышц рыхлой забрюшинной и околоободочной клетн чаткой, paracolon. Левый мочеточник постоянно располагается кнутри от безбрюшинного поля colon descendens в среднем на 4,3 см.

Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmo ideum, находится в левой подвздошной и лобн ковой областях. Длина ее колеблется от 15 до 67 см, в среднем 54 см. Сигмовидная ободочная кишка со всех сторон покрыта брюшиной, имен ет хорошо выраженную брыжейку и обладает значительной подвижностью.

Взаимоотношения colon sigmoideum с соседн ними органами непостоянны и зависят от высон ты ее брыжейки, длины и формы кишки. Она может переходить в правую половину живота, подниматься до брыжейки поперечной ободочн 106.

ной кишки, а в ряде случаев достигать диан Кровеносные сосуды илеоцекальной области.

фрагмы. В большинстве случаев спереди сигмон 1 Ч восходящая ветвь a. ileocolica;

2 Ч a. ileocolica;

3 Ч видную ободочную кишку прикрывают петли rr. ilei;

4 Ч a. et v. appendicularis;

5 Ч nodus lymphaticus тонкой кишки и большой сальник.

ileocolicus и приводящие лимфатические сосуды.

Растянутая colon sigmoideum прилежит непон a. colica dextra, а левая Ч с восходящей ветвью средственно к передней брюшной стенке. Сзан a. colica sinistra из нижней брыжеечной артерии, ди, в подвздошной области, она прилежит к образуя в брыжейке поперечной ободочной m. iliopsoas и к vasa iliaca externa, а в области кишки мощный артериальный анастомоз Ч таза Ч к крестцу. дугу Риолана.

Корень брыжейки colon sigmoideum пересен Ар т е р и и н и с х о д я ще й ободочн кает левый мочеточник на уровне V поясничного ной к ишк и являются ветвями a. colica siн позвонка;

нисходящий участок корня брыжейки nistra и a. sigmoidea. A. colica sinistra отходит располагается, как правило, на 1,5Ч2,5 см кну- от нижней брыжеечной артерии, идет забрю три от мочеточника. шинно в sinus mesentericus sinister впереди лен Ободочная кишка снабжается кровью из двух вого мочеточника и у левого изгиба делится сосудистых магистралей: верхней брыжеечной на две ветви: восходящую и нисходящую. Перн артерии, a. mesenterica superior, и нижней брын вая участвует в образовании дуги Риолана, а жеечной артерии, a. mesenterica inferior. вторая анастомозирует с первой сигмовидной Верхняя брыжеечная артерия отдает к обон артерией.

дочной кишке подвздошно-ободочную артерию, Ар т е р и и с и г мо в и д н о й ободочн a. ileocolica, правую ободочную артерию, а. со- ной кишки, аа. sigmoideae, идут забрюшин lica dextra, и среднюю ободочную артерию, но, а затем между листками брыжейки, всего a. colica media. 2Ч4 ветви. Наиболее мощной является первая Нижняя брыжеечная артерия отдает к обон сигмовидная артерия. Артерии, отходящие ни дочной кишке левую ободочную артерию, a. coн lica sinistra, сигмовидные артерии, аа. sigmoideae, и верхнюю прямокишечную артерию, a. recta lis superior, которая является ее конечной ветвью.

Ар т е р и а л ь н о е к р о в о с н а б же н и е и л е о ц е к а л ь н о г о о т д е л а осуществлян ется подвздошно-ободочной артерией, a. ileoн colica. Она проходит в забрюшинном пространн стве, достигает илеоцекального угла и делится на свои основные конечные ветви: восходящую, переднюю и заднюю слепокишечные артерии и артерию червеобразного отростка (рис. 106).

Артерия че рве обра з ног о отрос т к a, a. appendicularis, проходит обычно позади конечной части подвздошной кишки, а дальше идет в толще брыжейки отростка. Различают три формы ветвления a. appendicularis: магин стральную, рассыпную и смешанную.

Ар т е р и и в о с х о д я ще й ободочн ной к ишк и являются ветвями a. colica dextra и a. colica media (рис. 107).

A. colica dextra направляется позади париен тальной брюшины к среднему отделу восходян щей ободочной кишки и, не доходя 4Ч6 см до нее, делится на восходящую и нисходящие ветви. Первая из них соединяется с нисходян щей ветвью a. colica media, а вторая Ч с восхон дящей ветвью a. ileocolica.

A. colica media принимает участие в кровон снабжении восходящей ободочной кишки своей правой или нисходящей ветвью.

Ар т е р и и п о п е р е ч н о й ободочн 107.

ной к ишк и отходят от a. colica media и Кровоснабжение толстой кишки.

a. colica sinistra.

1 Ч a. mesenterica superior;

2 Ч a. colica media;

3 Ч a. colica A. colica media направляется к правой трети dextra;

4 Ч a. ileocolica;

5 Ч a. mesenterica inferior;

6 Ч поперечной ободочной кишки и делится на пран a. colica sinistra;

7 Ч aa. sigmoideae;

8 Ч a. rectalis superior;

вую, или нисходящую, и левую, или восходян 9 Ч a. rectalis media (ветвь a. iliaca interna);

10 Ч a. rectalis inferior (ветвь a. pudenda interna).

щую, ветви. Правая ветвь анастомозирует с же ее, обозначаются в порядке их расположен фатические сосуды, которые впадают в лимфан ния: вторая, третья и т. д. Каждая из них отн тические узлы первого этапа, расположенные дает восходящую и нисходящую ветви, котон на стенках кишки и вдоль ее брыжеечного края.

рыми они анастомозируют друг с другом, с лен Их можно разделить на узлы слепой, ободочн вой ободочной и верхней прямокишечной арн ной и прямой кишки. Лимфатические узлы пон териями. следующих этапов располагаются цепочкой вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных Ве р х н я я п р я мо к и ше ч н а я артен артерий. Лимфатические сосуды, связывающие рия, a. rectalis superior, Ч конечная ветвь нижн ней брыжеечной артерии Ч направляется к ам- эти узлы, достигают центральных лимфатичен ских узлов, находящихся в окружности аорты, пулярной части прямой кишки. Она связана нижней полой вены, на уровне почечных сосун анастомозами с нижней сигмовидной и средней дов. В лимфатических узлах, расположенных прямокишечной артериями.

впереди нижней полой вены, встречаются токи Для васкуляризации толстой кишки харакн лимфы из печени, правой почки, тонкой и толсн терно наличие лишь одной аркады первого той кишки, яичника (или яичка).

порядка (параллельного, или краевого, сон суда), расположенной вдоль брыжеечного края Ин н е р в а ц и я ободочной кишки осущен кишки. ствляется симпатической и парасимпатической Ве н о з н о е рус л о о б о д о ч н о й частями вегетативной нервной системы и вис к ишк и слагается из внутристеночных (ин- церочувствительными нервными проводниками.

траорганных) и внестеночных (экстраорганн Источниками вегетативной иннервации являютн ных) венозных сосудов. Интраорганные вены ся верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesen каждого слоя кишечной стенки, анастомозируя tericus superior, нижнее брыжеечное сплетение, друг с другом, образуют у брыжеечного края plexus mesentericus inferior, и межбрыжеечное экстраорганные прямые вены, которые вливаютн сплетение, plexus intermesentericus, связываюн ся в венозную магистраль, идущую параллельно щее предыдущие, к которому подходят паран ходу кишки. Экстраорганные вены толстой кишн симпатические волокна от truncus vagalis ки, одноименные с артериями, формируют верхн posterior.

нюю и нижнюю брыжеечные вены.

От перечисленных сплетений к брыжеечному Ни жн я я б р ыже е ч н а я вена, v. me краю толстой кишки подходят нервные ветви, senterica inferior, проходит слева от flexura rr. colici, которые и проникают в толщу стенки, duodenojejunalis под телом поджелудочной жен где формируют внутристеночные нервные сплен лезы и впадает в селезеночную вену или, реже, тения.

непосредственно в воротную вену.

Слепая кишка и правая половина ободочной Ли мфа т и ч е с к а я с и с т е ма толсн кишки и н н е р в и р у ют с я преимущественн той к ишк и включает внутриорганные лимн но из верхнего брыжеечного сплетения, левая фатические сети, лимфатические узлы и отвон половина Ч из нижнего брыжеечного сплетен дящие лимфатические сосуды. Внутриорганные ния. Из всех отделов наиболее богат рецептор лимфатические сети каждого слоя кишечной ными образованиями илеоцекальный отдел, в стенки сливаются и образуют отводящие лим частности valva ileocaecalis.

ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО Гр а ницы поясничной области: сверху Ч области составляют в то же время заднюю XII ребра, внизу Ч гребни подвздошных косн стенку полости живота.

тей и крестец, латерально Ч задние подкрыль- Забрюшинное пространство расположено в цовые линии. Задняя срединная линия тела глубине полости живота Ч между fascia endo (линия остистых отростков) делит область на abdominalis (сзади и с боков) и париетальной две симметричные половины, в которых разлин брюшиной задней стенки брюшной полости чают медиальную поясничную область (позвон (спереди). Сверху забрюшинное пространство ночную область), regio lumbalis medialis (regio ограничено поясничной и реберной частями vertebralis), и латеральную, regio lumbalis lateн диафрагмы, а снизу граница условно проходит ralis, в которой выделяют поясничный треугольн в забрюшинной клетчатке по linea terminalis.

ник, trigonum lumbale, и поясничный четырехн Это пространство содержит забрюшинно распон угольник, tetragonum lumbale. Слои поясничной ложенные внутренние органы, сосуды и нервы, клетчатку и фасции. По протяжению забрю- поясничный треугольник, trigonum lumbale. Трен угольник ограничен с боков краями указанных шинное пространство превосходит поясничную мышц, снизу Ч гребнем подвздошной кости.

область за счет перехода клетчатки его в подн Дно его образует внутренняя косая мышца жин реберья и подвздошные ямки.

вота. Поясничный треугольник является слабым местом поясничной области, куда могут пронин Поясничная область, regio lumbalis кать гнойники забрюшинной клетчатки и в редн ких случаях выходить поясничные грыжи.

По верхней г р а н и ц е поясничной области прощупывают XIЧXII ребра и их свободные Вт орым мыше ч н ым с л о е м поясн концы (XII ребро иногда может отсутствовать). ничной области являются медиально m. erector Внизу легко прощупывается гребень подвздошн spinae, латерально вверху Ч m. serratus posterior ной кости. Наружная граница совпадает с верн inferior, внизу Ч т. obliquus internus abdominis.

тикальной линией, проведенной от конца XI Разгибатель позвоночника лежит в желобе, обн ребра к гребню подвздошной кости. Кзади от разованном остистыми и поперечными отростн наивысшей точки над гребнем подвздошной ками позвонков, и заключен в плотное апонев кости нередко прощупывается ямка, которая ротическое влагалище, образованное поверхн известна как поясничный треугольник. ностным и глубоким листками грудопоясничной фасции. Поверхностный листок этой фасции При пальпации по средней линии определян прикрепляется к остистым отросткам позвонн ются остистые отростки двух нижних грудных ков и имеет сухожильный характер. В его укн и всех поясничных позвонков. Над горизонн реплении принимают также участие сухожилия тальной линией, соединяющей гребни подн mm. latissimus dorsi, obliquus externus abdomiн вздошных костей, прощупывается верхушка осн nis, trapezius. Плотный глубокий листок fascia тистого отростка IV поясничного позвонка.

thoracolumbalis образует переднюю стенку футн Промежуток между ним и остистым отростком ляра разгибателя туловища. Он выстилает пон V поясничного позвонка является местом вкола перечные отростки поясничных позвонков и бон иглы при спинномозговых пункциях. Ориентин ковые поверхности их тел. Замкнутый футляр руясь на остистый отросток IV позвонка, можно разгибателя позвоночника в его наружной части легко определить остистые отростки выше- и служит местом прикрепления фасциальных нижележащих позвонков.

футляров широких мышц живота.

Ко жа утолщена, малоподвижна. Подкожн Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratus ная клетчатка развита слабо. По в е р х но н posterior inferior, и внутренняя косая мышца с т на я фа с ц и я хорошо выражена и отдан живота, m. obliquus internus abdominis, составн ет глубокий фасциальный отрог, разделяющий ляют латеральный отдел второго мышечного подкожную клетчатку на два слоя.

Грудопоясничная фасция, fascia thoracolum- слоя поясничной области. Ход пучков обеих мышц почти совпадает, они идут снизу вверх balis, образует футляры для мышц, входящих в поясничную область: mm. latissimus dorsi, obli- и снутри кнаружи. Первая из них заканчиваетн ся 4 широкими зубцами на нижних краях 4 пон quus externus et internus abdominis, serratus posн следних ребер, вторая своими задними пучками terior inferior, erector spinae, transversus abdoн прикрепляется к 3 нижним ребрам. Обе мышн minis.

цы, обращенные друг к другу краями, не соприн Пе р в ый мыше ч н ый с лой поясничн касаются, вследствие чего между ними образун ной области составляют две мышцы: широчайн ется пространство трех- или четырехугольной шая мышца спины и наружная косая мышца формы, известное как поясничный четырехн живота. Широчайшая мышца спины начинаетн угольник (ромб Лесгафта Ч Грюнфельда), tet ся от остистых отростков нижних шести грудн ragonum lumbale. Его сторонами являются ных позвонков, всех поясничных позвонков, сверху нижний край нижней зубчатой мышцы, задней поверхности крестца и подвздошного снизу Ч задний (свободный) край внутренней гребня и прикрепляется к crista tuberculi mino косой мышцы живота, снутри Ч латеральный ris humeri. Мышечные пучки ее идут снизу край разгибателя позвоночника, снаружи и вверх и сзади наперед.

сверху Ч XII ребро. Дном его является апон Наружная косая мышца живота, m. obliquus невроз поперечной мышцы живота. Через него externus abdominis (см. рис. 94), плоская, шин могут распространяться на заднюю брюшную рокая. Мышечные пучки этой мышцы идут стенку гнойники забрюшинной клетчатки.

сверху вниз и сзади наперед. Задние пучки ее Тр е т ий мыше ч н ый с лой поясничн прикрепляются к гребню подвздошной кости ной области представлен поперечной мышцей на протяжении передних двух третей и не подн живота, m. transversus abdominis. Начальный отн ходят вплотную к переднему краю широчайшей дел ее имеет характер плотного апоневроза мышцы спины. В результате между ними обран протяженностью от XII ребра до подвздошного зуется треугольной формы пространство, или гребня и составляет переднюю стенку влагалин артерии без перерыва переходит в одноименную ща m. erector spinae. фасцию противоположной стороны, отдавая сон Глубокая поверхность апоневроза и поперечн единительнотканные пластинки к футлярам ной мышцы живота покрыта поперечной фасн аорты и нижней полой вены.

цией, fascia transversalis, являющейся частью Книзу от нижних полюсов почек предпочечн внутрибрюшной фасции живота, fascia endo- ная фасция спускается впереди мочеточников abdominalis, которая медиально образует футлян в виде предмочеточниковой фасции, fascia pre ры для ш. quadratus lumborum и mm. psoas major ureterica, до клетчатки малого таза. На уровне et minor, называясь соответственно fascia quad- IIIЧV поясничных позвонков предпочечная rata и fascia psoatis. В верхнем отделе поясничн фасция истончается и прочно срастается с пан ной области эти фасции, уплотняясь, образуют риетальной брюшиной.

две связки, переходящие одна в другую и изн Започечная фасция, fascia retrorenalis, на уровн вестные под названием arcus lumbocostalis me- не почки развита так же хорошо. Вверху, выше dialis et lateralis. Первая тянется от тела I (или надпочечников, она срастается с предпочечной II) поясничного позвонка к поперечному отн фасцией и фиксируется к фасциальным футлян ростку того же позвонка, вторая Ч от I или рам ножек диафрагмы. У позвоночника fascia II поясничного позвонка к XII ребру. Их назын retrorenalis вплетается в фиброзные футляры вают также внутренней и наружной сухожильн аорты и нижней полой вены и интимно связана ными дугами. с фасциальным футляром большой поясничной мышцы. Книзу она спускается позади мочеточн По передней поверхности квадратной мышцы ника и называется замочеточниковой фасцией, под фасцией, покрывающей ее спереди, в косом fascia retroureterica.

направлении изнутри кнаружи сверху вниз прон ходят nn. subcostalis, iliohypogastricus, ilioingu- Фасция восходящей и нисходящей частей inalis, а в аналогичной щели на передней пон ободочной кишки, или позадиободочная фасция, верхности большой поясничной мышцы распон fascia retrocolica, покрывает внебрюшинные их лагается п. genitof em oralis. участки. Фасция возникает вследствие утраты ими первичной брыжейки в результате перемен щения отделов толстой кишки в процессе онтон Забрюшинное пространство, генеза. Позже она срастается с париетальной spatium retroperitoneale брюшиной.

Между задней стенкой полости живота, покрын Позадиободочная фасция восходящей кишки той внутрибрюшинной фасцией, и париетальн медиально соединяется многочисленными пласн ной брюшиной располагается забрюшинное тинками с фасцией, покрывающей корень брын пространство (рис. 108, 109). Забрюшинная жейки тонкой кишки, а позадиободочная фасн фасция, fascia retroperitonealis, являясь следуюн ция нисходящей кишки теряется в клетчатке щей фасцией забрюшинного пространства, нан у ее внутреннего края. Снаружи fascia retrocoн чинается от fascia endoabdominalis и париетальн lica справа и слева сращена с париетальной ной брюшины на уровне задней подкрыльцовой брюшиной в местах ее перехода с задней стенки линии, где брюшина с боковой стенки живота полости живота на восходящую и нисходящую переходит на заднюю. Стык двух фасций, сран части ободочной кишки.

щенных с брюшиной в этом месте, образует Между описанными фасциальными листками прочное фасциальное соединение (фасциальный в забрюшинном пространстве следует выделить узел). Отсюда fascia retroperitonealis направлян три слоя клетчатки: забрюшинную, околопочечн ется медиально и у наружного края почек ден ную и околокишечную.

лится на два хорошо выраженных фасциальных Пе р в ым с л о е м забрюшинной клетчатн листка, идущих спереди и сзади каждой почки.

ки, textus cellulosus retroperitonealis, является Они соответственно называются: предпочечная забрюшинное клетчаточное пространство. Пен фасция, fascia prerenalis, и започечная Ч fascia реднюю стенку его образует fascia retrorenalis, retrorenalis.

заднюю Ч fascia endoabdominalis. Оно замкнуто Fascia prerenalis проходит общим листком вверху сращением fascia endoabdominalis с диан впереди жировой клетчатки, покрывающей почн фрагмой на уровне XII ребра;

внизу свободно ки спереди, вверху образует фасциальный футн переходит в клетчатку малого таза;

медиально ляр для надпочечников, срастаясь с соответн ограничено сращением fascia retrorenalis с фасн ствующим участком fascia retrorenalis, и прин циальными футлярами брюшной аорты, нижней крепляется слева к фиброзной ткани, окружаюн полой вены и подвздошно-поясничной мышцы.

щей верхнюю брыжеечную артерию и чревный Кнаружи забрюшинное клетчаточное пространн ствол, а справа Ч к фасциальному футляру ство не переходит непосредственно в предбрю нижней полой вены. Предпочечная фасция книн шинную клетчатку, так как по задней подмын зу от места отхождения верхней брыжеечной шечной линии париетальная брюшина сращена с fascia endoabdominalis и fascia retroperitonealis retrorenalis и fascia prerenalis, и представляет многочисленными фасциальными тяжами. Жин собой жировую капсулу почки, capsula adiposa ровая клетчатка, выполняющая забрюшинное renis, или паранефрон, paranephron. Паранеф пространство, состоит из крупных долек, разн рон делится на три отдела: верхний Ч фасци деленных тонкими соединительнотканными ально-клетчаточный футляр надпочечника, пластинками, идущими в разных плоскостях, средний Ч собственная жировая капсула почки что способствует беспрепятственному распростн и нижний Ч фасциально-клетчаточный футляр ранению кислорода (пневморетроперитонеум), мочеточника. Фасциально-клетчаточный футляр вводимого сюда при рентгенологическом исслен надпочечника изолирован от клетчатки почки довании или с лечебными целями. и мочеточника, сообщающихся между собой.

Paranephron представляет собой рыхлую жин Вт орой с лой забрюшинной клетчатки ровую клетчатку, охватывающую почку со всех окружает почку, располагаясь между fascia 108.

Топография фасций, клетчаточных пространств и брюшины области задней стенки живота;

горизонн тальный разрез (схема по Г. Г. Стромбергу).

Красным изображены фасции, пунктирн ной линией Ч брюшина, голубым Ч жин ровая клетчатка. 1 Ч брюшина;

2 Ч crus mediale diaphragmatis;

3 Ч забрю шинная клетчатка;

4 Ч colon ascendens;

5 Ч v. cava inferior;

6 Ч фасция Толь дта;

7 Ч fascia transversalis;

8 Ч m. transн versa abdominis;

9 Ч m. obliquus inter nus abdominis;

10 Ч m. obliquus externus abdominis;

11 Ч fascia superficialis;

12 Ч m. psoas major и ее фасция;

13 Ч fasн cia quadrata;

14 Ч m. quadratus lumbo rum;

15 Ч m. erector spinae;

16 Ч m. latissimus dorsi;

17 Ч fascia thoracolumbalis (поверхностный листок);

18 Ч proн cessus spinosus;

19 Ч fascia thoracolumbalis (глубокий лисн ток);

20 Ч tendo m. transversi abdominis;

21 Ч corpus adipo sum pararenale;

22 Ч fascia retrorenalis;

23 Ч paracolon;

24 Ч ren;

25 Ч fascia prerenalis;

26 Ч ureter;

27 Ч colon des cendens;

28 Ч aorta;

29 Ч canalis lateralis sinister;

30 Ч sinus mesentericus sinister;

31 Ч radix mesenterii;

32 Ч sinus mesentericus dexter;

33 Ч canalis lateralis dexter.

109.

Топография фасций и клетчаточных слоев забрюшин ного пространства;

сагиттальный разрез (по Г. Г. Стромбергу).

Красным изображены фасции, пунктирной линией Ч брюн шина, голубым Ч жировая клетчатка. 1 Ч диафрагмальная плевра;

2 Ч diaphragma;

3 Ч fascia diaphragmatis;

4 Ч gl.

suprarenalis;

5 Ч дупликатура предпочечной фасции, обран зующая капсулу надпочечника;

6 Ч ren dexter;

7 Ч peritoн neum;

8 Ч paranephron;

9 Ч фасция Тольдта;

10 Ч corpus adiposum pararenale;

11 Ч соединительнотканные перемычн ки, замыкающие почечное влагалище снизу;

12 Ч colon ascendens;

13 Ч paracolon;

14 Ч ureter;

15 Ч околомочеточ никовая клетчатка;

16 Ч appendix vermiformis;

17 Ч фасция, окружающая vasa iliaca communis;

18 Ч m. iliacus;

19 Ч fascia iliaca;

20 Ч crista iliaca;

21 Ч m. erector spinae;

22 Ч spatium retroperitoneale;

23 Ч fascia retrorenalis;

24 Ч фасн ция m. quadrati lumborum;

25 Ч m. quadratus lumborum;

26 Ч m. transversus abdominis;

27 Ч lig. arcuatum laterale diaphragmatis;

28 Ч costa XII;

29 Ч fascia thoracolumbalis;

30 Ч costa XI;

31 Ч pleura costalis.

сторон. Толщина ее индивидуально различна. ка (или хряща между I и II поясничными пон Наибольшее скопление клетчатки отмечается звонками).

в области ворот и нижнего полюса почки. Здесь Почка имеет бобовидную форму. В каждой же пред- и позадипочечная фасция связаны почке принято различать переднюю и заднюю между собой соединительнотканными перемычн поверхности, наружный (выпуклый) и внутренн ками, которые до известной степени укрепляют ний (вогнутый) края, верхний и нижний концы.

капсулу снизу и тем самым способствуют удерн На внутреннем крае ее расположены почечные жанию почки на месте. Paranephron изолирон ворота, hilum renalis. Вертикальный размер ван от соседних клетчаточных пространств за- почки 10Ч12 см, поперечный Ч 6Ч8 см, толн брюшинной области в местах фиксации fascia щина Ч 3Ч5 см. Выпуклый край почки обран prerenalis и fascia retrorenalis. щен назад и кнаружи, ворота Ч вперед и мен Околомочеточниковая клетчатка, paraurete- диально по направлению к брюшной аорте и нижней полой вене. Наружные края почек отн rium, заключенная между fascia preureterica и стоят на 9Ч13 см от срединной линии. Прон fascia retroureterica, распространяется вдоль мон дольные оси почек образуют острый угол, отн четочника на всем его протяжении.

крытый книзу, т. е. верхними полюсами почки Тр е т и й с лой забрюшинной клетчатки сближаются (конвергируют), а нижними Ч располагается позади восходящей и нисходян расходятся (дивергируют).

щей частей ободочной кишки и называется околокишечной клетчаткой, paracolon. Она расн В воротах почки лежат окруженные жировой полагается между позадиободочной фасцией, клетчаткой почечная артерия, вена, ветви пон покрывающей сзади восходящую (или нисхон чечного нервного сплетения, лимфатические дящую) ободочную кишку, и париетальной сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в брюшиной боковых каналов спереди, fascia preн мочеточник. Все перечисленные образования renalis и fascia preureterica Ч сзади. Количество составляют так называемую почечную ножку.

клетчатки в этом пространстве зависит от стен В почечной ножке сзади располагается пон пени упитанности человека и может достигать чечная лоханка с началом мочеточника, нен толщины 1Ч2 см. Вверху параколон оканчин сколько выше и кпереди Ч почечная артерия, вается у корня mesocolon transversum, внизу еще более кпереди и выше Ч почечная вена справа Ч у слепой кишки, слева Ч у корня с образующими ее ветвями.

брыжейки сигмовидной кишки. Наружная гран Позади почки, за fascia retrorenalis, располон ница пространства образована местом соедин жены поясничный отдел диафрагмы, квадратн нения париетальной брюшины с забрюшинной ная мышца поясницы, апоневроз поперечной фасцией, кнутри paracolon доходит до корня мышцы живота и снутри Ч поясничная мышца.

брыжейки тонкой кишки.

За верхней половиной, или верхним полюсом Особенности строения клетчатки забрюшин- почки, лежащим выше XII ребра, находится ного пространства, разделенной фасциями на плевральный реберно-диафрагмальный синус.

перечисленные слои, используется для провен Сверху и несколько кпереди и медиально от дения ряда диагностических и лечебных мерон верхнего полюса над каждой почкой в капсуле приятий, например пневморетроперитонеума лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая и паранефральной новокаиновой блокады. своей задневерхней поверхностью к диафрагме.

Спереди к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правый изгиб ободочной кишки (снаружи) и нисходящая часть двенадн Почки, renes цатиперстной кишки (у ворот). Перечисленн Почки, окруженные собственной жировой капн ные отделы указанных органов отделены от сулой, находятся в верхнем отделе забрюшин- почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой.

ного пространства по обеим сторонам позвон К левой почке с ее капсулой спереди прилен ночника. По отношению к задней стенке пон жат селезенка Ч у наружного края, дно жен лости живота почки лежат в поясничной обн лудка Ч у верхнего полюса, хвост поджелудочн ласти на уровне XII грудного, I и II (иногда ной железы Ч у почечных ворот и левый изгиб и III) поясничных позвонков.

ободочной кишки Ч у наружного края нижнего Правая почка, как правило, лежит ниже лен полюса.

вой. Верхний край правой почки находится на С медиальной стороны обеих почек, со стон уровне одиннадцатого межреберья, а ворота роны их ворот, находятся тела XII грудного ее Ч ниже XII ребра, в то время как верхний и I и II поясничных позвонков с медиальными край левой почки расположен на уровне верхн участками начинающихся здесь ножек диафрагн него края XI ребра, а ворота Ч на уровне XII мы. Здесь же спереди от позвоночника лежат ребра. Относительно позвоночника ворота почек слева брюшная аорта, справа Ч нижняя полая находятся на уровне тела I поясничного позвонн вена.

По ч е ч н ые а р т е р ии, аа. renales, отхон Вены поче к и притоки их из системы дят от боковых стенок брюшной аорты ниже нижней полой вены анастомозируют с венами верхней брыжеечной артерии на уровне IЧII портальной системы, образуя портокавальные поясничных позвонков и идут к воротам почек. анастомозы с селезеночной веной, венами жен A. renalis dextra проходит позади нижней полой лудка, верхней и нижней брыжеечными. Близн вены, она длиннее левой. A. renalis sinistra кон кое соседство левой почечной и селезеночной роче правой и в области ворот нередко распон вен используется иногда для наложения между лагается близко к селезеночной артерии, прон ними портокавального анастомоза с целью разн ходящей забрюшинно по верхнему краю хвоста грузки портальной системы при портальной поджелудочной железы. Это следует учитывать гипертензии (спленоренальный венозный анан при обследовании повреждений и наложении стомоз).

зажимов на кровоточащие сосуды в случаях Ли мфа т и ч е с к и е с о с у д ы почк и ранений в этой области. От обеих почечных образуют две системы: поверхностную и глубон артерий отходят вверх тонкие аа. suprarenales кую. Поверхностные сосуды располагаются в inferiores, а вниз Ч rr. ureterici.

фиброзной капсуле почки, глубокие Ч в паренн У ворот почки почечная артерия делится химе почки. И те и другие направляются к вон обычно на две ветви: более крупную переднюю ротам почки, где сливаются между собой и и заднюю. Разветвляясь в почечной паренхиме, идут далее в составе почечной ножки к регион они образуют две сосудистые системы: пред- нарным лимфатическим узлам. Последними и позадилоханочную. являются поясничные, аортальные и кавальные лимфатические узлы, откуда лимфа оттекает Характер внутриорганного ветвления артерий в cysterna chyli.

позволяет выделить 5 относительно самостоян тельных с точки зрения кровоснабжения терн Ин н е р в а ц и я поче к осуществляется риторий Ч 5 почечных сегментов, к которым почечным нервным сплетением, plexus renalis.

подходят одноименные им артериальные ветви. Источниками его формирования являются 4Ч Передняя ветвь почечной артерии кровоснаб- 6 ветвей чревного сплетения, п. splanchnicus жает 4 из них, отдавая артерии: верхнего сегн minor и почечно-аортальный узел. Plexus renalis мента, a. segmenti superioris;

верхнего переднен связано с поясничным отделом симпатического го сегмента, a. segmenti anterioris superioris;

ствола и соседними сплетениями, в частности нижнего переднего сегмента, a. segmenti anteн с верхним брыжеечным и межбрыжеечным.

rioris inferioris, и нижнего сегмента, a. segmenti В почку ветви сплетения проникают в виде пе inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отдан риваскулярных нервных сплетений.

ет только артерию заднего сегмента, a. segmenti posterioris и rr. ureterici.

Надпочечники, glandulae suprarenales Примерно у трети людей имеются добавочн ные почечные артерии, которые отходят от Надпочечники располагаются над верхними аорты или ее ветвей и проникают в почку чаще полюсами почек, на уровне XIЧXII грудных всего у ее полюсов, особенно у нижнего. Иногда позвонков. Они заключены в фасциальные капн диаметр их не уступает диаметру основного сулы, образованные за счет почечных фасций, ствола, поэтому при выделении почки необхон и задними поверхностями прилежат к поясничн димо тщательно перевязывать все сосуды, идун ному отделу диафрагмы.

щие к ее воротам. К правому надпочечнику спереди прилежит Внеорганные ветви почечных артерий анасто- внебрюшинная поверхность печени, к медиальн мозируют между собой, а также с сосудами ному его краю Ч нижняя полая вена. Передн жировой капсулы, надпочечника и диафрагмы. нюю поверхность левого надпочечника с его капсулой прикрывает париетальная брюшина Внеорганные коллатерали могут достигать задней стенки сальниковой сумки. Спереди и значительных размеров, особенно при постепенн снизу левый надпочечник прилежит к поджен ной облитерации почечных сосудов. Искусственн лудочной железе с селезеночными сосудами, ное ускорение развития коллатералей достиган медиальный край левого надпочечника соприн ется путем декапсуляции почки с окутыванием касается с чревным сплетением и брюшной ее сальником.

аортой.

По ч е ч н ые вены, vv. renales, впадают в Артериальное кровоснабжение каждого надн нижнюю полую вену;

короткая правая почечная почечника осуществляется верхней, средней и вена обычно впадает ниже левой. Левая вена нижней надпочечниковыми артериями, аа. supн длиннее правой и до своего впадения пересекает rarenales superior, media et inferior, из которых спереди аорту. В почечные вены впадает часть верхняя является ветвью нижней диафрагмаль вен надпочечников, а в левую почечную вену, ной артерии, средняя Ч ветвью брюшной аорн кроме того, левая яичковая (яичниковая) вена, ты, нижняя Ч первой ветвью почечной артерии.

v. testicularis (ovarica) sinistra.

Венозный отток происходит по единственной брюшинной клетчатке малого таза. Диаметр v. suprarenalis. Левая надпочечниковая вена его на протяжении неодинаков: расширенные впадает в левую почечную, правая Ч в правую участки чередуются с сужениями. Имеется три почечную или в нижнюю полую вену (рис. ПО). сужения: у начала, в месте перехода лоханки Ин н е р в а ц и я осуществляется от надпо- в мочеточник;

среднее, на уровне пересечения чечниковых сплетений, которые формируются мочеточником подвздошных сосудов и погран ветвями чревного, почечных, диафрагмальных ничной линии, и нижнее, вблизи впадения в и брюшного аортального сплетений, а также мочевой пузырь. В местах сужений диаметр ветвями чревных и блуждающего нервов. Надн мочеточника уменьшается до 2Ч3 мм, в связи почечные сплетения занимают промежуточное с чем именно здесь чаще происходит задержка положение между чревным сплетением и надн отходящих из лоханки мочевых камней. В расн почечниками и отдают к последним до 35Ч ширенных участках диаметр мочеточников ран 40 ветвей. Отток лимфы направлен к лимфатин вен 0,5Ч1,0 см.

ческим узлам, расположенным вдоль брюшной Мочеточники лежат на m. psoas с его фасцин аорты и нижней полой вены.

ей и в нижнем отделе поясничной области пен ресекают vasa testicularia (ovarica), располан гаясь кнутри и кзади от них. На уровне термин Мочеточники, ureteres нальной линии мочеточники пересекают подн Мочеточники представляют собой гладкомы- вздошные сосуды, располагаясь кпереди от них.

шечные, несколько сплющенные трубки, котон Выше места перекреста с подвздошными сосун рые отводят мочу из почечных лоханок в мон дами )МОчеточники своей задней поверхностью чевой пузырь, впадая в него возле шейки у угн соприкасаются с п. genitofemoralis. Этой блин лов основания мочепузырного треугольника. зостью объясняется иррадиация болей при прон Длина мочеточника у мужчин 30Ч32 см, у женн хождении камня через мочеточник в паховую обн щин Ч 27Ч29 см. ласть, мошонку и половой член у мужчин и в большие половые губы у женщин.

Различают две части мочеточника: располон женную забрюшинно брюшную часть, pars abdo- Кнутри от правого мочеточника находится minalis, и тазовую, pars pelvina, лежащую в под- нижняя полая вена, кнаружи Ч внутренний край восходящей ободочной и слепой кишки, впереди и вверху Ч нисходящая часть двенадн цатиперстной кишки, впереди и внизу Ч край корня брыжейки тонкой кишки. На остальном протяжении правый мочеточник покрыт спереди париетальной брюшиной правого кишечного синуса, а между нею и мочеточником проходят vasa ileocolica и vasa colica dextra с располон женными по их ходу лимфатическими сосудан ми и узлами.

Медиально от левого мочеточника находится брюшная аорта, латерально-внутренний край нисходящей ободочной кишки, спереди вверн ху Ч париетальная брюшина левого кишечного синуса, спереди книзу Ч корень брыжейки сигн мовидной кишки. Между брюшиной и левым мочеточником проходят ветви нижних брыжен ечных сосудов с расположенными по их ходу лимфатическими узлами и сосудами.

В кровоснабжении поясничной части мочен точника участвуют главным образом почечные и яичковая (яичниковая) артерии.

ПО. Отток лимфы направлен к узлам, располон женным вокруг брюшной аорты и нижней пон Надпочечник (по Р. Д. Синельникову).

1 Ч a. phrenica inferior sinistra;

2 Ч a. suprarenalis media;

лой вены. Брюшной отдел мочеточников иннер 3 Ч aa. suprarenales superiores;

4 Ч gl. suprarenalis;

5 Ч вируется от plexus renalis, тазовый Ч от plexus v. suprarenalis;

6 Ч a. suprarenalis inferior;

7 Ч a. renalis;

8 Ч hypogastricus.

ren;

9 Ч звездчатые вены;

10 Ч v. testicularis (ovarica) siн nistra;

11 Ч a. mesenterica superior;

12 Ч v. renalis;

13 Ч Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae aa. testiculares (ovaricae);

14 Ч v. testicularis (ovarica) dextra;

15 Ч v. cava inferior;

16 Ч aorta;

17 Ч truncus Брюшная часть нисходящей аорты расположен coeliacus.

на забрюшинно, на fascia prevertebralis, слева от средней линии, на передней поверхности брыжеечной части тонкой кишки и начальному поясничного отдела позвоночника, на протяжен отделу толстой кишки.

нии от hiatus aorticus диафрагмы до уровня 3. Средняя надпочечная артерия, a. suprare IVЧV поясничных позвонков, где она делится nalis media, парная, отходит от боковой поверхн на две общие подвздошные артерии. Длина ее ности аорты, несколько ниже места отхожде в среднем равна 13Ч14 см. К ней прилежат ния верхней брыжеечной артерии и направлян вверху и спереди поджелудочная железа, восн ется к надпочечнику.

ходящая часть двенадцатиперстной кишки, 4. Почечные артерии, аа. renales (см. Почки).

ниже Ч верхняя часть корня брыжейки тонкой 5. Артерии яичка (яичника), аа. testiculares кишки. Слева от аорты находится поясничный (аа. ovaricae), парные, отходят от передней пон отдел левого симпатического ствола и межбрын верхности брюшной аорты тонкими стволами, жеечное сплетение, справа Ч нижняя полая несколько ниже почечной артерии. Идут забрюн вена. В клетчатке вдоль брюшной аорты расн шинно, пересекая на своем пути мочеточники полагаются левые поясничные лимфатические и наружные подвздошные артерии. У мужчин узлы (латеральные аортальные, предаорталь- они через паховый канал направляются к яичн ные, постаортальные) и промежуточные поясн ку, у женщин Ч через связку, подвешивающую ничные лимфатические узлы. Она окружена яичник, идут к яичникам и маточным трубам.

ветвями брюшного аортального сплетения и 6. Нижняя брыжеечная артерия, a. mesente ганглиями, входящими в его состав.

rica inferior, отходит от переднелевой поверхн Ветви брюшной аорты подразделяются на ности нижней трети брюшной аорты на уровне пристеночные и висцеральные.

нижнего края III поясничного позвонка, идет Пр и с т е н о ч н ые ( па р ие т а л ь ные ) забрюшинно и отдает a. colica sinistra, aa. sig ветви: moideae и a. rectalis superior.

1. Правая и левая нижние диафрагмальные Бифуркация аорты находится обычно на артерии, аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra, уровне IVЧV поясничного позвонка. Общие отходят от передней поверхности начального отн подвздошные артерии, аа. iliacae communes, нан дела брюшной аорты и направляются по брюшн правляются вниз и латерально, расходясь под ной поверхности диафрагмы вверх, вперед и в углом от 30 до 60. Длина общих подвздошных стороны. артерий может колебаться от нескольких милн 2. Поясничные артерии, аа. lumbales, парные, лиметров до 12 см, в среднем составляя 5Ч в количестве 4 отходят от задней поверхности 7 см. Общая подвздошная артерия на уровне аорты на протяжении первых 4 поясничных крестцово-подвздошного сочленения делится позвонков и снабжают кровью нижние отделы на наружную и внутреннюю подвздошные арн переднебоковой стенки живота, поясничную обн терии.

ласть и спинной мозг.

Наружная подвздошная артерия, a. iliaca 3. Срединная крестцовая артерия, a. sacralis externa, являясь продолжением общей подн mediana, Ч тонкий сосуд, начинается на уровне вздошной артерии, направляется по границе V поясничного позвонка от задней поверхности малого таза к середине паховой связки и прон аорты у места ее деления на общие подвздошн ходит под ней через сосудистую лакуну, lacuna ные артерии, опускается по середине тазовой vasorum, на бедро, где называется уже бедренн поверхности крестца до копчика, снабжая ной артерией. Наружная подвздошная артерия кровью m. iliopsoas, крестец и копчик.

отдает мышечные ветви к m. iliopsoas, нижнюю Ви с ц е р а л ь н ые ветви: 1. Чревный надчревную артерию, a. epigastrica inferior, и ствол, truncus celiacus, отходит от передней глубокую артерию, окружающую подвздошную поверхности аорты коротким стволом на уровне кость, a. circumflexa ilium profunda.

нижнего края XII грудного или верхнего края Внутренняя подвздошная артерия, a. iliaca I поясничного позвонка и забрюшинно делится interna, опускается забрюшинно по стенке ман на 3 ветви: аа. gastrica sinistra, hepatica commuн лого таза к большому седалищному отверстию, nis et lienalis.

на уровне верхнего края которого она делится 2. Верхняя брыжеечная артерия, a. mesente- на переднюю и заднюю ветви.

rica superior, начинается от передней поверхн ности аорты на уровне тела I поясничного пон Нижняя полая вена, v. cava inferior звонка. Выйдя из-под нижнего края шейки поджелудочной железы, она ложится на передн Нижняя полая вена начинается забрюшинно нюю поверхность восходящей части двенадцан на уровне IVЧV поясничных позвонков из типерстной кишки, а затем вступает между слияния двух общих подвздошных вен. От месн листками корня брыжейки тонкой кишки, где та своего начала она поднимается вверх, спен разветвляется отдавая ветви к поджелудочной реди и справа от позвоночника. В верхнем отн железе и двенадцатиперстной кишке, ко всей деле забрюшинного пространства вена несколь Лимфатическая система ко уклоняется вправо и кпереди от своего нан забрюшинного пространства чального хода соответственно положению вын резки заднего края печени и собственного отн Лимфатическая система забрюшинного прон верстия в диафрагме.

странства представлена лимфатическими узлан Левая стенка нижней полой вены почти на ми, сосудами и крупными лимфатическими колн всем протяжении прилежит к аорте, задняя Ч лекторами, дающими начало грудному лимфатин к фасциям, покрывающим m. psoas, а выше Ч ческому протоку.

к фасции, покрывающей правую ножку диан Основные группы забрюшинных лимфатичен фрагмы. Под печенью с веной соприкасается ских узлов лежат в клетчатке вдоль краев медиальный край правого надпочечника. С этон брюшной аорты и нижней полой вены и их го уровня вена лежит в вырезке заднего края крупных ветвей. Эфферентные сосуды их, слин печени, паренхима которой окружает вену с ваясь позади брюшной аорты и нижней полой трех сторон.

вены, образуют правый и левый поясничные Позади нижней полой вены проходят правая лимфатические стволы, trunci lumbales dexter почечная артерия и правые поясничные артен et sinister. Последние на различных уровнях, рии. Справа, позади вены, находится поясничн преимущественно на уровне О поясничного пон ный отдел правого симпатического ствола.

звонка (иногда на уровне последних грудных К передней поверхности нижней полой вены позвонков), объединяясь, образуют грудной ниже печени прилежат головка поджелудочной проток, ductus thoracicus.

железы, нижняя часть (pars inferior) двенадцан Расширение нижней части грудного протока типерстной кишки, корень брыжейки поперечн называется цистерной млечного сока, cisterna ной ободочной кишки, еще ниже Ч корень брын chyli. Обычно цистерна грудного лимфатичен жейки тонкой кишки с проходящими в нем ского протока располагается у правой ножки верхними брыжеечными сосудами. Ее пересен поясничной части диафрагмы и срастается с кают спереди правая a. testicularis (a. ovarica), ней. Своими сокращениями диафрагма способн а в нижнем отделе Ч правая a. iliaca communis.

ствует продвижению лимфы вверх по протоку.

В нижнюю полую вену забрюшинно впадают Во многих случаях (42 %, по Д. А. Жданову) следующие висцеральные и париетальные вены.

цистерна может отсутствовать, особенно у люн Пр и с т е н о ч н ые вены: 1. Поясничные дей долихоморфного телосложения, и ее замен вены, vv. lumbales, по 4 с каждой стороны.

няет сплетение крупных лимфатических сосун 2. Нижняя диафрагмальная вена, v. phrenica дов (корней грудного протока). Цистерна имен inferior, парная, впадает в нижнюю полую вену ется примерно у 52 % взрослых. Из забрюн над печенью.

шинного пространства грудной проток поднин Ви с ц е р а л ь н ые вены: 1. Яичковая мается в грудную полость через аортальное (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica), парн отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль задн ная. Правая впадает непосредственно в нижн ней стенки аорты.

нюю полую вену, левая Ч в почечную вену.

2. Почечные вены, vv. renales, впадают в нижн нюю полую вену почти под прямым углом на Нервные образования забрюшинного уровне межпозвоночного хряща I и II поясничн пространства и полости таза ных позвонков, причем левая вена впадает Нервные образования забрюшинного пространн обычно несколько выше правой.

ства и полости таза представлены поясничным 3. Надпочечные вены, vv. suprarenales, парн и крестцовым отделами симпатического ствола ные. Левая надпочечная вена впадает в левую и его ветвями, чревными нервами, задними почечную вену, правая Ч непосредственно в блуждающими стволами, а также вегетативнын нижнюю полую вену.

ми нервными сплетениями с их узлами 4. Печеночные вены, vv. hepaticae, впадают (рис. 111).

в нижнюю полую вену по выходе из паренхимы Переход truncus sympafhicus из грудной пон печени, на протяжении заднего края печени.

лости в забрюшинное пространство происходит Не п а р н а я вена, v. azygos, и полун через щель в латеральной части ножки поясн н е п а р н а я вена, v. hemiazygos, подниман ничной части диафрагмы. Здесь он располаган ются по переднебоковым поверхностям тел ется в дупликатуре fascia endoabdominalis (спран поясничных позвонков, являясь продолжением ва и слева) на переднебоковой или боковой восходящих поясничных вен, vv. lumbales ascen поверхности тел позвонков вблизи медиального dens, и проникают через диафрагму в грудную края m. psoas major.

полость. Восходящие поясничные вены вознин В поясничной области правый симпатичен кают по сторонам от позвоночника из вертин кальных венозных анастомозов поясничных вен ский ствол в большей или меньшей степени между собой. закрыт спереди нижней полой веной, левый симпатический ствол лежит вдоль латерального тативного сплетения таза Ч нижнего подчрев края аорты. ного сплетения, plexus hypogastricus inferior (plexus pelvinus).

Поясничный отдел симпатического ствола Парасимпатические преганглионарные волокн представляет собой цепочку, состоящую из на вместе с симпатическими и висцеросенсор 2Ч5 (чаще всего из 4) ганглиев, соединенных ными нервными волокнами образуют смешанн межузловыми ветвями. От узлов вперед и мен ные вегетативные сплетения, иннервирующие диально отходят в главные сплетения брюшн органы и сосуды. В сплетения брюшной полосн ной полости поясничные внутренностные нервы, ти они вступают в виде ветвей блуждающего nn. splanchnici lumbales. Ниже уровня мыса пон нерва. Парасимпатическая иннервация нисходян ясничный отдел продолжается в крестцовый, щей ободочной кишки, а также всех органов или тазовый, отдел симпатического ствола, малого таза осуществляется парасимпатичен который тянется по передней поверхности скими тазовыми внутренностными нервами, крестца, располагаясь медиальнее передних nn. splanchnici pelvini, отходящими от крестцон крестцовых отверстий, и состоит из 4 узлов.

вого отдела спинного мозга. Парасимпатичесн Внизу цепочки узлов правого и левого симпан кие волокна переключаются на послеузловые тических стволов соединяются в одном копчин в узлах сплетений органов брюшной полости ковом непарном узле, ganglion impar. От них и таза.

отходят крестцовые внутренностные ветви, кон торые участвуют в образовании главного веген По брюшной аорте вниз спускается мощное 111.

Нервы забрюшинного прон странства (по Hirschfeld, с изменениями).

I Ч costa XII;

2 Ч п. intercostalis XII;

3 Ч m. quadratus lumborum;

4 Ч nn. iliohypogastricus et ilioin guinalis;

5 Ч plexus aorticus abdo minalis и узлы этого сплетения;

6 Ч m. psoas minor;

7 Ч m. psoas major;

8 Ч n. genitofemoralis;

9 Ч n. cutaneus femoris lateralis;

10 Ч r. femoralis n. genitofemoralis;

II Ч n. gluteus superior;

12 Ч n.

obturatorius;

13 Ч a. femoralis;

14 Ч v. femoralis;

15 Ч m. obturaн torius internus;

16 Ч m. piriformis (начало) и plexus sacralis;

17 Ч m. levator ani;

18 Ч r. genitalis n. genitofemoralis;

19 Ч n. ilioin guinalis;

20 Ч m. obliquus externus abdominis;

21 Ч n. femoralis;

22 Ч m. iliacus;

23 Ч crista iliaca;

24 Ч m. obliquus internus abdominis;

25 Ч m. transversus abdominis;

26 Ч поясничные узлы симпатин ческого ствола.

брюшное аортальное сплетение, plexus aorticus роны к органам. (Эти сплетения описываются abdominalis, которое подразделяется на ряд втон при рассмотрении иннервации отдельных орган ричных вегетативных сплетений. По своему нов брюшной полости и таза.) ходу это сплетение усиливается описанными Ниже следуют верхнее брыжеечное сплетен выше ветвями симпатических стволов. ние, plexus mesentericus superior, межбрыжеечн ное сплетение, plexus inter mesenteric us, и свян Самым крупным вегетативным нервным сплен занное с ним нижнее брыжеечное сплетение, тением, лежащим в забрюшинном пространстве, plexus mesentericus inferior, имеющее одноименн является чревное, plexus celiacus. Оно располан ный узел, ganglion mesentericum inferius.

гается на уровне XII грудного позвонка на пен редней поверхности аорты, по бокам от чревнон Спускаясь к промонториуму, все ветви брюшн го ствола. Нижней границей его считается урон ного аортального сплетения формируют верхн вень отхождения от аорты почечных артерий. нее подчревное сплетение, plexus hypogastricus Спереди чревное сплетение (в старых руководн superior, или предкрестцовый нерв, п. presacra ствахЧ солнечное сплетение), заложенное в lis. Оно расходится в стороны и опускается в забрюшинной клетчатке задней брюшной стенн полость малого таза в виде правого и левого ки, прикрыто париетальной брюшиной задней нижних подчревных сплетений, plexus hypo стенки сальниковой сумки. В его состав входят gastrici inferiores dexter et sinister. К ним прин два чревных узла (правый и левый), ganglia соединяются парасимпатические nn. splanchnici celiaca, два аортопочечных, ganglia aortorenalia, pelvini, и из ветвей этих сплетений формируютн и непарный верхний брыжеечный узел, gangн ся нервные сплетения в органах таза и рядом lion mesentericum superius. В эти узлы вступают с ними.

большой и малый внутренностные нервы, Кроме парасимпатических и симпатических nn. splanchnici major et minor, несущие к ним волокон, во всех вегетативных сплетениях предузловые симпатические волокна. После брюшной полости и таза присутствуют аффен переключения в узлах послеузловые симпатин рентные чувствительные (висцеросенсорные) ческие нервные волокна, образуя периваскуляр- нервные волокна, идущие от внутренних орн ные сплетения, распространяются во все стон ганов.

Глава ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ Тазом, pelvis, в топографической анатомии нан Наружными костными ориентирами таза явн зывают часть тела человека, которая ограничена ляются верхний край симфиза и примыкающие тазовыми костями, крестцом, копчиком и связн к нему части верхних ветвей лобковых костей с ками. Выход таза закрыт мягкими тканями, сон лобковыми бугорками;

передние верхние подн ставляющими особую часть тела Ч промежн вздошные ости, крестец, копчик, седалищные ность, perineum. Очертания промежности предн бугры, большие вертелы бедренных костей.

ставляют форму двух областей (треугольников): Все перечисленные костные ориентиры можн мочеполовой, regio urogenitalis, и заднепроходн но пропальпировать.

ной, regio analis.

КОСТИ, СВЯЗКИ И МЫШЦЫ ТАЗА Костную основу таза составляют тазовые (лобн к малому вертелу бедренной кости. Фасциаль ковые, подвздошные, седалищные) кости, кресн ный футляр этой мышцы срастается с латеральн тец и копчик. Впереди лобковые кости соединян ным отделом паховой связки и arcus iliopecti ются лобковым симфизом, simphysis pubica. neus. В малом тазу к пристеночным мышцам Симфиз укрепляется по верхнему краю верхней относятся грушевидная, m. piriformis, внутренняя лобковой связкой, lig. pubicum superius, по нижн запирательная, m. obturatorius internus, копчикон нему краю Ч дугообразной связкой лобка, lig. вая, т. coccygeus. Грушевидная мышца начинаетн arcuatum pubis. ся от передней поверхности крестца, латераль нее тазовых крестцовых отверстий, и выходит в Подвздошные кости с крестцом образуют крестцово-подвздошный сустав, articulatio sac- ягодичную область через большое седалищное отверстие, не выполняя его полностью и оставляя roiliaca. Две мощные связки, начинаясь от над- и подгрушевидные отверстия. Через надгру крестца, прикрепляются к седалищной ости Ч шевидное отверстие в ягодичную область направн lig. sacrospinal, и к седалищному бугру Ч lig.

ляется верхний ягодичный сосудисто-нервный sacrotuberale. Они замыкают большую и малую пучок, через подгрушевидное отверстие Ч нижн седалищные вырезки, образуя большое и малое ний ягодичный сосудисто-нервный пучок, седан седалищные отверстия.

лищный нерв, задний кожный нерв бедра и Пограничной линией, linea terminalis, костный половой сосудисто-нервный пучок.

остов таза подразделяется на большой и малый таз, pelvis major et minor. Б о л ь шо й т а з обн Внутренняя запирательная мышца берет нан разован сзади крестцом, с боков Ч крыльями чало от внутренней поверхности переднебоковой подвздошных костей. Ма л ый т а з представн стенки таза, запирательной мембраны, проходит ляет собой полость цилиндрической формы, через малое седалищное отверстие в ягодичную ограниченную стенками малого таза и имеющую область, оставляя щель для прохождения в се верхнее и нижнее отверстия. Верхнее отверстие, далищно-прямокишечную ямку полового сосун или верхняя апертура таза, apertura pelvis suн дисто-нервного пучка. Копчиковая мышца не perior, представлена пограничной линией. Нижн всегда хорошо выражена.

нее отверстие, или нижняя апертура таза, aperн Дно полости малого таза образуют мышцы и tura pelvis inferior, ограничена сзади копчиком, фасции промежности. Они представлены диан сбоку Ч крестцово-бугорными связками, седан фрагмой таза, diaphragma pelvis, и мочеполовой лищными буграми, нижними ветвями седалищн диафрагмой, diaphragma urogenitale.

ных костей, нижними ветвями лобковых костей Ди а фр а г ма таз а, diaphragma pelvis, и спереди Ч лобковым симфизом. представлена мышцей, поднимающей задний К внутренней поверхности большого и малого проход, m. levator ani. Она начинается от внутн таза прилежат пристеночные мышцы. В больн ренней поверхности нижней ветви лобковой косн шом тазу располагается подвздошно-пояснич- ти, от сухожильной дуги, arcus tendenius fasciae ная мышца, m. iliopsoas, которая выходит на pelvis, которая является утолщением фасции бедро через lacuna musculorum и прикрепляется внутренней запирательной мышцы и имеет про тяженность от задней поверхности верхней ветви m. piriformis, m. obturatorius internus, m. coc лобковой кости до седалищной ости. Прикреплян cygeus, а также мышцы, образующие дно малого ется мышца, поднимающая задний проход, к ligg. таза: mm. levator ani, transversus perinei profunн sacrococcygeum anterius et anococcygeum и к копн dus. Эта фасция сращена с нижними ветвями чику. Ее мышечные волокна, соединяясь с пучн лобковых и седалищных костей. Наиболее вын ками противоположной стороны, охватывают ражена эта фасция в области внутренней запи стенку нижнего отдела прямой кишки, срастаясь рательной мышцы, значительно тоньше она в с ее мышечной оболочкой, и переплетаются с области грушевидной и копчиковой мышц. На мышечными волокнами наружного сфинктера границе верхней и нижней половин внутренней заднего прохода, m. sphincter ani externus. Пон запирательной мышцы, от симфиза до седалищн следний берет начало от lig. anococcygeum, окрун ной ости, париетальная тазовая фасция, утолн жает прямую кишку и вплетается в сухожильный щаясь, образует сухожильную дугу, arcus ten центр промежности, centrum tendineum perinei. dineus fasciae pelvis, от которой берет начало Мо ч е п о л о в а я д и а фр а г ма, diaphrag- m. levator ani. Париетальную фасцию, покрын ma urogenitale (рис. 112), представляет собой вающую эту мышцу сверху, называют верхней глубокую поперечную мышцу промежности, фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis m. transversus perinei profundus, которая выполн pelvis superior, а фасцию, покрывающую мышцу няет угол между нижними ветвями лобковых и снизу, Ч нижней фасцией диафрагмы таза, fasн седалищных костей. Она располагается ниже cia diaphragmatis pelvis inferior. Обе эти фасции передних отделов m. levator ani, которая своими соединяются и срастаются с указанной выше внутренними пучками не смыкается. сухожильной дугой. Это сращение при небольн шом усилии разъединяется, и клетчатка под брюшинного этажа малого таза может сообн Фасции таза, fasciae pelvis щаться с клетчаткой промежности (седалищно прямокишечной ямкой), отсюда Ч возможность Фасция таза является продолжением внутри дренирования гнойников малого таза через прон брюшной фасции и разделяется на париетальн межность. Париетальная фасция таза, покрын ную и висцеральную фасции. Париетальная вающая глубокую поперечную мышцу промежн тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрын ности сверху, называется верхней фасцией мон вает пристеночные мышцы полости таза:

чеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis uroн genitalis superior, а фасция, покрывающая ее снизу, Ч нижней фасцией мочеполовой диан фрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior.

У переднего края мышцы обе фасции срасн таются, образуя поперечную связку промежнон сти, lig. transversum perinei.

Ви с ц е р а л ь н а я тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, образует для органов малого тан за замкнутые вместилища (капсулы), отден ленные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором проходят кровеносные и лимфатичен ские сосуды и нервы.

Органы малого таза занимают срединное пон ложение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет слой клетчатки (см. далее).

Полость малого таза принято делить на три отдела (этажа): I Ч cavum pelvis peritoneale, II Ч cavum pelvis subperitoneale, III Ч cavum pelн vis subcutaneum (рис. 113).

Брюшинный отдел, cavum pelvis peritoneale, 112.

мужского (женского) таза. В му жс к о м Мочеполовая диафрагма мужчины (по Callender, т а з у (см. рис. 98) брюшина с передней стенн с изменениями).

ки переходит на верхнюю, частично Ч на задн 1 Ч symphysis pubica;

2 Ч lig. arcuatum pubis;

3 Ч v. dorsa- нюю и боковые стенки мочевого пузыря, обран lis penis;

4 Ч a. et n. dorsales penis;

5 Ч lig. transversum зуя ближе к симфизу поперечную пузырную perinei;

6 Ч m. transversus perinei profundus;

7 Ч fascia складку, plica vesicalis transversa. При наполнении diaphragmatis urogenitalis inferior;

8 Ч fascia diaphragmatis мочевого пузыря поперечная складка сглаживан urogenitalis superior;

9 Ч urethra и m. sphincter urethrae;

10 Ч gl. bulbourethral (Cowperi).

ется и брюшина отходит кверху. Эта особенность взаимоотношений брюшины и мочевого пузыря брюшина охватывает кишку со всех сторон, а используется для пункции мочевого пузыря и выше образует брыжейку. Этот уровень обычно при внебрюшинных оперативных вмешательн считают границей между прямой кишкой и тан ствах на нем доступом через брюшную стенку. зовым отделом сигмовидной кишки.

У мужчин брюшина, спускаясь по задней стенке В же н с к о м т а з у брюшина, покрывая мочевого пузыря, покрывает внутренние края заднюю поверхность мочевого пузыря, перехон ампул семявыносящих протоков, верхушки дит затем на переднюю поверхность матки на семенных пузырьков (здесь брюшина отстоит уровне ее перешейка, образуя неглубокое от основания предстательной железы на 1,0Ч пузырно-маточное углубление, excavatio vesi 1,5 см) и переходит на прямую кишку, образуя couterina (рис. 114). Спереди шейка матки и прямокишечно-пузырное углубление, excavatio тем более влагалище находятся подбрюшинно.

rectovesicalis. Это углубление по сторонам огран Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюн ничено пузырно-ректальными складками брюн шина спускается ниже шейки матки, покрывает шины. Дно прямокишечно-пузырного углублен задний свод влагалища и переходит на прямую ния фиксировано к сухожильному центру прон кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточн межности брюшинно-промежностным апоневрон ное углубление, excavatio rectouterina (прон зом (ДенонвилльеЧСалищева) и является сан странство Дугласа). Далее ход брюшины и отн мой низкой точкой тазовой части брюшной пон ношение ее к прямой кишке в мужском и женн лости. ском тазу совпадают.

В прямокишечно-пузырном углублении может Соотношение пространства Дугласа с задним скапливаться воспалительный экссудат при остн сводом влагалища имеет практическое значение, ром аппендиците, прободных язвах, кровь при травмах паренхиматозных органов. Выпот, огран ничиваясь спайками, может образовывать гнойн ники, изолированные от свободной брюшной пон лости.

При переходе с задней стенки мочевого пун зыря на переднюю стенку прямой кишки брюн шина покрывает сначала лишь ее узкий участок.

По направлению кверху этот участок брюшинн ного покрова постепенно расширяется, заходя далее на боковые стенки прямой кишки, и, наконец, на уровне III крестцового позвонка ИЗ. 114.

Этажи полости таза (схема фронтального разреза Ход брюшины в женском тазу.

через женский таз).

1 Ч tuba uterina;

2 Ч ovarium;

3 Ч uterus;

4 Ч rectum;

5 Ч I Ч cavum pelvis peritoneale;

II Ч cavum pelvis subperito- fornix vaginae (pars posterior);

6 Ч fornix vaginae (pars anterior);

7 Ч ostium vaginae;

8 Ч urethra;

9 Ч corpus clito neale;

III Ч cavum pelvis subcutaneum;

1 Ч брюшина;

2 Ч ridis;

10 Ч symphisis pubica;

11 Ч vesica urinaria;

12 Ч uterus;

3 Ч m. levator ani;

4 Ч vagina.

excavatio rectouterina;

13 Ч excavatio vesicouterina.

щие важную роль в фиксации матки. Plicae recн так как дает возможность непосредственно чен touterinae прикрывают прямокишечно-маточное рез задний свод влагалища пальпаторно опрен углубление и сверху, изолируя его до известной делять в брюшной полости наличие позадима степени от общей полости малого таза.

точных скоплений (кровь, гной, асцитическая По сторонам от матки располагаются во фронн жидкость и т.д.). Пункция прямокишечно тальной плоскости широкие связки матки, ligg.

маточного углубления иглой через задний свод lata uteri, являющиеся дупликатурами брюн влагалища помогает врачу уточнить их характер шины. Они направляются к боковым стенкам и при необходимости произвести эвакуацию таза и переходят в пристеночную брюшину.

жидкости путем кольпотомии (вскрытие заднен Подбрюшинный отдел, cavum pelvis subperito го свода влагалища).

neale. Расположен между брюшиной и париен Прямокишечно-маточное углубление с боков тальной фасцией (рис. 115), вмещает части ограничено одноименными складками брюшин органов, не имеющие брюшинного покрова, сон ны Ч plicae rectouterinae, которые продолжаютн суды, нервы, лимфатические узлы и окружающую ся до передней поверхности крестца. В основан их рыхлую жировую клетчатку. Органы здесь нии складок заложены мышечно-фиброзные покрыты висцеральной фасцией, которая отгран тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum, играю ничивает ряд висцеральных клетчаточных прон странств: околопрямокишечное, околоматочн ное, околопузырное, околопростатическое и др.

В подбрюшинном отделе малого таза, в сагитн тальной плоскости, проходят два отрога фасн ции;

спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего отверстия запирательного кан нала, затем, следуя спереди назад, сливаются с фасциями мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверхности крестн ца, ближе к крестцово-подвздошному сочленен нию. В каждом из отрогов располагаются висн церальные ветви сосудов и нервов к органам таза.

Во фронтальной плоскости, как было указано, между мочевым пузырем, предстательной желен зой и прямой кишкой у мужчин, между прямой кишкой и влагалищем у женщин располагается брюшинно-промежностный апоневроз, который, дойдя до сагиттальных отрогов, сливается с ними и достигает передней поверхности крестца. Тан ким образом, можно выделить следующие париен тальные клетчаточные пространства: предпузыр ное, позадипузырное, позадипрямокишечное и два боковых.

Все они имеют практическое значение как мен ста возникновения и локализации флегмон ман лого таза.

Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s. retropubicum. Задняя стенн ка влагалища прямых мышц живота в нижнем отделе представлена поперечной фасцией. Пан раллельно ей, между фасциальными влагалин щами пупочных артерий, натянут еще один лисн 115. ток фасции, который, дойдя до мочевого пузын ря, переходит на его переднюю поверхность и Фасции и клетчаточные пространства мужского (а) и дает отроги на его заднюю стенку. Эта так нан женского (б) таза (схема).

зываемая предпузырная фасция (fascia prevesiн 1 Ч fascia pelvis parietalis;

2 Ч spatium prevesical;

3 Ч fasн cia prevesicalis;

4 Ч vesica urinaria;

5 Ч m. obturatorius cale) является для мочевого пузыря висцеральн internus;

6 Ч spatium laterale;

7 Ч fascia pelvis visceralis:

ной фасцией. Выше мочевого пузыря, между арн 8 Ч spatium retrovesicale;

9 Ч fascia peritoneoperinealis;

10 Ч териями, идущими к пупку, фасция представн rectum;

11 Ч fascia rectalis;

12 Ч spatium retrorectal;

13 Ч лена дупликатурой в виде треугольной пластинн vesicula seminalis;

14 Ч uterus;

15 Ч spatium pararectale;

16 Ч parametrium.

ки. Оба ее листка (передний и задний) замы каются на боковой поверхности мочевого пун Оперативный доступ к позадипузырному зыря. По его сторонам в кософронтальной плон клетчаточному пространству осуществляют чен скости расположены фасциальные боковые зан рез поперечный промежностный разрез Гарт слонки. Они отграничивают предпузырное клет- мана, на 2 см кпереди от межседалищной чаточное пространство от расположенных пон линии.

зади них боковых клетчаточных пространств Позадипрямокишечное клетчаточное простн малого таза. Между мочевым пузырем и нижн ранство, spatium retrorectale. Располагается мен ним краем лобкового сращения располагаются жду прямой кишкой с ее фасциальной капсулой лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. (Амюсса) спереди и крестцом сзади. От бон Дном предпузырного пространства по сторонам ковых пространств таза это клетчаточное прон от средней линии служит передний отдел диан странство отграничено сагиттальными отрогами, фрагмы малого таза. В предпузырном клетча- идущими в направлении крестцово-подвздошно точном пространстве располагаются рыхлая го сочленения. Нижнюю границу его образует жировая клетчатка, пузырное и предстательное копчиковая мышца.

венозные сплетения и артерии, участвующие в В жировой клетчатке позадипрямокишечного кровоснабжении мочевого пузыря.

пространства располагаются вверху верхняя Пути распространения гнойных затеков из прямокишечная артерия, срединная и ветви предпузырного пространства могут быть слен латеральных крестцовых артерий, крестцовый дующими: через бедренный и запирательный отдел симпатического ствола с отходящими от каналы на бедро;

в боковые пристеночные прон него пи. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus странства таза;

в околопузырную висцеральную superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпатин клетчатку;

в свободную брюшную полость;

ческих центров крестцового отдела спинного во влагалища прямых мышц живота, в области мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi пупка, под кожу. lymphatici sacrales.

Через предпузырное пространство осуществн Распространение гнойных затеков из позадин ляется доступ к мочевому пузырю при операции прямокишечного пространства возможно в зан надлобкового (высокого) сечения мочевого пун брюшинное клетчаточное пространство, боковые зыря. Предпузырное пространство при перелон пристеночные клетчаточные пространства таза, мах лобковых костей служит местом скопления висцеральное клетчаточное пространство прян излившейся крови. При повреждении костей мой кишки (между стенкой кишки и ее фасн возможно также ранение мочевого пузыря с цией).

образованием мочевых затеков в предпузырное Оперативные доступы к позадипрямокишеч пространство с последующим развитием флегн ному клетчаточному пространству таза осущен моны. ствляются через дугообразный или срединный Дренирование таких флегмон из-за глубокого разрез между вершиной копчика и заднепроходн залегания их представляет большие трудности. ным отверстием либо производится резекция Доступы к ним осуществляются по Мак Уорте- копчика и крестца не выше III крестцового пон руЧБуяльскому и Куприянову. звонка.

Позадипузырное клетчаточное пространство, Боковые клетчаточные пространства, spatia spatium retrovesicale. Располагается между задн lateralia dextrum et sinistrum. Границы: медин ней стенкой мочевого пузыря, покрытого висн ально-сагиттальные отроги и латерально-парие церальным листком предпузырной фасции, и тальные листки тазовой фасции;

спереди Ч брюшинно-промежностным апоневрозом. С бон сращение пузырных фасций с боковыми фасн ков это пространство ограничено уже описанн циальными отрогами, сзади Ч сагиттальные отн ными сагиттальными фасциальными отрогами. роги, ограничивающие позадипрямокишечное Дном служит мочеполовая диафрагма таза. клетчаточное пространство. Дном служит пан Здесь располагаются предстательная железа, риетальная фасция, покрывающая диафрагму имеющая очень прочную фасциальную капсулу таза.

(Пирогова Ч Ретция);

конечные отделы мочеточн В жировой клетчатке боковых клетчаточных ников, семявыносящих протоков с их ампулами, пространств располагаются кровеносные сосуды семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предн (общие и внутренние подвздошные артерии и стательное венозное сплетение. вены), лимфатические сосуды и узлы (вдоль Гнойные затеки из позадипузырного клетча- общих и внутренних подвздошных артерий), висцеральные нервные сплетения, нервные точного пространства могут распространяться в стволы крестцового сплетения, мочеточники, заднее висцеральное клетчаточное пространство семявыносящие протоки.

мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное Кровеносные сосуды бокового клетчаточного клетчаточное пространство по ходу мочеточнин пространства. Внутренняя подвздошная артен ков, в уретру, прямую кишку. рия, a. iliaca interna, располагается у медиаль крестцового сплетения. Повреждение этой артен ного края подвздошно-поясничной мышцы на рии при ранении ягодичной области сопровожн уровне крестцово-подвздошного сочленения и дается сильным кровотечением. При разрыве делится на передний и задний стволы. Передний артерии ее центральный конец, сокращаясь, ствол расположен поверхностнее и отдает артен уходит в полость малого таза.

рии, как висцеральные (для внутренних органов таза), так и пристеночные: аа. umbilicalis, vesi- Вдоль общих подвздошных артерий располан calis superior, uterina, vesicalis inferior, rectalis гаются nodi limphatici iliaci communes, а вдоль media, obturatoria, glutea inferior et pudenda inн наружных подвздошных сосудов Ч nodi limphaн terna. Задний, более короткий ствол лежит глубн tici iliaci externi. Вдоль внутренних подвздошн же переднего и отдает пристеночные артерии: ных сосудов лежат nodi limphatici iliaci interni.

аа. sacralis lateralis, iliolumbalis et glutea superior. Тонкостенная внутренняя подвздошная вена От переднего ствола проксимально отходит расположена глубже артерии и медиальнее от пупочная артерия, a. umbilicalis, и направлян нее.

ется в виде тонкого дугообразного тяжа вперед Нервные сплетения бокового клетчаточного и медиально. В пределах нижней трети от этой пространства малого таза. Крестцовое нервное артерии отходят 1Ч2 верхние мочепузырные сплетение, образованное передними ветвями IV артерии, аа. vesicales superiores, которые нан и V поясничных и I, II, III крестцовых нервов, правляются к верхнебоковому участку мочевого выходит через тазовые крестцовые отверстия и пузыря. Дистальнее начинается запирательная лежит на передней поверхности грушевидной артерия, a. obturatoria, которая направляется мышцы. Ветви крестцового сплетения: п. gluteus ниже пограничной линии к внутреннему отверн superior Ч Liv, Lv, Si и Sn (идет в надгруше стию запирательного канала, сближаясь с за- видное отверстие с одноименными артерией и пирательным нервом под острым углом. Запин веной), п. gluteus inferiorЧ LIV, Lv, Si и Sn, п.

рательная артерия в определенном проценте ischiadicusЧ LIV, Lv, Sb Su и Sm и n.cutaneus случаев может отходить и от заднего ствола, и femoris posterior Ч Sb Sn и Sin (направляются от нижней надчревной артерии, a. epigastrica в подгрушевидное отверстие с нижними ягодичн inferior. Еще глубже лежит нижняя мочепу- ными сосудами).

зырная артерия, a. vesicalis inferior. Средняя Запирательный нерв, п. obturatorius (Li Ч прямокишечная артерия, a. rectalis media, расн Liv), Ч ветвь пояснично-крестцового ствола Ч полагается на диафрагме таза. Далее передний идет по боковой стенке малого таза к внутренн ствол a. iliaca interna направляется к подгру- нему отверстию запирательного канала.

шевидному отверстию и делится на внутреннюю У нижнего края грушевидной мышцы лежит половую, a. pudenda interna, и нижнюю ягодичн срамное сплетение, которое формирует половой ную, a. glutea inferior, артерии. нерв, п. pudendus (Sm, S!V, частично Sn), котон рый с внутренними половыми сосудами направн Задний ствол внутренней подвздошной артен ляется в подгрушевидное отверстие.

рии идет вниз и медиально. От его заднелате Нижнее подчревное (тазовое) сплетение, ральной полуокружности отходит подвздошно plexus hypogastricus inferior (plexus pelvinus), поясничная артерия, a. iliolumbalis, которая спускается в виде пластинки от крестца до мон сразу же делится на г. lumbaiis (анастомозирует чевого пузыря. Это вегетативное сплетение, с поясничными и межреберными артериями) и включающее послеузловые симпатические ветви, г. iliacus (анастомозирует с a. circumflexa парасимпатические узлы, ganglia pelvina, и чувн ilium profunda и ягодичными артериями). Обе ствительные волокна для иннервации органов ветви подвздошно-поясничной артерии снабн малого таза.

жают кровью заднебоковые отделы стенок Распространение гнойных затеков из боковых брюшной полости и образуют в мышцах многон клетчаточных пространств малого таза возможн численные анастомозы с указанными выше арн но в забрюшинное клетчаточное пространство териями. Благодаря этому они играют роль кол (по ходу сосудов и нервов);

в ягодичную обн латералей при перевязке общей подвздошной ласть (через над- и подгрушевидные отверн артерии и в то же время могут быть причиной стия);

в позадипрямокишечное и предпузырное неэффективности перевязки внутренней подн клетчаточные пространства;

через запирательн вздошной артерии при ранении верхней ягон ный канал в область приводящих мышц бедра;

дичной артерии.

по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные От медиальной полуокружности заднего ствон пространства органов малого таза.

ла медиально вниз по крестцу идут 1Ч2 бокон Оперативные доступы к боковым клетчаточ вые крестцовые артерии. Как бы продолжением ным пространствам малого таза осуществляютн заднего ствола является наиболее крупная из ся через переднюю брюшную стенку, внебрю пристеночных ветвей Ч верхняя ягодичная арн шинно через послойный разрез, идущий паралн терия, a. glutea superior. Она направляется к лельно латеральному отделу паховой связки надгрушевидному отверстию между стволами (Н. И. Пирогов) или через область промежнон связки) и к крестцу (крестцово-маточные сти (Крайзельбурд) путем создания контраперн связки).

туры. Боковой параметрий располагается в основан нии широкой связки матки между ее листками.

В женском тазу выделяют околоматочное Он не изолирован и переходит непосредственно клетчаточное пространство (параметрий), paraн в пристеночную клетчатку таза. В парамет metrium, которое располагается вокруг шейки ральном клетчаточном пространстве таза прон матки и переходит непосредственно в щель ходят маточная артерия и перекрещивающий ее между листками широкой связки матки. Снизу мочеточник, яичниковые сосуды, маточное вен оно ограничено верхней фасцией диафрагмы таза. В нем выделяют предшеечный, позади- нозное сплетение и нервные сплетения.

шеечный параметрий и два боковых парамет- Гнойные затеки из параметрального клетча рия. Четко выраженных границ между ними точного пространства могут распространяться в нет. Менее выражены предшеечный (передний) забрюшинную клетчатку (по ходу мочеточника и позадишеечный (задний) параметрий. Передн и яичниковых сосудов), в клетчатку подвздошн ний параметрий отделяет шейку матки от мочен ной ямки, в клетчатку ягодичной области, в вого пузыря, задний Ч влагалище от прямой паховый канал. Оперативные доступы к пара кишки. Условно боковыми границами переднего метральным клетчаточным пространствам осун и заднего параметриев являются парные связки, ществляются чаще всего через задний свод влан идущие от матки к лобку (лобково-маточные галища.

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ МУЖСКОГО ТАЗА Прямая кишка, rectum (рис. 116). Представн Промежностный отдел прямой кишки назын ляет собой конечный отдел толстой кишки и вают еще заднепроходным каналом, canalis прилежит непосредственно к передней поверхн analis.

ности крестца. Переход сигмовидной кишки в Прямая кишка покрыта брюшиной в верхней прямую соответствует III крестцовому позвонку, части со всех сторон, ниже Ч спереди и с бон т. е. месту, где сигмовидная кишка полностью ков, а на уровне [V крестцового позвонка теряет свою брыжейку. Длина прямой кишки не (и частично V) Ч только спереди. В подбрю превышает 15 см. Кпереди от нее располагаютн шинном отделе прямая кишка имеет хорошо ся мочевой пузырь и предстательная железа, выраженную висцеральную фасцию (капсула ампулы семявыносящих протоков, семенные пун Амюсса).

зырьки и конечные отделы мочеточников. Через Продольный мышечный слой прямой кишки переднюю стенку прямой кишки (per anum) развит равномерно и не образует трех мышечн можно пальпировать предстательную железу и ных лент. На уровне диафрагмы таза в мышцы семенные пузырьки. Прямая кишка в сагиттальн прямой кишки вплетаются волокна m. levator ной плоскости образует изгиб соответственно ani. С обеих сторон от промежностного отдела кривизне крестца сначала в направлении спен прямой кишки располагаются седалищно-пря реди назад Ч крестцовый изгиб, flexura sacra- мокишечные ямки. Выходной отдел прямой lis, затем сзади наперед Ч промежностный изн кишки кольцеобразно охватывается m. sphincter гиб, flexura perinealis. Последний соответствует ani externus, состоящей из поперечно-полон положению третьего прямокишечного жома. На сатых мышечных волокон (произвольный сфинн том же уровне прямая кишка делает изгиб и во ктер). На расстоянии 3Ч4 см от заднепроходн фронтальной плоскости, образуя угол, открытый ного отверстия кольцевидные гладкомышечные вправо. Положение прямой кишки и ее изгибы пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинкн имеют практическое значение при ректоскон тер (непроизвольный). На расстоянии 10 см пии. В прямой кишке различают два основных от заднепроходного отверстия кольцевидные отдела: тазовый и промежностный. Тазовый отн мышцы образуют еще одно утолщение Ч трен дел лежит выше диафрагмы таза, промежностн тий (непроизвольный) сфинктер, m. sphincter ный Ч ниже ее. Тазовый отдел имеет надампу- ani tertius (мышца Гепнера).

лярную часть и ампулу (широкая часть прямой Кр о в о с н а б же н и е прямой кишки осун кишки). Надампулярную часть прямой кишки ществляется 5 артериями: a. rectalis superior вместе с конечным отделом сигмовидной кишки (непарная Ч конечная ветвь нижней брыжеечн хирурги обозначают как ректосигмоидный отн ной артерии), a. rectalis media (парная из a. ili дел толстой кишки. Иногда надампулярная аса interna) и a. rectalis inferior (парная из а.

часть прямой кишки имеет брыжейку, mesorec pudenda interna).

tum.

A. rectalis superior проходит в корне брыжей ным и крестцовым лимфатическим узлам, от ки сигмовидной кишки и подходит к задней нижнего отдела Ч к паховым лимфатическим поверхности прямой кишки. Аа. rectales mediae узлам. Кроме того, лимфатические сосуды свян располагаются на диафрагме таза, аа. rectales зывают между собой лимфатические узлы, расн inferiores проходят через седалищно-прямоки положенные в висцеральной околопрямокишечн шечную ямку во фронтальной плоскости. Пон ной клетчатке. Отсюда возможность распрон следнее имеет значение при вскрытии пара странения метастазов рака вдоль прямой проктитов.

кишки.

Соответствующие артериям вены образуют в В иннервации прямой кишки принимают учан стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi стие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние под rectales (рис. 117). Различают подкожное сплен тение (вокруг анального отверстия), подслизис- чревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

тое, которое в нижнем отделе состоит из клубн Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму ков вен, проникающих между пучками круговых овоида и располагается в переднем отделе ман мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное Ч лого таза. Передняя поверхность мочевого пун между мышечным слоем и собственной фасн зыря прилежит к лобковому симфизу и верхн цией. Венозный отток осуществляется через ним ветвям лобковых костей, отделяясь от них v. rectalis superior (является началом нижней слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя брыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca поверхность мочевого пузыря граничит с ампун interna), v. rectalis inferior (v. pudenda). Следон вательно, в стенке прямой кишки имеются пор- лой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными токавальные анастомозы.

отделами мочеточников (рис. 118). Сверху и с Отток лимфы от надампулярной части прян боков к мочевому пузырю прилежат отделенные мой кишки и частично от верхнего отдела амн от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, пулы осуществляется по ходу верхней прямокин а иногда поперечной ободочной и слепой кишки.

шечной артерии в лимфатические узлы вокруг Нижняя поверхность мочевого пузыря и нан нижней брыжеечной артерии, от среднего отден чальный отдел мочеиспускательного канала ла прямой кишки Ч к внутренним подвздошн Брюшина и фасции дна малого газа;

вид спереди.

Топография прямой кишн ки.

1 Ч ureter;

2 Ч v. iliaca comн munis dextra;

3 Ч a. iliaca communis sinistra;

4 Ч n. fe moralis;

5 Ч v. iliaca externa sinistra;

6 Ч rectum;

7 Ч fossa ischiorectalis sinistra;

8 Ч m.

sphincter ani externus;

9 Ч in.

levator ani;

10 Ч fascia dia phragmatis pelvis superior;

11 Ч fascia diaphragmatis pelvis inн ferior;

12 Ч m. obturatorius internus;

13 Ч peritoneum;

14 Ч m. psoas major;

15 Ч m.

iliacus.

охватываются предстательной железой. К бокон мышечный и подслизистый слои, вследствие вым поверхностям мочевого пузыря на некотон чего слизистая оболочка образует складки.

ром протяжении примыкает семявыносящий В области дна пузыря складки и подслизистый проток. слой отсутствуют, здесь образуется треугольная В мочевом пузыре различают верхушку, тело, площадка, trigonum vesicae.

дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходян Вершина мочепузырного треугольника лежит щая в мочеиспускательный канал). Отношение спереди и соответствует внутреннему отверстию брюшины к мочевому пузырю см. ранее. В под- мочеиспускательного канала. В основании трен брюшинном отделе он имеет выраженную висн угольника имеется межмочеточниковая складка, церальную фасцию. Фиксация мочевого пузыря plica interureterica, соединяющая устья обоих осуществляется за счет мочеполовой диафрагн мочеточников. Непроизвольный сфинктер мочен мы, передних отделов m. levator ani, ligg. puboн вого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает vesical, puboprostatica, plicae umbilicales mediana начальный отдел мочеиспускательного канала, et mediale. произвольный сфинктер, m. sphincter ureth Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные rae, Ч на уровне перепончатой части уретры.

117.

118.

Венозные сплетения прямой кишки. Задняя поверхность мочевого пузыря и мочеполовой диафрагмы (по F. Kiss и J. Szentagothai).

1 Ч v. cava inferior;

2 Ч v. mesenterica inferior;

3 Ч vv.

sigmoideae;

4 Ч v. rectalis superior;

5 Ч v. iliaca externa;

6 Ч I Ч vesica urinaria;

2 Ч peritoneum;

3 Ч ureter;

4 Ч ductus v. iliaca interna;

7 Ч v. obturatoria;

8 Ч vv. vesicales superioн deferens;

5 Ч ampulla ductus deferentis;

6 Ч vesicula semina rs;

9 Ч v. rectalis media;

10 Ч v. pudenda interna;

11 Ч lis;

7 Ч ductus excretorius;

8 Ч apex prostatae;

9 Ч urethra анастомозы между подслизистым и подфасциальным венозн (pars membranacea);

10 Ч gl. bulbourethralis (Cowperi);

ными сплетениями прямой кишки;

12 Ч v. rectalis inferior;

II Чm. transversus perinei profundus;

12 Ч diaphragma 13 Ч анастомозы между подслизистым и подкожным венозн urogenitale;

13 Ч fascia diaphragmalis urogenitalis superior;

ными сплетениями;

14 Ч zona hemorroidalis;

15 Ч подкожное 14 Ч fascia diaphragmatis urogenitalis inferior;

15 Ч ductus венозное сплетение;

16 Ч подфасциальное венозное сплетен ejaculatorius.

ние;

17 Ч vv. iliacae communes.

Кр о в о с н а б же н и е мочевого пузыря Предстательная железа, prostata. Располан осуществляется из системы внутренней подн гаясь в подбрюшинном отделе малого таза, охн вздошной артерии. Одна a. vesicalis superior или ватывает своими долями начальную часть мочен две отходят чаще всего от необлитерированной испускательного канала. Над железой находятн части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior Ч непон ся дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и средственно от переднего ствола a. iliaca interna. ампулы семявыносящих протоков. Снизу лежит Вены мочевого пузыря образуют сплетения в мочеполовая диафрагма, спереди Ч задняя пон стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впан верхность лобкового симфиза, сзади Ч ампун дают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осун ла прямой кишки. Последнюю отделяют от предн ществляется в лимфатические узлы, располон стательной железы брюшинно-промежностный женные по ходу внутренней и наружной подн апоневроз и с боков Ч m. levator ani. Предстан вздошных артерий и на передней поверхности тельная железа имеет хорошо выраженную фас крестца. В иннервации мочевого пузыря принин циальную капсулу (Пирогова Ч Ретция), от кон мают участие верхнее и нижнее подчревные торой к лобковым костям идут ligg. puboprostati нервные сплетения, тазовые внутренностные са. В железе различают две доли и перешеек нервы и половой нерв. (третья доля). Предстательные протоки, ductuli prostatici, открываются в предстательную часть Тазовые отделы мочеточников у мужчин, pars мочеиспускательного канала.

pelvina ureteris. На тазовый отдел мочеточника Кр о в о с н а б же н и е предстательной жен (от пограничной линии до впадения в мочевой лезы осуществляется ветвями из аа. vesicales пузырь) приходится около половины его длины.

inferiores и аа. rectales mediae (из a. iliaca interн На уровне пограничной линии таза мочеточник na). Вены образуют венозное сплетение, plexus располагается на границе ее задней и средней prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis и третей, т. е. кпереди от крестцово-подвздошного впадает в v. iliaca interna.

сочленения. Здесь он имеет вид плоского шин Отток лимфы осуществляется в лимфатичесн рокого тяжа (0,5 см).

кие узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna, Глубже левого мочеточника проходит a. iliaca a. iliaca externa и на тазовой поверхности communis. Правый мочеточник пересекает a. iliн aca externa. Мочеточники располагаются в под- крестца.

брюшинном пространстве на боковой стенке Тазовый отдел семявыносящего протока, таза. Медиально от мочеточников лежит прямая pars pelvina ductus deferentis. Отдел расположен кишка, латерально Ч нервные стволы и сосуды в подбрюшинном отделе малого таза и направн таза. Конвергируя в медиальном направлении к ляется от внутреннего отверстия пахового канан дну мочевого пузыря, мочеточник перекрещин ла книзу и кзади. Он пересекает a. epigastrica вает запирательный сосудисто-нервный пучок и inferior, a. et v. iliacae externae, книзу и кзади Ч начало пупочной артерии. Затем он делает запирательные сосудисто-нервные пучки и аа.

изгиб кпереди и кнутри и лежит между задней umbilicalis et vesicalis superior. Располагаясь стенкой мочевого пузыря и переднебоковой кнутри от этих сосудов, семявыносящий проток стенкой прямой кишки и пересекает под прян проходит вначале по боковой стенке мочевого мым углом семявыносящий проток, располаган пузыря, затем между мочеточником и задней ясь кнаружи от него и кпереди от семенных поверхностью пузыря, образуя ампулу семявын пузырьков. При впадении в мочевой пузырь носящего протока. Кзади от ампул находятся мочеточник косо пронизывает его стенку сверху семенные пузырьки. Проток ампулы, сливаясь вниз и снаружи внутрь (внутристеночная часть с протоком семенного пузырька, ductus excreto мочеточника). Околопузырная часть мочеточнин rius, пронизывает тело предстательной железы ка непосредственно над местом прободения мон под названием семявыбрасывающего протока, четочником стенки мочевого пузыря является ductus ejaculatorius, который открывается на самым узким его отделом. семенном бугорке в предстательную часть уретн ры. Семявыносящие протоки снабжаются крон Мочеточники окружены клетчаткой, paraure вью из a. ductus deferentis.

terium, и собственным фасциальным футляром.

Семенные пузырьки, vesiculae seminales. Расн Кр о в о с н а б же н и е тазовых отделов мон полагаются семенные пузырьки между передней четочников осуществляется из аа. rectales meн стенкой ampula recti и задней стенкой мочевого diae и аа. vesicales inferiores. Венозная кровь отн пузыря. От прямой кишки они отделены брю текает в vv. testiculares и vv. iliacae internae.

шинно-промежностным апоневрозом. Медиальн Отток лимфы происходит в подвздошные лимн но к ним прилежат семявыносящие протоки с фатические узлы.

ампулами;

латерально семенные пузырьки сон Тазовые отделы мочеточников иннервируются прикасаются с конечными отделами мочеточн из верхнего и нижних подчревных сплетений, а ников. Верхнемедиальные отделы семенных в нижней части получают парасимпатическую пузырьков покрыты брюшиной. Висцеральная иннервацию из nn. splanchnici pelvini.

фасция семенных пузырьков образована за счет calis. Лимфоотток идет через лимфатические сон заднего листка висцеральной фасции мочевого суды мочевого пузыря в лимфатические узлы, пузыря. расположенные по ходу подвздошных артерий и на крестце. Семявыносящие протоки и семенн Кр о в о с н а б же н и е семенных пузырьн ные пузырьки иннервируются нижними под ков осуществляется за счет аа. vesicalis inferior et rectalis media. Вены вливаются в plexus vesi- чревными сплетениями.

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО МАЛОГО ТАЗА Прямая кишка. В женском малом тазу кпереди жат к передней стенке влагалища и под острым от прямой кишки располагаются матка и влан углом впадают в мочевой пузырь.

галище. В брюшинном этаже малого таза между Обнажить мочеточник на уровне пограничной прямой кишкой и маткой находится самый низн линии можно на границе задней ее трети и в кий участок полости таза Ч прямокишечно- полости малого таза, в яичниковой ямке, fossa маточное углубление, excavatio rectouterina, где ovarica, ограниченной сверху наружными подн располагаются, как правило, петли тонкой кишн вздошными сосудами, сзади и медиально Ч ки. В подбрюшинном этаже прямая кишка спен внутренними подвздошными сосудами, а спен реди прилежит к влагалищу. Брюшинно-про- реди Ч линией тазового прикрепления широн межностный апоневроз у женщин, или septum кой связки матки. Эти же ориентиры служат rectovaginale, представлен тонкой, местами рыхн для обнажения и перевязки маточной артерии.

лой пластинкой, разделяющей прямую кишку и Матка, uterus. Матка располагается в малом влагалище и прикрепляющейся своими латен тазу между мочевым пузырем (спереди) и прян ральными отделами на уровне крестцово-под- мой кишкой (сзади). Она состоит из двух отн вздошных сочленений. Лимфатические сосуды делов: верхнего Ч тела матки и ее дна и нижн прямой кишки у женщин образуют связи с лимн него Ч шейки матки. В шейке различают над фатическими сосудами матки и влагалища. Месн влагалищную и влагалищную части. Между тен том этих связей являются прямокишечно-влан лом и шейкой матки выделяют перешеек, галищная перегородка, регионарные подвздошн isthmus uteri. По отношению к главной продольн ные лимфатические узлы. ной оси таза обычно матка наклонена вперед Ч anteversio, тело матки по отношению к шейке Мочевой пузырь и мочеточники. В женском также наклонено вперед Ч anteflexio. Отношен тазу мочевой пузырь лежит в полости малого ние брюшины к отделам матки см. ранее. По таза глубже, чем у мужчин. Спереди он, как и у бокам от матки листки брюшины, сходясь, мужчин, примыкает к лобковому симфизу и образуют дупликатуры Ч правую и левую широн фиксируется к нему лобково-пузырными связн кие связки матки, ligg. lata uteri dextrum et ками. Сзади к нему прилежит матка и в подн sinistrum, расположенные во фронтальной плон брюшинном пространстве Ч влагалище. Дно пун скости. В свободном крае широких связок матн зыря покоится на мочеполовой диафрагме. С ки заложены маточные трубы, tubae uterinae.

боков к основанию пузыря прилежит мышца, У основания этих связок от шейки матки (урон поднимающая задний проход, m. levator ani, к вень внутреннего зева) к боковой стенке таза верхушке пузыря Ч петли кишки. Лимфатичен проходят мышечно-фиброзные пучки главной ские сосуды мочевого пузыря у женщин обран связки матки, lig. cardinale. Передний листок зуют прямые связи с лимфатическими сосудами широкой связки покрывает круглую связку матн матки и влагалища в основании широкой связки ки, lig. teres uteri, идущую от угла матки к глун матки и в регионарных подвздошных лимфан бокому паховому кольцу. Она состоит из фиб тических узлах.

розно-мышечных волокон и содержит артерию Мочеточники в женском тазу, как и в мужн круглой связки матки, a. lig. teretis uteri (из ском, располагаются под брюшиной и окружены a. epigastrica inferior). К заднему листку широн парауретральной клетчаткой, имеют свой собн кой связки матки при помощи брыжейки (те ственный фасциальный футляр. В полости ман sovarium) фиксирован яичник. Часть широкой лого таза мочеточники сначала лежат на бокон связки, между маточной трубой и линией фикн вой стенке таза, на передней поверхности внутн сации брыжейки яичника, называется брыжейн ренней подвздошной артерии, кпереди от аа.

кой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заклюн uterinae, затем в толще основания широких чены рудиментарные образования: придаток связок матки. Здесь мочеточник пересекает еще яичника, epoophoron, и околояичник, рагаоб раз a. uterina, располагаясь под ней и на 1,5Ч phoron, которые с возрастом исчезают. Эти рудин 2,0 см от внутреннего зева шейки матки. Далее ментарные органы являются иногда местом мочеточники на небольшом протяжении приле ты), и артериями круглой связки матки, аа. lig.

образования злокачественных опухолей и ин teretis uteri (из аа. epigastricae inferiores). Нан тралигаментарных кист.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |   ...   | 12 |    Книги, научные публикации