Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |   ...   | 12 |

Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН ...

-- [ Страница 4 ] --

той) фасциями шеи, находится позадивнутрен Книзу от подъязычной кости лопаточно-ключич- ностное клетчаточное пространство, spatium ная (третья) фасция прикрывает спереди горн retroviscerale. По сторонам от органов шеи нан тань, трахею и щитовидную железу, которые ходятся заключенные в общее фасциальное влан заключены в фасциальные чехлы, образованные галище общая сонная артерия, внутренняя висцеральной пластинкой, lamina visceralis, яремная вена и блуждающий нерв, а также внутришейной (четвертой) фасции, fascia endo- глубокие лимфатические узлы шеи. Это так нан cervicalis. Книзу от лопаточно-подъязычных зываемое клетчаточное п р о с т р а н с т в о мышц третья фасция шеи непосредственно прин с о с у д ис т о-н е р в но г о пучка.

лежит к фасциальному влагалищу сосудисто Пр е д п о з в о н о ч н а я фа с ция, fascia нервного пучка, образованному париетальным prevertebralis (пятая фасция шеи, по Шевкун листком внутришейной (четвертой) фасции шеи.

ненко), хорошо развита в среднем отделе, обран Таким образом, внутришейная фасция, fascia зуя здесь костно-фасциальные футляры для endocervicalis (четвертая фасция шеи, по Шевн длинных мышц головы и шеи. Вверху она прин куненко), состоит из висцеральной пластинки, крепляется на наружном основании черепа окутывающей органы шеи, и париетальной, об кзади от глоточного бугорка затылочной кости;

вниз доходит вместе с длинными мышцами родочныи треугольник и латеральнее Ч подчен до III Ч IV грудного позвонка, где и может люстные треугольники.

быть фиксирована. В боковых отделах шеи пян По д п о д б о р о д о ч н ый т р е у г о л ь н тая фасция образует футляры для мышц, нан ник, trigonum submentale, обращен вершиной к чинающихся от поперечных отростков шейных подбородочной ости, передние брюшки двун позвонков. Эти футляры прикрепляются вместе брюшной мышцы составляют его стороны, а с лестничными мышцами на I Ч II ребрах;

основанием служит подъязычная кость.

с мышцей, поднимающей лопатку, Ч к верхнему По д н и жн е ч е л юс т н о й т ре уг о ль н углу лопатки и ограничивают пр е дл е с т - ник, trigonum submandibular, сверху огранин н и ч н ы й (кпереди от передней лестничной чен краем нижней челюсти, образующим его мышцы), spatium antescalenum, и ме жл е с т н основание, и передним и задним брюшками ничный (между передней и средней лестн m. digastricus, составляющими его стороны.

ничными мышцами), spatium interscalenum, Вершиной является промежуточное сухожилие п р о ме жу т к и. m. digastricus, фиксированное внизу к большому Отроги предпозвоночной (пятой) фасции рогу подъязычной кости.

шеи, переходящие с футляров лестничных Ниже подъязычной кости выделяют сонный мышц на пучки шейного и плечевого сплетений и лопаточно-трахеальный треугольники.

спинномозговых нервов, на подключичную арн Со нный т р е у г о л ь ник, trigonum caro терию и ее ветви, образуют влагалища сосудов ticum, ограничен сверху задним брюшком и нервов. Узлы шейного отдела симпатического m. digastricus, снаружи Ч грудино-ключично ствола лежат кпереди от этой фасции, а меж- сосцевидной мышцей и снизу Ч верхним брюшн ганглионарные коммуникации симпатического ком т. omohyoideus.

ствола Ч в толще ее или позади нее. Ло п а т о ч н о-т р а х е а л ь н ый трен Пр е д п о з в о н о ч н о е к л е т ч а т о ч - уг оль ник, trigonum omotracheale, образуют ное п р о с т р а н с т в о, расположенное кзан сверху Ч верхнее брюшко m. omohyoideus, снан ди от одноименной (пятой) фасции, заполнено ружи Ч грудино-ключично-сосцевидная мышца длинными мышцами головы и шеи и замкнуто и снутри Ч срединная линия шеи. В пределах прикреплением пятой фасции вверху, внизу и правого и левого лопаточно-трахеальных трен на основаниях поперечных отростков шейных угольников расположены органы шеи: щитон позвонков. видная и паращитовидная железы, гортань, Тр е у г о л ь н и к и ше и (см. рис. 73). трахея, шейный отдел пищевода.

Срединная линия шеи медиально, край нижней В латеральном треугольнике шеи выделяют челюсти сверху и передний край грудино-клю- два треугольника: больший по размерам л о чично-сосцевидной мышцы снаружи ограничин п а т о ч н о-т р а п е ц и е в и д н ый, trigonum вают медиальный треугольник шеи. Задний край omotrapezoideum, Ч вверху и меньший лопан этой мышцы спереди, передний край трапецин точн о-к л ю ч и ч н ы й, trigonum omoclavi евидной мышцы сзади и ключица снизу огранин culare, Ч внизу. Основанием первого треугольн чивают латеральный треугольник шеи. В правом ника является передний край m. trapezius, и левом медиальных треугольниках выделяют основанием второго Ч ключица. Другими сторон области, лежащие выше и ниже подъязычной нами этих треугольников служат нижнее брюшн кости. Выше подъязычной кости находятся ко m. omohyoideus и задний край т. sternocleido расположенный медиально непарный подподбо- mastoideus.

НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ЧАСТЬ ШЕИ, PARS SUPRAHYOIDEA Передние брюшки т. digastricus заключены Подподбородочный треугольник, в футляры, образованные второй фасцией шеи.

trigonum submentale В клетчатке между второй фасцией и m. mylo Ко жа тонкая, подвижная, с хорошо развин hyoideus (иногда поверх второй фасции) располан той подкожной клетчаткой. У мужчин кожа гаются 1 Ч 2 подподбородочных лимфатических покрыта волосами. У вершины треугольника узла, nodi lymphatici submentales. К ним оттекает пучки правой и левой m. platysma наслаиваются лимфа от кончика языка, среднего отдела дна друг на друга. Ближе к подъязычной кости полости рта и среднего отдела нижней губы.

подподбородочный треугольник свободен от По срединной линии шеи пучки т. ту m. platysma и прикрыт поверхностной фасцин lohyoideus образуют шов, raphe, в виде тонкой ей Ч первой фасцией, по Шевкуненко. соединительнотканной полоски. Под т. ту lohyoideus расположена округлой формы подбо- ной (второй) фасции покрывает мышцы, сон родочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus, ставляющие дно подчелюстного треугольника, Ч а глубже их Ч веерообразно идущая от подбон m. mylohyoideus и т. hyoglossus. Она имеет родочной ости к корню языка m. genioglossus. рыхлое строение: в промежутке между этими Сзади и снаружи к этой мышце прилежит мышцами из ложа железы в клетчатку дна пон m. hyoglossus, на которой располагаются подън лости рта проходят выводной проток подчен я з ыч н а я с л юн н а я же л е з а и яз ычн люстной слюнной железы, сопровождаемый ее ный нерв, идущий к языку через промен отростком, и п. hypoglossus с язычной веной.

жуток между m. genioglossus и т. hyoglossus. В толще поверхностной пластинки второй Со стороны дна полости рта m. genioglossus фасции обычно проходит лицевая вена, v. faн и подъязычная слюнная железа покрыты слин cialis. У задней границы подчелюстного трен зистой оболочкой, отделенной от них слоем угольника в нее вливается занижнечелюстная рыхлой клетчатки. вена, v. retromandibularis. Лицевая вена может Подподбородочная артерия, a. submentalis, Ч располагаться и под поверхностной пластинкой ветвь лицевой артерии Ч вместе с одноименн второй фасции шеи, в ложе подчелюстной слюнн ной веной проходит из подчелюстного в под- ной железы (рис. 76).

подбородочный треугольник в промежутке межн Ли ц е в а я а р т е р и я всегда проходит в ду передним брюшком двубрюшной мышцы и фасциальном ложе, ее легче всего обнаружить m. mylohyoideus, располагаясь ближе к нижней под краем нижней челюсти. Здесь от лицевой челюсти. Здесь к сосудам присоединяется артерии отходит подподбородочная артерия, п. mylohyoideus, отходящий от п. alveolaris inн a. submentalis, идущая параллельно краю нижн ferior до вступления его в foramen mandibulare.

ней челюсти в промежуток между m. mylohyoiн По внутренней стороне нижней челюсти, ниже deus и передним брюшком двубрюшной мышцы.

места прикрепления здесь m. mylohyoideus, Лицевая артерия чаще других повреждается челюстно-подъязычный нерв проникает в под- при удалении небных миндалин. Это объяснян подбородочный треугольник, иннервируя однон ется тем, что в подчелюстном треугольнике именную мышцу и переднее брюшко двубрюшн лицевая артерия делает изгиб, проходя по ной мышцы.

верхней и глубокой поверхностям заднего пон люса подчелюстной железы, вблизи стенки глотки.

Подчелюстной треугольник, Кверху от подчелюстной железы в промежутн trigonum submandibular ке между m. hyoglossus и т. mylohyoideus нахон Ко жа тонкая, подвижная, одним слоем дится я з ыч н ый нерв, п. lingualis, отдан вместе с подкожной клетчаткой и поверхностн ющий ветви к подчелюстной слюнной железе, ной фасцией, образующей футляр для m. pla- в том числе секреторные, прерывающиеся в tysma. Последняя почти полностью прикрывает небольшом парасимпатическом узле, ganglion этот треугольник, за исключением верхненан submandibulare. Эти образования лежат выше ружного угла. Через m. platysma проникают подчелюстной железы на наружной поверхности разветвления шейной ветви лицевого нерва и подъязычно-язычной мышцы.

верхней ветви п. transversus colli из шейного По д ъ я з ыч н ый нерв, п. hypoglossus, сплетения. Эти нервы образуют arcus cervicalis проходит выше сухожилия заднего брюшка superficialis, расположенную на уровне подън двубрюшной мышцы. Нерв и сухожилие соотн язычной кости в клетчатке поверх второй фасн ветственно сверху и сзади ограничивают трен ции шеи. Выше этой дуги в том же слое прон угольник Пирогова, спереди его ограничивает ходит краевая ветвь нижней челюсти из лицен свободный задний край m. mylohyoideus. Дно вого нерва, прободающая вторую фасцию на пироговского треугольника образует m. hyoglosн уровне угла нижней челюсти. При повреждении sus, которая разделяет язычные вену и артерию.

этой ветви во время операции угол рта на здон Чтобы обнажить язычную артерию в пироговн ровой стороне подтягивается кверху.

ском треугольнике, необходимо рассечь глубон Ло же п о д ч е л юс т н о й с л юнно й кую пластинку второй фасции и развести идущие же л е з ы образуется собственной (второй) косопродольно волокна подъязычно-язычной фасцией шеи. мышцы. Язычная артерия располагается здесь В отличие от капсулы околоушной слюнной на стенке глотки.

железы фасциальные пластинки, образующие По д ч е л юс т н ые л и мфа т и ч е с к и е ложе подчелюстной железы, почти не отдают уз лы, nodi lymphatici submandibulars, распон в толщу органа междольковых соединительнон лагаются над, под поверхностной пластинкой тканных отрогов: подчелюстная железа легко второй фасции шеи или в толще ее.

тупым путем может быть выделена из ее фас- Из практических соображений по отношен циального ложа. Глубокая пластинка собственн нию к подчелюстной железе различают перед части век, наружного носа, слизистой оболочки ние (у переднего брюшка двубрюшной мышцы), щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего задние, нижние и непостоянные верхние лимн отдела языка. Например, при воспалительных фатические узлы.

процессах в области внутренней части нижнего Поверх второй фасции шеи лимфатические века увеличиваются подчелюстные лимфатичен узлы располагаются в клетчатке, окружающей ские узлы, а при локализации воспалительных лицевые сосуды на месте перехода их из ложа процессов на наружной части века выявляется подчелюстной железы на лицо у переднего края реакция околоушных лимфатических узлов.

жевательной мышцы. В подчелюстные лимфан тические узлы лимфа оттекает от медиальной ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ЧАСТЬ ШЕИ, PARS INFRAHYOIDEA Подподъязычная часть передней области шеи m. platysma, которая полностью прикрывает включает наряду с сонными правый и левый сонный треугольник. В клетчатке под ней, пон лопаточно-трахеальные треугольники. Верхней верх собственной (второй) фасции шеи, прохон границей области служит подъязычная кость. дят шейная ветвь лицевого нерва, верхняя Книзу от подъязычной кости находятся орн ветвь п. transversus colli и иногда передняя ганы шеи: гортань, трахея, кзади от них Ч яремная вена, v. jugularis anterior, которая обн глотка, пищевод, а кпереди и по бокам Ч щитон разует анастомозы с наружной яремной и за видная железа, на задней поверхности боковых нижнечелюстной венами.

долей которой располагаются паращитовидные Вт о р а я фа с ц и я шеи от переднего железы.

края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии шеи, где, срастаясь с фасциями противоположной стороны, образун Сонный треугольник, trigonum caroticum ет белую линию шеи. Глубже мышцы, просвен чивая через заднюю стенку ее фасциального Гр а н и ц ы его см. ранее.

футляра, располагаются внутренняя яремная Ко жа тонкая, подвижная, сращена с расн вена, общая сонная артерия, а позади них Ч положенной в толще поверхностной фасции 76.

Trigonum submandibulare и trigonum caroticum.

1Ч m. digastricus (venter" posterior);

2 Ч a. carotis interna;

3 Ч a. carotis externa;

4 Ч m. stylohyoideus;

5 Ч v. retromandibularis;

6 Ч a. et v. faciales;

7 Ч nodi lymphatici submandibulares;

8 Ч v. submentalis;

9 Ч gl. submandibularis;

10 Ч m. mylohyoideus;

11 Ч m. digastricus (venter anterior);

12 Ч a. lingualis;

13 Ч v. jugularis anterior;

14 Ч подъязычная кость и m.

hyoglossus;

15 Ч m. sternohyoideus;

16 Ч m. omohyoi deus (venter superior);

17 Ч m. thyrohyoideus;

18 Ч membrana thyrohyoidea;

19 Ч gl. thyroidea;

20 Ч m.

sternocleidomastoideus;

21 Ч a. carotis communis;

22 Ч ansa cervicalis;

23 Ч a. et v. thyroidea superiores;

24 Ч n. laryngeus superior;

25 Ч v. facialis;

26 Ч nodi lymphatici cervicales profundi;

27 Ч radix superior ansae cervicalis;

28 Ч n. vagus;

29 Ч n. hypoglossus;

30 Ч v. jugularis interna и nodus lymphaticus jugu lodigastricus;

31 Чv. jugularis externa и п. accessorius;

32 Ч gl. parotis.

блуждающий нерв. Вместе с глубокими лимфан гается медиальнее и кпереди от внутренней.

тическими узлами шеи, nodi lymphatici cervica- В области бифуркации общая сонная артерия les profundi, они заключены в общее специальн образует расширение, переходящее на внутренн ное влагалище, имеющее фиброзное строение.

нюю сонную артерию, Ч каротидный синус, Переднюю стенку этого влагалища прободает sinus caroticus (рис. 77). Здесь, кроме ветвей лицевая вена, впадающая во внутреннюю яремн блуждающего нерва и симпатического ствола, ную вену.

составляющих мощное периартериальное сплен тение, находится большое количество прессо Со с у д и с т о-н е р в ные о б р а з о в а н или барорецепторов, образующих синокаротид ния. В сонном треугольнике поверхностно ную рефлексогенную зону, от которых идет лежит л и ц е в а я ве на (с притоками).

синокаротидный нерв, вступающий в мозг в Об ща я с о н н а я а р т е р и я располагается по биссектрисе угла, образованного грудино- составе языкоглоточного нерва.

ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязыч- На задней поверхности бифуркации общей ной мышцами. Поверх собственного фасциаль- сонной артерии расположен сонный гломус, ного влагалища общей сонной артерии спускан glomus caroticum, или каротидное тельце, велин ется верхний корешок подъязычного нерва, чиной с рисовое зерно желтовато-красного цвен radix superior ansae cervicalis, образующий с та, в котором сконцентрированы хеморецеп нижним корешком (radix inferior) из шейного торы, чувствительные к углекислоте и недостатн сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Ветн ку в крови кислорода. Благодаря сосудистым вями этой петли иннервируются мышцы ниже баро- и хеморецепторам достигаются сложная подъязычной кости. регуляция давления крови и быстрое его рефн Между внутренней яремной веной и общей лекторное выравнивание.

сонной артерией (позади них) находится Вн у т р е н н я я с о н н а я а р т е р ия, б л у жд а ющи й нерв, п. vagus (X пара), a. carotis interna, ветвей на шее до вступления который можно проследить кверху до его нижн в полость черепа обычно не отдает.

него узла, кзади и кнутри от которого в толще На р у жн а я с о н н а я а р т е р ия, a. caн предпозвоночной (пятой) фасции располагается rotis externa, в пределах сонного треугольника в е р х ни й ше йный у з е л с импа т ич е н достигает диаметра 5Ч12 мм, здесь от нее отхон с к о г о с т вола. дят следующие ветви.

Ве р х ни й г о р т а н н ый нерв, п. 1а- Ве р х н я я щи т о в и д н а я а р т е р ия, ryngeus superior, отходит от нижнего узла блужн a. thyroidea superior, является первой ветвью.

дающего нерва и пересекает сонный треугольн Она нередко отходит от бифуркации или даже ник в косопоперечном направлении. Позади от ствола общей сонной артерии. Вначале подн ветвей наружной сонной артерии п. laryngeus нимается вверх, образуя дугу, затем спускается superior делится на наружную (г. externus) к верхнему полюсу боковой доли щитовидной и внутреннюю (г. internus) ветви. Внутренняя железы. Ее ветвь Ч в е р х н я я г о р т а н н а я (чувствительная) ветвь идет поперечно по пян а рт е рия, a. laryngea superior, иногда отхон той фасции, присоединяется к верхним гортанн дит непосредственно от наружной сонной артен ным сосудам и с ними проникает через боковую рии или от других ее ветвей. Вместе с внутренн часть щитоподъязычной мембраны в полость ней ветвью п. laryngeus superior прободает бон гортани, иннервируя ее слизистую оболочку ковой отдел щитоподъязычной мембраны и разн выше голосовой щели. Наружная ветвь, распон ветвляется в гортани.

лагаясь кнутри от верхних щитовидных сосудов, Яз ычна я артерия, a. lingualis, Ч втон идет вниз к перстнещитовидной мышце, щитон рая ветвь наружной сонной артерии Ч отходит видной железе и к нижнему констриктору на уровне подъязычной кости, часто общим глотки.

стволом с лицевой артерией. Из сонного трен Между стволом блуждающего нерва и верхн угольника язычная артерия идет на глубокую ним гортанным нервом от нижнего узла отден поверхность m. hyoglossus, будучи отделена ляются верхние сердечные ветви, rr. cardiaci этой мышцей от язычной вены, вместе с котон cervicales superiores, верхняя из которых назын рой проходит подъязычный нерв. Язычная арн вается п. depressor и идет к рефлексогенной терия делится на ветви: подъязычную артерию, зоне сонной артерии. a. sublingualis, снабжающую ткани подъязычной области выше m. mylohyoideus, глубокую артен Бифуркация Ч деление общей сонной артен рию языка, a. profunda linguae, и rr. dorsales рии на наружную и внутреннюю Ч находится linguae, идущие в толще языка. Перевязка язычн на уровне верхнего края щитовидного хряща ной артерии у места ее отхождения от наружн (в 54 %) или подъязычной кости (в 29 %) и ной сонной артерии или в треугольнике Пиро редко на уровне угла нижней челюсти. Взаимн гова значительно уменьшает кровоснабжение ное расположение сонных артерий варьирует, языка и облегчает проведение операций на нем.

но обычно наружная сонная артерия располан Ли ц е в а я а р т е р ия, a. facialis, отходит ной артерий. Гр у д и н о-к л ю ч и ч н о-с о с от наружной сонной артерии третьей ветвью ц е в и д н ые вет ви, rr. sternocleidomastoidei, на уровне большого рога подъязычной кости отходят от затылочной или наружной сонн или угла нижней челюсти. До заднего брюшка ной артерии, в одноименной мышце образуют двубрюшной мышцы, т. е. в сонном треугольн анастомозы с ветвями от подключичной арн нике, лицевая артерия отдает восходящую небн терии.

ную артерию, a. palatina ascendens, подниман З а д н я я у шн а я а р т е р ия, a. auricu ющуюся между шилоглоточной и шилоязычной laris posterior, отходит от наружной сонной, мышцами к небной миндалине. идет в затылочную область между ушной ракон виной и сосцевидным отростком, будучи прин З а т ыл о ч н а я а р т е р ия, a. occipitalis, крыта задней ушной мышцей. Ее ветвь Ч шило отходит от задней полуокружности наружной сосцевидная артерия, a. stylomastoidea, снабжает сонной артерии на одном уровне с лицевой и кровью ушную раковину и наружный слуховой идет вдоль заднего брюшка двубрюшной мышн проход, вместе с лицевым нервом проходит цы. Примерно на середине расстояния между через одноименное отверстие черепа и отдает затылочным бугром и сосцевидным отростком заднюю барабанную артерию, a. tympanica posteн затылочная артерия прободает трапециевидную rior, кровоснабжающую барабанную полость.

мышцу у места ее прикрепления и разветвлян ется поверх надчерепной мышцы, анастомози- Во с х о д я ща я г л о т о ч н а я артен руя с ветвями глазной и поверхностной височн рия, a. pharyngea ascendens, отходит от зад 77.

Глотка, сосуды и нервы окологлоточных и заглоточного пространств и сонных трен угольников;

вид сзади.

1 Ч ganglia superius et inferius n. glossopharyngei;

2 Ч ganglion inferius n. vagi;

3 Ч venter posterior m. digastrici;

4 Ч m. stylohyoideus;

5 Ч m. stylopha ryngeus;

6 Ч a. pharyngea ascendens;

7 Ч mm.

constrictores pharyngis superior et medius;

8 Ч n. hypoglossus;

9 Ч r. externus n. laryngei superioris (ветвь к щитовидной железе);

10 Ч г. externus п. laryngei superioris (ветвь к нижнему констрикн тору глотки);

11 Ч a. carotis interna;

12 Ч а. саго tis externa;

13 Ч glomus caroticum;

14 Ч m. conн strictor pharyngis inferior;

15 Ч gl. parathyroidea superior;

16 Ч gl. thyroidea;

17 Ч a. thyroidea inн ferior;

18 Ч gl. parathyroidea inferior;

19 Ч a. caroн tis communis;

20 Ч v. jugularis interna;

21 Ч nn. et rr. cardiaci;

22 Ч n. vagus;

23 Ч plexus venosus и plexus nervosus pharyngis;

24 Ч n. accessorius;

25 Ч ganglion cervicale superius trunci sumpathici;

26 Ч m. sternocleidomastoideus;

27 Ч gl. parotis;

28 Ч fascia pharyngobasilaris;

29 Ч a. occipitalis;

30 Ч nn. glossopharyngeus, vagus et accessorius;

31 Ч sinus sigmoideus.

ней полуокружности наружной сонной артерии вирует грудино-ключично-сосцевидную и трапен вблизи бифуркации общей сонной артерии.

циевидную мышцы.

Вначале восходящая глоточная артерия прилен жит к задней стенке фасциального влагалища Лопатрчно-трахеальный треугольник, наружной сонной артерии, затем она подниман trigonum omotracheale ется по боковой стенке глотки кнутри от шило глоточной мышцы, снабжая кровью стенку глотн Ко жа тонкая, подвижная, связана с подлен ки, глубокие мышцы шеи, твердую мозговую жащей поверхностной фасцией. Подкожная оболочку (a. meningea posterior) и медиальную мышца шеи, m. platysma, прикрывает верхнен стенку барабанной полости (a. tympanica inн наружные участки лопаточно-трахеальных трен ferior). угольников;

в среднем отделе выше яремной Си мп а т и ч е с к и й ст вол, truncus sym- вырезки m. platysma отсутствует. Здесь глубже pathicus, лежит кнутри от передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков, под пятой фасцией шеи (рис. 78). Верхний шейный симпатический узел, ganglion cervicale superius, расположен на уровне II Ч III шейных позвонн ков, прикрыт внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, при отведении котон рых видно, что этот узел перекрывается спереди нижним узлом блуждающего нерва, проходящен го кнаружи от симпатического ствола. Тесные взаимоотношения блуждающего нерва и симпан тического ствола на уровне III шейного позвонн ка обусловливают положительный эффект ваго симпатической блокады при подведении раствон ра новокаина к ним на этом уровне. Ниже этого уровня блуждающий нерв отделяется от симпан тического ствола плотным общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. От верхн него шейного симпатического узла по влаган лищу общей сонной артерии спускаются верхн ний шейный сердечный нерв, п. cardiacus cer vicalis superior, и другие симпатические нервы и сплетения.

Многочисленными ветвями верхний шейный симпатический узел связан с блуждающим, язы коглоточным нервами и с шейным сплетением спинномозговых нервов. В полость черепа прон ходит п. caroticus internus.

Гл у б о к и е л и мфа т и ч е с к и е шейн ные уз лы расположены вдоль передней и наружной стенок внутренней яремной вены на 78.

всем ее протяжении, верхние Ч по нижнему Топография шейной части симпатического ствола краю заднего брюшка двубрюшной мышцы.

(по А. С. Вишневскому и А. Н. Максименкову).

1 Ч gl. parotis;

2 Ч v. jugularis interna;

3 Ч gl. submandibula Из них наиболее важен яремно-двубрюшный ris;

4 Ч m. mylohyoideus;

5 Ч m. hyoglossus;

6 Ч n. hypoglos лимфатический узел, nodus lymphaticus jugulo sus;

7 Ч n. laryngeus superior;

8 Ч a. lingualis;

9 Ч m. thy digastricus, лежащий на пересечении внутренней rohyoideus;

10 Ч a. carotis externa;

11Чa. carotis interna;

яремной вены с задним брюшком двубрюшной 12 Ч a. thyroidea superior;

13, 29 Ч m. omohyoideus;

14 Ч мышцы. В него оттекает лимфа от задней трети radix superior ansae cervicalis;

15 Ч m. sternothyroideus;

16 Ч m. sternohyoideus;

17, 35 Ч radix inferior ansae cerviн языка.

calis;

18 Ч ganglion cervicale medium trunci sympathici и Из отводящих сосудов глубоких шейных лимн a. thyroidea inferior;

19 Ч ganglion vertebrale и a. vertebralis;

фатических узлов формируется яремный ствол, 20 Ч m. longus colli;

21 Ч ganglion cervicothoracicum (stella truncus jugularis, лежащий позади внутренней tum);

22 Ч ansa subclavia;

23 Ч a. subclavia;

24 Ч m. scalenus anterior;

25 Ч n. phrenicus;

26 Ч a. transversa colli;

27 Ч яремной вены.

n. subclavius;

28 Ч plexus brachialis;

30 Ч m. trapezius;

31 Ч До б а в о ч н ый нерв, п. accessorius m. scalenus posterior;

32 Ч m. scalenus medius;

33 Ч a. cerviн (XI пара), в сонном треугольнике шеи обнарун calis ascendens;

34 Ч m. levator scapulae;

36 Ч plexus cerviн живается при сильном отведении грудино-клю- calis;

37 Ч ganglion cervicale superius trunci sympathici;

38 Ч чично-сосцевидной мышцы кнаружи. Он иннер- m. sternocleidomastoideus.

ства, т. е. на высоте 3,0 Ч 3,5 см над яремной лежащие образования прикрыты только поверхн вырезкой грудины. При рассечении тканей по ностной фасцией.

белой линии можно осуществить доступ к орган На 0,5 Ч 1,0 см латеральнее срединной линии нам шеи, не повреждая мышц.

шеи и параллельно ей идут передние яремные вены, vv. jugulares anteriores, расположенные Грудино-подъязычные мышцы, mm. ster над второй фасцией шеи или в ее толще. Они nohyoidei, идут от тела подъязычной кости вниз проникают в надгрудинное межапоневротиче- и кнаружи к задней поверхности рукоятки ское клетчаточное пространство, где образуют грудины, грудино-ключичным сочленениям и к анастомоз, яремную венозную дугу, arcus ve- хрящам первых ребер. Книзу от перстневидн nosus juguli. ного хряща между расходящимися краями mm. sternohyoidei видны грудино-щитовидные Сращение второй и третьей фасций по срен мышцы, mm. sternothyroidei. Перечисленные динной линии образует белую линию шеи, linea мышцы участвуют в движениях подъязычной alba cervicis, шириной 3 Ч 4 мм, более выран женную выше межапоневротического простран- кости, оттягивая ее книзу, и гортани.

ГОРТАНЬ, LARYNX Ве р х н я я г р а н и ц а гортани доходит до ее хрящей. На наружной поверхности гортани корня языка, к которому поднимается надгорн располагаются перстнещитовидная, m. cricothy танник, epiglottis, составляющий переднюю гран roideus, задняя и латеральная перстнечерпало ницу входа в гортань, aditus laryngis. Сзади вход видные мышцы, m. cricoarytenoideus posterior, в гортань образуют верхушки черпаловидных т. cricoarytenoideus lateralis, поперечная и косая хрящей, apex cartilaginis arytenoideae, а с бон черпаловидные мышцы, тт. arytenoidei transver ков Ч черпаловидно-надгортанные связки, plicae sus et obliquus;

на внутренней поверхности Ч aryepiglotticae, идущие от боковых краев надгорн щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus, танника к верхушкам черпаловидных хрящей. щитонадгортанная мышца, m. thyroepiglotticus, Ни жн юю г р а н и ц у гортани составляет черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglotticus.

перстневидный хрящ, cartilago cricoidea, кольцо Места прикрепления этих мышц на хрящах которого спереди пальпируется на уровне гортани определяют их название.

VI шейного позвонка. Между ним и щитовидн По л о с т ь г о р т а н и подразделяется на ным хрящом натянута перстнещитовидная связн три отдела (рис. 79): верхний Ч преддверие, ка, lig. cricothyroideum. Боковые отделы ее прин vestibulum laryngis, от надгортанника до складок крыты одноименными мышцами, а срединный преддверия, plicae vestibulares;

средний Ч межн отдел, свободный от мышц, имеет форму конун связочный, желудочек гортани, ventriculus larynн са. Через эту связку производится вскрытие gis, соответствует связкам преддверия и голосон гортани Ч коникотомия, причем разрез будет вым связкам;

нижний Ч подсвязочный, подго зиять только при поперечном рассечении этой лосовая полость, cavitas infraglottica.

связки.

От места прикрепления (книзу от верхней Выше перстневидного хряща переднюю стенн вырезки щитовидного хряща) связки преддвен ку гортани образует щитовидный хрящ, cartiн рия идут к передним краям черпаловидных lago thyroidea, который прочно связан с подън хрящей, образуя щель преддверия, rima vesti язычной костью щитоподъязычной мембраной, buli. Расположенные ниже их истинные голон membrana thyrohyoidea, прикрытой одноименн совые связки, ligg. vocalia, больше выступают ными мышцами. Эта перепонка прикрепляется к в полость гортани и прикрепляются к processus верхнему краю подъязычной кости сзади таким vocalis черпаловидных хрящей, образуя голосон образом, что между нею и костью остается вую щель, rima glottidis. Между вестибулярными промежуток, нередко занятый слизистой сумн и голосовыми связками находятся желудочки кой. Сумка может быть местом образования гортани, ventriculi laryngis, продолжающиеся срединной кисты шеи, а при нагноении ее Ч кверху в слепые мешочки, sacculi laryngis.

флегмоны шеи.

Кнаружи от черпаловидно-надгортанных свян Мышцы гортани. Мышцы, поднимающие и зок в области гортанной части глотки располан опускающие гортань, прикрепляются к подън гаются грушевидные карманы, recessus piriformis.

язычной кости и грудине, mm. sternohyoideus, Сосуды и нервы гортани. Гортань кровоснаб sternothyroideus, thyrohyoideus. На наружной и жается верхней и нижней гортанными артен внутренней поверхностях гортани находятся риями, ветвями щитовидных, соответственно мышцы, влияющие на взаимное расположение верхней и нижней, артерий.

Левый возвратный гортанный нерв, п. larynge Отток венозной крови происходит по однон именным венам во внутренние яремные и плече- us recurrens sinister, отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, огин головные вены. Лимфоотток осуществляется в бая ее у места расположения артериального передние (предтрахеальные) и глубокие лимфан (боталлова) протока или замещающей его lig.

тические узлы шеи.

arteriosum, затем идет позади трахеи по передн Гортань иннервируется верхним и возвратным ней стенке пищевода. Конечная ветвь возвратн гортанными нервами (ветви блуждающих нерн ного гортанного нерва поднимается к задней вов), а также от симпатического ствола.

стенке гортани и вступает в полость гортани О ходе верхних гортанных сосудов и нерва вместе с нижними гортанными сосудами, a. et см. ранее в описании сонного треугольника.

v. laryngea inferiores, через заднюю стенку орн К этому следует добавить, что внутренняя ветвь гана позади перстнещитовидного сочленения, верхнего гортанного нерва, проходя под слин проходя одинаково часто то впереди, то позади зистой оболочкой полости глотки, образует на ветвей нижней щитовидной артерии или между.

дне грушевидного кармана складку гортанного Иннервирует все мышцы гортани, кроме перст нерва, plica n. laryngei.

нещитовидной, и слизистую оболочку ниже гон Правый возвратный гортанный нерв, п. laryn лосовой щели вплоть до второго-третьего кольца geus recurrens dexter, отходит от блуждающего трахеи.

нерва в том месте, где основной его ствол лежит Поля иннервации гортанных нервов перекрын на правой подключичной артерии, у ее начала вают друг друга в среднем отделе гортани.

от плечеголовного ствола;

далее он огибает подключичную артерию снизу и спереди назад Артерии гортани анастомозируют с однон и, находясь позади артерии, ложится в борозду именными ветвями противоположной стороны, между трахеей и пищеводом, по которой поднин а вены образуют сплетения.

мается вверх к гортани.

79.

Отделы полости гортани на сагиттальном (а) и фронтальном (б) разрезах.

а: 1 Ч верхний отдел полости гортани (вестин булярный);

2 Ч средний отдел (связочный);

3 Ч нижний отдел (подсвязочная полость);

4 Ч пищевод;

5 Ч spatium retroviscerale;

6 Ч fascia prevertebralis;

7 Ч trachea;

8 Ч клетчатка переднего средостения;

9 Ч truncus brachio cephalicus;

10 Ч v. brachiocephalica dextra;

11 Ч thymus;

12 Ч nodi lymphatici mediastinals ante riores;

13 Ч arcus venosus juguli;

14 Ч fascia propria colli (вторая фасция шеи);

15 Ч fascia omoclavicularis (третья фасция шеи);

16 Чпан риетальный листок внутришейной (четвертой) фасции и щитовидная железа с фасциальньгм футляром, образованным висцеральным листн ком этой фасции;

17 Ч spatium previscerale;

18 Ч m. sternothyroideus;

19 Ч cartilago cricoi dea;

20 Ч plica vocalis;

21 Ч cartilago thyroidea;

22 Ч plica ventricularis;

23 Ч m. thyrohyoideus;

24 Ч epiglottis;

25 Ч подъязычная кость;

б (по Р. Д. Синельникову): 1 Ч vestibulum laryngis;

2 Ч epiglottis;

3 Ч membrana thyrohyoidea;

4 Ч cartilago thyroidea;

5 Ч plica ventricularis;

6 Ч ventriculus laryngis;

7 Ч plica vocalis;

8 Ч m.

vocalis;

9 Ч gl. thyroidea;

10 Ч m. cricothyro ideus;

11 Ч cartilago cricoidea;

12 Ч rima glotti dis;

13 Ч cavum laryngis (cavitas infraglottica).

ТРАХЕЯ, TRACHEA Гортань переходит в трахею обычно на уровне Спереди непосредственно к первым хрящевым нижнего края VI шейного позвонка. Шейный кольцам трахеи прилежит перешеек щитовидн отдел трахеи лежит вверху поверхностно Ч ной железы.

на глубине 1,0Ч1,5 см, а на уровне яремной Доли этой железы охватывают боковые стенн вырезки грудины Ч на глубине 4 Ч 5 см. Сперен ки и отчасти заднюю стенку трахеи. Перепончан ди трахея прикрыта поверхностной, собственной тая часть стенки трахеи связана сзади с передней (второй) и лопаточно-ключичной (третьей) стенкой пищевода. В пищеводно-трахеальных фасциями шеи, причем последняя образует бороздах справа и слева проходят возвратные футляры для предтрахеальных мышц. гортанные нервы.

В области верхнего отверстия грудной клетки На передней стенке трахеи книзу от перен на уровне яремной вырезки шейный отдел тран шейка щитовидной железы располагается нен хеи переходит в грудной. На этом уровне к парное щитовидное сплетение, plexus venosus трахее вплотную прилежат верхний край дуги thyroideum impar, а в 6 Ч 8 % случаев Ч аорты и отходящие от дуги аорты ветви. Справа a. thyroidea ima и цепочка предтрахеальных и спереди от трахеи, на уровне грудино-клю- лимфатических узлов, nodi lymphatici pretra чичного сочленения, находится место деления cheales, заключенных в фасцию, окутывающую плечеголовного ствола на правые общую сонную трахею, и окружающую орган рыхлую жировую и подключичную артерии. По передней стенке клетчатку. Трахея снабжается кровью из нижн трахеи влево и вверх идет левая общая сонная них щитовидных артерий, иннервируется возн артерия. вратными гортанными нервами.

ГЛОТКА, PHARYNX От де лы. В глотке различают верхний отн ляющей собой мышцы, начинающиеся от шилон дел Ч носоглотку, расположенную выше мягкон видного отростка: шилоглоточную, m. stylopha го неба позади хоан;

средний, соответствующий ryngeus, шилоязычную, т. styloglossus, шило зеву, Ч ротоглотку и самый нижний отдел Ч подъязычную, т. stylohyoideus, и их фасциаль гортаноглотку, расположенную позади гортани ные футляры. Наружную стенку окологлоточн и отделенную от ее полости надгортанником, ного пространства составляет медиальная крын прикрывающим вход в гортань в момент прон ловидная мышца, m. pterygoideus medialis, отн движения пищевых масс через глотку. деляющая его от глубокой боковой области лица.

Фасции и клетчаточные пространства. Задняя стенка глотки, покрытая висцеральной план Переднее окологлоточное пространство вын стинкой внутришейной (четвертой) фасции, отн полнено жировой тканью, в которой идут восхон делена от предпозвоночной фасции заглоточным дящие глоточные сосуды. В него проникает клетчаточным пространством, spatium retropha- глоточный отросток околоушной слюнной жен ryngeurn, выполненным рыхлой клетчаткой. лезы, отделенный от жировой ткани этого прон В клетчатке находятся заглоточные лимфатин странства слаборазвитой фасцией, нередко отн ческие узлы, nodi lymphatici retropharyngeales, сутствующей. В заднем (позадидиафрагмаль расположенные кнутри от внутренней сонной ном) окологлоточном пространстве располаган артерии. К ним оттекает лимфа от стенок ются внутренняя сонная артерия, внутренняя носовой полости, от небных миндалин, слуховой яремная вена и четыре последние пары черепных трубы. При воспалительных заболеваниях минн нервов: языкоглоточный (IX пара), блуждан далин, среднего уха в клетчатке заглоточного ющий (X пара), добавочный (XI пара) и пространства могут развиваться абсцессы и подъязычный (XII пара).

флегмоны.

Главной артерией глотки является a. pharyn Соединительнотканная перегородка, имен gea ascendens, отходящая от наружной сонной ющаяся в заглоточном пространстве, разделяет артерии в сонном треугольнике. К небной его на правую и левую половины. миндалине, удаляемой при тонзиллитах, идут У боковой стенки глотки, покрытой висцен ветви как от этой, так и от восходящей небной ральной пластинкой четвертой фасции, находятн артерии, начинающейся от лицевой артерии.

ся с каждой стороны окологлоточные простн Вблизи стенки глотки, соответствующей fossa ранства. tonsillaris, проходят восходящая глоточная и Окологлоточное пространство разделено на пен лицевая артерии.

реднее и заднее шилодиафрагмой, представ ПИЩЕВОД, ESOPHAGUS Ве р х н я я г р а н и ц а ше й н о г о о т д е л а его начала, в поперечном направлении идет п и ще в о д а соответствует нижнему краю левая нижняя щитовидная артерия.

VI шейного позвонка, нижняя Ч III грудному Левый сосудисто-нервный пучок шеи (общая позвонку.

сонная артерия, внутренняя яремная вена и Пищевод легко растягивается и смещается блуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу, в стороны.

чем правый, расположенный на 1Ч2 см кнарун Задняя стенка пищевода обращена к позвон жи от пищевода.

ночнику и длинным мышцам шеи, покрытым Шейный отдел пищевода снабжается кровью предпозвоночной (пятой) фасцией шеи.

пищеводными ветвями нижних щитовидных арн На месте перехода глотки в пищевод, на терий;

иннервируется ветвями возвратных горн расстоянии 12 Ч 15 см от зубов, находится его танных нервов и симпатического ствола.

первое сужение. На этом участке пищевод полн Лимфа от пищевода оттекает в паратрахе ностью прикрыт спереди трахеей. Ниже он смен альные лимфатические узлы, nodi lymphatici pa щается влево. Поэтому левый возвратный горн ratracheales, а отсюда Ч в глубокие шейные танный нерв оказывается на его передней стенке. лимфатические узлы.

По передней стенке пищевода, на 1 Ч 2 см ниже ЩИТОВИДНАЯ И ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ, GLANDULA THYROIDEA И GLANDULAE PARATHYROIDEAE SUPERIOR ET INFERIOR Щитовидная железа расположена в regio infra язычными мышцами, а ее верхние полюса Ч hyoidea переднего отдела шеи. Она состоит из лопаточноподъязычными мышцами. Задневнут двух боковых долей и перешейка, лежащего на ренние поверхности боковых долей прилежат к первых кольцах трахеи. Верхние полюса бокон гортани, трахее, борозде, отделяющей трахею от вых долей поднимаются до середины пластинок пищевода, а также к пищеводу, в связи с чем щитовидного хряща. Нижние полюса этих дон при увеличении боковых долей может происхон лей обычно не доходят до грудины на 1,5Ч дить его сдавление. В промежутке между тран 2,0 см.

хеей и пищеводом поднимается к щитоперстне В '/з всех случаев имеется пирамидальная видной связке возвратный гортанный нерв, окрун доля, а иногда и добавочные доли щитовидной женный паратрахеальными лимфатическими узн железы. Пирамидальная доля поднимается лами. При сдавлении нерва или при переходе кверху от перешейка или от одной из боковых воспалительного процесса с железы на этот долей. Иногда перешеек щитовидной железы нерв голос становится сиплым (дисфония). Пен может отсутствовать. Своими боковыми поверхн речисленные образования лежат вне фасциальн ностями боковые доли соприкасаются с фасци ной оболочки щитовидной железы.

альными влагалищами медиальных сосудисто На заднемедиальной поверхности боковых нервных пучков шеи.

долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке Щитовидная железа покрыта двумя соединин между ее фиброзной капсулой и наружной фасн тельнотканными оболочками. Внутренняя обон циальной капсулой располагается по две пара лочка, или фиброзная капсула, отдает в толщу щитовидные железы: верхняя Ч на уровне нижн щитовидной железы междолевые перегородки.

него края перстневидного хряща, нижняя Ч Наружная фасциальная оболочка, образованная соответственно нижней трети боковой доли щин висцеральным листком внутришейной (четверн товидной железы (рис. 80). Положение их той) фасции, отделена от фиброзной капсулы варьирует, но всегда верхняя паращитовидная слоем рыхлой клетчатки, в котором находятся железа находится выше, а нижняя Ч ниже месн сплетения кровеносных сосудов и нервов.

та вступления нижней щитовидной артерии в От фасциальной оболочки щитовидной желен заднюю поверхность боковой доли щитовидной зы идут связки от верхних полюсов боковых железы.

долей железы к щитовидному хрящу, от перен Расположенные между фиброзной капсулой и шейка Ч к перстневидному хрящу и первым наружной фасциальной капсулой паращитовид кольцам трахеи. ные железы при субкапсулярной резекции щин Передняя поверхность щитовидной железы товидной железы остаются неповрежденными.

прикрыта грудино-щитовидными, грудино-подь- Сохраняется и их кровоснабжение, так как нижнюю щитовидную артерию, питающую пара верхнему краю перешейка, наружной, передней щитовидные железы, не перевязывают на прон г и задней поверхностям верхнего полюса боковой тяжении.

доли.

Щитовидная железа снабжается кровью двун Ни жн я я щи т о в и д н а я а р т е р и я мя верхними щитовидными - аа. thyroideae suн отходит от truncus thyrocervicalis и поднимается periors dextra et sinistra (из наружных сонных вверх до уровня VI шейного позвонка, образует артерии) и двумя нижними щитовидными Ч здесь петлю или дугу, затем спускается книзу и аа. thyroideae inferiores dextra et sinistra (из щи кнутри, к нижней трети задней поверхности бон тошеиных стволов подключичных артерий) арн у ковой доли железы (см. рис. 79). Восходящая териями.

часть нижней щитовидной артерии идет паралн Ве р х н я я щи т о в и д н а я а р т е р и я лельно диафрагмальному нерву (кнутри от нен (см. описание сонного треугольника) идет пан го) под предпозвоночной (пятой) фасцией шеи раллельно наружной ветви верхнего гортанного Ветви нижней щитовидной артерии у задней нерва, кнаружи от нее;

на расстоянии 1,5Ч поверхности боковой доли щитовидной железы 2,0 см от верхнего полюса боковой доли она пересекают в о з в р а т н ый г о р т а н н ый делится на ветви, которые распределяются по нерв, находясь кпереди или кзади от него а " ->Хл Щитовидная и околощитовидные железы. Подключичная артерия и ее ветви. Шейное и плечевое сплен тения. Блуждающий нерв и шейный отдел симпатического ствола.

1 Ч m. sternocleidomastoideus;

2 Ч п. ас cessorius;

3 Ч ganglion cervicale superius 4Ч п. vagus;

5 Ч п. hypoglossus;

6 Ч п. laryngeus superior, 7 - п. glossopha ryngeus;

8 - a. lingualis;

9 _ n. lingualis;

10 Ч m. gemohyoideus;

11 Ч m. mylohyo ldeus;

12 Ч os hyoideum;

13 Ч larynx (cartilago thyroidea);

14Чn. cardiacus cervicahs superior;

15 _ gl. thyroidea;

16 Ч n. laryngeus recurrens;

17 Ч gll.

parathyroideae superior et inferior;

18 Ч n. cardiacus cervicalis medius;

' 19 Ч a. carotis communis;

20 Ч v. brachio cephalica dextra;

21 Ч a. thyroidea infeн rior;

22 Ч ansa subclavia;

23 Ч truncus thyrocervicalis;

24 Ч n. phrenicus;

25 Ч a. thoracica interna;

26 Ч cupula pleurae 27 Ч a. suprascapularis;

28 Ч клетчатка' расположенная под лопаточно-ключич нои (третьей) фасцией шеи;

29 Ч m omohyoideus (venter inferior);

30 Ч клетчатка, расположенная позади собн ственной шейной (второй) фасции- 31 Ч m. trapezius;

32 Ч a. subclavia- 'зз Ч a. transversa colli;

34 - plexus brachiahV 35 Ч truncus costocervicalis;

36 Ч ganн glion cervicothoracicum (stellatum)- 37 Ч a. vertebralis;

38 Ч v. vertebralis-' 39 Ч m. scalenus medius;

40 Ч m. scalenus posterior;

41 Ч truncus sympathicus- 42 Ч m. longus capitis;

43 - n. occipitalis miн nor.

иногда охватывают нерв в виде сосудистой петн Грудино-ключично-сосцевидная область, regio ли, что надо иметь в виду при резекции щитон sternocleidomastoidea видной железы в момент удаления ее боковых Эта область выделяется на границе медиального долей.

и латерального треугольников шеи соответн Нижняя щитовидная артерия отдает ветви ко ственно положению одноименной мышцы. Грун всем органам шеи (rr. pharyngei, esophagei, дино-ключично-сосцевидная мышца прикрывает tracheales), в том числе нижнюю гортанную арн медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (обн терию к задней стенке гортани. Эти ветви обран щую сонную артерию, внутреннюю яремную вен зуют анастомозы в стенках органов, а также в ну и блуждающий нерв), который в верхнем отн толще щитовидной железы с ветвями других деле шеи п р о е ц и р у е т с я в до л ь пен артерий шеи и ветвями противоположных нижн р е д не г о к р а я э т ой мышцы, а в нижн ней и верхних щитовидных артерий.

нем Ч п р и к р ыт ее г р у д и н н о й порн Непарная самая нижняя щитовидная артен цией.

рия, a. thyroidea ima, отходит от плечеголовного Кожа в верхней трети области плотная и ман ствола, иногда от дуги аорты или левой подклюн лоподвижная, а ниже этого участка ее легко чичной артерии в 6Ч8 % случаев. В клетчатке собрать в складку вместе с подкожной клетчатн предтрахеального пространства она поднимаетн кой и поверхностной фасцией. В пределах средн ся к нижнему краю перешейка щитовидной ней трети области располагается m. platysma, железы;

при нижней трахеотомии артерия заключенная в футляр, образованный поверхн может быть повреждена, если ее не отвести ностной фасцией. Под этой мышцей на собн пластинчатым крючком в сторону от разреза ственной (второй) фасции шеи, образующей трахеи.

футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, Щитовидная железа окружена хорошо развин находятся наружная яремная вена, поверхностн тым венозным сплетением, от которого кровь ные шейные лимфатические узлы и кожные ветн отводится по парным Ч верхней и нижней Ч ви шейного сплетения спинномозговых нервов.

щитовидным венам, vv. thyroideae superiores et Наружная яремная вена, v. jugularis externa, inferiores.

пересекает мышцу в направлении от угла нижн Ве р х ни е щи т о в и д н ые ве ны начин ней челюсти к вершине угла, образованного наются от венозного сплетения, заполняющего задним краем грудино-ключично-сосцевидной щель под наружной фасциальной капсулой жен мышцы и верхним краем ключицы, где наружн лезы. Они идут вместе с верхними щитовиднын ная яремная вена, прободая вторую и третью ми артериями и впадают в лицевую вену или фасции шеи, уходит в глубину и впадает в подн непосредственно во внутреннюю яремную вену.

ключичную или внутреннюю яремную вену. Слен Ни жн и е щи т о в и д н ые ве ны обран дует помнить, что адвентиция вены сращена с зуются из венозного сплетения на передней пон краями отверстий в фасциях Ч отсюда опасн верхности железы, а также из непарного венозн ность воздушной эмболии при повреждении ного сплетения, plexus thyroideus impar, распон наружной яремной вены.

ложенного у нижнего края перешейка щитовидн ной железы и впереди трахеи, и впадают соотн Бо л ь шо й ушно й нерв, п. auricularis ветственно в правую и левую плечеголовные magnus, идет вместе с наружной яремной веной вены. кзади от нее. Он иннервирует кожу области занижнечелюстной ямки и угла нижней челюн По расположению нижние щитовидные вены сти.

не сходны с одноименными артериями. В левую плечеголовную вену впадают также одна или По п е р е ч н ый не рв шеи, п. transversus две (иногда отсутствующие) самые нижние щин colli, пересекает середину наружной поверхнон товидные вены, vv. thyroideae imae. Вены щитон сти грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у видной железы широко анастомозируют друг с ее переднего края делится на верхнюю и нижн другом. В plexus thyroideus impar, кроме щитон нюю ветви, причем последняя спускается до видных ветвей, впадают также вены нижнего грудино-ключичного сочленения.

отдела гортани, верхнего отдела трахеи, шейной Внутри фасциального футляра грудино-клюн части пищевода и вилочковой железы. чично-сосцевидной мышцы вдоль ее заднего Щитовидная железа иннервируется ветвями края поднимается вверх малый затылочный симпатического ствола, верхнего и возвратного нерв, п. occipitalis minor, иннервирующий кожу гортанных нервов и периартериальных нервных области сосцевидного отростка.

сплетений артерий щитовидной железы. Лимфо- Позади мышцы и ее фасциального футляра отток от щитовидной железы происходит в находится сосудисто-нервный пучок. Общее предтрахеальные и паратрахеальные лимфатин фасциальное влагалище этого пучка, vagina ca ческие узлы, а затем в глубокие лимфатические rotica, срастается спереди с футляром грудино узлы шеи. ключично-сосцевидной мышцы и с лопаточно ключичной (второй) фасцией, а сзади Ч с пред- нии передней стенки предлестничного пространн позвоночной (пятой) фасцией. ства, spatium antescalenum, ограниченного сзади Под футляром грудино-ключично-сосцевид- передней лестничной мышцей с диафрагмаль ной мышцы в верхней трети области находится ным нервом на ней. В этом промежутке в глубин наружная ветвь добавочного нерва Ч п. accesso- не между лопаточно-ключичной и предпозвон rius (его внутренняя ветвь присоединяется к ночной фасциями шеи наиболее кнутри лежит блуждающему нерву), которая выходит из-под медиальный сосудисто-нервный пучок, заклюн заднего края мышцы на границе верхней и ченный во влагалище, образованное париетальн средней третей, направляясь к наружной трети ным листком внутришейной (четвертой) фасн переднего края трапециевидной мышцы в клетн ции. После рассечения лопаточно-ключичной чатке trigonum omotrapezoideum, разделяющей фасции вместе с нижним брюшком лопаточно собственную (вторую) и предпозвоночную (пян подъязычной мышцы видны внутренняя яремн тую) фасции шеи. ная вена, расположенная кнаружи и более пон Под верхней половиной грудино-ключично- верхностно, и ее нижнее расширение (луковин ца), bulbus venae jugularis inferior, у места слин сосцевидной мышцы медиально располагаются яния с подключичной веной. Тотчас кнаружи от длинные мышцы головы и шеи, латерально Ч места слияния этих вен, называемого пироговн передняя и средняя лестничные мышцы. Между ским венозным углом, в подключичную вену этими мышцами, покрытыми пятой фасцией впадает наружная яремная вена, vena jugularis шеи, из передних ветвей 4 верхних шейных externa.

спинномозговых нервов (CiЧCiv) формируется шейное сплетение, plexus cervicalis. В числе двин Грудной лимфатический проток, ductus thora гательных нервов шейного сплетения следует cicus, находится на левой стороне шеи. Вначале назвать диафрагмальный нерв (Civ), n. phreni- он поднимается по задней стенке пищевода, а cus, который спускается по передней поверхнон затем проходит между внутренней яремной вен сти m. scalenus anterior (от ее наружного края ной спереди и позвоночной веной сзади к внутреннему), и нижнюю ветвь шейной петли, (рис. 81).

г. inferior ansae cervicalis (C111_1v), огибающую У наружного края внутренней яремной вены наружную стенку внутренней яремной вены и шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в соединяющуюся с верхней ветвью (из п. hypog- которую впадают левый яремный и левый подн lossus) в шейную петлю, ansa cervicalis. ключичный лимфатические стволы. Затем нисн Под нижней половиной грудино-ключично- ходящая часть дуги грудного протока идет кпен реди от подключичной артерии и иногда, разден сосцевидной мышцы, книзу от лопаточно-подь язычной, находится описанный ранее saccus ca- лившись на 2Ч3 ствола, впадает в пироговский венозный угол сзади. На правой стороне шеи в ecus retrosternocleidomastoideus. В глубине, позан венозный угол впадает правый лимфатический ди лопаточно-ключичной (третьей) фасции и проток, ductus lymphaticus dexter, который обран общего влагалища сосудисто-нервного пучка, зуется из слияния правых яремного, подклюн находится лестнично-позвоночный треугольник чичного и бронхосредостенного лимфатических шеи.

стволов, находящихся у задней стенки внутренн ней яремной вены. В случае отсутствия правого Лестнично-позвоночный треугольник, trigonum лимфатического протока они впадают в подклюн scalenovertebrale чичную вену или в пироговский венозный угол раздельно.

Основанием этого треугольника является купол Подключичная артерия проецируется на сен плевры, а вершиной Ч поперечный отросток редину верхнего края ключицы. В угол, образон VI шейного позвонка;

внутреннюю границу обн ванный верхним краем ключицы и грудинной разует позвоночник с длинной мышцей шеи, а ножкой m. sternocleidomastoidei, проецируются наружную Ч: передняя лестничная мышца. На справа Ч плечеголовной ствол, слева Ч общая куполе плевры лежит медиальный отдел подн сонная артерия. Между ножками этой мышцы ключичной артерии. Передняя лестничная и проецируются пироговский венозный угол, а длинная мышцы шеи от вершины треугольника также блуждающий (медиально) и диафрагн расходятся. Между ними под предпозвоночной мальный (латерально) нервы.

(пятой) фасцией, образующей футляры этих мышц, находятся симпатический ствол, его шей- Правая подключичная артерия, a. subclavia но-грудной (звездчатый) узел, ветви, отходящие dextra, отходит от плечеголовного ствола, а лен от медиального отдела подключичной артерии, а вая, a. subclavia sinistra, Ч от дуги аорты. Подн с левой стороны еще и грудной лимфатический ключичная артерия условно делится на 4 отден проток. ла: первый Ч от начала до внутреннего края пен Наружная часть нижнего отдела грудино-клю- редней лестничной мышцы, в нем выделяют внутри- и внегрудной участок;

второй занимает чично-сосцевидной мышцы участвует в образован межлестничное пространство, spatium interscale- sa subclavia, охватывающая составляющими ее num (рис. 82);

третий Ч надключичный отн ветвями подключичную артерию.

дел Ч от наружного края передней лестничной На левой стороне шеи первый отдел подклюн мышцы до ключицы;

четвертый Ч от ключицы чичной артерии лежит глубже и прикрыт общей до верхнего края малой грудной мышцы. Пон сонной артерией. Медиальнее подключичной арн следний отдел подключичной артерии нередко терии находятся пищевод и трахея, а между лен относят к подмышечной артерии и изучают в выми подключичной и общей сонной артериями, подключичной области, в ключично-грудном трен огибая подключичную артерию сзади и сверху, угольнике, trigonum clavipectorale. проходит грудной лимфатический проток.

Длина правой подключичной артерии варьин Позади внутренней полуокружности подклюн рует от 7 до 13 см. Замечена следующая чичной артерии, медиальнее отходящей от нее зависимость: чем длиннее плечеголовной ствол, здесь позвоночной артерии, располагается шей тем короче правая подключичная артерия, и нан но-грудной (звездчатый) узел симпатического оборот. Левая подключичная артерия примерно ствола, ganglion cervicothoracicum (stellatum).

на 4 см длиннее правой. На протяжении второн Он образуется в большинстве случаев из соедин го, третьего и четвертого отделов длина правой нения нижнего шейного, ganglion cervicale infe и левой подключичных артерий одинакова rius, и первого грудного, ganglion thoracicum (5Ч7 см). I узлов. Переходя на стенку позвоночной артен В первом отделе подключичная артерия лен рии, ветви звездчатого узла образуют периар жит на куполе плевры и связана с ним соедин териальное позвоночное сплетение и позвоночн нительнотканными тяжами. На правой стороне ный нерв, plexus vertebralis и п. vertebralis, соотн шеи кпереди от артерии располагается венозн ветственно вокруг подключичной артерии Ч ный угол. По передней поверхности артерии подключичное сплетение, plexus subclavius.

спускается правый блуждающий нерв, от котон Ветви подключичной артерии. По з в о но ч н рого здесь отходит возвратный гортанный нерв, на я а рт е рия, a. vertebralis, отходит от огибающий снизу и кзади подключичную артен подключичной на 1,0Ч1,5 см медиальнее внутн рию. Кнаружи от блуждающего нерва переднюю реннего края передней лестничной мышцы.

поверхность подключичной артерии пересекает В желобе между этой мышцей и наружным правый диафрагмальный нерв. Между блуждаюн краем длинной мышцы шеи она входит в отверн щим и диафрагмальным нервами находится стие поперечного отростка VI шейного позвонка подключичная петля симпатического ствола, anн и поднимается вверх в костном канале попереч 81.

Шейный отдел грудного протока;

вид спереди и сбоку.

1 Ч m. sternocleidomastoideus;

2 Ч п. phre nicus;

3 Ч т. scalenus anterior;

4 Ч a. cer vicalis superficialis;

5 Ч plexus brachialis (pars supraclavicularis);

6 Ч a. transversa colli;

7 Ч n. suprascapularis;

8 Ч m. trapeн zius;

9 Ч m. omohyoideus;

10 Ч m. subclaн vius;

11 Ч m. deltoideus;

12 Ч processus co racoideus;

13 Ч m. pectoralis minor;

14 Ч m. pectoralis major;

15 Ч a. thoracoacromia lis;

16 Ч a. subclavia;

17 Ч v. subclavia;

18 Ч truncus lymphaticus subclavius sinister;

19 Ч a. thoracica interna;

20 Ч n. phrenicus;

21 Ч trachea;

22 Ч ductus thoracicus;

23 Ч esophaн gus;

24 Ч n. laryngeus recurrens;

25 Ч gl.

thyroidea;

26 Ч truncus lymphaticus jugularis sinister;

27 Ч a. vertebralis;

28 Ч truncus sympathicus и ganglion vertebrales;

29 Ч v.

vertebralis;

30 Ч a. thyroidea inferior;

31 Ч nodi lymphatici cervicales laterales profundi (надключичные);

32 Ч a. carotis communis;

33 Ч v. jugularis interna.

Щи т о ше й н ый ствол, truncus thyro ных отростков шейных позвонков, из которого cervicalis, отходит от подключичной артерии пен выходит между I и II позвонками, образуя изн ред вступлением ее в межлестничную щель и гиб. Второй изгиб (сифон) образуется на месте обычно отдает 4 ветви: нижнюю щит ов идн входа позвоночной артерии в полость черепа ную, a. thyroidea inferior, по в е р х но с т н через большое отверстие. В полости черепа на ную ше йную, a. cervicalis superficialis, основании мозга правая и левая позвоночные в о с х о д я щу ю ше йную, a. cervicalis as артерии сливаются на уровне нижнего (заднен cendens, и н а д л о п а т о ч н у ю, a. suprascapu го) края моста в одну базилярную артерию, laris, артерии.

a. basilaris.

Поверхностная шейная артерия пересекает Вн у т р е н н я я г р у д н а я а р т е р ия, спереди m. scalenus anterior, m. levator scapulae, a. thoracica interna, отходит от нижней полуокн а также надключичную часть плечевого сплетен ружности подключичной артерии на одном ния.

уровне с позвоночной и направляется книзу.

Надлопаточная артерия вначале образует дун Вначале она лежит на куполе плевры и прикрын гу, обращенную выпуклостью книзу, затем расн та подключичной веной, а затем спускается на полагается с одноименной веной позади верхнен внутреннюю поверхность передней грудной го края ключицы и вместе с нижним брюшком стенки.

82.

Сосудисто-нервный пучок шеи. Пред лестничный и межлестничный прон межутки.

1 Ч m. digastricus (venter posterior);

2 Ч v.

jugularis interna;

3 Ч n. accessorius;

4 Ч a. occipitalis;

5 Ч a. auricularis posterior;

6 Ч a. carotis externa;

7 Ч n. glossopharyngeus;

8 Ч a. palatina ascendens;

9 Ч a. facialis;

10 Ч m. masseter;

11 Ч v. facialis;

12 Ч ganglion submandibulare;

13 Ч n. lingualis;

14 Ч ductus submandibularis;

15 Ч n. hypo glossus;

16 Ч m. mylohyoideus;

17 Ч m. hyo glossus;

18 Ч a. lingualis;

19 Ч os hyoideum;

20 Ч membrana thyrohyoidea;

21 Ч a. laryn gea superior и п. laryngeus superior (r. inter nus);

22 Ч larynx (cartilago thyroidea);

23Ч m. constrictor pharyngis inferior;

24 Ч a.

thyroidea superior;

25 Ч m. cricothyroideus;

26 Ч a. carotis communis;

27 Ч gl. thyroidea;

28 Ч a. thyroidea inferior;

29 Ч n. vagus;

30 Ч v. vertebralis;

31 Ч truncus thyrocerviн cal ;

32 Ч n. phrenicus;

33 Ч m. scalenus anterior;

34 Ч v. subclavia;

35 Ч a. suprasca pularis;

36 Ч a. subclavia;

37 Ч a. transversa colli;

38 Ч клетчатка, расположенная под собственной (второй) фасцией шеи;

39 Ч a. cervicalis superficialis;

40 Ч клетчатка, расположенная позади предпозвоночной (пятой) шейной фасции;

41 Ч m. scalenus medius;

42 Ч a. cervicalis ascendens;

43 Ч ansa cervicalis;

44 Ч plexus cervicalis;

45 Ч n. vagus;

46 Ч n. occipitalis minor;

47 Ч m. sternocleidomastoideus.

m. omohyoideus достигает поперечной вырезки области надплечья. Вдоль заднего края грудино лопатки. Над верхней поперечной связкой лопатн ключично-сосцевидной мышцы, иногда в ее фас ки она проходит в надостную, а затем, обон циальном футляре, поднимается вверх малый зан гнув основание акромиального отростка, в под- тылочный нерв, п. occipitalis minor. В подкожной остную ямку. В подостной ямке надлопаточная клетчатке иногда обнаруживаются поверхностн артерия образует анастомоз с артерией, окрун ные лимфатические узлы шеи, сопровождающие жающей лопатку, a. curcumflexa scapulae (из наружную яремную вену.

a. subscapularis от подмышечной артерии), Ч В латеральном треугольнике шеи над m. omoн лопаточный анастомотический артериальный hyoideus расположены только две фасции круг. Надлопаточный нерв (из плечевого сплен шеи Ч собственная (вторая) и предпозвоноч тения) идет под верхней поперечной связкой ная (пятая). О ходе второй фасции см. ранее.

лопатки.

Пятая фасция покрывает мышцы глубокого Р е б е р н о - ше й н ый ствол, truncus слоя, переходя на стволы шейного и плечевого costocervicalis, лишь в половине всех случаев отн сплетений.

ходит от первого отдела подключичной артерии Ниже m. omohyoideus позади второй фасции между позвоночной артерией и щитошейным шеи находятся лопаточно-ключичная (третья) стволом, а в остальных случаях Ч от других отн фасция шеи, а за ней Ч пятая фасция, образун делов подключичной артерии. Реберно-шейный ющая здесь футляры для лестничных мышц и ствол короткой дугой поднимается кверху по прикрепляющаяся вместе с ними к I и II ребн куполу плевры и делится у позвоночника на рам, а также влагалище для подключичной арн две ветви: самую верхнюю межреберную, a. in терии и стволов плечевого сплетения.

tercostalis suprema, достигающую по задней пон В trigonum omotrapezoideum, в клетчатке верхности купола плевры первого и второго между второй и пятой фасциями, проходит до межреберий, и глубокую шейную артерию, a. cervicalis profunda, которая направляется по куполу плевры назад и между шейкой I ребра и поперечным отростком VII шейного позвонка проникает в мышцы заднего отдела шеи.

По п е р е ч н а я а р т е р и я шеи, a. transн versa colli, в половине всех случаев отходит от первого отдела подключичной артерии, а в остальных случаях Ч от второго или третьего ее отдела. Отличительной особенностью попен речной артерии шеи является ее расположение между стволами плечевого сплетения. Поверхн ностная (восходящая) ветвь поперечной артен рии шеи разветвляется в передней части трапен циевидной мышцы. Глубокая (нисходящая) ветвь вместе с дорсальным нервом лопатки, п. dorsalis scapulae, располагается в клетча точном промежутке у внутреннего края лон патки.

Латеральный треугольник шеи, trigonum colli laterale 13 Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы латеральный треугольник делится на 83.

больший (trigonum omotrapezoideum) и меньн Латеральный треугольник шеи.

ший (trigonum omoclaviculare). Последнему трен угольнику соответствует большая надключичная 1 Ч m. sternocleidomastoideus;

2 Ч п. auricularis magnus;

3 Ч nn. transversi colli;

4 Ч plexus brachialis;

5 Ч n. phrenicus;

ямка, fossa supraclavicularis major (рис. 83).

6, 14 Ч m. omohyoideus;

7 Ч truncus thyrocervicalis;

8 Ч a.

Кожа тонкая, подвижная. М. platysma прикрыван et v. cervicales superficiales;

9 Ч m. scalenus anterior;

10 Ч ет только передненижний отдел треугольника.

truncus lymphaticus subclavius dexter;

11 Ч v. subclavia и правый венозный угол;

12 Ч a. et v. suprascapulares;

13 Ч В подкожной клетчатке латерального треугольн a. subclavia;

15 Ч a. et v. transversa colli;

16 Ч n. thoracicus ника шеи идут средние, промежуточные и longus;

17 Ч m. trapezius и мышечная ветвь из plexus cerviн латеральные надключичные нервы, nn. supracla calis;

18 Ч m. scalenus medius;

19 Ч m. scalenus posterior;

viculares mediales, intermedii et laterales, ветви 20 Ч n. accessorius;

21 Ч m. levator scapulae и m. splenius;

22 Ч n. occipitalis minor.

шейного сплетения, иннервирующие кожу шеи и бавочный нерв, п. accessorius, иннервирующий а поперечная артерия шеи проходит между грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидн стволами этого сплетения.

ную мышцы. Между передней и средней лестн Нижний край артерии прикрывает подклюн ничными мышцами, в межлестничном промен чичная вена, v. subclavia, которая перегибается жутке, spatium interscalenum, под пятой фасцией через I ребро кнутри от артерии и проходит в шеи формируются ше й н о е и п л е ч е в о е предлестничном промежутке впереди от m. scaн с пл е т е ния, plexus cervicalis и plexus brachi lenus anterior.

alis.

В промежутке между I ребром и ключицей В trigonum omoclaviculare, ограниченном клюн стенки подключичной вены прочно сращены с чицей и нижним брюшком лопаточно-подъязыч- фасциальным футляром подключичной мышцы ной мышцы, проходят третий отдел подключичн и фасциями шеи. Благодаря фиксированному ной артерии и надключичная часть plexus bra- положению подключичная вена доступна здесь chialis, причем стволы плечевого сплетения расн для пункций и чрескожной катетеризации.

полагаются кверху и кзади от сосуда.

В латеральном треугольнике шеи имеются три Подключичная артерия лежит на I ребре тотн группы лимфатических узлов: по ходу добавочн час кнаружи от лестничного бугорка, который ного нерва, поверхностной шейной артерии и может служить ориентиром для обнаружения наиболее постоянная Ч надключичная группа, артерии.

располагающаяся вдоль надлопаточной артерии.

В лопаточно-ключичном треугольнике тотчас Надключичные лимфатические узлы связаны с выше ключицы находятся три артерии: a. supra- подключичными. Сюда оттекает лимфа не тольн scapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa ко от тканей латерального треугольника шеи, colli, причем поверхностная шейная и надлон но и от молочной железы, а также от органов паточная артерии идут позади верхнего края грудной полости, а слева Ч и от органов, распон ключицы поверх стволов плечевого сплетения, ложенных ниже диафрагмы.

Глава ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ К области груди относят верхнюю часть тулон тонкие мышечные пучки верхних зубчатых вища, объединяющую грудные стенки и грудную мышц, mm. serrati anteriores. На уровне VIIЧ полость. VIII нижних ребер между пучками верхних Гр а н и ц ы области груди соответствуют зубчатых мышц расположены пучки наружных границам грудной клетки. Верхняя граница прон косых мышц живота. Между зубцами мышц ходит вдоль яремной вырезки грудины, по верхн образуется зигзагообразная линия, идущая нему краю ключиц, ключично-акромиальным сон сверху вниз и кнаружи, вдоль которой пальпин членениям и по условным линиям, проводимым руются участки ребер, не покрытые мышцами.

от этого сочленения к остистому отростку VII На уровне хрящей VЧVII ребер по бокам от шейного позвонка. Нижняя граница проходит грудины можно пропальпировать в виде прон от основания мечевидного отростка по краю рен дольных валиков начало прямых мышц живота.

берной дуги до X ребра, откуда по условным лин Яремная вырезка грудины пр о е цир у е т н ниям через свободные концы XIЧXII ребер ся на нижний край II грудного позвонка, идет к остистому отростку XII грудного позвонн угол грудины соответствует уровню межпозвон ка. Однако границы грудной клетки не соответн ночного диска IVЧV грудных позвонков. Нижн ствуют границам грудной полости, так как диан ний край тела грудины соответствует X груднон фрагма, прикрепляясь к нижнему краю грудной му позвонку. Нижний угол лопатки проецируетн клетки и отделяя грудную полость от брюшной, ся на верхний край VIII ребра.

своим куполом вдается в полость груди, вследн Для определения проекций органов грудной ствие чего ряд органов брюшной полости (пен полости на грудную стенку на коже груди прон чень, селезенка и др.) расположены в правом и водят сверху вниз до нижней границы груди левом подреберьях. Куполы правой и левой условные вертикальные линии: 1) переднюю плевры, а также верхушки легких расположены срединную линию, linea mediana anterior, Ч над ключицей в области шеи.

от яремной вырезки по середине грудины;

Вне шние о р ие нт ир ы. Форма груди 2) грудинные линии, lineae sternales dextra et взрослого человека связана с половыми особенн sinistra, Ч по краям грудины;

З) среднеключич ностями, конституцией, развитием скелета и ные линии, lineae medioclaviculares dextra et мышц грудной стенки. Обычно форма грудной sinistra, Ч через середины ключиц;

4) окологру клетки напоминает усеченный конус, основанин динные линии, lineae parasternales dextra et siniн ем обращенный вниз, а усеченной верхушкой Ч stra, Ч посередине расстояния между грудин вверх и несколько сплющенный в переднезад- ными и среднеключичными линиями;

5) передн нем направлении. У женщин коническая форма ние подмышечные линии, lineae axillares anteriн выражена меньше, чем у мужчин. Форма груди, ores dextra et sinistra, Ч от переднего края как правило, асимметрична: у правшей больше подмышечных ямок;

6) задние подмышечные развита ее правая половина. Передняя поверхн линии, lineae axillares posteriores dextra et siniн ность груди неравномерно выпуклая за счет stra, Ч от заднего края подмышечных ямок;

мышечных валиков больших грудных мышц, а у 7) средние подмышечные линии, lineae axillares женщин Ч молочных желез. Ниже ключицы в mediae dextra et sinistra, Ч посередине расстоян области ее наружной трети расположены трен ния между передней и задней подмышечными угольные углубления Ч подключичные ямки, линиями;

8) лопаточные линии, lineae scapulares лучше выраженные у худых, в глубине которых dextra et sinistra, Ч через нижние углы лопаток;

в межмышечной щели между большой грудной 9) околопозвоночные линии, lineae paravertebra и дельтовидной мышцами пальпируется клювон les dextra et sinistra, Ч на уровне концов попен видный отросток лопатки. Хорошо пальпируютн речных отростков и 10) заднюю срединную лин ся мышечные валики больших грудных мышц, нию, linea mediana posterior, Ч через вершины mm. pectorales majores, а кнаружи и ниже их Ч остистых отростков грудных позвонков.

СТЕНКИ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Стенки грудной полости имеют сложное строен ную в области молочных желез. Подкожные ние. Ко жа на передней и боковых грудных вены посредством многочисленных анастомозов стенках тоньше, чем в области спины. Волосян и перфорирующих ветвей связаны с подкрыль ной покров у мужчин сильнее выражен в облан цовой, подключичной, межреберными, внутренн сти грудины и лопаток. Кожа содержит сальн ними грудными венами, венами передней брюшн ные и потовые железы, особенно многочисленн ной стенки. Так, например, при затруднении ные в области грудины, лопаток (наиболее оттока по нижней полой вене отток венозной крупные), на боковой поверхности груди. На крови может проходить частично по поверхн этих участках при закупорке выводных протон ностным венам грудной и брюшной стенок, ков сальных желез сгустившимся секретом мон которые при этом значительно расширяются, гут образовываться ретенционные кисты Ч атен становятся извилистыми и просвечивают через ромы, иногда множественные, достигающие кожные покровы. Аналогичная картина наблюн больших размеров. Подвижность кожи груди дается при затруднении оттока по верхней пон неодинакова в различных ее отделах, что связан лой и воротной венам.

но со степенью развития и характером строения В подкожной жировой клетчатке разветвлян подкожной жировой клетчатки. В области грун ются кожные ветви передних и задних ветвей дины и остистых отростков кожа малоподвижна IЧIX грудных спинномозговых нервов Ч rr. cu вследствие слабого развития жировой клетчатки tanei nn. thoracici.

и наличия в ней соединительнотканных перемын По в е р х н о с т н а я фа с ц и я на передн чек. Неподвижна пигментированная кожа сосн ней и боковых грудных стенках имеет вид ков и околососковых кружков Ч молочных жен тонкой соединительнотканной пластинки. Под лез, которая сращена с подлежащей фасциаль- ключицей в листках поверхностной фасции мон ной капсулой железы (подкожная жировая гут быть расположены тонкие мышечные пучки клетчатка здесь отсутствует).

подкожной мышцы шеи. Поверхностная фасция В п о д к о жн о й жи р о в о й к л е т ча т - образует соединительнотканную капсулу молочн к е проходят поверхностные сосуды и нервы. ной железы. Утолщенные пучки фасции, протян Артерии являются ветвями задних межреберн гивающиеся от верхнего края фасциальной капн ных артерий, аа. intercostales posteriores (от аорн сулы железы к ключице, носят название подвен ты);

передних межреберных ветвей внутренней шивающей связки молочной железы, lig suspen грудной артерии, rr. intercostales anteriores;

латен sorium mammae.

ральных грудных артерий, аа. thoracicae latera- На задней грудной стенке поверхностная les, а также многих других ветвей из системы фасция значительно толще, чем на передней, по подмышечной артерии, a. axillaris. Вены образун линии остистых отростков грудных позвонков ют густую подкожную сеть, особенно выражен- она сращена с собственной фасцией груди.

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, GLANDULA MAMMARIA Молочная железа расположена на передней кового кружка) окружена жировой клетчаткой.

грудной стенке между краем грудины и передн Между фасциальной капсулой железы и собстн ней подмышечной линией на уровне IIIЧ венной фасцией груди находятся ретромаммар VI (VII) ребер. Форма и размеры железы у ная клетчатка и рыхлая соединительная ткань, женщин связаны с половым развитием и индин вследствие чего железа легко смещается по отн видуальными особенностями. Молочная железа ношению к грудной стенке. Под молочной жен представляет собой сложную альвеолярнотруб- лезой иногда образуется синовиальная сумка.

чатую железу и состоит из 15Ч20 долек, имен От фасциальной капсулы молочной железы в ющих выводные млечные протоки диаметром ее толщу отходят многочисленные отроги, котон 2Ч3 мм. Они радиально сходятся по направлен рые окружают отдельные дольки, располагаютн нию к соску, у основания которого ампулооб- ся по ходу млечных протоков, отграничивая разно расширяются, образуя млечные синусы. клетчатку, в которой проходят кровеносные и В области соска млечные протоки вновь сужин лимфатические сосуды и нервы. Наличие соедин ваются и, соединяясь по 2Ч3, открываются на нительнотканных отрогов способствует образон верхушке соска 8Ч15 точечными отверстиями. ванию и отграничению затеков при гнойно Железа расположена между листками поверхн воспалительных процессах в железе, что следун ностной фасции, образующими ее капсулу, и со ет учитывать при проведении разрезов для оттон всех сторон (за исключением соска и околосос- ка гноя.

Кровоснабжение молочной железы осуществн няется ранняя инфильтрация кожных сосудов ляется ветвями в н у т р е н н е й г р у д но й при метастазировании злокачественных опухон а рт е рии, б о к о в о й а р т е р и и г руди, лей Ч кожная дорожка метастазов). Из сплен ме жр е б е р н ых а р т е рий. Вены сопрон тений образуются более крупные отводящие вождают одноименные артерии. лимфатические сосуды, которые проходят вдоль Ли мфа т и ч е с к и е с о с у д ы молочн наружного края и передней поверхности фасци ной же л е з ы хорошо развиты и могут ального влагалища большой грудной мышцы быть разделены на две группы: лимфатические или интрафасциально. Они связаны многочисн сосуды кожи молочной железы и лимфатичен ленными анастомозами с лимфатическими сосун ские сосуды паренхимы железы. Капиллярная дами кожи и подкожной клетчатки брюшной лимфатическая сеть, расположенная непосредн стенки, противоположной молочной железы, с ственно в коже и премаммарной клетчатке, сосудами межреберных промежутков.

лучше развита в области наружных квадрантов Основным путем оттока лимфы от молочной железы, образуя в области околососкОвого железы является подмышечный путь Ч по нан кружка поверхностное ареолярное сплетение правлению к большой группе подмышечных лимфатических сосудов (рис. 84). лимфатических узлов (в этом направлении дрен нируется около /5 лимфы). Подмышечная Лимфатические сосуды паренхимы железы группа состоит из 20Ч40 лимфатических узлов, более крупные, они образуют сплетения во которые по топографоанатомическому признаку внутридольковой и околожелезистой клетчатке, можно разделить на 5 групп (см. Подмышечн а в самой железе и по ходу протоков и ная область). Строгой последовательности впан кровеносных сосудов имеются сети лимфатичен дения в узлы отводящих лимфатических сосун ских капилляров. Отводящие лимфатические дов нет: они могут заканчиваться в узлах, расн сосуды проходят по направлению от околососн положенных на 2Ч3-м зубце верхней зубчатой кового кружка в глубокое ареолярное сплетен мышцы (узлы Зоргиуса), но могут проходить ние, анастомозирующее с поверхностными кожн ными лимфатическими сосудами (этим объяс- и к узлам других групп. В случае нарушения 84.

Лимфатические сосуды и узлы подмышечной впан дины. Лимфатические сосуды молочной железы.

I Ч truncus lymphaticus subclavius dexter;

2 Ч v. subclavia;

3 Ч nodi lymphatici cervicales laterales profundi inferiores;

4 Ч v. jugularis interna;

5 Ч отводящие лимфатические сон суды, направляющиеся в верхушечные подмышечные и нижние глубокие латеральные шейные лимфатические узлы;

6 Ч отводящие лимфатические сосуды, направляюн щиеся в окологрудинные лимфатические узлы;

7 Ч mamн ma;

8 Ч a. et v. thoracicae laterales;

9 Ч отводящие лимфан тические сосуды, направляющиеся в подмышечные лимн фатические узлы;

10Ч nodi lymphatici axillares pectorales;

II Ч a. et v. thoracodorsales;

12 Ч nodi lymphatici axillares subscapulares;

13 Ч nodi lymphatici axillares laterales;

14 Ч v. axillaris;

15 Ч n. medianus;

16 Ч nodi lymphatici axillares centrales;

17 Ч a. axillaris;

18 Ч nodi lymphatici axillares apicales.

оттока по основному подмышечному пути (что конечности). Книзу и кнутри от большой грудн может произойти в результате блокады лимфан ной мышцы собственная фасция покрывает тических сосудов множественными метастазан сухожильно-мышечные пучки передней зубчан ми) возникает окольное лимфообращение, при той мышцы и наружной косой мышцы живота, котором усиливается отток лимфы по дополнин принимает участие в формировании апоневроти тельным путям: подключичному Ч в подклюн ческого влагалища прямой мышцы живота.

чичные узлы, транспекторально Ч через больн Вдоль наружного края малой грудной мышцы, шую грудную мышцу и интерпекторально Ч по а затем по наружной поверхности передней сосудам, огибающим край большой грудной зубчатой мышцы в клетчатке, прилежащей к мышцы, в межмышечные и подключичные узлы, собственной фасции, проходят боковые грудные парастернально Ч в лимфатические узлы по хон сосуды Ч a. et v. thoracicae laterales, а на 1,5Ч ду внутренних грудных артерий и вен через 2,0 см кзади от них Ч длинный грудной нерв, межреберья (чаще второе-третье), в надключичн п. thoracicus longus. На задней грудной стенке ные и шейные и аналогичные лимфатические собственная фасция состоит из двух листков Ч узлы противоположной стороны;

по анастомон поверхностного, который образует фасциальные зам с лимфатическими сосудами подложечной футляры для нижнего отдела трапециевидной области Ч в лимфатическую сеть предбрюшин- мышцы и широчайшей мышцы спины, и глубон ной клетчатки с последующими связями с сосун кого, который ограничивает костно-фиброзные дами других областей. ложа лопатки с расположенными в них мышцан ми, сосудами и нервами (см. главу 1), а также Со б с т в е н н а я фа с ц и я г руди пон образует фасциальные футляры для большой и крывает мышцы грудной стенки, образуя для малой ромбовидных мышц. Глубокий листок них фасциальные футляры. В области большой собственной фасции, прилежащий к мышце Ч грудной мышцы собственная фасция состоит из разгибателю позвоночника, Ч пояснично-груд двух листков Ч поверхностного и глубокого ная фасция, fascia thoracolumbalis, на уровне (fascia clavipectoralis), которые образуют фасн верхних грудных позвонков имеет вид тонкой циальные футляры для большой и малой грудн пластинки, которая по направлению к пояснице ных мышц и ограничивают субпекторальное постепенно утолщается и на уровне нижних межмышечное клетчаточное пространство (см.

грудных позвонков имеет вид плотного апонев главу 1 Топографическая анатомия верхней 85.

Топография межреберных сосудов и нервов.

а Ч вид спереди: 1, 11 Ч a. subclavia;

2 Ч a. thoracica interna;

3 Ч truncus thy rocervicalis;

4 Ч a. vertebralis;

5 Ч n. vaн gus dexter;

6 Ч n. laryngeus recurrens dexн ter;

7 Ч truncus brachiocephalicus;

8 Ч trachea;

9 Ч esophagus;

10 Ч a. carotis communis sinistra;

12 Ч v. hemiazygos accessoria;

13 Ч v. intercostalis suprema;

14 Ч ductus thoracicus;

15 Ч aorta (pars thoracica);

16 Ч v. azygos;

17 Ч v. cava inferior;

18 Ч pericardium;

19 Ч diaphrag ma;

20 Ч n. intercostalis;

21 Ч mm. sub costales;

22 Ч mm. intercostales externi;

23 Ч m. intercostalis internus;

24 Ч a.

et v. intercostales;

25 Ч r. communicans trunci sympathici;

26 Ч truncus symн pathies;

27 Ч nodi lymphatici intercostaн les;

28 Ч pleura costalis;

29 Ч costa I;

30 Ч plexus brachialis;

б Ч вид на попен речном распиле: 1 Ч fascia pectoralis;

2 Ч costa;

3 Ч a. et v. intercostales;

4 Ч n. intercostalis;

5 Ч m. intercostalis exter nus;

6 Ч m. intercostalis internus;

7 Ч fascia endothoracica;

8 Ч подплевральная клетчатка;

9 Ч pleura costalis;

10 Ч подн кожная клетчатка;

в Ч вид сзади: 1 Ч rr. dorsales nn. intercostalium;

2 Ч rr.

dorsales aa. et vv. intercostalium;

3 Ч a. et v. intercostales;

4 Ч m. intercostalis internus;

5 Ч n. intercostalis;

6 Ч m. inн tercostalis externus;

7 Ч costa I.

В боковых отделах грудной стенки в межрен роза. Фасция прикрепляется к остистым отростн берных промежутках хорошо выражены мышечн кам, надостистым связкам и к грудной клетке на уровне реберных углов, ограничивая позво- ные пучки наружных и внутренних межреберн ных мышц. Борозды на нижних краях ребер ночно-реберные пространства, в которых распон находятся между наружными и внутренними ложены длинные и короткие мышцы спины, межреберными мышцами, вследствие чего обран задние ветви грудных нервов, межреберных сон зуется костно-мышечное межреберное фасци судов. В позвоночно-реберном пространстве по ально-клетчаточное пространство, в котором межмышечной клетчатке могут распространятьн расположены межреберные сосуды и нерв:

ся кровоизлияния при травме позвоночника, вена, ниже ее Ч артерия, а еще ниже Ч нерв.

гнойные процессы.

Система задних межреберных артерий, отхон Костно-связочные и мышечно-фасциальные дящих от аорты и передних межреберных образования грудной клетки относятся к глубон ветвей от внутренней грудной артерии, благодан ким слоям грудной стенки. Передняя поверхн ря многочисленным анастомозам составляет ность грудной клетки образована грудиной, рен единое артериальное кольцо, разрыв которого берными хрящами, ребрами и межреберными может привести к сильному кровотечению из промежутками, заполненными наружными и обоих концов поврежденного сосуда. Фасциаль внутренними межреберными мышцами, mm. in ное влагалище межреберных сосудов прочно tercostales externi et interni. На уровне реберных связано с надкостницей ребер и фасциальными хрящей наружные межреберные мышцы отсутн футлярами межреберных мышц, в связи с чем ствуют и заменены наружной межреберной пен возникают трудности при остановке кровотечен репонкой, membrana intercostalis externa, сохран ния из межреберных сосудов, так как их стенн няющей направление соединительнотканных ки при ранении не спадаются. Межреберный пучков, соответствующее ходу мышц от нижнен нерв расположен ниже артерии, а нередко выхон го края ребер косо сверху вниз и кпереди к дит за край реберной борозды в межмышечную верхнему краю нижележащего ребра. Глубже клетчатку (рис. 85). Кпереди от средней подмын расположены внутренние межреберные мышцы, шечной линии межреберные сосуды и нервы пучки которых идут в направлении под углом к расположены в межмышечной клетчатке и не волокнам наружных межреберных мышц от прикрыты ребрами. Это обстоятельство следует верхнего края нижележащего ребра косо снизу иметь в виду при пункции плевральной полости вверх и кпереди, к нижнему краю лежащего через межреберный промежуток: ее следует выше ребра.

производить во избежание повреждения межрен В клетчатке позади реберных хрящей и внутн берного нерва и сосудов по верхнему краю нин ренних межреберных мышц в листках внутри жележащего ребра. Задняя поверхность грудной грудной фасции, а на уровне 2Ч4-го реберных клетки также образована ребрами и межреберн хрящей на поперечной мышце груди располон ными промежутками, а вблизи позвоночника Ч жены внутренняя грудная артерия и сопровожн межпоперечными промежутками. Внутренние дающие ее вены, a. et vv. thoracicae internae.

межреберные мышцы кзади от реберных углов Внутренняя грудная артерия и сопровождаюн отсутствуют, заменены тонкими пучками внутн щие ее вены проходят вдоль края грудины, но ренней межреберной перепонки, membrana inн могут иметь извилистое и дугообразное направн tercostalis interna, вследствие чего межреберные ление. Расстояние артерии от края грудины сосуды и нервы со стороны грудной полости постепенно увеличивается книзу: в первом меж не покрыты мышцами и отделены от париетальн реберье оно составляет 5Ч10 мм, в третьем Ч ной плевры пучками внутренней межреберной 13 мм, а на уровне шестого межреберья Ч до перепонки и тонким листком внутригрудной 20 мм. От внутренней грудной атерии отходят фасции и подплевральной клетчаткой. Это обн ветви к шести верхним межреберным промен стоятельство объясняет возможность вовлечен жуткам, к органам и клетчатке средостения.

ния межреберных нервов в воспалительный прон На уровне I ребра от внутренней грудной артен цесс при заболеваниях плевры.

рии отходит ветвь к диафрагме и перикарду Ч a. pericardiacophrenica. Перевязка основного Верхнее отверстие грудной клетки, apertura ствола внутренней грудной артерии ниже от- thoracis superior, образовано верхним краем хождения от нее ветвей к перикарду усиливает яремной вырезки грудины, первыми ребрами, кровоток в них и способствует реваскуляриза- телом I грудного позвонка.

ции миокарда по анастомозам между сосудами Через верхнее отверстие выступают в надклюн перикарда и ветвями венечных артерий сердца. чичную область куполы правой и левой плевры По ходу внутренних грудных сосудов располон и верхушки легких, проходят трахея, пищевод, жены окологрудинные лимфатические узлы, в сосуды и нервы, клетчаточно-фасциальные обн которые могут метастазировать клетки злокачен разования. Нижнее отверстие грудной клетки, ственной опухоли молочной железы. apertura thoracis inferior, закрыто диафрагмой.

ДИАФРАГМА, DIAPHRAGMA Диафрагма отделяет грудную полость от брюшн стоит выше, чем левый, что связано с прилеган ной;

она представляет собой эллипсовидную нием к нижней поверхности диафрагмы печени.

тонкую сухожильно-мышечную пластинку в вин В мышечной части диафрагмы различают гру де купола, обращенного выпуклостью в сторону динную часть, pars sternalis (начинается от задн грудной полости. Толщина реберной части дин ней поверхности нижнего края мечевидного отн афрагмы 0,3Ч0,5 см, сухожильного центра Ч ростка и частично от апоневроза прямой мышн 0,3 см. Вследствие более низкого расположения цы живота);

реберную (боковую) часть, pars центральной сухожильной части диафрагмы ее costalis (начинается на внутренней поверхности купол в момент выдоха как бы разделяется хрящей 6 нижних ребер и частично от костной на два свода, из которых правый (больший) части 3Ч4 нижних ребер);

поясничную, pars 86.

Диафрагма со стороны брюшной полости.

1 Ч pars sternalis diaphragmatis;

2 Ч v. phrenica inferior sinistra;

3 Ч truncus vagalis posterior;

4 Ч esophagus;

5 Ч n. phrenicus sinister;

6 Ч arcus costalis;

7 Ч truncus vagalis anterior;

8, 28 Ч centrum tendineum diaphragmatis;

9 Ч aa. et vv. suprarenales superiores;

10 Ч a. phrenica inferior sinistra;

11 Ч crus sinistrum diaphragmatis;

12 Ч truncus coeliacus;

13 Ч aorta (pars abdo minalis);

14 Ч m. quadratus lumborum;

15 Ч m. psoas major;

16 Ч m. psoas minor;

17 Ч truncus sympathicus sinister;

18 Ч nn. splanchnici major et minor;

19 Ч v. hemiazygos;

20 Ч ductus thoracicus;

21 Ч v. azygos;

22 Ч crus dextrum diaphragmatis;

23 Ч a. phrenica inferior dextra;

24 Ч lig. arcuatum mediale;

25 Ч lig. arcuatum laterale;

26 Ч пояснично-реберный треугольн ник;

27 Ч pars lumbalis diaphragmatis;

29 Ч v. phrenica inferior dextra;

30 Ч pars costalis diaphragmatis;

31 Ч n. phrenicus dexter;

32 Ч v. cava inferior;

33 Ч m. rectus abdominis;

34 Ч a. et v. thoracica interna;

35 Ч грудино-реберный треугольник.

lumbalis (состоит из двух мышечных частей Ч динной и реберной частями диафрагмы (груди правой и левой ножек, которые начинаются но-реберный треугольник), через которую прон длинными сухожилиями от передней поверхн ходят внутренние грудные сосуды, лучше выран ности IЧIV поясничных позвонков и от сухон жена слева, чем справа. Между реберной частью жильных связок Ч ligg. arcuatum mediale et late- диафрагмы, наружной границей ее поясничной rale). Сухожильный центр, centrum tendineum, части и верхним краем XII ребра образуется имеет чаще треугольную форму и занимает пояснично-реберный треугольник, основание кон середину диафрагмы. Прикрепление диафрагмы торого (XII ребро) равно 3Ч4 см (рис. 86).

к грудной клетке проецируется по линии, прохон От в е р с т и я д и а фр а г мы. Аорта и дящей по нижнему краю мечевидного отростка, прилегающий к ней справа и сзади грудной на 1Ч2 см выше и параллельно нижнему краю лимфатический проток, ductus thoracicus, прон реберной дуги, по XII ребру и телам IIIЧIV пон ходят в аортальном отверстии, hiatus aorticus, ясничных позвонков. Левый купол диафрагмы образованном внутренними сухожильными кран проецируется спереди на уровне верхнего края ями обеих ножек диафрагмы на уровне I поясн V ребра, а сзади Ч на уровне девятого межрен ничного позвонка несколько левее срединной берного промежутка. Правый купол расположен линии тела. Пищеводное отверстие, hiatus eso на один межреберный промежуток выше левого. phageus, образовано продолжающимися кверху Высота стояния диафрагмы зависит от формы ножками, внутренние мышечные пучки которых грудной клетки: при короткой и широкой грудн предварительно перекрещиваются между собой.

ной клетке диафрагма имеет относительно бон Мышечные пучки диафрагмы, непосредственно лее высокое положение, чем при длинной и узн окружающие пищевод и сопровождающие его кой. С возрастом купол диафрагмы уплощается. блуждающие нервы, образуют как бы мышечн Высота стояния диафрагмы может меняться ный сфинктер пищевода. Однако, несмотря на при наличии в грудной и брюшной полостях его наличие, пищеводное отверстие может слун патологических процессов (например, наличие жить местом выхода в заднее средостение диа экссудата в плевральной полости ведет к уплон фрагмальных грыж (обычно содержимым их щению купола диафрагмы). Между мышечными является кардиальная часть желудка). Отверн частями диафрагмы нередко образуются щеле- стие нижней полой вены, foramen venae cavae, видные промежутки треугольной формы, обран расположено в сухожильном центре диафрагмы.

щенные вершиной к сухожильному центру, в кон Адвентиция вены при помощи соединительнон торых отсутствуют мышечные пучки, в резульн тканных тяжей связана с краями отверстия, тате чего происходит соприкосновение листков что способствует кровотоку.

внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти Через другие межмышечные щели поясничн щели являются слабыми участками диафрагмы ной части диафрагмы проходят чревные нервы, и могут служить местами грыжевых выпячиван nn. splanchnici, симпатические стволы, trunci ний, прорыва гноя из подплевральной клетчатки sympathici, непарная и полунепарная вены, в подбрюшинную и обратно. Щель между гру vv. azygos et hemiazygos (см. рис. 86).

ТОПОГРАФИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Форма грудной полости соответствует форме стенный листки. От внутригрудной фасции отн грудной клетки и диафрагмы. В грудной полости ходят фасциальные отроги к органам и сосун выделяют боковые пространства с расположенн дисто-нервным образованиям грудной полости, ными в них легкими, окруженными плевральнын образующие связки и выполняющие фиксируюн ми мешками, и срединное межплевральное фас- щую функцию.

циально-клетчаточное пространство Ч средостен ние, в котором расположены перикард, сердце и Средостение, mediastinum крупные сосуды, нервы, вилочковая железа, пищевод, трахея и главные бронхи, грудной Средостение ограничено спереди грудиной и по лимфатический проток, лимфатические узлы, задигрудинной фасцией, сзади Ч грудным отден фасциально-клетчаточные образования. лом позвоночника, шейками ребер и предпозво Вн у т р и г р у д н а я фа с ция, fascia en- ночной фасцией. Боковыми границами являются dothoracica, покрывает изнутри стенки грудной средостенная плевра и прилежащие к ней листн полости;

к ней прилежит пристеночная клетчатн ки внутригрудной фасции. Нижнюю границу ка. Внутригрудная фасция со всех сторон окрун средостения образуют диафрагма и диафраг жает париетальную плевру, образуя соответн мальная фасция. На уровне верхнего отверстия ственно реберный, диафрагмальный и средо- грудной клетки клетчатка средостения отделена от фасциально-клетчаточных пространств шеи блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, фасциальными тяжами и пластинками, распон лимфатические узлы, клетчатка и отроги внутн ложенными между органами, крупными сосудан ригрудной фасции, окружающие органы средон ми, связанными с фасциями, покрывающими стения и образующие фасциально-клетчаточные грудину, ключицу и тела грудных позвонков. пространства.

Поперечный диаметр средостения неодинаков на различных участках и зависит от топографии Перикард, pericardium плевральных листков. Кпереди от позвоночника и кзади от пищевода от верхней границы и до Перикард представляет собой замкнутый мен уровня VIIЧVIII грудных позвонков плевральн шок, который окружает сердце, восходящую ные листки близко прилежат друг к другу, что аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до важно иметь в виду при операции задней места его деления, устья полых и легочных вен.

медиастинотомии. На уровне перекреста пищен Он состоит из наружного фиброзного перикарн вода с аортой плевральные листки отходят да, pericardium fibrosum, и серозного перикарда, друг от друга, но могут соприкасаться в щели pericardium serosum, в котором различают парин между пищеводом и аортой. етальную пластинку, lamina parietalis, и висцен С практической точки зрения, например для ральную пластинку, или эпикард, lamina viscera оперативных доступов к органам средостения, lis (epicardium). Париетальная пластинка сен оно условно разделено на 4 отдела (PNA): розного перикарда возле устьев крупных сосун верхнее, переднее, среднее и заднее средостен дов, впадающих в предсердия и отходящих от ния. желудочков сердца, переходит в висцеральный Ве р х не е с р е д о с т е н и е включает все листок Ч эпикард. Между париетальной и висн образования, расположенные выше условной церальной (эпикард) пластинками перикарда плоскости, проведенной на уровне верхнего находится серозная перикардиальная полость, края корней легких: вилочковую железу, котон cavitas pericardialis, в которой имеется небольн рая у взрослых редко содержит железистую шое количество серозной жидкости.

ткань и замещена клетчаткой и соединительной Фиброзный перикард переходит на стенки вне тканью, плечеголовные вены, vv. brachiocephali- перикардиальных отделов крупных сосудов, учан сае, верхнюю часть верхней полой вены, v. cava ствуя в образовании сосудистых влагалищ.

superior, дугу аорты, acrus aortae, и отходящие Участки сердца, не покрытые перикардом:

от нее ветви (плечеголовной ствол, левая общая задняя поверхность левого предсердия в облан сонная и левая подключичная артерии), трахею, сти впадения в него легочных вен и часть задн пищевод, грудной лимфатический проток, симн ней поверхности правого предсердия в виде узн патические стволы, блуждающие нервы, диа- кой полосы между устьями полых вен. Находян фрагмальные нервы, нервные сплетения органов щиеся в полости перикарда участки верхней и и сосудов, фасции и клетчаточные пространства. нижней полых вен покрыты эпикардом спереди и с боков. В перикарде выделяют 4 отдела:

Пе р е д н е е с р е д о с т е н и е расположен 1) передний Ч грудино-реберный (от переходн но ниже условной плоскости между телом грун ной складки на восходящей аорте и легочном дины и передней стенкой перикарда;

содержит стволе до диафрагмы) Ч отдел прилежит к клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в грудной стенке, к которой перикард фиксирован листках которой кнаружи от грудины располон жены внутренние грудные сосуды, окологрудин- при помощи грудино-перикардиальных связок.

ные, предперикардиальные и передние средо- Часть грудино-реберного отдела перикарда, прилежащая к VЧVII левым реберным хрящам стенные лимфатические узлы.

вблизи их места прикрепления к грудине и к Ср е д не е с р е д о с т е н и е содержит пен рикард с заключенным в нем сердцем и внутри- левой половине мечевидного отростка, не пон перикардиальными отделами крупных сосудов, крыта плеврой. На этом участке можно вскрыть бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные перикард, не повреждая плевры;

2) нижний Ч артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопрон диафрагмальный Ч отдел перикарда сращен с вождающими их диафрагмально-перикардиаль- сухожильным центром диафрагмы. По краю сун ными сосудами, фасциально-клетчаточные обран хожильного центра диафрагмы к перикарду зования, лимфатические узлы.

подходят диафрагмально-перикардиальные З а д н е е с р е д о с т е н и е ограничено спен связки;

3) боковые Ч плевральные Ч отделы реди бифуркацией трахеи и задней стенкой пен перикарда прилежат к средостенной плевре;

рикарда, сзади Ч телами IVЧXII грудных пон 4) задний Ч средостенный Ч отдел перикарда звонков. В заднем средостении расположены представляет собой неправильной формы трен нисходящая аорта, непарная и полунепарная угольную или пятиугольную пластинку, распон вены, vv. azygos et hemiazygos, симпатические ложенную между сосудами корня сердца. Задн стволы, внутренностные нервы, nn. splanchnici, няя стенка разделяется на несколько изолиро ванных друг от друга частей складками, котон клетчатке расположены передние средостенные рые образуются вследствие перехода париен и предперикардиальные лимфатические узлы:

тальной пластинки серозного перикарда в эпин 2Ч3 узла кпереди от перикарда у мечевидного кард на стенки аорты, легочного ствола, легочн отростка и примерно столько же узлов у места ных и полых вен. Количество складок может прикрепления диафрагмы к VIII ребру.

быть различным, чем и объясняется сложный рельеф задней стенки перикарда.

Сердце, cor В единой полости перикарда из практических Сердце имеет неправильно-коническую форму соображений выделяют ряд полостей-пазух, кон и уплощено в переднезаднем направлении.

торые расположены между перикардом и стенн Форма сердца непостоянна и зависит от возрасн кой сердца или крупных сосудов, между сосудан та, конституции, различных патологических сон ми или различными отделами перикарда. Так, стояний. В сердце различают основание, basis, на уровне перехода передней части париетальн направленное кверху и несколько кзади, верн ного листка серозного перикарда в нижнюю его часть находится наиболее крупная переднениж- хушку, apex, обращенную кпереди, книзу и влен во. В основании сердца находятся крупные сон няя пазуха перикарда глубиной до нескольких суды, составляющие его корень. В сердце разлин сантиметров. Она располагается во фронтальн чают три поверхности: переднюю, или грудино ной плоскости дугообразно соответственно углу реберную, fades sternocostalis (anterior), нижн между грудиной и диафрагмой. При ранениях и нюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica заболеваниях сердца в этой пазухе могут скапн (inferior), и боковую или легочную, fades pul ливаться кровь, экссудат и др.;

в этом месте monalis (lateralis). В сердце имеются два производится пункция перикарда. В области края Ч левый (закругленный) и правый (более задней стенки перикарда имеются две постоянн острый), расположенный ниже левого. Передн ные изолированные друг от друга пазухи. Попен няя поверхность сердца в большей своей части речная пазуха, sinus transversus pericardii, огран образована передней стенкой правого желу ничена спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади Ч правой легочной артерией и задней стенкой пен рикарда, снизу Ч желобоватым углублением между левым желудочком сердца и предсердин ями. Поперечная пазуха хорошо выявляется, если аорту и легочную артерию оттянуть кперен ди, а верхнюю полую вену Ч кзади. Она имеет два входа Ч правый и левый, со стороны восхон дящей аорты и легочного ствола. Косая пазуха, sinus obliquus pericardii, расположена между венами правого и левого отделов задней стенки перикарда, заключенных в перикардиальные складки. Косая пазуха спереди ограничена задн ней поверхностью левого предсердия, сзади Ч задней стенкой перикарда, слева Ч конечными отделами легочных вен, справа Ч нижней полой веной. Для осмотра косой пазухи верхушку серн дца следует отвести вперед и вверх. Поперечный размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 6,0 см (рис. 87).

Между перикардом и средостенными плевран ми, а также листками внутригрудной фасции кпереди от корней легких проходят по направн лению к диафрагме диафрагмальные нервы и сопровождающие их сосуды. От фиброзного пен рикарда к внутригрудной фасции проходят в предперикардиальной клетчатке верхние и нижн A.,:шР ние грудино-перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca. Наличие этих связок, котон 87.

рые могут быть хорошо развиты, затрудняет Топография задней стенки полости перикарда (сердн мобилизацию передних переходных складок це удалено).

плевры при экстраплевральном чрезгрудинном 1 Ч a. pulmonale sinistra;

2 Ч plica nervina (по В. П. Вон доступе к средостению. В предперикардиальной робьеву) ;

3 Ч sinus transversus pericardii;

4 Ч vv. pulmonales sinistrae;

5 Ч sinus obliquus pericardii;

6 Ч v. cava inferior;

7 Ч vv. pulmonales dextrae;

8 Ч a. pulmonalis dextra. ней стенкой правого желудочка, и значительно дочка и лишь вдоль левого края Ч левым желун меньший Ч левый, образованный стенкой левон дочком. Сверху и справа передняя поверхность го желудочка. В передней межжелудочковой сердца образована передней стенкой правого борозде проходят одноименная ветвь левой предсердия и правым сердечным ушком, нахон венечной артерии, г. interventricularis anterior, и дящимся впереди верхней полой вены и восхон большая вена сердца, v. cordis magna, окруженн дящей аорты. Слева и сверху переднюю поверхн ные подэпикардиальной клетчаткой. Нижняя ность сердца образует верхушка левого ушка, (диафрагмальная) поверхность сердца образован прикрывающая легочный ствол. К передней пон на в основном левым желудочком сердца, частичн верхности сердца относятся начальные отделы но Ч правым желудочком и небольшим участн крупных сосудов: справа и несколько сзади расн ком правого предсердия. На нижней поверхнон полагается верхняя полая вена, кпереди и левее сти сердца в венечной борозде расположены от нее Ч восходящая аорта, левее аорты Ч правая венечная артерия, огибающая ветвь лен легочный ствол. На передней поверхности сердн вой венечной артерии, г. circumflexus a. corona ца имеются две борозды: 1) венечная,- располон riae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, женная в поперечном направлении вблизи оснон и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль вания сердца, на границе между правым предн задней межжелудочковой борозды, соответствун сердием и правым желудочком. В венечной ющей заднему краю межжелудочковой перегон борозде в подэпикардиальной клетчатке распон родки, проходят задняя межжелудочковая ложена правая венечная артерия, a. coronaria ветвь правой венечной артерии, г. interventricuн dextra;

2) передняя межжелудочковая борозда laris posterior, и средняя вена сердца, v. cordis соответствует межжелудочковой перегородке и media (рис. 88). Нижнезадняя поверхность делит переднюю поверхность сердца на два отн сердца образована обоими предсердиями и не дела: больший Ч правый, образованный перед 88.

Сосуды и нервы сердца. Дуга аорты и ее ветви.

Блуждающие нервы. Удалена передняя стенка пен рикарда, оба ушка сердца приподняты (по Ю. Л. Золотко).

1 Ч arcus aortae;

2 Ч п. laryngeus recurrens;

3 Ч a. caro tis communis sinistra;

4 Ч a. subclavia sinistra;

5, 23 Ч n. vagus;

6 Ч truncus pulmonalis;

7 Ч auricula sinistra;

8 Ч a. coronaria sinistra;

9 Ч v. cordis magna;

10 Ч rr.

interventriculares a'nteriores;

11 Ч ventriculus sinister;

12 Ч pericardium;

13 Ч ventriculus dexter;

14 Ч vv. cordis ante riores;

15 Ч a. coronaria dextra;

16 Ч sulcus coronarius;

17 Ч auricula dextra;

18 Ч atrium dextrum;

19 Ч plexus cardiacus;

20 Ч v. cava superior;

21 Ч aorta ascendens;

22 Ч rr. cardiaci inferiores;

24 Ч a. subclavia dextra;

25 Ч truncus brachiocephalicus.

большой частью левого желудочка. Предсердия ецируется левее предыдущего, у левого края разделены межпредсердной бороздой, проходян грудины, на уровне прикрепления к ней хряща щей между полыми и правыми легочными венан III ребра.

ми. Верхушка сердца образована преимущен Сердце со всех сторон прилежит к перикарду ственно левым желудочком. Спереди и справа в и через его стенки граничит с окружающими ее образовании принимают участие правый жен образованиями. Передняя поверхность сердца лудочек и межжелудочковая перегородка.

прилежит частично к грудине и хрящам левых Ск е л е т о т о п и я с е рдца, ег о отден IIIЧV ребер (правое сердечное ушко и правый лов и к р у п н ых с о с у до в. Правая гран желудочек). Большая часть передней поверхнон ница сердца образуется правой поверхностью сти сердца (правое предсердие, правый и левый верхней полой вены, краем правого предсердия желудочки) прилежит к реберно-средостенным и проходит от верхнего края хряща II ребра, у синусам плевры и к легким. Правый и левый места прикрепления его справа к грудине, до края сердца, его легочные поверхности, а также верхнего края хряща III ребра на 1,0Ч1,5 см часть его задненижней поверхности прилежат кнаружи от правого края грудины. Затем правая к средостенной плевре и легким. Задняя стенка граница сердца, соответствующая краю правого левого предсердия прилежит к левому главному предсердия, проходит от III до V ребра в виде бронху, пищеводу, аорте и блуждающим нервам.

дуги, отстоящей от правого края грудины на Часть задней стенки правого предсердия распон 1Ч2 см. На уровне V ребра правая граница перен ложена кпереди и книзу от правого главного ходит в нижнюю границу, которая образована бронха.

краями правого и частично левого желудочков и проходит по косой линии вниз и влево, пересен Вилочковая железа, thymus кает грудину над основанием мечевидного отрон стка, затем идет к шестому межреберному прон Вилочковая железа (тимус) расположена в межутку слева и через хрящ VI ребра в пятый верхнем межплевральном промежутке и прилен межреберный промежуток. Левую границу сердн жит к загрудинной фасции.

ца составляют дуга аорты, легочный ствол, лен Позади железы расположены плечеголовные вое сердечное ушко и левый желудочек. Она вены и дуга аорты, снизу и сзади Ч перикард.

проходит от нижнего края I ребра у места прин Вилочковая железа или замещающая ее клетн крепления его к грудине слева до верхнего края чатка окружена тонким фасциальным футлян II ребра на 2 см левее от linea sternalis sinistra ром, от которого в толщу железистой ткани и (соответственно проекции дуги аорты), далее на клетчатки отходят фасциальные отроги. Снарун уровне второго межреберного промежутка на жи фасциальный футляр железы связан с фас 2,0Ч2,5 см кнаружи от левого края грудины циальными влагалищами плечеголовных вен, дун (соответственно проекции легочного ствола).

ги аорты, перикардом, с переходными реберно Продолжение этой линии на уровне III ребра средостенными складками плевры и загрудинн соответствует левому сердечному ушку. От нижн ной фасцией.

него края III ребра (на 2,0Ч2,5 см влево от linea sternalis sinistra левая граница проходит Сосуды средостения выпуклой кнаружи дугой, соответствуя левому краю левого желудочка, к пятому межребернон Плечеголовные вены, верхняя полая вена. Пран му промежутку на 1,5Ч2,0 см кнутри от linea вая и левая плечеголовные вены образуются пон medioclavicularis sinistra, где проецируется верн зади соответствующих грудино-ключичных сон хушка сердца. членений путем слияния внутренних яремных и подключичных вен. Правая Плечеголовная Ск е л е т о т о п и я о т в е р с т и й серд вена короче левой, проходит почти вертикально ц а. Проекция правого предсердно-желудочко до уровня прикрепления хряща I ребра к грудин вого отверстия и трехстворчатого клапана опрен не и проецируется на правый край рукоятки деляется на правой половине грудины по линии, грудины. Левая плечеголовная вена приблизин соединяющей грудинный конец V правого ребра тельно вдвое длиннее правой. От места своего с наружным концом хряща I левого ребра. Лен образования она проходит косо слева направо вое предсердно-желудочковое отверстие и двухн позади рукоятки грудины и проецируется на створчатый клапан проецируются на левом крае уровне прикрепления к ней хрящей I, реже грудины на уровне третьего межреберного прон II, ребра. Место соединения правой и левой межутка. Артериальное аортальное отверстие плечеголовных вен в верхнюю полую вену прон левого желудочка с полулунными клапанами ецируется у правого края грудины на уровне аорты определяется позади левого края грудины прикрепления к ней хряща I ребра (чаще ствол на уровне третьего межреберного промежутка.

верхней полой вены выступает из-за правого Артериальное отверстие правого желудочка с края грудины на половину диаметра сосуда).

полулунными клапанами легочного ствола прон Проекция верхней полой вены соответствует венно уровню отхождения от ее верхней пон правому краю грудины на протяжении IЧIII верхности левой подключичной артерии нахон ребер. Устье верхней полой вены примерно до дится место прикрепления артериальной связки, уровня границы между нижней и средней трен lig. arteriosum, которая соответствует облитери тями ее длины со всех сторон покрыто перин рованному артериальному (боталлову) протоку.

кардом, за исключением небольшого участка на Левый диафрагмальный нерв проходит на ее задней поверхности. Плечеголовные и верхн 1Ч2 см кпереди от артериальной связки и няя полая вены окружены клетчаткой, в котон служит ориентиром при доступе к незаращен рой расположены лимфатические узлы. Левая ному протоку с целью его перевязки. От верхн плечеголовная вена спереди покрыта вилочко- ней полуокружности дуги аорты отходят крупн вой железой или замещающей ее клетчаткой, ные ветви: плечеголовной ствол, левая общая а сзади соприкасается с плечеголовным стволом сонная и левая подключичная артерии.

и частично с левой общей сонной артерией.

Плечеголовной ствол, truncus brachiocepha Правая плечеголовная и верхняя полая вены licus, является первой ветвью дуги аорты, прикрыты вилочковой железой и правой средо- отходит несколько левее срединной линии и стенной плеврой. Сзади и слева к верхней полой проходит по направлению к правому грудино вене прилежит трахея. В заднюю, реже в пран ключичному суставу, на уровне которого разден вую стенку вены на уровне средней трети ее ляется на правые подключичную и общую длины впадает непарная вена. Ниже ее впаден сонную артерии. Плечеголовной ствол проецин ния верхняя полая вена прилежит к корню руется на рукоятку грудины, от которой отден правого легкого. В клетчатке позади верхней ляется левой плечеголовной веной, грудино полой вены проходит правый блуждающий подъязычной и грудино-щитовидной мышцами.

нерв, а вдоль правой ее стенки Ч правый диа- Вдоль правой стенки плечеголовного ствола фрагмальный нерв. Слева к верхней полой вене расположена правая плечеголовная вена. Оба прилежит восходящая аорта, отделенная от нее сосуда справа и спереди частично прикрыты аортокавальным промежутком, который испольн средостенной плеврой. Левая общая сонная зуется для оперативного доступа к правому артерия отходит от дуги аорты на 1,0Ч1,5 см трахеобронхиальному углу и правому главному левее и кзади от места отхождения плечеголовн бронху.

ного ствола, кпереди от начального отдела левой подключичной артерии. Левую подклюн Дуга аорты, arcus aortae, является продолжен чичную артерию спереди частично покрывает нием расположенной внутриперикардиально средостенная плевра. Встречаются различные восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги варианты топографии ветвей аорты, например аорты соответствует уровню прикрепления отхождение непосредственно от дуги аорты хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая позвоночной артерии, самой нижней щитовидн точка дуги аорты проецируется на центр рукон ной артерии и др.

ятки грудины. Место перехода дуги аорты в Нисходящая часть аорты, pars descendens нисходящий ее отдел проецируется слева на aortae, является продолжением дуги аорты и уровне IV грудного позвонка. Начальный и кон делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, нечный отделы дуги аорты прикрыты спереди pars abdominalis, части. Грудная аорта распон плевральными реберно-средостенными синусами лагается в заднем средостении на уровне IVЧ и средостенными плеврами. Средний отдел дуги XII грудных позвонков вдоль их тел слева от аорты спереди прикрыт вилочковой железой и срединной линии. На уровне IVЧVI грудных жировой клетчаткой, в которой расположены позвонков аорта проходит кзади и влево от лимфатические узлы. Задняя поверхность дуги пищевода. К передней поверхности аорты прин аорты соприкасается с передней поверхностью лежат корень левого легкого и левый блуждаюн трахеи, образуя на ней небольшое вдавление.

щий нерв, сзади Ч полунепарная вена и левые На уровне перехода дуги аорты в нисходящую межреберные вены. К наружной поверхности аорту позади нее расположен пищевод. Позади фасциального влагалища аорты прилежат ветви дуги аорты проходит правая легочная артерия симпатического ствола и образуемые ими по направлению к воротам правого легкого.

сплетения. Левая наружная полуокружность К левой поверхности дуги прилежит левый нисходящей аорты покрыта средостенной плевн блуждающий нерв, от которого на уровне нижн рой. На протяжении от VII до IXЧX грудных него края дуги отходит левый возвратный горн позвонков к переднеправой поверхности аорты танный нерв, огибающий дугу аорты снизу и прилежат пищевод и блуждающие нервы, а сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на справа подходит средостенная плевра. К задней переднелевой поверхности дуги аорты располон поверхности аорты справа прилежит грудной жены левый диафрагмальный нерв и сопровожн дающие его vasa pericardiacophrenica. На перед- лимфатический проток. В околоаортальной клетчатке расположены лимфатические узлы.

ненижней поверхности дуги аорты соответстн Грудная часть аорты окружена фасциальной Непарная и полунепарная вены, оболочкой, связанной с ее адвентицией и окрун w. azygos et hemiazygos жающими аорту образованиями: средостенной плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным Непарная и полунепарная вены, в которые впан перикардом.

дают межреберные вены, расположены у позвон Легочный ствол, truncus pulmonalis, берет ночника в листках предпозвоночной фасции.

начало на уровне прикрепления хряща III лен Непарная вена проходит по правой стороне вого ребра к грудине, а место деления на пран тел позвонков спереди от правых задних межн вую и левую легочные артерии соответствует реберных артерий, справа от грудного протока;

уровню верхнего края хряща II левого ребра.

спереди от вены расположен пищевод. На уровн По выходе из правого желудочка легочный не IV грудного позвонка непарная вена перекин ствол располагается в полости перикарда спен дывается через правый главный бронх и впадает реди и слева от восходящей аорты. Под в верхнюю полую вену (рис. 89). Полунепарная дугой аорты к стенке легочного ствола на месте вена проходит по левой стороне тел позвонков, его деления и начала левой легочной артерии между грудной аортой и левым симпатическим прикрепляется артериальная связка.

89.

Топография органов средостения;

вид справа.

1 Ч plexus brachialis;

2 Ч a. subclavia dextra;

3 Ч clavicula;

4 Ч v. subclavia dextra;

5 Ч esophagus;

6 Ч trachea;

7, 19 Ч n. vagus dexter;

8 Ч a. et v. tho racica interna;

9 Ч v. cava superior;

10 Ч a. pulmonalis;

11 Ч n. phrenicus;

12 Ч vv. pulmonales;

13 Ч a. et v. pericardia cophrenica;

14 Ч cor и pericardium;

15 Ч costae;

16 Ч diaphragma;

17 Ч v. azygos;

18 Ч truncus sympathicus;

20 Ч bronchus principalis dexter;

21 Ч a., v. et n. inter costales.

стволом, и на уровне VIIЧVIII грудных пон поверхности трахеи прилежит верхняя полая звонков впадает в непарную вену.

вена. Кзади и несколько влево от трахеи распон Слева вверху имеется непостоянная добавочн ложен пищевод, образующий с ней пищеводно ная полу непарная вена, v. hemiazygos accessoria, трахеальную борозду, в которой проходит левый которая на уровне VIIЧVIII грудных позвонков возвратный гортанный нерв. Внизу к левой впадает в непарную вену. Непарная и полунен боковой поверхности трахеи прилежит дуга парная вены многочисленными анастомозами с аорты, проходящая над левым бронхом венами средостения связаны с системами верхн (рис. 90).

ней и нижней полых вен и играют роль коллан Передняя и боковые поверхности трахеи, теральных путей венозного кровотока (каво-ка бифуркация трахеи и главные бронхи окружены вальные анастомозы). Кроме того, они имеют рыхлой клетчаткой, в которой проходят сосуды анастомозы с системой воротной вены (порто и нервы, расположены паратрахеальные, тра кавальные анастомозы).

хеобронхиальные и бифуркационные лимфатин ческие узлы, являющиеся регионарными для трахеи и бронхов, легкого и плевры, пищевода, Грудной отдел трахеи, бифуркация трахеи, клетчатки средостения. Между трахеей и распон главные бронхи ложенным позади нее пищеводом имеется Грудной отдел трахеи расположен в верхнем небольшое количество клетчатки, пронизанной средостении и проецируется на грудину немного соединительнотканными тяжами, связанными с правее срединной линии тела. Бифукация тран адвентицией пищевода, трахеи, левого главного хеи и главные бронхи расположены в среднем бронха и лимфатическими узлами. Трахея, бин средостении. Верхняя граница грудного отдела фуркация трахеи, главные бронхи, пищевод и трахеи соответствует вырезке грудины спереди окружающая их клетчатка имеют общую пище и II грудному позвонку сзади, нижняя граница водно-трахеальную фасциальную оболочку, трахеи спереди проецируется на угол грудины образованную фасциальными пластинками (второе межреберье), а сзади Ч на межн различной плотности и протяжения. Наиболее позвоночный хрящ IVЧV грудных позвонков. плотное строение она имеет на передней и бон На этом уровне трахея делится на правый и ковых стенках трахеи и на урове бифуркации левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи. Фасциальная оболочка при помощи трахеи, которая проецируется на VЧVI грудные тяжей и пластинок, образующих фиксирующие позвонки (при узкой грудной клетке бифурн связки, связана с окружающими образованиян кация трахеи может располагаться выше). ми: фасциальными ложами вилочковой железы, Угол бифуркации у взрослых равен 55Ч60. дуги аорты и ее ветвей, легочными сосудами, При делении трахеи на главные бронхи правый внутригрудной фасцией, покрывающей средо бронх, как правило, отклоняется от срединной стенные плевры и др., ограничивая претрахе линии меньше левого, являясь как бы продолн альное, межбронхиальное и околопищеводное жением трахеи и образуя с ней угол примерно пространства.

155. Левый бронх образует с трахеей угол прин мерно 120. Этим и объясняется тот факт, что Грудной отдел пищевода инородные тела в 70 % случаев попадают в правый бронх. Грудной отдел пищевода расположен в верхн нем средостении (позадитрахеальный отдел) Глубина залегания трахеи в полости груди и в заднем средостении (позадиперикардиаль книзу увеличивается (у вырезки грудины трахея ный отдел) на уровне от II до XI грудных отстоит от поверхности грудной стенки на позвонков. Длина грудного отдела пищевода от 3Ч4 см, а в области бифуркации Ч на 6Ч 15 до 18 см. Пищевод почти на всем протяжен 12 см). На уровне верхней границы грудного нии прилежит к телам грудных позвонков, пон отдела трахеи кпереди от нее расположены вторяя изгиб позвоночника, будучи отделенным плечеголовной ствол и левая общая сонная арн от него предпозвоночной клетчаткой и фасн терия.

цией, в отрогах которой проходят правые Кпереди от бифуркации трахеи и частично задние межреберные артерии, грудной проток, от правого главного бронха проходит правая непарная и полунепарная вены. До уровня легочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи IV грудного позвонка пищевод образует изгиб расположены перикард и прилежащее к нему влево (так же, как и на шее), располагаясь правое предсердие. Вдоль задней и верхней ближе к левой стороне позвоночника. На уровне стенок правого главного бронха проходит IVЧV грудных позвонков пищевод немного непарная вена, впадающая в верхнюю полую отходит от позвоночника кпереди, образуя вену. Вдоль правой поверхности трахеи в около сагиттальный изгиб. На уровне IV грудного трахеальной клетчатке расположен правый позвонка пищевод располагается по срединной блуждающий нерв. Над бифуркацией к правой линии, несколько уклоняясь вправо, а на уровне нутых ветвей встречаются крупные и короткие VIII грудного позвонка он вновь уклоняется артерии, которые при выделении пищевода мон влево. На уровне VIIIЧIX грудных позвонков гут быть повреждены и сильно кровоточить.

пищевод отходит от позвоночного столба Слева, в борозде между пищеводом и трахеей, кпереди (на уровне диафрагмы Ч на 1,5Ч проходит левый возвратный гортанный нерв.

4,0 см Ч второй сагиттальный изгиб), располан Ниже дуги аорты пищевод прилежит к бифурн гаясь впереди грудной аорты. Эти изгибы пищен кации трахеи и к задней поверхности левого вода во фронтальной и сагиттальной плоскостях главного бронха, будучи фиксирован к ним невелики, их величина может изменяться блан соединительнотканными тяжами Ч пищеводно годаря смещаемости пищевода, окруженного трахеальными связками.

околопищеводной клетчаткой и соединительной В заднем средостении пищевод на всем прон тканью и фиксированного лишь в своем начальн тяжении прилежит к нисходящей аорте Ч ном отделе и в области диафрагмы. В верхнем вначале к ее правой поверхности, а затем на средостении пищевод расположен позади тран уровне IVЧVIII грудных позвонков, постепенно хеи, выступая из-под ее левого края благодаря перекрещивая аорту справа налево, переходит изгибу во фронтальной плоскости. На уровне на ее переднюю поверхность;

на уровне IX грудн бифуркации трахеи пищевод слева прилежит к ного позвонка располагается на 1,0Ч1,5 см заднеправой поверхности дуги аорты, граничит слева от срединной линии и на этом же уровне с начальными отделами левой сонной и левой проходит через пищеводное отверстие диафрагн подключичной артерий, между которыми прон мы. Ниже бифуркации трахеи пищевод с окрун ходит грудной проток. Дуга аорты образует на жающим его фасциальным влагалищем прин стенке пищевода небольшое вдавление, за счет лежит к задней стенке перикарда, отделяющего которого возникает второе (аортальное) сужен пищевод от левого предсердия. Тесное прилен ние пищевода. На этом уровне к пищеводу и гание пищевода к перикарду может вызвать бифуркации трахеи от аорты отходят ветви, его сужение при скоплении в перикарде жидн которые распространяются в околопищеводной кости. При бужировании пищевода может возн и околотрахеальной клетчатке. Среди упомян никнуть опасность повреждения перикарда и 90.

Топография трахеи и главных бронхов.

1 Ч trachea;

2 Ч a. carotis communis sinistra;

3 Ч a. subclavia sinistra;

4, 11 Ч n. vagus siн nister;

5 Ч arcus aortae;

6 Ч a., v. et n. inter costales;

7 Ч n. laryngeus recurrens sinister;

8 Ч bronchus principalis sinister;

9 Ч esophagus;

10 Ч plexus esophageus nn. vagorum;

12 Ч v. azygos;

13 Ч rr. esophagei aortae;

14 Ч bronchus principalis dexter;

15 Ч a. bronchialis;

16 Ч truncus sympathicus;

17 Ч n. vagus dexter;

18 Ч truncus brachiocephalics;

19 Ч a. subclaн via dextra;

20 Ч a. carotis communis dextra.

сердца. В заднем средостении пищевод окружен в клетчатке расположены нервное сплетение, околопищеводной клетчаткой и фасцией, обран образованное ветвями блуждающих нервов, зующей околопищеводное пространство. Вдоль симпатических стволов и соответствующими стенок пищевода проходят и разветвляются спинномозговыми нервами, а также лимфатичен в нем артерии, которые отходят на этом уровне ские узлы (рис. 91).

от грудной части аорты. Вдоль стенок пищевода Средостенная плевра слева на небольшом участке между нисходящей аортой и легочной связкой прилежит к околопищеводной фасции, образуя углубление между пищеводом и аортой.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |   ...   | 12 |    Книги, научные публикации