Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |   ...   | 12 |

Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН ...

-- [ Страница 2 ] --

г. palmaris superficialis a. radialis. В дистальном отделе апоневроза имеются пон перечные пучки, fasciculi transversi. Промежутн Фасция в передней области запястья ки между продольными и поперечными пучками представлена lig. carpi volare (BNA), являюн апоневроза называются комиссуральными отн щейся утолщением дистального отдела фасции верстиями. Они заполнены жировой клетчаткой, предплечья. У проксимальной границы ладони в которая, как уже отмечалось, контурируется на нее могут вплетаться отдельные волокна сухон коже в виде подушечек. От продольных пучков жилия m. palmaris longus. Продолжением сухон ладонного апоневроза, ограничивающих комис жилия этой мышцы являются продольные тяжи суральные отверстия, к глубоким поперечным ладонного апоневроза. Вблизи гороховидной кон пястным связкам, ligg. metacarpea transversa сти утолщение фасции образует canalis carpi profunda, расположенным между головками ulnaris, в котором располагается локтевой сосун пястных костей, идут вертикальные сухожильн дисто-нервный пучок: артерия Ч поверхностно ные перегородки. Они продолжаются прокси и латерально, нерв Ч глубже и медиальнее межмышечная перегородка вначале идет вертин мально под апоневроз, образуя вместе с ним и кально вглубь, а затем изменяет свой ход в гон названными выше связками фиброзные межн ризонтальном направлении, образуя своеобразн пястные каналы, в которых находятся червеобн ный заворот в виде складки, и прикрепляется к разные мышцы. Через комиссуральные отверн III пястной кости. Медиальная межмышечная стия эти каналы связывают подапоневротиче перегородка прикрепляется к V пястной кости.

скую клетчатку с подкожным слоем межпальн Таким образом, в области ладони образуется цевых складок. Каналы червеобразных мышц и три фасциальных ложа: латеральное, срединное комиссуральные отверстия могут служить путян и медиальное.

ми распространения гнойного процесса.

Латеральное ложе (thenar) ограничено сперен От краев ладонного апоневроза вглубь отхон ди собственной фасцией, сзади Ч глубокой фасн дят две фасциальные межмышечные перегородн цией и I пястной костью, медиально Ч лате ки Ч латеральная и медиальная. Латеральная 22.

Поверхностные сосуды и нервы ладони.

1 Ч г. palmaris n. mediani;

2 Ч a. ulnaris;

3 Ч lig.

carpi volare (BNA);

4 Ч r. palmaris n. ulnaris;

5 Ч r. dorsalis n. ulnaris;

6 Ч os pisiforme;

7 Ч m. palн maris brevis;

8 Ч m. abductor digiti minimi;

9 Ч aponeurosis palmaris;

10 Ч nn. digitales palmares proprii;

11 Ч foramen comissurae;

12 Ч aa. digiн tales palmares propriae;

13 Ч pars anularis vaginae fibrosae;

14 Ч pars cruciformis vaginae fibrosae;

15Ч aa. digitales palmares communes;

16 Ч r. mus culares n. mediani;

17 Ч m. flexor pollicis brevis;

18 Ч m. abductor pollicis brevis;

19 Ч r. superficia lis n. radialis;

20 Ч v. cephalica;

21 Ч a. radialis.

ральной межмышечной перегородкой и лате- кой, расположена мышца, приводящая большой палец кисти, m. adductor pollicis, состоящая из рально замыкается за счет прикрепления собн косой и поперечной головок. Медиальный отдел ственной фасции к I пястной кости. В нем расн этого ложа занимает клетчаточная щель, огранин полагаются мышцы I пальца: поверхностно и ченная спереди латеральной межмышечной перен латерально -г- короткая мышца, отводящая городкой, а сзади Ч m. adductor pollicis. В латен большой палец кисти, m. abductor pollicis brevis, ральном направлении она продолжается до синон под ней Ч мышца, противопоставляющая больн шой палец кисти, m. opponens pollicis, медиаль- виального влагалища сухожилия m. flexor pollicis longus, а в дистальном Ч до первой межпальцен нее Ч короткий сгибатель большого пальца вой складки, где сообщается с подкожной клетн кисти, m. flexor pollicis brevis, между поверхностн чаткой тыла кисти.

ной и глубокой головками которой находится сун хожилие длинного сгибателя большого пальца Медиальное ложе (hypothenar) ограничено кисти, m. flexor pollicis longus. Кнутри от сгибатен спереди и медиально собственной фасцией, прин лей, под латеральной межмышечной перегородн крепляющейся к V пястной кости, сзади Ч V пя 23.

Поперечный разрез на уровне верхней трети кисти.

а Ч рисунок с препарата;

б Ч схен ма разреза: 1 Ч vagina tendinis m.

flexoris pollicis longi;

2 Ч caput suн perficial m. flexoris pollicis brevis;

3 Ч retinaculum fleborum;

4 Ч n. me dianus;

поверхностная клетчаточная щель;

5 Ч tendines m. flexoris digito rum superficialis;

6 Ч vagina syno vialis communis mm. flexorum;

7 Ч a., v. et n. ulnares;

8 Ч r. palmaris profundus a. ulnaris и г. profundus n. ulnaris;

9 Ч m. palmaris brevis;

10 Ч m. flexor digiti minimi;

11 Ч m. abductor digiti minimi;

12 Ч m. in terosseus palmaris III;

13 Ч m. oppoн nens digiti minimi;

14 Ч r. dorsalis n. ulnaris;

15, 17, 21 Ч tendines m.

extensoris digitorum;

16 Ч m. interos seus dorsalis IV;

18 Ч m. interosseus palmaris II;

19 Ч arcus palmaris proн fundus;

20 Ч m. interosseus dorsalis III;

22 Ч tendo m. extensoris indicis;

23 Ч m. interosseus dorsalis II;

24 Ч глубокая клетчаточная щель;

25 Ч m. interosseus palmaris I;

26 Ч m. inteн rosseus dorsalis I;

27 Ч tendines m. flexoris digitorum profundi;

28 Ч m. adductor pollicis;

29 Ч tendo m.

extensoris pollicis longi;

30 Ч tendo m. extensoris pollicis brevis;

31 Ч caн put profundum m. flexoris pollicis brevis;

32 Ч m. opponens pollicis;

33 Ч m. abductor pollicis brevis.

Сухожилия сгибателей пальцев находятся в стной костью, латерально Ч медиальный межн синовиальных влагалищах, которые в области мышечной перегородкой. В нем располагаются запястья, пясти и пальцев имеют особенности.

мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец, Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в m. abductor digiti minimi, мышца, противопоставн лучевом синовиальном влагалище, vagina tendiн ляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, и nis т. flexoris pollicis longi, проксимальный слен короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti miniн пой конец которого находится в пространстве mi brevis. Клетчаточная щель этого ложа прилен Пирогова на 2 см выше retinaculum flexorum.

жит к медиальной межмышечной перегородке.

Пройдя в запястном канале, дистально оно прон Вдоль латерального края hypothenar поверх собн должается в области пясти в клетчатке thenar ственной фасции проходят ветви локтевых артен между головками короткого сгибателя I пальца рий и нерва, направляющиеся к локтевому краю и далее простирается до основания дистальной V пальца.

фаланги. Сухожилия сгибателей IIЧV пальцев Срединное ложе образовано спереди ладонным находятся в общем (локтевом) синовиальном апоневрозом, сзади Ч глубокой фасцией, латен влагалище сгибателей, vag. synovialis communis рально и медиально Ч соответствующими межн mm. flexorum, которое занимает большую часть мышечными перегородками. В нем располагаютн canalis carpi. Проксимальный его конец поднин ся сухожилия сгибателей пальцев, которые делят мается на 3Ч4 см выше retinaculum flexorum и его на две клетчаточные щели: поверхностную располагается в пространстве Пирогова, а дин (подапоневротическую) и глубокую (подсухо стально по ходу сухожилий IIЧIV пальцев оно жильную). В клетчатке подапоневротической щен достигает середины пястных костей. Вдоль сун ли наиболее поверхностно располагается поверхн хожилия V пальца общее синовиальное влагалин ностная ладонная дуга, arcus palmaris superficia ще сгибателей в области пясти располагается в lis, образованная стволом a. ulnaris и поверхностн срединном ложе, а затем непосредственно перен ной ветвью a. radialis (рис. 24). От нее начинаютн ходит в синовиальное влагалище сухожилий ся общие ладонные пальцевые артерии, аа. digi V пальца и заканчивается у основания его дисн tales palmares communes, которые делятся на собн тальной фаланги. В 10 % случаев локтевое (обн ственные ладонные пальцевые артерии, аа. digitaн щее) и лучевое синовиальные влагалища сообн les palmares propriae, в комиссуральных отверн щаются между собой, что обусловливает при стиях и выходят через них в подкожный слой на воспалении одного из них развитие так называн пальцы. Под поверхностной артериальной дугой емой перекрестной, или V-образной, флегмоны.

находятся стволы 4 общих пальцевых нервов.

Синовиальные влагалища сухожилий IIЧ Три из них происходят из п. medianus сразу по IV пальцев, vaginae synoviales tendinum digito выходе его из запястного канала, располагаются rum manus, являются изолированными. Проксин в латеральной части подапоневротической щели мально они начинаются слепо на уровне головок и затем делятся на собственные ладонные пальн пястных костей под продольными пучками лан цевые нервы, nn. digitales palmares proprii, котон донного апоневроза, в промежутках между ко рые иннервируют кожу IЧIII и лучевой поверхн миссуральными отверстиями, а заканчиваются ности IV пальцев. В медиальном отделе располан на уровне оснований дистальных фаланг. Таким гается IV общий пальцевой нерв, отходящий от образом, участки сухожилий сгибателей этих п. ulnaris и иннервирующий кожу V и лучевой пон пальцев, расположенные в клетчатке срединного верхности IV пальцев. В клетчатке подсухожиль ложа, не покрыты синовиальной оболочкой.

ной щели находится глубокая ладонная артерин альная дуга, arcus palmaris profundus, образованн На пальцах синовиальные влагалища сухожин ная a. radialis, приходящей сюда через первый лий располагаются в костно-фиброзных канан межпястный промежуток из анатомической тан лах, которые образованы фалангами пальцев и бакерки, и г. profundus a. ulnaris (рис. 25). От сухожильными пучками: кольцевыми на уровне нее отходят ладонные пястные артерии, аа. mе- диафизов фаланг и крестовидными в области tacarpeae palmares, которые присоединяются к межфаланговых суставов. На участках кольцен общим ладонным пальцевым артериям в комисн вых связок фиброзные каналы сужены, а в обн суральных отверстиях. Глубокая ветвь п. ulnaris ласти крестовидных Ч расширены. Между иннервирует все межкостные мышцы, mm. inte- связками расположено только синовиальное rossei, m. adductor pollicis и глубокую головку влагалище, через которое просвечивает сухожин m. flexor pollicis brevis. Глубокая клетчаточная лие (см. рис. 24). Самая проксимальная кольцен щель проксимально сообщается с запястным вая связка находится на уровне пястно-фалан каналом и далее с пространством Пирогова, а гового сочленения, где к ней прикрепляются дистально Ч по ходу червеобразных мышц с перегородки межпястных каналов.

подкожной клетчаткой тыла пальцев и вдоль Синовиальная оболочка синовиального влаган аа. metacarpeae palmares с подапоневротической лища, покрывая изнутри фиброзное влагалище, щелью. Эти связи клетчатки могут служить пун образует скользящий аппарат сухожилия.

тями распространения гнойных процессов.

На уровне головки основной фаланги сухожин жилия пальца, состоит из двух листков: наружн лие поверхностного сгибателя расходится на ного Ч перитендиния (peritendineum) и внутн две ножки, прикрепляющиеся к боковым пон реннего Ч эпитендиния. Наружный является пан верхностям средней фаланги, и пропускает в риетальным листком, прилежащим к внутренней это расщепление сухожилие глубокого сгибатен поверхности фиброзного влагалища, а внутренн ля, прикрепляющееся к основанию концевой ний, как бы висцеральный, покрывает все сухон фаланги.

жилие, за исключением небольшого участка пон зади него Ч места перехода париетального Синовиальное влагалище, окружающее сухо- листка в висцеральный. Здесь образуется сухо й- 24.

Топография синовиальных влагалищ сун хожилий сгибателей кисти и пальцев.

Поверхностная артериальная дуга.

1 Ч a., v. et n. ulnares;

2 Ч m. flexor digitorum profundus и m. flexor digitorum superficialis;

3 Ч vagina synovialis communis mm. flexorum;

4 Ч n. medianus;

5 Ч m. abductor digiti miniн mi;

6, 9 Ч nn. digitales palmares proprii n. ulna ris;

7 Ч m. flexor digiti minimi brevis;

8 Ч arcus palmaris superficialis;

10 Ч aa. digitales palmaн res communes;

11 Ч mm. lumbricales;

12 Ч me sotenon;

13 Ч vaginae synoviales tendinum digiн torum;

14 Ч vagina fibrosa digiti manus;

15 Ч aa. digitales palmares propriae;

16 Ч m. interos seus dorsalis I;

17 Ч vagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi;

18 Ч m. adductor pol licis (caput transversum);

19 Ч nn. digitales palн mares proprii (n. mediani);

20 Ч r. superficiaн lis a. radialis;

21 Ч m. abductor pollicis brevis;

22 Ч m. flexor pollicis brevis;

23 Ч nn. digitales palmares communes (n. mediani);

24 Ч r. mus cularis n. mediani;

25 Ч a. et v. radialis.

жильная брыжейка (mesotendineum). В ее толн ская табакерка, ограниченная с лучевой сторон ще располагаются сосуды и нервы, идущие от ны сухожилиями m. abductor pollicis longus и надкостницы фаланги к сухожилию. Брыжейка т. extensor pollicis brevis, а с локтевой Ч сухон имеется только в участках, где сухожилие прин жилием m. extensor pollicis longus. На ее дне лежит к кости, а в области межфаланговых сун можно прощупать пульсацию лучевой артерии ставов она отсутствует. При ее повреждении мон и ладьевидную кость, к которой артерию прин жет возникнуть некроз сухожилия (рис. 26). жимают при кровотечении. У верхушки шилон видного отростка локтевой кости проецируется г. dorsalis n. ulnaris, от которой отходят Область тыла кисти, regio dorsi manus 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsa Прое кции. При отведении I пальца у оснон les, направляющихся для иннервации кожи V, вания I пястной кости определяется анатомичен IV и локтевой стороны III пальца. Верхушке 25.

Топография глубокой ладонной артериальной дуги и глубокой ветви локтевого нерва.

1 Ч m. pronator quadratus;

2 Ч a. et v. ulnaris;

3 Ч tendo т. flexoris carpi ulnaris;

4 Ч os pisiforme;

5 Ч r. profundus n. ulnaris;

6 Ч r. palmaris profundus a. ulн naris;

7 Ч arcus palmaris profundus;

8 Ч aa. et vv. diн gitales palmares communes;

9 Ч a. digitalis palmaris proprius digiti minimi;

10 Ч mesotenon;

11 Ч vagina synovialis digiti minimi;

12 Ч aa. et nn. digitales palmares proprii;

13 Ч tendines m. flexoris digitorum superfi cialis;

14 Ч tendines m. flexoris digitorum profundi;

15 Ч mm. lumbricales;

16 Ч a. nfetacarpea palmaris;

17 Ч aponeurosis palmaris;

18 Ч arcus palmaris super ficialis.

сти проксимальной фаланги. Суставная щель шиловидного отростка лучевой кости соответстн пястно-фаланговых сочленений соответствует вует положение г. superficial n. radialis, a линии, расположенной на 8Ч10 мм ниже голон 5 тыльных пальцевых нервов, образованных ею, вок пястных костей.

иннервируют кожные покровы I, II пальцев и лучевой стороны III пальца. Проекция лучеза- Ко жа тонкая, подвижная, содержит волон пястного сустава идет по дуге, вершина которой сяные мешочки и сальные железы, которые мон находится на 1 см выше линии, соединяющей гут быть источником развития фурункулов.

верхушки шиловидных отростков. Проекция щен Подкожная клетчатка рыхлая и допускает знан лей межфаланговых суставов определяется в чительное скопление отечной жидкости, чем положении полного сгибания пальцев на 2Ч объясняется нередкое развитие выраженного 3 мм ниже выпуклостей головок фаланг. Для отека тыла кисти при воспалительных процесн определения щели межфаланговых сочленений сах на ладони. В подкожном слое располагаютн используется также продолжение линии, прохон ся венозные истоки: с лучевой стороны Ч v. ce дящей по середине ширины боковой поверхнон phalica, а с локтевой Ч v. basilica. Между ними 26.

Поперечные разрезы II пальца на различных уровнях.

а Ч рисунки с препаратов;

б Ч схемы разрезов пальца: 1 Ч tendo m. extensoris digitorum;

2 Ч mesotendineum (mesotenon);

3 Ч tendo m. flexoris digitorum profundi;

4 Ч epitenon;

5 Ч vagina synovialis tendinum digitorum;

б Ч vagina fibrosa digiti manus;

7 Ч peritendineum (peritenon);

8 Ч caput phalangis I;

9 Ч tendines m. flexoris digitorum superficialis;

10 Ч m. lumbri calis;

11 Ч m. interosseus dorsalis I;

12 Ч m. interosseus palmaris I;

13 Ч aa. digitales palmares propriae;

14 Ч a. digitalis dor salis;

15 Ч unguis.

образуются многочисленные анастомозы, предн ставляющие венозную сеть тыла кисти. V. се phalica сопровождает г. superficialis п. radialis, v. basilica Ч г. dorsalis n. ulnaris (рис. 27).

Фа с ц и я хорошо выражена. На уровне лу чезапястного сустава она утолщена и образует удерживатель разгибателей, retinaculum extenso rum.

Под ним располагается 6 костно-фиброзных каналов за счет отхождения от retinaculum exten sorum фасциальных перегородок, прикрепляюн щихся к костям запястья. В каналах располаган ются сухожилия разгибателей кисти и пальн цев (рис. 28). Срединное положение занимает канал сухожилий m. extensor digitorum и т. exн tensor indicis, заключенных в треугольное синон виальное влагалище с основанием, обращенным в сторону пальцев, vagina tendinum mm. extenso ris digitorum et extensoris indicis. Заканчивается оно слепо на середине пястных костей, а прокн симально простирается на 10 мм выше retinacuн lum extensorum. Медиальнее располагаются кан налы m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца, vagina tendinis m. extensoris digiti miniн mi, проксимально находится на уровне дисталь ного лучелоктевого сустава, а дистально Ч нин же середины V пястной кости. Синовиальное влагалище m. extensor carpi ulnaris простирается от головки локтевой кости до прикрепления его сухожилия к основанию V пястной кости. Лате рально от канала общего разгибателя пальцев располагается канал m. extensor pollicis longus.

Дистальнее гребешка лучевой кости сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном синон виальном влагалище, vagina tendinis m. extensoн ris pollicis longi, поворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает глубжеле жащие сухожилия лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi radiales longus et brevis.

Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей кисти находится латеральнее и глубже предын дущего. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium, начинается на 20Ч30 мм выше retinaculum exн tensorum, а ниже они располагаются в отдельн ных влагалищах, продолжающихся до мест прин крепления сухожилий. Сухожильные влагалища этих мышц могут сообщаться с полостью луче запястного сустава. Канал m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis находится на Поверхностные вены и нервы тыла кисти., латеральной поверхности шиловидного отростка 1 Ч п. cutaneus antebrachii lateralis;

2 Ч v. cephalica;

3 Ч лучевой кости. Их общее синовиальное влагалин r. superficialis n. radialis;

4 Ч m. abductor pollicis longus и ще, vagina tendinum mm. abductoris longi et m. extensor pollicis brevis;

5 Ч m. extensor pollicis longus;

6 Ч extensoris brevis pollicis, начинается на 20Ч retinaculum extensorum;

7 Ч tendo m. extensoris indicis;

8 Ч n. digitalis palmaris proprius (I);

9 Ч nn. digitales dorsales;

30 мм выше retinaculum extensorum и продолжан 10 Ч a., v. et n. digitales dorsales;

11 Ч mm. interossei dor ется до ладьевидной кости. Тендовагиниты sales;

12 Ч v. basilica;

13 Ч r. dorsalis n. ulnaris;

14 Ч m. exн этих мышц сопровождаются резкой болезненн tensor carpi ulnaris;

15 Ч m. extensor digitorum;

16 Ч m. exн ностью по ходу сухожильных влагалищ.

tensor digiti minimi;

17 Ч n. cutaneus antebrachii posterior.

В области пясти между собственной и глубон кой фасциями, покрывающими тыльную поверхн ность пястных костей и тыльные межкостные мышцы, располагается подапоневротическое пространство. В нем проходят сухожилия разн гибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожильн ные соединения, connexi intertendinei, ограничин вающие движения трех последних пальцев.

Проксимально это пространство сообщается с задним ложем предплечья через запястные кан налы. Из сосудистых подфасциальных образон ваний практическое значение имеет a. radialis, располагающаяся в клетчатке анатомической табакерки. По выходе из нее a. radialis находитн ся в первом межпястном промежутке на I тыльн ной межкостной мышце. Здесь артерия дает ветви к I и II пальцам, а затем уходит через мышцу на ладонь. Участок лучевой артерии между анатомической табакеркой и глубокой ладонной дугой имеет значение как независин мый источник кровоснабжения I пальца, не пон лучающего ветвей от поверхностной артериальн ной дуги. От этого участка a. radialis отходят a. princeps pollicis и a. radialis indicis.

На тыле пальцев сухожилие разгибателя сон стоит из трех частей: средняя прикрепляется к основанию средней, а две боковые Ч к основан нию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое расн тяжение, в края которого вплетаются сухожин лия червеобразных и межкостных мышц. Червен образные и межкостные мышцы, прикрепляясь к апоневротическому растяжению, производят сгибание основных фаланг и являются антагон нистами разгибателей пальцев. Одновременно они производят разгибание дистальной и средн ней фаланг. При параличе локтевого нерва, кон торый иннервирует все межкостные мышцы, кисть принимает когтеобразную форму: проксин мальные фаланги находятся в положении разн гибания, а дистальные и средние Ч в положен нии сгибания. Межфаланговые суставы укрепн лены боковыми связками. При длительной фикн сации пальцев в положении разгибания (5Ч 7 дней) связки сморщиваются, что ведет к раз гибательной контрактуре пальцев.

Топография синовиальных влагалищ сухожилий разн гибателей кисти и пальцев.

Лучезапястный сустав, articulatio 1 Ч vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis radiocarpea pollicis;

2 Ч rete carpi dorsale;

3 Ч vagina tendinum mm. ex tensorum carpi radialium;

4 Ч vagina tendinis m. extensoris Articulatio radiocarpea образован лучевой кон pollicis longi;

5 Ч a. radialis;

6 Ч m. interosseus dorsalis I;

стью, discus articularis, и тремя костями зан 7 Ч aa. digitales dorsales;

8 Ч nn. digitales dorsales;

9 Ч ar cus arteriosus unguicularis dorsalis proximalis;

10 Ч arcus пястья: ладьевидной, полулунной и трехгранной.

arteriosus unguicularis dorsalis distalis;

11 Ч connexus inter Головка локтевой кости не доходит до костей tendineus;

12 Ч aa. metacarpeae dorsales;

13 Ч mm. interossei запястья, и этот недостаток восполняется fibro dorsales;

14 Ч vagina tendinis m. extensoris digiti minimi;

15 Ч cartilago triangularis, который служит суставной vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis;

16 Ч r. dorsalis n. ulnaris;

17 Ч retinaculum extensorum;

поверхностью для трехгранной кости. Этот 18 Ч vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris.

хрящ отделяет лучезапястный сустав от ди положенный между костями предплечья. Сперен стального лучелоктевого, но в 40 % случаев в ди его прикрывает m. pronator quadratus. Тыльн нем имеется щель, через которую оба сустава ная часть сумки сустава прикрыта сухожилиян сообщаются. Капсула сустава тонкая, фиксирон ми разгибателей, лежащими непосредственно на вана по краям сочленовных поверхностей и подн ее связочном аппарате, а с ладонной поверхн крепляется ligg. radiocarpeae palmare et dorsale, ности Ч образованиями запястного канала.

ligg. collateralia carpi radiale et ulnare. Она нен Кровоснабжение лучезапястного сустава осун редко имеет дефекты, через которые полость сун ществляется через rete carpi palmare и rete carн става сообщается с синовиальными влагалищан pi dorsale, образованные ветвями лучевой, локн ми сухожилий. Синовиальная оболочка в этих тевой и межкостных артерий. Иннервация его участках выступает в виде дивертикулов. В обн обеспечивается ветвями переднего и заднего ласти articulatio radioulnaris distalis синовиальн межкостных нервов.

ная оболочка образует recessus sacciformis, расн ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ На нижней конечности выделяют следующие cruris anterior et posterior;

5) переднюю, задн области: 1) ягодичную, regio glutea;

2) передн нюю, наружную и внутреннюю области голенон нюю и заднюю области бедра, regiones femoris стопного сустава, regiones articulationis talocruн anterior et posterior;

3) переднюю и заднюю облан r a l anterior, posterior, lateralis et medialis;

сти колена, regiones genu anterior et posterior;

6) область тыла стопы, regio dorsi pedis;

7) обн 4) переднюю и заднюю области голени, regiones ласть подошвы, regio plantae pedis.

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO GLUTEA Гра ницы: сверху Ч гребень подвздошной В подкожной клетчатке разветвляются также кости, снизу Ч ягодичная складка, снаружи Ч ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вертикальная линия, проведенная книзу от пен вен (рис. 29).

редней верхней подвздошной ости, снутри Ч Фа с ц и я вверху и медиально прикрепляетн крестец и копчик, расположенные в глубине ся к гребню подвздошной кости и крестцу, а межъягодичной складки. книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра, fascia lata. Расщепляясь, она образует Место выхода в ягодичную область верхней футляр большой ягодичной мышцы. В верхнен ягодичной артерии проецируется на границе наружном отделе ягодичной области фасция, между верхней и средней третями линии, провен прикрывающая среднюю ягодичную мышцу, денной от задней верхней ости подвздошной имеет вид апоневроза.

кости к верхушке большого вертела;

нижней ягодичной артерии Ч книзу и кнаружи от серен Мышцы ягодичной области располагаются в дины линии, проведенной от этой же ости к три слоя. Поверхностный слой представлен внутреннему краю седалищного бугра. Седалищн большой ягодичной мышцей, m. gluteus maxi ный нерв проецируется по линии, проведенной mus;

в среднем сверху вниз лежат средняя ягон вертикально вниз через точку, расположенную на дичная мышца, m. gluteus medius, грушевидная, середине расстояния между внутренним краем т. piriformis, внутренняя запирательная, m. ob седалищного бугра и верхушкой большого верн turatorius internus, верхняя и нижняя близнецон тела. вые мышцы, т т. gemelli superior et inferior, Ко жа вблизи межъягодичной складки пон и квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris;

крыта волосами, содержит много потовых и в глубоком слое расположены: вверху Ч малая сальных желез. Многочисленными соединительн ягодичная мышца, т. gluteus minimus, внизу Ч нотканными перемычками, идущими через подн наружная запирательная мышца, m. obturatorius кожную клетчатку, она связана с собственной externus. Волокна большой ягодичной мышцы, фасцией. начинаясь от крестца и медиальной трети подн вздошного гребня, направляются кнаружи и книн По д к о жн а я к л е т ч а т к а в верхненан зу Ч к ягодичной бугристости бедренной кости.

ружной части ягодичной области отрогом пон Проксимальная часть сухожилия этой мышцы верхностной фасции разделена на два слоя Ч над большим вертелом переходит в широкую поверхностный и глубокий;

глубокий переходит фасцию бедра. Между костью и сухожилием над гребнем подвздошной кости в поясничную область и называется massa adiposa lumboglutea- здесь находится вертельная синовиальная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica lis. В подкожной клетчатке над серединой подн m. glutei maximi, а поверх сухожилия располаган вздошного гребня идут кнаружи и книзу пп.

ется подкожная вертельная синовиальная сумн clunium superiores. У нижней границы области ка, bursa subcutanea trochanterica.

из-под середины края большой ягодичной мышн цы направляются вверх nn. clunium inferiores.

Средняя ягодичная мышца выступает из-под Nn. clunium medii проходят в подкожную клетн верхнего края большой ягодичной мышцы, ее чатку через толщу большой ягодичной мышцы блин волокна конвергируют по направлению к наружн же к месту ее прикрепления на крестце. ной стороне большого вертела. К нижнему краю мышцы и прилежащие к нему близнецовые средней ягодичной мышцы примыкают волокна мышцы идут также в поперечном направлении.

грушевидной мышцы, m. piriformis, имеющие Непосредственно к нижней близнецовой почти горизонтальное направление. Мышца идет мышце прилежит квадратная мышца бедра, нан от передней поверхности крестца через большое чинающаяся от седалищного бугра и прикрепн седалишное отверстие к верхушке большого ляющаяся к crista intertrochanterica.

вертела. Грушевидная мышца разделяет больн шое седалищное отверстие на над- и подгруше- Наружная запирательная мышца, начавшись от наружной поверхности окружности запиран видное отверстие, foramen suprapiriforme и foraн тельного отверстия, огибает снизу тазобедренн men infrapiriforme.

ный сустав и идет кзади в ягодичную область, к Сухожилие внутренней запирательной мышцы fossa trochanterica. Малая ягодичная мышца нан отделяется от нижнего края грушевидной мышн чинается на наружной поверхности крыла подн цы верхней близнецовой мышцей, начинающейн вздошной кости, она полностью покрыта здесь ся от spina ischiadica;

по нижнему краю этого средней ягодичной мышцей и находится вместе сухожилия идет нижняя близнецовая мышца, с ней в замкнутом костно-фиброзном клетча начинающаяся от tuber ischiadicum. Сухожилие точном пространстве.

внутренней запирательной мышцы перегибается под прямым углом через край малого седалищн Наиболее обширное клетчаточное пространн ного отверстия, к которому волокна этой мышн ство ягодичной области располагается под больн цы сходятся, широко начавшись на тазовой шой ягодичной мышцей и отделено от поясничн поверхности в окружности запирательного отн ной области прикреплением собственной фасн верстия. Сухожилие внутренней запирательной ции к гребню подвздошной кости. Это простран 29.

Поверхностные сосуды и нервы ягодичной области.

1 Ч nn. clunium superiores;

2 Ч crista iliaca;

3 Ч fascia m. glutei medii;

4 Ч fascia m. glutei maximi;

5 Ч a. glutea suн perior (r. cutaneus);

6 Ч rete trochante ricum superficiale;

7 Ч a. glutea inferior (r. cutaneus);

8 Ч fascia lata;

9 Ч nn.

clunium inferiores;

10 Ч tuber ischiadiн cum;

11 Ч nn. clunium medii.

a. glutea superior, нередко на уровне костного ство сообщается через над- и подгрушевидное края большого седалищного отверстия разделян отверстие с полостью малого таза, через малое седалищное отверстие Ч с седалищно-прямо- ется на ветви, из которых верхняя, глубокая, фиксирована к надкостнице крыла подвздошной кишечной ямкой, по ходу седалищного нерва Ч кости;

короткие ветви идут в толщу грушен с задней областью бедра, через щель под прон видной мышцы, где анастомозируют с ветвями ксимальной частью сухожилия большой ягодичн нижней ягодичной артерии;

поверхностная ветвь ной мышцы Ч с наружной и передней областян верхней ягодичной артерии разветвляется на ми бедра.

внутренней поверхности большой ягодичной Сосуды и нервы ягодичной области мышцы, а ее нижние глубокие ветви идут в выходят из полости таза через большое седан клетчатке между средней и малой ягодичными лищное отверстие, причем грушевидная мышца мышцами (рис. 30).

отделяет верхний ягодичный сосудисто-нервный В надгрушевидном отверстии ствол верхней пучок от нижнего ягодичного, внутренних полон ягодичной артерии лежит непосредственно на вых сосудов, полового и седалищного нервов и надкостнице большой седалищной вырезки, где заднего кожного нерва бедра.

Верхняя ягодичная артерия, его и следует перевязывать с целью остановки 30.

Верхний ягодичный сосудисто нервный пучок.

1 Ч m. gluteus medius;

2 Ч т. gluteus minimus;

3 Ч vasa glutea superiora, n. gluteus superior (r. inferior);

4 Ч m. piriformis;

5 Ч n. ischiadicus;

6 Ч m. gemellus superior;

7 Ч m. gluteus ma ximus;

8 Ч vasa glutea inferiora, n. gluн teus inferior;

9 Ч vasa pudenda interna, n. pudendus;

10 Ч lig. sacrotuberale;

11 Ч r. superficialis a. gluteae superioris;

12 Ч vasa glutea superiora, n. gluteus superior (r. superior).

По л о в о й с о с у д и с т о-н е р в ный пун кровотечения, подходя к нему со стороны костн чок (a. et v. pudendae internae и п. pudendus) ного края. Одноименные вены, образуя сплетен выходит через подгрушевидное отверстие наин ние, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, более медиально. По выходе из подгрушевидн а верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior, ного отверстия половой сосудисто-нервный пун располагается книзу и кнаружи по отношению чок ложится на крестцово-остистую связку, lig.

к сосудам. Вместе с нижними глубокими ветн sacrospinal и ость седалищной кости, обран вями артерии нерв идет между малой и средней зующие верхний край малого седалищного отн ягодичными мышцами, которые он иннервирует.

верстия. Затем пучок проходит через малое Ни жн я я я г о д и ч н а я а р т е р ия, седалищное отверстие под крестцово-бугорную a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной связку, lig. sacrotuberale, на внутреннюю пон артерии в 2 Ч 3 раза. Артерия окружена однон верхность седалищного бугра. Последний сон именными венами и ветвями нижнего ягодичн ставляет наружную стенку седалищно-прямоки ного нерва, п. gluteus inferior. По выходе из шечной ямки и покрыт внутренней запиратель подгрушевидного отверстия, в котором этот пун ной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой чок лежит между седалищным нервом снаружи фасции образует так называемый канал Олько и половым сосудисто-нервным пучком изнутри ка, в котором и проходит половой сосудисто (рис. 31), нижний ягодичный сосудисто-нервн нервный пучок. N. pudendus в нем располагается ный пучок проникает в фасцию, а затем в толщу книзу и медиально от сосудов.

большой ягодичной мышцы.

31.

Нижний ягодичный сосудисто-нервн ный пучок;

седалищный нерв и пон ловой сосудисто-нервный пучок.

1 Ч m. gluteus maximus;

2 Ч vasa gluн tea inferiora, n. gluteus inferior;

3 Ч a. comitans n. ischiadici;

4 Ч m. quadra tus femoris;

5 Ч m. adductor minimus;

6 Ч n. ischiadicus;

7 Ч n. cutaneus feн moris posterior;

8 Ч m. biceps femoris;

9 Ч m. semitendinosus и т. semimembraн nosus;

10 Ч tuber ischiadicum;

11 Ч lig. sacrotuberale;

12 Ч mm. gemelli и т. obturatorius internus;

13 Ч vasa puн denda interna, n. pudendus;

14 Ч m. piн riformis.

лищный нерв у нижнего края большой ягодичн Седалищный нерв, п. ischiadicus, занимает в подгрушевидном отверстии наиболее латеральн ной мышцы располагается поверхностно и прин ное положение. Здесь вдоль его внутреннего крыт только широкой фасцией. Здесь этот края идут задний кожный нерв бедра, п. cutane- нерв может быть анестезирован, причем иглу us femoris posterior, и артерия, сопровождающая вводят через точку, расположенную посередине седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отн расстояния между внутренним краем седалищн ходящая от нижней ягодичной артерии. Седа- ного бугра и верхушкой большого вертела.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO COXAE Тазобедренный сустав Ч чашеобразный по форн ление сумки варьирует в больших пределах Ч ме. Вертлужная впадина и ее хрящевая губа, от 2/з до '/г ее длины и даже менее.

labrum acetabulare, охватывают более половины В случае распространения воспалительного головки бедренной кости. процесса за пределы суставной сумки при гнойн ном воспалении тазобедренного сустава (коксит) Пальпацией на наружной поверхности таза большое значение имеют так называемые слан определяется верхушка большого вертела, а у бые места, соответствующие участкам капсулы, истощенных людей и малый вертел под медин менее подкрепленным связками.

альной частью паховой связки.

Связки тазобедренного сустава делятся на О соотношении костей, составляющих тазон внутри- и внесуставные. Единственная внутрин бедренный сустав, судят по условным линиям суставная связка Ч связка головки бедренной Розера Ч Нелатона и Куслика. Линия Розера Ч кости, lig. capitis femoris, располагается, строго Нелатона проходит от spina iliaca anterior говоря, не внутрикапсулярно: она лишь со всех superior до tuber ischii, линия Куслика Ч от сторон окутана синовиальной оболочкой. Эта spina iliaca anterior superior до медиальной связка натянута в виде треугольника от вырезки части ягодичной складки, так как седалищный acetabulum и заполняющей ее поперечной связн бугор не всегда удается прощупать.

ки к углублению на головке бедренной кости и В норме на указанной линии находится верн является амортизатором, предупреждающим хушка большого вертела. При переломе шейки переломы дна вертлужной впадины. Артерия бедренной кости верхушка большого вертела этой связки, a. lig. capitis femoris, отходящая смещается кверху, а при вывихах Ч либо книзу от a. obturatoria, участвует в кровоснабжении от этой линии, либо кверху от нее.

головки бедра.

Вертикальная плоскость, мысленно проведенн Внесуставные связки тазобедренного сустава ная через середину расстояния между spina укрепляют фиброзный слой его капсулы. Под iliaca anterior superior и tuberculum pubicum, вздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, сан делит вертлужную впадину и головку бедренной мая мощная в человеческом теле связка, распон кости пополам. Горизонтальная плоскость через лагается на передней поверхности сустава и верхушку большого вертела также проходит состоит из латеральной и медиальной частей.

через середину головки бедренной кости. Ден Связка начинается от spina iliaca anterior infeн формации верхней трети бедра связаны с отклон rior, прикрепляется на медиальной и передней нениями величины шеечно-диафизарного угла поверхностях большого вертела по linea interн от нормы (90Ч140). Так, при уменьшении trochanterica до малого вертела. Ее ширина шеечно-диафизарного угла наблюдается искривн достигает здесь 7 Ч 8 см, толщина Ч 7 Ч 8 мм.

ление бедра кнутри (coxa vara), при увеличении его Ч искривление бедра кнаружи (coxa valga). Лобково-бедренная связка, lig. pubofemoral, находится кнутри от предыдущей;

начинается Су с т а в н а я к а п с у л а тазобедренного от eminentia iliopectinea и нижней горизонтальн сустава прикрепляется на тазовой кости по ной ветви лонной кости и вплетается в круговую краям вертлужной впадины таким образом, что зону, zona orbicularis. Последняя составляет осн labrum acetabulare находится в полости сустава нову фиброзного слоя суставной капсулы тазон (рис. 32, 33).

бедренного сустава. Седалищно-бедренная связн Внутри сустава находятся почти вся верхняя, ка, lig. ischiofemoral, укрепляет медиальную передняя, нижняя и частично задняя поверхн часть суставной капсулы. Пучки zona orbicularis ности шейки бедренной кости. На шейке бедн идут в циркулярном направлении, фиксируясь ренной кости капсула прикрепляется по нижней на spina iliaca anterior inferior, и соединяются поверхности у основания малого вертела, по с прилежащими участками тазовых костей пон передней Ч на linea intertrochanterica, по верхн средством связок lig. pubofemoral и lig. ischiofe ней Ч на уровне наружной четверти длины morale.

шейки. По задней поверхности шейки прикреп Параартикулярные гнойные затеки, прорвавн Переднее слабое место капсулы тазобедренн шись через слабые места суставной капсулы, ного сустава находится между lig. iliofemorale затем распространяются по фасциальным футн и lig. pubofemorale.

лярам прилежащих мышц. Затек из сустава в В 10 % случаев в этой области встречается iliopectinea распространяется по задней поверхн сообщение полости сустава с подвздошно-гре ности m. iliopsoas, крылу подвздошной кости и бенчатой синовиальной сумкой, bursa iliopectinea, боковой поверхности позвоночника в поясничн расположенной между капсулой и фасциальным ную область проксимально, к малому вертелу Ч футляром подвздошно-поясничной мышцы, дистально. Припухлость при таком затеке будет m. iliopsoas.

иметь форму песочных часов Ч перетяжку обн Задненижнее слабое место капсулы тазобедн разует неподатливая паховая связка. Из-под ренного сустава находится под нижним краем внутреннего края m. iliopsoas затек распростран lig. ischiofemorale, начинающейся от седалищн няется между лобковой костью и гребенчатой ного бугра, задненижнего края вертлужной мышцей в медиальное ложе бедра;

по ходу впадины и прикрепляющейся к fossa trochante наружной запирательной мышцы и медиальных rica. Здесь образуется выпячивание синовиальн артерии и вены, огибающих бедренную кость, ной оболочки из-под нижнего края этой связки.

a. et v. circumflexa femoris medialis, Ч в ягодичн На задненижнем слабом месте лежит m. obtu ную область, под большую ягодичную мышцу.

ratorius externus.

32.

Топография тазобедренного сустан ва;

вид спереди.

1 Ч lig. inguinale;

2 Ч п. femoralis;

3 Ч lamina profunda fasciae latae;

4 Ч a. et v. femorales;

5 Ч a. et v. obturatoria и п. obturatorius;

6 Ч a. circumflexa femoн ris medialis (r. profundus);

7 Ч m. pecti neus;

8 Ч n. saphenus;

9 Ч a. perforans (I);

10 Ч m. adductor longus;

11 Ч r. anн terior n. obturatorii;

12 Ч a. perforans (III);

13 Ч m. gracilis;

14 Ч m. sarto rius;

15 Ч femur;

16 Ч a. perforans (II);

17 Ч m. adductor brevis;

18 Ч m. vastus medialis;

19 Ч m. rectus femoris;

20 Ч r. descendens a. circumflexae femoris lateн ralis;

21 Ч r. ascendens a. circumflexae femoris lateralis;

22 Ч collum femoris;

23 Ч m. iliopsoas;

24 Ч caput femoris;

25 Ч capsula articulationis coxae.

С наружной поверхности m. obturatorius exter- femoris anterior и далее в приводящий канал nus затек по ходу запирательного сосудисто- (см. далее).

нервного пучка, a., v. et n. obturatorii, может Через задненижнее слабое место затек из проникнуть через запирательный канал в малый полости тазобедренного сустава может распрон таз.

страняться по фасциальному футляру наружной Из-под наружного края m. iliopsoas затек запирательной мышцы в медиальное фасциаль иногда спускается между прямой мышцей бедра ное ложе бедра, в котором находятся привон и промежуточной широкой мышцей бедра, дящие мышцы. Отсюда по запирательному кан т. vastus intermedius, до наднадколенниковой налу он может проникнуть в полость малого сумки, bursa suprapatellaris, коленного сустава;

таза. При распространении затека кзади он по ходу латеральных артерии и вены, огибан попадает под большую ягодичную мышцу через ющих бедренную кость, a. et v. circumflexae щель между нижней близнецовой и квадратной femoris laterales, между портняжной и прямой мышцами бедра. Из-под большой ягодичной мышцами бедра, с одной стороны, и m. tensor мышцы затек может спуститься вниз, в заднее fasciae latae и т. vastus lateralis Ч с другой, в ложе бедра, или под сухожилием этой мышцы, ягодичную область, в щель между средней и обогнув снаружи большой вертел, проникнуть малой ягодичными мышцами. Наиболее опасен на переднюю поверхность бедра Ч в его передн затек по ходу бедренных сосудов Ч по sulcus нее фасциальное ложе.

33.

Топография тазобедн ренного сустава;

вид сзади.

1 Ч m. gluteus medius;

2 Ч т. gluteus minimus;

3 Ч bursae trochantericae т.

glutei maximi;

4 Ч r. proн fundus a. circumflexae feн moris medialis;

5 Ч m. obн turatorius externus;

6 Ч m. quadratus femoris;

7 Ч m. adductor minimus;

8 Ч a. perforans (I);

9 Ч m. adн ductor magnus;

10 Ч m. biн ceps femoris;

11 Ч n. cuta neus femoris posterior;

12 Ч m. semitendinosus;

13 Ч m. gluteus maximus;

14 Ч n. ischiadicus;

15 Ч m. obн turatorius internus и mm.

gemelli;

16 Ч vasa glutea inferiora, n. gluteus infeн rior;

17 Ч m. piriformis;

18 Ч vasa glutea superiora, n. gluteus superior.

находится глубокий треугольник, или ямка, БЕДРО, FEMUR fossa iliopectinea, стенками которой являются m. iliopsoas и т. pectineus (прикрепляются к Передняя область бедра, regio femoris малому вертелу).

anterior Ко жа в области бедренного треугольника Гра ницы: вверху Ч паховая связка, натянун тонкая, нежная, подвижная. В подкожной клетн тая от лобкового бугорка до spina iliaca anterior чатке находятся кровеносные сосуды, лимфатин superior;

снаружи Ч линия, проведенная от этой ческие узлы и кожные нервы. Поверхностные ости к латеральному надмыщелку бедра;

снут- артерии выходят через разрыхленный учан ри Ч линия, идущая от лобкового симфиза к сток широкой фасции в области подкожной медиальному надмышелку бедра;

снизу Ч попен щели, hiatus saphenus (рис. 35). Поверхностная речная линия, проведенная на 6 см выше надн надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, коленника.

идет в подкожной клетчатке передней брюшной Под паховой связкой находятся мышечная стенки от середины паховой связки к пупку.

и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и Поверхностная артерия, огибающая подвздошн lacuna vasorum (рис. 34), причем мышечная ную кость, направляется от подкожной щели к лакуна соответствует наружным /з паховой верхней передней подвздошной ости параллельн связки и отделена от сосудистой лакуны сухон но паховой связке. Наружные половые артерии, жильной дугой, arcus iliopectineus, идущей от аа. pudendae externae, всего две, идут кнутри, паховой связки к гребню лобковой кости. Бедн располагаясь кпереди от бедренной вены выше ренные сосуды проецируются на среднюю треть или, иногда, ниже места впадения в нее больн паховой связки;

внутреннее отверстие бедреннон шой подкожной вены ноги, v. saphena magna.

го канала Ч на внутреннюю треть этой связки;

наружное отверстие бедренного канала, annulus saphenus, проецируется на 1 Ч 2 см книзу от этой части паховой связки. Бедренная артерия, a. femoralis, проецируется по линии, проведенн ной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленн ном суставе и отведенной кнаружи конечности (линия Кена). Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный нерв Ч кнарун жи от нее. По проекции артерии расположены нижние поверхностные паховые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales in feriores, а по ходу паховой связки Ч поверхнон стные паховые верхнемедиальные и верхнелан теральные лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales superomediales et supero laterales.

Выход латерального кожного нерва бедра через широкую фасцию проецируется на 1 Ч 2 см кнутри и книзу от верхней передней подн вздошной ости, а передних кожных нервов бедн ра Ч по линии, соответствующей направлению портняжной мышцы.

В передней области бедра выделяют важные в практическом отношении образования: бедн 34.

ренный (скарповский) треугольник, бедренный Мышечная и сосудистая лакуны (lacuna musculorum канал, запирательный и приводящий каналы.

и lacuna vasorum);

полусхематично (по Lanz и Wach muth).

Бедренный треугольник, trigonum femorale 1 Ч spina iliaca anterior superior;

2 Ч n. cutaneus femoris lateralis;

3 Ч lig. inguinale;

4 Ч arcus iliopectineus (lig. ilio Бедренный треугольник ограничен снаружи pectineum);

5 Ч n. femoralis;

6 Ч r. femoralis n. genitofemo ralis;

7 Ч a. femoralis;

8 Ч v. femoralis;

9 Ч клетчатка внутн портняжной мышцей, m. sartorius, изнутри Ч реннего бедренного кольца;

10 Ч nodus lymphaticus inguina длинной приводящей мышцей, m. adductor lon lis profundus (РозенмюллераЧПирогова);

11 Ч fascia pecti gus;

вершина его образована пересечением этих nea;

12 Ч lig. lacunare;

13 Ч tuberculum pubicum;

14 Ч мышц, а основание Ч паховой связкой. Высота m. pectineus;

15 Ч vasa obturatoria, n. obturatorius;

16 Ч membrana obturatoria;

17 Ч m. iliopsoas.

бедренного треугольника 15 Ч 20 см. На дне его Эта вена является основным ориентиром в под- соответственно яичниковой площадке, доходит кожной клетчатке бедренного треугольника.

по внутренней поверхности бедра до уровня Здесь же по выходе из сосудистой лакуны надколенника. Это является причиной болей, разветвляется бедренная ветвь бедренно-поло иногда возникающих в коленном суставе при вого нерва, п. genitofemoralis, иннервирующая воспалительных процессах в тазобедренном кожу под медиальной частью паховой связки.

суставе или придатках матки.

Вблизи верхней передней подвздошной ости В поверхностные верхнелатеральные и верхн вначале в толще широкой фасции, а ниже Ч немедиальные паховые лимфатические узлы в подкожной клетчатке проходит латеральный лимфа оттекает от передней брюшной стенки кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris lateralis, ниже пупочной горизонтали, от наружных полон а вдоль внутреннего края m. sartorius пробон вых органов, кожи анального треугольника прон дают широкую фасцию передние кожные ветви межности, а также от дна матки (по ходу крон бедренного нерва, rr. cutanei anteriores.

веносных сосудов круглой связки матки), поясн Кожная ветвь запирательного нерва, г. cutaн ничной и ягодичной областей.

neus п. obturatorii, лежащего в малом тазу на В нижние поверхностные паховые лимфатин боковой его стенке, образованной acetabulum, ческие узлы лимфа оттекает от кожи нижней Поверхностные сосуды, нервы и лимфан тические узлы передней области бедра.

1 Ч vasa epigastrica superficialia;

2 Ч vasa puн denda externa;

3 Ч m. pectineus;

4 Ч lamina 12 cribrosa fasciae latae;

5 Ч r. genitalis n. genitoн femoralis;

6 Ч m. adductor longus;

7 Ч m. graн cilis;

8 Ч rr. cutanei anteriores n. femoralis;

9 Ч r. cutaneus n. obturatorii;

10 Ч m. semimembraн nosus;

11 Ч v. saphena magna;

12 Ч m. sartorius;

13 Ч m. vastus medialis;

14 Ч m. rectus femoн ris;

15 Ч n. cutaneus femoris lateralis;

16 Ч m. tensor fasciae latae;

17 Ч r. femoralis n. geн nitofemoralis;

18 Ч vasa circumflexa ilium suн perficialia.

конечности. Отводящие сосуды поверхностных Fascia lata наряду с фасциальным ложем бедн лимфатических узлов бедренного треугольника ренных сосудов образует футляры для мышц идут к глубоким паховым узлам, лежащим поверхностного слоя: m. tensor fasciae latae, вдоль бедренной артерии под поверхностным кнутри от нее Ч для mm. sartorius et adductor листком широкой фасции в числе 3 Ч 7. Отсюда longus, а еще медиальнее Ч для m. gracilis.

лимфа оттекает в nodi lymphatici iliaci externi, В глубоком слое бедренного треугольника расположенные вокруг a. iliaca externa в пон располагаются две мышцы: кнаружи лежит лости таза. m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертен Ши р о к а я фа с ция, fascia lata, особенно лу, кнутри Ч m. pectineus, начинающаяся от плотная на наружной поверхности бедра, где pecten ossis pubis и прикрепляющаяся также образуется подвздошно-большеберцовый тракт, к малому вертелу. На m. pectineus кпереди от tractus iliotibialis. Она отдает три межмышечные arcus iliopectineus в сосудистой лакуне проходят перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю, бедренные сосуды: артерия Ч снаружи, вена Ч septa intermuscularia femoris laterale, mediale et снутри. Вместе с m. iliopsoas, под ее фасцией posterior, которые прикрепляются к бедренной и arcus iliopectineus, через мышечную лакуну кости по шероховатой линии, linea aspera, и идет бедренный нерв, который на 2 Ч 3 см ниже разделяют все подфасциальное пространство паховой связки разделяется на ветви.

бедра на три фасциальных ложа: переднее, сон Бедренный канал, canalis femoralis держащее мышцы Ч разгибатели голени, задн нее Ч сгибатели и медиальное ложе, в котором Угол между паховой связкой, прикрепляющейся находятся приводящие мышцы бедра.

к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости В области бедренного треугольника широкая заполнен лакунарной связкой, lig. lacunare.

фасция у внутреннего края портняжной мышцы Между бедренной веной и лакунарной связкой разделяется на две пластинки. Глубокая пласн в сосудистой лакуне остается щель, заполненн тинка идет кнутри позади бедренных сосудов и ная рыхлой клетчаткой, через которую выходят соединяется с фасциями подвздошно-пояснич бедренные грыжи. В ней располагается лимфан ной и гребенчатой мышц. Поверхностная пласн тический узел Пирогова Ч Розенмюллера. При тинка идет впереди бедренных сосудов и вверху наличии бедренной грыжи в этой области обран соединяется с паховой связкой. Она неоднон зуется бедренный канал (рис. 36). Его глубокое родна по своему строению: плотная в наружной кольцо, annulus femoralis profundus, обращено в части, прикрывающей бедренную артерию, обн разуя серповидный край, margo falciformis, и разрыхлена, дырчата в медиальной части, над бедренной веной Ч решетчатая фасция, fascia cribrosa. В margo falciformis различают верхний и нижний рога, cornua superius et inferius, огран ничивающие подкожное кольцо бедренного кан нала, hiatus saphenus. Нижний рог легко опреден ляется по перегибающейся через него v. saphena magna, которая в пределах hiatus saphenus впан дает в бедренную вену (см. рис. 35).

Клетчаточное пространство бедренного трен угольника, расположенное между поверхностн ной и глубокой пластинками широкой фасции, содержит бедренные артерию и вену. Оно сообн щается по ходу бедренных сосудов через сосун дистую лакуну, lacuna vasorum, с подбрюшин ным этажом таза;

по ходу поверхностных ветн вей бедренных сосудов через отверстия в решетн чатой фасции, заполняющей hiatus saphenus, Ч с подкожной клетчаткой области бедренного треугольника;

по ходу латеральной окружан ющей бедро артерии Ч с наружной областью 36.

Бедренный канал.

тазобедренного сустава;

по ходу медиальной 1 *Ч arcus ileopectineus;

2 Ч a. femoralis;

3 Ч v. femoralis;

окружающей бедро артерии Ч с ложем привон 4 Ч anulus femoralis;

5 Ч lig. lacunare;

6 Ч fibrae intercru дящих мышц;

по ходу перфорирующих артерий, rales;

7 Ч hiatus saphenus;

8 Ч v. saphena magna;

9 Ч cornu через отверстия в сухожилиях приводящих inferius;

10 Ч margo falciformis;

11 Ч cornu superius;

12 Ч мышц Ч с задним ложем бедра и по ходу бедн fascia cribrosa;

13 Ч fascia lata;

14 Ч lig. inguinale;

15 Ч m. iliopsoas.

ренных сосудов Ч с приводящим каналом.

полость таза и ограничено спереди паховой ной окружающей бедренную кость артерией.

связкой, сзади Ч гребенчатой связкой, lig. pectiн Задняя ветвь отдает rr. acetabularis к связке neal (lig. pubicum Cooperi;

BNA), медиально- головки бедренной кости и идет на заднюю лакунарной связкой и латерально-бедренной поверхность бедра, где анастомозирует с нижн веной. На внутренней поверхности брюшной ней ягодичной и медиальной окружающей бедро стенки это кольцо прикрыто поперечной фасцин артериями. Передняя и задняя ветви запиран ей, имеющей здесь вид продырявленной пласн тельного нерва иннервируют приводящие и тонн тинки, septum femorale. кую мышцы, а также кожу медиальной поверхн ности бедра.

Подкожное кольцо бедренного канала соотн ветствует hiatus saphenus. Оно выполнено fascia cribrosa (см. рис. 35). Длина канала в зависин Сосудисто-нервный пучок бедренного мости от уровня прикрепления верхнего рога треугольника серповидного края к паховой связке или к глун Б е д р е н н а я а р т е р ия, a. femoralis бокой пластинке широкой фасции на гребенчан (см. рис. 32), диаметром 8Ч12 мм вступает той мышце колеблется от 1 до 3 см. Бедренный в бедренный треугольник кнутри от середины канал (см. рис. 36) представляет собой трехн паховой связки (по А. А. Боброву, на границе гранную пирамиду, обращенную основанием между внутренними Д и наружными /5 пан кпереди (cornu superius margo falciformis). Он ховой связки) и может быть прижата здесь к ограничен спереди серповидным краем широкой кости для временной остановки кровотечения фасции, снаружи Ч внутренней полуокружнон при ее повреждении. Синтопия бедренной артен стью бедренной вены, а снутри и сзади Ч глун рии зависит от уровня отхождения от нее глун бокой пластинкой широкой фасции, прикрыван бокой артерии бедра или одной из ее ветвей, а ющей гребенчатую мышцу.

также от положения одноименной и глубокой Глубокое бедренное кольцо при аномалиях бедренной вен. Бедренные сосуды окружены отхождения запирательной артерии (от нижней плотным фасциальным влагалищем, переходян надчревной или от наружной подвздошной щим на их ветви.

артерии) может оказаться в окружении крупн Бедренная артерия прикрыта спереди серпон ных сосудов: по его верхнему и медиальному видным краем hiatus saphenus и лежит кнаружи краям может проходить, направляясь к тазон от одноименной вены, которая книзу постепенн вому отверстию запирательного канала, анома но перемещается на заднюю поверхность артен лийная запирательная артерия;

снаружи нахон рии. У вершины бедренного треугольника вена дится бедренная вена, а кнутри, на внутренней скрывается за артерией.

поверхности лакунарной связки,Ч лобковая Бе д р е н н ый нерв, п. femoralis (рис. 37), ветвь нижней надчревной артерии. Артериальн в бедренном треугольнике лежит кнаружи от ные анастомозы вокруг глубокого кольца в этих сосудов и отделен от них подвздошно-гребен случаях получили название корона смерти чатой дугой и фасцией подвздошно-поясничной (corona mortis), так как рассечение этого кольн ца при ущемлении бедренной грыжи герниото- мышцы. Ветви бедренного нерва веерообразно расходятся, причем поверхностные ветви пробон мом (вслепую) часто приводило в прежние дают широкую фасцию через футляр портняжн времена к смертельному кровотечению из пон ной мышцы и идут к коже Чrr. cutanei ante врежденных артерий.

riores. Глубокие ветви бедренного нерва перен секают спереди латеральную артерию, окружан Запирательный канал, canalis obturatorius ющую бедренную кость, и иннервируют головки четырехглавой мышцы и гребенчатую мышцу.

Наружное отверстие запирательного канала проецируется на 1,2Ч 1,5 см книзу от паховой Гл у б о к а я а р т е р и я бедра, a. proн связки и на 2,0 Ч 2,5 см кнаружи от лобкового funda femoris, иногда по диаметру равна бедн бугорка. Канал представляет собой борозду на ренной. Отходит обычно от задненаружной, нижней поверхности лобковой кости, огранин реже Ч от задней или задневнутренней полуокн ченную прикрепляющимися по ее краям запира- ружности бедренной артерии на расстоянии тельными мембраной и мышцами. Внутреннее 1 Ч 6 см от паховой связки. При отхождении (тазовое) отверстие канала обращено в предпу- от задненаружной полуокружности бедренной зырное или боковое клетчаточное пространство артерии глубокая артерия идет вначале вдоль ее малого таза. Длина запирательного канала 2 Ч задней стенки, располагаясь снаружи от бедренн 3 см, в нем проходят одноименные сосуды и ной, а затем от глубокой вены бедра. Кпереди нерв. Запирательная артерия в канале или на от части глубокой артерии бедра, выходящей запирательной мембране делится на переднюю из-под наружного края бедренной артерии, спун и заднюю ветви. Передняя ветвь снабжает прин скаются ветви бедренного нерва. Одноименная водящие мышцы и анастомозирует с медиаль- вена всегда находится кнутри от глубокой артен рии бедра.

Постепенно отклоняясь от бедренной артерии dialis является ее продолжением. Проникая в кзади, глубокая артерия бедра отстоит от бедн щель между гребенчатой и наружной запира ренных сосудов у вершины треугольника на тельной мышцами, она делится на восходящую 0,5 Ч1,0 см, а ниже, на уровне сухожилия и нисходящую ветви, идущие на заднюю пон m. adductor longus, Ч на 3,0 Ч 3,5 см. верхность бедра. Восходящая ветвь выходит в Медиальная окружающая бедренную кость ягодичную область в промежутке между нан артерия, a. circumflexa femoris medialis, в больн ружной запирательной и квадратной мышцами шинстве случаев начинается от глубокой артен бедра и анастомозирует с ягодичными артен рии бедра, идет в поперечном направлении риями. Нисходящая ветвь появляется на задней кнутри, позади бедренных сосудов. У внутренн поверхности бедра в промежутке между наружн него края подвздошно-поясничной мышцы она ной запирательной и малой приводящей мышцан делится на поверхностную и глубокую ветви. ми, анастомозируя с ветвями запирательной и R. superficialis a. circumflexae femoris medialis перфорирующих артерий.

нередко отходит от бедренной артерии и прон Латеральная окружающая бедренную кость должается в поперечном направлении к m. graн артерия, a. circumflexa femoris lateralis, более cilis. R. profundus a. circumflexae femoris meн крупная, отходит от глубокой артерии бедра 37.

Топография бедренного нерва, его ветвей и сосудов, окружающих бедн ренную кость.

1 Ч arcus iliopectineus;

2 Ч п. femora lis;

3 Ч vasa epigastrica superficialia, r. femoralis n. genitofemoralis;

4 Ч vasa pudenda externa;

5 Ч a. et v. femorales;

6 Ч v. saphena magna;

7 Ч vasa circumн flexa femoris lateralia;

8 Ч vasa proн funda femoris;

9 Ч a. perforans (I);

10 Ч a. perforans (II);

11 Ч m. adductor lonн gus;

12 Ч a. perforans (III);

13 Ч m. sar torius;

14 Ч m. vastus medialis;

15 Ч n. cutaneus femoris lateralis;

16 Ч r. des cendens a. circumflexae femoris lateralis;

17 Ч m. vastus intermedius;

18 Ч m. recн tus femoris;

19 Ч r. ascendens a. cirн cumflexae femoris lateralis;

20 Ч m. ilioн psoas;

21 Ч a. circumflexa ilium superfiн cialis.

на 1,5Ч2,0 см ниже ее начала или от бедренн прободающие артерии (аа. perforantes) в чисн ной артерии. Делится на восходящую и нисхон ле 2 (в 20 %), 3 (в 64 %) или 4 (в 16 %) : перн дящую ветви. Восходящая ветвь, г. ascendens вая Ч на уровне малого вертела, вторая Ч a. circumflexae femoris lateralis, проходит между у проксимального края длинной приводящей портняжной и прямой мышцами, поднимаясь мышцы, а третья является непосредственным кверху и кнаружи в промежутке между под- продолжением ствола глубокой артерии бедра.

вздошно-поясничной и средней ягодичной мышн Через отверстия в сухожилиях приводящих цами. Ветви ее анастомозируют с верхней мышц, с краями которых сращена адвентиция ягодичной артерией, участвуя в образовании сосудов, прободающие артерии проникают на подсухожильной сети на наружной поверхности заднюю поверхность бедра. Особенностями большого вертела (rete trochanterica). строения этих сосудов, просвет которых при пересечении зияет, объясняется образование Нисходящая ветвь, г. descendens a. circumfleн нарастающих гематом при переломе бедренной xae femoris lateralis, направляется книзу под кости в средней трети.

прямой мышцей бедра. В промежутке между этой мышцей и m. vastus intermedius она спускан ется до артериальной сети коленного сустава, Приводящий канал, canalis adductorius анастомозируя здесь с ветвями подколенной артерии. Пр о е ц и р у е т с я на переднемедиальную Книзу бедренный треугольник переходит в поверхность бедра на границе средней и нижней переднюю борозду бедра, sulcus femoris anterior, третей соответственно борозде, разделяющей расположенную между приводящими мышцами разгибатели и приводящие мышцы.

и m. quadriceps femoris. В этой борозде глубокая Ко жа в медиальной части этой области артерия бедра прикрыта бедренными сосудами тонкая и подвижная, по направлению кнаружи и портняжной мышцей. Здесь от нее отходят она утолщается и прочно фиксирована к подле 38.

Приводящий канал.

1 Ч т. adductor brevis;

2 Ч г. posterior n. obturatorii;

3 Ч т. adductor magnus;

4 Ч т. gracilis;

5 Ч т. seн mimembranosus;

6 Ч vasa poplitea;

7 Ч a. genus desн cendens;

8 Ч lamina vastoadductoria;

9 Ч v. saphena magna;

10 Ч n. saphenus;

11 Ч a. et v. femorales;

12 Ч m. sartorius;

13 Ч m. adductor longus;

14 Ч r. commu nicans n. obturatorii cum n. saphenus;

15 Ч vasa obtu ratoria, n. obturatorius (r. anterior).

жащим тканям. В хорошо развитом слое подн отдает к бедренной кости внутреннюю межмын кожной клетчатки находится (в виде одного шечную перегородку, septum intermusculare feн двух стволов) самая крупная подкожная вена moris mediale, покрывающую переднюю пон нижней конечности Ч v. saphena magna. Rr. cu верхность приводящих мышц и разграничиван tanei anteriores (n. femoralis) проникают через ющую переднее и медиальное ложа бедра.

широкую фасцию вдоль внутреннего края В переднем ложе бедра находятся головки чен m. sartorius и распространяются в коже передн тырехглавой мышцы: mm. rectus femoris, vastus ней поверхности бедра вплоть до надколенника.

medialis, vastus lateralis et vastus intermedius, Кожная ветвь запирательного нерва проникает которые книзу соединяются в одно сухожилие, через широкую фасцию на середине медиальной переходящее на надколенник, а затем прикрепн поверхности бедра и доходит до надколенника.

ляющееся к tuberositas tibiae. В медиальном Ши р о к а я фа с ц и я образует для пон ложе бедра располагаются длинная, короткая и верхностно расположенных мышц, mm. rectus большая приводящие мышцы, mm. adductores femoris, sartorius et gracilis, футляры. Фасция longus, brevis et magnus.

39.

Глубокие сосуды и нервы задней области бедра.

1 Ч fascia m. glutei maximi;

2 Ч r. a. glu teae inferioris;

3 Ч tuber ischiadicum;

4 Ч fascia m. quadrati femoris;

5 Ч r. profundus a. circumflexae femoris meн dialis;

6 Ч n. cutaneus femoris posterior;

7 Ч fascia m. adductoris minimi;

8 Ч a. perforans (I);

9 Ч n. ischiadicus;

10 Ч a. perforans (II);

11 Ч caput longum m. bicipitis femoris;

12 Ч a. perforans (III);

13 Ч fascia capitis brevis m. biciн pitis femoris;

14 Ч fascia m. semimembra nosi;

15 Ч m. semitendinosus;

16 Ч m. adн ductor magnus.

Canalis adductorius ограничен медиально больн descendens и п. saphenus Ч с клетчаткой на мен шой приводящей мышцей и латерально m. vastus диальной поверхности коленного сустава и гон medialis. Переднюю стенку его образует lamina лени.

vastoadductoria, натянутая от сухожилия больн Фасциальное влагалище бедренных сосудов шой приводящей мышцы к m. vastus medialis прочно сращено с верхним краем lamina vasн (рис. 38). Спереди канал прикрыт портняжной toadductoria, а ниже сосуды отклоняются от мышцей. В канале различают три отверстия. этой пластинки на 1,0Ч 1,5 см, причем бедренн Через верхнее отверстие из sulcus femoralis ная артерия лежит спереди и медиально, а anterior проходят бедренные сосуды и самая вена Ч сзади и латерально.

длинная ветвь бедренного нерва Ч подкожный A. genus descendens (одиночная или двойная) нерв, п. saphenus. Нижнее отверстие представн доходит до артериальной сети коленного сустан ляет собой щель между пучками большой прин ва, образуя иногда прямой анастомоз с передн водящей мышцы или между ее сухожилием и ней возвратной ветвью болыпеберцовой артерии, бедренной костью, через него бедренные сосуды a. recurrens tibialis anterior.

переходят в подколенную ямку. Переднее отн N. saphenus на голени присоединяется к верстие в lamina vastoadductoria является месн v. saphena magna и доходит до середины внутн том выхода из канала (в клетчатку под портн реннего края стопы.

няжной мышцей) нисходящих коленных артен рии и вены, a. et v. genus descendens, и п. sapheн Задняя область бедра, regio femoris posterior nus. Сосуды и п. saphenus могут выходить из канала отдельно;

в этих случаях будет нескольн Гра ницы: сверху Ч поперечная ягодичная ко передних отверстий.

складка (plica glutea), снизу Ч продолжение Длина canalis adductorius 5 Ч 6 см, середина циркулярной линии, проведенной на 6 см выше его отстоит на 15 Ч 20 см от tuberculum ad- надколенника, снутри Ч линия, соединяющая ductorium femoris. Он сообщается в проксимальн лобковый симфиз с медиальным надмыщелком ном направлении с fossa iliopectinea и пространн бедренной кости, снаружи Ч линия, проведенн ством бедренного треугольника, дистально Ч ная от spina iliaca anterior superior к латеральн с подколенной ямкой, по ходу a. et v. genus ному надмыщелку бедра.

40.

Поперечный разрез правого бедра на границе с областью коленного сустава.

а Ч рисунок с препарата;

б Ч схема разреза: 1 Ч tendo m. recti femoris;

2 Ч m. vastus medialis;

3 Ч septum intermusculare mediate;

4 Ч a. et v. poplitea;

5 Ч m. sartorius;

6, 16 Ч m. adductor magnus;

7 Ч m. gracilis;

8 Ч septum intermusculare poste rius;

9 Ч n. ischiadicus;

10 Ч m. semimembranosus;

11 Ч m. semitendinosus;

12 Ч caput longum m. bicipitis femoris;

13 Ч caput breve m. bicipitis femoris;

14 Ч septum intermusculare laterale;

15 Ч m. vastus lateralis;

17 Ч m. vastus intermedius.

Пр о е к ц и я седалищного нерва определян ется к головке малоберцовой кости. Полусухон ется линией, проведенной от середины расн жильная мышца, m. semitendinosus, лежит на стояния между седалищным бугром и большим широкой полуперепончатой мышце, m. semiн вертелом к середине подколенной ямки. membranosus, и вместе с портняжной и тонкой Ко жа на задней поверхности бедра тонкая, мышцами прикрепляется к бугристости больше сращена с подкожной клетчаткой, имеет более берцовой кости, образуя так называемую гусин или менее выраженный волосяной покров. ную лапку, pes anserinus, сухожильное растян В подкожной клетчатке, обычно обильно разн жение которой переходит книзу в фасцию гон витой, в наружной части находятся ветви п. си- лени. Оно отделено от болыпеберцовой коллан taneus femoris lateralis, а сзади, на границе верхн теральной связки коленного сустава, lig. collaн ней и средней третей бедра, появляются ветви teral tibiale, синовиальной сумкой гусиной лапн п. cutaneus femoris posterior. ки, bursa anserina.

Иногда на заднемедиальную поверхность обн Седалищный нерв, п. ischiadicus, и сопровож ласти заходят ветви запирательного нерва. Здесь жающие его сосуды находятся в слое между же обнаруживается анастомоз v. saphena magna m. adductor magnus и сгибателями, (рис. 39).

с v. saphena parva Ч v. femoropoplitea (BNA). Непосредственно рядом с нервом лежит сопрон Этот анастомоз обычно лучше выражен тогда, вождающая его артерия Ч a. comitans n. ischiadi когда малая подкожная вена, v. saphena parva, ci. Кнутри от нерва на всем протяжении распон не впадает в подколенную вену. лагаются анастомозы перфорирующих артерий, Ши р о к а я фа с ц и я подкреплена попен образующих как бы магистральный артериальн речными соединительнотканными пучками. Она ный ствол.

отдает прочную, апоневротического строения Нерв и окружающие его сосуды заключены в наружную межмышечную перегородку, septum фасциальное влагалище, связанное с футлярами intermusculare femoris laterale, разграничиван прилежащих мышц (рис. 40).

ющую переднее и заднее фасциальные ложа Седалищный нерв в верхней трети бедра бедра, и рыхлую, нежную septum intermusculare лежит непосредственно под широкой фасцией, femoris posterior, покрывающую заднюю поверхн кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы;

в ность большой приводящей мышцы и разделян средней трети бедра он прикрыт длинной гон ющую заднее и медиальное ложа бедра. Эти ловкой этой мышцы, а ниже находится в прон перегородки и широкая фасция ограничивают межутке между m. biceps femoris и т. semiн заднее ложе бедра.

membranosus.

Клетчаточное пространство заднего фасци В подколенную ямку, fossa poplitea, нерв ального ложа бедра сообщается проксимально вступает у ее верхнего угла. Здесь, а нередко и с пространством под большой ягодичной мышн выше седалищный нерв делится на два крупных цей Ч по ходу седалищного нерва;

дистально Ч ствола Ч большеберцовый нерв, п. tibialis, и обн с подколенной ямкой по ходу того же нерва;

щий малоберцовый нерв, п. peroneus communis.

с передним ложем бедра Ч по ходу прободан В нижнемедиальном участке области под ющих артерий и a. circumflexa femoris medialis.

полусухожильной и полуперепончатой мышцами Все мышцы задней поверхности бедра начин лежит m. adductor magnus, покрытая фасцией.

наются от седалищного бугра. Наиболее лате- Между мышечными волокнами этой мышцы или рально лежит сухожилие длинной головки между ее сухожилием и бедренной костью нан двуглавой мышцы бедра, m. biceps femoris. Кон ходится нижнее отверстие приводящего канала.

роткая головка ее начинается от linea aspera и Здесь более поверхностно и латерально лежит бедренная вена, а глубже и медиальнее Ч бедн наружной межмышечной перегородки. Общее сухожилие двуглавой мышцы бедра прикрепля- ренная артерия.

КОЛЕНО, GENU patella;

кверху от него Ч сухожилие четырехн Передняя область коленного сустава, главой мышцы бедра;

книзу Ч надколенниковая regio genus anterior связка, lig. patellae, прикрепляющаяся к tuberoн Гра ницы: верхняя Ч циркулярная линия, sitas tibiae. По бокам от верхушки надколенника проведенная на 6 см выше надколенника, нижн видны жировые складки, plicae alares. На нан няя Ч круговая линия на уровне tuberositas ружной стороне коленного сустава прощупын tibiae, боковые Ч вертикальные линии, провен вается головка малоберцовой кости, caput денные через задние края мыщелков бедра. fibulae, к которой прикрепляется m. biceps femoн Вне шни е о р ие нт ир ы: надколенник, ris. Между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae находится бугорок латеральн фасции находятся синовиальные сумки: bursa ного мыщелка большеберцовой кости (бугорок prepatellaris subcutanea Ч впереди надколеннин Жерди), к которому прикрепляется подвздош- ка, bursa infrapatellaris Ч впереди tuberositas но-болынеберцовый тракт, tractus iliotibialis, и tibiae, bursa m. semimembranosi Ч соответственн выше него Ч латеральный мыщелок бедра. но медиальному надмыщелку бедра.

Между caput fibulae и надмыщелком бедра Со б с т в е н н а я фа с ц и я на передней пальпируется малоберцовая коллатеральная поверхности коленного сустава подкрепляется связка, lig. collaterale fibulare. фиброзными тяжами, идущими от сухожилия На внутренней стороне коленного сустава четырехглавой мышцы бедра и надколенника пальпируется мыщелок бедра, а на нем Ч к костным выступам этой области: медиальная tuberculum adductorium с прикрепляющимся к поддерживающая связка надколенника, retinaн нему сухожилием большой приводящей мышцы. culum patellae mediale, прикрепляется к margo infraglenoidalis tibiae, а латеральная поддержин Ко жа передней области коленного сустава вающая связка надколенника, retinaculum patelн плотная, подвижная, через нее пальпируются lae laterale, Ч к бугорку Жерди. Снаружи шин перечисленные костные выступы. Особенно хон рокая фасция, образующая фиброзный слой рошо определяется надколенник. В подкожной суставной капсулы, подкрепляется tractus iliotiн клетчатке проходят ветви кожных сосудов и bialis.

нервов.

Под кожей между листками поверхностной Под фасцией впереди надколенника находятся 41.

Поверхностные сосуды и нервы задней области колена.

I Ч п. cutaneus femoris posterior;

2 Ч m. vastus lateralis;

3 Ч m. biceps femoris;

4 Ч n. peroneus communis;

5 Ч caput laн terale m. gastrocnemii;

6 Ч n. cutaneus surae lateralis;

7 Ч r. anastomoticus v. saphenae magnae и v. saphenae parvae;

8 Ч v. saphena parva (canalis fascialis Pirogowi);

9 Ч caput mediale m. gastroн cnemii;

10 Ч n. cutaneus surae medialis;

II Ч v. saphena magna;

12 Ч tendo m. semitendinosi;

13 Ч m. semimembranoн sus.

bursa prepatellaris subfascialis и bursa prepatel- Последняя начинается на латеральном мыщелн laris subtendinea. Под сухожилием m. quadriceps ке бедра и прикрепляется к заднемедиальной femoris располагается наднадколенниковая сумн стороне tibiae.

ка, bursa suprapatellaris, к стенке которой прин Со с у д и с т о-н е р в н ый пучок. Под крепляются глубокие пучки четырехглавой fascia poplitea поверхностно, от проксимального мышцы бедра, составляющие суставную мышцу угла ромба подколенной ямки к ее дистальному колена, m. articularis genus. углу, образованному медиальной и латеральной На передней поверхности коленного сустава головками икроножной мышцы, идет больше под фасцией находится густая артериальная берцовый нерв, п. tibialis. Он отдает здесь ветви сеть Ч rete articulare genus, в образовании котон к mm. gastrocnemius, soleus, plantaris et popliteus, рой принимают участие a. genus descendens из а также кожную ветвь Ч медиальный кожный бедренной артерии;

аа. genus superiores medialis нерв икры, п. cutaneus surae medialis. Последний, et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis сопровождая v. saphena parva, идет вначале в из подколенной артерии;

a. recurrens tibialis борозде между головками m. gastrocnemius, a anterior из передней большеберцовой артерии на голени соединяется с п. cutaneus surae lateн и г. circumflexus fibulae от задней большеберн ralis в икроножный нерв, п. suralis. Медиально цовой артерии. В области надколенника имеется и глубже нерва лежит подколенная вена, прин rete patellaris. крывающая отчасти одноименную артерию.

Подколенные артерия и вена заключены в плотн ное фасциальное влагалище (рис. 42). Латен Задняя область коленного сустава рально от п. tibialis идет общий малоберцовый (подколенная ямка), regio genus posterior нерв, п. peroneus communis, который примыкает (fossa poplitea) вплотную к внутреннему краю сухожилия Вне шние о р ие нт ир ы: на задней пон m. biceps femoris. Общий малоберцовый нерв верхности при сгибании ноги в коленном сустан отдает п. cutaneus surae lateralis.

ве пальпируются сверху и медиально сухожин По сторонам от артерии лежат глубокие лимн лия mm. semitendinosus et semimembranosus, фатические узлы подколенной ямки, nodi сверху и латерально Ч сухожилие m. biceps feн lymphatici popliteales profundi, собирающие лимн moris. Выпуклость в этой области обусловлена фу от задней поверхности голени. Отсюда лимн жировой клетчаткой, выполняющей подколенн фа по отводящим лимфатическим сосудам, сон ную ямку.

провождающим кровеносные, направляется в Пр о е к ция : подколенные сосуды и боль- глубокие лимфатические паховые узлы.

шеберцовый нерв проецируются по вертикальн В подколенной артерии выделяют 4 отдела:

ной линии, идущей из верхнего угла подколенн первый лежит в промежутке между m. semiн ной ямки через ее середину;

проекция общего membranosus и т. vastus medialis. N. tibialis здесь малоберцового нерва из той же точки наверху проходит на 1 Ч 2 см кнаружи от сосудов;

втон определяется вдоль внутреннего края сухожин рой Ч в промежутке между m. semimembranoн лия двуглавой мышцы к наружной поверхности sus и т. gastrocnemius. Здесь ОТХОДЯТ артерии шейки малоберцовой кости.

коленного сустава (5), а также ветви к мышн Ко жа тонкая, подвижная. В подкожной цам;

третий Ч на lig. popliteum obliquum, в нен клетчатке в восходящем направлении иногда посредственной близости от задних верхних идет v. femoropoplitea (BNA) и находятся пон заворотов капсулы коленного сустава;

от этого верхностные подколенные лимфатические узлы, отдела подколенной артерии идут ветви к мышн nodi lymphatici popliteales superficiales. На гран цам;

четвертый отдел подколенной артерии прон нице с передней областью медиально разветвлян ходит в промежутке между нижним краем ется п. saphenus, латерально Ч возвращающиеся подколенной мышцы, m. popliteus, и задней ветви латерального кожного нерва икры, п. cuta- большеберцовой мышцей, т. tibialis posterior, neus surae lateralis. Ветви п. cutaneus femoris спереди и сухожильной дугой камбаловидной posterior доходят до суставной линии (рис. 41).

мышцы, т. soleus, сзади.

По д к о л е н н а я фа с ция, fascia poplitea, Верхние коленные артерии начинаются выше является продолжением широкой фасции и суставной щели: a. genus superior lateralis Ч имеет вид апоневроза, что препятствует опреден наиболее крупная, на пути к коленному суставу лению пульса на подколенной артерии при она огибает под сухожилием m. biceps femoris разогнутом положении конечности. верхний край латерального мыщелка бедра;

Дно подколенной ямки составляют подколенн a. genus superior medialis, небольшая по калибру, ная поверхность бедренной кости и задняя идет кпереди, огибая под сухожилиями mm. seн часть капсулы коленного сустава, укрепленная mimembranosus et adductor magnus верхний край косой подколенной связкой, lig. popliteum obli- медиального мыщелка бедра.

quum, и подколенной мышцей, m. popliteus. Средняя коленная артерия, a. genus media (непарная), отходит от a. poplitea на уровне Верхние и нижние коленные артерии образун суставной щели;

направляясь вперед, разветвлян ют на передней поверхности коленного сустава ется в капсуле коленного сустава и в его крен артериальные сети: глубокую и поверхностную.

стообразных связках. Хирургический доступ к сосудам подколенной Нижние коленные артерии отходят от a. poн ямки нередко осуществляется через жоберову plitea на уровне суставной щели или у верхнего ямку, расположенную на медиальной стороне прикрепления подколенной мышцы, обычно на области коленного сустава. Границы жоберовой 3 Ч 4 см дистальнее верхних коленных артерий: ямки: снизу Ч медиальный мыщелок бедра и a. genus inferior lateralis огибает латеральный медиальная головка m. gastrocnemius, сверху Ч мениск, идет под lig. collateral fibulare, будучи край т. sartorius, спереди Ч сухожилие т. adн прикрыта подошвенной мышцей и латеральной ductor magnus, сзади Ч сухожилия т т. semiн головкой m. gastrocnemius;

a. genus inferior me- membranosus, semitendinosus et gracilis.

dialis огибает медиальный мыщелок большебер- При доступе через промежуток между укан цовой кости, идет под lig. collaterale tibiale под занными мышцами, оттягивая сухожилие m. adн сухожилиями mm. gracilis, sartorius, semitendi- ductor magnus кпереди, обнаруживают в клетн nosus и медиальной головкой m. gastrocnemius.

чатке подколенной ямки прежде всего подко Топография сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке.

1 Ч п. peroneus communis;

2 Ч m. biн ceps femoris;

3 Ч п. tibialis;

4 Ч a. genus superior lateralis;

5 Ч n. cutaneus surae lateralis;

6 Ч aa. genus mediae;

7 Ч a. geн nus inferior lateralis;

8 Ч m. plantaris;

9 Ч caput laterale m. gastrocnemii и m. soleus;

10 Ч v. saphena parva;

11 Ч n. cutaneus surae medialis;

12 Ч m. pop liteus;

13 Ч caput mediale m. gastrocneн mii;

14 Ч a. genus inferior medialis;

15 Ч lig. popliteum obliquum;

16 Ч a. genus superior medialis;

17 Ч tendo m. semi tendinosi;

18 Ч m. semimembranosus;

19 Ч m. vastus medialis;

20 Ч a. et v. poplitea;

21 Ч r. anastomoticus v. saн phena parvae и v. saphenae magnae;

22 Ч m. adductor magnus.

ленную артерию, лежащую наиболее медиально бедренных сосудов Ч с приводящим каналом и и ближе к кости (рис. 43). бедренным треугольником;

по ходу подколенн Клетчаточное пространство подколенной ямн ных сосудов и п. tibialis Ч с глубоким пространн ки сообщается с задним ложем бедра и далее ством задней области голени. Сообщения эти вверх по ходу седалищного нерва с пространн могут быть путями распространения гноя.

ством под большой ягодичной мышцей;

по ходу КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO GENUS Коленный сустав мыщелковый (блоковидный) передние и задние отделы менисков сращены с по форме;

образован малоконгруэнтными пон большеберцовой костью кпереди и кзади от верхностями мыщелков бедренной кости и имеющегося на ней межмыщелкового возвышен большеберцовой костью. Медиальный мыщелок ния, eminentia intercondylaris. Передний отдел больше латерального. Бедренная и болыпебер медиального мениска, имеющего форму букн цовая кости при сочленении образуют небольн вы С, сращен с поперечной связкой колена, шой угол, открытый кнаружи, Ч физиологичен lig. transversum genus, которая соединяет оба ский genu valgum. Суставные поверхности tibiae мениска. Латеральный мениск соединяется с углублены внутрисуставными хрящами Ч мен задней крестообразной связкой за счет задней диальным и латеральным менисками, menisci менискобедренной связки.

articulares. С утолщенными наружными краями Вн у т р и с у с т а в н ые к р е с т о о б р а з н менисков прочно сращена суставная капсула, а ные с в я з к и, ligg. cruciata genus, имеют 43.

Коленный сустав;

вид изнутри.

1 Ч lig. collaterale tibiale;

2 Ч a. genus superior me dialis;

3 Ч m. vastus media lis;

4 Ч m. adductor magnus;

5 Ч n. saphenus и a. genus descendens;

6 Ч a. et v. pop Hteae;

7 Ч v. poplitea;

8 Ч m. semimembranosus;

9 Ч bursa subtendinea m. gastro cnemii medialis;

10 Ч m. sartorius;

11 Ч tendo m.

gracilis;

12 Ч tendo m. semi tendinosi;

13 Ч bursa m. se mimembranosi;

14 Ч bursa infrapatellaris profunda;

15 Ч lig. patellae;

16 Ч lig.

era datum anterius;

17 Ч lig. cruciatum posterius;

18Ч plica alaris;

19 Ч bursa su prapatellaris.

большое значение в обеспечении функции кон крытыми. Благодаря такому ходу синовиальной ленного сустава, они прочно соединяют между оболочки наружный и внутренний отделы кон собой бедренную и большеберцовую кости;

lig. ленного сустава разобщены.

cruciatum anterius начинается от внутренней Су с т а в н а я к а п с у л а коленного сустан поверхности латерального мыщелка бедра и, ва на передней стороне бедренной кости прин направляясь снаружи кнутри, прикрепляется крепляется на 4 Ч 5 см выше суставного хрян кпереди от eminentia intercondylaris. Lig. cruн ща, а ниже надмыщелков Ч непосредственно по ciatum posterius (см. рис. 43), начинаясь от краю хряща. Таким образом, дистальная эпи наружной поверхности медиального мыщелка физарная линия бедренной кости находится в бедра, идет кнаружи и прикрепляется позади полости коленного сустава. В области надкон eminentia intercondylaris.

ленника капсула прикрепляется по краям его Крестообразные связки лежат частично вне хрящевой поверхности, обращенной в полость синовиальной оболочки капсулы коленного сун сустава (рис. 44).

става. Синовиальная оболочка с мыщелков На болыиеберцовой кости капсула прикрепн бедра переходит на переднюю поверхность ляется по краю суставного хряща, не захватын крестообразных связок и, охватывая их спереди вая эпифизарную линию tibiae. Благодаря сран и с боков, оставляет их задние отделы непон щению наружной окружности менисков с су 44.

Коленный сустав;

вид спереди.

I Ч lig. patellae;

2 Ч bursa suprapatellaris;

3 Ч lig. cruciatum posterius;

4 Ч lig. cruciatum anterius;

5 Ч lig. transversum genus;

6 Ч plica alaris;

7 Ч a. genus inferior medialis;

8 Ч bursa infrapatellaris profunda;

9 Ч r. infrapatellaris n. sapheni;

10 Ч a. recurrens tibialis anterior;

II Ч a. genus inferior lateralis;

12 Ч fibula;

13 Ч tendo m. bicipitis femoris;

14 Ч lig. collaн teral fibulare;

15 Ч meniscus lateralis;

16, 19 Ч capsula articularis;

17 Ч a. genus superior lateн ralis;

18 Ч m. quadriceps femoris.

ставной капсулой полость коленного сустава ным мениском, начинается от медиального над делится на больший (бедренно-менисковый) мыщелка бедра и веерообразно прикрепляется и меньший (болыпеберцово-менисковый) отн к margo infraglenoidalis tibiae (BNA). Lig. popli делы. teum obliquum укрепляет фиброзный слой задней На местах перехода синовиальной оболочки стенки капсулы: отделившись от сухожилия на кости, составляющие коленный сустав сложн m. semimembranosus на уровне медиального ной конфигурации, образуется 13 заворотов, мыщелка tibiae, идет косо снизу вверх к латен которые значительно увеличивают полость сун ральному надмыщелку бедра. При сокращении става, а при воспалительных процессах могут m. semimembranosus натягивается сумка коленн быть местами скопления гноя, крови, серозной ного сустава.

жидкости. Спереди и вверху имеется три завон Фиброзный и синовиальный слои капсулы кон рота: над мыщелками бедра Ч в е р х н и е мен ленного сустава сращены между собой не везде;

д иа л ь ный и л а т е р а л ь н ый, а между спереди по сторонам от верхушки надколенника ними Ч в е р х н и й п е р е д н и й з а в о р о т ;

эти слои разделены скоплениями жировой ткан спереди внизу Ч два заворота: п е р е д н и е ни в виде крыловидных складок, plicae alares.

нижние ме д и а л ь н ый и л а т е р а л ь - В распространении затеков при гнойном воспан н ы й, сзади Ч два з а д н и х в е р х н и х Ч лении коленного сустава (гонит) имеют значен ме д и а л ь н ый и л а т е р а л ь н ый и два ние синовиальные сумки коленного сустава, з а д ни х н и жн и х Ч ме д и а л ь н ый и расположенные на его передней и задней сторон л а т е р а л ь н ый, образующиеся при перехон нах и сообщающиеся с полостью сустава. Спен де синовиальной оболочки на мыщелки больше- реди Ч bursa suprapatellaris, которая в 85 % берцовой кости. Переход синовиальной оболочн случаев сообщается с верхним передним заворон ки на боковые поверхности мыщелков бедра том. Сзади снаружи имеется подколенное угн (ниже надмыщелков) и боковые поверхности лубление, recessus subpopliteus, Ч синовиальная tibiae можно рассматривать как в е р х н и е и сумка, отделяющая m. popliteus от капсулы нижние ме д и а л ь н ые и л а т е р а л ь н коленного сустава. Она постоянно сообщается ные б о к о в ые завороты сумки коленного с полостью коленного сустава и примерно в сустава. Через них сообщаются между собой 20 % случаев Ч с полостью межберцового сун передние и задние отделы полости коленного става, соединяя их.

сустава. Сзади и снутри расположены две сумки, отн Св я з ки, у к р е п л я ющи е к а пс улу. деляющие капсулу сустава от медиальной гон Боковые связки коленного сустава: lig. collatera- ловки икроножной мышцы (bursa subtendinea le fibulare веретенообразной формы, натянута m. gastrocnemii medialis) и от сухожилия полун между epicondylus lateralis femoris и caput fibuн перепончатой мышцы (bursa m. semimembra lae, она не связана с капсулой сустава;

lig. nosi). Обе они сообщаются с полостью коленн collaterale tibiale сращена с капсулой и медиаль- ного сустава в 50 % случаев.

ГОЛЕНЬ, CRUS Гра ницы: верхняя соответствует нижней проводимой от середины расстояния между границе области коленного сустава, нижняя Ч tuberositas tibiae и caput fibulae к середине расн циркулярной линии, проведенной через основан стояния между лодыжками. Кожа на передней ния лодыжек. поверхности tibiae тоньше, чем в других отден Костную основу голени составляют больше- лах. В подкожной клетчатке проходят снаружи берцовая и малоберцовая кости с соединяющей ветви v. saphena parva и п. cutaneus surae lateн их межкостной мембраной. ralis, на переднемедиальной стороне Ч v. sapheн na magna в сопровождении п. saphenus. Поверхн ностный малоберцовый нерв, п. peroneus super Передняя область голени, regio cruris anterior ficialis, появляется в подкожной клетчатке на границе средней и нижней третей голени у нан Гр а ниц а с задней областью проводится мен диально Ч по внутреннему краю tibiae, лате- ружной границы передней поверхности голени.

Фа с ц и я голени имеет апоневротическое рально Ч по борозде, разделяющей малоберцон строение и служит одним из мест начала мышц вые мышцы и m. soleus.

разгибателей и малоберцовых мышц. Она прочн Пр о е к ц и и передних болынеберцовых арн но сращена с надкостницей передней поверхн терии и вены и глубокого малоберцового нерва ности tibiae, особенно по ее острому переднему определяются (на выпрямленной конечности краю, и отдает переднюю и заднюю межмы при срединном положении стопы) по линии, шечные перегородки к малоберцовой кости: разделяет мышцы переднего и наружного фас septum intermuscular anterius cruris, прикрепн циальных лож голени, а задняя Ч мышцы нан ляющуюся к переднему краю, и septum interн ружного и заднего лож голени.

muscular posterius cruris, прикрепляющуюся к В передней области голени выделяются два заднему краю fibulae. фасциальных ложа Ч переднее и наружное, отн Передняя межмышечная перегородка голени граниченные от заднего ложа костями голени, межкостной перепонкой и задней межмышечн ной перегородкой. В переднем ложе лежат медиально передняя большеберцовая мышца, m. tibialis anterior, кнаружи от нее Ч длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitorum lonн gus, а между ними, начиная со средней трети, Ч длинный разгибатель большого пальца, m. exн tensor hallucis longus, прикрытый первыми двумя мышцами (рис. 45).

В наружном ложе голени находятся длинная и короткая малоберцовые мышцы, mm. peronei longus et brevis, прикрывающие две верхние трен ти одноименной кости. Между порциями длинн ной малоберцовой мышцы, начинающимися от наружного мыщелка болыпеберцовой и от гон ловки малоберцовой костей, образуется canalis musculoperoneus superior, в котором проходит п. peroneus communis и делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, nn. peroн nei profundus et superficialis на расстоянии 6 Ч 7 см от верхушки головки малоберцовой кости.

Со с у д и с т о-н е р в ный пучок передн него ложа голени состоит из a. et v. tibiales anteriores и п. peroneus profundus. Артерия, отделившись от подколенной артерии, перехон дит в переднее ложе через отверстие в membra na interossea, расположенное у внутреннего края fibulae, на 4 Ч 5 см ниже ее головки.

Сосудисто-нервный пучок в верхней половине голени лежит на membrana interossea и фиксин рован к ней соединительнотканными тяжами.

Подойти к пучку можно через промежуток между m. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus. В нижнем отделе голени пучок смещаетн ся на болыпеберцовую кость и лежит в промен жутке между m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus.

Передняя большеберцовая артерия сопровожн дается одноименными венами, оплетающими ее своими анастомозами. N. peroneus profundus пронизывает septum intermusculare anterius cruн ris и, проникнув в переднее ложе, лежит вначале кнаружи от сосудов, а в нижней трети Ч сперен ди и кнутри от них.

N. peroneus superficialis, выйдя из щели межн ду порциями длинной малоберцовой мышцы, / спускается затем вдоль septum intermusculare 45. anterius cruris в наружном ложе до нижней Сосудисто-нервный пучок передней области голени.

трети голени, где прободает фасцию и далее 1 Ч a. recurrens tibialis anterior;

2 Ч a. tibialis anterior;

3 Ч идет поверх нее в подкожной клетчатке.

n. cutaneus dorsalis medialis;

4 Ч m. tibialis anterior;

5 Ч n.

Передняя большеберцовая артерия отдает в cutaneus dorsalis intermedins;

6 Ч n. peroneus superficialis;

подколенной ямке a. recurrens tibialis anterior, 7 Ч m. extensor hallucis longus;

8 Ч m. extensor digitorum longus;

9 Ч n. peroneus profundus.

образующую анастомозы с ветвями a. genus середине расстояния между внутренней лодыжн descendens и a. genus inferior medialis.

кой и ахилловым сухожилием Ч внизу.

В нижней трети голени, выше лодыжек, от В подкожной клетчатке задней области голен передней болыпеберцовой артерии отходят мен ни формируется ствол v. saphena parva, которая, диальная и латеральная передние лодыжковые обогнув наружную лодыжку, поднимается кверн артерии, аа. malleolares anteriores medialis et ху;

на середине голени она прободает фасцию lateralis.

и, находясь между ее листками (в канале Пиро гова), входит в промежуток между двумя головн ками икроножной мышцы. Здесь она лежит Задняя область голени, regio cruris posterior уже под фасцией вместе с п. cutaneus surae Ко жа тонкая, легко берется в складку вместе medialis. V. saphena parva обычно впадает в подн с подкожной клетчаткой. Задняя болыпебер- коленную вену. В подкожной клетчатке прохон цовая артерия и большеберцовый нерв проен дит п. cutaneus surae lateralis, отходящий от цир у ют с я по линии, проведенной от точки общего малоберцового нерва, который, отдав в на 2 см кнутри от внутреннего края tibia вверху к верхней трети голени переднюю ветвь, спуска 46.

Поверхностные сосуды и нервы задней обн ласти голени.

I Ч п. cutaneus lateralis;

2 Ч п. peroneus communis;

3 Ч v. saphena parva;

4 Ч caput laterale m. gastro cnemii;

5 Ч m. soleus;

6 Ч n. suralis;

7 Ч tendo m.

peronei longi;

8 Ч m. peroneus brevis;

9 Ч tendo calcaneus (Achillis);

10 Ч m. flexor digitorum longus;

II Ч caput mediate m. gastrocnemii;

12 Ч n. cutaн neus surae medialis.

ется вниз. В дистальном отделе голени этот нерв вместе с п. cutaneus surae medialis обран зует п. suralis, иннервирующий кожу в области наружной лодыжки (рис. 46).

N. saphenus (из бедренного нерва) разветн вляется на узком участке кожи задневнутрен ней поверхности голени. На остальном протян жении задней области голени кожа иннерви руется ветвями болыпеберцового и малоберн цового нервов.

Фа с ц и я голени на задней поверхности обн разует два листка: поверхностный и глубокий.

Первый образует футляр трехглавой мышцы голени. Глубокий, более плотный листок отден ляет от этой мышцы слой сгибателей, которые находятся в глубоком клетчаточном пространн стве заднего фасциального ложа голени. Это пространство ограничено спереди берцовыми костями и межкостной мембраной, сзади Ч глубоким листком фасции голени. Мышцы расн полагаются здесь в следующем порядке: m. fleн xor digitorum longus Ч медиально, т. flexor hallucis longus Ч латерально, a m. tibialis posteн rior Ч между ними. В нижней трети голени сухожилие длинного сгибателя пальцев, смен щаясь кзади, ложится поверх сухожилия задней большеберцовой мышцы. Вследствие этого перен креста сухожилия выше внутренней лодыжки занимают следующее положение: кпереди Ч сухожилие задней большеберцовой мышцы, за ним Ч сухожилие длинного сгибателя пальцев и наиболее кзади Ч длинного сгибателя больн шого пальца. В глубоком пространстве заднего ложа голени находится и задний сосудисто нервный пучок, состоящий из задних больше берцовых, a. et v. tibiales posteriores, малоберн цовых, a. et v. peronea (fibulares), сосудов и болыпеберцового нерва, п. tibialis (рис. 47).

В нижней трети голени по краям от ахиллова сухожилия оба листка фасции разделяют лишь слой рыхлой жировой клетчатки.

В поверхностном отделе заднего фасциальнон го ложа голени находятся две головки икрон ножной мышцы и камбаловидная мышца. Межн ду медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей проходит узкое сухон жилие подошвенной мышцы, m. plantaris. Сухон жилия всех трех мышц соединяются в пяточн ное (ахиллово) сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру.

Голе ноподколе нный канал, canalis 47. cruropopliteus, ограничен спереди задней больн шеберцовой мышцей, сзади Ч глубоким листн Глубокие сосуды и нервы задней области голени.

ком фасции голени и m. soleus. Входное отверн 1 Ч п. cutaneus femoris posterior;

2 Ч a. et v. popliteae;

3 Ч m. plantaris;

4 Ч a. tibialis anterior;

5 Ч m. gastrocnemius стие канала ограничено arcus tendineus m. solei (caput laterale);

6 Ч m. tibialis posterior;

7 Ч m. soleus;

8 Ч сзади и m. popliteus спереди. Выходных отверн vasa peronea;

9 Ч m. flexor hallucis longus;

10 Ч m. flexor стий два: верхнее и нижнее. Через верхнее digitorum longus;

11 Ч vasa tibialia posteriora;

12 Ч n. tibialis;

отверстие в межкостной мембране передняя 13Ч m. gastrocnemius (caput mediale);

14 Ч v. saphena parva;

15 Ч n. cutaneus surae medialis. болыпеберцовая артерия проникает в переднее ложе голени. Нижнее отверстие образовано малоберцовые артерия и вена идут книзу и спереди задней большеберцовой мышцей, сзан кнаружи.

ди Ч ахилловым сухожилием. Через нижнее Б о л ын е б е р ц о в ый нерв, п. tibialis, отверстие задние большеберцовые сосуды и лежит в углу, образованном задней большен болынеберцовый нерв проходят в медиальный берцовой и малоберцовой артериями (рис. 48).

лодыжковый канал. По мере смещения задней большеберцовой При обычном делении подколенной артерии мышцы и ее сухожилия кпереди от сухожилия на переднюю и заднюю большеберцовые артен m. flexor digitorum longus в нижней трети голени рии на уровне нижнего края m. popliteus нан сосудисто-нервный пучок остается лежать на чальный отдел a. tibialis posterior прикрыт этой последней мышце.

верхним краем камбаловидной мышцы, выстун По выходе из-под нижневнутреннего края пающим над сухожильной дугой этой мышцы. камбаловидной мышцы сосудисто-нервный пун Начальный отдел малоберцовой артерии распон чок располагается кнутри от ахиллова сухон ложен на задней поверхности большеберцовой жилия и прикрыт здесь лишь поверхностным мышцы, вдоль наружного края болыпеберцового и глубоким листками фасции голени. Этими же нерва. Через нижний мышечно-малоберцовый листками прикрыта а. регопеа, выходящая из канал, canalis musculoperoneus inferior, огранин под нижненаружного края m. flexor hallucis ченный сзади длинным сгибателем большого longus и идущая вдоль наружного края ахиллова пальца, спереди Ч задней большеберцовой сухожилия.

мышцей и снаружи Ч малоберцовой костью, На уровне лодыжек или несколько выше от 48.

Поперечный разрез голени на уровне верхней трети.

а Ч рисунок с препарата;

б Ч схема разреза: 1 Ч п. saphenus;

2 Ч v. saphena magna;

3 Ч m. tibialis posterior;

4 Ч m. flexor digitorum longus;

5 Ч vasa tibialia posteriora;

б Ч n. tibialis;

7 Ч tendo m. plantaris;

8 Ч m. gastrocnemius (caput mediale);

9 Ч v. saphena parva и n. cutaneus surae medialis;

10 Ч nn. cutanei surae laterales;

11 Ч m. gastrocnemius (caput laterale);

12 Ч m. soleus;

13 Ч septum intermusculare posterius;

14 Ч nn. peronei profundi;

15 Ч m. peroneus longus;

16 Ч vasa tibialia anterio ra;

17 Ч septum intermusculare anterius;

18 Ч m. extensor digitorum longus;

19 Ч m. tibialis anterior.

От верхнего удерживателя сухожилий-разгин a. peronea отходит соединительная ветвь, бателей, retinaculum mm. extensorum superius, г. communicans posterior, которая, располагаясь к большеберцовой кости и сумке голеностопного на надкостнице болынеберцовой кости, образует сустава идут вертикальные перегородки, обран анастомоз с задней болынеберцовой артерией.

зующие три костно-фиброзных канала. Через эти На 6 Ч 8 см выше верхушки латеральной каналы на тыл стопы переходят заключенные в лодыжки от a. peronea отходит прободающая синовиальные влагалища сухожилия: медиальн ветвь, г. perforans, проникающая в переднее но Ч сухожилие m. tibialis anterior, влагалище ложе голени через отверстие в межкостной которого находится на 5Ч6 см выше лодыжек, а мембране.

дистально доходит до уровня таранно-ладьевид При отсутствии или недоразвитии тыльной ного сустава;

латерально Ч сухожилие m. extenн артерии стопы эта ветвь достигает большого sor digitorum longus, синовиальное влагалище калибра и замещает ее.

которого поднимается выше влагалища длинного Наряду с ветвями к малоберцовым мышцам разгибателя большого пальца на 1Ч2 см, а в a. peronea отдает латеральные лодыжковые и дистальном направлении расширяется по мере пяточные ветви, rr. malleolares laterales и rr. cal расхождения сухожилий к пальцам;

между ними canei, которые участвуют в образовании артерин расположено сухожилие m. extensor hallucis lonн альных сетей латеральной лодыжки и пяточной gus, синовиальное влагалище которого находится области, rete malleolare laterale и rete calcaneum.

на 2Ч3 см выше межлодыжковой линии, а дин Область голеностопного сустава, стально доходит до уровня первого предплюсно regio articulationis talocruralis плюсневого сустава (рис. 50).

A. dorsalis pedis с одноименными венами и Гра ницы: вверху Ч горизонтальная плосн п. peroneus profundus располагаются в костно кость, проведенная через основания обеих лон фиброзном канале длинного разгибателя больн дыжек, внизу Ч плоскость, проведенная на шого пальца. Сосудисто-нервный пучок отделен уровне верхушек лодыжек через подошву и тыл от капсулы голеностопного сустава слоем жирон стопы.

вой клетчатки.

Передняя область голеностопного сустава, Задняя область голеностопного сустава, regio regio articulationis talocruralis anterior articulationis talocruralis posterior По краям области выступают медиальная и Контуры области определяются ахилловым сухон латеральная лодыжки, а между ними Ч сухон жилием и желобками по сторонам от него.

жилия разгибателей, отчетливо заметные при Ко жа утолщена, образует поперечные тыльном сгибании (подошвенном разгибании) складки, хорошо выраженные при подошвенном стопы. Кнутри от латеральной и кнаружи от сгибании стопы.

медиальной лодыжек видны предлодыжковые По д к о жн а я к л е т ч а т к а развита слан борозды, которые при наличии выпота в голенон бо. В ней и на фасции находится артериальная стопном суставе превращаются в предлодыжкон пяточная сеть (рис. 51), образованная пяточнын вые валики.

ми ветвями задней большеберцовой и малоберцон Прое кция тыльной артерии стопы, a. dorsa вой артерий, а также ветвями подошвенных арн lis pedis, и глубокого малоберцового нерва, п. ре терий.

roneus profundus, определяется по линии, провен Фа с ц и я двумя пластинками охватывает денной от середины межлодыжкового расстоян ахиллово сухожилие, образуя для него футляр.

ния к первому межпальцевому промежутку.

Между сухожилием, прикрепляющимся к пяточн Ко жа тонкая, подвижная. Подкожная клетн ному бугру, и задней его поверхностью выше месн чатка развита слабо. На передней поверхности та прикрепления сухожилия находится пяточная медиальной лодыжки контурируется v. saphena синовиальная сумка, bursa tendinis calcanei magna, проходящая в толще поверхностной фасн (см. рис. 51). После костно-пластической ампун ции вместе с п. saphenus. Кпереди от латеральной тации голени по Пирогову эта сумка нередко лодыжки в слое поверхностной фасции проходят травмируется при ходьбе вследствие переноса ветви поверхностного малоберцового нерва, опоры на заднюю поверхность пяточной кости.

п. peroneus superficialis (рис. 49).

Фа с ц и я в области голеностопного сустава Область латеральной лодыжки, утолщена и имеет вид связок: циркулярной Ч retinaculum mm. extensorum superius и идущей regio malleolaris lateralis косо от пяточной кости одной порцией к медин Здесь п р о е ц и р у ют с я v. saphena parva и альной лодыжке, а другой Ч к бугристости ладьн n. suralis no линии, идущей от середины расстоян евидной кости Ч retinaculum mm. extensorum ния между латеральной лодыжкой и ахилловым inferius.

Поверхностные сосуды и нервы области голеностопн Мышцы и синовиальные влагалища тыла стопы.

ного сустава и тыла стопы.

1 Ч т. tibialis anterior;

2 Ч v. saphena magna, n. saphenus;

1 Ч m. extensor digitorum longus;

2 Ч т. extensor hallucis lon- 3 Ч m. extensor hallucis longus;

4 Ч retinaculum mm. extensoн gus;

3 Ч tendo m. tibialis anterioris;

4 Ч n. saphenus и v. sap- rum inferius;

5 Ч a. dorsalis pedis и п. peroneus profundus;

hena magna;

5 Ч rete malleolare mediale;

6 Ч n. cutaneus dor- 6 Ч tendo m. extensoris hallucis brevis;

7 Ч aa. metatarseae salis medialis;

7 Ч retinaculum mm. extensorum inferius;

8 Ч dorsales;

8 Ч mm. interossei dorsales;

9 Ч tendines m. extensoн v. saphena magna;

9 Ч a. dorsalis pedis и п. peroneus profunн ris digitorum brevis;

10 Ч tendines m. extensoris digitorum dus;

10 Ч arcus venosus dorsalis pedis;

11Чrr. digitales longi;

11 Ч m. extensor digitorum brevis;

12 Ч n. cutaneus dorsales (vasorum и nervorum);

12 Ч vv. metatarseae dorsales;

dorsalis lateralis (n. suralis);

13 Ч v. saphena parva;

14 Ч 13 Ч n. cutaneus dorsalis lateralis (n. suralis);

14 Ч v. saphena a. malleolaris anterior lateralis;

15 Ч retinaculum mm. extenн parva;

15 Ч rete malleolare laterale;

16 Ч retinaculum mm.

sorum superius;

16 Ч n. peroneus superficialis;

17 Ч m. extenн extensorum superius;

17 Ч n. cutaneus dorsalis intermedius;

sor digitorum longus.

18 Ч tendo m. peronei longi;

19 Ч m. peroneus brevis;

20 Ч n. peroneus superficialis.

сухожилием к бугристости V плюсневой кости. mm. peroneorum (fibularium) superius et inferius.

Ко жа в окружности латеральной лодыжки Под верхним удерживателем сухожилия длинной подвижна, нередко имеется подкожная сумка. и короткой малоберцовых мышц проходят в обн В подкожной клетчатке позади латеральной щем синовиальном влагалище, которое подниман лодыжки идут v. saphena parva и п. suralis. ется на 4Ч5 см выше связки. Под нижним удерн Фа с ц и я голени здесь подкрепляется двумя живателем сухожилия этих мышц находятся в связками, идущими от латеральной лодыжки к отдельных синовиальных влагалищах, которые пяточной кости, верхним и нижним удерживате- разделены малоберцовым блоком пяточной косн лями сухожилий малоберцовых мышц, retinaculi ти, trochlea peronealis (fibularis). Синовиальное 51.

Область медиальной лодыжки.

1 Ч m. flexor hallucis longus;

2 Ч tendo calcaneus (Achillis);

3 Ч anastomosis vv. saphenae magna et parva;

4 Ч retinaculum mm.

flexorum;

5 Ч vasa plantaria lateralia и n. plantaris lateralis;

6 Ч vasa plantaria medialia и n. plantaris medialis;

7 Ч r. malleolaris medialis;

8 Ч vagina tendinum m. flexoris digitorum longi;

9 Ч vagina sunovialis tendinis m. flexoris hallucis longi;

10 Ч m. abducн tor hallucis;

11 Ч a. tarsea medialis;

12 Ч vagina synovialis tendinis m. tibialis posterioris;

13 Ч a. malleolaris anterior medialis;

14 Ч v. saphena magna, n. saphenus;

15 Ч vasa tibialia posteriora, n. tibialis;

16 Ч tendo m. tibialis posterioris;

17 Ч m. flexor digitorum longus.

влагалище короткой малоберцовой мышцы дохон ви. Задняя большеберцовая артерия проецируетн дит до ее прикрепления к бугристости V плюснен ся по дугообразной линии, отстоящей кзади от вой кости, а длинной малоберцовой мышцы прон медиальной лодыжки на ширину пальца (2 см).

должается до борозды кубовидной кости. Фа с ц и я и удерживатель сухожилий сгибан телей, retinaculum mm. flexorum, образуют медин альную стенку лодыжкового канала, canalis malн Область медиальной лодыжки, regio malleolaris leolaris medialis, находящегося позади медиальн media lis ной лодыжки. Латеральную стенку этого канала составляют медиальная лодыжка и пяточная Ко жа тонкая, малоподвижная. В подкожной кость. Лодыжковый канал кпереди и книзу перен клетчатке находятся идущие в поперечном нан ходит через пяточный канал в срединное фас правлении истоки v. saphena magna, лежащей на циальное ложе подошвы, а кверху и кзади Ч передней поверхности медиальной лодыжки;

прон в глубокое пространство заднего ложа голени.

ходят артериальные и нервные лодыжковые ветн 52.

Голеностопный сустав;

вид сзади.

1 Ч v. saphena parva и п. suralis;

2 Ч m. flexor hallucis lon gus;

3 Ч septum intermusculare posterius;

4 Ч a. peronea и r. malleolaris lateralis;

5 Ч m. peroneus brevis;

6 Ч fibula;

7 Ч lig. tibiofibulare posterius;

8 Ч lig. talofibulare posterius;

9 Ч tendo m. peronei longi;

10 Ч calcaneus;

11Чbursa tendinis calcanei (Achillis);

12 Ч lig. talocalcaneum mediale;

13 Ч capsula articularis talocruralis;

14 Ч tendo m. tibialis posterio ris;

15 Ч m. flexor digitorum longus;

16 Ч vasa tibialia poste riora;

17 Ч n. tibialis.

Пяточный канал ограничен снаружи пяточной digitorum longus таким образом, что на медин костью, снутри Ч мышцей, отводящей большой альном крае подошвы оно оказывается лежащим палец, m. abductor hallucis. Он продолжается в кпереди.

подошвенный канал, представляющий собой A. tibialis posterior проходит в лодыжковом кан проксимальный отдел срединного фасциального нале в промежутке между сухожилиями сгибатен ложа подошвы. лей пальцев и большого пальца (рис. 52). Кзади Фиброзными отрогами медиальный лодыжко- от сосудов, т. е. ближе к сухожилию длинного вый канал разделен на костно-фиброзные канан сгибателя большого пальца, идет п. tibialis.

лы, в которых проходят окруженные синовин Фасциальное влагалище сосудисто-нервного альными влагалищами сухожилия задней боль- пучка располагается поверхностно по отношению шеберцовой мышцы, сгибателей пальцев стопы и к трем костно-фиброзным каналам сухожилий влагалище сосудисто-нервного пучка подошвы мышц. Поэтому здесь удается прощупать пульс (см. рис. 51). на a. tibialis posterior. От задней болыпеберцовой артерии на различных уровнях отходит пяточная Спереди проходит сухожилие m. tibialis posteн артерия (см. рис. 54), которая является основн rior, вплотную прилежащее к борозде на задней ным источником кровоснабжения пяточной косн поверхности медиальной лодыжки. Синовиальн ти. Повреждение задней болыпеберцовой артен ное влагалище этого сухожилия поднимается рии проксимальнее уровня отхождения артерии наиболее высоко, а дистально доходит до прин пяточной кости при костно-пластической ампун крепления сухожилия к бугристости ладьевидн тации голени по Пирогову может привести к нен ной кости. Сзади к нему прилежит округлое сухон крозу лоскута пяточной кости, взятого для укрын жилие длинного сгибателя пальцев, m. flexor тия костей голени.

digitorum longus, синовиальное влагалище котон рого имеет примерно такое же протяжение, как В дистальной части области, примерно на и влагалище m. tibialis posterior. уровне верхушки медиальной лодыжки, нахон дится место деления п. tibialis на латеральный и Третье сухожилие длинного сгибателя большон медиальный подошвенные нервы, nn. plantares го пальца стопы, m. flexor hallucis longus, отделен lateralis et medialis.

но от длинного сгибателя пальцев опорой таранн Медиальный подошвенный нерв располагаетн ной кости, sustentaculum tali, пяточной кости и ся кпереди, а латеральный Ч кзади от сосудов.

проходит по sulcus tendinis m. flexoris hallucis Сосуды и нервы прослеживаются в дистальном longi этой опоры. Синовиальное влагалище этого направлении и кпереди под верхним краем брюн сухожилия тянется от sustentaculum tali до подон шка мышцы, отводящей большой палец стопы, швы;

оно вплотную прилежит к заднему слабому m. abductor hallucis longus. На этом уровне прон месту сумки голеностопного сустава и в ряде слун исходит деление задней болыпеберцовой артен чаев сообщается с полостью этого сустава. Перен рии на медиальную и латеральную подошвенные ходя на подошву, оно перекрещивается (под артерии, аа. plantares medialis et lateralis.

retinaculum mm. flexorum) с влагалищем m. flexor ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO TALOCRURALIS Сустав образуют суставные поверхности нижних ция сустава меняется в зависимости от полон концов обеих берцовых костей. При этом нижняя жения стопы: при подошвенном сгибании сусн суставная поверхность болыпеберцовой кости тавная щель находится на уровне верхнего края сочленяется с верхней поверхностью блока тан пяточной кости, при тыльном сгибании этот ранной кости, а лодыжки берцовых костей охн край отходит от проекции суставной щели вниз.

ватывают боковые поверхности блока таранной Эластичность движений в голеностопном сун кости Ч образуется так называемая суставная ставе и его надежность обеспечиваются наряду вилка. Межберцовый синдесмоз, syndesmosis с межберцовым синдесмозом и сухожилиями tibiofibularis, подкрепляется передней и задней прочными связками, окружающими сустав со межберцовыми связками (см. рис. 51). Таранн всех сторон, и в первую очередь коллатеральн ная кость сочленяется кпереди с ладьевидной ными связками. Особенно прочна дельтовидная костью, книзу Ч с пяточной костью, образуя связка, натянутая от медиальной лодыжки вен таранно-пяточно-ладьевидный сустав, articulatio ерообразно к ладьевидной, таранной и пяточной talocalcaneonavicularis.

костям. Три связки натянуты от латеральной Су с т а в н а я ще л ь голеностопного сусн лодыжки: к переднему и заднему краям таранн тава п р о е ц и р у е т с я спереди по линии, ной кости и к пяточной кости. Непосредственно соединяющей основания лодыжек;

сзади проек- к капсуле голеностопного сустава прилежат спереди Ч сухожилия разгибателей, сзади Ч ней стенки капсулы по бокам от сухожилий сухожилие длинного сгибателя большого пальн разгибателей.

ца стопы. Кровоснабжение голеностопного сустава осун Суставная капсула обширна, она прикреплян ществляется из всех трех артерий голени: пен ется по краю хрящевых поверхностей костей, редней и задней большеберцовых и малоберн образующих сустав. Воспалительный экссудат, цовой.

скапливающийся в полости голеностопного сун Сустав иннервируется снаружи п. suralis, с става при артрите, образует предлодыжковые медиальной стороны Ч п. saphenus и спереди Ч валики, выпячивающиеся через участки перед- п. peroneus profundus.

СТОПА, PES Гр а н и ц ы между тылом и подошвой на стопе костями и укреплен поперечной головкой определяются снаружи линией, проводимой от m. adductor hallucis;

задний поперечный свод обн середины высоты пяточной кости к середине гон разован костями предплюсны и укреплен сухон ловки V плюсневой кости, снутри Ч линией, жилиями т. tibialis posterior и т. peroneus идущей от середины высоты пяточной кости к longus.

середине головки I плюсневой кости. Область стопы от пальцев отделяется условной дугообн Область тыла стопы, regio dorsi pedis разной линией, обращенной выпуклостью к пальцам и отстоящей от межпальцевых складок проксимально на 2,0Ч2,5 см. Ко жа тонкая и подвижная. Рыхлая подн к о жн а я к л е т ч а т к а бедна жировой При нормальном взаимоотношении стопы с тканью. В ней легко скапливается отечная жидн костями голени ее средняя линия является прон кость.

должением оси голени. При отклонении стопы кнаружи имеется pes valgum, кнутри Ч pes vaн В подкожной клетчатке находится тыльная rum. На наружном крае стопы легко пальпирун венозная сеть стопы, rete venosum dorsale pedis, ется бугристость V плюсневой кости, tuberositas которая связана анастомозами с тыльной венозн ossis metatarsalis V. Тотчас проксимальнее ее ной дугой, arcus venosus dorsalis pedis, собираюн пальпируются сухожилие и брюшко мышцы, щей кровь из вен межплюсневых промежутков.

отводящей мизинец, m. abductor digiti minimi. Тыльная венозная сеть стопы служит истоком Книзу от верхушки латеральной лодыжки для малой подкожной вены, v. saphena parva, находится небольшой выступ Ч processus lateraн идущей по наружному краю стопы, и для больн lis tali, а дистальнее лодыжки видно углубление, шой подкожной вены, v. saphena magna, которая принадлежащее пазухе предплюсны, sinus tarsi. идет по передней поверхности медиальной лон дыжки, что следует иметь в виду при венепункн На середине внутреннего края стопы пальпин ции или венесекции этой вены (см. рис. 49).

руется tuberositas ossis navicularis, расположенн ная на 3Ч4 см дистальнее медиальной лодыжн В толще слаборазвитой поверхностной фасн ки. До tuberositas ossis navicularis прослеживан ции, глубже вен, располагаются нервы: медин ется сухожилие передней большеберцовой мышн ально Ч ветви подкожного нерва, п. saphenus цы, а кнаружи от него хорошо заметно, особенн (из бедренного нерва), доходящие до середины но при тыльном сгибании (подошвенном разгин внутреннего края стопы;

латерально Ч ветви бании) большого пальца, сухожилие m. extensor п. suralis, иннервирующие кожу наружного края hallucis longus. При тыльном сгибании (подошн стопы и V пальца.

венном разгибании) IIЧV пальцев в дистальном Между этими нервами проходят 2Ч3 ветви отделе стопы хорошо заметны сухожилия п. peroneus superficialis: медиальный тыльный m. extensor digitorum longus, а на уровне лодын кожный нерв, п. cutaneus dorsalis medialis, Ч жек контурируется мышечное брюшко этой к внутренней поверхности дистальной половины мышцы. стопы и I пальца;

промежуточный тыльный При осмотре подошвенной поверхности стопы кожный нерв, п. cutaneus dorsalis intermedius, Ч можно видеть два продольных и два поперечных к соприкасающимся поверхностям IIЧIII, IIIЧ свода. Наружный продольный свод образован IV пальцев;

латеральный тыльный кожный нерв, пяточной, кубовидной и IVЧV плюсневыми кон п. cutaneus dorsalis lateralis, Ч к последнему стями;

внутренний продольный (рессорный) межпальцевому промежутку и соответствующим свод состоит из таранной, ладьевидной, трех сторонам IV и V пальцев. В клетчатке, выполн клиновидных и IЧIII плюсневых костей. Передн няющей первый межпальцевый промежуток, ний поперечный свод образован плюсневыми проходят к коже соприкасающихся поверхно стей I и II пальцев ветви п. peroneus profundus снабжающие кровью соответствующие стороны (тыльные пальцевые нервы, латеральный нерв пальцев.

большого пальца стопы и медиальный нерв Предплюсневые медиальные артерии, аа. tar II пальца). seae mediales, идут под сухожилием длинного Фа с ц и я на тыле стопы является продолн разгибателя большого пальца к внутреннему жением fascia cruris. Между листками собственн краю стопы.

ной фасции заключены сухожилия длинных разгибателей и передней болыпеберцовой мышн Область подошвы, regio plantae цы. Под фасцией находятся короткие разгибан тели пальцев mm. extensores hallucis brevis et Для п р о е к ц и и медиального и латеральнон digitorum brevis (см. рис. 50), лежащие на го сосудисто-нервных пучков, межмышечных плюсневых костях и тыльных межкостных перегородок и соответствующих им подошвенн мышцах, покрытых глубоким листком fascia in- ных борозд служат условные линии. Для проекн terossea. При наличии третьей малоберцовой ции латеральной борозды проводят линию от мышцы, m. peroneus tertius, ее сухожилие, зан середины ширины подошвы (или от середины ключенное в синовиальное влагалище длинного линии, соединяющей верхушки лодыжек) к четн разгибателя пальцев, прикрепляется к основан вертому межпальцевому промежутку. Медиальн нию V плюсневой кости.

ная борозда проецируется по линии, провен Со с у д и с т о - н е р в н ый пу ч о к тыла денной от середины внутренней половины шин стопы Ч a. et v. dorsales pedis и п. peroneus рины подошвы к первому межпальцевому прон profundus Ч лежит в одном слое с короткими межутку.

разгибателями, между фасциальными футлярами Ко жа подошвы малоподвижна, утолщена, сухожилий длинных разгибателей и fascia особенно на пяточном бугре и головках плюснен interossea. вых костей, прочно связана с подошвенным Не доходя до первого межплюсневого промен апоневрозом соединительнотканными перегон жутка, a. dorsalis pedis отдает дугообразную арн родками. Плотная, разделенная на ячейки подн терию, a. arcuata, от которой отходят тыльные кожная клетчатка распределена по подошве плюсневые артерии, аа. metatarseae dorsales, а от неравномерно: над пяточной костью и над плю них Ч тыльные пальцевые артерии, аа. digitales снефаланговыми суставами слой ее достигает dorsales. Продолжением основного ствола тыльн 1,0Ч1,5 см. Между пучками дистального отден ной артерии стопы является первая тыльная ла подошвенного апоневроза подкожная клетн плюсневая артерия, a. metatarsea dorsalis, котон чатка сообщается со срединным фасциальным рая идет к первому межпальцевому промежутн ложем подошвы. Через эти щели, называемые ку. Вторая концевая ветвь тыльной артерии комиссуральными отверстиями, в подкожную стопы Ч глубокая подошвенная ветвь, г. planta- клетчатку выходят общие пальцевые сосуды и ris profundus, проникает через мышцы первого нервы, аа. et nn. digitales plantares communes межплюсневого промежутка на подошву, где (рис. 53). На уровне проксимальной трети плюн анастомозирует с латеральной подошвенной арн сневых костей через апоневроз в подкожную терией, a. plantaris lateralis (от a. tibialis posteн клетчатку выходят в медиальной борозде кожн rior). ные ветви медиальных подошвенных сосудов и нерва, а в латеральной борозде Ч кожные ветви N. peroneus profundus, находящийся на голен латеральных подошвенных сосудов и нерва.

ни кнаружи от сосудов, на уровне лодыжек пен рекрещивает их спереди и на тыле стопы распон Со б с т в е н н а я фа с ц и я подошвы в лагается кнутри от артерии;

на уровне межло- среднем отделе подошвы представлена подон дыжковой линии он отдает двигательную ветвь швенным апоневрозом. Он особенно плотный в к коротким разгибателям пальцев, идущую вмен области предплюсны, где от него начинается сте с латеральной предплюсневой артерией, часть волокон короткого сгибателя пальцев.

a. tarsea lateralis, отходящей от тыльной артерии В области плюсны апоневроз расщепляется на стопы на уровне бугристости ладьевидной кости. 4Ч5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибатен Конечная ветвь a. tarsea lateralis у наружного лей пальцев. В дистальном отделе эти ножки края короткого разгибателя анастомозирует с связаны между собой поперечными пучками, прободающей ветвью малоберцовой артерии, а fasciculi transversi, ограничивающими комиссу затем на уровне бугристости V плюсневой косн ральные отверстия. Комиссуральные отверстия ти Ч с дугообразной артерией, a. arcuata. Пон заполнены подкожной жировой клетчаткой, следняя отходит от дистальной части тыльной здесь расположены червеобразные мышцы и вын артерии стопы и направляется кнаружи. От нее ходят сосуды и нервы пальцев.

отходят тонкие тыльные плюсневые артерии, От краев средней части апоневроза соответн аа. metatarseae dorsales, распадающиеся на ственно подошвенным бороздам отходят внутн тыльные артерии пальцев, аа. digitales dorsales, ренняя и наружная фасциальные межмышеч ные перегородки, разделяющие подапоневроти ческое пространство подошвы на три фасци альных ложа: медиальное (ложе мышц больн шого пальца), срединное и латеральное (ложе мышц V пальца). Внутренняя межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьен видной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям;

наружная фиксируется к влагалищу сухожилия m. peroneus longus и к V плюсневой кости. Медиальное и латеральное ложа огранин чены истонченными боковыми отделами подон швенного апоневроза.

В с р е д и н н о м фа с ц и а л ь н о м лон же подошв ы, непосредственно под подон швенным апоневрозом, расположен короткий сгибатель пальцев, начинающийся от пяточной кости и апоневроза;

на уровне основных фаланг его сухожилия пронизывают сухожилия длинн ного сгибателя пальцев, прикрепляющиеся к осн нованиям вторых фаланг. Сухожилие длинного сгибателя еще до деления его на 4 ножки слун жит местом прикрепления квадратной мышцы подошвы, m. quadratus plantae (добавочный сгин батель), которая начинается от медиального и латен рального краев суставных поверхностей пяточной кости. От каждой из четырех ножек сухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются червен образные мышцы, mm. lumbricales, идущие на тыл пальцев Ч к дорсальному апоневрозу осн новных фаланг II Ч V пальцев. На подошвенной межкостной фасции находятся две головки мышцы, приводящей большой палец, m. adducн tor hallucis;

косая ее головка начинается от осн нований IIЧ^IV плюсневых костей, от латеральн ной клиновидной кости, а также от подошвенн ного связочного аппарата предплюсны. Кзади от этой головки находится сухожилие длинной малоберцовой мышцы, tendo m. peronei longi, заключенное между слоями lig. plantare longum (последняя идет от пяточной кости). Поперечн ная головка мышцы, приводящей большой пан лец, начинается от суставных сумок IIIЧIV и V плюснефаланговых суставов.

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |   ...   | 12 |    Книги, научные публикации