Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 | -- [ Страница 1 ] --

Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН

В.В.Кованова Издание четвертое, дополненное Рекомендовано Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вузов "Медицина" 2001 УДК 617-089+617-089.11(075.8) ББК 54.54 О60 Коллектив авторов КОВАНОВ Владимир Васильевич Ч д-р мед. наук, академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии АНИКИНА Тамара Ивановна Ч д-р мед. наук, академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии СЫЧЕНИКОВ Игорь Анатольевич Ч д-р мед. наук, профессор РОМАНОВ Павел Александрович Ч д-р мед. наук, академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии ТРАВИН Анатолий Афанасьевич Ч д-р мед. наук, профессор, лан уреат Государственной премии БОГУСЛАВСКАЯ Татьяна Борисовна Ч д-р мед. наук, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М. Сеченова ПЕРЕЛЬМАН Михаил Израилевич Ч д-р мед. наук, профессор, академик РАМН, директор Института фтизиопульмонологии, лан уреат Государственной премии НИКОЛАЕВ Анатолий Витальевич Ч д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент Академии проблем качества, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им.

И.М. Сеченова АНДРЕЕВ Иван Дмитриевич Ч канд. мед. наук, профессор кан федры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М. Сеченова, лауреат Государственной премии СИМОНОВА Лариса Борисовна Ч канд. мед. наук, доцент КИСЕЛЕВ Владимир Иванович Ч канд. мед. наук, доцент кафедн ры оперативной хирургии и топографической анатомии Универн ситета дружбы народов НАВРОЦКАЯ Ванда Вацлавовна Ч канд. мед. наук, доцент, ст.

научный сотрудник Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева ДМИТРИЕВА Ирина Сергеевна Ч канд. мед. наук Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ О 60 Под ред.|В.В. Кованова 4-е изд., дополнен. Ч М.: Меди цина 2001. - 408 с: ил. - (Уч. лит. Для студентов мед.

вузов) ISBN 5 225-04710- В четвертом издании учебника (третье вышло в 1995 г.) топогран фическая анатомия изложена с учетом возможности самостоятельнон го изучения ее студентами. Учебник содержит данные как отечестн венных, так и зарубежных авторов. Приведены общие принципы операции на той или иной области, особенности оперативной технин ки, способы реконструктивных операций, инструментарий. Подробн но описаны типичные операции, технические приемы, дано топогра фоанатомическое и функциональное обоснование этапов операции.

Для студентов медицинских вузов.

ББК 54. ISBN 5-225-04710-6 йКоллектив авторов, йКоллектив авторов, Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занен сена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварин тельного письменного разрешения издателя.

Предисловие Оперативная хирургия и топографическая анатон В России изучением прикладной анатомии зан мия Ч двуединая прикладная наука, изучающая нимались П.Н. Савенко и особенно И.В. Буяль взаимное расположение органов в различных обн ский (1789Ч1866) Ч блестящий ученик и послен ластях тела человека и способы и правила выполнен дователь известного хирурга И.Ф. Буша, великон ния хирургических операций. лепный диагност и виртуозный хирург. В то же время он был прекрасным знатоком анатомии.

Разумеется, знание топографической анатомии В 1833 г. его избрали заведующим кафедрой анан необходимо не только для осуществления хирургин томии Медико-хирургической академии, которой ческого лечения: до этого хирург должен устанон он руководил до 1844 г. И.В. Буяльский оставил вить правильный диагноз, точно определить место после себя труды, принесшие ему мировую славу.

возникновения патологического процесса. Эти В 1828 г. выпустил Анатомико-хирургические знания необходимы также врачам любой другой таблицы, объясняющие производство перевязыван специальности, поскольку для получения правильн ния больших артерий, рисованные с натуры и вын ного представления об источнике патологического гравированные на меди, с кратким анатомичесн процесса и путях его дальнейшего распространен ким описанием оных и объяснением производстн ния нужно четко знать местоположение каждого ва операций. В 1835 и 1852 гг. были изданы 2-я и органа по отношению к частям тела, скелету, друн 3-я части таблиц. Это был первый в России орин гим органам, представлять себе глубину располон гинальный атлас по оперативной хирургии. По жения органа, его отношение к проходящим рядом технике выполнения и полноте изложения атлас в крупным сосудам и нервам и т.д. Иными словами, то время не имел себе равных среди руководств врач должен без рентгенологического исследован ни в России, ни в Западной Европе.

ния как бы видеть пациента насквозь.

Основоположнику топографической анатомии, Следует отметить также, что И.В. Буяльский величайшему русскому хирургу Николаю Иванон очень много сделал для создания хирургического вичу Пирогову (1810Ч1881) принадлежат следуюн инструментария отечественного производства. Он щие слова: Самой высшей для меня наградой я руководил первым в России Хирургическим инн почел бы убеждение, что мне удалось доказать струментальным заводом.

нашим врачам, что анатомия не составляет одну Однако большинство руководств, атласов и рин только азбуку медицины, которую можно без трун сунков того времени представляло собой, скорее, да и забыть, когда мы научимся кое-как читать по набор данных по описательной анатомии, в некон складам, но что изучение ее так же необходимо торых случаях распределенных по областям. И для начинающего учиться, как и для тех, которым только Н.И. Пирогов в классических трудах обън доверяется жизнь и здоровье других (из Севастон единил эти разрозненные сведения в новую науку, польских писем и воспоминаний). имеющую собственные цели, задачи и методолон Потребность в такой науке возникла в связи гию. Именно гению Пирогова удалось соединить с бурным развитием хирургии в конце XVIII Ч живую хирургию с мертвой анатомией.

начале XIX вв. Несмотря на определенные успехи, Николай Иванович Пирогов Ч выпускник мен достигнутые в хирургии, стала все заметнее необн дицинского факультета Московского университета, ходимость в более обширных знаниях об анатон в который он поступил в 1824 г. в возрасте 14 лет и мии. Не случайно и до Н.И. Пирогова вопросами закончил в 18 лет, в 1828 г. К этому моменту при прикладной (хирургической) анатомии за рубежом Дерптском университете (Тарту) был организован занимались, как правило, хирурги, руководившие Профессорский институт для подготовки професн одновременно кафедрами анатомии. Среди них соров из природных россиян, успешно окончивн такие знаменитые английские хирурги и анатомы ших университеты и изъявивших желание посвян XVIIIЧXIX вв., как Н. Thompson, W. Cowper, тить себя научно-педагогической деятельности (прон А.Р. Cooper, J. Hunter. Во Франции J. Petit читал образ теперешней аспирантуры). Н.И. Пирогов сдал в Париже курс анатомии и хирургии, A. Velpeau специальные экзамены в Академии наук в Петербурн издал руководство по хирургической анатомии с ге и был зачислен в Профессорский институт.

атласом;

анатомией и хирургией занимались В Дерпте Н.И. Пирогов сосредоточил свое Ch. Chassaignac, R. Sabatier, F. Chopart, L. Farabeuf.

внимание не столько на клинической хирургии, В Италии A. Scarpa заведовал кафедрой анатомии сколько на анатомии и экспериментальной хирурн и хирургии в Павии, в Германии известный хирург гии. В 1829 г. он блестяще выполнил исследование R. Volkmann был хорошим анатомом.

Что наблюдается при операциях перевязки боль ших артерий?, получив за него золотую медаль, а ческой анатомии и главного врача хирургического в 1832 г. защитил докторскую диссертацию Являн отделения второго Военно-сухопутного госпиталя.

ется ли перевязка брюшной аорты при аневризме В Петербурге Н.И. Пирогов много и целен паховой области легко выполнимым и безопасным устремленно занимался наукой, руководил крупн вмешательством. ной клиникой, читал лекции по клинической хин В мае 1833 г. Н.И. Пирогов отправился в Герн рургии, топографической и патологической анатон манию для усовершенствования. Продолжая уден мии, продолжал вести научные исследования в лять особое внимание анатомии и оперативной хин области анатомии. В 1843Ч1848 гг. он опубликовал рургии, он в совершенстве овладел хирургической Полный курс прикладной анатомии человечесн техникой, занимаясь в Берлинской клинике кого тела, с рисунками (анатомия описательно К. Грефе и в Геттингене у Б. Лангенбека. В 1835 г. физиологическая и хирургическая). По полноте Н.И. Пирогов возвратился в Россию, будучи увен исследований и оригинальности этот труд не имел рен в получении кафедры хирургии в Московском себе равных в мировой медицинской литературе.

университете. Узнав, что эта кафедра предоставлен За эту работу Н.И. Пирогов вновь был удостоен на его товарищу по Профессорскому институту Демидовской премии.

Ф.И. Иноземцеву, Н.И. Пирогов дал согласие осн В 1846 г. была издана книга Н.И. Пирогова таться в Дерпте в университетской хирургической Анатомические изображения человеческого тела, клинике своего учителя И.Ф. Мойера.

назначенные преимущественно для судебных вран Уже первые операции, проведенные Н.И. Пи- чей. С атласом. С 1852 по 1859 г. издавалась Илн люстрированная топографическая анатомия расн роговым, поразили присутствовавших на них сон пилов, проведенных в трех направлениях через зан вершенством хирургической техники и невиданн мороженное человеческое тело. Атлас, приложенн ной в дерптской клинике быстротой выполнения.

ный к ней, состоял из 216 таблиц с пояснительным И.Ф. Мойер избрал его своим преемником, и в текстом на латинском языке. За этот труд марте 1836 г. Н.И. Пирогов был утвержден в должн Н.И. Пирогову также была присуждена Демидовн ности профессора теоретической и практической ская премия. Все три оригинальных труда явились хирургии, а через год получил звание ординарного венцом многолетних исследований, проведенных профессора.

Н.И. Пироговым.

В течение своей 5-летней профессорской деян Замораживание трупа дало возможность сохран тельности в Дерптском университете Н.И. Пирон нить органы в их естественном, ненарушенном пон гов много сделал для развития теоретической и ложении, поэтому изучение распилов, сделанных в практической медицины, воспитания врачей. В трех плоскостях, позволяет получить представлен 1837 г. он закончил свой первый классический ние об истинном взаимном расположении органов.

труд Хирургическая анатомия артериальных ствон лов и фасций, за который Российская академия Впервые в мире Н.И. Пирогов изучал на срезах наук присудила ученому Демидовскую премию. Он топографию органов не только в состоянии морфон описал положение артерий и окружающих их слоев логической статики, но и при определенных физион так, как их видит хирург во время операции. Блан логических положениях: максимальном сгибании, годаря этому исследованию окончательно утвердин разгибании, приведении, отведении и т.п. Наполняя лось положение, согласно которому практическая перед замораживанием желудок или мочевой пузырь хирургия не может развиваться без знания анатон трупа водой, а кишки Ч воздухом, он уточнял топон мии. Н.И. Пирогов впервые в истории установил графию внутренних органов. Н.И. Пирогов изучал важнейшие для хирургической практики взаимоотн смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, измен ношения кровеносных сосудов и фасций. Принцин нение положения брюшных органов при асците, пиальные положения, содержащиеся в этом капин вводя жидкость в полость плевры или брюшины.

тальном труде, предопределяют основные методин Таким образом, в своих исследованиях Н.И. Пирон ческие задачи топографической и хирургической гов не ограничивался изучением анатомических сон анатомии как учебной и научной дисциплины. Ран отношений органов и тканей здорового человека, он ботами Н.И. Пирогова было положено начало изун впервые применил эксперимент на трупе, изучая сон чению фасциальных образований в теле человека отношения патологически измененных образований.

как в России, так и за рубежом. Интерес к этой В этом вопросе он также является основоположнин проблеме не иссяк до настоящего времени. ком нового, анатомо-физиологического направлен ния в топографической анатомии.

Под руководством Н.И. Пирогова и под влиян нием его научных трудов в Дерпте было написано Метод распилов был применен Н.И. Пирогон 12 докторских диссертаций. вым и для разработки вопроса об оптимальных дон В октябре 1840 г. Н.И. Пирогов был назначен ступах к различным органам, в частности для обон профессором Петербургской медико-хирургичесн снования нового внебрюшинного способа обнажен кой академии. В марте 1841 г. он приступил к исполн ния общей и наружной подвздошных артерий.

нению обязанностей профессора госпитальной хин Предложенная Н.И. Пироговым костно-пласти рургической клиники, патологической и хирургин ческая ампутация голени открыла новую эпоху в учении об ампутациях и послужила толчком к разн вых произвел костно-пластическую трепанацию витию костно-пластических операций на конечн черепа, экспериментально обосновал и ввел в клин ностях.

ническую практику новый метод борьбы с шоком, Еще в самом начале работы над диссертацией, разработал технику наложения глухого шва при темой которой была перевязка брюшной аорты, эхинококкэктомии паренхиматозных органов, вин Н.И. Пироговым была классически доказана больн доизменил и анатомо-физиологически обосновал шая ценность эксперимента на животных для рен метод грыжесечения паховых грыж. А.А. Бобров Ч шения практических вопросов медицины. Так, идя автор Курса оперативной хирургии и топографин от анатомии через эксперимент на животных к ческой анатомии (1886) и Руководства по хирурн клинике, Н.И. Пирогов заложил основы современн гической анатомии (1892). Замечательный хирург ной практической хирургии, базой для которой явн практик, А.А. Бобров много внимания уделял опен ляются оперативная хирургия и топографическая ративной хирургии и топографической анатомии и анатомия. Первая кафедра оперативной хирургии настойчиво пропагандировал тезис: Путь в хирурн была создана в Петербургской медико-хирургичесн гическую клинику должен быть через анатомичесн кой академии в 1865 г.

кий театр, а хирург-клиницист, не прошедший Современником Н.И. Пирогова был анатомической школы, не может быть на высоте Ф.И. Иноземцев (1802Ч1869) Ч первый директор своего призвания.

факультетской хирургической клиники Московн В 1893 г. А.А. Бобров стал заведовать факульн ского университета. Именно в период работы тетской хирургической клиникой Московского Ф.И. Иноземцева на кафедре практической хирурн университета вместо перешедшего в Петербургн гии был выделен самостоятельный курс оперативн ский Еленинский институт усовершенствования ной хирургии с топографической анатомией. Сон врачей Николая Васильевича Склифосовского. На гласно Уставу Российских университетов, принян посту заведующего кафедрой остался его ученик и тому в 1863 г., Московский университет счел необн последователь Петр Иванович Дьяконов (1855Ч ходимым организовать кафедру оперативной хин 1908).

рургии с хирургической (топографической) анатон П.И. Дьяконов создал большую школу топо мией и десмургией.

графоанатомов и хирургов, в которую вошли такие Кафедра оперативной хирургии и топографин известные ученые, как Ф.А. Рейн, Н.К. Лысенков, ческой анатомии медицинского факультета Мосн Н.И. Напалков, А.П. Губарев и др. В это время ковского университета была создана в 1868 г. Перн музей кафедры был пополнен большим количестн вым заведующим этой кафедрой стал Александр вом топографоанатомических препаратов. Во мнон Петрович Расцветов (1825Ч1902). А.П. Расцветов гом это было сделано благодаря разработанному принимал активное участие в открытии памятника Н.К. Лысенковым оригинальному способу сохран Н.И. Пирогову (в августе 1897 г.) напротив клинин нения анатомических препаратов в парах консерн ки факультетской хирургии, руководимой в то вирующих веществ, в результате чего сохранялись время Александром Алексеевичем Бобровым. цвет и консистенция тканей. Различные методы приготовления топографоанатомических препаран В 1876 г. кафедрой стал заведовать талантлин тов были описаны в Кратком руководстве к прин вый хирург и педагог Н.В. Воронцовский. Напин готовлению препаратов по топографической анан санное им Руководство по оперативной хирургии томии (1895). Эти методы используют и в настоян (1876) отражало уровень развития мировой и росн щее время. Под редакцией П.И. Дьяконова напин сийской хирургии в 70-х годах XIX в. и содержало сан также Курс лекций по топографической анан описание ряда оригинальных операций, в частносн томии и оперативной хирургии в 2 томах. В это ти пластического ушивания расщепления неба.

же время на кафедре было создано эксперименн В 1885 г. заведующим кафедрой был избран тальное отделение, в котором проводились практин Александр Алексеевич Бобров (1850Ч1904) Ч вын ческие занятия со студентами.

дающийся топографоанатом и хирург, активный последователь Н.И. Пирогова. А.А. Бобровым бын А.А. Бобров и П.И. Дьяконов оказали огромн ла составлена новая программа преподавания опен ное влияние на развитие оперативной хирургии и ративной хирургии и топографической анатомии. топографической анатомии, в которых они пропан Впервые топографическая анатомия была предн гандировали клиническое направление, связывали ставлена в виде цельного курса. Благодаря его усин оперативные приемы с физиологическими и патон лиям в 1891 г. кафедра получила помещение в логическими процессами.

новом корпусе на Девичьем поле вместе с кафедн П.И. Дьяконов основал журнал Хирургия, в рами патологической анатомии и судебной медин чем ему помог А.П. Чехов, с которым П.И. Дьякон цины. На кафедре был создан музей, оборудованы нов был дружен. В последующем А.П. Чехову нан учебные помещения. правляли каждый новый номер журнала.

А.А. Бобров оставил глубокий след в отечестн С 1902 г. кафедру возглавлял ученик П.И. Дьян венной и мировой хирургии как топографоанатом, конова Федор Александрович Рейн, продолживн экспериментатор и клиницист. Он одним из перн ший работу по оснащению кафедры. В 1911 г. он вместе с группой профессоров подал в отставку в ломонович Жоров (1903Ч1976), впоследствии знак протеста против произвола царского минин перешедший заведовать кафедрой факультетской стра просвещения Л.А. Кассо. хирургии 2-го лечебного факультета. В эти годы коллектив кафедры занимался изучением вопросов С 1911 по 1915 г. кафедрой заведовал професн коллатерального кровообращения и разработкой сор Венгловский, а с 1915 по 1917 г. Ч профессор методов неингаляционного наркоза.

А.В. Старков, известный своими фундаментальнын ми трудами по топографии фасций таза, прямой В 1947 г. заведующим кафедрой был избран кишки и др. ученик П.Н. Обросова и Н.Н. Бурденко профессор После революции Ф.А. Рейн вернулся на кан Владимир Васильевич Кованов (1909Ч1994) Ч федру, которой руководил до 1919 г. Им была прон участник Великой Отечественной войны, заслун ведена большая работа по восстановлению кафедн женный деятель науки РСФСР, академик РАМН, ры и организации учебного процесса. лауреат Государственной премии СССР.

После избрания Ф.А. Рейна деканом II Мосн При всем многообразии научных интересов ковского медицинского института в 1919 г. заведун В.В. Кованова довольно скоро определились два ющим кафедрой оперативной хирургии и топогран основных направления научных исследований, фической анатомии был избран Петр Александрон проводившихся на кафедре: хирургическая анатон вич Герцен (1871 Ч 1947), внук демократа и ревон мия артерий и экспериментальная разработка прон люционера, ученого и писателя А.И. Герцена. блем сердечно-сосудистой хирургии и изучение П.А. Герцен переработал программу по оперативн мягкого остова тела Ч фасций и клетчаточных ной хирургии, в основу которой было положено пространств. Опыт военно-полевой хирургии в физиологическое обоснование применяемых хин борьбе с кровотечениями при ранениях магин рургических методов лечения. П.А. Герцен стал осн стральных сосудов, накопленный в период Велин новоположником российской онкологии, его имен кой Отечественной войны, лег в основу анатомо нем назван Московский научно-исследовательн экспериментальных исследований коллатеральнон ский институт онкологии. го кровообращения при перевязке артерий (Т.И. Аникина, М.П. Вилянский и др.). Одноврен В 1923 г. в связи с избранием П.А. Герцена зан менно подробно изучается хирургическая анатон ведующим кафедрой общей хирургии кафедру опен мия артерий (А.А. Травин, Т.Б. Богуславская, ративной хирургии и топографической анатомии П.А. Романов и др.). Результаты проведенных исн возглавил профессор Николай Нилович Бурденко следований обобщены в монографии В.В. Кованон (1876Ч1946). При кафедре было восстановлено эксн ва и Т.И. Аникиной Хирургическая анатомия арн периментальное отделение, в котором проводились терий человека (1974).

не только научная работа, но и занятия со студенн тами, были приобретены современные наборы хин Параллельно с этими исследованиями провон рургических инструментов и аппаратура, рентген дилось топографоанатомическое и эксперименн новский аппарат. В 1927 г. Н.Н. Бурденко перешел тальное обоснование операций на сердце и сосун на кафедру факультетской хирургии, которой он дах. М.И. Перельманом и Н.Б. Добровой описан заведовал до конца жизни. Наряду с этим он оснон оригинальный доступ к артериальному протоку вал и стал первым директором Института нейрохин (1949), В.П. Демиховым в эксперименте изучены рургии, который носит его имя. В годы Великой различные модели пересадки сердца (1950Ч1953).

Отечественной войны Н.Н. Бурденко, являясь Г.М. Соловьев (1955) разработал оригинальную главным хирургом Советской Армии, активно учан модификацию манжеточного сосудистого шва, ствовал в организации Академии медицинских В.И. Шумаков (1959) в эксперименте Ч методику наук СССР и был ее первым президентом. хирургической коррекции недостаточности митн рального клапана. На кафедре шла эксперименн На посту заведующего кафедрой оперативной тальная отработка техники наложения механичесн хирургии и топографической анатомии Н.Н. Бурн кого шва на сосуды (Н.П. Петрова). И в дальнейн денко в 1927 г. сменил Павел Николаевич Обросов шем на протяжении многих лет под руководством (1880Ч1938), один из организаторов советского В.В. Кованова проводились экспериментальные здравоохранения и высшей медицинской школы, исследования по разработке шва сосудов малого крупный хирург, ученый, педагог и общественный калибра, техники шунтирования артерий, примен деятель. Одновременно он был первым директон нению различных материалов для пластики сосудов ром Научно-исследовательского института скорой (Б.А. Константинов, И.А. Сычеников, А.З. Тро помощи им. Н.В. Склифосовского. В период рабон шин, А.В. Николаев и др.).

ты на кафедре П.Н. Обросовым были созданы фунн даментальные труды по хирургии: Хирургия плен Исследования по изучению вопросов аутогенн чевого пояса (1930), Хирургические заболевания ной оксигенации при искусственном кровообран мочеполовой системы (1936). Под его руководстн щении и экспериментальному обоснованию операн вом написан учебник Частная хирургия в 3 томах.

ций на сердце осуществляли сотрудники кафедры С 1938 по 1947 г. кафедрой руководил один из Э.Г. Фальковский, Л.А. Тушмалова, И.Д. Андреев, учеников П.Н. Обросова Ч профессор Исаак Сон Л.А. Бокерия.

Не менее важным для хирургии явилось прон колаева, Р.К. Абоянца, Л.П. Истранова, А.Б. Шех должение и углубление учения Н.И. Пирогова и тера, Т.Г. Руденко, Л.А. Беловой, A.M. Шестакова, И.П. Матюшенкова о хирургической анатомии В.А. Арутюновой, СВ. Панкратовой и др.

фасций и клетчаточных пространств. В.В. Ковано- Заметным явлением в хирургии стали работы вым, его учениками и сотрудниками создано цельн учеников В.В. Кованова по висцероптозу, разран ное представление о мягком остове человеческого ботке новых доступов к органам средостения и тела, изучен морфогенез составляющих его компон микрохирургических методик, защите головного нентов, предложены практические рекомендации мозга от ишемии (П.А. Романов, С.С. Дыдыкин, для специалистов по гнойной хирургии. Широко В.И. Тельпухов и др.).

известны имена фасциологов, работавших под рун На кафедре был разработан и всесторонне изун ководством В.В. Кованова: это Т.И. Аникина, чен способ консервации костной ткани в слабом А.П. Сорокин, И.Д. Кирпатовский, Н.Н. Арямки растворе формальдегида (В.Д. Розвадовский). Конн на, Л.Б. Симонова, М.А. Шаферман и др.

сервированные таким образом костные транспланн В монографии Хирургическая анатомия фасн таты были использованы в различных клиниках ций и клетчаточных пространств человека для выполнения более 8 тыс. операций.

В.В. Кованова и Т.И. Аникиной (1961, 1967), отн Школа В.В. Кованова Ч это не только научные меченной в 1972 г. премией АМН СССР им. исследования, монографии, диссертации и статьи В.Н. Шевкуненко, многочисленные рисунки и фон его учеников. Это и несколько поколений метон тографии препаратов демонстрируют топографию дических разработок для студентов и преподаватен фасций и клетчаточных пространств, промежутков лей, и написанное им вместе с Ю.М. Бомашем и щелей, а также связи между собой клетчатки сон Практическое руководство по топографической седних областей, что имеет большое значение для анатомии (1960, 1966), и Практическое руководн клинической практики. ство по оперативной хирургии для студентов-суб ординаторов (1971), и курс лекций, опубликованн В течение многих лет на кафедре разрабатыван ный в 1972 г. И, наконец, результат многолетней лось еще одно важное направление в прикладной работы коллектива кафедры под руководством анатомии Ч учение о внешних и внутренних орин В.В. Кованова Ч учебник по оперативной хирурн ентирах проекционной анатомии. Итогом явилось гии и топографической анатомии (1978, 1985, создание двухтомного руководства В.В. Кованова 1995). Этот учебник, в котором нашли отражение и А.А. Травина Хирургическая анатомия конечнон все достижения топографоанатомической школы стей человека, изданного в 1963Ч1965 гг. и перен В.В. Кованова, иллюстрированный прекрасными изданного в 1983 г. Подобное руководство действин цветными рисунками, стал лучшим учебником по тельно уникально. Сотни великолепно выполненных данному предмету. Им пользуются студенты и прен цветных рисунков с оригинальных препаратов дают подаватели не только в России, но и во всех бывн полное представление о топографии всех областей ших республиках Советского Союза. В 1987 г.

конечностей. Превосходно изданное руководство, В.В. Кованову и его соавторам за этот учебник отмеченное многими почетными дипломами в присуждена Государственная премия.

нашей стране и за рубежом, Ч настольная книга топографоанатомов и хирургов, особенно работаюн Школа В.В. Кованова Ч это и виднейшие щих в области травматологии и ортопедии.

представители современной хирургии, руководян Очень плодотворной оказалась разработка еще щие крупнейшими клиническими центрами Росн одной проблемы, начатая под руководством сии, академики РАМН Л.А. Бокерия, Б.А. Конн В.В. Кованова, Ч проблемы создания и применен стантинов, М.И. Перельман, Г.М. Соловьев, ния материалов медицинского назначения на осн В.И. Шумаков. Многие из учеников В.В. Кованова нове биополимера коллагена. Разработка ее была в разное время возглавляли или возглавляют соотн начата в 1962 г. сотрудниками кафедры (A.M. Хиль- ветствующие кафедры в разных вузах страны кин, А.Ф. Дронов и др.), а позже, в 1969 г., при кан (И.Д. Кирпатовский, А.П. Сорокин, А.Г. Конев федре была создана лаборатория по изучению и ский, И.П. Протасевич, Т.Ф. Лаврова, И.А. Сыче применению коллагена в медицине под научным ников, П.А. Романов, Э.Д. Смирнова и др.).

руководством ученика В.В. Кованова Ч профессон С 1988 г. заведующим кафедрой оперативной хин ра И.А. Сыченикова. Результатом многолетних исн рургии и топографической анатомии Московской следований стало новое направление в пластичесн медицинской академии им. И.М. Сеченова является кой хирургии Ч коллагенопластика. По этой прон ученик В.В. Кованова профессор А.В. Николаев.

блеме написаны три монографии: Коллаген и его Ленинградская (Петербургская) школа топон применение в медицине (1971), Коллагенопласн графоанатомов представлена специалистами Военн тика в медицине (1976), Шов и пластика артен но-медицинской академии (В.Н. Шевкуненко, рий (1980). Приоритет научных разработок защин А.Н. Максименков, Н.П. Бисенков, Н.Ф. Фомин), щен более чем 30 авторскими свидетельствами на Санкт-Петербургского государственного медицинн изобретения и патентами. Во всем этом заслуга учен ского университета им. И.П. Павлова (М.А. Сресе ников В.В. Кованова Ч И.А. Сыченикова, А.В. Нин ли, О.П. Большаков, Г.М. Семенов) и Ленинград ского педиатрического медицинского института видные представители оперативной хирургии Ч (Е.М. Маргорин). А.В. Мельников, П.А. Куприянов, А.Ю. Созон Крупнейшим среди них, основателем школы Ярошевич, Н.А. Антелава, А.Н. Максименков, советских топографоанатомов по праву считается Е.М. Маргорин, С.С. Михайлов и др.

действительный член АМН СССР (с 1945 г.) Викн Большое значение для развития оперативной тор Николаевич Шевкуненко (1872Ч1952). Он с хирургии и топографической анатомии имеет мнон 1912 г. возглавлял кафедру оперативной хирургии гогранная научная деятельность кафедры Российн и топографической анатомии Медико-хирургичесн ского государственного медицинского университен кой академии, впоследствии названной Военно- та (академик РАМН Ю.М. Лопухин, член-корресн медицинской академией, одновременно с 1928 г. пондент АМН СССР Г.Е. Островерхое, профессор заведовал кафедрой оперативной хирургии и топон В.Г. Владимиров). Под редакцией Г.Е. Островерхова графической анатомии Ленинградского института в 1963 г. вышел учебник Курс оперативной хирурн усовершенствования врачей. гии и топографической анатомии, который перен Основное направление научной деятельности издавался дважды. В 1994 г. опубликованы Лекн В.Н. Шевкуненко и его последователей Ч создан ции по топографической анатомии и оперативной ние ими типовой и возрастной вариационной хирургии академика РАМН Ю.М. Лопухина.

анатомии человека. Согласно учению В.Н. Шевн На кафедре оперативной хирургии и топогран куненко, строение и топография органов человен фической анатомии Российской академии послен ка, с одной стороны, не являются постоянными и дипломного образования (член-корреспондент меняются с возрастом, с другой Ч индивидуальн АМН СССР профессор Б.В. Огнев, профессор ные и возрастные варианты поддаются систематин Ю.Е. Выренков) разрабатываются вопросы кровон зации, могут быть объединены в несколько типов снабжения органов и лимфооттока в клиническом и распознаны на основании внешних признаков. аспекте. На аналогичной кафедре медицинского Результатом применения учения В.Н. Шевкуненн факультета Университета дружбы народов (член ко в клинической практике явилась разработка корреспондент РАМН И.Д. Кирпатовский, прон им и его учениками ряда оперативных доступов к фессор Э.Д. Смирнова) изучается проблема перен различным органам с учетом типовых и возрастн садки органов и тканей.

ных топографоанатомических особенностей больн Важным аспектом деятельности кафедр операн ного. Установление В.Н. Шевкуненко возможносн тивной хирургии и топографической анатомии ти двух типов ветвления крупных артериальных следует считать дальнейшее развитие клинико стволов Ч магистрального и рассыпного Ч имело анатомического направления. Российские ученые большое практическое значение. Под редакцией неуклонно следуют завету Н.И. Пирогова, считавн В.Н. Шевкуненко и при его непосредственном шего, что врач вообще, а тем более хирург должен участии вышел ряд известных пособий: Курс тон быть одновременно анатомом.

пографической анатомии (1932), Курс операн В тесном контакте с кафедрами ведущих медин тивной хирургии с топографоанатомическими цинских вузов страны ценный вклад в совершенстн данными в 3 томах (1934), Атлас периферичесн вование преподавания предмета, развитие новых кой нервной системы (1951), созданный направлений научных исследований вносят сон А.Н. Максименковым и А.С. Вишневским, Кратн трудники кафедр оперативной хирургии и топогран кий курс оперативной хирургии с топографичесн фической анатомии других российских институтов.

кой анатомией (1951). В 1953 г. одним из ученин Кафедры ставят своей задачей следовать славным ков В.Н. Шевкуненко профессором Д.Н. Лубоц традициям крупнейших деятелей отечественной ким написан учебник Основы топографической медицины Ч Н.И. Пирогова, А.А. Боброва, анатомии.

П.И. Дьяконова, В.Н. Шевкуненко, В.В. Кованова, творчески развивая их передовые взгляды и идеи в В.Н. Шевкуненко создал школу топографон различных областях хирургии.

анатомов, представителями которой являются Список сокращений fasc. Чfasciculus Ч пучок а. Ч artena Ч артерия fasec. Ч fasciculi Ч пучки аа.Чarteriae Чартерии gl. Ч glandula Ч железа v. Ч vena Ч вена gll. Ч glandulae Ч железы w.Чvenae Чвены lig. Ч ligamentum Ч связка m. Ч musculus Ч мышца ligg. Ч ligamenta Ч связки тт.Чmusculi Ч мышцы sul. Ч sulcus Ч борозда п. Ч nervus Ч нерв sull. Ч sulci Ч борозды пп.Чnervi Чнервы s. Ч seu, sive Ч или Введение Топографическая анатомия (лtopos Ч место, gra- свойства, которые имеют практическое значение.

pho Ч пишу Ч топография, т.е. описание места) Ч Так, например, нужно учитывать подвижность наука, которая изучает взаимное расположение орн кожи по отношению к глубжележащим слоям, ганов и тканей в той или иной области тела. Обласн иначе при проведении разреза скальпель может ти условно выделяют в пределах известных частей сместиться с намеченной проекционной линии тела Ч головы, шеи, туловища и конечностей. Так, разреза вместе с кожей. Наличие волосяного пон например, верхнюю конечность делят на подключичн крова дает возможность предположить развитие ную, подмышечную, лопаточную, дельтовидную обн гнойного процесса в волосяных фолликулах (фун ласти и т.д. Именно в пределах области и изучают рункул), в потовых железах подмышечной впадины проекции органов и тканей на поверхности тела, их может развиться гидраденит и т.д.

расположение по отношению друг к другу (синто Далее обращают внимание на строение поверхн пия), отношение органов к частям тела (голотопия), ностной фасции и подкожной жировой клетчатки.

костям (скелетотопия), васкуляризацию органов, инн Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный прон нервацию и лимфоотток.

цесс или гематома распространяются в ширину. В тех же областях, где клетчатка имеет ячеистый хан Для определения границ между глубоко распон рактер из-за соединительнотканных тяжей, идущих ложенными анатомическими образованиями (сосун от кожи к глубжележащим слоям, распространение дисто-нервных пучков, внутренних органов) путем гематомы, отека или гнойно-воспалительного прон проведения их проекционных линий на поверхносн цесса идет в направлении от поверхности в глубин ти тела для того, чтобы наметить линию разреза во ну. Такая клетчатка имеется в области свода черен время операции, используют систему внешних орин па, на ладони и подошве, в ягодичной области. Из ентиров. Внешние ориентиры Ч это анатомические сосудистых образований в подкожной жировой образования, которые можно легко определить при клетчатке, как правило, располагаются поверхн осмотре или пальпации. К ним относятся складки ностные вены. Исключением являются области гон кожи, углубления или выпуклости на поверхности ловы, живота и паховая область, где в подкожной тела, а также те костные выступы, которые можно жировой клетчатке находятся крупные артерии.

пальпировать независимо от степени развития подн При характеристике поверхностных вен необходин кожной жировой клетчатки (ключица, надмыщелки мо учитывать наличие или отсутствие идущих плеча, передняя верхняя подвздошная ость и т.д.).

рядом поверхностных нервов.

Нередко можно пальпировать сухожилия отдельных мышц, особенно при их сокращении. На дисталь Затем дается подробная характеристика следун ную поперечную складку ладони проецируются ющего слоя Ч собственной фасции. Отмечаются нан пястно-фаланговые суставы и слепые мешки синон личие глубоких листков и перегородок, образование виальных влагалищ сухожилий сгибателей II, III и с их помощью фасциальных футляров и щелей.

IV пальцев, а точные данные об их местоположен Важно отметить, что в процессе препарирован нии позволят правильно провести разрезы при восн ния не следует полностью лочищать артерию или палении синовиального влагалища Ч тендовагини нерв от фасциальных листков и окружающей их те. Середина ключицы служит ориентиром при пунк клетчатки, как это делают при изучении анатомии тировании подключичной вены и т.д. Проекцию сосудов и нервов. При изучении топографии сосуда паховой связки легко построить, соединив две или нерва его стараются сохранить именно в том точки Ч переднюю верхнюю подвздошную ость и положении, в каком он находится, выделяя из фасн лобковый бугорок. Перечень примеров использон циальных листков лишь на протяжении 1Ч2 см.

вания внешних ориентиров может быть продолжен, Далее описывают положение мышц, органов, сосун однако даже из уже приведенных ясно, насколько дисто-нервных образований, лежащих под собственн важна эта система для изучения топографии.

ной фасцией. При этом большую роль играет систен ма внутренних ориентиров, к которым относят обн Еще более важный по значимости метод Ч пон разования, наиболее хорошо видимые и лузнаваен слойное изучение области. В каждой области вслед мые. Так, например, уже при изучении подмын за кожей всегда располагается подкожная жировая шечной области вы сможете убедиться в том, как клетчатка с поверхностной фасцией, затем Ч собн помогает ориентироваться в этой области сухожин ственная фасция, под которой лежат глубокие, лие m. latissimus dorsi, которое невозможно не зан подфасциальные образования. Однако в разных обн метить. Далее уже легко найти верхний край сухон ластях степень выраженности указанных слоев и их жилия и дойти по нему в латеральную сторону до свойства различны, поэтому необходимо давать пон плечевой кости, угол между которыми является дробную характеристику каждому слою, начиная с одним из углов четырехстороннего отверстия. Те кожи. Прежде всего обращают внимание на те перь нетрудно найти подмышечный нерв и задние были проведены В.В. Ковановым, Т.И. Аникиной сосуды, огибающие плечо, направляющиеся в это и их учениками.

отверстие. На уровне верхнего края сухожилия Что такое фасция? В переводе с латинского Ч широчайшей мышцы спины от подмышечной артен это повязка, бинт, т.е. оболочка из плотной волокн рии отходит подлопаточная артерия, ветвь котон нистой соединительной ткани, покрывающая рой Ч артерия, огибающая лопатку, Ч уходит в мышцы, многие внутренние органы, особенно там, трехстороннее отверстие. Такие внутренние ориенн где нет серозного покрова, кровеносные сосуды и тиры нужно уметь выделять в каждой области, нервы. Она состоит из коллагеновых и эластичесн тогда и обучение пойдет гораздо легче, а в последун ких волокон, соотношение количества которых мен ющем при выполнении операций хирург будет дейн няется в зависимости от выполняемой фасцией ствовать более профессионально.

функции. Чем большее давление от смещения, сон Важно отметить, что в областях, где имеется кращения органов и мышц, пульсации сосудов исн внутренняя полость, Ч грудная и брюшная полосн пытывают фасциальные листки, тем плотнее они ти, малый таз, Ч в дополнение к уже перечисленн становятся, в них преобладают коллагеновые, строн ным слоям вслед за собственной фасцией располан го ориентированные волокна. В более рыхлых фасн гается костно-мышечная или мышечная стенка, а за циях больше эластических волокон.

ней находится глубокая пристеночная фасция: fascia Будучи составной частью соединительной endothoracica, fascia endoabdominalis, fascia en- ткани, фасции обладают не только опорной, но и dopelvina. Следующим слоем является париетальн трофической функцией. Как и вся соединительная ный листок серозной оболочки полости Ч плевры ткань, фасции участвуют во внутриклеточном обн или брюшины. мене и играют важную роль в процессе обмена Очень важным методом топографической анан воды и солей между кровью и тканями. В наибольн томии является изучение поперечных срезов, полун шей степени это касается рыхлой волокнистой сон чаемых путем распиливания замороженных конечн единительной ткани, иногда с включением жирон ностей или других частей тела. С помощью этого вой, называемой клетчаткой. Она окружает внутн метода, предложенного Н.И. Пироговым, можно ренние органы, заполняет щели между мышцами, очень зримо представить взаиморасположение сосудами, нервами и окружающими их плотными мышц, сосудов, нервов и фасциальных листков в фасциальными листками.

естественном состоянии, когда эти элементы не По плотности соединительной ткани можно сон сдвинуты в процессе препарирования. Понятно, ставить следующий ряд: сухожилие, связка, апонен что изучать поперечные срезы нужно не только на вроз (особо плотная фасция, укрепленная сухон занятиях. Именно в виде поперечного среза предн жильными волокнами), фасция и клетчатка. Делен стает перед хирургом оставшаяся часть ампутирон ние это, конечно, достаточно условно, так как и в ванной конечности, и нужно уметь быстро и пран пределах одной фасции ее толщина и прочность мон вильно находить среди мышц крупные сосуды и гут быть различными. Так, например, широкая фасн нервы, которые необходимо обработать перед тем, ция бедра (fascia lata) имеет вид апоневроза на нан как будет снят жгут с проксимального отдела кон ружной поверхности бедра и представляет собой разн нечности. В настоящее время умение читать пон рыхленную, продырявленную пластинку в верхней перечные срезы приобретает еще большее значение трети передней поверхности бедра (lamina cribrosa).

в связи с все более широким использованием в диан При рассмотрении метода послойного изучен гностических целях компьютерной томографии, ния топографии областей уже упоминались поверхн при которой фактически получают изображение ностная и собственная фасции, которые локутыван тех же самых поперечных срезов различных обласн ют под кожей все тело человека.

тей тела, но с помощью рентгеновского излучения. По в е р х но с т на я фа с ция Ч чаще всего Для более глубокого изучения топографии орн рыхлая, непрочная пластинка Ч служит местом ганов, сосудов, нервов и других анатомических обн фиксации подкожных образований Ч сосудов (как разований применяют множество других методов, правило, вен), нервов и подкожной жировой клетн таких как наливка цветными или рентгеноконт- чатки. Поверхностная фасция образует также футн растными веществами, гистотопография, ангиогран ляры для мимических мышц лица и шеи (платиз фия, томография и т.д. ма), капсулу молочной железы. В некоторых обласн Фасции и клетчаточные пространства. Топогран тях поверхностная фасция отсутствует, там, где она фия любой области включает изучение фасциальн срастается с глубжележащими апоневрозами (свод ных образований. Существует даже специальный черепа, ладонь и стопа). Здесь за счет поверхностн раздел топографической анатомии Ч фасциология, ной фасции образуются соединительнотканные становление которой связано с именами Н.И. Пи- перемычки, соединяющие кожу и апоневроз, а подн рогова и И.П. Матюшенкова, работавшего на кан кожная клетчатка вследствие этого приобретает федре теперь уже более 100 лет назад. Фасции были ячеистый характер.

им названы мягким скелетом, остовом. Кости обн Со б с т в е н н а я фа с ц и я (fasciapropria), разуют твердую основу человеческого тела, а фасн как и поверхностная, окружает все тело. Все обран ции являются ее гибким продолжением. Фундан зования, лежащие между ней и кожей, называются ментальные исследования топографии фасций поверхностными, лежащие под ней Ч глубокими.

В зависимости от области расположения фасция В.Ф. Войно-Ясенецкого Очерки гнойной хирурн может иметь различные названия, например fascia гии, в основу которой легло детальное изучение pectoralis, fascia antebrachii и т.д. путей распространения гнойной инфекции и роли Собственная фасция может делиться на пон в этом процессе фасций и клетчаточных пространств.

верхностный и глубокий листки. Так, например, в Знание путей распространения гнойного прон области шеи, кроме поверхностной фасции, выден цесса по клетчаточным пространствам и щелям пон ляются поверхностный и глубокий листки собстн зволяет предотвратить его распространение своен венной фасции. Такие же глубокие листки есть и в временным и правильным оперативным вмешан других областях, в некоторых из них от собственн тельством. Из общей хирургии известно, что в слун ной фасции отходят отроги, идущие от поверхнон чае образования в клетчатке гноя единственным стного листка к глубокому сквозь толщу анатомин способом излечения является его удаление, т.е.

ческого образования (дельтовидная мышца, больн проведение дренирования гнойного очага или сон шая ягодичная мышца, околоушная слюнная желен здания пути оттока гнойного экссудата, для чего за и пр.). На конечностях от собственной фасции в выполняют разрез мягких тканей, осуществляя дон глубину отходят межмышечные перегородки. Прин ступ к патологическому очагу. Этот разрез (или дон крепляясь к кости, они вместе с фасцией, лежащей ступ) называется апертурой (с латинского Ч отн поверх мышц, образуют фасциальное ложе, содерн верстие). Однако одной апертуры для обеспечения жащее группу мышц, сосудисто-нервные пучки и хорошего оттока воспалительного экссудата или клетчатку. Участки собственной фасции, огранин гноя оказывается недостаточно из-за известного чивающие отдельные сосудисто-нервные пучки, физического явления возникновения разрежения в отдельные мышцы или небольшие группы мышц, каком-то замкнутом объеме после выхода из него некоторые органы, называются фасциальными влан части жидкости. Это разрежение препятствует галищами или фасциальными футлярами. Это втон дальнейшему оттоку жидкости. Простейший прин рой вид фасциальных вместилищ. мер: при проведении капельного вливания лекарстн венного раствора в вену или в подкожную клетчатн Между листками фасции, образующими фасцин ку через резиновую пробку флакона с раствором альное ложе, и фасциальными футлярами, окружан проводят две иглы Ч на одну надевают трубку, т.е.

ющими мышцы или сосудисто-нервные пучки, имен собственно капельницу, а вторая служит для того, ются более или менее выраженные пространства, чтобы во флакон поступал воздух и выравнивал заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рыхн давление. Также и при дренировании гнойного лой соединительной тканью с включениями жира.

Такие скопления клетчатки называются клетча- очага к первому разрезу (апертуре) добавляют втон рой Ч контрапертуру, на противоположной сторон точными пространствами. Они располагаются в не пораженной области. Давление выравнивается, пределах фасциального ложа. Клетчатка, располон и отток становится лучше.

женная между фасцией фасциального влагалища и стенкой органа (мышцами или сосудисто-нервнын Для улучшения дренирования гнойного очага ми образованиями), называется клетчаточной щелью. используют дренажные трубки, через одну из котон Каково практическое значение знания топогран рых вводят в гнойную полость раствор антисептин фии фасций и клетчаточных пространств? В клетн ка, а по второй этот раствор оттекает вместе с эксн чатке могут скапливаться жидкости: экссудат, изн судатом. Введение трубок в рану препятствует лившаяся кровь (гематома), мочевые затеки, газы также преждевременному склеиванию краев раны.

при разрыве плевры, легкого, трахеи (подкожная Часто для этой цели в разрез вводят просто резинон эмфизема). Особенно важно знание топографии вые полоски из перчаточной резины.

клетчаточных пространств в гнойной хирургии. Знание топографии фасциальных футляров Рыхлая клетчатка клетчаточных пространств и важно и для проведения так называемой футлярной щелей при попадании в нее инфекции легко нагнан анестезии, предложенной академиком А.В. Вишн ивается, и при этом требуется оперативное вмешан невским. Такая анестезия слабым раствором новон тельство. Важно отметить, что процесс легко может каина применяется и сейчас, особенно при операн переходить из одного клетчаточного пространства циях на щитовидной железе. Вводимый новокаин, в другое, расположенное рядом. Эта же клетчатка, проникая в щели между фасциальными листками, сопровождающая фасциальные влагалища сосудисн атравматично их раздвигает. Этот процесс называн то-нервных пучков, является хорошим проводнин ется гидравлической препаровкой.

ком для перехода гнойного процесса из одной обн Не следует забывать и еще об одном прикладн ласти в другую, иногда весьма удаленную от места ном значении фасций. Нередко фасции использун возникновения гнойника. Распространение гнойн ют как аутопластический материал. Известен, нан но-воспалительного процесса может проходить и пример, фасциопластический способ ампутации, через так называемые слабые места фасциальных когда опил кости закрывают фасцией. Пластинкой оболочек, например в фасциальном футляре околон фасции, чаще всего из широкой фасции бедра, укн ушной железы. репляют стенки пахового канала после операции Классические примеры значения топографо- грыжесечения. Велика роль фасций и в регуляции анатомических исследований для практической венозного оттока, особенно в области нижних кон хирургии приведены в известной монографии нечностей.

Глава ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Верхняя конечность, extremitas superior, состоит конечности, к которой относятся плечо, brachi из плечевого пояса и свободной части верхней um, предплечье, antebrachium, и кисть, manus.

ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС (НАДПЛЕЧЬЕ) Плечевой пояс, или надплечье, включает 4-облан infraspinatus, малой круглой мышцей, m. teres сти: 1) лопаточную, regio scapularis;

2) подклюн minor, и большой круглой мышцей, т. teres чичную, regio infraclavicularis;

3) подмышечную, major. Они покрыты глубокой фасцией, имеюн regio axillaris;

4) дельтовидную, regio deltoidea. щей вид апоневроза. В результате сращен Свободная часть верхней конечности делится на ния ее с краями и остью лопатки образуются следующие области: 1) переднюю область плен два костно-фиброзных ложа: надостное и под ча, regio brachii anterior;

2) заднюю область остное. Надостное ложе образовано одноименн плеча, regio brachii posterior;

3) переднюю локтен ной ямкой лопатки и надостной фасцией, fascia вую область, regio cubiti anterior;

4) заднюю supraspinata. Большую часть его занимает m. suн локтевую область, regio cubiti posterior;

5) пен praspinatus. Между мышцей и дном надостной реднюю область предплечья, regio antebrachii ямки в небольшом слое клетчатки располагаютн anterior;

6) заднюю область предплечья, regio ся надлопаточная артерия, a. suprascapularis, с antebrachii posterior;

7) область ладони, regio сопровождающими венами и одноименный нерв, palmae man us;

8) область тыла кисти, regio dor- п. suprascapularis, который из плечевого сплетен si manus;

9) области пальцев (ладонные / тыльн ния проходит в надостное ложе через отверстие ные) Ч regiones digiti (palmares / dorsales). верхнего края лопатки, образованное вырезкой лопатки, incisura scapulae, и верхней поперечной связкой лопатки, lig. transversum scapulae supe Лопаточная область, regio scapularis rius. В это ложе из надключичной области прон ходит a. suprascapularis, ветвь щитошейного Внешние ориентиры: ость лопатки, ее ствола, truncus thyrocervicalis, располагаясь у плечевой отросток Ч акромион, медиальный, лан верхнего края лопатки над ее верхней поперечн теральный края и угол лопатки.

ной связкой. Затем артерия в сопровождении Границы: верхняя проходит по линии, вен огибает лопаточную ость и у основания акн соединяющей акромион с остистым отростком ромиона переходит в подостное ложе. Подост VII шейного позвонка, нижняя Ч по горизонн ное ложе образовано одноименной ямкой лон тальной линии, проведенной через угол лопатки;

патки и подостной фасцией, fascia infraspinata.

медиальная соответствует внутреннему краю лон В нем заключены m. infraspinatus и т. teres miн патки, латеральная Ч вертикальной линии, идун nor, щель между которыми едва различима. Под щей от основания акромиона вниз.

m. infraspinatus, непосредственно на лопатке, в Кожа толстая, подвижность ее ограничена.

слое рыхлой клетчатки располагаются артерия, Поверхностная фасция плотная, состоит из нен огибающая лопатку, a. circumflexa scapulae скольких слоев. Многочисленные фиброзные вон (ветвь подлопаточной артерии, a. subscapularis), локна, пронизывающие подкожную клетчатку, и нисходящая ветвь поперечной артерии шеи, фиксируют ее к коже и собственной фасции, г. descendens a. transversae colli, с сопровождаюн что объясняет ограниченную подвижность пон щими венами. A. circumflexa scapulae, пройдя верхностных слоев.

через трехстороннее отверстие, огибает латеральн Фасция представлена слаборазвитой план ный край лопатки, прободает подостную фасн стинкой. Мышцы лежат в два слоя. Поверхнон цию и входит в подостное клетчаточное прон стно располагаются широчайшая мышца спины, странство, образуя богатые анастомозы с a. supн m. latissimus dorsi, и трапециевидная мышца, rascapularis и г. descendens a. transversae colli.

m. trapezius. Глубокий слой представлен собн Последние являются основным коллатеральным ственными мышцами лопатки: надостной мышн путем кровоснабжения верхней конечности при цей, m. supraspinatus, подостной мышцей, т.

повреждении и перевязке a. axillaris прокси- axillaris. На границе с дельтовидной областью в мальнее места отхождения a. subscapularis. sulcus deltoideopectoralis располагается латен Важно подчеркнуть, что повреждение и перен ральная подкожная вена руки, v. cephalica. Подн вязка подмышечной артерии дистальнее последн нимаясь вверх, она прободает собственную фасн ней (до уровня отхождения глубокой артерии цию и уходит в субпекторальное клетчаточное плеча) чреваты тяжелыми гемодинамическими пространство, где впадает в v. subclavia. Это нарушениями. Необходимо щадить также и друн пространство располагается позади глубокого гие коллатерали. листка собственной фасции и m. pectoralis major, образующими его переднюю стенку. Сзан ди оно ограничено глубокой ключично-грудной Подключичная область, regio infraclavicularis фасцией, fascia clavipectoralis. Большая часть клетчатки субпекторального пространства лен Внешние ориентиры: грудина, ключин жит снизу под ключицей. В ней проходят грудо ца, клювовидный отросток лопатки, III ребро, акромиальная артерия, a. thoracoacromialis, с большая грудная, дельтовидная мышцы и борозн сопровождающими венами и латеральным и мен да между ними Ч sulcus deltoideopectoralis.

диальным грудными нервами, nn. pectorales ше Границы: сверху Ч ключица, снизу Ч гон dialis et lateralis, иннервирующими mm. pectoraн ризонтальная линия, проходящая через III ребн les major et minor. Ветвь подмышечной артерии, ро у мужчин и верхний край молочной железы a. thoracoacromialis, проходит в субпекторальное у женщин;

медиально Ч наружный край грудин пространство из подмышечной впадины, пробон ны и латерально Ч передний край дельтовидной дая глубокую фасцию у клювовидного отростка, мышцы. Сосудисто-нервный пучок, состоящий processus coracoideus, снизу под ключицей. Здесь из подключичной части плечевого сплетения, она делится на три ветви: грудную ветвь, r. pecн pars infraclavicularis plexus brachialis, и подклюн toralis, кровоснабжающую большую и малую чичных артерий и вены, a. et v. subclaviae, прон грудные мышцы, дельтовидную ветвь, r. deltoн ецируется на середину ключицы. При ее перелон ideus, и акромиальную ветвь, r. acromialis, ухон мах под влиянием тяги m. deltoideus наружный дящие в соответствующие области.

отломок смещается книзу, что может вести к сдавлению плечевого сплетения и ранению подн Глубокая фасция, fascia clavipectoralis, ключичной вены, прилежащей непосредственно начинается от нижней поверхности ключицы, от к ключице. Медиальный отломок под действием клювовидного отростка и I ребра и образует грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещан футляры для подключичной мышцы, m. subcla ется кверху. vius, и т. pectoralis minor. По нижнему краю т. pectoralis major она срастается с грудной и Кожа тонкая, подкожная клетчатка развин подмышечной фасциями, замыкая субпектон та хорошо, особенно у женщин. Непосредственн ральное пространство снизу. Fascia clavipectoн но под ключицей располагаются надключичные ralis выражена неравномерно. Наружный ее отн нервы, nn. supraclaviculares, из шейного сплетен дел образует связку, поддерживающую подмын ния. На остальном протяжении иннервация кон шечную впадину, lig. suspensorium axillae, пон жи осуществляется передними и латеральными скольку он подтягивает подмышечную фасцию к ветвями верхних межреберных нервов, nn. inter ключице и прочно фиксирует ее в таком полон costales. Поверхностная фасция на участке от жении. Fascia clavipectoralis на всем протяжен ключицы до верхнего края молочной железы нии вместе с m. pectoralis minor составляет пен рыхло соединена с подлежащей собственной реднюю стенку подмышечной впадины. Позади фасцией и называется связкой, поддерживаюн малой грудной мышцы расположен сосудисто щей молочную железу, lig. suspensorium mamma нервный пучок, который выходит из-под клюн rium.

чицы на ее середине и направляется в подмын Собс т ве нна я г рудная фасция, шечную впадину.

fascia pestoralis, имеет вид тонкой пластинки, два листка которой (поверхностный и глубокий) образуют футляр большой грудной мышцы, Подмышечная область, regio axillaris m. pectoralis major, отдавая отроги в ее толщу.

Два из них, выраженные особенно хорошо, разн Внешние ориентиры: контуры mm. pecн деляют мышцу на три части: ключичную, гру- toralis major, latissimus dorsi et coracobrachia дино-реберную и брюшную. У верхней границы lis, волосяной покров. При отведенной конечнон области fascia pectoralis прикрепляется к ключин сти область имеет форму ямки, fossa axillaris, це, соединяясь со второй фасцией шеи, а внизу которая после удаления кожи, фасции и клетн переходит в фасции передней зубчатой мышцы чатки превращается в подмышечную полость, и мышц живота. Медиально собственная фасн или впадину.

ция срастается с надкостницей грудины, а латен Границы: передняя и задняя определяются рально продолжается в fascia deltoidea и fascia по нижним краям m. pectoralis major и т. latis simus dorsi;

медиальная идет по линии, соедин ной через низшие точки этих же мышц на внутн няющей края этих мышц на грудной стенке по ренней поверхности плеча.

III ребру, а латеральная Ч по линии, проведен- Пр о е к ц и я a. axillaris определяется нен сколькими способами. По классическому метон ду Пирогова ее проекционная линия проходит по переднему краю роста волос. Можно ее опрен делить также по линии вдоль внутреннего края m. coracobrachialis. По третьему способу проекн ция a. axillaris соответствует линии, проведенн ной параллельно нижнему краю m. pectoralis major через точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышечн ной ямки.

Ко жа тонкая, начиная с полового созрен вания, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит большое число потовых, сальных и апокринных желез, при восн палении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. Последняя отдельными отрогами плотно фиксирована к собственной фасции, поэтому нередко не выден ляется как самостоятельный слой. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, вын ходят кожные нервы плеча и межреберно-пле чевые нервы, nn. intercostobrachiales, имеющие двойной источник: плечевое сплетение и верхн ние (IЧIII) грудные нервы. В этом же слое в центре области лежат поверхностные лимфатин ческие узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собн ственную фасцию (рис. 1).

Фа с ция, fascia axillaris, выражена на прон тяжении неравномерно. В центре области она рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды.

У границ области подмышечная фасция плотн ная и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади Ч в пояснично грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, лате рально Ч в фасцию плеча, fascia brachialis, и медиально Ч в рыхлую фасцию передней зубчан той мышцы. Положение собственной фасции придает области форму ямки. Это объясняется тем, что к ее внутренней поверхности вдоль края m. pectoralis major прикрепляется fascia 1. clavipectoralis (lig. suspensorium axillae).

Под собственной фасцией находятся жировая Поверхностные лимфатические сосуды и узлы (даны черным цветом) и нервы (даны белым цветом) верхн клетчатка подмышечной впадины и мышцы, обн ней конечности (по Р. Д. Синельникову, с изменен разующие ее стенки. Подмышечная впадина ниями).

имеет форму усеченной четырехгранной пиран 1 Ч nn. supraclaviculares;

2 Ч nodi lymphatici axillares;

3 Ч миды. Основание ее образовано подмышечной n. intercostobrachialis;

4 Ч v. basilica, n. cutaneus antebrachii фасцией, а вершина располагается между I ребн medialis;

5 Ч nodi lymphatic cubitales superficiales;

6 Ч r. pal ром и средней третью ключицы. Передней стенн maris n. ulnaris;

7 Ч r. palmaris n. mediani;

8 Ч n. cutaneus antebrachii lateralis;

9 Ч v. cephalica;

10 Ч n. cutaneus brachii кой подмышечной впадины являются fascia claн medialis;

11 Ч ветви п. cutaneus brachii lateralis.

vipectoralis и m. pectoralis minor, задней Ч m.

subscapularis и m. latissimus dorsi, латеральной Ч ные нервы плеча и предплечья, п. cutaneus braн внутренняя поверхность плечевой кости с пон chii medialis и п. cutaneus antebrachii medialis, крывающими ее m. coracobrachialis и caput breve и локтевой нерв, п. ulnaris;

сзади Ч лучевой т. bicipitis brachii, медиальной Ч стенка грудн нерв, п. radialis, и подмышечный нерв, п. axillaн ной клетки и передняя зубчатая мышца, m. ser- ris. У латеральной границы области a. et v. axilн ratus anterior. В жировой клетчатке подмышечн lares и п. medianus образуют основной сосудин ной впадины располагаются a. et v. axillares, сто-нервный пучок верхней конечности, который plexus brachialis и глубокие лимфатические узн затем переходит на плечо (рис. 2). Он располан лы. Подключичная часть плечевого сплетения у гается непосредственно у медиального края ее вершины складывается в 3 пучка: латеральн m. coracobrachialis, а его влагалище образовано ный, fasc. lateralis, медиальный, fasc. medialis, и фасцией этой мышцы. N. musculocutaneus прон задний, fasc. posterior. бодает толщу m. coracobrachialis, a nn. cutanei brachii et antebrachii mediates и п. ulnaris вместе Расположение подмышечной вены и пучков с основным сосудисто-нервным пучком направн плечевого сплетения по отношению к артерии ляются в переднюю область плеча. N. radialis пен меняется по ее ходу от вершины к основанию реходит в заднюю область плеча, а п. axillaris, подмышечной впадины. Топографию a. axillaris расположенный на передней поверхности сухон принято рассматривать в 3 отделах передней жилия m. subscapularis, уходит в четырехстон стенки подмышечной впадины (trigonum clavi роннее отверстие. Здесь, глубже нерва, под нен pectorale, trigonum pectorale и trigonum subpec большим слоем рыхлой клетчатки обнажается torale). В первом отделе (trigonum clavipecto нижний неукрепленный участок капсулы плечен rale) к подмышечной артерии спереди прилежит вого сустава, который нерв пересекает косо fascia clavipectoralis с прободающими ее сосун сверху вниз и назад.

дами и нервами (v. cephalica, a. thoracoacromia lis, nn. pectorales laterialis et medialis), сзади Ч Четырехстороннее отверстие, foramen quadri медиальный пучок плечевого сплетения, мышцы laterum, находящееся в задней стенке подмын первого межреберного промежутка, передняя шечной впадины, образовано сверху m. teres miн зубчатая мышца, сверху и латерально Ч задний nor, или, если смотреть спереди, m. subscapuн и латеральный пучки плечевого сплетения, снизу laris, снизу Ч т. latissimus dorsi и т. teres major, и медиально Ч подмышечная вена. В этом отден медиально Ч caput longum т. tricipitis brachii и ле в v. axillaris впадает v. cephalica, а от подмын латерально Ч хирургической шейкой плечевой шечной артерии отходят a. thoracica suprema, кости. Проходя через это отверстие, п. axillaris кровоснабжающая первые два межреберья, и объединяется с задней артерией, огибающей плен a. thoracoacromialis, которая, прободая fascia чевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и clavipectoralis, переходит в подгрудной треугольн сопровождающими ее венами в сосудисто-нервн ник. Следует подчеркнуть, что доступы к этому ный пучок, который прилежит к хирургической отделу подмышечной артерии и прилежащим к шейке плеча сзади, и далее направляется в под ней вене и пучкам плечевого сплетения осущен дельтовидное пространство.

ствляются через подключичную область.

В trigonum subpectorale от подмышечной артен Во втором отделе (trigonum pectorale) спен рии отходят a. subscapularis и аа. circumflexae реди от подмышечной артерии располагается humeri anterior et posterior. Подлопаточная арн m. pectoralis minor, латерально Ч латеральный терия, a. subscapularis, отходит на уровне верхн пучок плечевого сплетения, сзади Ч задний пун него края сухожилия m. latissimus dorsi и идет чок плечевого сплетения, и m. subscapularis, затем вдоль нижнего края m. subscapularis. У сен медиально Ч медиальный пучок плечевого сплен редины латерального края лопатки артерия ден тения и v. axillaris. От артерии в этом отделе лится на две конечные ветви: a. circumflexa отходит латеральная грудная артерия, a. thoraн scapulae и a. thoracodorsalis. A. circumflexa scaн cica lateralis, которую сопровождают одноименн pulae отходит под прямым углом и направляетн ные вены и длинный грудной нерв, п. thoracisus ся на заднюю поверхность лопатки через трехн longus. стороннее отверстие Ч foramen trilaterum, котон В третьем отделе (trigonum subpectorale) сан рое находится в задней стенке подмышечной мым поверхностным образованием является впадины и образовано сверху m. subscapularis, v. axillaris, которая по отношению к артерии и снизу Ч т. latissimus dorsi и т. teres major, снан нервам располагается спереди и медиально. ружи Ч caput longum m. tricipitis brachii. A. thoн По отношению к подмышечной артерии здесь racodorsalis является продолжением подлопан находятся: латеральноЧмышечно-кожный нерв, точной артерии и у угла лопатки распадается на п. musculocutaneus, m. coracobrachialis и caput конечные ветви. На передней поверхности т.

breve m. bicipitis brachii;

спереди Ч срединный subscapularis в косом направлении проходят нерв, п. medianus, формирующийся здесь из nn. subscapularis et thoracodorsalis. Aa. circumfleн двух корешков;

медиально Ч медиальные кожн xae humeri anterior et posterior начинаются на 1,0Ч1,5 см ниже a. subscapularis. A. circumflexa при перевязке подмышечной артерии выше от humeri anterior направляется латерально под т.

хождения a. subscapularis.

coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii В жировой клетчатке подмышечной впадины и прилежит к хирургической шейке плеча спен находится 5 связанных между собой групп глун реди. Обе окружающие плечо артерии снабжают боких лимфатических узлов (рис. 3): 1) nodi кровью дельтовидную мышцу и плечевой сустав.

lymphatici axillares laterales лежат у наружной A. axillaris является основным магистральн стенки подмышечной полости, медиальнее сон ным сосудом верхней конечности. Ее ветви в обн судисто-нервного пучка, и принимают лимфу ласти надплечья образуют анастомозы с артен от верхней конечности;

2) nodi lymphatici axilн риями из системы подключичной и плечевой lares centrales располагаются в центре основан артерий, служащие коллатеральными путями ния подмышечной впадины под собственной фасн кровоснабжения верхней конечности при поврен цией вдоль подмышечной вены и являются самын ждении и перевязке a. axillaris. Более надежное ми крупными узлами. В них сливаются лимфатин коллатеральное кровоснабжение развивается ческие сосуды области;

3) nodi lymphatici axil Топография сосудов и нервов подмышечной области.

1 Ч п. ulnaris;

2 Ч п. cutaneus antebrachii medialis;

3 Ч п. medianus;

4 Ч п. musculocutaneus;

5 Ч m. coracobrachialis;

6 Ч m. pectoralis major;

7 Ч m. pectoralis minor;

8 Ч rr. pectorales a. thoracoacromialis;

9 Ч nn. pectorales lateralis et medialis;

10 Ч a. et v. thoracica laterales и п. thoracicus longus;

11 Ч m. serratus anterior;

12 Ч a. et v. thoracodorsals;

13 Ч nn. intercosto brachiales;

14 Ч n. thoracodorsalis;

15 Ч a. et v. circumflexa scapulae;

16 Ч m. latissimus dorsi и m. teres major;

17 Ч foramen trilaterum;

18 Ч a. et v. subscapulares;

19 Ч m. subscapularis;

20 Ч caput longum m. tricipitis brachii;

21 Чv. axillaris;

22 Ч foramen quadrilaterum;

23 Ч n. axillaris;

24 Ч n. cutaneus brachii medialis;

25 Ч n. radialis.

lares pectorales (mediales) находятся на передн num clavipectorale вдоль v. axillaris и приниман ней зубчатой мышце по ходу vasa thoracica la- ют лимфу из нижележащих лимфатических узн teralia. Они принимают лимфу от переднебоко- лов, а также от верхнего полюса молочной жен вой поверхности груди и живота (выше пупка), лезы. Лимфоотток от узлов подмышечной обн а также от молочной железы. Один (или нен ласти осуществляется посредством truncus sub сколько) из узелков этой группы лежит на урон clavius, который слева впадает или в грудной вне III ребра под краем m. pectoralis major и лимфатический проток, или в подключичную выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узелки вену, или в левый венозный угол, образующийся часто первыми поражаются метастазами рака слиянием внутренней яремной и подключичной молочной железы;

4) nodi lymphatici subscapuн вен, а справа Ч чаще в правый лимфатический lars (posteriores) лежат по ходу подлопаточных проток, или в подключичную вену, или в правый сосудов и принимают лимфу от верхней части венозный угол. Существуют и другие варианты спины и задней поверхности шеи;

5) nodi lympн впадения грудного и правого лимфатических hatici apicales (infraclaviculares) лежат в trigo- протоков.

Лимфатические узлы подмышечной области.

1 Ч nodi lymphatici axillares laterales;

2 Ч a. subscapularis;

3 Ч v. axillaris;

4 Ч nodus lymphaticus axillaris;

5 Ч nodi lymphatici axillares pectorales;

6 Ч m. pectoralis minor;

7 Ч m. subscapularis;

8 Ч nodus lymphaticus axillaris subscapularis;

9 Ч nodus lymphaticus brachialis;

10 Ч v. basilica.

ромиона, с задним краем m. deltoideus, т. е. прин Дельтовидная область, regio deltoidea мерно на 6 см ниже угла акромиального отрон стка. Эта же точка соответствует уровню хирурн Область соответствует месту расположения т.

гической шейки плечевой кости. На середине deltoideus, которая покрывает плечевой сустав и заднего края m. deltoideus проецируется место верхнюю треть плечевой кости.

выхода из-под нее в подкожную клетчатку верхн Вне шние о р ие нт ир ы: передний и него латерального кожного нерва плеча, п. си задний края m. deltoideus, ключица и акроми taneus brachii lateralis superior (ветвь п. axilн ально-ключичное сочленение, акромион и ость laris).

лопатки.

Ко жа толстая, малоподвижная. Подкожная Гр а ница : верхняя идет по линии начала клетчатка лучше развита над акромиальной m. deltoideus от наружной трети ключицы, акро порцией m. deltoideus и имеет ячеистое строен миона и наружной трети лопаточной ости, нижн ние. Поверхностная фасция у акромиона сран няя проходит по условной горизонтальной лин щена с собственной. Кожные нервы являются нии, соединяющей нижние края m. pectoralis ветвями nn. supraclaviculares и п. cutaneus braн major и т. latissimus dorsi;

передняя и задняя chii lateralis superior.

соответствуют краям m. deltoideus.

Поверхностный и глубокий листки собственн Наиболее важной с практической точки зрен ной фа с ц и и образуют футляр m. deltoideus.

ния является проекция выхода п. axillaris на ОТ поверхностного листка в толщу мышцы идут заднюю поверхность плечевой кости. По Войно соединительнотканные отроги;

из них более отн Ясенецкому, она определяется точкой пересен четливо выражены два, разделяющие m. delto чения вертикальной линии, проведенной от ак Топография плечевого сустава;

вид спереди.

1 Ч caput humeri;

2 Ч capsula articularis;

3 Ч labrum glenoidale;

4 Ч v. cephalica;

5 Ч m. pectoralis minor;

6, 13 Ч caput breve m. bicipitis brachii и т. coracoн brachial;

7 Ч т. subscapularis;

8 Ч т. pectoralis major;

9 Ч n. musculocuta neus;

10 Чn. radialis;

11 Чn. axillaris;

12 Ч a. axillaris;

14 Ч a. et v. circum flexa humeri posteriores;

15 Ч a. et v. circumflexa humeri anteriores;

16 Ч vagina synovialis intertubercularis;

17 Ч collum anatomicum;

18 Ч m. deltoideus;

19 _ tendo capitis longi m. bicipitis brachii.

laris и a. circumflexa humeri posterior с сопрон ideus на три части: ключичную, акромиальную и вождающими венами. N. axillaris, ветвь плечевон остистую.

го сплетения, располагается проксимально от По верхней границе области собственная сопровождающих его сосудов. Проходя через фасция прочно сращена с ключицей, акромио foramen quadrilaterum, он прилежит к подмын ном и остью лопатки. У передней и нижней гран шечному завороту (recessus axillaris) капсулы ниц она свободно переходит в fascia pectoralis плечевого сустава, а затем огибает хирургичен и fascia brachii.

скую шейку плеча сзади. При переломах В sulcus deltoideopectoralis, образованной пен плечевой кости на этом уровне, а также при вын редним краем m. deltoideus и верхним краем вихах в плечевом суставе возможны ущемления m. pectoralis major, в расщеплении собственной подмышечного нерва, что ведет к расстройству фасции располагается v. cephalica, которая нан чувствительности в зоне его распространения и правляется дальше в подключичную область.

параличу m. deltoideus. A. circumflexa humeri Под m. deltoideus находится поддельтовидное posterior в поддельтовидном пространстве анас клетчаточное пространство. В нем располагается томозирует с a. circumflexa humeri anterior, при сосудисто-нервный пучок, состоящий из п. axilн 5.

Топография плечевого сустава;

вид сзади.

1 Ч m. supraspinatus;

2 Ч acromion;

3 Ч т. infraspinatus;

4 Ч tendo capitis longi т. bicipitis brachii;

5 Ч caput humeri;

6 Ч m. deltoideus;

7 Ч collum anatomicum;

8 Ч m. teres minor;

9 Ч collum chirurgicum;

10 Ч n. radialis;

11Чa. collateralis radialis;

12 Ч caн put longum m. tricipitis brachii;

13 Ч n. cutaneus brachii lateralis;

14 Ч a.

circumflexa humeri posterior;

15 Ч n. axillaris;

16 Ч capsula articularis;

17 Ч labrum glenoidale.

longus m. bicipitis brachii;

сзади Ч mm. supraspi ходящей сюда из подмышечной впадины, огин natus, infraspinatus et teres minor (см. рис. 5).

бая хирургическую шейку плеча спереди.

Нижнемедиальный участок капсулы не укреплен Под клетчаткой поддельтовидного пространн мышцами и соответствует положению recessus ства располагаются мышцы, непосредственно axillaris, который обращен к подмышечной впан прилежащие к капсуле плечевого сустава.

дине. Отсутствие здесь укрепляющего аппарата предрасполагает к возникновению нижнемедин Плечевой сустав, articulatio humeri альных вывихов плечевого сустава.

Большая подвижность плечевого сустава объясн Капсула сустава состоит из двух слоев: вон няется особенностями строения суставных пон локнистого и синовиального. Синовиальная обон верхностей, обширностью капсулы, эластичн лочка образует recessus axillaris, самый большой ностью его связок и прилежащих мышц. Он обн заворот, расположенный в нижнем отделе сун разован головкой плечевой кости, представляюн става и выявляющийся при приведении конечн щей по форме треть шара, и суставной впадин ности, когда капсула не напряжена;

bursa syno ной лопатки, расположенной на ее наружном vialis subscapularis располагается на передней углу. Величина суставной впадины, cavitas gle- поверхности капсулы под верхним отделом сун noidalis, вчетверо меньше головки плечевой косн хожилия m. subscapularis и сообщается с полон ти. Ее конгруэнтность увеличивается за счет стью сустава одним или двумя отверстиями;

vaн суставной губы, labrum glenoidale, имеющей вон gina synovialis intertubercularis является синовин локнисто-хрящевую структуру. Одновременно альным влагалищем сухожилия длинной головн она является амортизатором, смягчающим резн ки двуглавой мышцы плеча. Оно лежит на пе кие движения в суставе. Суставные поверхности реднелатеральной поверхности проксимального покрыты хрящом, который толще в центре и конца плечевой кости в sulcus intertubercularis.

тоньше у их краев. На уровне хирургической шейки плеча синовин альная оболочка заворачивается и, переходя на Узкая суставная щель прое цируе т с я сухожилие, окутывает его в виде футляра. Чен спереди на верхушку клювовидного отростка, рез эти участки воспалительный процесс расн снаружи Ч по линии, соединяющей акромиаль пространяется из полости сустава в околосусн ный конец ключицы с клювовидным отростком, тавные клетчаточные пространства: через recesн сзади Ч под акромионом, в промежуток между sus axillaris Ч в cavum axillare, из bursa subscaн акромиальной и остистой частями дельтовидной pularis Ч в подлопаточное костно-фиброзное мышцы.

ложе, через vagina synovialis intertubercularis Ч Суставная капсула прикрепляется вдоль нан в поддельтовидное пространство. У мест прин ружного края labrum glenoidale лопатки и по крепления мышц, окружающих плечевой сустав, анатомической шейке плечевой кости (рис. 4, 5).

располагается семь синовиальных сумок, котон Большой и малый бугорки плеча остаются вне рые также могут быть источником развития полости сустава. На внутренней поверхности воспалительного процесса в околосуставной плечевой кости капсула простирается до хирурн клетчатке и в самом суставе.

гической шейки. Здесь верхняя эпифизарная линия плечевой кости лежит в полости сустава. Кровоснабжение сустава осуществляется из Капсула укрепляется связками, которые предн аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a ставляют утолщенные участки ее фиброзного дополнительно Ч через rr. deltoideus et acromia слоя. Наиболее важное значение имеет клювон lis из a. thoracoacromialis. Венозный отток прон видно-плечевая связка, lig. coracohumerale. Больн исходит по венам, сопровождающим эти артен шая часть ее волокон вплетается в капсулу, рии. Лимфоотток от верхнемедиального отдела меньшая достигает большого бугорка. Спереди сустава осуществляется в надключичные узлы, а к капсуле сустава прилежат m. subscapularis, от задненижнего Ч в подмышечные. Источнин т. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis ками иннервации являются nn. axillaris et sup brachii;

снаружи Ч т. deltoideus и tendo capitis rascapularis.

ПЛЕЧО, BRACHIUM Внешние ориентиры: mm. deltoideus, выпуклости головок m. triceps brachii. Дисталь pectoralis major, latissimus dorsi, biceps brachii, но обе борозды переходят в локтевую ямку;

triceps brachii, внутренний и наружный надмы- проксимально медиальная борозда теряется в щелки плеча. У наружного и внутреннего краев подмышечной области, а латеральная продолн двуглавой мышцы находятся sulci bicipitales lateн жается в sulcus deltoideopectoralis.

ralis et medialis, кзади от которых выявляются Границы: верхняя соответствует горизон гается на задней его поверхности. В нижней тальнои линии, соединяющей нижние края трети плеча она соответствует sulcus bicipitalis m. pectoralis major и т. latissimus dorsi, нижн lateralis, которая является ориентиром для опен няя Ч линии, проведенной на два поперечных ративного доступа к лучевому нерву и плечевой пальца выше надмыщелков плеча. Двумя вертин кости.

кальными линиями, проведенными через надмы щелки и практически совпадающими с sulci bi- Ко жа в латеральных отделах толще, чем в медиальных. Подкожная клетчатка рыхлая. Пон cipitales lateralis et medialis, плечо разделяется верхностная фасция имеет вид тонкой пластинн на переднюю и заднюю области.

ки, рыхло связанной с подлежащей собственной фасцией. На границе с локтевой областью она Передняя область плеча, regio brachii anterior образует футляры поверхностных вен и кожных Пр о е к ц и я основного сосудисто-нервного нервов. В подкожной клетчатке у латерального пучка (a. brachialis и п. medianus) соответствует края m. biceps brachii располагается латеральн линии, соединяющей точку, расположенную на ная подкожная вена руки, v. cephalica, которая границе передней и средней третей ширины у верхней границы плеча переходит в sulcus del подмышечной ямки, с серединой локтевого сгин toideopectoralis. У медиального края той же ба. N. medianus в нижней трети плеча располан мышцы находится медиальная подкожная вена гается на 1 см медиальнее артерии. Практичен руки, v. basilica, которая в нижней трети плеча ски проекционная линия сосудисто-нервного лежит в подкожном слое, на границе нижней и пучка соответствует sulcus bicipitalis medialis. средней третей прободает собственную фасцию На протяжении этой борозды прощупывается и на протяжении средней трети находится в ее плечевая кость, к которой можно прижать артен расщеплении (канал Пирогова), а на границе с рию с целью временной остановки кровотечен верхней третью уходит под нее. В верхней трети ния. Проекция п. ulnaris в верхней трети плеча v. basilica впадает в одну из плечевых вен либо в соответствует таковой основного сосудисто- v. axillaris. На всем протяжении v. basilica нахон нервного пучка, а начиная со средней трети дится в одном фасциальном футляре с п. cuta идет по линии, соединяющей середину sulcus neus antebrachii medialis. Он располагается мен bicipitalis medialis с внутренним надмыщелком. диально от нее, а на границе средней и нижней Проекция п. radialis на переднюю область плеча третей плеча распадается на ветви, лежащие по определяется только в нижней трети плеча, пон обе стороны от вены. В коже медиальной пон скольку на остальном протяжении он располан верхности верхней половины плеча разветвляет Топография сосудов и нервов передней области плеча.

1 Ч v. cephalica;

2 Ч m. brachialis;

3 Ч m. biceps brachii;

4 Ч n. musculocutaneus;

5 Ч m. coracobrachial;

6 Ч n. cutaneus brachii medialis;

7 Ч n. ulnaris;

8 Ч a. brachialis;

9 Ч n. medianus;

10 Ч v. basilica;

11 Ч a. collateralis ulnaris superior и n. ulnaris;

12 Ч n. cutaneus antebrachii medialis;

13 Ч m. triceps brachii.

8.

Топография лучевого нерва и глубокой артерии плен ча;

вид сзади.

1 Ч п. axillaris;

2 Ч a. et v. circumflexae humeri posteriores;

3 Ч m. deltoideus;

4 Ч m. teres major;

5 Ч m. latissimus dorsi;

6 Ч a. profunda brachii;

7 Ч caput laterale m. tricipitis brachii;

8 Ч caput mediale m. tricipitis brachii;

9 Ч a. collate ralis media;

10 Ч n. radialis;

11 Ч caput longum m. tricipitis brachii.

Поверхностные сосуды и нервы задней области плеча.

1 Ч n. supraclavicularis;

2 Ч m. del toideus;

3 Ч п. cutaneus brachii lateraн lis;

4 Ч a. et v. circumflexa humeri posteriores;

5 Ч caput laterale m. tri cipitis brachii;

6 Ч n. cutaneus ante brachii posterior;

7 Ч n. cutaneus brachii medialis;

8 Ч caput longum m.

tricipitis brachii;

9 Ч n. cutaneus brachii posterior;

10 Ч n. intercosto brachialis.

ся медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus кожный нерв предплечья. В sulcus bicipitalis brachii medialis (рис. 6). medialis располагается основной сосудисто Фа с ц и я плеча, fascia brachii, образует два нервный пучок плеча: a. brachialis с двумя сопрон фасциальных ложа: переднее и заднее. От внутн вождающими венами и п. medianus (см: рис. 10).

ренней поверхности фасции отходят две фасци- Фасциальное влагалище его образовано расщепн альные межмышечные перегородки (septa inter- лением septum intermusculare brachii mediale.

musculare laterale et mediale);

они идут вглубь, Положение срединного нерва по отношению к разделяя переднюю и заднюю группы мышц, и артерии на протяжении плеча меняется. В верхн прикрепляются к плечевой кости. ней трети он лежит латерально, в средней Ч кпереди, а в нижней Ч медиально от плечевой Переднее ложе ограничено спереди Ч собн артерии. В верхней трети от плечевой артерии ственной фасцией, сзади Ч плечевой костью, а отходит глубокая артерия плеча, a. profunda снаружи и снутри Ч septa intermusculare laterale brachii, которая объединяется с лучевым нерн et mediale. В этом ложе заключены мышцы вом, п. radialis, в сосудисто-нервный пучок и передней группы, расположенные в два слоя, уходит в заднее мышечное ложе (см. рис. 8).

поверхностный Ч m. biceps brachii, глубокий Ч т. coracobrachial в верхней трети и m. brachi- В средней трети от плечевой артерии начинаетн ся верхняя локтевая коллатеральная артерия, alis в средней и нижней третях. Между мын a. collateralis ulnaris superior, которая сопрон шечными слоями находится fascia brachii proн funda, под которой располагается п. musculocu- вождает локтевой нерв, п. ulnaris, и вместе с ним направляется в заднюю локтевую область.

taneus. В верхней трети нерв выходит из толщи m. coracobrachial и направляется вниз и лате- В нижней трети плеча от a. brachialis отходит нижняя локтевая коллатеральная артерия, рально. В средней и нижней третях он лежит на a. collateralis ulnaris inferior, которая вместе с m. brachialis. Отдав мышечные ветви к мышцам основным сосудисто-нервным пучком переходит передней группы плеча, этот нерв у нижней в переднюю локтевую область.

границы области выходит под собственную фасн цию через щель между наружным краем m. biн В верхней трети плеча, кнутри от a. brachialis, ceps brachii и т. brachialis уже как латеральный в фасциальном влагалище, образованном меди 9.

Поперечный разрез плеча на уровне средней трети.

а Ч рисунок с препарата;

б Ч схема разреза: 1 Ч caput longum m. bicipitis brachii;

2 Ч v. cephalica;

3 Ч caput breve m. bici pitis brachii;

4 Ч n. musculocutaneus;

5 Ч a. et v. brachiales;

6 Ч n. cutaneus antebrachii medialis;

7 Ч v. basilica;

8 Ч n. cutaн neus brachii medialis;

9 Ч n. ulnaris;

10 Ч a. et v. collaterals ulnaris superiores;

11 Ч n. medianus;

12 Ч septum intermusculare brachii mediale;

13 Ч m. triceps brachii;

14 Ч n. cutaneus brachii posterior;

15 Ч a. et v. profundae brachii и п. radialis;

16 Ч septum intermusculare brachii laterale;

17 Ч humerus;

18 Ч m. brachialis.

альной межмышечной перегородкой плеча, расн culare laterale et mediale;

в нем располагается полагаются v. basilica и п. cutaneus antebrachii m. triceps brachii. Собственная фасция, покрыван medialis. Кнутри от плечевой артерии и нескольн ющая трехглавую мышцу плеча, в верхней трен ко глубже, в одном с ней фасциальном влагалин ти рыхло связана с ней, в средней от нее идут в ще, лежит п. ulnaris, который на границе верхн толщу мышцы фасциальные отроги, отграничин ней и средней третей прободает медиальную вая головки мышцы друг от друга;

в нижней межмышечную перегородку и переходит в задн трети фасция истончается и прочно срастается нюю область плеча, в ложе m. triceps brachii. с сухожилием мышцы. Между m. triceps brachii В верхней трети плеча позади всех сосудисто- и плечевой костью находится спиралевидный нервных образований находится самый крупный canalis humeromuscularis, в котором проходят нерв верхней конечности Ч п. radialis. На уровн п. radialis и a. profunda brachii с сопровождаюн не нижнего края сухожилия m. latissimus dorsi щими венами (рис. 8). На границе нижней и он направляется косо вниз и назад и вместе с средней третей плеча этот сосудисто-нервный a. profunda brachii уходит в щель между длинн пучок переходит в переднее ложе.

ной и медиальной головками трехглавой мышцы Проекция п. radialis определяется спин на заднюю поверхность плеча. Прободая сзади ральной линией, идущей от нижнего края m. laн наперед латеральную межмышечную перегородн tissimus dorsi до точки, расположенной на гранин ку п. radialis вновь появляется в переднем ложе, це средней и нижней третей проекции наружной в нижней трети плеча, располагаясь между лан межмышечной перегородки. Ориентиром для теральной головкой m. triceps brachii и т. braн оперативного доступа к нему служит борозда chials, а на границе с локтевой ямкой Ч между между латеральной и длинной головками трехн m. brachialis и т. brachioradialis. В этих межмын главой мышцы. В средней трети плеча п. radiaн шечных щелях нерв идет в сопровождении лучен lis прилежит непосредственно к кости, чем обън вой коллатеральной артерии, a. collateralis radiaн ясняется возникновение иногда парезов или пан lis, Ч конечной ветви a. profunda brachii. раличей после наложения кровоостанавливаюн щего жгута на середину плеча или в случаях, когда плечо длительно прижато к краю операн Задняя область плеча, regio brachii posterior ционного стола, например во время наркоза.

Кожа толстая, прочно спаяна с подкожной Такое расположение нерва обусловливает также клетчаткой. Поверхностная фасция представлен возможность его повреждения при переломах на тонкой пластинкой. В подкожном слое нахон диафиза плечевой кости (рис. 9).

дятся верхний и нижний латеральные кожные A. profunda brachii в средней трети плеча ден нервы плеча, nn. cutanei brachii lateralis superior лится на две конечные ветви: a. collateralis raн et inferior, задний кожный нерв плеча, п. cutaneн dialis и a. collateralis media. Первая сопровождан us brachii posterior, задний кожный нерв предн ется п. radialis и направляется вместе с ним в плечья, п. cutaneus antebrachii posterior, пробон локтевую ямку, где анастомозирует с a. recur дающие фасцию в sulcus bicipitalis lateralis rens radialis. Вторая идет по срединной линии (рис. 7). между внутренней и наружной головками m. triceps brachii, проникает в толщу ее медин Заднее фасциальное ложе ограничено сзади альной головки и затем анастомозирует с a. in собственной фасцией, спереди Ч плечевой кон стью, латерально и медиально Ч septa intermus- terossea recurrens.

ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO CUBITI Внешние ориентиры: сухожилие m. biн ляется на переднюю локтевую область, regio ceps brachii, m. brachioradialis, sulci cubitales an- cubiti anterior, и заднюю локтевую область, regio teriores lateralis et medialis, epicondyli medialis cubiti posterior.

et lateralis, локтевой отросток локтевой кости, olecranon, sulci cubitales posteriores lateralis et Передняя локтевая область (локтевая ямка), medialis, а также подкожные вены, которые осон regio cubiti anterior (fossa cubiti) бенно хорошо выявляются при наложении жгун та на плечо. Углубление, называемое локтевой ямкой, fossa Границы: горизонтальные линии, провен cubiti, ограничивают три мышечных возвышен денные на 4 см выше и ниже линии, соединяюн ния: латеральное, среднее и медиальное. Они щей надмыщелки плеча (линии локтевого сгин разделены передними латеральной и медиальн ба). Двумя вертикальными линиями, проведенн ной локтевыми бороздами, sulci cubitales anterio ными через оба надмыщелка, область подразде- res lateralis et medialis, являющимися продолже нием соответствующих борозд плеча. У нижней нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis anterior lateн границы fossa cubiti продолжается в лучевую бон ralis располагается v. cephalica в сопровождении розду, sulcus radialis. Линия локтевого сгиба ден n. cutaneus antebrachii lateralis. Этот нерв, являн лит область на две части Ч верхнюю и нижнюю ющийся продожением мышечно-кожного нерва, и всегда совпадает с поперечной кожной складн в верхней половине области лежит медиальнее кой. A. brachialis располагается у медиального v. cephalica, под собственной фасцией, а на края m. biceps brachii. На один поперечный уровне локтевого сгиба его ветви прободают палец ниже середины локтевого сгиба проен фасцию и располагаются по обе стороны от вен ц и р у е т с я место деления ее на лучевую, ны. На медиальном мышечном возвышении расн a. radialis, и локтевую, a. ulnaris, артерии. На полагается v. basilica в сопровождении ветвей уровне медиального надмыщелка у внутреннего п. cutaneus antebrachii medialis (рис. 10). Срен края m. biceps brachii прощупывается пульс на динная локтевая вена, v. mediana cubiti, являетн a. brachialis. Это место служит также и для ся венозным анастомозом, идущим снизу вверх аускультации ее тонов при измерении артерин или сверху вниз от v. cephalica к v. basilica.

ального давления. N. radialis проецируется Анастомозы в этом случае имеют форму буквы вдоль медиального края m. brachioradialis. И или N. Иногда этот анастомоз имеет форму буквы М в результате соединения Ко жа тонкая, через нее просвечивают пон v. mediana cephalica и v. mediana basilica, обран верхностные вены. Подкожная клетчатка имеет зующихся из v. mediana antebrachii. Ветвью, пластинчатое строение. В ее глубоком слое в прободающей собственную фасцию, v. mediana фасциальных футлярах, образованных поверхн cubiti связана с глубокими венами предплечья.

ностной фасцией, находятся вены и кожные 10.

Поверхностные сосуды и нервы передней локтевой области.

1 Ч v. basilica;

2 Ч п. cutaneus antebrachii medialis;

3 Ч a. et v. brachiales;

4 Ч п. medianus;

5 Ч nodus lymphaticus cubitalis superficialis;

6 Ч epicondylus medialis;

7 Ч v. intermedia baн silica;

8 Ч aponeurosis m. bicipitis brachii (fasн cia Pirogowi);

9 Ч m. flexor carpi radialis;

10 Ч m. flexor digitorum superficialis;

11 Ч m. palma ris longus;

12 Ч m. flexor carpi ulnaris;

13 Ч v. intermedia antebrachii;

14 Ч v. cephalica:

15 Ч n. cutaneus antebrachii lateralis;

16 Ч m. pronator teres;

17 Ч v. intermedia cephalica;

18 Ч m. brachioradialis;

19 Ч m. brachialis;

20 Ч n. cutaneus antebrachii posterior;

21 Ч m. biceps brachii.

При всех разнообразных вариантах поверхностн вглубь медиальная и латеральная межмышечн ных вен локтевой ямки положение этого пробон ные перегородки, прикрепляющиеся соответн дающего анастомотического ствола остается пон ственно к плечевой кости и epicondylus media стоянным. На уровне медиального надмыщелка lis, к капсуле локтевого сустава и фасции m. suн кнутри от v. basilica находятся поверхностные pinator. У нижней границы области эти перегон локтевые лимфатические узлы, nodi lymphatici родки соединяются, образуя переднюю лучевую cubitales superficiales. Иногда они могут стать межмышечную перегородку предплечья. Собн источником развития аденофлегмон. ственная фасция и две ее перегородки образуют внутреннее и наружное фасциальные ложа. Под Фа с ц и я выражена неравномерно: в верхн собственной фасцией в соответствующих фасци ней части истончена, особенно над сухожилием альных ложах находятся располагающиеся в m. biceps brachii, а над медиальной группой два слоя три группы мышц: в латеральном лон мышц имеет вид апоневроза, так как подкрепн же Ч плечелучевая мышца, m. brachioradialis, a ляется волокнами сухожильного растяжения под ней супинатор, m. supinator;

в среднем Ч (aponeurosis bicipitalis), фасцией Пирогова. От поверхностно m. biceps brachii и глубже т. bra собственной фасции по линии борозд отходят Топография лучевого нерва в передней локтевой области.

1 Ч v. basilica;

2 Ч п. cutaneus antebrachii medialis;

3 Ч a. brachialis;

4 Ч п. medianus;

5 Ч nodus Iymphaticus cubitalis;

6 Ч a. colla teralis radialis;

7 Ч aponeurosis m. bicipitis brachii (fascia Pirodowi);

8 Ч m. pronator teн res;

9 Ч a. recurrens radialis;

10 Ч m. flexor carpi radialis;

11 Ч a. radialis;

12 Ч m. brachioн radialis;

13 Ч m. supinator;

14 Ч r. superficialis n. radialis;

15 Ч r. profundus n. radialis;

16 Ч n. radialis;

17 Ч m. brachialis;

18 Ч m. biceps brachii.

нечности. Самым глубоким слоем локтевой ямн chialis;

в медиальном Ч в первом слое круглый ки является m. brachialis, прикрывающая локтен пронатор, m. pronator teres, лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, длинная ладонн вой сустав спереди.

ная мышца, т. palmaris longus, локтевой сгибан тель запястья, m. flexor carpi ulnaris, а во втон Задняя локтевая область, regio cubiti posterior ром Ч поверхностный сгибатель пальцев, m. fleн xor digitorum superficialis. Между мышечными Вне шние о р ие нт ир ы: локтевой отросн группами в расщеплении межмышечных перегон ток локтевой кости и расположенные по обеим родок проходят два сосудисто-нервных пучка: сторонам от него задние медиальная и лате латеральный (п. radialis и a. collateralis radialis) и медиальный (a. brachialis и п. medianus).

N. radialis в верхней половине области лежит между m. brachioradialis и т. brachialis, а на уровне epicondylus lateralis он расположен непон средственно на капсуле сустава между m. braн chioradialis и т. supinator. Здесь он делится на две ветви: поверхностную и глубокую. R. superн ficialis п. radialis продолжает ход нерва и перен ходит в межмышечную щель, образованную m. brachioradialis и т. pronator teres. R. profunн dus n. radialis направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и глубокой частями m. supinator (рис. 11). A. braн chialis с сопровождающими венами располагаетн ся у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы на m. brachialis, a n. medianus лежит на 0,5Ч1,0 см кнутри от нее. Плечевая артерия под aponeurosis m. bicipitis brachii делится на a. radialis и a. ulnaris. Лучевая артерия, пересен кая сухожилие двуглавой мышцы плеча сперен ди, направляется латерально в щель между m. pronator teres и т. brachioradialis. Локтевая артерия уходит под m. pronator teres, а затем располагается между поверхностным и глубон ким сгибателями пальцев. Срединный нерв снан чала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на середин ну предплечья, прободая m. pronator teres.

В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходят возвратная лучевая артерия, a. recur rens radialis, а от локтевой Ч общая межкостная артен рия, a. interossea communis, затем возвратная локтевая артерия, a. recurrens ulnaris. Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю;

r. anterior в щели между медиальной и средней группами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris inн ferior, а r. posterior в задней медиальной локтен 12.

вой борозде Ч с a. collateralis ulnaris superior.

Возвратные и окольные артерии, анастомозируя Поверхностные сосуды и нервы задней локтевой между собой, образуют в передней и задней области.

локтевых областях артериальную сеть, rete arti- 1 Ч п. cutaneus antebrachii posterior;

2 Ч tendo m. tricipitis brachii;

3 Ч a. collateralis radialis;

4 Ч m. brachioradialis;

culare cubiti, обеспечивающую кровоснабжение 5 Ч epicondylus lateralis;

6 Ч m. extensor carpi radialis lonн локтевого сустава. Эти же анастомозы являются gus;

7 Ч a. recurrens interossea;

8 Ч m. extensor carpi radiaн коллатеральными путями кровоснабжения кон lis brevis;

9 Ч m. extensor digitorum;

10 Ч m. extensor digiti нечности при различных уровнях повреждения minimi;

11 Ч m. extensor carpi ulnaris;

12 Ч n. cutaneus antebrachii medialis (ramus ulnaris);

13 Ч m. flexor carpi и перевязки плечевой артерии.

ulnaris;

14 Ч m. anconeus;

15 Ч a. recurrens ulnaris (r. posн У места бифуркации a. brachialis находятся terior);

16 Ч bursa subcutanea olecrani;

17 Ч epicondylus nodi lymphatici cubitales, принимающие глубокие medialis;

18 Ч rete articulare cubiti (olecrani);

19 Ч a. collaн teralis ulnaris superior и п. ulnaris;

20 Ч a. collateralis media.

лимфатические сосуды дистального отдела кон ральная локтевые борозды. По sulcus cubitalis ней границы области локтевой нерв в сопровожн posterior medialis проецируется п. ulnaris. В сен дении a. collateralis ulnaris superior выходит из редине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпин толщи медиальной головки m. triceps brachii и руется, особенно при супинации и пронации располагается в костно-фиброзном канале, предплечья, головка лучевой кости, а несколько образованном медиальным надмыщелком, локн выше Ч суставная щель локтевого сустава. тевым отростком и собственной фасцией, прилен гая к сумке локтевого сустава. Поверхностное Ко жа толстая, подвижная. В подкожном расположение локтевого нерва на костной оснон слое, над верхушкой локтевого отростка, нахон ве является причиной его частой травмы.

дится синовиальная сумка. При травмах этой У нижней границы области локтевой нерв ухон области или длительном давлении на нее нередн дит под m. flexor carpi ulnaris и т. flexor digito ко развиваются бурситы.

rum superficialis, направляясь в переднее ложе Фа с ц и я имеет вид апоневроза, укрепленн предплечья. Под собственной фасцией. У латен ного пучками фиброзных волокон, идущих от рального надмыщелка находятся разгибатели сухожилия m. triceps brachii. Фасция прочно кисти и пальцев, а к верхушке локтевого отростн сращена с надмыщелками плеча и задним краем ка прикрепляется сухожилие m. triceps brachii локтевой кости. Под ней в sulcus cubitalis (рис. 12).

posterior medialis находится п. ulnaris. У верхн 13.

Локтевой сустав;

вид изнутри.

1 Ч a. collateralis ulnaris superior и п. ulnaris;

2 Ч epi condylus medialis;

3 Ч m. flexor carpi ulnaris (caput humerale);

4 Ч trochlea humeri;

5 Ч incisura trochlea ris ulnae;

6 Ч olecranon;

7 Ч a. recurrens ulnaris;

8 Ч a. ulnaris;

9, 14 Ч n. medianus;

10 Ч m. flexor digito rum superficialis;

11 Ч m. pronator teres;

12 Ч proн cessus coronoideus ulnae;

13 Ч capsula articularis arti culationis cubiti.

цию и супинацию (сустав комбинированный с Локтевой сустав, articulatio cubiti аналогичным дистальным).

Пр о е к ц и я суставной щели соответствует Капсула локтевого сустава сзади менее прочн поперечной линии, проходящей на 1 см ниже ная, чем спереди. Ее фиброзные волокна прин латерального и на 2 см ниже медиального над- крепляются к надкостнице плеча спереди над мыщелка.

лучевой и венечной ямками, сзади Ч над локтен Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой вой ямкой, а в боковых отделах Ч к основанию и лучевой костями, составляющими сложный обоих надмыщелков.

сустав, имеющий общую капсулу. В нем разлин На предплечье капсула фиксируется по краям чают три сустава: плечелоктевой, articulatio hu- суставного хряща. У места прикрепления фин meroulnaris (рис. 13), плечелучевой, articulatio брозной капсулы к шейке лучевой кости синовин humeroradialis (рис. 14), и проксимальный луче- альная оболочка образует направленный книзу локтевой, articulatio radioulnaris proximalis. Бло- заворот, называемый мешкообразным заворон ковидная форма плечелоктевого сустава опреден том, recessus sacciformis. При воспалении сустава ляет основные движения в нем Ч сгибание и в нем происходит скопление гнойного выпота, а разгибание. Цилиндрическая форма проксин при его разрыве гнойный процесс может расн мального лучелоктевого сустава обусловливает пространяться в глубокую клетчатку предплен движения только по вертикальной оси Ч пронан чья. Снаружи капсула укреплена боковыми 14.

Локтевой сустав;

вид снаружи.

1 Ч humerus;

2 Ч septum intermus culare brachii laterale;

3 Ч caput late rale m. tricipitis brachii;

4 Ч m. brac hioradialis;

5 Ч m. extensor carpi ra dialis longus;

6 Ч r. superficialis n. ra dialis;

7 Ч m. extensor carpi radialis brevis;

8 Ч m. extensor digitorum;

9 Ч m. supinator;

10 Ч r. profundus n. raн dialis;

11 Ч collum radii;

12 Ч caput radii;

13 Ч incisura trochlearis ulnae;

14 Ч capitulum humeri;

15 Ч trochн lea humeri;

16 Ч epicondylus lateralis.

связками, локтевой и лучевой коллатеральными щий fossa olecrani humeri. ЭТОТ отдел полости связками, ligg. collateralia ulnare et radiale, a сустава над верхушкой локтевого отростка явн также кольцевой связкой лучевой кости, lig. ляется самым удобным местом для пункции.

anulare radii. Синовиальные сумки относятся в основном к Спереди к сумке сустава прилежит m. brachi- задним отделам сустава и с его полостью не alis, у латерального края которой непосредн сообщаются: bursa subcutanea olecrani (см.

ственно на капсуле находится п. radialis. Сзади рис. 12), bursa intratendinea olecrani Ч в толще в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием сухожилия m. triceps brachii и bursa subtendinea m. triceps brachii, а в нижнелатеральном Ч m. tricipitis brachii Ч под сухожилием, у места m. supinator и т. anconeus. С медиальной сторон прикрепления его к olecranon.

ны капсула не защищена мышцами и прикрыта Кровоснабжение сустава осуществляется чен только собственной фасцией. Здесь же в задней рез rete articulare cubiti, образованную ветвями медиальной борозде к сумке сустава прилежит a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Венозный п. ulnaris (см. рис. 13). Сустав наиболее доступен отток идет по одноименным венам.

обследованию сзади, непосредственно над локн Отток лимфы происходит по глубоким лимн тевым отростком, а также по бокам от него фатическим сосудам в локтевые и подмышечн через задние медиальную и латеральную борозн ные лимфатические узлы. Иннервация осущен ды. Непосредственно под дистальным концом ствляется ветвями nn. radialis, medianus и п. ulн сухожилия m. triceps brachii находится просторн naris.

ный участок суставной полости, соответствую ПРЕДПЛЕЧЬЕ, ANTEBRACHIUM Вне шние о р ие нт ир ы: m. brachioradialis, carpi radialis и m. palmaris longus, которая слун лучевая борозда, sulcus radialis, локтевая борозн жит ориентиром для оперативного доступа и да, sulcus ulnaris, сухожилия m. flexor carpi radiн для проводниковой анестезии п. medianus.

alis и m. palmaris longus, шиловидные отростки Ко жа тонкая, через нее просвечивают v. ce лучевой и локтевой костей. phalica и v. basilica. Поверхностная фасция вын Гра ницы: верхняя Ч горизонтальная лин ражена слабо и рыхло связана с собственной.

ния, проведенная на 4 см дистальнее уровня При травмах кожный лоскут вместе с подкожн локтевого сгиба, нижняя Ч поперечная линия, ной клетчаткой легко и на значительном протян проведенная на 2 см проксимальнее верхушки жении отслаивается от собственной фасции.

шиловидного отростка лучевой кости. Вертин В подкожной клетчатке у внутреннего края кальные линии, соединяющие надмыщелки плен m. brachioradialis располагается v. cephalica в ча с шиловидными отростками, разделяют предн сопровождении ветвей п. cutaneus antebrachii плечье на переднюю и заднюю области. lateralis, а у медиального края области Ч v. baн silica с ветвями п. cutaneus antebrachii medialis.

По средней линии идет срединная вена предн Передняя область предплечья, regio antebrachii плечья, v. mediana antebrachii (рис. 15).

anterior Фа с ция, fascia antebrachii, образует общий Пр о е к ц и я a. radialis идет по линии от серен футляр для мышц, сосудов, нервов и костей дины локтевого сгиба к внутреннему краю шин предплечья. В проксимальном отделе она толн ловидного отростка лучевой кости и соответн стая и блестящая, а дистально истончается и ствует лучевой борозде. A. ulnaris только в нижн рыхло связана с подлежащими мышцами. От них двух третях проецируется по линии, провен нее отходят две межмышечные перегородки, денной от внутреннего надмыщелка плеча к лун прикрепляющиеся к лучевой кости и разделян чевому краю гороховидной кости. В верхней ющие предплечье на три фасциальных ложа:

трети она отклоняется от этой линии кнаружи. переднее, наружное и заднее (см. рис. 20, 21).

Проекция п. ulnaris соответствует линии, соедин Передняя лучевая межмышечная перегородка няющей основание медиального надмыщелка проходит по линии sulcus radialis, а задняя Ч плеча с внутренним краем гороховидной кости. вдоль латерального края m. brachioradialis.

N. medianus проецируется по линии, идущей от Переднее и латеральное фасциальные ложа отн середины расстояния между медиальным над- носятся к передней области предплечья. Передн мыщелком и сухожилием m. biceps brachii к сен нее ложе ограничено спереди собственной фасн редине расстояния между шиловидными отростн цией, сзади Ч костями предплечья и межкостн ками. В нижней трети эта линия соответствует ной перепонкой, латерально Ч передней лучен борозде, образованной сухожилиями m. flexor вой межмышечной перегородкой и медиально Ч ris, второй Ч m. flexor digitorum superficialis, собственной фасцией, сросшейся с задним кран третий Ч mm. flexor digitorum profundus et fleн ем локтевой кости. Мышцы в нем располагаютн xor pollicis longus, четвертый Ч m. pronator ся в 4 слоя: первый Ч mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus et flexor carpi ulna- quadratus (имеется только в нижней трети пред 16.

15.

Топография лучевой артерии.

Поверхностные вены и нервы передней области предн 1 Ч v. intermedia cubiti (глубокая ветвь);

2 Ч m. pronator плечья.

teres;

3 Ч a. et v. radiales;

4 Ч m. flexor carpi radialis;

5 Ч 1 Ч г. ulnaris n. cutanei antebrachii medialis;

2 Ч v. basilica n. cutaneus antebrachii medialis;

6 Ч m. flexor digitorum suн antebrachii;

3 Ч r. anterior n. cutanei antebrachii medialis;

perficialis;

7 Ч m. palmaris longus;

8 Ч n. medianus;

9 Ч 4 Ч m. flexor carpi ulnaris;

5 Ч m. flexor digitorum superfi r. palmaris n. mediani;

10 Ч r. superficialis n. radialis;

11 Ч cialis;

6 Ч m. palmaris longus;

7 Ч r. palmaris n. ulnaris;

8 Ч m. pronator quadratus;

12 Ч m. abductor pollicis longus и r. palmaris n. mediani;

9 Ч lig carpi volare (BNA);

10 Ч r. su т. extensor pollicis brevis;

13 Ч m. flexor pollicis longus;

14 Ч perficialis n. radialis;

11 Ч a. et v. radiales;

12 Ч m. flexor r. superficialis n. radialis;

15 Ч m. extensor carpi radialis lonн carpi radialis;

13 Ч m. brachioradialis;

14 Ч n. cutaneus anн gus;

16 Ч m. extensor carpi radialis brevis;

17 Ч m. supinator;

tebrachii lateralis;

15 Ч v. cephalica antebrachii;

16 Ч n. cutaн 18 Ч m. brachioradialis;

19 Ч a. recurrens radialis;

20 Ч nodi neus antebrachii posterior.

lymphatici cubitales profundi.

плечья). Глубокая пластинка собственной фас- Пирогова, ограниченное спереди фасциальным ции между поверхностным и глубоким сгиба- футляром m. flexor digitorum profundus и т. fle телями пальцев делит ложе на глубокий и по- xor pollicis longus, а сзади Ч фасцией m. prona верхностный отделы. В нижней трети глубокого tor quadratus.

отдела находится клетчаточное пространство Латеральное фасциальное ложе образовано 17. 18.

Топография локтевого сосудисто-нервного пучка. Топография срединного нерва и переднего межкостн 1 Ч m. pronator teres;

2 Ч п. medianus;

3 Ч a. interossea ного сосудисто-нервного пучка.

communis;

4 Ч a. ulnaris;

5 Ч п. ulnaris;

6 Ч a. interossea 1 Ч т. flexor carpi radialis;

2 Ч г. musculares n. mediani;

3 Ч anterior и п. interosseus anterior;

7 Ч т. flexor digitorum proн a. ulnaris;

4 Ч п. medianus;

5 Ч т. palmaris longus;

6 Ч fundus;

8 Ч m. flexor digitorum superficialls;

9 Ч m. flexor т. flexor digitorum profundus;

7 Ч m. flexor carpi ulnaris;

carpi ulnaris;

10 Ч n. medianus;

11 Ч m. abductor pollicis 8 Ч m. flexor digitorum superficialis;

9 Ч m. pronator quadraн longus и т. extensor pollicis brevis;

12 Ч tendo m. palmaris tus;

10 Ч lig. carpi volare (BNA);

11 Ч m. flexor pollicis longus;

longi;

13 Ч tendo m. flexoris carpi radialis;

14 Ч r. superfi 12 Ч m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis;

cialis n. radialis;

15 Ч a. radialis;

16 Ч mm. extensores carpi 13, 19 Ч a. et v. radiales;

14 Ч membrana interossea antebrachii;

radiales longus et brevis;

17 Ч m. brachioradialis;

18 Ч a. inteн 15 Ч m. brachioradialis;

16 Ч n. interosseus anterior, a. et vv.

rossea posterior;

19 Ч n. cutaneus antebrachii lateralis.

interosseae anteriores;

17 Ч m. pronator teres;

18 Ч a. interossea posterior.

медиально-передней лучевой межмышечной пен регородкой, спереди и латерально Ч собственн ной фасцией и сзади Ч задней лучевой межмын шечной перегородкой. В нем располагается m. brachioradialis, а под ней в верхней трети Ч m. supinator, покрытая глубокой фасцией.

В клетчатке межмышечных щелей предплечья находятся 4 сосудисто-нервных пучка. Латен ральный сосудисто-нервный пучок, состоящий из a. radialis с сопровождающими венами и r. superficialis n. radialis (рис. 16), располагается в sulcus radialis, образованной в верхней трети m. brachioradialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и нижней третях Ч сон ответственно m. brachioradialis и т. flexor carpi radialis. R. superficialis n. radialis лежит латен рально от артерии и сопровождает ее до гранин цы средней и нижней третей. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухон жилием m. brachioradialis, прободает собственн ную фасцию и выходит в подкожный слой тыла кисти. Лучевая артерия у нижней границы обн ласти переходит в межмышечный промежуток на тыле кисти, называемый анатомической тан бакеркой. Медиальный сосудисто-нервный пун чок, образованный a. ulnaris с сопровождающин ми венами и п. ulnaris (рис. 17), располагается в sulcus ulnaris, ограниченной латерально m. fleн xor digitorum superficialis и медиально т. flexor carpi ulnaris. Из локтевой ямки артерия перехон дит в переднее ложе предплечья, располагаясь под m. pronator teres и т. flexor digitorum superн ficialis. В верхней трети предплечья она нахон дится вдали от нерва и достигает sulcus ulnaris только на границе со средней третью. Нерв в верхней трети располагается между головками m. flexor carpi ulnaris, а на границе со средней третью объединяется с артерией в пучок и на всем остальном протяжении находится медин ально от нее. Локтевой сосудисто-нервный пун чок лежит глубже, чем лучевой. На большем протяжении он располагается на m. flexor digiн torum profundus под глубоким листком фасции, а на границе с запястьем Ч на m. pronator qua dratus. У верхней границы предплечья от a. ulн naris начинается общая межкостная артерия, a. interossea communis, которая вскоре делится 19.

на аа. interosseae anterior et posterior. Последняя Топография заднего межкостного сосудисто-нервн через отверстие в межкостной перепонке уходит ного пучка.

в заднее ложе. На границе средней и нижней 1 Ч т. extensor carpi radialis longus;

2 Ч т. extensor carpi третей от п. ulnaris отходит r. dorsalis, которая, radialis brevis;

3 Ч n. cutaneus antebrachii posterior;

4 Ч m. brachioradialis;

5 Ч r. profundus n. radialis;

6 Ч m. supiн пройдя под сухожилием m. flexor carpi ulnaris nator;

7 Ч radius;

8 Ч m. abductor pollicis longus;

9 Ч m. exн медиально, прободает собственную фасцию и tensor pollicis brevis;

10 Ч retinaculum extensorum;

11 Ч r. suн выходит в подкожную клетчатку тыла кисти.

perficialis n. radialis;

12 Ч r. dorsalis n. ulnaris;

13 Ч m. ex Еще два сосудисто-нервных пучка проходят по tersor indicis;

14 Ч m. extensor pollicis longus;

15 Ч m. extenн sor digitorum;

16 Ч r. ulnaris n. cutanei antebrachii medialis;

средней линии предплечья. N. medianus в сопрон 17 Ч a. interossea anterior;

18 Ч n. interosseus posterior;

19 Ч вождении одноименной артерии, отходящей от membrana interossea antebrachii;

20 Ч a. interossea posterior;

a. interossea anterior, располагается в верхней 21 Ч m. extensor digiti minimi;

22 Ч m. extensor carpi ulnaris;

трети предплечья между готовками m. pronator 23 Ч m. anconeus.

Поперечный разрез предплечья на уровне его средней трети.

аЧ рисунок с препарата;

б Ч схема разреза: 1 Ч v. cephalica antebrachii;

2 Ч m. brachioradialis;

3 Ч a. et v. radiales;

4 Ч m. flexor carpi radialis;

5 Ч n. medianus;

6 Ч tendo m. palmaris longi;

7 Ч m. flexor digitorum superficialis;

8 Ч n. cutaneus antebrachii medialis и v. basilica antebrachii;

9 Ч a., v. et n. ulnares;

10 Ч n. cutaneus antebrachii medialis;

11 Ч a. v. et n. inteн rosseae anteriores;

12 Ч m. flexor carpi ulnaris;

13 Ч m. flexor digitorum profundus;

14 Ч ulna;

15 Ч membrana interossea antebrachii;

16 Ч m. extensor pollicis longus;

17 Ч m. extensor carpi ulnaris;

18 Ч m. extensor pollicis brevis;

19 Ч m. extensor digiti minimi;

20 Ч п., a. et vv. interosseae posteriores;

21 Ч;

m. abductor pollicis longus;

22 Ч n. cutaneus antebrachii posterior;

23 Ч m. extensor digitorum;

24 Ч septum intermusculare radiale posterius;

25 Ч radius;

26 Ч m. extensor' carpi radialis brevis и tendo m. extensoris carpi radialis longi;

27 Ч septum intermusculare radiale anterius;

28 Ч m. flexor pollicis longus;

29 Ч m. proн nator teres;

30 Ч r. superficialis n. radialis.

21.

Поперечный разрез предплечья на уровне его нижней трети.

аЧ рисунок с препарата;

б Ч схема разреза: 1 Ч a. et v. radiales;

2 Ч tendo m. flexoris carpi radialis;

3 Ч tendo m. palmaris longi;

4 Ч n. medianus;

5 Ч m. flexor digitorum superficialis;

6 Ч a., v. et n. ulnares;

7 Ч m. flexor carpi ulnaris;

8 Ч m. flexor digitorum profundus;

9 Ч m. pronator quadratus;

10 Ч ulna;

11 Ч m. extensor carpi ulnaris;

12 Ч m. extensor digiti minimi;

13 Ч m. extensor indicis;

14 Ч m. extensor digitorum;

15 Ч m. extensor pollicis longus;

16 Ч a., vv. et n. interosseae anteriores;

17 Ч membrana interossea antebrachii;

18 Ч m. extensor pollicis brevis;

19 Ч m. abductor pollicis longus;

20 Ч radius;

21 Ч tendo m. extensoris carpi radialis brevis и tendo m. extensoris carpi radialis longi;

22 Ч m. flexor pollicis longus;

23 Ч tendo m. brachioradialis.

мышечной перегородкой и медиально Ч собн teres, a no выходе из этого промежутка перекрен ственной фасцией, прикрепляющейся к заднему щивается с локтевой артерией, находясь сперен краю локтевой кости. В нем располагаются два ди от нее. В средней трети нерв лежит между слоя мышц: поверхностный Ч длинный и коротн поверхностным и глубоким сгибателями пальн кий лучевые разгибатели запястья, mm. extensores цев, плотно фиксируясь к задней стенке футлян carpi radiales longus et brevis, разгибатель пальцев, ра m. flexor digitorum superficialis. В нижней m. extensor digitorum, разгибатель мизинца, трети срединный нерв располагается непосредн m. extensor digiti minimi, локтевой разгибатель ственно под собственной фасцией в срединной запястья, m. extensor carpi ulnaris;

глубокий Ч борозде, sulcus medianus, образованной m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus (рис. 18). Из- m. supinator, длинная мышца, отводящая больн шой палец кисти, m. abductor pollicis longus, за поверхностного расположения этот участок длинный и короткий разгибатели большого нерва особенно подвержен травмам. Самый глун пальца кисти, mm. extensores pollicis longus et бокий Ч передний межкостный сосудисто-нервн brevis, разгибатель указательного пальца, m. exн ный пучок, vasa interossea anteriora, и одноименн tensor indicis. Между мышечными слоями нахон ный нерв на передней поверхности межкостной дится глубокая фасция. В верхнем отделе она перепонки.

тонкая, слабо связана с мышцами, в нижнем Ч Артерия, достигнув m. pronator quadratus, плотная, а при переходе на запястье срастается прободает membrana interossea и переходит в с сагиттальными перегородками, идущими от заднее ложе, где участвует в образовании тыльн retinaculum extensorum, участвуя таким образом ной артериальной сети запястья, rete carpi dor в формировании тыльных запястных каналов.

sale.

На глубокой фасции находится клетчаточное пространство, в котором располагаются сосудин Задняя область предплечья, сто-нервный пучок Ч глубокая ветвь лучевого regio antebrachii posterior нерва, г. profundus n. radialis, и задние межкостн ные артерия и нерв, a. interossea posterior с сон Кожа утолщена, малоподвижна. Подкожная провождающими венами и п. interosseus posteriн клетчатка бедна жировой тканью. Поверхностн or (рис. 19). R. profundus n. radialis приходит в ные вены участвуют в формировании основных это ложе из canalis supinatorius. Спиральный стволов, расположенных на передней поверхнон ход канала и расположение нерва в непосредн сти предплечья.

ственной близости к шейке лучевой кости обун Кожная иннервация, помимо п. cutaneus anteн словливают возможность ущемления его при пен brachii medialis et lateralis, осуществляется ветн реломах или вовлечения в формирующуюся вями n. cutaneus antebrachii posterior из лучевого костную мозоль. A. interossea posterior располан нерва. Поверхностная фасция выражена слабо.

гается медиальнее нерва. В нижней трети в это Собственная фа с ц и я отличается значин же ложе приходит a. interossea anterior, пробон тельной толщиной и прочно связана с костями дая межкостную перепонку. Эта артерия по свон предплечья. В верхней половине она имеет вид ему калибру нередко не уступает a. radialis апоневроза и от нее начинаются мышцы поверхн и участвует в окольном кровообращении при ностного слоя. Фасциальное ложе задней облан повреждении и перевязке основных артерий сти ограничено спереди костями предплечья и предплечья (рис. 20, 21).

межкостной перепонкой, сзади Ч собственной фасцией, латерально Ч задней лучевой меж КИСТЬ, MANUS Вне шние о р ие нт ир ы: шиловидные отн мышцами I и V пальцев (thenar и hypothenar).

ростки лучевой и локтевой костей, кожные Между ними находится треугольная ладонная складки запястья, кожные борозды и складки впадина, обращенная вершиной проксимально.

ладони, ладонно-пальцевые и межпальцевые Дистально она ограничена возвышениями межн складки, головки пястных костей и фаланг пальцевых подушечек. Тыльная поверхность кин пальцев. Шиловидный отросток лучевой кости сти слегка выпуклая. В области запястья у лун на 8Ч10 мм ниже шиловидного отростка локтен чевого края кисти при отведении I пальца видна вой кости. Это имеет значение для диагностики ямка, называемая анатомической табакеркой.

вколоченного перелома эпифиза лучевой кости, У лучевого края II пястной кости выявляется при котором шиловидные отростки располаган возвышение, образованное I тыльной межкостн ются на одном уровне. Рельеф ладони характен ной мышцей.

ризуется двумя возвышениями, образованными Гра ницы: кисть отграничена от пред плечья линией, проведенной на 2 см выше (см. рис. 22). По выходе из канала артерия и шиловидного отростка лучевой кости. Кисть чен нерв находятся под m. palmaris brevis (рис. 23).

ловека включает области запястья, пясти и На этом участке от локтевого нерва, а нескольн пальцев. Лучевым и локтевым краями она разн ко дистальнее и от локтевой артерии отходят деляется на переднюю (ладонную) и заднюю их глубокие ветви, которые у основания hypoн (тыльную) области, которые имеют свои анатон thenar прободают собственную фасцию и уходят мические особенности строения. в глубокую клетчаточную щель срединного фас циального ложа. Самой толстой и крепкой связн кой кисти является удерживатель сухожилий Область ладони кисти, regio palmae manus сгибателей, retinaculum flexorum. Эта связка сон стоит из прочных поперечных волокон, перекинун Проекции. На уровне шиловидных отростн тых в виде моста над костными краями ладонной ков видны три поперечные кожные складки зан поверхности запястья. Retinaculum flexorum с пястья. У локтевого края ладони проксимально костями запястья образует канал запястья, canaн пальпируется гороховидная кость. Латерально lis carpi, через который сухожилия сгибателей и от нее находится проекция локтевого сосун п. medianus переходят с предплечья на ладонь и дисто-нервного пучка. Средняя поперечная пальцы. Эта мощная связка натянута между складка запястья служит проекционной линией ладьевидной костью, os scaphoideum, и костью лучезапястного сустава. Ладонная впадина сон трапецией, os trapezium, с одной стороны и гон ответствует расположению ладонного апоневрон роховидной костью, os pisiforme, и крючковид за. Thenar отграничивается от нее продольной ной костью, os hamatum, Ч с другой и имеет пон кожной складкой, проксимальная треть которой верхностный и глубокий листки. Поверхностный называется запретной зоной Канавела. На этом листок составляет переднюю стенку канала, а участке от срединного нерва отходит двигательн глубокий и кости запястья Ч заднюю. Большую ная ветвь к мышцам I пальца. В этой зоне зан часть пространства канала занимают сухожилия прещается выполнять разрезы. Проксимальная сгибателей IIЧV пальцев. Латерально от них поперечная кожная складка ладони, соответн располагается сухожилие m. flexor pollicis lonн ствующая середине пястных костей, является gus, а более поверхностно и между ними в клетн проекцией вершины поверхностной ладонной чатке находится п. medianus (см. рис. 23). На артериальной дуги. Напротив межпальцевых уровне нижнего края retinaculum flexorum от складок видны три возвышения Ч подушечки.

срединного нерва отходит двигательная ветвь, Они соответствуют комиссуральным отверстиям которая направляется латерально, прободает ладонного апоневроза. В борозды между подун наружную межмышечную перегородку и подхон шечками проецируются синовиальные влагалин дит к мышцам I пальца, за исключением привон ща сухожилий Ч сгибателей IIЧIV пальцев, дящей мышцы и глубокой головки короткого проксимальная граница которых находится на сгибателя большого пальца. Уровень ее отхож уровне дистальной поперечной складки ладони.

дения соответствует границе верхней и средней Поперечные складки ладонной поверхности третей plica thenaris.

пальцев соответствуют связкам, укрепляющим фиброзные каналы сухожилий сгибателей.

Собственная фасция ладони выражена неодин Кожа толстая, малоподвижная. В ней осон наково. Мышцы возвышений I и V пальцев пон бенно развит роговой слой. Подкожная клетчатн крыты тонкой пластинкой, а на участке ладонн ка ячеистого строения. В подкожном слое у ной впадины она представлена ладонным апон основания hypothenar располагаются поперечн неврозом, aponeurosis palmaris, имеющим трен ные пучки короткой ладонной мышцы, m. pal- угольную форму. Продольные сухожильные вон maris brevis (рис. 22). У латерального края локна апоневроза объединяются в 4 пучка, нан запястья на собственной фасции проходит правляющиеся к основаниям IIЧV пальцев.

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |    Книги, научные публикации