Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 | 11 | 12 |

Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН ...

-- [ Страница 11 ] --

передневерхней ости подвздошной кости и прон Доступы к почкам и мочеточникам. Почку обн водят на 4 см выше паховой связки, паралн нажают поясничным разрезом: чаще применяют лельно ей, через обе косые и поперечную мышн разрезы Федорова и Бергманна. Обнажение цы живота до наружного края прямой мышцы мочеточника в верхней его трети производится живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху;

также из разреза Бергманна, а в нижней трен мочеточник обнажают до места его впадения в ти Ч по Пирогову.

мочевой пузырь.

Р а з р е з Федорова. Кожный разрез произн До с т у п к по ч е ч но й а рт е рии.

водят косо книзу от вершины угла, образованн Наиболее рациональными доступами к почечной ного XII ребром и m. erector spinae, отступя артерии являются срединная лапаротомия и на 7 Ч 8 см от остистых отростков;

не доходя торакофренолюмботомия.

до гребня подвздошной кости, продолжают Торакофренолюмботомия производится по разрез по направлению к пупку. После разреза десятому межреберью от средней подмышечной кожи, подкожной клетчатки и фасции пересен линии и далее вперед к передней срединной кают три слоя мышц. Первый слой вверху линии тела. Послойно рассекают мягкие ткани образует широчайшая мышца спины, внизу Ч до забрюшинного пространства, производят наружная косая мышца живота;

во второй слой торакотомию в десятом межреберье, а затем входят задняя нижняя зубчатая мышца и внутн френотомию. Ключом доступа к аорте и почечн ренняя косая мышца живота;

третий слой сон ной артерии является медиальная часть ножки ставляет поперечная мышца живота. При необн диафрагмы, которую необходимо пересечь.

ходимости может быть пересечена и прямая После этого можно мобилизовать торакоабдо мышца живота, если разрез доходит до белой минальный отдел аорты (чревный ствол, верхн линии. После рассечения мышечных слоев и няя брыжеечная, обе почечные артерии). При фасций (fascia thoracolumbalis, m. quadratus доступе справа необходимо мобилизовать нижн Iumborum) париетальную брюшину вместе с нюю полую вену, которая закрывает собой жировой забрюшинной клетчаткой тупо отслан средний отдел правой почечной артерии. Выден ивают в медиальном направлении и вверх, после ляя почечные артерии, следует постоянно пон чего становится видимой блестящая, плотная на мнить о наличии добавочных артерий примерно ощупь (в отличие от брюшины) ретроренальная у трети людей.

фасция, через которую пальпируется почка, окн На почечной артерии выполняют следующие руженная жировой капсулой. Ретроренальную операции: эндартерэктомию, резекцию суженн фасцию рассекают и далее вместе с жировой ного сегмента почечной артерии, обходное по стоянное шунтирование почечной артерии дис- рование мозгового вещества надпочечников тальнее окклюзии с помощью сосудистых прон (медуллосклероз), удаление мозгового вещества тезов. надпочечников (демедулляция).

На надпочечниках операции производится Перечисленные операции обычно дополняютн чаще при облитерирующем артериите: эпине- ся поясничной симпатэктомией, что способн фрэктомия, односторонняя субтотальная резекн ствует максимальному включению в кровообран ция надпочечника, двусторонняя субтотальная щение коллатералей.

резекция надпочечников, химическое склерози ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ Нефротомия. По к а з а н и я : карбункул почн Нефропексия. Основным показанием являетн ки, гидро- и пионефроз, коралловые камни и ся нефроптоз при значительном смещении почн множественные небольшие камни паренхимы ки, сопровождающемся гематурией, пиелонефрин органа. Операция, связанная с вскрытием том или почечной гипертонией.

паренхимы почки и одновременным удалением Декапсуляция почки. Операцию производят камня, называется нефролитотомией. Произн с целью уменьшения внутритканевого давления водятся большие (полные) и малые (частичн органа, возникшего в результате острого воспан ные) нефротомии. Значительно безопаснее ман лительного отека. Снятие фиброзной капсулы лая нефротомия, поскольку при ней почечную улучшает циркуляцию крови во внутриорганной ткань рассекают на небольшом участке, огран сосудистой сети, способствует восстановлению ниченном камнем, и кровотечение из раны функции почки и уменьшает явления уремии.

почки незначительно. Операция заключается в В последнее время большая эффективность рассечении паренхимы почки разрезом на 1 см восстановления функции почки достигается пун кзади от середины выпуклого края почки по тем гемодиализа, особенно при раннем его длинной ее оси и последующем ушивании пон применении, что позволяет с каждым годом чечной раны по окончании необходимых манин все реже прибегать к декапсуляции почек.

пуляций кетгутовыми швами. Высокая летальн Трансплантация почки. Пересадка почки срен ность, частота осложнений и рецидивы обран ди других операций по трансплантации жизн зования камней ограничивают применение этой ненно важных органов получила наибольшее операции.

распространение как в эксперименте, так и в Нефростомия. Производится с целью врен клинике.

менного или постоянного дренирования почки Возможна ортотопическая пересадка орган и улучшения ее функции при почечной недон на Ч на место удаленной собственной почки статочности, обусловленной пиелонефритом, а реципиента и гетеротопическая Ч пересадка в также при тяжелом течении калькулезного таз (в подвздошную область) и на бедро.

пионефроза, когда нефрэктомия невозможна. Преимуществом трансплантации почки в таз В настоящее время нефростомия, как и пиело- является то, что она располагается в условиях стомия Ч наложение лоханочного свища, прон естественного температурного режима, и в этом изводятся редко, лишь по самым строгим пон случае легче осуществима имплантация коротн казаниям. кого отрезка мочеточника в мочевой пузырь.

245.

Шов мочеточника.

а, 6, в, г Ч приемы, используемые для избежания сужения просвета при сшивании концов мочеточника после резекции.

Операции по восстановлению проходимости точника применяют круглую, круто изогнутую, лоханочно-мочеточникового соустья. Нарушен лучше атравматическую, иглу. Предварительно ние проходимости лоханочно-мочеточникового наложив все швы, их завязывают начиная с сегмента приводит к развитию гидронефроза.

середины и кончая боковыми.

При рубцовых стриктурах лоханочно-мочен При полном пересечении мочеточника на точникового сегмента рассекают продольно проксимальный его конец накладывают один стенку мочеточника на месте стриктуры и сшин или два П-образных шва. Нити проводят в вают разрез в поперечном направлении. Для дистальный конец, который предварительно расн лучшего расширения стеноза мочеточник в обн секают в продольном направлении, чтобы увелин ласти стриктуры можно рассечь скальпелем чить диаметр просвета. Иглу вкалывают изнутри насквозь через обе его стенки. Оба разреза кнаружи, что приводит к внедрению проксин затем сшивают в поперечном направлении. При мального конца в дистальный (рис. 245).

значительном расширении лоханки производят либо резекцию растянутой лоханки без вмешан Техника некоторых операций тельства на лоханочно-мочеточниковом соустье, либо резекцию лоханки и суженного участка Паранефральная блокада мочеточника с последующим наложением анан стомоза между рассеченным мочеточником и По к а з а н и я : почечная и печеночная колика, оставшейся частью лоханки.

холецистит, дискинезия желчных путей, панкрен атит, перитонит, обострение язвенной болезни Шов мочеточника. При небольших разрезах желудка, динамическая кишечная непроходин мочеточника накладывают узловые кетгутовые мость, облитерирующий эндартериит (начальн швы на расстоянии 2 Ч 3 мм один от другого ная стадия), шок при тяжелых травмах нижн без захватывания слизистой оболочки во избен них конечностей.

жание последующей инкрустации швов мочен Положение больного на здоровом боку на ван выми солями. Вкол и выкол делают отступя лике. Вкол иглы производят в вершине угла, на 1 Ч 2 мм от краев раны. Чтобы не сузить образованного XII ребром и наружным краем просвет мочеточника, рекомендуется накладын мышцы Ч выпрямителя туловища;

перпендикун вать швы над мочеточниковым катетером, ввен лярно к поверхности тела вводят длинную денным в его просвет. Обычно для шва мочен 246.

Задняя пиелолитотомия.

В левом нижнем углу рисунка Ч закрытие разреза стенки лоханки тремя узловыми швами.

иглу. Непрерывно нагнетая 0,25 % раствор нон стенки лоханки на нее накладывают две прон вокаина, иглу продвигают на такую глубину, визорные кетгутовые держалки, за которые лон чтобы возникло ощущение проникновения ее ханку подтягивают кпереди. Натянув нити и конца через ретроренальную фасцию в свободн приподняв стенку лоханки в виде конуса, расн ное клетчаточное пространство (паранефраль секают ее в продольном направлении (рис. 246).

ное клетчаточное пространство). При попадан Ушивают лоханку путем стягивания обоих нии иглы в околопочечную клетчатку из нее кетгутовых швов, наложенных ранее, с укреплен прекращается обратное вытекание жидкости.

нием дополнительными узловыми кетгутовыми В околопочечную клетчатку вводят 60 Ч 80 мл швами.

0,25 % раствора новокаина. Блокаду производят с обеих сторон.

Проводя паранефральную новокаиновую блон Н е ф р э к г о м и я каду, следует избегать повреждения паренхимы почки и введения новокаина под собственную По к а з а н и я : злокачественные опухоли, тун ее капсулу;

повреждения сосудов почки;

прон беркулез почки, гидро- и пионефроз, травман никновения иглы в просвет восходящей или тические повреждения (при невозможности нисходящей ободочной кишки. В связи с частон проведения органосохраняющих операций). Пен той этих осложнений необходимы очень строгие ред операцией необходимо убедиться в сохранн показания к паранефральной блокаде.

ности функции второй почки.

Обезболивание Ч эндотрахеальный наркоз.

Доступ Ч косой поясничный разрез по Федон П и е л о т о м и я рову или Бергманну.

Вывихивание почки в рану и обработка пон По к а з а н и я : камни почечной лоханки, сун чечной ножки. Отделяют жировую клетчатку жение начальной части мочеточника, доброкан от почки, рассекают спайки и рубцы. Почку чественные опухоли лоханки. выводят в рану, удаляют жировую клетчатку с Положение больного описано ранее. Обезбон ножки почки, выделяя последовательно почечн ливание Ч эндотрахеальный наркоз. Доступ Ч ную вену, артерию, заднюю стенку лоханки и косой поясничный разрез по Федорову. мочеточник. Последний стараются выделить по Вскрытие лоханки. После обнажения задней возможности больше вниз. Под каждый из по 247.

Нефрэктомия (правосторонняя).

а Ч рассечены все слои брюшной стенки и задний листок почечной фасции;

обнажена жировая капсула: 1 Ч XII ребро с подреберными сосудами и нервом;

б Ч почка выведена в рану;

мочеточник перевязан и пересечен;

иглой Дешана подводят лигатуру под сосудистую ножку почки.

чечных сосудов подводят на игле Дешана по зажима и, если кровотечения нет, его снимают, две крепкие шелковые лигатуры на расстоянии отсекают концы лигатур. Накладывают на мочен 1 см одна от другой (рис. 247). Первыми завян точник зажим на 2 Ч 3 см ниже его отхожде зывают лигатуры, расположенные ближе к пон ния от лоханки, а ниже зажима Ч кетгутовую звоночнику, соблюдая осторожность, чтобы не лигатуру. Между ними пересекают мочеточник захватить в лигатуру стенку нижней полой и удаляют почку. Культю мочеточника обрабан вены. Завязывают вторые лигатуры и между тывают спиртовым раствором йода и погружают ними и почечными воротами накладывают пон в мягкие ткани. При необходимости мочеточн чечный зажим Федорова. Сосуды пересекают ник удаляют до стенки мочевого пузыря. После между зажимом и воротами почки: сначала тщательного гемостаза к ложу почки подводят артерию, а затем вену. Раздвигают бранши резиновый дренаж. Рану ушивают послойно.

Глава 1О ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА И МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ОПЕРАЦИЙ Хирургическая обработка ран органов го пузыря ушивают только доступные участки малого таза его повреждения двумя рядами швов. Второй ряд швов накладывают на фасцию и мышечную При первичной хирургической обработке ран стенку пузыря. Операцию дополняют наложенин органов малого таза следует учитывать их глун ем надлобкового свища. Если рану внебрюшинн бокое расположение. Во время операции радин ного отдела мочевого пузыря зашить не удаетн кально иссекают поврежденные ткани и широко ся, накладывают надлобковый свищ и широко рассекают слои клетчатки, препятствующие отн дренируют предпузырное клетчаточное прон току раневого содержимого. Повреждения орн странство.

ганов малого таза нередко сопровождаются Дренирование тазовой клетчатки по Буяль переломами костей таза, что резко осложняет скому Ч Мак-Уортеру. Больного укладывают на состояние больного.

спину с разведенными и согнутыми в коленных Все операции при ранениях и травмах орган суставах конечностями. Разрез длиной 8 Ч 9 см нов таза проводят под общим обезболиванием.

производят по внутренней поверхности бедра Объем и характер оперативного вмешательства над возвышением тонкой (нежной) и длинной при ранениях органов малого таза зависят от приводящей мышц, отступя на 3 Ч 4 см от бед уровня ранения органов (брюшинные, внебрю- ренно-промежностной складки. Пересекают кон шинные и промежностные отделы).

роткую приводящую мышцу бедра и обнажают При обработке открытых переломов тазовых наружную запирательную мышцу. Последнюю костей удаляют все свободно лежащие отломки рассекают вместе с запирательной перепонкой и скусывают поврежденные края костной раны и внутренней запирательной мышцей вдоль до участков костей, покрытых надкостницей и нижней ветви лобковой кости и проникают в кровоточащих в разрезе. Тяжесть состояния околопузырную клетчатку. Через разрезы ввон таких больных обусловлена не только локалин дят дренажные трубки. Раны послойно зашин зацией и характером травмы, но и нередко вают до дренажа.

травматическим шоком. Хороший обезболиван Дренирование тазовой клетчатки по Купн ющий эффект, способствующий выведению риянову. Через нижний срединный разрез корнн больного из шока, дает блокада поясничных цанг проводят между боковой стенкой мочен и крестцовых сплетений по Школьникову Ч вого пузыря и медиальным краем мышцы, подн Селиванову. Для этого на стороне повреждения, нимающей задний проход, проникают через мон на 1 см кнутри от передневерхней подвздошной чеполовую диафрагму, концом корнцанга выпян ости, после анестезии кожи вводят иглу длиной чивают кожу и рассекают ее у нижнего края 14Ч 15 см, направляя ее спереди назад к внутн ветви лобковой кости. Через рану корнцангом ренней поверхности крыла подвздошной кости, захватывают и проводят дренажную трубку.

и через нее Ч 0,25 % раствор новокаина в колин Дренирование предпузырной клетчатки в завин честве 400 Ч 500 мл. В целях обезболивания симости от тяжести повреждения может быть может быть проведена внутрикостная ново- односторонним или двусторонним.

каиновая блокада.

Ранения прямой кишки. При ранении внутри Ранения мочевого пузыря. При ранениях брюшинного отдела прямой кишки производят брюшинного отдела мочевого пузыря на рану срочную лапаротомию и рану кишки ушивают накладывают двухрядный шов: первый ряд Ч двухрядным швом с перитонизацией сальником.

кетгутом без захватывания слизистой оболочки, Отведение каловых масс обеспечивают наложен второй ряд, серозно-мышечный, Ч тонким шелн нием противоестественного заднего прохода на ком. В мочевой пузырь вводят на несколько сигмовидной кишке.

дней постоянный катетер для отведения мочи.

При ранении внебрюшинного отдела прямой При ранениях внебрюшинного отдела мочевон кишки, когда рану не всегда удается ушить, необходимо создать условия для ее заживления: Операции на прямой кишке наложить противоестественный задний проход и При операциях на прямой кишке применяется широко дренировать клетчаточные пространства как местная анестезия, так и общее обезболин таза. В зависимости от топографии раневого вание. При некоторых оперативных вмешательн канала для дренирования клетчатки, окрун ствах проводят пресакральную блокаду.

жающей прямую кишку, применяют парааналь Пресакральная новокаиновая блокада. С пон ный, парасакральный или копчиковый разрез мощью тонкой иглы внутрикожно, отступя на (с резекцией копчика и двух нижних крестцовых 1,5 Ч 2,0 см от заднего прохода кзади, вводят позвонков).

небольшое количество новокаина. Иглу меняют При ранении промежностного отдела прямой на длинную (8Ч 10 см) и проводят ее в рет кишки производят первичную хирургическую роанальное, а затем в ретроректальное простн обработку раны с широким дренированием ранство. Для контроля продвижения иглы в клетчаточных пространств и наложение протин прямую кишку вводят указательный палец.

воестественного заднего прохода.

Всего расходуют 70 Ч 120 мл 0,25 % раствора Ранения мочеиспускательного канала. Ранен новокаина.

ние мочеиспускательного канала возможно в Оперативное лечение полипов прямой кишки.

его губчатой части в области задней уретры Для удаления полипов прямой кишки примен (перепончатой и простатической). Различают няют трансанальное иссечение полипов, электрон ранения закрытые, без нарушения целостности коагуляцию через ректоскоп, заднюю прокто наружных покровов, и открытые, с нарушением томию, чрезбрюшинную колотомию.

мягких тканей. Для восстановления уретры ввон Полип, расположенный в анальном отделе, дят катетер, являющийся ориентиром, до места обнажают ректальным зеркалом, захватывают повреждения. Удаляют парауретральную геман зажимом и отсекают. На рану слизистой обон тому, обнажают концы разорванной уретры и лочки накладывают узловые кетгутовые швы.

накладывают первые два шва, после чего Иссечение полипов, расположенных на расн продвигают катетер и на нем накладывают осн стоянии 6Ч 10 см от заднего прохода, произн тальные швы. Отток мочи до восстановления водят аналогично, но обнажают их с помощью проходимости мочеиспускательного канала осун большого гинекологического зеркала. Полипы, ществляется за счет надлобкового свища мочен удаленные от заднего прохода на 11 Ч 25 см, вого пузыря.

электрокоагулируют через ректоскоп. С этой Ранения мошонки и ее органов. Эти ранения целью может быть использован стальной дерн делятся на закрытые и открытые. При закрын жатель щипцов для бронхоэзофагоскопии с тых повреждениях могут быть обширные крон различными наконечниками (окончатые, в виде воизлияния, переходящие на половой член, острых цапок или в форме чашечек). При крупн промежность, бедро и переднюю брюшную ных полипах на широком основании, располон стенку.

женных далеко от заднего прохода, лучше Открытие повреждения мошонки бывают изон применять заднюю проктотомию (продольное лированные или сочетаются с повреждением рассечение задней стенки прямой кишки) или полового члена, уретры, мочевого пузыря чрезбрюшинную колотомию. Полип удаляют с и т. д. Обработка изолированной раны мошонки участком стенки кишки из-за возможности сводится к обычной первичной хирургической злокачественного перерождения.

обработке с наложением отдельных стягиван Операции при раке прямой кишки. Эти опен ющих швов. Удаляют только некротизирован рации могут быть радикальными и паллиативн ные участки тканей и инородные тела. Обязан ными. Паллиативные операции заключаются в тельно оставляют дренаж или выпускник. Если наложении на сигмовидную ободочную кишку яички оказались полностью обнаженными, нен калового свища или искусственного заднего обходимо осуществить пластику с созданием прохода. В основе радикальных операций лежит подкожных карманов на внутренней поверхн иссечение участка прямой кишки, пораженного ности бедра. Эти же карманы можно использон опухолью, вместе с регионарными лимфатичен вать в последующем для формирования мон скими узлами, фасцией и клетчаткой.

шонки.

Известны три основных типа радикальных При открытых повреждениях яичка и придатн оперативных вмешательств при раке прямой ков больного выводят из состояния шока, остан кишки: резекция, экстирпация и ампутация.

навливают кровотечение, а затем проводят мен Резекция прямой кишки (внутри- или вне роприятия, необходимые для сохранения органа.

брюшинная) Ч иссечение ее части или отдела Удаляют только некротизированные ткани, на протяжении с восстановлением непрерывн потерявшие связь с органом, сохраняют кусочки ности, а также всей прямой кишки с сохранен раздробленного яичка. На белочную оболочку нием сфинктера. К резекции прямой кишки накладывают швы.

относят также удаление части прямой (и сигмон мобилизованного участка кишки осуществляетн видной) кишки без восстановления ее непрен ся за счет краевой аркады. Прямую кишку рывности, но с сохранением ушитого наглухо тупым путем отделяют от крестца вместе с дистального отрезка прямой кишки. Приводян собственной фасцией, клетчаткой и лимфатичен щий отрезок толстой кишки выводят на передн скими узлами до верхушки копчика. От боковых нюю брюшную стенку в виде одноствольного стенок таза прямую кишку отделяют частично противоестественного заднего прохода (резекн тупым, частично острым путем вместе с клетн ция прямой кишки по Гартману). чаткой по ходу крупных сосудов. При отделен Экстирпация прямой кишки Ч иссечение ее нии кишки спереди у женщин от матки и влан без восстановления непрерывности с удалением галища, а у мужчин от мочевого пузыря и предн замыкающего аппарата и вшиванием центральн стательной железы следует попасть в слой ного конца в брюшную стенку. Сюда же относят между этими органами, чтобы избежать их одно- и двухмоментное удаление нижнего отн ранения. Сигмовидную кишку пересекают на резка толстой кишки, включая вся прямую кишн границе между остающейся и удаляемой частян ку с наружным сфинктером. ми кишки. Оба конца кишки перевязывают, Ампутация прямой кишки Ч удаление дис- смазывают йодом и погружают в резиновые колпачки. Дистальный отрезок кишки погружан тальной части ее с низведением ее центральной ют на дно малого таза и над ним узловыми культи до уровня промежностно-крестцовой кетгутовыми или капроновыми швами восстан раны.

навливают целостность тазовой брюшины.

При раке прямой кишки производятся также Проксимальный конец сигмовидной кишки вын следующие радикальные операции: одномоментн водят на переднюю брюшную стенку в виде ная брюшно-промежностная экстирпация прян мой кишки (операция Кеню Ч Майлса), внутри- одноствольного противоестественного заднего прохода. Формирование его заканчивают подн брюшная резекция ректосигмовидного отдела шиванием со стороны брюшной полости брын кишки (лпередняя резекция прямой кишки), жейки выведенной сигмовидной кишки 2 Ч брюшно-анальная резекция прямой кишки с 3 швами к париетальной брюшине боковой сохранением сфинктера (операция низведения), стенки живота. Рану брюшной стенки послойно внутрибрюшная резекция прямой и сигмовидн ушивают наглухо.

ной ободочной кишки с наложением одностн вольного подвздошного заднего прохода (операн Пр о ме жн о с т и ый этап. Больного пен ция Гартмана), промежностная ампутация реводят в положение, как для промежностной прямой кишки. операции. Заднепроходное отверстие зашивают Доступы при радикальных операциях делятся кисетным швом. Двумя овальными разрезами на промежностно-крестцовые, брюшные и комн вокруг заднепроходного отверстия рассекают бинированные. кожу, подкожную клетчатку и клетчатку седа Одномоментная брюшно-промежностная эксн лищно-прямокишечной ямки. Края раны (удан тирпация прямой кишки (операция Кеню Ч ляемая часть) сводят по средней линии и Майлса). Цель операции Ч удалить всю прян прошивают шелковыми швами. Волокна мышцы, мую кишку с задним проходом и анальным поднимающей задний проход, пересекают и сфинктером, окружающей клетчаткой и лимфан удаляют прямую кишку вместе с лимфатичен тическими узлами, а из центрального отрезка скими узлами и большей частью клетчатки сигмовидной ободочной кишки сформировать седалищно-прямокишечной ямки. После гемон постоянный одноствольный искусственный задн стаза промежностный разрез суживают налон ний проход. жением узловых шелковых швов на кожу в передней его половине. Раневую полость зан Вн у т р и б р юшн о й э т а п (рис. 248).

полняют мазевыми тампонами.

После нижней срединной лапаротомии произвон дят ревизию для установления распространенн Одномоментная брюшно-анальная резекция ности опухоли и наличия метастазов. Сигмон прямой кишки с сохранением сфинктера видную ободочную кишку отводят влево, разн (операция низведения). Цель операции Ч рез брюшины начинают на 4 см выше promon- удаление прямой кишки с частью сигмовидной torium (уровень IV поясничного позвонка) и ободочной, сохранение анального сфинктера.

ведут его вниз вдоль правого края прямой Прямую кишку замещают низведенной сигмон кишки. На уровне прямокишечно-пузырного видной кишкой. Неповрежденный наружный (или прямокишечно-маточного) углубления сфинктер прямой кишки, фиксированный к разрез проводят в поперечном направлении и нижнему отделу низведенной сигмовидной кишн продолжают вверх до уровня начала предыдун ки, сохраняет свою функцию.

щего разреза (лирообразный разрез). Произвон Вн у т р и б р юшн о й этап. Начало опен дят мобилизацию сигмовидной кишки путем рации, включая мобилизацию сигмовидной и перевязки сосудов брыжейки. Кровоснабжение прямой кишки, ничем не отличается от внутри зации селезеночного изгиба. Мобилизованную брюшного этапа ранее описанной операции.

кишку максимально низводят в таз (без натян Уточняют характер сосудистой сети и анастон жения) и восстанавливают целостность тазовой мозов между ветвями сигмовидной, верхней брюшины.

прямокишечной и левой ободочной артерий.

Обязательно сохраняют краевую дугу, обеспен Анальный этап. Края заднепроходного отн чивающую надежное питание низводимой части верстия растягивают. Слизистую оболочку прян кишки. Определяют достаточность длины мобин мой кишки на границе перехода в кожу надсен лизованной кишки для низведения. При необхон кают по окружности и отслаивают от мышечн димости увеличить длину кишки можно путем ного слоя снизу вверх на 4 см. Стенки манжетки, надсечения париетальной брюшины и мобилин образующейся из слизистой оболочки, захваты 248.

Одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (внутрибрюшной этап).

а Ч нижняя брыжеечная и сигмовидная артерии перевязаны и рассечены ниже отхождения a. colica sinistra;

б Ч отслаиван ние сигмовидной кишки рукой Ч Длодочкой";

в Ч выделение проксимального отдела прямой кишки в малом тазу;

г Ч рассечение сигмовидной кишки над опухолью между двумя крепкими лигатурами;

д Ч ушивание над погруженной культей сигмовидной кишки брюшины тазового дна;

е Ч подшивание со стороны брюшной полости брыжейки выведенной сигмон видной кишки к боковой стенке живота.

окружности заднего прохода. При наличии вают продольно зажимами, закрывая просвет затеков разрез должен быть расширен. Гнойную кишки. Впереди копчика производят поперечн полость промывают перекисью водорода или ный разрез кожи длиной 4 Ч 5 см, пересекают 2 Ч 4 % раствором перманганата калия. В рану lig. anococcygeum и проникают в полость малого вводят мазевый тампон.

таза. Ножницами Купера пересекают по окружн ности мышечную стенку кишки выше внутренн При тазово-прямокишечных парапроктитах него сфинктера, по верхней границе отслоенной задний проход расширяют ректальными зерн слизистой оболочки прямой кишки. Оттягивая калами, со стороны просвета прямой кишки кишку книзу, острым и тупым путями отделяют толстой иглой пунктируют абсцесс и при полун ее от влагалища (у женщин) или предстательной чении гноя рассекают по игле стенку кишки.

железы (у мужчин). Кишку протягивают через В полость вскрытого гнойника вводят дренажн растянутое анальное кольцо (низводят). Кетгу- ную трубку. У женщин тазово-прямокишечный товыми швами подшивают по окружности се- гнойник вскрывают через задний свод влаган розно-мышечную оболочку сигмовидной кишки лища.

по краям анальной раны. Пораженный участок Оперативное лечение параректальных свищей.

кишки отсекают, просвет ее оставляют открын Параректальные свищи могут иметь одно или тым. Рану над верхушкой копчика рыхло тампон несколько наружных отверстий и быть связанн нируют. Операцию заканчивают ушиванием ными с просветом прямой кишки Ч полные передней брюшной стенки наглухо. свищи. Они могут открываться только через Оперативное лечение парапроктитов. По лон кожу или только в просвет прямой кишки Ч кализации парапроктиты делятся на подкожн неполные свищи (наружный и внутренний) ные, подслизистые, седалищно-прямокишечные, (рис. 250). Оперативное лечение свищей прямой тазово-прямокишечные (рис. 249). кишки и заднего прохода состоит в одних слун При подкожных парапроктитах резрез произн чаях в рассечении свища, в других Ч в иссечен водят радиально непосредственно над очагом нии свища (операция Габриеля). Применяют размягчения. также низведение, поворот слизистой оболочки, При подслизистом парапроктите лечение сон лигатурный метод, разобщение просвета прямой стоит в простом вскрытии гнойника со стороны кишки от свищевого хода (операция Блини просвета прямой кишки. Направление разреза чева).

продольное. Рану обрабатывают перекисью Методы оперативного лечения следует выбин водорода и 2 Ч 4 % раствором перманганата рать в зависимости от положения наружного калия с последующим введением в прямую и внутреннего отверстий, а также от отношения кишку тампона с мазью Вишневского.

канала свища к сфинктеру. Необходимо избен При седалищно-прямокишечном парапроктин гать рассечения сфинктера, чтобы не нарушить те производят дугообразный разрез кожи на его функцию. Операции, как правило, предн высоте инфильтрата, отступя 4 см от боковой шествуют фистулография и окрашивание стенок 249.

Схема расположения гнойников при остром парапроктите.

а Ч фронтальный разрез таза;

б Ч сан гиттальный разрез таза;

1 Ч пельвиорек тальный абсцесс;

2 Ч седалищно-прямо кишечный абсцесс;

3 Ч подкожный (пе ринеальный) абсцесс;

4 Ч позадипрямо кишечный (ретроректальный) абсцесс.

ная с нижней. Правый край свободного брюн свищевых ходов путем введения в свищ метиле шинного лоскута подшивают к переднебоковой нового синего.

поверхности фиксированной кишки. Через задн Операции при выпадении прямой кишки ний проход в прямую кишку вводят толстую (рис. 251). Различают 4 вида выпадения прян резиновую трубку, верхний конец которой долн мой кишки: выпадение заднего прохода, выпан жен быть выше мыса. Брюшную полость пон дение прямой кишки, выпадение заднего прон слойно зашивают наглухо. Резиновую трубку хода и прямой кишки, выпадение инвагиниро удаляют на 2 Ч 3-й день.

ванной толстой кишки.

Пластическое укрепление тазового дна (по При выпадении прямой кишки имеется сочен Брайцеву). Дугообразным разрезом от одного тание расслабления наружного сфинктера задн седалищного бугра к другому, кпереди от задн него прохода, ослабления мышцы, подниман него прохода, послойно обнажают задний край ющей задний проход, с нарушением фиксации мочеполовой диафрагмы. Проникают на глубину прямой кишки в малом тазу. При выпадении 4 Ч 7 см, оттягивая кзади сначала наружный заднего прохода и прямой кишки применяют сфинктер, затем переднюю стенку прямой кишн комбинированное хирургическое вмешательство:

ки до появления медиальных краев мышцы, заднюю ректоколопексию Ч подшивание прян поднимающей задний проход. Накладывают мой кишки к надкостнице передней поверхности 4 кетгутовых шва на медиальные края этой крестца, пластическое укрепление тазового дна мышцы, прошивая одновременно и мышечную и пластическое сужение заднепроходного отн стенку прямой кишки. После завязывания лиган верстия.

тур рану послойно ушивают наглухо.

Чрезбрюшинная фиксация прямой кишки к Пластическое сужение заднепроходного отн крестцу (операция Зеренина Ч Кюммеля Ч Герн верстия по ТиршуЧПайру. Из подвздошно цена). После нижней срединной лапаротомии больного переводят в положение Тренделен- берцового тракта в средней трети бедра иссен кают апоневротическую полоску длиной 8 Ч бурга. Тонкую кишку отодвигают вверх, толн 10 см и шириной 2 Ч 3 см. Затем производят стую кишку сдвигают влево. Брюшину надсен два продольных разреза длиной 1 см спереди кают справа от promontorium до III крестцон и сзади от заднепроходного отверстия. Через вого позвонка. Обнажают переднюю поверхн проделанный изогнутым зажимом тоннель ность мыса и крестца. Захватывая надкостницу, вокруг прямой кишки проводят скрученную накладывают 4 прочных шелковых шва на пен жгутом полоску апоневроза, которую завязын реднюю продольную связку позвоночника. Прян вают узлом и свивают шелковой лигатурой.

мую кишку подтягивают кверху. Левыми конн Апоневротическое-кольцо должно плотно охван цами лигатур прошивают заднебоковую пон тывать палец хирурга, введенный в прямую верхность стенки прямой кишки. В эти же швы кишку. Накладывают шелковые швы на оба захватывают и каемку брыжеечной брюшины.

разреза кожи.

Натягивая кишку, завязывают лигатуры начин 250.

Полный и неполный параректальные свищи.

1 Ч полный внутренний;

2 Ч неполный наружный;

полный наружный;

4 Ч неполный внутренний.

Омертвевшие геморроидальные узлы отторн Перевязка геморроидальных узлов гаются на 6 Ч 7-й день.

Пок а з а ния : геморроидальное кровотече ше, вызывающее анемию, частое выпадение Иссечение геморроидальных узлов увеличенных геморроидальных узлов, ослож- (геморроидэктомия ) 1яющееся воспалением и ущемлением их.

В основе этой операции лежит понятие о том, Пр о т и в о п о к а з а н и я : острое воспале что в подслизистом слое анального отдела прян гае и ущемление узлов.

мой кишки, в зоне геморроидальных узлов, расн Положение больного, как для промежностной полагаются кавернозные тельца, имеющие терации.

различную выраженность Ч от одиночных мелн Обезболивание Ч местная анестезия. Вначале ких до крупных скоплений. Последние распон фоводят анестезию кожи и подкожной клет лагаются при положении больного на спине на гатки вокруг заднего прохода в области перен 3, 7 и 11 ч. В лакуны этих кавернозных телец ходной складки кожи в слизистую оболочку впадают ветви нижней прямокишечной артерии.

фямой кишки. Затем под контролем указан Положение больного, как для промежностной тельного пальца, введенного в задний проход, операции. Обезболивание Ч местная анестезия гагнетают раствор новокаина в толщу сфинкте или наркоз.

эа прямой кишки и в седалищно-прямокишеч Ректальным зеркалом растягивают задний г/ю клетчатку на глубину до 7 см.

проход в горизонтальном направлении и захван Наружный сфинктер прямой кишки растягин тывают его 4 зажимами Алиса. На ножку узла вают введенными в задний проход пальцами накладывают зажим Бильрота. Слизистую обон збеих рук. Окончатыми зажимами захватывают лочку вокруг узла рассекают, не заходя на кожу геморроидальные узлы и на границе с ними промежности, узел отсекают над зажимом:

дсекают слизистую оболочку. Основание каж образуется рана треугольной формы, вершиной юго узла под зажимом прошивают толстым направленная в просвет прямой кишки, а оснон целком и крепко перевязывают на обе сто ванием Ч на кожу промежности. Ножку узла юны. Зажимы снимают, лигатурные нити сре прошивают и перевязывают. После обработки ают.

51.

перации при выпадении прямой кишки.

б Ч задняя ректоколопексия по Зеренину Ч Кюммелю Ч грцену: а Ч подшивание боковой стенки прямой кишки к адкостнице крестца (слева виден лоскут париетальной ношины крестца, оттянутый зажимами Бильрота);

б Ч ккут париетальной брюшины фиксирован к боковой стенке 5ямой кишки;

в Ч передняя пластика тазового дна по Зайцеву;

г Ч сужение заднепроходного отверстия полоской асции по Пайру.

* раны 1 % раствором йода кожно-слизистый Операции на мочеполовых органах край раны сшивают с дном раны. В конце опен К заболеваниям мочевого пузыря, требующим рации больному вводят в прямую кишку тампон хирургического лечения, относятся дивертикулы с мазью Вишневского и трубку для отведения и грыжи мочевого пузыря, камни, инородные газов.

тела и опухоли. При оперативных вмешательн ствах на мочевом пузыре используют нижнен Операции при трещине заднего прохода срединный внебрюшинный подход.

Трещина заднего прохода локализуется в 90 % случаев на задней стенке анального отдела прян Капиллярная пункция мочевого пузыря мой кишки и лишь в 10 % Ч на передней По к а з а н и я : задержка мочи и невозможн стенке.

ность опорожнить мочевой пузырь с помощью При лечении трещин производят растяжен его катетеризации.

ние сфинктера (острые трещины);

иссечение трещины (хронические трещины, существующие Положение больного на спине, таз слегка от 4 мес до нескольких лет). приподнят. Обезболивание местное.

Пункцию производят строго по средней лин Положение больного, как для промежностной нии на 2 см выше симфиза (рис. 252).

операции. Обезболивание Ч местная анестезия Для этой цели применяют иглу тонкого кан или наркоз.

либра (капиллярная пункция), чтобы избежать В просвет анального отдела прямой кишки затекания мочи в предпузырную клетчатку.

вводят ректальное зеркало. Бранши зеркала раздвигают на ширину до 3 см. Производят После смещения кожи над симфизом вкалын рассечение слизистой оболочки кишки, окружая вают иглу на глубину 6 Ч 8 см. Игла должна трещину овальным разрезом. Слизистую обон быть направлена строго перпендикулярно к пон лочку и дно трещины иссекают куперовскими верхности тела. Если после пункции моча не ножницами. Поверхностную рану высушивают появилась, к игле подключают аппарат для тупфером и заднюю стенку кишки рассекают отсасывания.

по средней линии на глубину до 1 см, у женн щин Ч до 0,7 см. Рану не зашивают. В просвет Надлобковое внебрюшинное высокое сечение кишки вставляют тампон с жирной обезболин мочевого пузыря (цистотомия) вающей мазью и трубку для отведения газов.

Первые перевязки проводят под местной анен По к а з а н и я : камни, опухоли мочевого пун стезией. зыря, аденомэктомия, ранения мочевого пузыря.

252.

Капиллярная пункция мочевого пузыря.

Положение больного на спине, таз приподнят. продольно сверху вниз (следует остерегаться Обезболивание общее. отслоения его слизистой оболочки). Дальнейн Нижним срединным разрезом рассекают шие манипуляции в полости пузыря зависят от кожу, подкожную клетчатку и белую линию цели операции. После оперативного вмешательн живота (рис. 253). Раздвигают края прямых ства стенку мочевого пузыря или зашивают мышц, вскрывают поперечную фасцию. Пред- наглухо двухрядным швом (цистотомия), или брюшинную клетчатку тупым путем сдвигают вводят в мочевой пузырь дренажную трубку, вверх вместе с брюшиной. Обнажают переднюю которая должна иметь косо срезанный конец стенку мочевого пузыря, которая имеет харакн и дополнительные боковые отверстия. В таком терный розоватый цвет и продольно располон случае рану пузыря ушивают двухрядным швом женные вены, прошивают ее двумя провизорн до резинового дренажа, введенного в верхний ными кетгутовыми лигатурами ближе к вершине угол раны (цистостомия).

на расстоянии 2 Ч 3 см одна от другой. Мочен Если высокое сечение мочевого пузыря прон вой пузырь опорожняют пункцией или через изводят только для отведения мочи, то после катетер. Между провизорными лигатурами провизорных лигатур на переднюю стенку мочен скальпелем рассекают стенку мочевого пузыря вого пузыря накладывают кисетный шов, в 53.

перация высокого сечения мо 'вого пузыря.

Ч линия кожного разреза;

б Ч пым путем отодвигают кверху жин вую клетчатку с переходной склад й брюшины;

в Ч вскрытие моче го пузыря;

г Ч ушивание мочевого зыря вокруг дренажной трубки ловыми швами в два этажа;

д Ч слойное ушивание раны передней юшной стенки до дренажа.

254.

Хирургические доступы к предстательной железе.

1 Ч чреспузырный;

2 Ч промежностный;

3 Ч трансуретн ральный;

4 Ч позадилобковый.

255.

Чреспузырная аденомэктомия.

а Ч положение пальцев рук при аденомэк томии;

б Ч капсула предстательной железы надсечена, выделение железы.

изводят бужирование либо рассечение уретры центре которого вскрывают скальпелем стенку (меатотомия), либо резекцию ее.

пузыря и после введения дренажной трубки Меатотомия. Наружное отверстие мочеиспусн затягивают вокруг нее кисетный шов. Передн кательного канала рассекают по направлению нюю брюшную стенку ушивают послойно наглун к нижней стенке уретры. В дальнейшем ежен хо при цистотомии или до дренажа при цисто дневно проводят бужирование.

стомии.

Резекция суженного участка уретры на нен Отверстие в стенке пузыря закрывается самон большом протяжении (способ Мариона Ч Холь стоятельно благодаря сокращению его мышечн цова). Через наложенный надлобковый свищ ной оболочки.

ретроградно в уретру до места сужения вводят При злокачественных новообразованиях мон металлический катетер. Разрезом по средней чевого пузыря и больших папилломах показана линии промежности обнажают бульбарную его резекция.

часть уретры. Уретру выделяют выше и ниже Резекция мочевого пузыря (цистэктомия) с одновременной пересадкой мочеточника (уре- рубцово измененного участка, используя ретрон градно введенный металлический катетер. Сун тероцистонеостомия). Тупым и острым путями женный участок резецируют и концы уретры отделяют верхушку мочевого пузыря от брюн сшивают на катетере конец в конец узловыми шины и пересекают срединную пупочную кетгутовыми швами. Катетер удаляют. Рану складку (заросшего мочевого протока). Если послойно ушивают, оставляя дренаж. Мочу отн брюшину отслоить не удается, производят водят через надлобковый свищ.

экстраперитонизацию мочевого пузыря, т. е.

брюшину у его верхушки рассекают по окружн При сужении в области перепончатой и прон ности, дефект в брюшине зашивают. После статической частей уретры применяется операн перевязки сосудов мочевого пузыря иссекают ция Соловова Ч инвагинация периферического его сегмент вместе с опухолью, отступя не отрезка отсепарованной уретры в центральный менее чем на 2,5 см от края новообразования. ее отрезок на 0,5Ч 1,0 см.

Дефект в стенке пузыря ушивают двухрядными узловыми швами. При резекции мочевого пузын Операции на половом члене ря и устья мочеточника выделяют тазовую часть мочеточника и пересекают его на 3 см от места Рассечение уздечки (френулотомия). Новокаин впадения в пузырь. Мочеточник пересаживают в оставшуюся часть мочевого пузыря (уретеро- вводят в вентральную, дорсальную и обе бокон вые стороны полового члена. Уздечку натягин цистонеостомия).

вают и рассекают в поперечном направлении, При осуществлении цистэктомии мочевой пун 2 Ч 3 шелковых шва накладывают в продольном зырь можно заместить сегментом кишки: а) вын направлении.

краивают на брыжейке петлю подвздошной Круговое иссечение крайней плоти при фимон кишки длиной 15 Ч 20 см;

анастомозом конец зе (цирку мцизия). Под местной анестезией в конец восстанавливают проходимость кишечн крайнюю плоть оттягивают кпереди и отсекают.

ника. Проксимальный конец петли ушивают Края внутреннего и наружного листков соедин наглухо, дистальный Ч вшивают в переднюю няют узловыми шелковыми швами.

брюшную стенку. Мочеточники пересаживают в созданный резервуар;

б) петлю резецированной Рассечение крайней плоти при парафимозе тонкой или сигмовидной ободочной кишки перен (рис. 256). Под местной анестезией ущемлян мещают в малый таз. Концы изолированной ющее кольцо рассекают через все слои, крайн петли ушивают наглухо. Оба мочеточника перен нюю плоть надвигают на головку. После опен саживают в созданный резервуар и создают рации проводят противовоспалительное лен соустье между петлей кишки и мочеиспускан чение.

тельным каналом. Ампутация полового члена. Производится при злокачественных опухолях и травматических Операции на предстательной железе. При повреждениях с размозжением тканей полового гнойных заболеваниях предстательной железы члена. При экономной ампутации полового (абсцедирующий простатит, острый паренхиман члена производят круговое рассечение тканей тозный простатит с образованием отдельных до белочной оболочки. Перевязывают сосуды абсцессов) рассекают капсулу предстательной полового члена, расположенные под фасцией.

железы, пользуясь перинеальным или трансрекн Кожу оттягивают проксимально на 2 Ч 3 см тальным доступом. При опухолях предстательн и кавернозные тела пересекают до уретры.

ной железы производят аденомэктомию надн Уретру отсепаровывают дистально и пересекают лобковым либо промежностным способом кпереди от культи полового члена на 1,5Ч (рис. 254, 255).

2,0 см. После гемостаза выступающую часть Операции на мочеиспускательном канале.

уретры рассекают продольно по нижней по При сужении уретры различной этиологии прон верхности и ее слизистую оболочку сшивают с надавливания на ее нижний полюс через мон кожей. На период заживления в уретру вводят шонку. Содержимое влагалищной оболочки катетер.

удаляют через прокол троакаром. Серозную оболочку рассекают в продольном направлении, выворачивают вокруг яичка и семенного канан Операции при водянке яичка тика, ее края сшивают узловыми кетгутовыми швами. Проводят тщательный гемостаз. Яичко По к а з а н и я : водянка яичка больших размен погружают в мошонку. Рану послойно ушивают ров.

наглухо, оставляя на сутки резиновый вын Положение больного на спине. Обезболиван пускник.

ние Ч местная анестезия.

Операция по Бергманну. Показана при утолн Операция по Винкельманну (рис. 257). Разн щенных оболочках яичка. После пункции и рез длиной 8 см начинают несколько выше рассечения влагалищной оболочки ее отсепаро паховой складки и продолжают его на основан вывают тупым путем и отсекают. На остатки ние мошонки. Рассекают кожу, подкожную влагалищной оболочки накладывают непрерывн клетчатку, m. cremaster, fascia spermatica interna.

ный кетгутовый шов. Яичко погружают в мон В рану выводят водяночную опухоль путем шонку и рану послойно зашивают.

256.

Операции, при парафимозе.

1 Ч рассечение крайней плоти;

2 Ч операция Гаека Ч Рошаля: а Ч линии разреза по выпуклой поверхности ущемляющего кольца;

б Ч выделение лоскута из наружного листка ущемляющего кольца;

в Ч наложение узловых швов на рану.

Операция низведения яичка рубец между кожей мошонки и бедра иссекают по Тореку Ч Кит ли Ч Герцену и накладывают швы на кожные раны.

(при крипторхизме) Операция при расширении вен семенного Операция производится чаще всего в детском канатика возрасте. Цель операции Ч низвести яичко из его аномального положения (в паховом канале) При варикозно расширенных венах семенного в мошонку и обеспечить его фиксацию на новом канатика производят резекцию их.

месте.

Разрезом длиной 6 Ч 8 см на 2 см выше Вскрывают переднюю стенку пахового канан паховой связки и параллельно ей с заходом ла. Выделяют грыжевой мешок (незаросший на корень мошонки рассекают кожу и подкожн влагалищный отросток брюшины) на всем его ную клетчатку. В рану выводят яичко вместе протяжении (рис. 258).

с семенным канатиком. Яичковую артерию и Грыжевой мешок пересекают поперечно на семявыносящий проток отделяют от расширенн расстоянии 3 Ч 4 см от шейки, не пересекая ных вен. Наиболее расширенные вены перевян прилежащий к его задней стенке семенной зывают у поверхностного пахового кольца и канатик. Последний мобилизуют, отделяя его тупо отделяют вниз, к яичку. У яичка вены тупым путем от брюшины. Шейку грыжевого перевязывают и отсекают. Лигатуры перевязанн мешка прошивают, перевязывают и отсекают.

ных вен связывают между собой. Яичко погрун Периферическую часть его, за исключением жают в мошонку. Накладывают швы на кожу.

самой дистальной, иссекают. На уровне нижнен го полюса яичка остатки грыжевого мешка и Оперативные вмешательства на женских гунтеров тяж прошивают шелковой лигатурой, половых органах необходимой для вытяжения яичка. Готовят ложе для яичка: через нижний угол раны в мон При операциях на женских половых органах шонку вводят корнцанг и, раздвигая его бранши, в полости малого таза возможны два вида дон создают ложе для яичка. Через небольшой разн ступов: через брюшную стенку и влагалищный.

рез на дне мошонки вводят корнцанг и, захван Применяется нижняя срединная лапаротомия тив концы шелковой лигатуры, низводят за них или надлобковый поперечный разрез (по Пфан яичко до дна мошонки. На медиальной поверхн ненштилю).

ности бедра, на уровне дна мошонки, произвон На д л о б к о в ый п о п е р е ч н ый раз н дят продольный разрез кожи и подкожной клетн ре з (рис. 259). По надлобковой кожной чатки. Обнажают собственную фасцию бедра и складке слегка дугообразно в поперечном нан подшивают к ней яичко лигатурами, проведенн правлении рассекают кожу, подкожную клетчатн ными через остатки грыжевого мешка и гунте- ку, переднюю стенку влагалища прямых мышц рова тяжа. Края разреза на мошонке и бедре живота. Последнюю острым путем отделяют сшивают. Паховый канал ушивают послойно от прямых мышц живота, а сами мышцы тупо или производят его пластику. Через 6 Ч 8 нед разъединяют и разводят в стороны. Вскрывают 257.

Операция при вон дянке оболочек яичн ка по Винкелъманну.

а Ч собственная влаган лищная оболочка яичка рассечена;

б Ч ушиван ние оболочки яичка.

анестезию: после анестезии кожи на 2 см спран заднюю стенку влагалища прямых мышц и ва и слева от средней линии вводят длинную брюшину сначала в верхнем углу раны, а затем иглу и продвигают ее в глубину седалищно на всем протяжении. Поперечная лапаротомия прямокишечной ямки, посылая впереди иглы не приводит к образованию послеоперационных порции новокаина. В каждую ямку вводят по грыж и дает хороший косметический эффект.

50 Ч 60 мл 0,25 % раствора новокаина. Примен Влагалищные доступы могут быть осущен няют также и пресакральную новокаиновую ствлены через переднюю стенку влагалища блокаду.

(передняя кольпотомия) (рис. 260) или через При старом полном разрыве промежности заднюю его стенку (задняя кольпотомия).

(III степени) у больных развивается недержан Разрывы промежности. Послеродовые разрын ние кала. Цель операции Ч восстановление анан вы промежности могут быть I, II и III степени.

томических соотношений тазового дна, стенок Как разрывы I степени квалифицируются разн влагалища и прямой кишки. Для этого пулевын рывы кожи промежности и стенок влагалища, ми щипцами рубец растягивают в поперечном II степени Ч кожи промежности, подкожной направлении. Вдоль него проводят разрез скальн клетчатки, стенок влагалища и мышц. Сфинктер пелем и острым путем отделяют заднюю стенку заднепроходного отверстия остается неповрежн влагалища от передней стенки прямой кишки.

денным. При разрывах III степени, кроме Чтобы избежать ранения кишки, скальпель перечисленных выше тканей, повреждаются следует направлять параллельно ее стенке. Отн наружный сфинктер прямой кишки и стенка деляют влагалище от прямой кишки до тех пор, прямой кишки.

пока их соприкасающиеся стенки не получат Оперативные вмешательства в области прон полную подвижность. Расщепление в рубце межности и задней стенки влагалища требуют идет не только вверх, но и в стороны. Когда он хорошего обезболивания. Для этой цели, кроме расщеплен, накладывают тонкие кетгутовые местной анестезии, проводят еще пудендальную 258.

Операция низведения яичка по Тереку Ч Кит ли Ч Герцену.

а Ч яичко и семенной кан натик выделены из окрун жающих оболочек, гунтен ров тяж прошит прочной лавсановой нитью;

б Ч формирование ложа яичн ка;

в Ч введение в нижний угол раны корнцанга и рассечение снизу кожи мон шонки;

г Ч низведение яичка в мошонку.

швы на прямую кишку. Лигатуры проводят Брюшностеночная надвлагалищная ампутан через края кишечной раны, не прокалывая слин ция матки без придатков (рис. 261). Операцию зистой оболочки, с тем чтобы они лежали вне производят при фибромиомах матки с неизмен просвета кишки. На края наружного сфинктера ненными придатками.

заднего прохода вместе с клетчаткой накладын Осуществляют нижнюю срединную лапаро вают также кетгутовые швы. Таким образом, томию. Щипцами Мюзо матку захватывают за разрьо III степени переводят в разрыв II стен дно и выводят в рану. Накладывают зажимы пени. Отдельно ушивают узловыми кетгутовыми на круглую связку матки, собственную связку швами влагалище, глубокую поперечную мышцу яичника и маточную трубу. На угол матки промежности, медиальные края мышцы, поднин параллельно первому зажиму накладывают втон мающей задний проход, и поверхностную попен рой. Круглую связку матки, собственную связку речную мышцу промежности вместе с клетчатн яичника и маточную трубу пересекают между кой. Тем самым разрыв II степени переводят зажимами и перевязывают. Такие же моменты в разрыв I степени. На кожу промежности операции выполняют на другой стороне. Оба накладывают узловые шелковые швы. листка широкой связки рассекают до ребра матки. Вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и отделяют мочевой пузырь от шейки матки частично тупым, частично острым путем, избегая ранения мочевого пузыря. На маточные сосуды накладывают зажимы, пересекают их и перевязывают (не захватить мочеточник!).

Матку отсекают выше отхождения от нее крест цово-маточных связок. Разрез ведут так, чтобы из оставляемой шейки матки иссечь неглубокий клин.

Края культи шейки матки после обработки йодом соединяют кетгутовыми швами. Эти же швы проводят через край переднего и заднего листков широкой связки матки и, завязывая швы, погружают культи под брюшину. Края пузырной складки брюшины подшивают к брюн шине задней поверхности оставленной культи матки (чепцом). Рану передней брюшной стенн ки послойно ушивают наглухо.

в 259. 260.

Надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю. Варианты разрезов передней стенки влагалища.

а Ч рассечение кожи, подкожной клетчатки, апоневроза а Ч языкообразный разрез;

б Ч продольный срединный разн (передней стенки влагалища прямых мышц живота);

б Ч рез;

в Ч дополнительный поперечный разрез в нижнем конн отделение апоневроза;

в Ч продольное рассечение брюн це продольного.

шины.

5.

261.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков.

а Ч наложение зажимов на круглые связки матки, собственн ные связки яичников и трубы;

б Ч отделение мочевого пузыря;

в Ч схема направления разрезов при отсечении матки;

г Ч наложение швов на культю шейки матки.

262.

Пункция брюшной полости через задний свод влаган лища.

263.

Операция при трубной беременности.

а Ч наложение на маточный конец трубы и ее брыжейку двух зажимов;

б Ч постепенный захват зажимами полностью всей брыжейки трубы;

в Ч наложение зажима на среднюю часть брыжейки;

резекция маточной трубы;

г Ч петля круглой связки подшита к углу матки и покрывает культю резецированной трубы;

д Ч непрерывным кетгутовым швом подшивают круглую связку матки к оставшейся части брыжейки трубы и заканчивают шов полукисетом;

е Ч круглую связку при недостаточной части брыжейки подшивают к яичнику, заканчивая шов полукисетом.

Положение больной на спине. Обезболивание Пункция брюшной полости через задний свод влагалища общее.

Производят нижнюю срединную лапаротомию По к а з а н и я : уточнение диагноза, эвакуация или разрез по Пфанненштилю. Через толщу экссудата.

дна матки проводят кетгутовые лигатуры-дерн Положение больной на спине, конечности жалки или матку захватывают щипцами Мюзо.

согнуты в тазобедренных и коленных суставах.

Матку вместе с беременной трубой и яичником Обезболивание местное или кратковременный выводят в рану (рис. 263). Один зажим наклан наркоз.

дывают на маточный конец трубы, другой Ч Во влагалище вводят зеркала, заднюю губу на поддерживающую связку яичника параллельн шейки матки фиксируют пулевыми щипцами.

но трубе. По мере отсечения трубы на мезо Зеркала извлекают, шейку матки отводят к симн сальпинкс накладывают 2 Ч 3 кровоостанавлин физу. Длинной иглой на сухом шприце произн вающих зажима. Конец трубы возле угла матки водят вкол несколько кзади от границы между клиновидно иссекают на глубину не более 5 мм сводом и шейкой матки (рис. 262). Иглу нан и всю трубу удаляют. На рану рога матки правляют параллельно оси таза на глубину накладывают 2 Ч 3 узловых кетгутовых шва.

2 Ч 3 см. Медленно поршнем шприца насасын Участки мезосальпинкса, захваченные зажиман вают содержимое. Отсутствие жидкости (крови) ми, обкалывают узловыми кетгутовыми швами в шприце еще не свидетельствует о том, что и завязывают. Перитонизацию раневой поверхн ее нет.

ности производят путем наложения непрерывн Нужно несколько сместить иглу в сторону. ного кетгутового шва, начиная с брюшинного Выводить иглу следует постепенно, одновременн покрова угла матки, наподобие серозо-серозно но насасывая содержимое поршнем. Достаточно го шва на передний и задний листки мезосальн получить небольшой сгусток, чтобы убедиться пинкса. Для перитонизации угла матки может в наличие излившейся крови. быть использована ее круглая связка. После Пункцию брюшной полости через задний свод удаления сгустков и жидкой крови и осмотра влагалища можно также производить, раскрын придатков с другой стороны брюшную рану вая влагалище зеркалами. Длинный подъемник послойно зашивают наглухо.

подводят под заднюю губу шейки матки и пон Техника удаления маточной трубы с оставлен следнюю отдавливают кверху и кпереди. В задн нием ее культи не отличается от описанной ний свод влагалища вводят ложкообразное зерн ранее операции. Культю перитонизируют широн кало. Иглу вкалывают между крестцово-маточ кой связкой матки.

ными связками строго по средней линии и Консервативные операции при трубной берен направляют ее вверх параллельно шейке матки.

менности. Производятся в тех случаях, когда состояние трубы позволяет ее сохранить. Плодн ное яйцо удаляют через продольный разрез Операция при внематочной без ущерба для проходимости просвета трубы.

беременности При сомнении в возможности сохранения прон По к а з а н и я : наличие нарушенной внеман света трубы в ее просвет может быть введен на точной беременности, острое малокровие. 6 Ч 8 нед полиэтиленовый катетер, другой конец 264.

Кистомэктомия (удаление опухоли яичника на ножке).

Наложение зажима на ножку опухоли.

которого выводят на переднюю брюшную тируют. На отверстие в кисте накладывают стенку. зажим и кисту извлекают в рану.

На ножку кисты, состоящую из собственной и поддерживающей связок, накладывают зажимы Операция удаления кисты (рис. 264).

яичника на ножке Между двумя рядами зажимов ножку перен По к а з а н и я : наличие кисты яичника или секают и все перечисленные выше образования перекрут ее ножки. последовательно лигируют. Перитонизацию Положение больной на спине, под крестец культей можно производить широкой связкой подложен небольшой валик. Обезболивание обн матки или наложением кисетного шва. Брюшную щее. полость послойно зашивают наглухо.

Производят нижнюю срединную лапаротомию. Перекрученную ножку кисты раскручивать Для упрощения выделения крупной кисты ее не рекомендуется во избежание разрыва измен пунктируют с отсасыванием содержимого. При ненных сосудов. Культи ножки обрабатывают подозрении на новообразование кисту не пункн обычным способом.

Глава ПЕРЕСАДКА ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ (ОБЗОР) ПРЕОДОЛЕНИЕ ТКАНЕВОЙ НЕСОВМЕСТИМОСТИ В начале своего развития восстановительная ют 14 систем изоантигенов, причем комбинан хирургия шла по пути использования собственн ции этих антигенов у людей совершенно разн ных тканей организма (аутотрансплантация), личны. Антигены эритроцитов человека формин так как было замечено, что пересадка тканей руются еще в эмбриональном периоде развития от одного организма другому (гомотрансплан- и не меняются на протяжении всей жизни, а тация) не дает успеха. Но все же попытки структура их наследуется от родителей. Однако пересадить ткань или орган от одного человека комбинация антигенов у каждого организма другому или от животного человеку (гетеро- своя, специфическая. Если у родителей имеются трансплантация), возможно, предпринимались антиген А и антиген В, то у детей этих родитен еще в глубокой древности, и об этом мы узнаем лей будет различная комбинация антигенов.

в отраженном виде Ч из дошедших до нас скан Так, один ребенок может унаследовать тольн заний и легенд. Причудливые образы содержат ко А, другой Ч только В, а третий Ч А- и В древние мифы о химерах, кентаврах, русалках, антигены. Мы упомянули только эритроцитар тела которых будто бы состояли из разных ные антигены, а их общее число в каждом орган частей животных и человека. Известно и сказан низме очень велико, поэтому количество комбин ние о Дедале. Он прикрепил себе крылья, наций в различных антигенных группах у разн улетел с отдаленного острова и благополучно ных людей огромно.

достиг родной земли.

Благодаря такой вариабельности комбинаций В Индии пересаживать кожу пытались еще антигенов возникает сугубо индивидуальный несколько тысячелетий назад. Индийские врачи набор антигенов, с которыми мирятся защитн уже тогда знали, что собственная кожа челон ные силы каждого индивидуума. Это Ч одна века приживляется хорошо. Сохранившиеся из форм проявления так называемого тканен источники свидетельствуют о том, что делались вого барьера. Преодоление его связано с доскон и более сложные операции. Так, прежде чем нальным исследованием трех важных проблем:

произвести пересадку, кожный лоскут донора химической структуры трансплантационных анн отбивали до его равномерного вздутия. Затем тигенов и их локализации в клетке;

изменения для лучшего прилипания использовали осон этих антигенов и подбора совместимых по бый состав, рецепт которого не сохранился. известным изоантигенам донора и реципиента;

Однако еще в древности люди столкнулись усиление защитной реакции организма против с конфликтом между реципиентом Ч организн трансплантационных антигенов, введенных с пен мом нового хозяина и трансплантатом, т. е. ресаженным органом.

пересаженной ему тканью или органом, который В настоящее время установлено, что, кроме почти всегда заканчивался гибелью транспланн эритроцитарных антигенов, есть и специфичен тата. ские антигены лейкоцитов, при совместимости которых трансплантат живет гораздо дольше.

В начале нашего века были сделаны первые Можно предположить, что эти антигены играют шаги в области еще одного вида пересадок Ч большую роль в формировании иммунологин переливания крови. При этом было выявлено ческого ответа реципиента.

содержание в эритроцитах крови антигенов, а в сыворотке крови Ч противоэритроцитарных Во многих странах, в том числе и в России, антител. Было установлено также, что для установлено, что до 70 % антигенов тканевой успешного переливания крови необходимо подн совместимости (трансплантационных антиген бирать строго определенную группу крови для нов) локализовано на поверхностной плазматин совместимости и совпадения антигенов донора ческой мембране форменных элементов крови:

и реципиента. Конфликт, разыгрывающийся лимфоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, что при гомотрансплантации других тканей, так же эти белковые растворимые препараты обладают как и при переливании крови, обусловлен разн активностью более слабой, чем антигены, нахон личием их антигенного строения. дящиеся на неповрежденной живой клетке.

Пока еще трудно решить вопрос о чистоте В настоящее время известно более 70 антин выделенных антигенов тканевой совместимости генов эритроцитов человека, которые составлян сама по себе очень ценная, защищающая орн у человека и их свойствах, хотя за последние ганизм от проникновения извне любых чуждых 5 Ч 7 лет произошел большой качественный для него инородных тел белкового происхожн скачок в этих исследованиях. Описана целая дения, в том числе болезнетворных микрон система лейкоцитарных антигенов человека, организмов, к сожалению, в одинаковой мере состоящая из нескольких групп, объединяющих направлена и против пересаженных тканей или свыше 30 антигенов.

органов.

В настоящее время во всех крупных клинин ческих центрах трансплантации проводится Из этого общего правила бывают исклюн обязательный подбор совместимых пар доноров чения. Встречаются люди, антигенное (белковое) и реципиентов по известным антигенам тканен строение и состав тканей которых совершенно вой совместимости. одинаковы. Это однояйцовые близнецы. Между их тканями нет антагонизма, и поэтому близн Решение вопроса о лейкоцитарных антигенах, нецы Ч идеальный объект для пересадок.

в частности исследования в одной узкой облан В разных странах произведено свыше 400 перен сти иммунобиологии Ч трансплантационного иммунитета, посвященные выявлению и типиро- садок почек между однояйцовыми близнецами.

Некоторые из них живут с единственной нон ванию антигенов, привело к формированию сан вой почкой уже более 10 лет. Эти операции мостоятельного направления в иммунологии и помогают ученым в поисках путей для преодон генетике, касающегося изучения механизмов ления несовместимости тканей.

наследования антигенов и связи их с предн расположенностью к ряду заболеваний. Так В целях преодоления тканевого барьера чехон возникла иммуногенетика. Исследования в этой словацкий ученый М. Гашек и английский области показали, что носители антигенов, иммунолог П. Медавар вводили эмбриону жин обозначаемых Be и Bis, часто предрасположены вотного клетки костного мозга, селезенки и к заболеванию системной красной волчанкой.

форменных элементов крови, взятые от другого Люди, имеющие антигены А2 и Bi2, подвержены животного Ч донора, а затем пересаживали заболеванию лейкемией, при наличии антигена от него же выросшему животному участок кон В12, часто развиваются некоторые кожные бон жи. Оказалось, что способность организма лезни и т. д.

реагировать на чужие антигены формируется Все, что зашифровано в генетическом апн главным образом к концу эмбрионального пен парате, при повреждении способно быстро восн риода развития и в постэмбриональный период, станавливаться. Вот почему изменить любой когда организм еще способен воспринять чужен врожденный признак организма практически родный белок тканей и закрепить его в своей невозможно. Поддержанию этой устойчивости памяти. В последующем такой организм уже способствует лимфатическая система, обеспечин без конфликта воспримет ткани донора, от кон вающая защитные реакции организма. После торого ему были ранее введены антигены. Пон гомотрансплантации органа и ткани происходит добное состояние терпимости к чужому белку следующее. получило название т о л е р а н т н о с т и. Оно было открыто М. Гашеком и П. Медаваром.

Трансплантат не совпадает по своим антин генам с тканями воспринимающего организма. Ученик М. Гашека С. Пуза, сотрудничавший Его антигены ускоряют мобилизацию иммуно- с Лабораторией по пересадке органов и тканей компетентной защитной системы реципиента. АМН СССР, предложил создать толерантность Сначала трансплантат атакуют лейкоциты, они к донорским клеткам путем полной замены крон поступают в него из крови. Вскоре к ним ви у новорожденного щенка. На разработку присоединяются лимфоциты и плазматические этого метода оказали влияние исследования сон клетки, число которых уже через 5Ч6 дней ветских ученых. Еще в 30-е годы врачи резко увеличивается как в самом транспланн О. С. Глозман и А. П. Касаткина, рабон тате, так и вокруг него, образуя мощный защитн тавшие в Средней Азии, предложили метод ный вал. тотального замещения крови для лечения люн дей, укушенных ядовитыми змеями. В настоян Некоторые исследователи утверждают, что во щее время этот метод широко используется взаимодействии лимфоцитов с чужеродными в акушерско-гинекологической практике: нан клетками участвуют и антитела, вырабатыван пример, срочное обменное переливание крови емые плазматическими клетками. Участие антин производится детям, страдающим гемолитичен тел еще недостаточно изучено. Например, не ской желтухой новорожденных.

объяснено еще, почему иногда они оказывают противоположное действие, усиливая рост и Применительно к трансплантации органов жизнедеятельность пересаженного транспланн можно было ожидать, что после замены крови тата. Трансплантат гибнет, фагоцитируется, зан реципиента и орган, взятый от того же донора, мещается соединительной тканью. Таким обран что и кровь, будет длительное время функцион зом, эта ответная иммунологическая реакция, нировать в организме нового хозяина, имеюще для жизни дозами, чтобы добиться приживлен го тот же состав крови. Однако поставленные ния пересаженного органа. Оказалось, что прин в Лаборатории по пересадке органов и тканей менение общего облучения действительно удлин эксперименты разочаровали исследователей: пон няет срок функции трансплантата. Но даже при сле тотального замещения крови в организме дозе облучения, не превышающей 600 Р, у все же вырабатывались антитела в ответ на больных возникали тяжелые осложнения, прин введение чужеродного органа и трансплантат водившие иногда к смерти от лучевой болезни.

довольно быстро погибал.

Тем не менее сама идея использования ионин В клинике тотальная замена крови при перен зирующего облучения при пересадке органов не садке органов не применяется. Она нередко забыта, и в последнее время этот метод вызывает крайне тяжелую реакцию. Кроме того, нашел свое применение в виде локального толерантность, как уже было отмечено, создается (местного) облучения пересаженного органа и только к одному единственному донору.

расположенных вблизи него лимфатических Практически более перспективным оказался узлов.

метод воздействия на взрослый организм, нужн дающийся в пересадке органа, различными Идея использования ионизирующего облучен иммунодепрессивными агентами. При иммуно- ния для предотвращения отторжения пересаженн депрессивной терапии, направленной прежде ного органа была использована также в всего на подавление активности лимфоидной другой методике. Японский исследователь ткани, используются химические, физические и И. Шиката для подавления реакции отторжен биологические средства, в том числе гормон ния предложил вводить в лимфатические пути нальные препараты и антибиотики типа актино- больного радиоактивное золото, которое пронин мицинов С и D. К сожалению, большинство кало в лимфатические узлы и облучало их.

этих веществ токсично и отрицательно влияет Результаты оказались в 6 случаях очень блан на жизнедеятельность других органов и тканей, гоприятными.

а также значительно снижает общую сопрон В последние годы разработаны также методы тивляемость организма болезнетворным микрон радиоактивного облучения лимфатических клен организмам и вирусам, в связи с чем больных, ток, выведенных с помощью трубочек, которые которым вводят эти средства, приходится сон вставлены в кровеносные или лимфатические держать в стерильных условиях. В настоящее сосуды, за пределы организма. Экстракорпоральн время широко ведутся поиски новых менее ное облучение активных лимфоцитов, циркун токсичных и более действенных химических лирующих в крови и лимфе, позволяет удалять соединений против иммунной защиты. их, не оказывая при этом токсического дейн ствия на организм.

Для снижения реактивности иммунокомпе В настоящее время известны и биологичен тентной системы применяется воздействие рентн ские способы борьбы с тканевой несовместин геновскими и гамма-лучами.

мостью, такие, как феномен усиления. Он вперн Облучение всего организма вызывает подавн вые был применен в начале XX века в опын ление иммунитета, на что было обращено тах на опухолевых трансплантатах крысиных внимание еще в 50-е годы нашего века при сарком и в последующем многократно восн первых попытках пересадки почки. Общее облун производился на опухолях различных млекон чение в этих случаях было направлено на питающих. Суть его заключается в том, что подавление реакции организма на чужеродную опухоль приживается и начинает усиленно расн ткань. Проведенные на различных животных ти, если реципиенту предварительно вводят опыты показали, что действительно при облучен гипериммунную сыворотку, содержащую антин нии всего организма удлиняется срок жизнен тела против трансплантата. В ряде работ способности трансплантата, пересаженного от четко показано, что усиление роста трансн другого животного того же вида.

плантата связано с гуморальными антителами.

Это явилось основанием для испытания данн Этот феномен был также воспроизведен с полон ного метода на практике, чему способствовал жительным эффектом при пересадке нормальн трагический случай, происшедший с группой ных гомологичных кожных лоскутов. Можно югославских ученых-физиков. В результате допустить, что переизбыток антител действует, аварии на атомном реакторе ученые получили вероятно, так же, как и избыток антигенов, смертельную дозу радиации. Было принято рен которые блокируют специфические центры разн шение сделать им пересадку костного мозга, множения клеток, вызывая их отмирание, и чтобы предотвратить развитие лучевой болезни.

сводят на нет индуктивную и продуктивную Операцию произвел французский ученый фазы иммуногенеза, создавая толерантность.

Ж. Матэ, который взял костный мозг от здон ровых людей. Клетки костного мозга прижин Активно внедряется в клиническую практику лись. Именно тогда и возникла мысль об исн иммунодепрессивный препарат биологического кусственном облучении человека безопасными характера Ч антилимфоцитарная сыворотка.

Получают ее от животного (лошадь, кролик), цифические свойства препарата, чтобы шире которому предварительно многократно вводят использовать его в клинике. Пытаются воздейн лимфоциты человека. В такой сыворотке содерн ствовать на ответную реакцию и удалением жатся готовые антитела, подавляющие активн органов лимфатической системы: селезенки, ви ность лимфоидной ткани. лочковой железы, лимфатических узлов. Однако общепризнанного надежного метода подавн Механизм действия антилимфоцитарной сын воротки еще неясен. Ученые выявляют спе- ления врожденного иммунитета пока еще нет.

ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ Многие люди на земле благополучно живут с месяцев новая почка перестала выделять мон чужой почкой. Один больной, оперированный чу Ч организм отверг это чужеродное тело.

в Париже в 1959 г., жил с пересаженной Большого успеха в пересадке почки добился почкой свыше 10 лет.

в 1954 г. американский хирург Д. Мюррей. Но Сейчас уже можно сказать, Ч утверждает донор и реципиент были однояйцовыми близн академик Б. В. Петровский, Ч что пересадка нецами, а их ткани, как уже отмечалось, почек из стадии эксперимента перешла в клин абсолютно тождественны и не вызывают иммун нику. Операция пересадки почки основана на нологического конфликта. Правда, Д. Мюррею прочной научной базе и позволяет продлить предстояло обеспечить сложный уход за этими жизнь некоторых тяжелых больных.

тяжелобольными и преодолеть этический барьер Почки Ч наш главный выделительный орган.

в связи с удалением здоровой почки у донора.

Они выводят из организма все шлаки: азотин Исследования показали, что трансплантат рабон стые соединения, продукты распада белков, тает нормально. Впоследствии Д. Мюррей прон соли и т. д. За одни сутки через почечный извел еще более двух десятков пересадок почек фильтр проходит не менее 140 л крови. Почки однояйцовым близнецам. Все они прошли без регулируют водный обмен, осмотическое давлен сколько-нибудь серьезных осложнений.

ние, ионный состав и кислотно-основное состон Операция по пересадке почки от живого яние плазмы крови. Нарушилась работа пон донора осуществляется сразу на двух стволах.

чек Ч и сразу же в организме возникают Помимо высокого мастерства хирургов, здесь серьезные, подчас угрожающие жизни расн требуется строжайшая стерильность. Малейшая стройства.

неточность может предрешить исход вмешан Первым в мире пересадку почки человеку тельства. Артерию и вену почки донора сшин сделал советский ученый Ю. Ю. Вороной в вают с подвздошной артерией и веной реципин 1934 г. Взяв почку от трупа, он пересадил ента в нижнем отделе живота, близ мочен ее женщине, умиравшей от отравления ртутью.

вого пузыря. Мочеточник почки-трансплантата Технически операция прошла успешно, но перен вшивают непосредственно в мочевой пузырь или саженная почка оказалась функционально нен соединяют с концом оставшегося мочеточника.

полноценной. Через 2 сут после операции больн Ставшую ненужной почку больного удаляют в ная умерла. Ведь в то время еще не были момент пересадки или через некоторое время известны иммунодепрессивные средства, подавн после нее.

ляющие реакцию отторжения, и не были разн Опыт операций на почках однояйцовых близн работаны методы хранения почек от момента их нецов позволил выяснить ряд важных вопросов взятия у донора до пересадки. В период до трансплантации органов и, главное, доказал, что 1950 г. Ю. Ю. Вороной сделал еще 4 такие орган, лишенный нервной связи с организмом, пересадки. В это же время аналогичную операн все-таки может существовать.

цию произвел чикагский доктор Р. Лавлер. Но Успехам в области пересадки почек предн он, так же как и Ю. Ю. Вороной, убедился, шествовала большая экспериментальная работа, что пересаженная почка не работает. В докладе, связанная с интенсивным изучением различных сделанном им на съезде врачей-урологов, сообн методов подавления тканевой несовместимости.

щалось, что через некоторое время после опен Сначала таким методом было рентгеновское рации пересаженный орган начал сморщиваться облучение реципиента. Оно быстро нашло и и слабо функционировать.

клиническое применение.

Следующая попытка принадлежала доктору После работ Р. Шварца, открывшего в 1959 г.

М. Сервеллю из Страсбурга. Больная имела в опытах на кроликах иммунодепрессивное дейн одну не совсем здоровую почку. Сервелл перен ствие химического препарата 6-меркаптопурина, садил ей почку только что умершего человека. химиотерапия стала активно вытеснять метод Вначале все шло хорошо, но через несколько облучения и в дальнейшем во многом обусло Существует и другой путь: совместное выран вила экспериментальные и клинические успехи щивание лимфоцитов больного и донора на гомотрансплантации.

искусственных питательных средах в присутн Поиски менее токсичных препаратов для прен ствии специального стимулятора Ч фитогемаг одоления тканевого барьера продолжались. Тан глютинина. Лимфоциты при этом превращаются ким агентом оказался не химический, а бион в крупные иммуноактивные клетки;

чем их логический препарат Ч антилимфоцитарная больше, тем менее совместима исследуемая сыворотка, о которой уже сообщалось выше.

пара.

Исследования позволили сделать вывод, что сын Используя новые методы иммунодепрессив воротка, вводимая собакам в виде единственного ной терапии и тщательно подбирая донора, лечебного средства за 3Ч14 дней до пересадки наиболее близкого в антигенном отношении к почки и ежедневно после нее, лишь умеренно зан реципиенту, в настоящее время достигают держивает срок отторжения пересаженного орган значительных успехов при пересадке почки от на. Использование сыворотки, меченной флюоре родственников больного и даже от посторонних сцеином, и исследование ее взаимодействия с людей.

разными видами лимфоцитов организма позволин Успешную пересадку почки от живого донора ли определить причину такой неполноты эффекн впервые в нашей стране осуществил в 1965 г.

та. Оказалось, что антилимфоцитарная сыворотн академик Б. В. Петровский. Вслед за этим в ка оказывает избирательное действие на разные руководимом им Институте экспериментальной виды лимфоидных клеток и обволакивает, а зан и клинической хирургии было произведено еще тем и губит не все лимфоциты, а в основном несколько десятков таких операций.

клетки, находящиеся в крови, в то время как Людей, нуждающихся в замене больного орн клетки лимфатических узлов и костного мозга гана здоровым, очень много. Вот почему так продолжают активно размножаться и вести остро стоит вопрос о материале для трансн борьбу с трансплантатом.

Введение животным дополнительно к анти- плантаций. Использование органов от трупов затрудняется большой чувствительностью почн лимфоцитарной сыворотке сниженных вдвое и ки, печени, сердца к кислородному голоданию:

потому менее токсичных доз азатиоприна и они гибнут при более или менее длительном лин преднизолона, оказывающих действие и на лимн шении их кровообращения. Следовательно, фатические узлы, значительно улучшило резульн необходимо максимально сокращать эти сроки, таты: у большинства собак пересаженная почка совершенствовать методы консервации трансн сохраняла функцию более 1 Ч l'/г мес, а в отн плантата на все время подготовки больного к дельных случаях Ч более 9 мес. Таким обран операции.

зом, животные стали способны переносить длин Исследования показали, что почка для перен тельное введение препаратов, предотвращающих садки может быть использована максимум через отторжение органа.

1 Ч1 ' / ч после смерти донора. Если ее охлан Для успеха трансплантации, как уже отмечан дить до 2Ч4 С, этот срок продлевается до лось, большое значение имеет подбор донора.

3Ч12 ч. При более длительной консервации Помимо совместимости по антигенам эритро почки (в течение 18Ч24 ч) функция транспланн цитарных групп крови, большую роль играет тата восстанавливается лишь спустя несколько совпадение по антигенам белых кровяных телец.

недель после операции.

Французский ученый Ж. Доссэ различает в лейн Новым и важным направлением профилакн коцитах человека 14 видов антигенов, которые тики ишемических повреждений в пересаживан необходимо учитывать при пересадках. По этим емой почке является введение донору фарман антигенам между донором и реципиентом не кологических препаратов противоишемического должно быть различий.

действия. Это направление появилось сравнин Подбору соответствующего донора помогает тельно недавно. Одной из предпосылок для его особая лимфоцитарная кожная проба, предлон разработки явились впервые полученные в нан женная Л. Брентом и П. Медаваром. Предпон шей лаборатории данные о том, что в органе лагаемому донору внутрикожно вводят лимфон с нарушенным кровообращением резко усилин циты больного Ч возникает ответная реакция ваются (слабо протекающие в норме) процессы (кожа краснеет, появляется отек). Чем резче перекисного окисления липидов, входящих в она выражена, тем больше степень несовмен состав клеточных и внутриклеточных мембран.

стимости донора и реципиента. В качестве прон Нам удалось подобрать препараты, препятстн бы используют и пересадку небольших кожных вующие переокислению липидов (так называен лоскутов от нескольких предполагаемых донон мые антиоксиданты) и стабилизирующие мемн ров, которым предварительно ввели лимфоциты браны. Эти препараты вскоре начнут примен больного. Трансплантат донора, имеющего наин няться в клинической практике.

меньшее сходство с тканями больного, отторн Усовершенствование способов консервации гается быстрее.

кие нефрологические центры, как урологичесн органов, взятых от трупов, значительно расшин кая клиника Российского государственного медин рит возможности пересадок. Ведь из 1167 осун цинского университета имени Н. И. Пирогова, ществленных к 1967 г. трансплантаций почки НИИ трансплантологии и искусственных орн более чем в 40 % случаев они были взяты от ганов и др. Вообще же операции по трансплантан трупа. В 1968 г. этот процент возрос до 56, ции почки осуществляются различными центран в 1969 Ч до 62, а в 1979 Ч до 75.

ми в разных городах бывшего СССР.

Пересадку трупной почки уже производят та ПЕРЕСАДКА ПЕЧЕНИ Одна из наиболее сложных и ответственных нормальные анатомические и гемодинамические операций в трансплантологии Ч пересадка условия, обеспечивает возможность восстановн печени. Показанием к ней служат неизлечимые ления оттока желчи в кишечник.

обычными методами врожденное недоразвитие Впервые ортотопическую пересадку печени у желчных путей, рак печени и желчных протон собаки осуществил американский ученый ков, запущенные формы цирроза и др. Людей, Ф. Мур в 1959 г. В клинике эту операцию страдающих такими заболеваниями, довольно произвел американский ученый Т. Старцл в много.

1960 г. Технически этот метод пересадки слон В настоящее время применяют три метода:

жен.

пересадку донорской печени на место собственн При гетеротопической пересадке собственн ной реципиента (ортотопическая пересадка), ную печень больного сохраняют, а добавочную пересадку донорской печени к сосудам в брюшн помещают либо в левое подреберье (селезенн ную полость на место удаленной почки, селен ку, а иногда и почку реципиента удаляют), зенки и оставление собственной печени рецин либо в подпеченочное пространство, либо в пиента (гетеротопическая пересадка) и временн полость таза. Такая пересадка технически легче ное экстракорпоральное подключение донорской осуществима, сопровождается значительно печени к сосудам нижних или верхних конечн меньшим операционным риском и не связана ностей.

с резким нарушением обменных процессов и Последний метод пригоден лишь для тех, гемодинамики. В то же время она имеет у кого расстройства функций собственной печен и существенные недостатки. Прежде всего две ни носят обратимый характер, а временная очин печени в одном организме начинают сопернин стка крови от токсичных продуктов тканевого чать. Кроме того, в брюшной полости трудно обмена с помощью трансплантата может разн найти место для второй печени и поэтому прин грузить больную печень и дать ей возможность ходится удалять селезенку или почку. Необхон восстановить свою деятельность. Для временнон димо также, чтобы донор был гораздо меньше го экстракорпорального подключения, как пран реципиента и его печень была небольших разн вило, используется печень животных, особенно меров. Наконец, ненормальное положение печен часто свиней, так как за 1Ч2 ч работы транн ни в брюшной полости приводит к гемоди сплантата различия в антигенных свойствах подн намическим расстройствам, легочным осложн ключенного органа и реципиента не успевают нениям, нарушению функции печени из-за сдав проявиться.

ления паренхимы и перегибов сосудов. Развин Более сложную проблему представляют ортон ваются тромбозы, резко ухудшающие резульн топическая и гетеротопическая пересадки печен таты трансплантации.

ни, рассчитанные на длительную функцию Гетеротопическая пересадка печени впервые трансплантата. Печень должна быть взята обян в эксперименте была произведена С. Уелчем зательно от человека, а так как это орган нен в 1955 г., а в клинике Ч Эпсолоном в 1964 г.

парный Ч от трупа. Необходим тщательный Однако уже перечисленные выше трудности и подбор донора и реципиента по антигенам ткан недостатки метода тормозят его широкое исн невой совместимости. Имеются и другие трудн пользование.

ности: угроза кровотечения, крайняя чувствин В последние годы в НИИ трансплантон тельность печени к ишемии (даже 15-минутное логии и искусственных органов под руководн прекращение кровотока вызывает серьезные ством профессора Э. И. Гальперина разрабон повреждения печеночных клеток), развитие у тана методика внебрюшинной гетеротопической реципиента резких гемодинамических и метан пересадки левой доли печени. Преимущества болических расстройств. метода заключаются в сравнительной техничесн Наиболее распространенной моделью трансн кой простоте операционного вмешательства и в плантации печени является ортотопический мен снижении угрозы серьезных осложнений. Он тод, так как он создает для трансплантата позволяет также удалять орган при потере им функции и проводить повторную транспланн больных. Наибольший срок жизни составлял тацию. В клинике пересадка левой доли печени 7,5 года. Малое число пересадок печени за год была произведена двум больным. (не более 20), помимо технических и иммунон Значительные трудности при орто- и гетеро- логических трудностей, обусловлено нехваткой топической пересадке печени сопряжены с пон доноров. Описан случай, когда один из зарун иском подходящего донора. Вследствие высокой бежных хирургов больному, ожидавшему перен чувствительности печени и ишемии пересадка садку печени, временно подключал последован может быть успешной лишь в том случае, тельно 16 печеней от свиньи, теленка, бабуина, если орган взят у донора с еще бьющимся человека. Больной умер, так и не дождавшись сердцем, т. е. когда гибель донора установлена подходящего донора. Существует еще одна прин по критерию мозговой смерти. Однако в нан чина, тормозящая широкое применение трансн шей стране этот критерий не принят, так как плантации печени: отсутствие метода поддерн имеются случаи возвращения к жизни больных, жания больного в хорошем состоянии до тех признанных по нему мертвыми. пор, пока не будет произведена операция и трансплантат не начнет удовлетворительно Для успешной пересадки печени, взятой от функционировать.

доноров с остановившимся сердцем, В. И. Шун маковым с сотр. разработан в 1970 г. оригин В нашей стране интенсивно ведется работа нальный прибор Ч кардиомассажер, позволяюн над созданием аппарата лискусственная пен щий путем ритмичного массажа сердца восстан чень. В основу аппарата положен принцип адн новить кровообращение в организме донора на сорбции токсичных агентов на ионообменных период забора трансплантата, тем самым сон смолах или активированном угле. Начата также кращая период ишемии печени. разработка специальных колонок, заполненных Число пересадок печени в клинике сравнин жизнеспособными клетками печени (гепатоци тельно невелико, а результаты пока еще не тами). Кровь больного, пропущенная через эти вполне удовлетворительны, хотя имеется колонки, освобождается от токсичных факторов неуклонная тенденция к их улучшению. Трансн гепатоцитами более совершенно, чем смолами плантация печени произведена у нескольких сот или углем.

ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА 3 декабря 1967 г. мир облетело сенсационное смерть не была связана с ошибками или техн известие: впервые в истории совершена успешн ническими погрешностями самой операции.

ная пересадка сердца человеку. Новым обладан 2 января 1968 г. Бернард произвел вторую телем сердца молодой женщины, погибшей в авн трансплантацию сердца Ч Ф. Блайбергу, котон томобильной катастрофе, стал житель южнон рый жил после нее почти два года.

африканского города Кейптауна Л. Вашкан- Семнадцать месяцев в груди пастора Булоня ский. Замечательную операцию осуществил билось сердце, принадлежащее ранее 39-летн профессор Кристиан Бернард.

нему мужчине. Операция была произведена Все с волнением следили за исходом смен во Франции известным хирургом Шарлем Дю лого эксперимента. Операцию больной перенес бо. Долгое время 58-летний священник чувствон хорошо. Врачи кейптаунской больницы Хроте вал себя хорошо. Даже не ощущаю своего Схюр 18 дней и ночей бережно и настойчиво нового сердца, Ч говорил он. Р. Макки, 52 поддерживали биение пересаженного сердца. летний американец, также освоился с чужим Но вскоре Вашканский умер, что не было неон сердцем. Он прожил дольше Блайберга и Булон жиданностью, так как пациент страдал диабен ня. Операция ему была сделана летом 1968 г.

том, который всегда осложняет любое оперативн в Пало-Альто (Калифорния) профессором ное вмешательство. Н. Шамуэем.

Кроме того, перед врачами стояла труднейн Со времени первой операции К. Барнарда шая задача Ч предотвратить отторжение орн было выполнено уже немало подобных во мнон ганизмом чужого сердца. Больной получал гих странах: в США Ч Н. Шамуэем, А. Кан большие дозы иммунодепрессивных средств, его тровицем и М. де Бэки, во Франции Ч Ш. Дю облучали кобальтом. Сопротивляемость инфекн бо, в CCCF Ч А. А. Вишневским и Г. М. Сон циям и без того ослабленного организма резко ловьевым, в Чехословакии Ч К. Шишкой и др.

понизилась. На фоне диабета и выраженных Всего в трансплантации сердца приняли участие изменений костного мозга вспыхнуло двустон 64 хирургические бригады 22 стран мира.

роннее воспаление легких и появились грозные К концу 1970 г. было сделано 165 пересадок признаки реакции отторжения. Таким образом, сердца, при этом более года жили 26 чело век, из них 9 Ч более двух лет. В первые та. Затем следуют инфекции и сепсис, вознин 3 мес после трансплантации умерло две трети кающие чаще всего как следствие применения больных. Наилучшие результаты получил иммунодепрессантов. Немало больных умирает Н. Шамуэй: из 25 оперированных им больных от сердечной недостаточности в первые дни 30 % жили 6 мес, а 34 % Ч более 1,5 года. после операции.

К настоящему времени в мире произведено История пересадки сердца началась задолго около 400 пересадок сердца. Наиболее длительн до К. Бернарда. Кстати, сам он готовился ный срок жизни человека с чужим сердцем сосн к ней в течение нескольких лет, тщательно тавляет более 10 лет.

отрабатывал все детали операции на животных, Житель Марселя Э. Витриа в 1981 г. отметил изучал опыт других экспериментаторов. В своеобразную годовщину: исполнилось 13 лет, 1960 г. он посетил Советский Союз, где тщан как он живет с чужим сердцем. Операцию тельно ознакомился с техникой операций, разн произвел в 1968 г. ныне покойный профессор рабатываемых доктором биологических наук Эдмон Анри в клинике Марсельского медицинн В. П. Демиховым.

ского института. Сам Витриа объясняет успех В течение многих лет интересные эксперин операции тем, что он аккуратно выполняет сон менты на животных проводили советские учен веты врача: своевременно принимает необходин ные Н. П. Синицын и В. П. Демихов. В. П. Де мые лекарства, дважды в неделю проезжает михов несколько лет работал на кафедре операн на велосипеде по 30 км и регулярно делает тивной хирургии I Московского медицинского специальную гимнастику.

института. Он первым стал пересаживать Факт многолетней жизни человека с пересан сердце собаки не на шею, а непосредственно женным сердцем представляет собой выдающен в грудную клетку, рядом с ее собственным.

еся достижение науки и техники последнего Это гораздо более сложная операция, она трен десятилетия. Вместе с тем точка зрения на бует высокой техники, ювелирного мастерства, пересадку сердца как на единственный метод огромного труда и упорства. Чтобы найти наин лечения тяжелых сердечных зеболеваний, бытон более простую и совершенную схему операции, вавшая среди кардиологов-хирургов в конце В. П. Демихов испытал более 20 вариантов.

60-х годов, оказалась несостоятельной. Трудн Вначале животные все до одного погибали еще ности самой операции и послеоперационного на операционном столе. По мере овладения тонн периода, нерешенность морально-этических чайшей техникой и совершенствования методин проблем донорства, отсутствие надежных метон ки это стало происходить не во время операции, а дов предупреждения и лечения иммунологичен спустя несколько часов из-за того, что в ского конфликта Ч все эти и многие друн пересаженном сердце появлялись необратимые гие проблемы оказались трудноразрешимыми изменения, образовывались тромбы, особенно для многих кардиологических центров мира. частые в местах сосудистых швов. Эксперименн таторы применили сосудосшивающий аппарат Советские хирурги воздержались от активн системы Ф. Гудова, и количество тромбозов ных действий в этой области исходя из мон резко сократилось, животные жили дольше. Одн ральных и правовых соображений. В Англии нако потом все равно развивались либо инн в 1972 г. парламент вынес решение, запрещаюн фаркты, либо тромбозы кровеносных сосудов.

щее пересадки сердца человеку.

Лишь одна собака, которой в июне 1962 г.

Поток информации о пересадке сердца, прин было пересажено второе сердце, прожила ходившийся главным образом на 1969Ч1973 гг., день.

в настоящее время резко уменьшился. Отнон Самое поразительное в опытах В. П. Деми сительно сократилось число операций (20Ч хова состояло в том, что пересаженное им сердн в год), и производятся они в основном в одн це продолжало жить в груди теплокровного ном центре Ч Станфордском университете в животного. Подшитое к ответвлениям его осн Калифорнии, где работает известный хирург новных сердечно-легочных сосудов, оно полн Н. Шамуэй.

ностью включалось в общую кровеносную Несмотря на постепенное увеличение общего систему. Таким образом, появлялся дополнин количества операций, ежегодное число перен тельный орган кровообращения, второй живой несших их больных приблизительно одинаково.

насос, значительно облегчавший работу собстн Нет по существу изменения и в отношении венного сердца собаки, перекачивавший около числа выживших больных к общему числу половины ее крови.

трансплантаций. Анализ точных данных, к сон В. П. Демихов производил и другие экспен жалению, невозможен из-за отсутствия сведен рименты: удалял сердце и легкие у одной собан ний о судьбе каждого больного с сердечным ки и пересаживал их другой. При этом снан трансплантатом.

чала в грудную клетку животного подшивали Самой частой причиной смерти после перен чужие органы Ч минут десять работали парал садки сердца является отторжение трансплан лельно два сердца и две пары легких. Потом В Советском Союза исследования в области собственное сердце и легкие животного удалян пересадки сердца велись и ведутся многими ли, причем постепенно, осторожно, чтобы не учеными: Б. В. Петровским, В. И. Бураковским, нарушить кровообращение головного мозга. В. П. Демиховым, Е. М. Мешалкиным, Успех В. П. Демихова определяется и тем, что Г. М. Соловьевым, В. И. Шумаковым и др.

во время переноса сердца из одной грудной На основании изложенного следует сделать клетки в другую оно продолжало нормально вывод, что, несмотря на ряд успешных операн сокращаться. ций, проблему трансплантации сердца пока Даже опытные хирурги не могли не удивн нельзя считать решенной. Она еще не вышла из ляться, видя, как на второй день после сложн стадии пусть смелых и многообещающих, но нейшей операции собака просыпается от наркон все же экспериментов. Замечательные операции за, встает, ходит по комнате, пьет воду и с Барнарда, Шамуэя, Дюбо и их последователей аппетитом ест. В 1951 г. В. П. Демихов демонн тоже лишь эксперименты. Но ведь любая опен стрировал одну из своих исключительно эфн рация, а тем более произведенная впервые, сон фектных операций в Рязани. Собака с замен держит элемент неизвестности и, значит, тоже ненным сердцем и легкими жила 6 сут и погибн в какой-то мере является экспериментом. Правн ла от осложнения, связанного с повреждением да, новый метод лечения допускается в во время операции гортанного нерва. клинике, как правило, только после длительной, тщательной, всесторонней отработки на животн Недавно группа хирургов Станфордского унин ных, после того, как все, без исключения, верситета (США) под руководством Н. Шамуэя опасения и неясности сняты. Но в истории осуществила ряд удачных операций по компн медицины немало примеров и тому, когда клин лексной пересадке сердца и легких на животн ника шла параллельно с исследованиями в лан ных.

бораториях, а иногда и опережала их.

Подобную операцию пробовали сделать и челон веку. Американский профессор Д. Кули оперирон Исключительно важный момент вообще при вал девочку с врожденной аномалией сердца и пересадке органов состоит в том, что в отлин легких, но ребенок умер в первые же сутки. чие от всех иных операций здесь объектом Но шли опыты в другом направлении. воздействия становится не один, а два челон 22 января 1964 г. в клинику медицинского века Ч донор и реципиент. При пересадке, нан центра Миссисипи привезли 68-летнего больнон пример, почки живой донор, вполне здоровый го с сердечной недостаточностью в крайне человек, добровольно отдает другому для спан тяжелом состоянии, без сознания. К вечеру сения его жизни один из своих парных орн начало резко падать артериальное давление, ганов. В случае успеха выигрыш прямой: жин появилась мерцательная аритмия. Больного выми остаются оба. Ну а если транспланн перевели на управляемое дыхание, применили тируется такой орган, как сердце? Тут хирург целый комплекс реанимационных мер, которые должен решить, кого спасать: потенциального оказались неэффективными. ли донора Ч человека, поставленного на сан мый край гибели, или реципиента, который тон Коллектив специалистов этой клиники под же ступил на этот трагический рубеж?

руководством Д. Хари давно уже готовился к пересадке сердца, отрабатывая методику, был Ответ может быть только один: спасать определен даже состав будущих бригад. Словом, обоих, даже тогда, когда это кажется совсем психологически врачи были готовы к осущестн безнадежным. Только если реанимация абсон влению операции по пересадке сердца. 23 янн лютно безуспешна, оперировать, производя варя состояние больного стало угрожающим, и трансплантацию сердца.

его срочно взяли на операционный стол. Почти Поскольку пересадки сердца затронули больн в тот же момент сердце остановилось. Подн шое число вопросов правового и морально ключили аппарат искусственного кровообран этического плана, в октябре 1968 г. в Женеве щения. И тут врачи решились на смелый экспен состоялось заседание Международного комитен римент. Они пересадили больному заранее подн та по пересадке сердца, опубликовавшего рен готовленное сердце шимпанзе. После согреван комендации относительно юридических сторон ния и дефибрилляции оно начало ритмично донорства органов.

сокращаться. Однако стало очевидно, что нен Несомненно, уже сегодня можно говорить о большие размеры сердца обезьяны не смогут первых достижениях в области трансплантации обеспечить достаточного кровоснабжения челон сердца. Однако стоит задуматься и над тем, веческого тела. Желудочки и предсердия то что ряд замечательных специалистов, которые и дело переполнялись, и Д. Харди приходилось произвели одну или две пересадки сердца, не проталкивать скопившуюся в полостях кровь, видят пока возможности их повторения. Даже сдавливая сердце рукой. Прожив 2 ч с сердцем виднейший хирург Франции профессор Ш. Дюн обезьяны, больной погиб. бо, сделавший 3 операции такого рода, в том других Ч прибегали к общему искусственному числе и получившую мировую известность перен кровообращению с умеренной гипотермией, в садку сердца аббату Булоню (мы уже упоминан третьих Ч изымали сердце под защитой ли о ней), недавно признал: Теперь мы поняли, общей гипотермии, а в последующем накачин что большое количество пересадок, проведенных вали в него обогащенную кислородом кровь.

за сравнительно короткое время, не было опн Этот последний вариант кажется наиболее перн равдано научным состоянием проблемы. Я бы спективным. Однако работа не закончена.

сказал: слишком много было сделано слишн Предстоят еще новые попытки консервирования ком быстро.

трансплантата при повышенном давлении кисн Такова позиция и других видных ученых.

лорода в барокамере, сохранения его в жидн Но есть и иные взгляды. Американский хин ких питательных средах при низкой темперан рург профессор Н. Шамуэй, выполнивший туре, применения разных методов и режимов пересадок сердца, заявил, что придает таким перфузии и т. д.

операциям огромное значение и что, по его Еще одна проблема требует пристального к мнению, будущее медицины тесно связано с себе внимания Ч реиннервация (восстановлен этим методом.

ние нервных связей) сердца. Дело в том, что После окончания проходившего в Москве в ткани или органе, потерявшем обычные нервн XXIV конгресса Международного общества ные связи с организмом, непременно происхон хирургов академик Словацкой академии К. Шин дят типичные и весьма сложные обменные и шка в ответ на вопрос Какое направление структурные изменения. Разрушение нервных в области хирургии сердца вы считаете наин связей (денервация) сопровождается резкими более перспективным? сказал: Конечно, перен расстройствами белкового, углеводного, элекн садку сердца! и добавил, что, несмотря на тролитного, гормонального обмена. Реиннерван основное препятствие Ч реакцию отторжения, ция трансплантата наступает лишь через 3Ч он смотрит на проблему пересадки весьма 5 мес. Поэтому необходимо научиться быстро оптимистично.

восстанавливать нервные связи. В принципе это Наука давно стремится найти пути к восн возможно, о чем свидетельствуют работы становлению работы сердца после его остан С. В. Андреева, В. Д. Дедовой, Т. И. Черкасон новки.

вой. Но нужны еще серьезные исследования, Работы наших ученых А. А. Кулябко, которые выявят реальные методы ускорения С. В. Андреева, С. А. Чечулина и др. показали, реиннервации пересаженного сердца.

добиться этого можно. Сердце, изъятое из орган Несмотря на могущество современной медин низма животного даже через час после его цинской техники, хирург еще не может достан смерти, пригодно для трансплантации. Видимо, точно точно учесть потенциальные возможности и сердце человека можно оживить, нужно тольн и степень сопротивляемости всех жизненно ко найти для этого наиболее верные пути.

важных органов и систем реципиента: его легн Надежды экспериментаторов поддерживают ких, печени, почек, сосудов и др. Поэтому то обстоятельство, что сердца, взятые от трупов речь идет не только о реакции отторжения, людей, умерших от сепсиса, рака, гипертонин но и о том окружении, о тех условиях, в котон ческой болезни, дизентерии, дифтерии, скарлан рых с первых же минут должно работать перен тины, некоторое время сохраняют жизнеспон саженное сердце.

собность. С. В. Андреев добился частичного возобновления сокращений у 222 из 397 челон Значительно осложняет задачу и ухудшает веческих сердец, а у 28 Ч полного восстановн результаты пересадки сердца отсутствие подхон ления. При этом доказано, что биение сердец дящего метода вспомогательного (разгрузочнон молодых людей восстанавливается лучше, чем го) кровообращения. Дело в том, что трансн взрослых и старых. плантированному сердцу, особенно вначале, Методы сохранения сердца донора, применян трудно справляться с нагрузкой.

емые сегодня, неодинаковы. Например, Н. Шан При пересадке почки большую роль играет муэй охлаждает изъятое сердце в изотоничесн аппарат лискусственная почка. На первых пон ком растворе натрия хлорида. К. Барнард рах он берет на себя часть очистительной поддерживал жизнеспособность сердца корон работы и тем самым облегчает деятельность нарной перфузией. Более сложной является пересаженного органа. Именно этот аппарат пон проблема длительного сохранения сердца Ч в мог сотням оперированных больных миновать течение нескольких часов и даже суток. наивысшую точку реакции несовместимости, пон Отечественные ученые Г. Э. Фальковский и бороть криз отторжения.

А. И. Покровский исследовали несколько спон Созданием аппарата лискусственное сердце, собов сохранения трансплантата сердца до мон способного в течение многих часов и дней замен мента его пересадки. В одних случаях они в нять собственное сердце, занимаются многие течение 15Ч65 мин охлаждали трансплантат, в ученые. Энергичные попытки в этом направ лении предпринимаются в России, США и искусственное сердце, уже испытанное на жин других странах.

вотных. Аналогичные работы ведутся и в других 5 апреля 1969 г. профессор Д. Кули в Тен институтах и лабораториях нашей страны.

хасском институте сердца в Хьюстоне произвел Искусственное сердце должно избавить хин эксперимент по пересадке искусственного сердн рургов от чрезвычайной спешки. Ведь пока оно ца 47-летнему X. Карпу. Он находился в госн будет поддерживать кровообращение в организн питале в ожидании операции по пересадке ме больного, врачи серьезно, неторопливо, осн сердца от донора. Однако вдруг состояние его мотрительно подберут донора по всем показатен резко ухудшилось и, по словам профессора лям тканевой совместимости. На каком-то Кули, он умер бы, если бы не было пересажено этапе можно будет подсадить механическое усн искусственное сердце, которое сконструировал тройство и донору, чтобы оно хоть ненадолго аргентинский врач Лиотта, работающий в США.

заставило работать его сердце после того, как Сердце состояло из дакроновых волокон и план по всем канонам медицины оно должно останон стика и приводилось в движение электричесн виться. В таких условиях операции по перен ким датчиком. Когда был найден донор, прон садке сердца станут более надежными и рен фессор Кули заменил искусственное сердце зультаты их улучшатся. Наконец, вполне возн сердцем 40-летней женщины, умершей от зан можно, что создание пластмассового или иного болевания мозга. Однако на другой же день оно сердца облегчит организацию банка резервных перестало биться и больной умер.

органов, подлежащих пересадке.

Несмотря на трагический конец, значение Сейчас очевидно, что успех может быть дон операции пересадки искусственного сердца на стигнут лишь на пути разработки все более время, пока не будет подобран донор, очень совершенных моделей, в которых используются велико.

новейшие научно-технические достижения. Усн Профессор В. И. Шумаков с группой сотрудн пешные испытания длительно действующих нон ников из Научно-исследовательского института вых образцов искусственного сердца на подн трансплантации и искусственных органов опытных животных представляют собой знан МЗ СССР добился большого успеха, создав чительное достижение.

ПЕРЕСАДКА ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ В XVIII веке английский врач Д. Гюнтер, ка, барана, обезьяны и т. д.), однако длин нарушив запрет церкви, начал изучать строен тельного приживления их не происходило.

ние, функцию и роль желез внутренней секрен С. А. Воронов и его многочисленные последон ции в процессах жизнедеятельности организма. ватели переносили семенники целиком и отн Всем известны его классические опыты по перен дельными тонкими пластинками. Это принн садке половых желез петуха курице. ципиально не отличалось от того, что делал Позднее, основываясь на опыте Гюнтера, Броун-Секар. Разница заключалась лишь в одн ученые стали производить пересадку половых ном: французский физиолог вводил в организм желез, пытаясь добиться омоложения организн экстракт-вытяжку, а С. А. Воронов Ч семенные ма. Интересны в этом отношении опыты франн железы, целиком или кусочками. Рассасываясь, цузского физиолога Ш. Броун-Секара. Считая, они выделяли в окружающие ткани специн что старение является следствием ослабления фические половые гормоны. Но эффект и в функции желез внутренней секреции, которые этом случае был непродолжительным.

вырабатывают жизненно важные гормоны, он Вторая мировая война потребовала от хирурн приготовил экстракт-вытяжку из семенных жен гов возвращения к этой полузабытой проблеме.

лез животных и вводил ее себе. Казалось, Многие раненые в область половых органов желаемый эффект достигнут: самочувствие нан остались живыми, но через несколько лет у много улучшилось, повысилась и половая спон них начинали развиваться явления кастрации, собность. Но действие препарата оказалось что приводило к ухудшению здоровья и тягостн крайне непродолжительным, а повторные впрын ному ощущению физической неполноценности.

скивания даже ухудшали состояние здоровья. Им надо было помочь.

Тем не менее ученые различных стран мира В послевоенные годы ведущими учеными продолжали проводить подобные эксперименты. медиками нашей страны были разработаны нон вые операции по пересадке яичка, коренным Заслуживают внимания работы врача С. А. Вон образом отличавшиеся от проводимых ранее.

ронова, жившего и работавшего во Франции в Яичко теперь подшивали вместе с кровен 20-х годах нашего столетия. Он пересаживал человеку семенники различных животных (бы- носными сосудами, которые затем соединяли с сосудами тела. Это обеспечивало нормальное рождению, необходимо восстановить непрерывн питание кровью пересаженного органа, продлен ность путей для выброса спермы, т. е.

вало его жизнедеятельность. Многим больным наложить сосудистые швы на семявыносящие были возвращены работоспособность и физичен протоки. Так как диаметр семявыносящего ская полноценность. Все же через некоторый протока человека невелик (0,3Ч0,5 см), его период после операции половые железы расн сшивание возможно лишь с помощью микрохин сасывались. Причина этого, видимо, крылась в рургической техники, специальных операционн том, что при пересадке не учитывалась в дон ных микроскопов, атравматических игл и т. д.

статочной мере необходимость тщательного вын Следует также учитывать, что ухудшение полнения всех требований, выдвигаемых трансн функции половых желез может быть обусловн плантологией. При использовании яичка от трун лено нарушениями центральной нервной регун па следует учитывать группу крови (она должн ляции гормональной системы в целом. Поэтому на совпадать с группой крови больного), начаты исследования в области пересадки полон определять степень соответствия тканей (белн вых желез в сочетании с гипофизом. Метод соче ка) трупа тканям больного. Взятие яичка должн танной пересадки представляет пока опреден но производиться в строго ограниченные сроки, ленные технические трудности и находится пока оно еще жизнеспособно. Сохранять его в стадии экспериментального изучения.

до момента операции необходимо в специн Пересадка поджелудочной железы. Поджен альном стерильном питательном растворе, собн лудочная железа Ч сложный орган, выполняюн людая срок хранения. щий как экзокринную (выделение фермента трипсина, участвующего в кишечном пищеварен Не менее важно и решение ряда других пробн нии), так и эндокринную (выработка инсулина лем: выбор схемы операции, места пересадки и ряда других гормонов, непосредственно яичка и характера сосудистой ножки, определен поступающих в кровь) функции. Расстройства ние степени жизнеспособности трансплантата деятельности поджелудочной железы не могут и др.

быть полностью устранены с помощью каких Нельзя забывать и о тканевой несовместин либо фармакологических средств.

мости. Предотвратить или ослабить эту реакн цию, примирить организм больного с чужим Пересадка этого органа связана с больн органом Ч в этом одна из главных задач. Чтон шими техническими трудностями, так как ее бы яичко не отторгалось длительное время и целесообразно производить одновременно с пен впоследствии прижилось, нужно проводить комн ресадкой двенадцатиперстной кишки. Кроме тон бинированное воздействие и на организм больн го, необходимо сшивать многие сосуды и учитын ного, и на пересаживаемый орган. вать особую чувствительность органа к травме.

Имеются также биологические проблемы, обусн В недавнем прошлом пересадки яичка челон ловленные высокой ферментативной активнон веку осуществлялись по типу свободной трансн стью трипсина, способного воздействовать на плантации, отдельными кусочками или, в лучн ткани самого органа, вследствие чего может шем случае, с восстановлением только артен возникнуть процесс самопереваривания.

риального притока крови. Мы применили нон вый, более простой способ пересадки яичка Ч Поджелудочная железа является непарным на артериально-венозной ножке. В качестве исн органом, поэтому получить ее можно лишь точника кровоснабжения используются кровен у трупа. Она обладает высокой чувствительнон носные сосуды передней стенки живота, так стью к кислородному голоданию и переносит как их калибр меняется на всем протяжении лишь очень короткие сроки прекращения крон и можно выбрать участок, наиболее соответн вотока (не более получаса). Перфузионные и ствующий диаметру сосудов трансплантата. бесперфузионные методы холодовой консерван Уже имеются обнадеживающие эксперименн ции поджелудочной железы пока допускают ее тальные и клинические результаты. Положин хранение в течение лишь 2Ч3 ч, значительно тельный функциональный эффект прослежен у реже Ч 6 ч, что затрудняет подбор адекватных ряда прооперированных больных на протяжен пар донор Ч реципиент.

нии нескольких лет. Так, профессор И. Д. Кир- Наиболее предпочтительным видом пересадн патовский в клинике Университета имени Пат- ки поджелудочной железы является ее трансн риса Лумумбы за эти годы произвел более 100 плантация в брюшную полость и соединение таких операций с положительным результатом. с подвздошными, селезеночными или почечн Срок наблюдения Ч до 10 лет. ными сосудами. Пересадка железы на ее есн Однако пересадка яичка на артериально- тественное место технически очень сложна, венозной ножке обеспечивает восстановление сопряжена с высоким процентом ранней послен лишь эндокринной (гормональной) функции операционной смертности (шок, кровотечения) органа. Чтобы человеку, которому пересадили и поэтому в клинической практике не примен половую железу, вернуть способность к детон няется.

В клиниках поджелудочная железа пересан лого отростчатого эпидермоцита Ч островков жена сравнительно небольшому числу больных Лангерганса, изолированных бета-клеток) подн с тяжелым диабетом. Первая пересадка ее с желудочной железы эмбрионов и плодов с участком двенадцатиперстной кишки выполнена целью их пересадки больным диабетом.

за рубежом в 1967 г. Затем также одноврен При этом исчезает необходимость в сложн менно были пересажены поджелудочная железа ных хирургических манипуляциях, больной и почки при диабетической нефропатии. Пон меньше травмируется, отпадает грозное осложн добная операция впоследствии была сделана и в нение, связанное с самоперевариванием. Однако нашей стране. До недавнего времени в мире этот метод предусматривает лишь восстановлен было зарегистрировано всего несколько десятн ние эндокринной функции органа.

ков трансплантаций поджелудочной железы, Наряду с разработкой методов транспланн причем у одного больного железа была перен тации продолжается создание модели искусн сажена дважды. Наибольшая продолжительн ственной поджелудочной железы. В настоящее ность жизни больного с функционирующим время она представляет собой миниатюрный трансплантатом составила 3,5 года, т. е. меньше, аппарат с дозатором для выброса в кровь инн чем при пересадках всех других органов.

сулина, сделанный из нержавеющей стали, син Сейчас проблемы трансплантации поджен ликоновой резины или фторопласта, легко стен лудочной железы изучаются по нескольким нан рилизуемый. Он импланируется под кожу больн правлениям. Отрабатываются оптимальные ному и по существу имитирует работу эндон хирургические варианты операции, определяетн кринных клеток (бета-клеток).

ся возможность пересадки лишь хвоста железы Основная задача исследователей состоит в с дренированием панкреатического сока в мон том, чтобы оснастить аппарат датчиками, с четочник, а также с перевязкой протока подн помощью которых он сможет осуществлять желудочной железы. Проводятся исследования обратную связь, т. е. будет сам регистрировать по введению в протоки железы различных уровень сахара в крови и в соответствии пластмасс.

с этим менять дозы инсулина.

Перспективным и активно разрабатываемым Пересадка поджелудочной железы до настоян направлением исследований является получение щего времени является наименее изученным у человека культуры эндокринных клеток (бен разделом трансплантологии.

ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие 3 Задняя область бедра, regio femoris posterior Список сокращений 8 Колено, genu Введение 9 Передняя область коленного сустава, regio geн nus anterior Глава 1 Топографическая анатомия верхн Задняя область коленного сустава (подколенн ней конечности. В. В. Кованое ная ямка), regio genus posterior (fossa popli tea) В. В. Навроцкая, И. Д. Андреев Коленный сустав, articulatio genus Плечевой пояс (надплечье) 12 Голень, cms Лопаточная область, regio scapularis Передняя область голени, regio cruris anteн Подключичная область, regio infraclavicularis.... rior Подмышечная область, regio axillaris Задняя область голени, regio cruris posterior 6S Дельтовидная область, regio deltoidea IS Область голеностопного сустава, regio articula Плечевой сустав, articulatio humeri tionis talocruralis Плечо, braehium Передняя область голеностопного сустава, Передняя область плеча, regio brachii anteн regio articulationis talocruralis anterior rior Задняя область голеностопного сустава, regio Задняя область плеча, regio brachii posterior articulationis talocruralis posterior Локтевая область, regio cubiti Область латеральной лодыжки, regio malleolaris Передняя локтевая область (локтевая ямка), reн lateralis gio cubiti anterior (fossa cubiti) Область медиальной лодыжки, regio malleolaris Задняя локтевая область, regio cubiti posteн medialis rior Голеностопный сустав, articulatio talocruralis Локтевой сустав, articulatio cubiti Стопа, pes Предплечье, antebrachium Область тыла стопы, regio dorsi pedis Передняя область предплечья, regio antebrachii Область подошвы, regio plantae anterior Пальцы стопы, degiti pedis Задняя область предплечья, regio antebrachii Суставы стопы, articulationes pedis posterior Кисть, mantis Область ладони кисти, regio palmae mantis Глава З. Топографическая анатомия голон Область тыла кисти, regio dorsi mantis вы. Ч \В. В. Кованое], |Т. И. Анй^ Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpea кина 1 Глава 2 Топографическая анатомия нижней конечности. В. В. Кованое Мозговой отдел головы Свод черепа, fornix cranii Т. И. Аникина Височная область, regio temporalis Схема черепно-мозговой топографии Ягодичная область, regio glutca Область сосцевидного отростка, regio mas Тазобедренный сустав, articulatio coxae toidea Бедро, femur Оболочки головного мозга, meninges Передняя область бедра, regio femoris anteн Синусы твердой мозговой оболочки rior Лицевой отдел головы Бедренный треугольник, trigonum femorale Область глазницы, regio orbitalis Бедренный канал, canalis femoralis Область носа, regio nasalis Запирательный канал, canalis obturatorius Придаточные пазухи носа Сосудисто-нервный пучок бедренного треугольн Область рта, regio oralis ника Приводящий канал, canalis adductorius 58 Область уха, regio auricularis Наружное ухо, auris externa 100 Фасциально-клетчаточные пространства средон Среднее ухо, auris media 100 стения Топография плевры и легких Внутреннее ухо, auris interna Поверхностная боковая область лица, regio facialis Глава 6. Топографическая анатомия живон lateralis superficialis Щечная область, regio buccalis та. Ч I В. В. Кованое I, Околоушно-жевательная область, regio paroti \П. А. Романов deomasseterica Глубокая боковая область лица, regio facialis laн Общая характеристика teralis profunda Полость брюшины, или брюшинная полость, cavitas peritonei Глава 4. Топографическая анатомия шеи. Ч Деление на этажи \В. В. Кованое], |Т. И. Аникина Верхний этаж брюшной полости Печень, hepar Передняя область шеи, regio cervicis anterior 108 Желчный пузырь и желчные пути Фасции и клетчаточные пространства передней Брюшной отдел пищевода области шеи Желудок, ventriculus (gaster) Надподъязычная часть шеи, pars suprahyoidea Двенадцатиперстная кишка, duodenum Подподбородочный треугольник, trigonum sub- Поджелудочная железа, pancreas mentale Селезенка, lien (splcn) Подчелюстной треугольник, trigonum subman- Нижний этаж брюшной полости dibulare 113 Тонкая кишка, intestinum tenue Подподъязычная часть шеи, pars infrahyoidea 114 Толстая кишка, intestinum crassum Сонный треугольник, trigonum caroticum Поясничная область и забрюшиннос пространн Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum ство omotracheale Поясничная область, regio lumbalis Гортань, larynx Забрюшинное пространство, spatium retrope Трахея, trachea ritoneale Глотка, pharynx 120 Почки, rencs Пищевод, esophagus Надпочечники, glandulae suprarenales Щитовидная и паращитовидная железы, glandula Мочеточники, ureteres thyroidea и glandulae parathyroideae superior et Брюшная часть аорты, pars abdominalis inferior 12!

aortae Грудино-ключично-сосцевидная область, regio Нижняя полая вена, v. cava inferior sternocleidomastoidea Лимфатическая система забрюшинного прон Лестнично-позвоночный треугольник, trigonum странства scalenovertebrale Нервные образования забрюшинного простн Латеральный треугольник шеи, trigonum colli ранства и полости таза laterale Глава 7. Топографическая анатомия таза и Глава 5. Топографическая анатомия грун промежности. И. А. Сычеников ди. Ч \В, В. Кованое, Т. Б. Богун Л. Б. Симонова славская Кости, связки и мышцы таза Фасции таза, fasciae pelvis \% Стенки грудной полости Топография органов мужского таза 20!

Молочная железа, glandula mammaria Топография органов женского малого таза Диафрагма, diaphragma Топография области промежности, regio peri Топография грудной полости neaiis Средостение, mediastinum ! Мужская половая область, pudendum masculi Перикард, pericardium num Сердце, cor Женская половая область, pudendum feminium Вилочковая железа, thymus Сосуды средостения Глава 8. Общая оперативная хирургия. Обон Непарная и полунепарная вены, vv. azygos et рудование, инструментарий. Обезн hemiazygos Грудной отдел трахеи, бифуркация трахеи, боливание. А. А. Травин главные бронхи И. С. Дмитриева, А. В. Николаев. Грудной отдел пищевода Грудной проток, ductus thoracicus 144 Предмет оперативной хирургии Нервы 145 Техника разъединения тканей...

216 Обнажение локтевой артерии и локтевого нерн Остановка кровотечения 217 ва в области запястья Фиксация тканей 217 Обнажение лучевой артерии в верхней трети Соединение тканей Хирургический инструментарий 218 предплечья Обезболивание 225 Обнажение лучевой артерии в нижней трети Местное обезболивание 226 предплечья. Обнажение поверхностной артен риальной ладонной дуги Глава 9 Операции на конечностях. Обнажение срединного и локтевого нервов на предплечье В. В. Кованое, Т. И. Аникина Оперативные доступы к артериям и нервам И. Д. Андреев нижней конечности Обнажение наружной подвздошной артерии Операции на костях Обнажение бедренной артерии и бедренного Операции на суставах нерва под паховой связкой Операции на плечевом суставе Обнажение верхней ягодичной артерии в ягон Операции на локтевом суставе дичной области Операции на лучезапястном суставе Обнажение седалищного нерва, ягодичных и Операции на тазобедренном суставе внутренней половой (срамной) артерий в ягон Операции на коленном суставе дичной области Операции на голеностопном суставе Обнажение внутренней подвздошной артерии.. Операции на мышцах и сухожилиях Обнажение запирательного нерва Рассечение сухожилий, tenotomia Обнажение седалищного нерва на бедре Пересадка мышц и сухожилий Ч миотеноплас Обнажение общего малоберцового нерва тика Обнажение подколенной артерии и большебер Шов сухожилий, tenoraphia цового нерва Шов сухожилий, расположенных вне синовин Обнажение задней большеберцовой артерии и альных влагалищ большеберцового нерва Шов сухожилий, расположенных в синовин Обнажение передней большеберцовой артерии и альных влагалищах глубокого малоберцового нерва Операции на сосудах Обнажение тыльной артерии стопы и глубокого Сосудистый шов малоберцового нерва Операции при непроходимости сосудов Первичная обработка ран конечностей Операция на венах конечностей Учение об ампутациях Операции при варикозном расширении вен гон Техника ампутаций и экзартикуляций на верхней лени и бедра конечности Операции на нервах Ампутация и экзартикуляция пальцев 26;

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 | 11 | 12 |    Книги, научные публикации