Оглавление

Введение

Эндометриоз является загадочной болезнью обычно ассоциируется со значительной заболеваемостью и снижением качества жизни женщин репродуктивного возраста. Своевременная диагностика и эффективное лечение заболевания представляют собой серьезную проблему для клиницистов и пациентов. Эффективное лечение требует мультидисциплинарного подхода для эффективного управления широкомасштабными симптомами, связанными с эндометриозом непосредственно, в то числе диспареунией, бесплодием, и снижение качества жизни. Проблемы оптимизации диагностики и лечения эндометриоза актуальны для акушеров / гинекологов и других специалистов в области здравоохранения, участвующих в процессах диагностики и лечении эндометриоза, особенно с акцентом на основных навыках, необходимых для своевременного вмешательства и адекватного лечения (ов). Применяя основные концепции и используя основные методы,

Для этого необходимо:

Понять историю и патофизиологию эндометриоза.

Выявить насущную необходимость своевременной диагностики и эффективного вмешательства.

Понимать значительные последствия хронических заболеваний и использовать лучшие методы и практики, чтобы смягчить их.

1 Понятие и причины эндометриоза

Эндометриоз — это состояние, при котором слой ткани, который обычно покрывает внутреннюю часть матки, растет за ее пределами. Чаще всего это наблюдается на яичниках, фаллопиевых трубках и тканях вокруг матки и яичников; однако в редких случаях это может происходить и в других частях тела. Эндометриоз также может быть найден на отдаленных органах, включая диафрагму, легкие, где он может индуцировать менструальный пневмоторакс; и очень редко поражает органы, находящиеся далеко за пределами области брюшной полости, такие как мозг.

Этот процесс в аберрантном органе приводит к микроскопическому внутреннему кровотечению, развитию болезненных кист, воспалению, фиброзным рубцам, и формированию спаек.

Также могут быть отмечены искажения тазовой анатомии. Симптомы весьма разнообразны и часто начинают в начале жизни, но они могут быть слабо выраженными. Классические признаки включают сильную дисменорею, глубокое диспареунию, хроническую тазовую боль, циклические или перименструальные симптомы с или без кровотечения, бесплодие и хронические утомление, усталость.

Женщина с эндометриозом может также страдать от аутоиммунных или воспалительных заболеваний, аллергии и астмы. А также, эндометриоз имеет сходство с несколькими аутоиммунными расстройствами, включая повышенные уровни цитокинов, снижение апоптоза, и клеточно-опосредованные аномалии. При этом сильно страдает качество жизни и сексуальное здоровье.

Эндометриоз является загадочным заболеванием, которое может представить серьезную диагностическую и терапевтическую задачу, так как такие болезни как; внематочная беременность, инфекции органов малого таза и яичников могут имитировать подобные симптомы и должны быть исключены в процессе диагностики эндометриоза.

Окончательная причина возникновения эндометриоза остается в стадии обсуждения, хотя продемонстрирована связь с целым рядом наследственных заболеваний, воздействием окружающей среды, эпигенетическими и менструальными характеристиками. Хронические воспалительные реакции, бесплодие, и тазовая боль, связанные с эндометриозом также могут соответствовать различным сопутствующим заболеваниям, начиная от аутоиммунного заболевания, как реакции на продукты питания и окружающую среду, аллергии и непереносимости. Расстройство остается ведущим причиной гинекологической госпитализация и гистерэктомии, и эффективное лечение требует мультидисциплинарного подхода для предотвращения широкомасштабного осложнения в диапазоне от диспареунии и хронических болей до бесплодия[1].

2 Симптоматика эндометриоза

Симптомы эндометриоза значительно различаются, часто имитируя те или другие симптомы заболеваний, в то числе воспалительных заболеваний органов таза, аденомиоза, миомы и рака яичников. Лабораторные тесты играют важную роль в диагностике эндометриоза; но, например, онкомаркеры CA-125, CCR1mRNA и определение уровня MCP-1 имеют низкую точность. Общий анализ крови может помочь выявить другие причины боли, такие как инфекции, но малопригоден для подтверждения наличия или отсутствия заболевания. Кроме того, анализ мочи и посев мочи может исключить инфекцию, а цитологическое исследование шейки матки может подтвердить или опровергнуть венерические заболевания, которые могут привести к тазовой боли и бесплодию. Анализ Бета-ХГЧ может исключить осложнения возможной беременности.

В то время как лапароскопические вмешательства являются основным средством окончательного диагноза, у трети пациентов с тазовой болью имеется совершенно нормальная тазовая анатомия во время хирургической оценки. В какой-то степени, клинически визуализированные данные, могут представлять собой «верхушку айсберга» явления, так как дело в том, что глубокие, проникающих поражения могут появиться на поверхности в виде мельчайших фиброзных тел. В этих случаях степень заболевания не может быть определена путем визуального осмотра. Однако минимально инвазивная лапароскопическая хирургия остается методом для диагностики и лечения.

Степень или стадия, на которой эндометриоз присутствует не имеет корреляции с симптомами боли или ухудшения. Симптомы являются переменными, но, как правило, отражает область участия и может включать в себя:

Дисменорею
Тяжелые или нерегулярные кровотечения
Боли в области таза
Внизу живота или боли в спине
Диспареунию
Дисхезию, часто с циклами диареи / запора
Вздутие, тошноту и рвоту
Паховую боль
Расстройство мочеиспускания

Женщины с эндометриозом чаще сообщают о своей боли, как о «пульсации» и в совокупности с дисхезией по сравнению с женщинами с нормальным тазом, и в системе со специфическими менструальные симптомами, которые чаще возникают у женщин с заболеванием. Эндометриоз чаще находится на левой стороне.

Женщины могут также сообщить о кровянистом стуле в связи с менструацией, когда эндометриоз бывает на стенке ректосигмоидного отдела толстой кишки. Аналогичным образом, может присутствовать боль в боку и / или гематурия, если также поражены мочевой пузырь или мочеточник. Сексуально активные женщины могут сообщать о диспареунии, что может быть связано с рубцеванием маточно-крестцовых связок, наличии узелков на ректовагинальной перегородке, ретроверсии и / или матки, все из которых также могут привести к хронической боли в спине. Эти симптомы часто возрастают во время менструации. Женщины с глубоким поражение маточно-крестцовых связок могут иметь самые серьезные нарушения сексуальной функции.

Эндометриоз остается одной из ведущих причин гинекологической госпитализации и считается одной из главных причин женского первичного и вторичного бесплодия. В исследовании, в котором проводилась гистероскопия и лапароскопия 440 женщин с хроническим эндометриозом было выявлено, что при генитальном эндометриозе частота бесплодия составила 23%. Причем, 52% исследованной совокупности страдали первичным бесплодием, а 48% -вторичным бесплодием, причем вторичное бесплодие у пациенток возникло после перенесенных абортов, выкидышей, родов и внематочной беременностей. Исследование также показало, что болезнь также является ведущей причиной гистерэктомии, со значительной ассоциированной морбидностью[2].

По месту распространения очагов эндометрия эндометриоз делится на генитальный и экстрагенитальный. Генитальная форма болезни может составлять более 90% всех случаев, а экстагенитальный эндометриоз встречается гораздо реже.

Внутренний генитальный эндометриоз характеризуется это прорастанием эндометрия в мышечный слой маточной стенки

В свою очередь, внутренний генитальный эндометриоз потенцирует внутренний аденомиоз — пролиферация эндометрия из слизистого слоя в мышечную стенку матки. Внешний генитальный эндометриоз включает такие формы:

эндометриоз шейки матки;
эндометриоз влагалища;
эндометриоз яичников;
трубный эндометриоз;
ретроцервикальный эндометриоз.

Несмотря на то, что термин «эндометриоз» введен в 1921, развернувшиеся обширные исследование на патогенез не смогло собрать достаточно доказательств, чтобы объяснить удовлетворительно патогенез; современные концепции считают, что в основе эндометриоза лежит много факторов: за эндометриоз могут быть ответственны гормональные, генетические, экологические и анатомические факторы. Но точные патогенетические механизмы остаются неясными.

Бесплодие уже давно ассоциируются с эндометриозом. Отношения между эндометриозом и бесплодием обсуждаются в течение многих лет. У бесплодных женщины в 6 — 8 раз больше шансов обнаружить эндометриоз, чем у фертильных женщин. Несмотря на обширные исследования, согласие не было достигнуто и было предложено несколько механизмов, которые, чтобы объяснить связь между эндометриозом и бесплодием. Эти механизмы включают в себя искажение тазовой анатомии, эндокринные и овуляторные аномалии, измененную функцию брюшины, и измененные гормональные и клеточные функции в эндометрии.[3]

На основе общих наблюдений при лапароскопии, искажением тазовой анатомия, так называемым «тазовым фактором», можно более легко объяснить бесплодие у пациентов с тяжелыми формами эндометриоза. Основные тазовые спайки или перитубарные спайки, которые могут вызвать тубоовариальные образования, что ухудшает высвобождение ооцитов из яичника, ингибирует яйцеклетки, или препятствовать транспорту яйцеклетки.

Женщины с эндометриозом могут иметь эндокринные и овуляторные расстройства, в том числе синдром синдром лютеинизации неовулирующего фолликула, нарушение фолликулогенеза, дефект лютеиновой фазы.

Сложная сеть гуморальных и клеточных факторов иммунитета модулирует рост и воспалительную реакцию эктопических эндометриальных имплантатов и влияет на имплантацию эмбриона. Женщины с эндометриозом имеют повышенный объем перитонеальной жидкости с высокой концентрацией активированных макрофагов, простагландинов, ИЛ-1, ФНО, и протеазы. Эти изменения могут оказывать неблагоприятное воздействие на функцию ооцита, спермы, эмбрионов, или маточной трубы. Повышенные уровни антител IgG и IgA (аутоантител к антигенам эндометрия) и лимфоцитов могут быть найдены в эндометрии женщин с эндометриозом. Эти аномалии могут изменить эндометрий и имплантацию эмбриона.

В иммуно-гистохимическом исследовании операционного материала, проведенном группой ученых из Северо-западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, было установлено, что в эпителии желез эндометриоидных гетеротопий и в эутопическом эндометрии регистрировалась положительная экспрессия маркера мезенхимальной дифференцировки виментина[4].

В некоторых случаях при эндометриозе маточная имплантация была затруднена изменениями в восприимчивости. Биохимические нарушения могут привести к внутриматочной дисфункции. В последнее время, некоторые женщины с эндометриозом показали очень низкие уровни фермента, участвующего в синтезе лиганда эндометрия для L-селектина (белок, который покрывает трофобласта на поверхности бластоцисты).

Функциональные расстройства эндометрия могут быть тесно связаны с наличием внематочной эндометриальной ткани. Например, аномальные сокращения матки могут произойти из-за каскадных нарушений производства биохимических продуктов, в том числе простагландинов, выпущенных в тазовых структур после того, как произошло раздражение и воспаление. Эта теория может объяснить неудачи имплантации у пациентов с эндометриозом: аномальная сократительная деятельность матки может мешать адгезии и последующему проникновению зародыша.

3 Диагностика эндометриоза

Из-за отсутствия понимания эндометриоза как болезни врачи часто недооценивают правильную диагностику заболевания. Женщины и девочки с заболеванием страдают от задержки в диагностике, в среднем, от 7 до 12 лет и свой диагноз могут представить пять или более врачей, прежде чем станет ясным происхождение симптомов. Кроме того, заболевание может быть ошибочно объясняться рутинной менструальной боль, особенно у молодых женщин. Это не затрудняет выявление женщин с хронической тазовой болью. Для постановки окончательного диагноза необходим лапароскопический гинекологический осмотр и, при необходимости, перитонеальная биопсия.

В частности, данные отражают, что знания врачей общей практики о эндометриозе ограничено, с возможными прямыми последствиями задержки постановки диагноза. В результатах исследования, 63% врачей общей практики указали, что они чувствовали себя неловко при диагностике и последующем лечении больных с эндометриозом. Половина не может ссылаться на три основные симптомы болезни из дисменорея, диспареуния, хронической тазовой боли и бесплодие. Только 38% врачей общей практики показало, что они выполняют клинический гинекологический осмотр при подозрении на эндометриоз, и 28% рекомендовали МРТ для подтверждения диагноза[5].

Полезно ультразвуковое исследование малого таза. Так в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии при обследовании 72 женщины по поводу бесплодия или гинекологической патологии в 98% случаев в группе больных с эндометриоидными кистами обнаружены характерные эхографические признаки кист. При этом было отмечено полное совпадение ультразвукового и морфологического диагноза[6].

При том, что эндометриоз требует хирургического диагноза, использование биомаркеров недавно был описан как самый высокий приоритет в научных исследованиях в связи с отсутствием неинвазивных диагностических средств. Отсутствие нехирургических маркеров значительно способствует задержке в диагностике и своевременному вмешательству.

Хотя физическое обследование имеет плохую чувствительность, специфичность и прогностическую ценность в диагностике эндометриоза, но результаты все же говорят о преимуществе визуализации.

Наиболее распространенные области обследования, связанные с эндометриозом включают тупиковые и маточно-крестцовые связки, как правило, очень доступные на гинекологическом обследовании. При зондировании, пациент может проявлять боль. Тщательное сочетание истории болезни, физического обследования и лабораторных и дополнительных диагностических исследований, может определить причину боли в области таза и исключить другие проблемы, не относящиемя к эндометриозу.

Одним из наилучших методов диагностики эндометриоза является МРТ, который позволяет обнаружить очень небольшие эндометриоидные поражения в связи с его очень высоким пространственным разрешением. Действительно, в определенных случаях эндометриоза нельзя обойтись без изучения матки с помощью МРТ, чтобы исключить наличие матки аденомиоз. МРТ показан, когда нужно точно обнаружить ректовагинальное заболевание и облитерацию.

По мере улучшения технологии, клиническая симптоматика в сочетании с характерными особенностями исследования в соответствующих группах пациентов может способствовать минимально инвазивным и неинвазивным диагнозам. Современные области исследований включают в себя прогностические биомаркеры для ранней диагностики, использующей подходы метабономики, биомаркеры, сывороточные маркеры для ранней диагностики.

Лапароскопическое вмешательство остается стандартом для диагностики. Как правило, требуется гистологическое подтверждение наличие эндометриальных клеток и стром в образцах биопсии, чтобы поставить диагноз, хотя нахождение фиброза в сочетании с гемосидерином нагруженных макрофагов может быть достаточным для предполагаемого диагноза.

4 Лечение эндометриоза и бесплодия

Эндометриоз следует рассматривать как хроническое заболевание характеризующийся тазовой болью и связанной с бесплодием. Это требует формирования пожизненного индивидуального плана управления с целью максимизации медицинского лечения и предотвращения повторных хирургических вмешательств. Курс лечения эндометриоза, по существу, выбирается для каждой отдельной женщины, в зависимости от симптомов, возраста и фертильности. Для многих женщин, адекватное лечение требует сочетания разных методов лечения на протяжении их жизни. В настоящее время методы лечения включают в себя терапевтические, хирургические, или сочетание этих подходов.

Абляции эндометрия эффективна для снижения неприемлемого уровня боли. Это может представлять собой альтернативу удалению матки. После аблации эндометрия, пациенты не проявляют ретроградное кровотечения или выделение эндометриоидных имплантатов. В отличие от этого, пациенты, которые не подвергались процедуре абляции показали высокую частоту рецидивов эндометриоза[7].

При эндометриозе характерно сочетание хирургического лечения и предоперационной либо или послеоперационной медикаментозной терапии. Хирургическое лечение с последующим медикаментозным лечением может продлить интервал без боли (или невысокий уровень боли) по сравнению с только лишь хирургическим лечением. Однако, нет достаточных доказательств, подтверждающих вывод о том, что гормональное подавление в сочетании с хирургией эндометриоза связанно со значительной выгодой в боли при рецидиве или бесплодии. Связанная с эндометриозом боль была хорошо изучен, и все установленные медикаментозные методы лечения показали лучшие результаты по сравнению с плацебо (Таблица 1). Тем не менее, никто не может подтвердить, что один метод заметно лучше, чем другой.

Таблица 1

Медикаментозные методы лечения эндометриоза

Агенты	Механизм	Эффект
Оральные контрацептивы	Децидуализация и последующая атрофия ткани эндометрия	Ослабление симптомов
Агонисты GnRH	Понижение регуляция оси гипофиз-яичник и гипоэстрогенизм	Ослабление симптомов и снижение заболеваемости
Андрогены	Гиперандрогенизм, ингибирование стероидогенеза	Ослабление симптомов
Ингибиторы ароматазы	Ингибирование синтеза эстрогенов	Ослабление симптомов
Антагонисты GnRH	Блокада рецепторов GnRH	Снижение заболеваемости
Антагонисты прогестерона	Подавление действия гестагенов на уровне рецепторов прогестерона	Снижение заболеваемости
Селективные модуляторы рецепторов прогестерона	Подавление эстрогено-зависимого роста эндометрия	Ослабление симптомов
Нутриматочная система высвобождающая левоноргестрел	Децидуализация и последующая атрофия эндометриальной ткани	Ослабление симптомов

В частности группа исследователей из РНИМУ им. Н.И. Пирогова проводила исследование группы 94 пациенток репродуктивного возраста с первичным и рецидивирующим эндометриозом яичников, которым проводили резекцию яичника в пределах здоровой ткани. В процессе исследования определялась экспрессия генов стероидных рецепторов методом RT-ПЦР. В результате данного исследования выявлено увеличение экспрессии гена mER в эндометриоидной ткани в 3 раза, ER (3 в 5 раз, а также снижение — рецептора ERa в 7 раз при рецидиве заболевания по сравнению с первичным случаем заболевания. Исследователи констатировали, что уровень мРНК рецепторов эстрадиола при рецидиве существенно выше[8]. Это говорит о том, что послеоперационное медикаментозное сопровождение после операции должно быть направлено на подавление секреции эстрогенов яичниками.

При клиническом управлении бесплодностью пары следует учитывать возраст женщины, длительность бесплодия, мужской фактор, продолжительность медицинской помощи, боли в области таза, стадии эндометриоза, и семейную историю.

В управлении бесплодием, связанным с эндометриозом, клинические решения трудны, потому что нужно провести несколько рандомизированных контролируемых испытаний для того, чтобы оценить и сравнить эффективность различных форм лечения. Эффективные методы, основанные на фактических данных лечения эндометриоза, связанного с бесплодием включают консервативное хирургическое лечение и вспомогательные репродуктивные технологии. У больных с эндометриозом, которые заинтересованы в беременности. можно получить ограниченные выгоды медикаментозной терапией[9]. Хотя теоретически это возможно, но не существует никаких доказательств того, что сочетание терапевтических и хирургических процедур может значительно повысить фертильность, и может задержать дальнейшее лечение бесплодия. Два варианта выбора, в данном случае, включают в себя операции экстракорпорального оплодотворения и перенос эмбриона (IVF-ET) (рис. 1 и 2)[10].

Рис. 1. Лечение бесплодия, связанного с эндометриозом при подтвержденном заболевании

Рис. 2. Вспомогательные технологии лечения бесплодия при эндометриозе

Хирургическое удаление эндометриоидных имплантатов в минимальном легкой степени тяжести эндометриоза способно улучшить фертильность[11]. Таким образом, все пациенты с эндометриозом должны иметь все вырезанные видимые имплантаты при лапароскопической диагностике. В более тяжелых стадиях эндометриоза, хирургический подход, нормализует тазовое анатомическое искажение и обеспечивает адгезиолизис может повысить рождаемости.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) особенно подходит в случаях бесплодия, связанные с течением эндометриоза, которые включают скомпрометированную маточную функцию, мужское бесплодие, и / или других неудачи в лечении. Таким образом, пациентам с диагнозом распространенного эндометриоза может быть предложено пройти ЭКО в качестве терапии первой фазы, перед любой попыткой хирургического лечения.

Правильное управление фертильностью женщин с эндометриозом представляет собой сочетание хирургического вмешательства и, при отсутствии спонтанной послеоперационной беременности, ЭКО. Такой комплексный подход (хирургия- ЭКО) дает повышение вероятности беременности на 56,1% по сравнению с существенно более низкой частотой беременности 37,4% после операции[12].

В исследовании, проведенном в МЦ ВР было проведено сравнение эффективности ЭКО в ЕЦ у 88 пациенток с наружно-генитальным эндометриозом в возрасте от 24 до 36 лет. Было установлено, что программа ЭКО в ЕЦ по модифицированному протоколу (с назначением антагониста до предполагаемой пункции), оказалась на 29,5% выше, чем при использовании стандартного протокола[13].

В настоящее время недостаточно данных, чтобы уточнить, следует ли эндометриозе удалить яичники бесплодных женщин до ЭКО. Операция должна быть предусмотрена в определенных обстоятельствах, Например, для лечения сопутствующих симптомов боли, которые не поддающиеся лечению, или когда не может быть надежно исключена злокачественная опухоль, или при наличии больших кист в яичниках. Все решения для удаления кист выше 3 или 4 см произвольны, так как нет никаких доказательств в поддержку их влияния на беременность. Если могут быть получены здоровые растущие фолликулы, кисты над 4 или даже 5 см не требуют хирургического вмешательства у бессимптомных пациентов. Однако более мелкие цисты, которые скрывают растущие фолликулы могут потребовать вмешательства.

Заключение

Эндометриоз является невоспалительным, эстроген-зависимым заболеванием, которое часто приводит к существенной заболеваемости, болям в области таза, множественным операциям и бесплодию. Характеризуется наличием эндометриоидных желез и стром вне полости матки. Заболевание представляет собой значительную клиническую проблему, обычно ассоциируется со значительной заболеваемостью и снижением качества жизни среди женщин репродуктивного возраста.

Ранние симптомы могут быть недооцененными пациентами и врачами, так что своевременная диагностика в сочетании с эффективным лечением крайне важна. Отсутствие надежные неинвазивных методов обнаружения приводят к длительным задержкам в постановке диагноза. Практикующие врачи, в частности, акушеров и гинекологов, должны понимать не только медицинские аспекты этого заболевания, но огромное психосоциальное воздействие, которое оно оказывает на женщин.

Основной метод диагностики — лапароскопия, применение онкомаркеров и ультразвуковое исследование малого таза.

У женщин в репродуктивные годы цель лечения эндометриоза состоит в том, чтобы обеспечить облегчение боли, ограничить прогрессирование процесса и восстановить или сохранить фертильность там, где это необходимо.

У молодых женщин с невыполненным репродуктивным потенциалом хирургическое лечение сосредоточено на попытке удалить ткань эндометрия и сохранить яичники без повреждения нормальной ткани.

Что касается терапевтического лечения, то имеются несколько средств для лечения эндометриоза, которые могут быть выбраны исходя из причины, ощущений и условий болезни.

У пациентов с легким эндометриозом проводят лечение бесплодия препаратами индукции овуляции с последующим осеменением.

Если данный метод не достигнет положительного результата, следует искать возможность диагностической лапароскопии или выбирается альтернативной процедуры ЭКО.

Также в этой ситуации можно выполнить операцию резекции эктопического эндометрия и реконструктивной хирургии органов малого таза.

Список литературы

[1] Баранов В. С. Эндометриоз как проблема системной генетики // Журнал акушерства и женских болезней. Том 62, № 1. 2013.

[2] Скакова Р.С. Причины бесплодия при генитальном эндометриозе по результатам эндоскопического и электронно-микроскопического исследований // Вестник Казахского Национального медицинского университета. 2013.

[3] Ярмолинская М. И., Денисова В. М. Значение генитального эндометриоза в патогенезе бесплодия // Журнал акушерства и женских болезней,: LXII. №6: 2013.

[4] Акопян Р.А., Печеникова В.А., Чуркин К.С. К вопросу о значении эпителиально- мезенхимальной трансформации в патогенезе аденомиоза // Журнал акушерства и женских болезней. Т.: 64. № 6. 2015. с. 51-57.

[5] Ярмолинская М.И., Русина Е.И., Хачатурян А.Р., Флорова М.С. Клиника и диагностика генитального эндометриоза /// Журнал акушерства и женских болезней, 2016 Том LXV Выпуск 5

[6] Барто Р.А. Чечнева М.А. Ультразвуковая диагностика ретроцервикального эндометриоза // Альманах клинической медицины. №27. 2015. С. 93-99.

[7] Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных: диагностика, лечение и реабилитацияю М., 2013.

[8] Булатова Л.С., Соломатина А.А., Карева Е.Н., Шишкина Д.И., Суркова Э.С. Рецидивирующие эндометриоидные образования яичников. особенности экспрессии рецепторов стероидных гормонов в ткани // Журнал акушерства и женских болезней. Т. 65. 2016. С. 34

[9] Адамян Л.В., Логинова О.Н., Сонова М.М. Оптимизация лечения наружного генитального эндометриоза с использованием антиоксидантных средств // Journal of Siberian Medical Sciences. № 4 – 2012.

[10] Bulletti C., Coccia M. E., Battistoni S., Borini S. Endometriosis and infertility // Journal of Assisted Reproduction and Genetics 27(8):441-7 · August 2010/

[11] Гаспарян С.А., Ионова Р.М., Попова О.С., Хрипунова А.А. Эндометриоз и фертильность. Ключевые моменты лечения. // Акушерство, гинекология и репродукция. 2015; 4: 66-72.

[12] Coccia ME, Rizzello F, Cammilli F, Bracco GL, Scarselli G. Endometriosis and infertility Surgery and ART: an integrated approach for successful management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;138(1):54–9. Epub 2008 Feb 20.

[13] Гайворонская О.С., Зорова Л.Д. Сравнительная эффективность ЭКО в ЕЦ по модифицированному протоколу и циклов ЭКО со стандартным «длинным» протоколом ССО у пациенток с наружно-генитальным эндометриозом / Материалы XVI международной конференции Российской Ассоциации Репродукции Человека. — Ростов-на-Дону. 2007. С. 3-4.

Поделиться этим

Оптимизация диагностики и лечения бесплодия у женщин с внутренним генитальным эндометриозом