Geum.ru

Патогенетическое значение полиморфизма генов нейромедиаторной системы, ассоциированных с формированием личностных расстройств и с употреблением психоактивных веществ 14. 03. 03 Патологическая физиология 14. 01. 06 Психиатрия

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Структура и динамика личностных расстройств у наркотизирующихся лиц
Клиническая характеристика личностных расстройств при наркотизации.
Оценка частоты острых интоксикаций наркотическими
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6
^

Структура и динамика личностных расстройств

у наркотизирующихся лиц

Личностные расстройства и частота их встречаемости у лиц, употребляющих наркотические средства. Комплексное обследовании лиц, употребляющих психоактивные вещества, позволило выявить определенные психические изменения, симптоматика которых соответствует личностным расстройствам, размещенным на Второй Оси (Axis II) классификации психических расстройств DSM-IV-TR (2000) и DSM-III-R (1987) в кластерах В и С. Диагностировались критерии таких расстройств, как антисоциальное личностное расстройство, пограничное, гистрионическое, нарцисстическое, обсессивно-компульсивное, зависимое, избегания и пассивно-агрессивное. Симптомы личностных расстройств были обнаружены также и у подростков в возрасте до 18 лет. В настоящее время диагноз «Личностное расстройство» принято устанавливать с восемнадцатилетнего возраста, кроме антисоциального ЛР, выставляемого с 15 лет. В данной работе, в связи с тем, что в психическом состоянии подростков мы диагностируем симптомы личностных расстройств, и, соответственно, тенденцию к образованию самих личностных расстройств, считаем целесообразным оперировать определениями «личностные расстройства», симптомы которых, в настоящее время, принято относить к диагнозу «Нарушение Поведения». Личностные расстройства кластера С диагностировались в единичных случаях, и в связи с тем, что не имели статистической значимости, не были включены.


Симптоматика личностных расстройств, диагностируемых нами по классификации DSM-IV-TR и DSM-III-TR, в классификации МКБ-10 представлены в разделе «Расстройства личности и поведения у взрослых» (F6). В частности «Специфические расстройства личности»: диссоциативное расстройство личности; эмоционально неустойчивое расстройство личности: импульсивный и пограничный подтипы; анакастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности; тревожное («уклоняющееся», «избегающее») расстройство личности; зависимое расстройство личности; «Другие специфические расстройство личности»: нарцисстическое и пассивно-агрессивное. «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском возрасте» (F9): оппозиционно-вызывающее расстройство.

Разделение наркотизирующихся по возрастным группам до и после 18 лет в основном было обусловлено стадией наркотического процесса и возможностью оценки динамики заболевания. Данный способ динамической оценки развития психических нарушений является наиболее целесообразным в связи с тем, что родители и родственники зачастую могли давать неадекватную информацию о психических особенностях пациентов в преморбидном периоде. Как правило, предоставляемые сведения искажались в сторону идеализации наркотизирующегося до начала заболевания или, наоборот, утяжелялись. В большинстве случаев информация носила противоречивый характер. Следует особенно выделить тот факт, что родственники пациентов также часто имели психопатологические проявления.

Из полученных данных следует (рис. 1), что наиболее представлены в группе лиц, употребляющих наркотических средства, критерии, соответствующие антисоциальному личностному расстройству, в 61,7% случаев. На втором месте по частоте встречаемости у обследуемых пациентов находились признаки гистрионического личностного расстройства, наблюдавшиеся в 45,8%. В 39,2% случаев ведущими были симптомы пограничного и пассивно-агрессивного личностного расстройства в 36,7%.





Рисунок 1 - Наличие личностных расстройств в группе лиц, употребляющих наркотические средства


Симптомы нарцисстического личностного расстройства выявлялись в 25,4% от общего числа обследованных и обсессивно-компульсивного личностного расстройства были диагностированы в 26,3%. Признаки, характерные для зависимого и личностного расстройства избегания, диагностировались, соответственно в 17,1% и 7,5% случаев.

При изучении распространенности личностных расстройств в возрастном аспекте, можно отметить следующие особенности (табл. 8):

- антисоциальное расстройство личности достоверно (p=0,002) превалирует у лиц в старшей группе (71,7% случаев относительно 51,7%);

- пограничное расстройство личности достоверно выше (p<0,001) у взрослых наркоманов (62,5% случаев против 15,8% соответственно);

- гистрионическое личностное расстройство достоверно (p<0,001) чаще выявлено в старшей возрастной группе (69,2% случаев), по сравнению с младшей (25,8%);

- нарцисстическое личностное расстройство у взрослых наркотизирующихся встречалось в трети случаев (32,5%), у молодых обследуемых было представлено в 18,3% случаев (p=0,018);

- обсессивно-компульсивное личностное расстройство диагностировалось почти в четверти случаях в обеих группах (28,3% в старшей и 24,2% в младшей);

- зависимое личностное расстройство представлено незначительно в младшей группе (1,7%), в трети случаев (32,5%) в старшей группе пациентов (p<0,001);

- доля лиц с расстройством избегания невысоко представлена, как у подростков 6,7%, так и у взрослых 8,3%;

- пассивно-агрессивное расстройство выявлялось в более половине случаев (55,8%) у взрослых и только в 17,5% у младших (p<0,001).


Таблица 8 - Частота встречаемости личностных расстройств в старшей и младшей возрастной группе наркоманов


Личностные расстройства (ЛР)
Младшая группа

(N=120)
Старшая группа

(N=120)
2
р

n
%
n
%

Антисоциальное ЛР
62
51,7±4,6
86
71,7±4,1
9,34
0,002

Пограничное ЛР
19
15,8±3,3
75
62,5±4,4
52,9
<0,001

Гистрионическое ЛР
31
25,8±4,0
83
69,2±4,2
43,46
<0,001

Нарцисстическое ЛР
22
18,3±3,5
39
32,5±4,3
5,63
0,018

Обсессивно-компульсивное ЛР
29
24,2±3,9
34
28,3±4,1
0,4
0,394

Зависимое ЛР
2
1,7±1,2
39
32,5±4,3
38,12
<0,001

Избегания ЛР
8
6,7±2,3
10
8,3±2,5
0,06
0,806

Пассивно-агрессивное ЛР
21
17,5±3,5
67
55,8±4,5
43,46
<0,001


Рассматривая данные о встречаемости личностных расстройств по возрастным группам, следует выделить различия в преобладании признаков, формирующих определенные личностные расстройства. Так, для психического статуса группы лиц моложе 18 лет при диагностировании характерна наиболее высокая встречаемость симптомов антисоциального расстройства - в половине случаев, в том числе и относительно других расстройств. Затем по частоте встречаемости идут симптомы, образующие гистрионическое и обсессивно-компульсивное личностные расстройства - в четверти случаев. Признаки, формирующие пограничное, нарцисстическое и пассивно-агрессивное расстройства встречаются реже (в 15,8%, 18,3% и 17,5% наблюдений соответственно), еще реже избегания (в 6,7% случаев). Симптомы зависимого личностного расстройства в данной обследуемой группе представлен в менее 2% случаев.

В числе ведущих диагностированных личностных расстройств наркотизирующихся старше 18 лет было антисоциальное (в 71,7% случаях), затем гистрионическое (62,9%), после следовали пограничное (62,5%) и пассивно-агрессиное личностные расстройства (55,8%). Нарцисстическое и зависимое личностные расстройства встречались в трети наблюдений. Обсессивно-компульсивноге личностное расстройство выявлялись в четверти случаев, а избегания редко, в 8,3% наблюдений.

Анализ полученных данных позволяет выявить некоторые тенденции в психическом состоянии обследуемых в зависимости от возраста и, следовательно, динамики наркологического процесса. При обследовании лиц до 18 лет, даже самых младших, среди которых есть впервые госпитализированные, с диагнозами: употребление ПАВ с вредными последствиями или зависимость от ПАВ первой степени, имели в большинстве случаев в психическом состоянии симптомы антисоциального личностного расстройства. Следует отметить, что с возрастом АЛР диагностируется чаще, т.е. происходит окончательное становление антисоциальной личности. Аналогичная динамика наблюдалась и в отношении пограничного личностного расстройства.

С взрослением и по мере развития наркомании имел место факт нарастания частоты и выраженности симптомов гистрионического и пассивно-агрессивного расстройств. Стабильно диагностировались независимо от возраста признаки обсессивно-компульсивного расстройства.

Данные наблюдения за пациентами, особенно учитывая возрастной аспект, позволяют сделать вывод, что лица склонные к наркотизации уже в преморбиде, до формирования регулярного употребления наркотика, имеют определенные личностные расстройства. В числе расстройств в первую очередь диагностируется антисоциальное, которое, в свою очередь, способствует к предрасположенности к криминальному поведению и образу жизни, в том числе и употреблению психоактивных веществ. Наличие обсессивно-компульсивного расстройства возможно способствует устойчивости и интенсивности влечения к психоактивным веществам. Симптомы гистрионического и нарцисстического расстройств могут обуславливать соответствующее поведение с эгоцентризмом и гедонистической направленностью. Критерии пассивно-агрессивного поведения, которые наблюдаются в большинстве случаев у сформировавшихся наркоманов, имеют место изначально в психическом статусе детей начинающих употреблять наркотические средства. Следует указать, что у пациентов, как правило, могут диагностироваться симптомы нескольких личностных расстройств, образуя смешанные (DSM-II), отличающиеся от классических вариантов расстройства.

^ Клиническая характеристика личностных расстройств при наркотизации. Личностные расстройства среди населения России в настоящее время остаются малоизученными, несмотря на их широкую распространенность. Практически неизвестна их структура, влияние на качество жизни, этиология, в том числе связь с различными аддикциями. Очень часто химические аддикты имеют «двойной диагноз»: употребление психоакивных веществ (ПАВ) и Личностное расстройства (ЛР) (Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2006; Skodol A.E., Oldham J.M. et al., 1999). Таким образом, зависимость от наркотических средств развивается преимущественно у лиц, преморбидно имеющих определенные патологические психические изменения, что и детерминирует влечение к ПАВ. Наличие двойного диагноза видоизменяет клиническую картину и динамику как употребления наркотического веществ, так и личностного расстройства, что послужило целью нашего исследования в изучении особенностей клинических проявлений и течения ЛР.

Анализ ЛР и их критериев, проводился у лиц, имеющих двойной диагноз, по возрастным группам до 18 лет и старше 18 лет. Возрастная градация позволяет определить динамику формирования ЛР. Т. е., следуя из данных качественного анализа корреляционной связи ЛР у лиц, употребляющих наркотические вещества, можно оценить патоморфоз ЛР.

С помощью корреляционного анализа личностных расстройств и их симптомов выявлено, что определенное расстройство имеет сочетания с высоким коэффициентом достоверности не только со своими симптомами, но и с критериями других личностных расстройств, а также с самими личностными расстройствами. Аналогичные корреляционные зависимости имеют и критерии ЛР, как положительные, так и отрицательные. Данные сочетания могут определять механизм развития ЛР и их критериев, особенно показательны обратные корреляции.

В качестве примера можно привести симптомокомплекс, организующий антисоциальное расстройство личности в группе молодых лиц, употребляющих наркотические вещества, характеризующийся достоверной обратной и прямой корреляциями с симптомоми ЛР в таблицах 9 и 10.


Таблица 9 – Взаимосвязь клинических критериев с симптомокомплексом образующим антисоциальное расстройство личности у пациентов младшей возрастной группы


Критерии личностных расстройств
rs
р

Добровольное исполнение неприятных обязанностей из-за огромного желания в получении поддержки и заботы со стороны других
-0,58
<0,01

Лживость и отсутствие стремления быть правдивыми
0,58
<0,01

Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных взаимоотношений, характеризующийся колебаниями между чрезмерной идеализацией и обесцениванием
0,59
<0,01

Отсутствие планирования жизни, действия импульсивны
0,67
<0,01

Отсутствие конформности к социальным нормам и законам
0,71
<0,01

Реакция на критику яростью, стыдом
0,72
<0,01

Раздражительность и агрессивность с применением силы
0,85
<0,001

Раздражительность и агрессивность с применением силы
0,85
<0,001


Таблица 10 – Взаимосвязь антисоциального расстройства с клиническими критериями ЛР у лиц старшей возрастной группы


Критерии личностных расстройств
rs
р

Ограниченное выражение аффекта
-0,68
<0,01

Проблемы в семейной жизни, неустроенная личная жизнь. Полигамны, не заботятся о детях. Угрызений совести сожалений по поводу последствий своего поведения не испытывают
0,58
<0,01

Нарушение идентичности, проявляющееся неуверенностью минимум в двух областях: самооценке или образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке долговременных целей, предпочитаемых ценностей и т.д
0,68
<0,01

Эксплуатативность в межличностных отношениях с использованием других для достижений своих целей
0,77
<0,01


В отношении непосредственно критериев личностных расстройств, необходимо отметить следующие закономерности в их корреляциях. Так, у наркотизирующихся младшего возраста присутствие в психическом статусе симптомов, которые находятся в структуре АЛР, не предрасполагают к наличию у них обстоятельности и педантичности, они не были исполнительны. При этом подвергали критике авторитетных людей, не принимали советов, манипулировали другими, были эгоцентричны, аффективно нестабильны, особенно на критику, но имели заниженную самооценку. У взрослых присутствие в психическом состоянии критериев АЛР также сочеталось манипулированием и эксплуатативностью другими.

Как следует из корреляционного анализа диагностированных личностных расстройств, антисоциальное ЛР, у лиц младше 18 лет, взаимосвязано именно со схожими симптомами других ЛР, в целом составляющих лживую, эгоцентричную, агрессивную, импульсивную, непокорную, склонную к криминальным действиям личность, манипулирующими другими. Следовательно, в механизме образования АЛР также принимают участие критерии ГЛР, НЛР, ПЛР, ПАЛР. Интересный факт: АЛР практически не сочетается с симптомом ЗЛР «Добровольное исполнение обязанностей для других», что соответствует действительности. Определяющими критериями для диагностики АЛР были критерии: реактивность на критику, антисоциальные действия, импульсивность и лживость. Личностные расстройства, диагностированные у обследуемого контингента, помимо своих критериев, имели перекрестные связи именно с такими критериями других ЛР, с помощью которых формировался тип личности определенной структуры. Это видно на примере антисоциального ЛР, где синдромально-симптоматическое сочетание АЛР как со своими симптомами, так и с критериями других расстройств, представляет делинквентную личность, склонную к употреблению наркотиков еще до сформировавшегося наркоманического процесса.

Антисоциальное ЛР у взрослых наркотизирующихся лиц сопровождается такими симптомами НЛР и ПЛР, как эксплуатативность и нарушение идентичности. Не характерно ограниченное выражение аффекта и внешней эмоциональности ОКЛР. АЛР в старшем возрасте сочетается, как и у младших обследуемых, склонностью к манипулированию другими НЛР. Но по мере взросления пациента и развития наркотического процесса присоединяется нарушение идентичности ПЛР. Определяющим критерием для диагностики АЛР вышел критерий проблемной личной жизни.

Аналогично было проведено изучение взимосвязей между другими личностными расстройствами и их симптомами.


Оценивая структуру и патоморфоз личностных расстройств у наркотизирующихся лиц, диагностируемых уже на начальных стадиях употребления, следует отметить, что они имеют высокодостоверные связи с критериями других ЛР, причем в первую очередь с такими, которые формируют личность, склонную к антисоциальному поведению и употреблению наркотических веществ. С увеличением возраста и стажа наркотизации пациента часть симптомов редуцируется, появляются новые критерии.

Это может быть до определенной степени детерминировано как биологическими – наследственной предрасположенностью, так и социокультуральными факторами – своеобразной патологической адаптацией в обществе, с постоянной необходимостью добывать наркотические средства. Обращает на себя внимание то, что у значительной части обследованного контингента диагностируется полярность личностных расстройств. Если рассматривать отдельные клинические примеры, то можно, например, указать, что интеллектуальная сохранность и хорошо развитая эмпатия по отношению к контактируемым лицам с быстрой «патологической адаптацией» в окружающей ситуации и обстановке, даже неблагоприятной для них, сочетается с эгоистичностью даже к самым близким людям, со снижением антиципационной функции – стремлением немедленно получить удовольствие, не учитывая последствий в развернутой временной перспективе. Сенситивность, а в большинстве случаев повышенная ранимость, обнаруживаются при наличии неадекватной самоуверенности и оценки своих возможностей. Постоянный поиск внимания, близкого общения сопровождается жестокостью и подлостью по отношению к окружающим. Отчетливо прослеживается гедонистическая мотивация во всех сферах существования обследуемых, удовлетворение которой и обуславливает активную продуктивность и целенаправленность деятельности пациентов, но только для реализации своих, в том числе и патологических, желаний. Является показательным то, что вышеперечисленные особенности психического статуса характерны для пациентов всех возрастных групп, даже для самых младших (до 18 лет), которые впервые госпитализируются с диагнозом: употребление с вредными последствиями или зависимость от ПАВ первой степени. Практически у всех пациентов изначально диагностируется нестабильность настроения. Психические состояния с ровным фоном настроения непродолжительны, под воздействием даже незначительных, субпороговых неблагоприятных факторов возникает раздражительность, агрессивность, дисфоричность. Подобные изменения развиваются у данного контингента не только при фрустрирующих обстоятельствах, но и при отсутствии возможности немедленного удовлетворения любого желания. Непосредственно наличие ЛР или ряда их симптомов, например как АЛР, ПЛР в психическом статусе пациента может обуславливать влечение к ПАВ.


^ Оценка частоты острых интоксикаций наркотическими

средствами тяжелой степени (передозировок) при определенных личностных расстройствах

При употреблении наркотических средств могут возникать состояния острых интоксикаций тяжелой степени (передозировки). Данные состояния могут быть следствием утраты контроля дозы наркотического вещества в состоянии опьянения, при снижении толерантности к ним, например, после курса специфического лечения, при сочетанном употреблении психоактивных веществ, чаще всего с алкоголем, при высоком или, наоборот, низком качестве наркотического вещества и т.д. Однако, при равном стаже и дозировках ПАВ, острые интоксикации наркотическими средствами в анамнезе встречаются не у всех наркотизирующихся. Также отмечена тенденция к тому, что у лиц, перенесших передозировку ПАВ, часто имеются ее повторные случаи.

Было отмечено, что есть различия в степени сопряженности острой интоксикации наркотическими средствами с определенными клиническими синдромами и симптомами личностных расстройств, что и явилось целью нашего исследования. Подтверждением служит пример, когда у пациентов с диагнозом «Синдром активной зависимости от опиоидов II ст.» факт передозировки наркотиками присутствовал в половине наблюдений, что составило 29,2% от общего числа пациентов, в 12,5% из которых передозировок было несколько, со статистической значимостью (С=0,477; df=2; p<0,001, OR–>∞). Из значения коэффициента OR, следует, что наличие данного синдрома обуславливает максимальное повышение риска возникновения острой интоксикации наркотическими веществами тяжелой степени. Естественно, логичным является то, что непосредственно активная зависимость от наркотических средств обуславливает увеличение риска передозировок ими. Критерий пассивно-агрессивного ЛР «Постоянное откладывание различных, требующих решения проблем, затягивание до бесконечности их исполнения» характеризовался в 45,5% связью с передозировкой наркотических веществ, в 18,2% повторно, (С=0,171; df=2; р<0,026; OR=1,22). Следуя из значения OR, большего 1, шанс острой интоксикации наркотическими средствами тяжелой степени увеличивается при диагностировании ПАЛР и данных симптомов у пациента. Аналогично, для примера, стоит указать, что наркотизация пациента, при наличии в его психическом состоянии антисоциального ЛР, почти всех его отдельных симптомов и критерия зависимого ЛР «Трудности выражения несогласия с другими» сопряжено с высокой вероятностью передозировок наркотических средств.

Следует отметить, что не были выявлены отчетливые закономерности в особенности психической клинической картины и кратности (т.е. наличия неоднократных) передозировок.

Рассматривая данные результатов связи острых отравлений наркотическими средствами тяжелой степени с личностными расстройствами и, соответственно, их критериями в заключении можно сделать вывод, что при некоторых из них существует высокий риск возникновения случаев передозировок. Следует указать, что наиболее часто острые интоксикации тяжелой степени наркотиками встречаются при антисоциальном ЛР, обсессивно-компульсивном ЛР, и наоборот, реже - при зависимом ЛР и ЛР избегания.