Ием реестров лицензий, а также с предоставлением в установленном порядке заинтересованным лицам сведений из реестров лицензий и иной информации о лицензировании
| Вид материала | Документы |
СодержаниеСведения о материально-техническом оснащении Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям |
- Административный регламент, 353.17kb.
- Положение о порядке конкурсного распределения радиочастот и выдачи индивидуальных лицензий, 76.65kb.
- Закон о ведении реестров государственных гражданских служащих, 54.1kb.
- 2 Лицензирование недропользования, 9.92kb.
- Новый Закон о лицензировании уже вступил в силу, 28.27kb.
- 1. Утвердить прилагаемые Правила составления и ведения баланса производства, распространения, 40.58kb.
- Положение о лицензировании отдельных видов предпринимательской де- ятельности утверждено, 209.14kb.
- Размеры государственных пошлин за выдачу лицензий на право, 24.78kb.
- Административно-правовой режим раскрытия информации эмитентом при первичном публичном, 233.11kb.
- Зао «ивц инсофт» аис «Культура», 10.7kb.
Наименование и адрес на каждый территориально обособленный объект.
1. Медицинская техника
Сведения о материально-техническом оснащении, подтвержденные организацией, осуществляющей гарантийное или техническое обслуживание медицинской техники (отдельно по каждому разделу: стоматологическое, рентгенологическое, лабораторное, ультразвуковое, физиотерапевтическое, эндоскопическое и т.д.):
| Наименование оборудования и инструментов | Год выпуска | % физического износа | Продление ресурса эксплуатации с указанием даты, документов | Находится на гарантии (сервисном обслуживании) на срок до |
| | | | | |
1.2. Наименование и адрес организации, осуществляющей гарантийное или техническое обслуживание медицинской техники.
1.3. Копия лицензии организации, осуществляющей гарантийное или техническое обслуживание медицинской техники.
1.4. Копия договора с организацией, осуществляющей гарантийное или техническое обслуживание медицинской техники.
1.5. Копия акта обследования технического состояния медицинской техники и оборудования.
2. Перечень имеющейся в наличии медицинской мебели (с указанием количества)
| Наименование медицинской мебели | Количество |
| | |
Примечание:
Все вышеперечисленные документы заверяются подписью руководителя и печатью организации соискателя лицензии
Дата________________
Ф.И.О., должность и подпись руководителя __________________________
М.П.
Приложение 7
Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии с работами и услугами по специальностям
_________________________________________________________________________________________________________________
(наименование и адрес территориально обособленного объекта)
| Наименование работ и услуг по специальностям | ФИО врачей, фельдшеров, мед. сестер | Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации; усовершенствования за последние 5 лет, наименование темы, количество часов; сертификат – дата выдачи, специальность) | ||||
| Диплом об образовании Рег.№, когда и кем выдан | Первичная специализация по заявляемому виду работ и услуг (интернатура, ординатура, аспирантура, профессиональная переподготовка) | Усовершенствование, сертификат | Категория | Стаж работы (для руководителей / уполномоченных и ИП) | ||
| | | | | | | |
__________________________________
(подпись руководителя учреждения или ИП)
__________________________________________
(подпись руководителя отдела кадров)
«_____» _________________________г.
М.П.
Приложение 8
Сведения о наличии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на медицинскую технику
______________________________________________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности)
| № п/п | Виды работ и услуг | Наименование медицинской техники | Год выпуска | Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.) | Регистрационные удостоверения | Сертификаты соответствия | |||
| номер | срок действия | производитель (фирма, страна) | номер | срок действия | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
^ Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям
перечня медицинской техники, находящейся на оснащении и соответствовать:
- наименованиям МТ в паспорте
- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях
- наименованиям МТ в сертификатах соответствия
В случае, если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
Должность и ФИО руководителя организации _____________________
ФИО индивидуального предпринимателя (подпись)
М.П.
«_____» _________________________г.
Приложение 9
| Схема исполнения административной процедуры «Переоформление документов подтверждающих наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности» | ||||||||||||
| | ||||||||||||
| | Поступление заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
Приложение 10
| Регистрационный номер: | | от | |
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство
здравоохранения Калужской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность
| регистрационный № | | , выданного | |
| |
(наименование лицензирующего органа)
| на срок с | | по | |
в связи с:
-
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального
предпринимателя
* изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
| | | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике |
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | | |
| 2 | Сокращенное наименование * (если имеется) | | |
| 3 | Фирменное наименование * | | |
| 4 | Место нахождения юридического лица \ место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | | |
| 5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | 1.Адрес: Основание использования: Вид обособленного объекта: | 1.Адрес: Основание использования: Основание изменения: Вид обособленного объекта: |
| 6 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | | |
| 7 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | | |
| 8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан: (орган, выдавший документ) Дата выдачи: Бланк: серия: № | Выдан: (орган, выдавший документ) Дата выдачи: Бланк: серия: № |
| 9 | Идентификационный номер налогоплательщика | | |
| 10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Наименование: | Наименование: |
| Код подразделения: | Код подразделения: | ||
| Адрес налоговой инспекции: | Адрес налоговой инспекции: | ||
| 11 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан: | Выдан: |
| (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | ||
| Дата выдачи: | Дата выдачи: | ||
| Бланк серия: | Бланк серия: | ||
| № | № | ||
| 12 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан | |
| | (орган, выдавший документ) | ||
| | Дата выдачи: | ||
| | | ||
| | Бланк: серия | | |
| | № | | |
| 13 | Контактный телефон, факс лицензиата | | |
| 14 | Адрес электронной почты (при наличии) | |
* Нужное указать.
в лице ,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
| “ | | ” | | 20 | | г. | Руководитель |
организации-заявителя
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение 11
| Схема исполнения административной процедуры «Контроль за соблюдением лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности» | |||||||||||
| |
|
Да
указанн