Сибирский вестник психиатрии и наркологии

Вид материала

Содержание

При астеническом типе телосложения
При нормостеническом типе телосложения
При пикническом (гиперстеническом) соматотипе
Конституционально-этологический подход в клинической психофармакологии.

Подобный материал:

1 2 3

Конституциональный тип и невербальное поведение в клинике и терапии депрессивных расстройств. Понятия о психической конституции, преморбидном складе личности в западно-европейской и отечественной психиатрии формировались в существенной мере под влиянием исследований, доказывающих существенную взаимосвязь между определенным телосложением и определенными физиологическими показателями, типом высшей нервной деятельности, темпераментом, характером, поведением, жизненным стилем и т.п. Опуская все дискуссии по поводу тех или иных конституциональных классификационных схем, отметим лишь, что в клинической практике и клинико-психопатологическом анализе связь конституции и поведения настолько тесна, что вряд ли этот вопрос можно обойти при анализе как собственно проявлений депрессий у лиц различным конституциональным типом, так и возвращения психомоторной активности при выздоровлении, которое обязательно будет опосредовано через психофизические характеристики конституционального типа. Далее мы остановимся на основных типах телосложения, при которых это более выражено, особенно в случаях резко акцентированных личностных особенностей, или малозаметно, при смешении и малой рельефности черт личности. Они образуют базис любой характерологии, развивающийся из элементарных свойств, которые генетически обусловлены. Согласно недавним исследованиям американского психолога R. Plomin (46) в области генетики развития такие глобальные черты, как эмоциональность (нейротизм), общительность (экстраверсия), активность и даже склонность к подчинению правилам, условностям, авторитетам, традициям, строгой дисциплине, на 50% наследственно детерминированы. Эти данные являются косвенным доказательством теории, согласно которой гены, контролирующие телосложение, контролируют также развитие мозга и эндокринной системы, определяющее темперамент. Однако необходимо подчеркнуть, что генетические тенденции и качества реализуются при соответствующих внешних условиях. Приведем наиболее обоснованные экспериментально и клинически характерные черты описанных выше конституционально-морфологических типов в рамках двух конституциональных моделей. Одна из них исходит из работ Э. Кречмера (38) и доработана одним из нас (13), вторая принадлежит англо-американской школе и была предложена Шелдоном (54). В известной степени они носят пересекающийся характер по многим конституциональным характеристикам, но главное достоинство этих конституциональных схем – они дают возможность клиницисту представление о том, к какому уровню активности поведения или его особенностям возвращается человек после перенесенного депрессивного эпизода.

Приведем наиболее экспериментально и клинически обоснованные характерные черты темперамента и поведения лиц с определенным конституционально-морфологических типом. Детальная литература по данному вопросу изложена ранее (7, 8, 16, 10, 13).

^ При астеническом типе телосложения черты темперамента колеблются между чувственной гиперестезией, повышенной чувствительностью и анестезией, отстраненным равнодушием. Отмечается интраверсия, робость, тревожность, сенситивность, боязливость, ориентация на внутреннюю жизнь, сдержанность эмоций, склонность к их контролированию. Характерны высокий психомоторный темп, трудная включаемость при выполнении задания, слабая отвлекаемость внимания с узким полем его концентрации, равномерный темп работы с внезапным утомлением. Движения напряженные, быстрые, легкие и элегантные, низкие показатели координации и энергии движений. Мышление рефлексирующее, устойчивое, абстрактное. Стиль деятельности носит характер системы.

^ При нормостеническом типе телосложения черты темперамента колеблются между возбудимостью, вспыльчивостью и инертностью, застреваемостью (ригидностью). Характерны энергичность, напористость, сдержанность в чувствах, последовательность в действиях. Отношения ровные, внимание устойчивое. Движения довольно напряженные, тяжеловесные, умеренно быстрые, отрывистые, характерна устойчивая направленность движений и высокая их энергия. Мышление рефлексирующее, устойчивое, тенденция к абстрактному. Развитые пространственные способности, трудности в усвоении родного языка. Стиль деятельности системный.

^ При пикническом (гиперстеническом) соматотипе черты темперамента находятся между экспансией чувств, их приподнятостью (гипертимия) и угнетением, подавленностью (гипотимия) в разнообразных соотношениях. Возможно доминирование в течение жизни одной из этих эмоциональных установок. Характерны экстраверсия, синтонность, ориентация на внешнюю жизнь, низкий психомоторный темп с легкой включаемостью в выполнение задания, повышенная отвлекаемость с широким полем концентрации внимания, неравномерный темп работы. Движения свободные, легкие, округленные, плавные, отчетливые, с хорошей координацией. Мышление наивное, подвижное, конкретное. Отношения ровные с выраженной непосредственностью чувств. В стиле деятельности преобладает импровизация.

При оценке общей психофизической конституции необходимо иметь в виду, что естественная конституциональная типология возникла из вероятностно-частотных зависимостей между физическими, физиологическими и психологическими признаками, которые имеют большой эволюционно-биологический, поведенчески-приспособительный, онтогенетический и клинический смысл. Подобно тому, как диспластические типы телосложения формируются на основе трех основных соматотипов, конституциональные расстройства личности представляют собой своеобразные дисгармонии, в основе которых лежат те или иные особенности дизонтогенеза, «психические дисплазии» описанных психических типов в рамках классической конституциональной схемы.

Шелдон (54) предложил трехмерную классификацию конституциональных типов, построенную на принципе непрерывного распределения компонентов телосложения. Эти компоненты телосложения соматотипов получили название эндоморфный, мезоморфный и эктоморфный, что отражает теорию их происхождения по зародышевому листку. Классическими иллюстрациями преобладающей эндоморфии является диккенсовский Сэмюель Пиквик, мезоморфии - древнегреческий герой Геракл, а крайней эктоморфии - сервантовский Дон Кихот. Соответственно трем соматотипам были выделены и три компонента темперамента: висцеротонический, соматотонический и церебротонический. Коэффициент корреляции между эндоморфией и висцеротонией, мезоморфией и соматотонией, эктоморфией и церебротонией оказался очень высоким - 0,8. Приведем основные признаки из шкалы темперамента по Шелдону.

Эндоморф-висцеротоник. Расслабленная осанка и движения. Приветлив, добросердечен, легок в общении и ровен в выражении своих чувств. Любит сытость и покой, гостей, общество, комфорт и условности в обращении. Желает симпатии и признания, непосредственен в эмоциональном контакте, тщеславен, но терпим. Гурман, хорошо спит. В состоянии опьянения мягок или сверхобщителен и несколько распущен. В тяжелую минуту, момент горя стремится к людям. Склонен воскрешать в воображении детские годы, семейные отношения.

Мезоморф-соматотоник. Уверенная осанка и движения, непринужденность. Экстравертен в контакте и поступках, но скрытен в чувствах и эмоциях. Любит риск, соперничество, приключения, шум, спортивные состязания. Властолюбив, воинственен, психически крепок, игнорирует физическую боль. Агрессивен, настойчив и придирчив в состоянии опьянения. Испытывает потребность в физических упражнениях, голос повышен. Боится скованности, заточения. В тяжелую минуту, момент горя стремится к действию. Склонен воспроизводить в воображении цели и действия, связанные с юношескими годами.

Эктоморф-церебротоник. Скованная осанка и заторможенность в движениях. Сдержан в общении, поведении и чувствах. Контролирует мимику и жесты. Обладает живым умом, наблюдательностью, прилежанием. Интравертен при контакте, скрытен, избегает и боится общества, больших пространств. Отличается непредвиденностью поведения, пониженным голосом, чувствительностью к боли, плохим сном и утомляемостью. Любит одиночество и в момент горя, тяжелые минуты стремится к нему. Проявляет устойчивость к действию алкоголя и других депрессантов. Воображение обращено в будущее.

Специальные клинико-антропометрические исследования, выполненные в нашей клинике при биполярном расстройстве, рекуррентной депрессии, депрессии утраты с оценкой соматотипических особенностей пациентов (17, 18, 5) показали, что депрессивные расстройства представлены равновероятно при всех конституциональных типах, хотя при биполярной депрессии наблюдается некоторое преобладание гиперстенических типов телосложения. Основные выводы из этих исследований заключаются в том, что как клиническая картина депрессивных расстройств, так и рисунок невербального поведения в существенной мере определяют в целом методические трудности в оценке выделения определенных специфических поведенческих паттернов депрессивных расстройств, особенно при ее неглубоких степенях выраженности. Вместе с тем в диагностической оценке депрессии всегда необходимо иметь сведения о поведенческой активности, психомоторном темпе, существующем до этого расстройства. Не всегда имеется возможность быстро получить объективные сведения от ближайшего окружения больного, а конституциональный тип в целом дает возможность хотя бы в обобщенном виде клинически оценить общее направление в изменениях невербального поведения.

^ Конституционально-этологический подход в клинической психофармакологии. Важный аспект различных темпераментно – поведенческих вариаций неожиданно выявил себя при изучении механизмов метаболизма селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) при терапии депрессивных расстройств. Большой интерес к эффектам СИОЗС сфокусировался на их потенциале ингибирования различных компонентов системы цитохрома Р-450. Следует иметь ввиду, что эта система энзимов биологически гетерогенна вследствие эволюционных закономерностей генетического полиморфизма. От ферментативной активности цитохромов зависит содержание различных веществ, в том числе и антидепрессантов в крови, быстрота достижения равновесной концентрации и период полувыведения (21). Очевидно, существует конституциональная обусловленность в фармакокинетических закономерностях. В пользу этого говорит тот факт, что даже на уровне неконституциональных признаков у 7-10% белого населения активность этих ферментов снижена, вследствие чего они больше подвержены развитию лекарственных взаимодействий и токсических явлений при применении умеренных доз антидепрессантов (12, 47). Эти моменты, наряду с полипрагмазией и конституциональной изменчивостью индивидуально-типологических особенностей необходимо всегда иметь ввиду в оценке побочных эффектов назначаемого препарата (13). Но еще больший интерес с конституциональной точки зрения на поведение, обусловленное генетической детерминацией, представляют появившиеся в последние годы исследования (19, 42) о различии личностных характеристик людей с повышенным и пониженным метаболизмом СYР2Д6. Согласно оценкам личностной шкалы, разработанной Каролинским институтом люди с пониженным метаболизмом более тревожные, а люди с повышенным метаболизмом синтонны и общительны (42). То есть, это те темпераментно-личностные и устойчивые поведенческие характеристики, которые, как показано выше, ассоциированы с нейротизмом и экстраверсией (46) а также с полярными морфофенотипами конституции: астеническим и гиперстеническим (10), или, по Шелдону, с эктоморфным и эндоморфным соматотипами. Они, вероятно, отражают характеристики поведенческих особенностей в связи с фармакологическим влиянием с одной стороны и свойствами реагирующего субстрата, с другой. По крайней мере, если соединить этологический и конституциональный подходы к изучению клиники и терапии различных психических и поведенческих расстройств, можно ставить вопрос о морфоэтологическом направлении, понимая под этим устойчивые связи между типами телосложения и поведенческими комплексами, опосредованные генетической детерминацией биотипологического ядра личности, которое может задавать не только определенный стиль жизнедеятельности, но и определять специфические для них психодинамические типы реагирования и социально-ролевое поведение. Если такая постановка вопроса правомерна, то можно выделить новую линию исследований – конституциональную фармакологию, которая постулировала бы вероятность фармакокинетических различий у лиц с различными психофизическими характеристиками конституции в рамках клинико-антропологического подхода (9). Реальность такой гипотезы вполне правомерна ввиду различий эволюционно-биологического значения и адаптациогенеза различных конституциональных типов, которые проявляются во многих морфологических, физиологических, поведенческих и социальных характеристиках, связанных с индивидуально-типологическим уровнем реагирования.

ЛИТЕРАТУРА:

Вертоградова О.П., Поляков С.Э., Степанов И.Л., Довженко Т.В., Лессер Л.Г., Вельтищев Д.Ю. // Ранняя диагностика и прогноз депрессии: Сб. науч. тр. - М., 1990. с. 5-15.
Гиляровский В.А. Психиатрия. - М.-Л.: Биомедгиз, 1935. - 750 с.
Гуревич М.О. Психиатрия. - М.: Медгиз, 1949. - 501 с.
Дементьева Н.Ф. // Методические рекомендации. - М., 1981. - 22 с.
Дремов Г.Д. Клинико-конституциональные особенности психогенной депрессии в условиях однородной психотравмирующей ситуации: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Томск, 1995. – 27 с.
Зурабашвили А.Д. // Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии. -Москва - Базель, 1970. - С. 86-91.
Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Корнетов Н.А. Клинико-генетико-антропометрические данные и факторы экзогенной ритмики при шизофрении. - Киев: Здоров'я, 1984.
Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Коробов А.А., Корнетов Н.А. Этология в психиатрии. - Киев: Здоров'я, 1990. – 215 с.
Корнетов Н.А. Клиническая антропология: теоретический подход и основные принципы // Актуальные вопросы медицинской и клинической антропологии. – Томск, 1991.
Корнетов Н.А. Психогенные депрессии (клиника, патогенез). – Томск: Изд. том. ун-та, 1993.
Леонгард К. Акцентуированные личности. Киев, 1989. – 376 с.
Мосолов С.Н. Клиническое применение антидепрессантов. Спб. Медицинское информационное агенство, 1995. - 568 с.
Никитюк Б.А., Корнетов Н.А. Интегративная биомедицинская антропология. - Томск: Изд-во Томского университета, 1998. - 182 с.
Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. - Л.: Медицина, 1988. - 264 с.
Самохвалов В.П., Коробов А.А. Диагностика невербального поведения больных эндогенными психозами. // Метод. рекомендации: МЗ УССР. - Симферополь, 1988. - 19 с.
Самохвалов В.П. Этология человека: некоторые последствия объективных исследований поведения человека для медицины и антропологии. - Симферополь, 1996. - 52 с.
Симуткин Г.Г. Клиническое значение конституциональных факторов при монополярном и биполяном течении маниакально-депрессивного психоза: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Томск, 1994. – 24 с.
Счастный Е.Д. Клинические особенности монополярной эндогенной депрессии в зависимости от конституционально-морфологического типа: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Томск, 1994. – 26 с.
Bertilsson L., Henthorn T.K., Sans E. et al. // Clin. Pharmacol. Ther. – 1989. – Vol. 45. – P. 348-355.
Bouhuys A.L., Mulder-Hajonides Van der Meulen W.R.E.H. Speech timing measures of severity, psychomotor retardation and agitation in endogenously depressed patients // Journal of Communication Disorders. - 1984. - Vol. 17. - P. 277-288.
Brosen K., Skieblo E. // Br. J. Clin. Pharmacol. –1992.-Vol.34.-P. 256-261.
Cameron E. // Amer. J. Psychiatry. - 1944. - Vol. 101. - № 1. - P. 36-41.
Cloitre M., Katz M.M., Van Praag H.M. // Symptoms of Depression / Eds. G. Costello. – New York – Chichester – Brislare – Toronto – Singapore: John Wiley & Sons, 1993. - P. 207-227.
Dunner D.L., Dunbar G.C. // Eur. Psychiatry. - 1993. - № 8 (Suppl.). - P. 9-12.
Ellgring H. // European Archives of Psychiatry and Neurological Sciences. - 1986. - Vol. 236. - № 1. - P. 31-34.
Fisch H.U., Frey S., Hirsbrunner H.P. // Journal of Abnormal Psychology. - 1983. - Vol. 92. - P. 307-318.
Freedman N., Hoffman S.P. // Perceptual and Motor Skills. - 1967. - Vol. 24. - P. 527-539.
Frey S., Jorns U., Daw W.A. // Ethology and nonverbal communication in mental health / Eds. S. A. Corson. - New York: Pergamon Press, 1980. - P. 213-258.
Greden J.E., Carrol B.J. // Amer. J. Psychiatry. - 1981. - Vol. 138. - № 11. - P. 1441-1448.
Hamilton M. // Depression: behavioral, biochemical, diagnostic and treatment concept / Eds. D.M. Gallant, G.M. Simpson. - New York: Spectrum, 1976. - P. 155-179.
Hamilton M. // The borderline between anxiety and depression. - Medidact., Leusden, Netherland, 1988. - P. 11-21.
Hecht H., Von Zerssen D., Wittchen H. // J. Affect. Disord. - 1990. - Vol. 18. - P. 137-144.
Hoffmann G.M.A., Gonze J.C., Mendlewicz J. // British Journal of Psychiatry. - 1985. - Vol. 146. - P. 535-538.
Jones I.H., Pansa H.M. // Journal of Nervous and Mental Disease. - 1979. - Vol. 167. - P. 402-409.
Katz M.M., Wetzler S., Cloitre M., Swann A., Secunda S., Mendels J., Robins E.J. // Affect. Disord. - 1993. - Vol. 28. - № 4. - P. 267-277.
Klerman G. Anxiety and depression // Handbook of studies on depression / Eds. G. Burrows. - New York: Excerpta Medica, 1977.
Kraepelin E. Psychiatrie: Klinische Psychiatrie. 8 Aufl.: Leipzig, 1913. - Bd. 2. - 416 s.
Kretschmer E. Korperbau und Charakter. - Berlin: Springer, 1921.
Kupfer D.J., Weiss B.L., Foster F.G., Detre T.P., Delagado J., McPartland R., Pittsburgh M.E.E. // Archives of General Psychiatry. - 1974. - Vol. 30. - P. 765-768.
Lader M., Lang R.A., Wilson G.D. Patterns of improvement in depressed inpatients. Maudsley Mongraphs 30., 1987.
Levin S., Hall J.A., Knight R.A., Albert M. // Journal of Abnormal Psychology. - 1985. - Vol. 94. - P. 487-497.
Llerena A., Edman G., Gobaleda J. et al. // Acta Psychiatr. Scand. – 1993. – Vol. 87. – P. 23-28.
Mathew K., Swihart A., Weinman M. // Brit. J. Psychiat. - 1982. - Vol. 141. - P. 162-165.
Olie J.P., Poirier M.F., Loo H. Les maladles depressives. Flammarion Medecine Sciences. Paris, 1995.
Pedersen J., Schelde J.T.M., Hannibal E., Behnke K., Nielsen B.M., Hertz M. // Acta Scandinavica Psychiatrica. - 1988. - Vol. 78. - № 3. - P. 320-330.
Plomin R. // American Psychologist., 1989. - Vol. 44. – P.105-111.
Pollock B.G., Perel J.M. // Can. J. Psychiatry – 1989. – Vol. 32. – P. 609-617.
Porsolt R.D. Behavioral despair // Antidepressants: Neurochemical, behavioral and clinical perspectives / Eds. S.J. Enna et al. - N-Y.: Raven Press, 1981.
Rehm L.P. Behavioral models of anxiety and depression // Anxiety and depression: Distinctive and overlapping features / Eds. P. C. Kendell, D. Watson. - New York: Academic Press, 1989. - P. 55-79.
Rouillon F., Chignon J.M. Psychiatric comorbidity of anxiety disorders in the year 2000: Controversies and perspectives. - Proceedings of the meeting held in Paris 9 June 1992. - J.A. Costa-e-Silva (Ed.). - P. 26-34.
Schelde J.T., Pedersen J., Hannibal E., Behnke K., Nielsen B.M., Hertz M. // Acta Psychiatrica Scandinavica. - 1988. - Vol. 78. - P. 331-340.
Schelde J.T. // J. Nerv. Ment. Dis. - 1998a. - Vol. 186. - № 3. - P. 133-140.
Schelde J.T. // J. Nerv. Ment. Dis. - 1998b. - Vol. 186. - № 3. - P. 141-149.
Sheldon W.H., Stevens S.S. The Varieties of Temperament : Psychological of Constitutional Differences. - New York : Harper, 1942.
Schneider K. Klinische Psychopathologie. - Stuttgart: Thieme, 1962. - 170 s.
Steingart I., Freedman N. // Psychoanalysis and Contemporary Science. - 1975. - № 4. - P. 423-450.
Szabadi E., Bradshaw C.M., Besson J.A.O. // British Journal of Psychiatry. - 1976. - Vol. 129. - P. 592-597.
Weitbrecht H.J. // Schweiz. Arch. Neurology, Psychiatry. - 1954. - Bd. 73. - H. 1/2. - S. 379-389.
Widlocher D.J. Die Depression. - Munchen, R. Piper, 1986. - S. 218-242.

Blog

Содержание