Сравнительная оценка методов формирования межкишечного соустья в хирургии толстой кишки «хирургия»
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Сравнительная оценка методов стимуляции заживления плоскостных асептических ран (экспериментальное, 347.94kb.
- Сравнительная оценка способов хирургической коррекции аномалии эбштейн а 14. 01., 429.73kb.
- Роль и место современных методов визуализации в диагностике и лечении острой кишечной, 433.08kb.
- Задачей данного курса является повышение квалификации врачей-хирургов по колопроктологии, 12.54kb.
- «Выбор метода хирургического лечения осложненных форм рака толстой кишки», 470.26kb.
- Способ формирования арефлюксного пищеводно-желудочного соустья при рефлюкс-эзофагитах, 209.78kb.
- Содержание дисциплины «общая хирургия», 379.82kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Задачи профилактики Задачей профилактики рака толстой кишки является выделение групп, 68.58kb.
- Календарно-тематический план лекций по циклу «Торакальная хирургия» кафедра госпитальной, 83.73kb.
На правах рукописи
Романов Станислав Александрович
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ФОРМИРОВАНИЯ МЕЖКИШЕЧНОГО СОУСТЬЯ В ХИРУРГИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
- «хирургия»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2008
Работа выполнена в:
ФГУ «Учебно-научный центр ГМУ Управления делами Президента Российской Федерации»,
кафедра хирургии
ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой ГМУ Управления делами Президента Российской Федерации», отделение колопроктологии
^ Научные руководители:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Брехов Евгений Иванович
Доктор медицинских наук, профессор Бронтвейн Анатолий Тимофеевич
^
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Башилов Виталий Петрович
Доктор медицинских наук Ачкасов Сергей Иванович
^ Ведущая организация:
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи
Защита диссертации состоится « » 2008 г. в « » часов на заседании специализированного совета (Д208.021.01) при Государственном научном центре колопроктологии по адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля ул., д. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеках Государственного научного центра колопроктологии по адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля ул., д. 2., ФГУ ««Учебно-научный центр Управления делами Президента Российской Федерации»» по адресу 121359, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, 15, с авторефератом – в Интернете на сайте¨ roctology.ru/center/
Автореферат разослан « » августа 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук Титов Александр Юрьевич
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Формирование межорганных анастомозов является ключевым этапом любой резекции толстой кишки, выполняемой по поводу как злокачественного, так и доброкачественного её поражения.
Техника выполнения и правильность накладываемого соустья во многом предопределяют конечный результат оперативного вмешательства. Основными требованиями, предъявляемыми к любому кишечному анастомозу, являются: доступность, надёжность и хорошие, как непосредственные, так и отдаленные функциональные результаты.
Анализ литературных данных и большого статистического материала клинических учреждений хирургического профиля, как в нашей стране, так и за рубежом показывает, что в настоящее время нет единого мнения по данной проблеме.
Так, одни хирурги предпочитают наложение концевых анастомозов, другие рекомендуют чаще использовать анастомозы по типу «конец в бок», или же «бок в бок». При этом большая часть хирургов отдает предпочтение использованию ручного шва, по сравнению с механическим.
Основным аргументом при выборе того или иного способа восстановления непрерывности толстой кишки является частота несостоятельности швов анастомоза, а также других осложнений в раннем послеоперационном периоде, таких как анастомозит или образование воспалительных инфильтратов.
По данным различных авторов частота несостоятельности швов анастомозов при плановых оперативных вмешательствах на толстой кишке, в ряде учреждений варьирует от 1,5 до 30,7%, воспалительные, инфильтративные и другие осложнения достигают 23,9%.
Однако в этих работах не проводится полный анализ частоты указанных осложнений, в зависимости от варианта и техники формирования соустья анастомоза. Работ, в которых бы проводилась оценка эффективности применения механического шва методом «триангуляции» при резекции толстой кишки мало; кроме того, они основаны на небольшом клиническом материале.
В связи с вышеизложенным в настоящий момент назрела необходимость в проведении комплексного изучения данной проблемы, результаты которого дадут возможность рекомендовать оптимальный способ и технику формирования толстокишечных анастомозов.
^ Цель исследования
Улучшение непосредственных и отдалённых клинических результатов резекции толстой кишки путем усовершенствования и рационального выбора методики формирования толстокишечных анастомозов.
^ Задачи исследования
1. Провести сравнительную интраоперационную оценку различных методов наложения толстокишечных анастомозов, используемых в клинической практике.
2. Уточнить преимущества и недостатки ручного и механических швов, используемых при формировании толстокишечных анастомозов.
3. На основании оценки течения ближайшего послеоперационного периода провести анализ осложнений, возникающих непосредственно после операции в изучаемых группах больных.
4. В отдаленном послеоперационном периоде провести сравнительную оценку функции толстокишечных анастомозов, сформированных по различным методикам.
5. На основании проведения клинического исследования определить целесообразность использования того или иного вида соустья.
^ Научная новизна
На основании всесторонней оценки хирургических технологий, используемых при создании толстокишечных соустий, изучения особенностей течения раннего и позднего послеоперационных периодов получена новая информация, которая позволит объективно ориентироваться в целесообразности использования того или иного варианта анастомозов.
^ Практическая ценность работы
Полученные результаты могут быть использованны при дальнейших научных разработках, касающихся хирургического лечения различных заболеваний толстой кишки, а также в лечебных учреждениях практического здравоохранения.
^ Основные положения, выносимые на защиту
- Медико-статистический анализ на большой выборке пациентов показал, что метод триангуляции в сравнении с традиционным ручным двухрядным швом при выполнении операций на толстой кишке обладает рядом существенных преимуществ.
2. При наличии равных условий предпочтение следует отдавать колоректальным анастомозам, сформированных методом триангуляции.
^ Внедрение результатов исследования
Метод триангулярного формирования колоректальных анастомозов с использованием линейных сшивающих аппаратов типа УДО на протяжении 20 лет внедрен в клиническую практику хирургических отделений 51 ГКБ (кафедра хирургии ФГУ «УНЦ ГМУ УД Президента РФ») и ФГУ «ЦКБП ГМУ УД Президента РФ».
^ Апробация работы
Основные положения работы доложены на научной конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.С. Семенова «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Тверь, 23 декабря 2004 года), на VI Международной конференции по реабилитологии (Москва, 5 декабря 2006 года), на заседании Совета ФГУ «Учебно-научного центра Управления делами Президента Российской Федерации», кафедра хирургии (Москва, 16 ноября 2007 года).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных статей.
^ Структура и объём диссертации:
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 7 рисунками. Библиографический указатель включает в себя ссылки на 171 источник отечественной (76) и зарубежной (95) литературы.
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач анализу были подвергнуты истории болезней 546 больных, оперированных по поводу различных заболеваний толстой кишки за период с 1988 по 2003 годы на базе кафедры хирургии ФГУ «Учебно-научный центр ГМУ УД Президента РФ» в ГКБ №51 г. Москвы и отделения колопроктологии ФГУ «ЦКБ с поликлиникой ГМУ УД Президента РФ».
Изучаемые больные были разделены на две сравнительные группы:
Первую группу «А» (152 пациента) составили пациенты, оперированные в плановом порядке, у которых при наложении межкишечного соустья использовалась методика «триангуляции», которая осуществлялась с помощью отечественных линейных сшивающих аппаратов УО и УДО. Формирование анастомоза производилась с помощью эвертированного шва.
Во вторую группу «Б» вошли 394 больных, оперированных также в плановом порядке, но наложение межкишечного соустья после резекции толстой кишки осуществлялось традиционным методом с применением ручного двухрядного кишечного шва.
Оперативные вмешательства выполнялись хирургами, имеющими достаточный опыт лечения различных заболеваний толстой кишки.
Новообразования толстой кишки выявлялись, как правило, на догоспитальном этапе. Реже это были доброкачественные образования ободочной кишки: ворсинчатые аденомы, множественные дивертикулы и т.д. Однако большинство пациентов обращалось к врачам с жалобами, характерными для онкологического процесса: похудание, общая слабость, субфебрильная температура тела. При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки чаще всего отмечались жалобы, соответствующие для токсико-анемических форм рака. При поражении левых отделов жалобы были другими и выражались в виде запоров, метеоризма, вздутия, схваткообразных болей в животе, то есть были признаки частичной кишечной непроходимости.
При клиническом исследовании крови у большинства пациентов отмечались умеренно-выраженная анемия, лейкоцитоз, повышение уровня гемоглобина и ускорение СОЭ.
Все пациенты, помимо физикальных и общеклинических методов обследования, были подвергнуты специальным методам обследования, включавшим в себя: ректороманоскопию, колоно- и ирригоскопию, а также УЗИ и при необходимости − компьютерную томографию брюшной полости. Последние позволяли с большой долей вероятности уточнить распространенность опухолевого роста и определить объем и характер предстоящей операции.
Колоноскопия проводилась с использованием эндоскопов CF–3L, CF–10L, CF–40L фирмы «OLYMPUS» (Япония). Исследование позволяло определить точную локализацию и размеры новообразования, а также производить его щипковую биопсию для гистологического анализа.
Ирригоскопия проводилась с помощью рентгенологических установок EDR –750 В (Венгрия) и «teleDIAGNOST» (Philips, Голландия) с теплой водной взвесью сернокислого бария.
Ценность данного исследования заключалась в том, что с его помощью можно было определить патогномотические признаки поражений толстой кишки, которые иногда не удавалось выявить при колоноскопии, например, зазубренность контура кишечной стенки при дивертикулезе, симптом «отпечатка пальца» при ишемическом колите, форму и протяженность стриктуры при внекишечных обструкциях.
УЗ исследования выполнялись с помощью аппаратов ALOKA 1400 (Япония), HP Sonos 2200 (США).
КТ проводилась с использованием аппарата Xpress/xs (Toshiba, Япония).
Для оценки полученных результатов был проведен статистический анализ при помощи стандартного пакета программ SPSS версии 11.0. Выборочные характеристики представлены в виде средней ± ошибка средней. Для оценки различия количественных показателей использовался дисперсионный анализ и t-критерий Стьюдента. При анализе качественных и категориальных переменных проводился анализ таблиц сопряженности, использовались регрессионные непараметрические методы и критерий хи-квадрат. Частота изученных явлений в сравниваемых группах выражена в тексте и в таблицах диссертации в процентах. Статистически достоверными считались различия, уровень значимости которых соответствовал p<0,05.
Подавляющее число больных (537) оперировано по поводу злокачественных новообразований толстой кишки, с I – III стадиями заболевания по международной классификации рака толстой кишки и соответствующей ей клинической группировке (Табл. 1).
Таблица 1.
Количество онкологических больных
| Стадия онкопроцесса | Количество пациентов | Процентное соотношение |
| T1N0M0 | 4 | 0,8% |
| T2N0M0 | 148 | 27,2% |
| T3N0M0 | 385 | 72% |
| Всего | 537 | 100% |
По гистологическому строению опухолей преобладали аденокарциномы, различной стадии дифференциации – 381 пациентов, что составляет 70,9% от общего числа оперированных больных. Слизистый рак был обнаружен у 112 больных – 20,9%, солидный рак у 43 пациентов – 8,06%.
Таблица 2.
Виды опухолей толстой кишки
| Гистологическое строение злокачественной опухоли | Количество пациентов | Процентное соотношение |
| Высокодифференцированная аденокарцинома | 397 | 73,4% |
| Умереннодифференцированная аденокарцинома | 63 | 11,8% |
| Низкодифференцированная аденокарцинома | 31 | 5,9% |
| Слизистый рак | 39 | 7,4% |
| Солидный рак | 7 | 1,5% |
| Всего | 537 | 100% |
Радикальные операции по поводу злокачественных заболеваний толстой кишки выполнялись в соответствии с принципами онкологии с соблюдением правил абластики, включавшим предварительную перевязку магистральных сосудов, перевязкой кишки выше и ниже опухоли, удаление регионарных лимфатических коллекторов.
Средний возраст пациентов, вошедших в исследуемые группы, составил 56 лет; больные от 60 лет и старше составили 65%. Соотношение женщин и мужчин примерно одинаковое: 287 и 259 в абсолютном и соответственно 52,6% и 47,4% в процентном отношении.
Возрастной и половой состав пациентов представлен в таблице 3.
Таблица 3.
^
Характеристика больных по полу и возрасту
| Пол | Возрастные группы | Всего | |||||
| До 29 | 30 - 39 | 40 - 49 | 50 - 59 | 60 и старше | |||
| | Женщины | | 7 | 21 | 70 | 189 | 287 |
| | 2,4% | 7,3% | 24,4% | 65,9% | 52,6% | ||
| Мужчины | 1 | 9 | 23 | 57 | 169 | 259 | |
| 0,4% | 3,5% | 8,9% | 22% | 65,3% | 47,4% | ||
| Всего | 1 | 16 | 44 | 127 | 358 | 546 | |
| 0,2% | 2,9% | 8,1% | 23,3% | 65,5% | 100,0% | ||
Для сопоставления данных по возрасту и полу, в сравниваемых группах проведено раздельное возрастно-половое распределение, в зависимости от метода формирования анастомоза (Табл. 4).
Сравнительный анализ показал, что в каждой возрастной категории обеих групп наблюдается одинаковое количество пациентов. Также и по половому составу, как в группе пациентов с механическим методом формирования анастомоза, так и в группе с использованием ручного метода, прослеживается равно-пропорциональное соотношение больных, что доказывает сопоставимость сравниваемых групп «А» и «Б».
Таблица 4.
Характеристика больных по полу и возрасту в зависимости от метода формирования анастомоза.
| Пол | Возрастные группы | Всего | ||||||||||
| до 29 | 30 – 39 | 40 - 49 | 50 - 59 | 60 и старше | ||||||||
| Тр. | Руч. | Тр. | Руч. | Тр. | Руч. | Тр. | Руч. | Тр. | Руч. | Тр. | Руч. | |
| Женщины | - | - | 1 | 6 | 4 | 17 | 15 | 55 | 54 | 135 | 74 | 213 |
| - | - | 1,4% | 2,8% | 5,4% | 8% | 20,3% | 25,5% | 73% | 63,4% | 48,7% | 54,7% | |
| Мужчины | - | 1 | 1 | 8 | 7 | 16 | 10 | 47 | 60 | 105 | 78 | 181 |
| - | 0,6% | 1,3% | 4,4% | 9% | 8,8% | 12,8% | 26% | 77% | 60,2% | 51,3% | 45,3% | |
| Всего | - | 1 | 2 | 14% | 11 | 33 | 25 | 102 | 114 | 244 | 152 | 394 |
| | - | 0,6% | 1,3% | 3,6% | 7,2% | 8,4% | 16,5% | 25,9% | 75% | 61,9% | 100,0% | 100% |
Примечание: Тр. – механический шов методом «триангуляции»
^
Руч. – традиционный двухрядный ручной шов
Анализировались следующие данные, полученные при изучении историй болезни в каждой из сформированных групп:
- Количественный состав выполненных оперативных вмешательств с использованием различных методов и типов формирования межкишечного соустья.
- Средняя продолжительность оперативного вмешательства при каждом виде резекции толстой кишки и средняя длительность формирования межкишечного соустья в зависимости от метода наложения анастомоза.
- Частота послеоперационных осложнений в сравниваемых группах в зависимости от характера выполненных операций.
- Послеоперационная летальность по группам в зависимости от характера выполненных операций.
- Средняя продолжительность раннего послеоперационного периода.
Во всех случаях для профилактики гнойных послеоперационных осложнений за двое суток до- и в течение 5-7 суток после оперативного вмешательства назначались антибиотики, преимущественно цефалоспоринового ряда в сочетании с метронидазолом.
В группе больных, оперированных с применением механического «триангулярного» шва, при выполнении этапа формирования межкишечного соустья использовались самые распространенные серийные отечественные линейные сшивающие аппараты УО–40, УО–60 и аппараты группы УДО– ушиватели детских органов.
Общие сведения о числе пациентов и локализации новообразований толстой кишки приведены в таблице 5. Из таблицы видно, что наибольшее число пациентов было оперировано по поводу рака ободочной кишки.
Таблица 5.
Локализация новообразований толстой кишки и виды выполненных операций.
| Локализация новообразований | Резекция поперечного отдела ободочной кишки | Резекция сигмовидной кишки | Правосто ронняя ГКЭ | Левосто ронняя ГКЭ | Передняя резекция прямой кишки | Всего |
| Рак слепой кишки | | | 13 | | | 13 |
| Рак аппендикса | | | 2 | | | 2 |
| Рак восходящего отдела ободочной кишки | | | 141 | | | 141 |
| Рак печеночного изгиба ободочной кишки | | | 53 | | | 53 |
| Рак поперечной ободочной кишки | | | 40 | 6 | | 46 |
| Рак селезеночного изгиба | | | | 34 | | 34 |
| Рак нисходящего отдела ободочной кишки | | | | 61 | | 61 |
| Рак сигмовидной кишки | | 99 | | 53 | | 152 |
| Рак ректосигмоидного соединения | | | | | 20 | 20 |
| Рак прямой кишки | | | | | 15 | 15 |
| Доброкачественные новообразования сигмы | | 1 | | | | 1 |
| Доброкачественные образования поперечной ободочной кишки | 2 | | | | | 2 |
| Дивертикулярная болезнь | | 5 | | 1 | | 6 |
Всего | 2 | 105 | 249 | 155 | 35 | 546 |
В 249 случаях по поводу злокачественных опухолей правых отделов толстой кишки (рака аппендикса - 2, слепой кишки - 13, восходящего отдела ободочной кишки - 141, печёночного изгиба ободочной кишки – 53, поперечного отдела ободочной кишки - 40), произведены операции в объёме правосторонней гемиколэктомии.
При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки и верхне-ампулярном отделе прямой кишки выполнены 289 оперативных вмешательств. Из них 155 левосторонних гемиколэктомий: по поводу рака поперечного отдела ободочной кишки - 6, селезеночного изгиба – 34, нисходящего отдела ободочной кишки – 61, сигмовидной кишки – 53. В 99 случаях произведены резекции сигмовидной кишки по поводу онкологического заболевания этого отдела ободочной кишки. 35 больным выполнены передние резекции прямой кишки: 20 по поводу рака ректосигмоидного соединения и в 15 случаях опухоль располагалась в верхне-ампулярном отделе прямой кишки.
В 4 клинических наблюдениях резекции ободочной кишки выполнены по поводу крупных доброкачественных новообразований (больше 6 см в диаметре), которые не представлялось возможным удалить методом эндоскопической полипэктомии. Этим пациентам произведены следующие операции: внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки – 1, резекция поперечной ободочной кишки – 2, правостороння гемиколэктомия – 1.
6 пациентов оперированы в плановом порядке по поводу дивертикулярной болезни. Показаниями для оперативного лечения у данных больных послужило осложненное течение дивертикулеза, в виде часто рецидивирующих атак острого дивертикулита (до 4–6 эпизодов в течение года). В зависимости от распространенности дивертикулеза в пяти случаях была выполнена внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки, в одном – левосторонняя гемиколэктомия.
Из 249 правосторонних гемиколэктомий наложение межкишечного соустья методом «триангуляции» с использованием сшивающих аппаратов выполнено 35 операций. 214 операций закончены наложением илиотрансверзоанастомоза ручным двухрядным швом.
При выполнении левосторонних гемиколэктомий (155 операций) механический шов был использован в 69 случаях и в 86 – анастомоз был сформирован ручным методом.
При резекции сигмовидной кишки (105 операций) метод триангуляции использовался 35 раз, ручной метод -70.
При выполнении передней резекции прямой кишки (35 оперативных вмешательств) в 11 случаях был применен метод «триангуляции», в остальных 24 случаях – ручной.
В двух случаях при резекции поперечно-ободочной кишки наложение анастомоза выполнено механическим способом.
Таблица 6.
Распределение операций по методу формирования анастомоза.
^ Вид операции | Метод формирования анастомоза | Всего | |
| триангуляция | ручной | ||
| Правосторонняя гемиколэктомия | 35 (14,7%) | 214 (85,3%) | 249 (45,6%) |
| Левостороння гемиколэктомия | 69(44,6%) | 86 (55,4%) | 155 (28,4%) |
| Внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки | 35 (33,3%) | 70 (66,7%) | 105 (19,3%) |
| Передняя резекция прямой кишки | 11 (31,4%) | 24 (68,6%) | 35 (6,4%) |
| Резекция поперечного отдела ободочной кишки | 2 (100%) | - | 2 (0,3%) |
| Всего | 152 (27,7%) | 394 (72,2%) | 546 (100%) |
Общеизвестно, что при оперативных вмешательствах на левых отделах толстой кишки, как правило, используется анастомоз по типу «конец в конец». Это диктуется главным образом анатомо-физиологическими особенностями. Когда же речь идет о выполнении операций на правых отделах толстой кишки, то здесь подходы более вариабельны, что во многом связано с особенностями функции илеоцекального отдела.
В хирургической практике используются три типа наложения межкишечного анастомоза: «конец в конец», «конец в бок», «бок в бок». В исследовании проанализированы подходы, применявшиеся при правосторонних гемиколэктомиях, т.е. типы анастомозов. В таблице 7 представлено их количественно-процентное соотношение (процентное соотношение каждого типа рассчитывалось от абсолютного числа, выполненных правосторонних гемиколэктомий - 249).
Помимо сравнения методик формирования анастомоза («триангуляция» и ручной), при анализе протоколов операций было прослежено, какой из трех типов создания межкишечного соустья («конец в конец», «бок в бок», «конец в бок») при этом использовался.
Таблица 7.
Соотношение методов и типов формирования анастомоза при правосторонней гемиколэктомии.
| Тип анастомоза | Метод формирования анастомоза | Всего | |
| триангуляция | ручной | ||
| Конец-в-конец | 26 (19,7 %) | 137 (54,8%) | 163 (65,5%) |
| Бок-в-бок | 7 (3%) | 63 (25,1%) | 70 (28,1%) |
| Конец-в-бок | 2 (1%) | 14 (5,4%) | 16 (6,4%) |
| Всего | 35 (14,7%) | 214 (85,3%) | 249 (100%) |
Тип наложения анастомоза «конец в конец» доминировал не только в целом, при указанном оперативном вмешательстве (163 случая), но также использовался чаще, как при методе «триангуляции» (26 случаев из 35), так и при ручном (137 из 214).
На втором месте по частоте использовалось анастомозирование по типу «бок в бок» - всего 70 анастомозов из 249 операций. Также его второстепенное значение сохранилось и при каждом методе формирования соустья: 7 случаев при «триангуляции» и 63 случая при ручном, соответственно.
Межкишечное соустье по типу «конец в бок» применялось реже всего - в 16 операциях. При этом в 2 случаях накладывались анастомозы механическим методом и 14 раз − ручным.
Во время левосторонних гемиколэктомий (155 операций) в 69 случаях накладывался механический шов, а 86 – ручной.
При резекции сигмовидной кишки (105 операций) триангуляция использовалась 35 раз, ручной метод − 70.
При выполнении передней резекция прямой кишки (35 оперативных вмешательств) в 11 случаях был применен метод «триангуляции», в остальных 24 случаях – ручной.
В двух случаях при резекции поперечной ободочной кишки наложение анастомоза выполнено механическим способом.
Восстановление непрерывности толстой кишки при резекции левых отделов толстой кишки (левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, передняя резекция прямой кишки, а также резекция поперечной ободочной кишки) выполнялось только с использованием термино-терминального формирования межкишечного соустья. Проценто-количественное соотношение видов операции к методам формирования анастомоза от общего числа оперативных вмешательств (546) представлено в таблице 8.
Таблица 8.
Методы наложения межкишечного соустья при резекции левых отделов толстой кишки
| Вид операции | Методы формирования анастомоза | Всего N = 546 | |
| триангуляция | ручной | ||
| Левосторонняя гемиколэктомия | 69 (11,3%) | 86 (17,1%) | 155 |
| Внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки | 35 (6,9%) | 70 (12,4%) | 105 |
| Передняя резекция прямой кишки | 11 (2,8%) | 24 (3,6%) | 35 |
| Резекция поперечного отдела ободочной кишки | 2 (100%) | - | 2 |
Всего | 117 | 180 | 297 |
Для выявления различий течения послеоперационного периода в исследуемых группах производилось сравнение с учетом следующих параметров:
- продолжительность оперативного вмешательства;
- сроки восстановления кишечной перистальтики и появления первого стула;
- характер и число послеоперационных осложнений;
- продолжительность пребывания пациентов в стационаре после оперативного лечения.
При расчете длительности оперативного вмешательства в целом, а также времени, необходимого для наложения межкишечного соустья, учитывались анатомические и технические особенности каждого вида операции.
С помощью математической обработки было установлено время, затраченное непосредственно на формирование межкишечного анастомоза различными методами.
На формирование анастомоза традиционным ручным двухрядным швом хирургам требовалось в среднем 4045 минут (по 20 минут на каждую стенку). Наложение межкишечного соустья методом «триангуляции» с использованием механического шва осуществлялось в среднем за 10–15 минут.
Формирование анастомоза методом «триангуляции» требует времени в 3–4 раза меньше по сравнению с ручном способом. Таким образом, средняя продолжительность оперативного вмешательства с использованием механического шва сокращается на 30 – 35 минут.
Всего из 546 оперированных больных в послеоперационном периоде у 30 развились различные осложнения, что составляет 5,4%.
В группе больных, оперированных с использованием метода «триангуляции» зафиксированы два эпизода раннего послеоперационного осложнения (1 случай – кровотечение из зоны анастомоза; 1 – несостоятельность швов анастомоза) и один летальный исход в результате несостоятельности анастомоза, что составляет 1,3% по осложнениям и 0,66% по летальности от всех 152 выполненных операций.
В группе больных, у которых формирование анастомозов производилось традиционным ручным двухрядным швом, из 394 операций развилось в общей сложности 28 ранних послеоперационных осложнений (7,2%), из них: одно кровотечение из зоны анастомоза (0,26%) и 27 случаев (6,8%) несостоятельности швов анастомоза.
После правосторонних и левосторонних гемиколэктомий процентное соотношение осложнений практически одинаковое: 15 и 12 эпизодов соответственно (в пропорциальном отношении от общего количества операций – 2,74% и 2,13%).
При правосторонних гемиколэктомиях все осложнения сводились к несостоятельности анастомозов, из которых две закончились летальным исходом.
После левосторонних гемиколэктомий зафиксировано одно кровотечение из зоны анастомоза и развилось 11 несостоятельностей сформированного межкишечного соустья, три из которых привели к смерти пациентов, один случай несостоятельности анастомоза с летальным исходом отмечен после передней резекции прямой кишки.
Единственным оперативным вмешательством, при котором не возникло ни одного отрицательного последствия, как при механическом, так и при ручном методе формирования межкишечного соустья, явилась внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки.
Скончалось после хирургических вмешательств 7 человек: 1 из группы с использованием механического шва (0,66%) и 6 – из группы наложения ручного анастомоза (1,53%) .
С целью оценки влияния типа анастомоза на число ранних послеоперационных осложнений проведен анализ соотношения числа осложнений и летальности, в зависимости от типа формирования межкишечного соустья.
После 15 операций правосторонней гемиколэктомии несостоятельность швов при наложении анастомоза по типу «бок в бок» возникла в 13 случаях (86,7%) и в 2-х (13,3%) при наложении анастомоза по типу «конец в бок». Ни у одного больного, перенесшего правостороннюю гемиколэктомию с формированием анастомоза по типу «конец в конец», вне зависимости от метода наложения швов, осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось.
Данные о сроках восстановления двигательной функции кишечника сравнивались отдельно для каждого конкретного вида оперативного вмешательства. При этом было отмечено, что существенное влияние на данные показатели оказывают не только методы формирования анастомоза, но также их сочетание с различными типами наложения межкишечного соустья.
Так, у больных, перенесших правостороннюю гемиколэктомию, во время которой использовались различные типы формирования анастомоза, отмечены следующие показатели. При анастомозе, сформированном механическим методом «триагуляции» по типу «конец-в-конец», у всех 26 пациентов кишечные шумы фиксировались уже в конце первых − в начале вторых суток, на 3 – 4-й день отмечалась активная перистальтика с отхождением газов; первый стул был, в среднем на 5-6-е сутки.
При использовании межкишечного соустья типа «бок в бок» или «конец в бок» восстановление двигательной функции кишечника происходило в среднем на 1 день позже.
После оперативных вмешательств (резекция поперечного отдела ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки, передняя резекция прямой кишки), во время которых анастомозы формировались только по типу «конец в конец», наблюдались практически одинаковые показатели. В обеих сравниваемых группах кишечные шумы фиксировались к концу второго - началу третьего дня, на 4–5-й день наблюдалась активная перистальтика с отхождением газов. Первый стул происходил на 6-7-й день после операции.
Анализ продолжительности послеоперационного пребывания больных в стационаре показал, что пациенты, оперированные с применением метода «триангуляции», выписывались в среднем на 2 дня раньше, чем больные с ручным методом формирования межкишечного соустья.
С целью изучения состояния зоны анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде от шести месяцев до полутора лет был обследован 457 пациент, 133 из них были оперированы с использованием механического шва методом «триангуляции».
В результате проведенного исследования, через 6 месяцев после операции, у пяти пациентов из группы «триангуляции» (А) и у одиннадцати человек из группы ручного метода (Б) при колоноскопии было выявлено незначительное разрастание грануляционных тканей по линии анастомоза. Во время рентгенологического исследования (ирригоскопии) у трех пациентов из группы «А» и у семи пациентов из группы «Б», при тугом заполнении толстой кишки водной взвесью сернокислого бария выявлена ригидность зоны анастомоза. Клинических признаков нарушения проходимости зоны анастомоза ни у одного пациента из сравниваемых групп не обнаружено.
Таким образом, сравнительный анализ таких значимых хирургических показателей, как: время, затраченное на формирование межкишечного анастомоза; течение ближайшего послеоперационного периода с точки зрения количества и характера осложнений, числа летальных исходов; восстановление функциональной активности кишечника; сроки освоения оперативной техники наложения анастомоза; экономическая эффективность показал, что при наложении межкишечного соустья при оперативных вмешательствах на толстой кишке целесообразней использовать механический эвертированный «триангулярный» шов с использованием отечественных линейных сшивающих аппаратов типа УДО и УО.
ВЫВОДЫ
- Медико-статистический анализ на большой выборке пациентов показал, что метод триангуляции в сравнении с традиционным ручным двухрядным швом при выполнении операций на толстой кишке обладает рядом существенных преимуществ.
- Наложение механического шва методом триангуляции позволяет значительно сократить время, затрачиваемое на формирование межкишечного анастомоза (более чем на 50% по сравнению с ручным швом).
- Применение метода триангуляции с использованием механического шва позволяет унифицировать наложение межкишечного соустья и в большей степени избежать технических погрешностей, возможных при формировании анастомозов ручным способом.
- Метод триангуляции в хирургии толстой кишки характеризуется довольно низкой частотой послеоперационных осложнений со стороны анастомоза – 1,3% (в сравниваемых группах больных с использованием ручного двухрядного шва эта цифра составляла 7,2%).
- Летальность при использовании механического триангулярного шва сравнительно низка – 0,66%, что ниже летальности пациентов, у которых межкишечное соустье накладывалось ручным двухрядным швом (1,5%).
- Сравнительный анализ различных способов формирования межкишечных анастомозов как в раннем, так и в отдаленном послеоперационных периодах, выявил меньшее количество осложнений и функциональных нарушений у больных с соустьем, наложенным по типу «конец в конец».
- Анализ результатов обследования пациентов в отдаленном послеоперационном периоде не выявил каких-либо функциональных различий со стороны толстокишечных анастомозов, сформированных как традиционным ручным швом, так и методом триангуляции.
^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При выборе методики наложения толстокишечных анастомозов хирург должен руководствоваться интраоперационной ситуацией. Предпочтение следует отдавать тому способу, который в наибольшей мере исключает возможность развития как ранних, так и поздних осложнений.
При прочих равных условиях методика триангуляции с помощью линейного механического шва имеет рад преимуществ перед ручным способом, т.к. упрощает ход операции, минимизирует число интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений и делает доступными операции на толстой кишке широкому кругу хирургов.
В отдаленном послеоперационном периоде после резекции тех или иных отделов толстой кишки нет существенной разницы в функциональных результатах. При правосторонней гемиколэктомии при наличии соответствующих условий следует отдавать предпочтение анастомозу «конец в конец». При отсутствии последних может быть использован как тип термино-латеральный, так и илеотрансверзоанастомоз «бок в бок». При последнем варианте опасность формирования «слепого мешка» минимальна, если соблюдаются необходимые технические требования. При резекции поперечного отдела ободочной и левых отделов толстой кишки выбором является анастомоз «конец в конец».
Хирургические центры, в которых выполняются операции на толстой кишке, должны быть оснащены отечественными линейными сшивающими аппаратами типа УДО и УО, которые надежны, просты и удобны в работе, являются аппаратами многоразового использования.
^ Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Брехов Е.И., Романов С.А., Мизин С.П., Чегин В.М., Особенности формирования анастомозов методом триангуляции в хирургии толстой кишки // Материалы конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.С. Семенова «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии», Тверь: «Триада», 2004, с. 80-81.
- Брехов Е.И., Романов С.А, Нешитов С.П., Мизин С.П., Чегин В.М., Пятнадцатилетний опыт наложения соустий методом триангуляции в плановой хирургии толстой кишки // Материалы конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.С. Семенова «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии», Тверь: «Триада», 2004, с. 82-83.
- Романов С.А. Методология реконструктивных операций на толстой кишке: исторические аспекты и современное состояние // Материалы V Международной конференции по реабилитологии, М.: «Златограф», 2004, с. 270-277.
- Брехов Е.И., Романов С.А., Нешитов С.П. Особенности метода триангуляции в хирургии толстой кишки // Материалы V Международной конференции по реабилитологии, М.: «Златограф», 2004, с. 113-114.
- Брехов Е.И., Романов С.А., Нешитов С.П. Сравнительный анализ методов формирования анастомозов в хирургии толстой кишки // Кремлевская медицина. Клинический вестник. № 2 (апрель-июнь), 2005, с. 29-33.
- Брехов Е.И., Романов С.А., Нешитов С.П. Использование механического шва в профилактике осложнений со стороны толстокишечных анастомозов // Материалы VI Международной конференции по реабилитологии, М.: «Златограф», 2006, с. 223-224.