Задачи профилактики Задачей профилактики рака толстой кишки является выделение групп риска для проведения скрининговых исследований (ирригоскопии, сигмоскопии, колоноскопии) и выявление ранних форм новообразований
| Вид материала | Доклад |
- «Выбор метода хирургического лечения осложненных форм рака толстой кишки», 470.26kb.
- С. 48-53. Достижения малоинвазивной эндоскопии в лечении доброкачественных и ранних, 372.55kb.
- Правила проведения обязательных медицинских осмотров декретированных групп населения,, 2323.98kb.
- Новые горизонты профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (дискуссионные аспекты, 95.43kb.
- Наркомании и наркопреступности цели проведения олимпиады. Выработка практических рекомендаций, 157.31kb.
- Ним «Обобщение опыта проведения мониторинга с определением факторов риска и формированием, 637.63kb.
- Учебно-методическое пособие Белово 2006 оглавлени, 621.46kb.
- 2 Задача первичной профилактики, 1501.85kb.
- Лекарственная терапия диссеминированного рака желудка и толстой кишки 14. 00. 14 онкология, 816.78kb.
- Планирование дальнейшей работы с подростком Направления деятельности различных групп, 72.53kb.
Доклад-ННовгород-ФКС-27/02-2009
ZOOM - Колоноскопия.
Диагностические возможности и особенности применения.
Рак толстой кишки является самой частой причиной смерти в странах западной Европы и США, для которых характерна «западная диета»- (высоким содержанием белка, животной пищи и низким содержанием клетчатки).
СЛАЙД-1-Са легкого, 2-Са молочной железы, 3- Са толстой кишки
На протяжении нескольких десятков лет отмечается неуклонный рост рака толстой кишки и сегодня в мире частота развития данной патологии у мужчин стоит на 2-м, а у женщин на 3-м месте среди онкологических заболеваний. По данным рабочей группы Международного симпозиума по скринингу колоректального рака (2002г) в мире около 2000 человек ежедневно умирает от рака толстой кишки.
СЛАЙД- график
Рак толстой кишки в Ленинградской области
СЛАЙД- задачи профилактики
Задачей профилактики рака толстой кишки является выделение групп риска для проведения скрининговых исследований (ирригоскопии, сигмоскопии, колоноскопии) и выявление ранних форм новообразований.
Групп риска: болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, наличие у родственников рака толстой кишки или полипоза, наличие аденом толстой кишки.
Наиболее чувствительным методом обнаружения новообразований толстой кишки остается колоноскопия, но возможность во время исследования максимально точно установить характер этих новообразований и выбрать лечебную тактику многие годы была «мечтой» эндоскопистов.
ZOOM-колоноскопия/эндоскопия с увеличением объединила элементы макро- и микро-скопии.
Начало методу положила стереомикроскопия. Проф.Т.Kosaka (1975) выполнил стереомикроскопию удаленных при полипэктомии 277 образований толстой кишки размерами менее 5мм. Ученым была предложена первая классификация, основанная на форме ямок - pit morphology выделяющая 4 типа (простой, папиллярный, тубулярный, бороздчатый).
М.Tada (1978) оценивая 147 поражений при помощи ZOOM- фиброколоноскопии и выделили 6 типов структуры ямок поверхности полипов (+ смешанный, неструктурный-нерегулярный).
Эту проблему изучали и другие специалисты: под руководством К.Eto (1984) были дифференцированы аденомы – выделены 7 типов pit pattern; M.Nishizava (1985) - отметил отсутствие структуры ямок при ранних раках.
В настоящее время общепризнанной является классификация pit pattern проф. S.Kudo опубликованная в 1994 году на основе 1676 исследований полиповидных образований по которой выделяется 5 типов структуры ямок с подтипами.
1.Классификация проф. Кудо.
Очевидно, что составление классификации было непростой задачей, потребовавшей скрупулезной исследовательской работы многих ученых. И сегодня, на этапе освоения методики, японские доктора-эндоскописты ZOOM-колоноскопию с полипэктомией дополняют стереомикроскопией
СЛАЙД- фото из клиники S. Kudo
2. Условия применения классификации по pit pattern ( S. Kudo, 1994):
Новые типы видеоколоноскопов с возможностью увеличения в 30-160х раз в настоящее время позволяют с высокой долей достоверности определить злокачественный или доброкачественный потенциал поверхностного новообразования и непосредственно во время исследования выбрать лечебную тактику.
СЛАЙД- вид колоносокопа
СЛАЙД: Таблица данных S.Kudo с рекомендуемыми видами вмешательств.
Увеличенная многократно поверхность новообразования становиться ярче, но определить структуру ямок (pit pattern) можно только при хромоскопии, причем из 2х красителей применяющихся в толстой кишке предпочтение должно отдаваться раствору генциан фиолетового.
СЛАЙД- До хромокопии и Хромоскопия индиго и генциан виолетовым
Специалист выполняющий ZOOM-колоноскопию на 1 этапе должен освоить не трудоемкую методику увеличения, удержания поля в минимально подвижном состоянии и окраску поверхности новообразования, а также более сложный 2 этап - научиться интерпретировать полученную визуальную информацию-т.е. пользоваться классификацией.
3. Наши данные.
С ноября 2005 года в эндоскопическом отделении Ленинградской областной клинической больнице мы начали осваивать ZOOM - колоноскопию. Всего проанализирован результат колоноскопии с увеличением у 121 больного при обнаружении 114 новообразования толстой кишки.
Данный вид исследования предполагает не только тщательную подготовку толстой кишки, но также применение пеногасителя (Эспумизан) и протеинолитика (АЦЦ), что позволило более часто ( %) выявлять мелкие поражения диаметром до 5мм, особенно при использовании хромоскопии р-ром индиго карминовым.
СЛАЙД- индигокармин-мелкие полипы и ларерально распространяющиеся опухоли.
Для оценки pit pattern эффективнее окраска р-ром генциан фиолетового, которая должна производиться по катетеру с медленным, дозированным введением (капельно) раствора красителя непосредственной на поверхность новообразования, затем, обязательно после экспозиции 3-5 минут, окрашенная слизистая оболочка должна быть отмыта (лучше отмывать прицельно по катетеру физ.раствором с протеинолитиком) небольшим количеством жидкости.
СЛАЙД- генциан фиолетовый
Согласно нашим данным, свободнее- с меньшей погрешностью удается трактовать/распознавать pit pattern IIIL и IV типа, указывающие на аденоматозную природу новообразования, но не исключающие очагов малигнизации в % и % ( по Кудо).
Что было подтверждено нами при морфологическом анализе макропрепарата в % при 3 типе и в % при 4 типе образований.
Пациенты с V типом также практически не попали в исследование т.к. эндоскопические признаки рака были очевидны и лечебная тактика, принятая в клинике не требует более подробной дифференцировки нацеленной на определение степени инвазивности опухоли.
При 5 типе pit pattern высокий процент ошибки обусловлен применением ZOOM-колоноскопии при выявлении псевдополипов на фоне неспецифического язвенного колита, где нарушение рельефа обусловлены выраженным воспалением. А также возможно нашей повышенной онкологической настороженностью при оценке аденоматозных полипов имеющих мелкие участки уплощенного рельефа на фоне грубых ямок.- СЛАЙД- пример
| Метод лечения | Тип ямок (pit рattern) | Воспалительные | Аденоматозные | Рак | ВСЕГО | Ошибка |
| п/э | II | 8 | 4 | - | 12 | 50% |
| EMR | IIIs | - | - | - | - | |
| п/э | III L | 7 | 37 | 4 (8,3%) | 48 | |
| EMR | IV | 4 | 35 | 1 (2,5%) | 40 | |
| EMR операция | V | 2 | 5 | 7 (50%) | 14 | 50% |
| ВСЕГО | | 21 | 81 | 12 | 114 | |
II тип- гиперпластические полипы – высокий процент ошибки вызван
При характерной картине поверхности мелких новообразования 2го типа pit рattern, мы как правело, отказывались от проведения биопсии. Если же у врача возникали сомнения в интерпретации pit рattern – выполняли биопсию или полипэктомию, т.е. морфологическое подтверждение II типа pit рattern потребовалось в 12 случаях.
При ретроспективной оценке видео-эндоскопической картины в большинстве случаем мы сами изменили свой взгляд на тип pit pattern, т.е. процент расхождения наших диагнозов и патоморфологических при пересмотре значительно сократился и составил %.
Латерально распространяющиеся опухоли до применения видео и ZOOM-колоноскопии выявляли крайне редко – 1-2 на 1500 исследований (%) расценивали как потенциально злокачественное новообразование и для лечения передавали в хирургическое отделение. При использовании классификации pit pattern данные опухоли даже при наличии отдельных участков 5 типа удаляли методом эндоскопической резекции слизистой (EMR). Всего выявлено 5-7 данного типа новообразований на 1500 исследований (%)- резекция выполнена у х пациентов. В 1 наблюдении установлена умеренно дифференцированная аденокарцинома с глубиной инвазии Тsm1- что для толстой кишки является радикально выполненным вмешательством.
Выводы
- ZOOM-колоноскопия, являясь высокоинформативной методикой, требует незначительно большего времени на проведение исследования, в основном для выполнения хромоскопии.
- Для выведения увеличения в области исследования и интерпретации данных ZOOM-колоноскопии необходимы определенные навыки.
- На период освоения методики увеличивающей колоноскопии контролем достоверности интерпретации структуры ямок (pit pattern) на поверхности новообразования должен быть морфологический анализ.
- Применение методики колоноскопии с увеличением позволило определять лечебную тактику непосредственно во время исследования.