«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова»

Вид материала

Содержание

3. Механизмы формирования тромбоцитарных нарушений у больных острым панкреатитом при различных исходах заболевания
4. Коррекция функциональных нарушений тромбоцитов при остром панкреатите антиоксидантами
5. Оценка прогностической значимости тромбоцитарных нарушений при остром панкреатите
Практические рекомендации
Список сокращений

Подобный материал:

1 2 3

Оценить функциональную активность тромбоцитов в фазе секвестрации представляет сложность, так как больные с тяжелым острым панкреатитом часто подвергаются оперативным вмешательствам, которые, в свою очередь, сопровождаются кровопотерей, различными послеоперационными осложнениями, влияющими на гемостаз. Для лечения таких больных используется нестандартная лечебная тактика с фармакологическими препаратами, оказывающих специфическое влияние на функциональную активность тромбоцитов.

^ 3. Механизмы формирования тромбоцитарных нарушений у больных острым панкреатитом при различных исходах заболевания

Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что нарушение агрегационной и адгезивной способности тромбоцитов у больных острым панкреатитом обусловлены изменением их состава углеводного компонента гликопротеиновых рецепторов.

При изучении механизмов формирования тромбоцитарных нарушений у больных острым панкреатитом при различных исходах заболевания установлено, что при нетяжелом остром панкреатите в первые пять суток заболевания в углеводной детерминанте ГП тромбоцитов уменьшается содержание bD-галактозы, маннозы и возрастает содержание N-ацетил-D-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты. Во вторую неделю заболевания отмечается неполное восстановление содержания bD-галактозы, частичное увеличение маннозы и уменьшение N-ацетил-D-глюкозамина, N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты.

При тяжелом остром панкреатите в ферментативной фазе заболевания усилен процесс агрегации тромбоцитов за счет повышения содержания b-D-галактозы, N-ацетил-D-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты и маннозы в ГП мембран тромбоцитов. В реактивной фазе снижается содержание b-D-галактозы, происходит относительная стабилизация содержания маннозы, при этом уровень N-ацетил-D-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты оставался неизменным. В фазе секвестрации отмечено неполное восстановление нарушенной агрегации тромбоцитов за счет снижения содержания b-D-галактозы, N-ацетил-D-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты, частичной нормализации содержания маннозы.

При тяжелом остром панкреатите c летальным исходом в ферментативной фазе в ГП тромбоцитов уменьшается содержание b-D-галактозы, N-ацетил-D-глюкозамина, N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты и маннозы. В реактивной фазе происходит стабилизация содержания b-D-галактозы, N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты по сравнению с ферментативной фазой и частичное восстановление уровня маннозы в углеводной детерминанте ГП мембран тромбоцитов.

Динамика показателей фитогемаглютинин Р-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных острым тяжелым панкреатитом отражена в таблице 2.

Таблица 2

Показатели агрегации тромбоцитов, индуцированной фитогемагглютинином Р, у больных острым тяжелым панкреатитом (х±σ)

Показатели агрегации	Контроль (n=30)	Сроки исследования
1-5 сут.	6-14 сут.	15 сут.-3 мес.
Максимальная степень агрегации, %	32,6±1,2	58,9±3,4^a	9,7±1,5^a^;^b	3,5±0,9^a^;^b
Время достижения максимальной степени агрегации, с	260,0±14,3	300,0±7,3^a	282,7±3,3	540,0±10,5^a^;^b
Максимальная скорость агрегации, %/мин	18,9±0,9	47,3±3,7^a	20,0±1,1^b	90,0±7,3^a^;^b
Время достижения максимальной скорости агрегации, с	57,3±1,4	30,5±2,3^a	4,2±0,7^a^;^b	690±10,1^a^;^b

Примечание: ^a^-р<0,05 по сравнению с контролем.

^b^-p<0,05 по сравнению со значением в 1-5 сутки.

^c^-p<0,05 по сравнению со значением в 6-14 сутки.

Из данных табл. 2 следует, что при использовании в качестве агреганта фитогемаглютинина Р (РНА-Р) в дозе 32 мкг/мл максимальная степень агрегации тромбоцитов статистически достоверно (р<0,05) увеличивалась в ферментативной фазе заболевания на 80%. Время достижения максимальной степени агрегации возрастало на 15% по сравнению с контрольными данными. Одновременно происходило увеличение в первые пять суток заболевания максимальной скорости агрегации в 2,5 раза по сравнению с данными контрольной группы. При этом происходило статистически достоверное (р<0,05), снижение времени достижения максимальной скорости агрегации на 48%. Представленные данные свидетельствуют о том, что в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита происходит усиление процесса агрегации тромбоцитов. Это обусловлено увеличением содержания b-D-галактозы в составе гликопротеиновых рецепторов мембран тромбоцитов. В реактивной фазе наблюдали снижение (в 6 раз) максимальной степени агрегации тромбоцитов по сравнению со значением в первые пять суток заболевания. Время достижения максимальной степени агрегации статистически достоверно не изменялось как по сравнению с ферментативной фазой, так и группой контроля. Максимальная скорость агрегации соответствовала данным группы контроля. Также происходило дальнейшее укорочение до 4,2±0,7 с времени достижения максимальной скорости агрегации. В реактивную фазу тяжелого острого панкреатита, соответствующую второй неделе заболевания, не происходило восстановления нарушенной агрегационной способности тромбоцитов с использованием фитогемаглютинина Р. Имеется наличие статистически достоверных сдвигов в исследуемых показателях агрегации тромбоцитов между группами больных в ферментативной и реактивной фазе у больных тяжелым острым панкреатитом. Это свидетельствует о том, что в реактивную фазу при тяжелом остром панкреатите в гликопротеиновых рецепторах тромбоцитов происходит снижение содержания b-D-галактозы. В фазу асептической и септической секвестрации максимальная степень агрегации тромбоцитов снижена на 63% по сравнению с реактивной фазой и особенно с данными практически здоровых лиц. Отмечалось двукратное возрастание времени достижения максимальной степени агрегации по сравнению с данными в реактивной фазе и контрольным значением. Максимальная скорость агрегации возрастала в 4,8 раза по сравнению с контрольным значением. Регистрировалось значительное возрастание времени достижения максимальной скорости агрегации.

Представленные данные свидетельствую о том, что в фазе асептической и септической секвестрации, начиная с 3й недели и до 2 – 3 месяцев заболевания, происходит снижение содержания b-D-галактозы в гликопротеиновых рецепторах тромбоцитов, что особенно отражается на максимальной степени агрегации, времени достижения максимальной степени агрегации и времени достижения максимальной скорости агрегации тромбоцитов.

Анализ клинико-лабораторной картины заболевания и динамики проявлений эндогенной интоксикации с показателями агрегации тромбоцитов у больных острым тяжелым панкреатитом с летальным исходом выявил сильную положительную корреляцию показателей гемодинамических, коагуляционных и эндогенной интоксикации с показателями агрегации тромбоцитов. Это указывает на патогенетическую связь выявленных изменений лектин-индуцированной агрегации и выраженности эндотоксикоза у больных тяжелым панкреатитом с летальным исходом.

В результате изучения функциональной активности тромбоцитов, как одного из компонентов микроциркуляторного звена гемостаза, видно, что развитие острого панкреатита сопровождается преимущественно гиперагрегационными сдвигами, которые наиболее выражены при тяжелых деструктивных формах заболевания. Анализ полученных результатов свидетельствует о наличии существенных, статистически значимых различий активности тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов с острым панкреатитом. При этом выраженность нарушений существенно зависела от тяжести состояния, развития эндотоксикоза и сепсиса. Проведенные исследования показывают взаимосвязь между изменениями агрегационной способности тромбоцитов, развитием эндотоксикоза, сепсиса и течением острого панкреатита, что может исследоваться для прогноза течений исхода заболевания.

^ 4. Коррекция функциональных нарушений тромбоцитов при остром панкреатите антиоксидантами

Процессы пероксидации играют важную роль в формировании повреждений органов при остром панкреатите, что определяет необходимость включения в его комплексное лечение антиоксидантов. Установлено, что одним из факторов патогенеза тромбоцитарных нарушений является гипоксия, в связи с этим нами предпринята попытка коррекции сдвигов в функциональной активности тромбоцитов при помощи антигипоксантов различного механизма действия.

В табл. 3 представлены показатели агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, у больных острым нетяжелым панкреатитом при инкубации с антиоксидантами в условиях in vitro.

Таблица 3

Изменение показателей агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, у больных острым нетяжелым панкреатитом при инкубации с антиоксидантами в условиях in vitro (х±σ, n=20)

Показатели агрегации	Проба	1–5 сут. заболевания
Максимальная степень агрегации, %	До инкубации плазмы	35,4±2,7
Плазма+раствор NaCI 0,9%	36,8±3,4
Плазма с Реамберином	58,0±2,9^a^;^b
Плазма с Цитофлавином	47,0±2,4
Время достижения максимальной степени агрегации, с	До инкубации плазмы	82,1±2,2
Плазма+раствор NaCI 0,9%	84,2±2,1
Плазма с Реамберином	61,8±3,09^a
Плазма с Цитофлавином	67,8±3,3^a^;^b
Максимальная скорость агрегации, %/мин	До инкубации плазмы	22,3±3,7
Плазма+раствор NaCI 0,9%	25,2±1,6
Плазма с Реамберином	36,0±1,6^a
Плазма с Цитофлавином	26,7±1,3^a^;^b
Время достижения максимальной скорости агрегации, с	До инкубации плазмы	29,2±1,9
Плазма+раствор NaCI 0,9%	28,6±0,84
Плазма с Реамберином	36,7±1,1^a
Плазма с Цитофлавином	38,8±1,14^b

Примечание: ^a^-р<0,05 по сравнению с контролем (плазма+раствор NaCI 0,9%);

^b^-p<0,05 по сравнению с предыдущим значением в строке.

Полученные данные свидетельствуют о различной степени восстановления показателей агрегатограммы под влиянием указанных антиоксидантов. Так, максимальная степень агрегации тромбоцитов, время достижения максимальной степени агрегации частично нормализуются под действием обоих антиоксидантов. На максимальную скорость агрегации оказывает влияние только Реамберин, а на время достижения максимальной скорости агрегации антиоксиданты не оказывают существенного воздействия.

Несколько другие результаты нами получены у больных тяжелым острым панкреатитом.

Динамика показателей агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, у больных острым нетяжелым панкреатитом при инкубации с антиоксидантами приведены в табл. 4.

Таблица 4

Показатели агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ,

у больных острым тяжелым панкреатитом при инкубации с антиоксидантами в условиях in vitro (х±σ, n=24)

Показатели агрегации	Проба	1–5 сут. заболевания
Максимальная степень агрегации, %	До инкубации плазмы	31,2±3,4
Плазма+раствор NaCI 0,9%	30,2±1,1
Плазма с Реамберином	44,5±1,7^а
Плазма с Цитофлавином	35,7±1,0^b
Время достижения максимальной степени агрегации, с	До инкубации плазмы	335±10,3
Плазма+раствор NaCI 0,9%	338,0±6,9
Плазма с Реамберином	302,8±16,1^b
Плазма с Цитофлавином	331,2±7,6^b
Максимальная скорость агрегации, %/мин	До инкубации плазмы	25,4±3,1
Плазма+раствор NaCI 0,9%	27,9±2,1
Плазма с Реамберином	33,9±1,4^a
Плазма с Цитофлавином	27,2±0,9^b
Время достижения максимальной скорости агрегации, с	До инкубации плазмы	135,4±13,6
Плазма+раствор NaCI 0,9%	136,8±1,14
Плазма с Реамберином	100,8±0,84^а
Плазма с Цитофлавином	122,4±6,1^b

Примечание: ^a^-р<0,05 по сравнению с контролем (плазма+раствор NaCI 0,9%);

^b^-p<0,05 по сравнению с предыдущим значением в строке.

Видно, что антиоксиданты Реамберин и Цитофлавин являются адаптогенами, нормализующими нарушенные показатели агрегации тромбоцитов. В большинстве случаев они восстанавливают агрегацию и обеспечивают её коррекцию при остром тяжелом панкреатите.

При эндотоксикозе развиваются выраженные изменения в системе гемостаза, которые коррелируют с нарушениями функциональных свойств тромбоцитов. Применение препаратов Реамберина и Цитофлавина при эндогенной интоксикации панкреатогенного генеза через реализацию антигипоксического и антиоксидантного эффекта способствует коррекции внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, что еще раз подтверждает взаимосвязь нарушений в системе гемостаза и агрегации тромбоцитов при эндотоксикозе. Полученные результаты позволяют рекомендовать более широкое применение препаратов Реамберина и Цитофлавина в составе комплексного лечения острого панкреатита.

^ 5. Оценка прогностической значимости тромбоцитарных нарушений при остром панкреатите

В качестве критериев для прогноза исхода острого панкреатита был выбран показатели как наиболее чувствительные и информативные.

С целью разработки формализованного критерия прогноза исхода заболевания была использована логистическая регрессия и рассчитано уравнение.

Рассчитанное уравнение логистической регрессии характеризовалось значением критерия χ²= 0,97; р=0,0084, значением функции потерь = 1,4.

Полученная зависимость имеет следующий вид:

Х = exp(53,3-2,4*МСтА+(1,2*МСкА))/(1+exp(53,3-2,4*МСтА+1,2*МСкА)).

Х принимает значения в диапазоне [0;1], где 0 – соответствует благоприятному исходу, 1 – смертельному исходу.

Результаты анализа полученного уравнения показывают возможность прогнозирования с 3-х суток заболевания летального исхода при снижении максимальной степени агрегации более чем на 30%, а так же при замедлении максимальной скорости агрегации более 100 %/мин с точностью соответственно 68 и 75%. Причем одновременное замедление скорости и снижение степени тромбоцитарной агрегации сопровождается летальным исходом при меньших величинах изменений, нежели, изменения указанных показателей в изолированном виде. Точность прогнозирования составляет 93%. Учитывая тесную связь показателей агрегации с состоянием организма, нормализация их значений будет сопровождаться уменьшением вероятности летального исхода.

ВЫВОДЫ

Функциональная активность тромбоцитов в начале развития острого панкреатита сопровождается преимущественно процессами гиперагрегации и повышением агглютинации к поврежденной сосудистой стенке, которые наиболее выражены при тяжелых деструктивных формах заболевания, при развитии эндотоксикоза и сепсиса. С третьей недели развития тяжелого острого панкреатита отмечается снижение функциональной активности тромбоцитов.
С увеличением тяжести острого панкреатита отмечается существенная дисрегуляция функциональной активности тромбоцитов, характеризуется разнонаправленными изменениям содержания в интегринах тромбоцитов b-D-галактозы, N-ацетил-D-глюкозамина, N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты и маннозы. Нарушенные функции тромбоцитов обусловлены диссоциацией между динамическими и кинетическими показателями агрегации и агглютинации.
В основе механизма формирования тромбоцитарных нарушений при остром панкреатите находится ферментемия, эндотоксемия, гипоксия и расстройства обменных процессов.
Расстройства функциональной активности тромбоцитов при остром панкреатите диктует необходимость включения в состав комплексного лечения больных с указанной патологией антиоксидантов, нормализующих кислотный состав их гликопротеиновых рецепторов, восстанавливающих их нарушенную конформацию и, связанное с этим, восстановление нарушенных функций тромбоцитов.
Характер нарушений функциональной активности тромбоцитов от изменения состава углеводного компонента гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов у больных острым панкреатитом различной тяжести может быть использован для прогноза исхода заболевания. С 3-х суток заболевания снижение максимальной степени агрегации более чем на 30%, а так же замедление максимальной скорости агрегации на величину более 100 %/мин является неблагоприятным фактором. При одновременном изменении этих показателей летальный исход заболевания прогнозируется с точностью до 93%.

^ Практические рекомендации

Лечение больных острым панкреатитом целесообразно проводить под контролем функциональных свойств тромбоцитов. Для выявления степени тяжести острого панкреатита необходимо исследовать состав углеводного компонента гликопротеиновых рецепторов мембран тромбоцитов с использованием современных гистохимических методов и различных лектинов.
Для коррекции нарушений функциональных свойств тромбоцитов при остром панкреатите в качестве препаратов прямого воздействия с первых суток необходимо использовать синтетические антиоксиданты. Цитофлавин в объеме 20 мл на 200 – 400 мл 5 – 10 % раствора глюкозы 2 - 4 раза в сутки под контролем уровня глюкозы крови, или Реамберин 400–800 мл в сутки в зависимости от объема панкреонекроза. Скорость введения не более 90 капель/мин. Курс лечения составляет 7 суток.
Тромбоцитарная агрегация с индукцией АДФ, коллагеном, ристоцетином и лектинами может использоваться для оценки тяжести течения и исхода острого панкреатита. При снижении максимальной степени агрегации тромбоцитов с 3-х суток заболевания более чем на 30%, а так же при замедлении максимальной скорости агрегации на величину более 100 %/мин исход заболевания следует считать неблагоприятным с точностью 68% и 75% соответственно. При одновременном замедлении скорости и снижении степени тромбоцитарной агрегации можно прогнозировать летальный исход при деструктивном панкреатите с точностью 93%.

Публикации по теме диссертации.

Система гемостаза у пациентов с острым панкреатитом / В.Ф. Киричук, В.В. Масляков, Б.Б Бромберг, А.А. Свирин // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования.- 2008.- С. 74-75.
Показатели тромбоцитарного звена системы гемостаза у пациентов с острым панкреатитом / В.Ф. Киричук, В.В. Масляков, Б.Б. Бромберг, А.А. Свирин // IV Всероссийская конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». Москва, 2009 г. – С. 204.
Бромберг, Б.Б. Характер нарушений в агрегации тромбоцитов у больных острым панкреатитом различной степени тяжести / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Киричук, А.А. Свирин // Доклады академии Военных наук №2 (37). Саратов, 2009 г. – С. 106-110.
Бромберг, Б.Б. Агрегационная способность тромбоцитов у больных с острым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Киричук, А.А. Свирин // Саратовский научно-медицинский журнал № 3. Саратов, 2009 г. – С. 438-440.
Бромберг, Б.Б. Патология тромбоцитарного гемостаза при остром панкреатите / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Киричук, В.Н. Долишний // Аспирантские чтения. Саратов, 2009 г. – С.66-69.
Бромберг, Б.Б. Агрегация тромбоцитов и выбор оптимальных критериев нарушений их активности у больных острым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Киричук, В.С. Тарасенко // Анналы хирургии №3. Москва, 2009 г. – С. 48-51.
Бромберг, Б.Б. Особенности тромбоцитарной агрегации у больных с острым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Киричук, А.А. Свирин // Вестник российской военно-медицинской академии №1 (25). СПб, 2009 г. – С.715-716.
Бромберг, Б.Б. Особенности изменения агрегационной функции тромбоцитов в динамике острого панкреатита / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Киричук, В.С. Тарасенко // Вестник хирургии №6. СПб., 2009 г. – С. 34-36.
Бромберг, Б.Б. Особенности динамики показателей тромбоцитарной агрегации при остром панкреатите различной степени тяжести / Б.Б. Бромберг / II Межрегиональная научная конференция «Актуальные проблемы медицинской науки и образования». Пенза, 2009 г. – С 15-17.
Бромберг, Б.Б. Некоторые особенности нарушения агрегационной функции тромбоцитов у больных с острым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Киричук, А.А. Свирин и др. // Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 70-летию кафедры хирургических болезней №1 «Актуальные вопросы хирургии». Курск, 2009 г. – С. 20-22.
Бромберг, Б.Б. Некоторые особенности применения молекулярных зондов (лектинов) для оценки состояния тромбоцитарной агрегации у больных острым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, А.Н. Тулупов, В.Ф. Киричук и др. // Всероссийская научно-практическия конференция посвященная 90-летию профессора М.А. Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии». СПб., 2009. – С. 21-24.
Киричук, В.Ф. Показатели системы гемостаза после операций при травме селезенки / Киричук В.Ф., Шапкин В.Г., Масляков В.В., Бромберг Б.Б. // Вестник хирургии № 4. Москва, 2008 г. – С. 48-52.
Бромберг, Б.Б. Изменение функций тромбоцитов у больных острым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, А.Н. Тулупов, В.Ф. Киричук и др. // Всероссийская научно-практическия конференция посвященная 90-летию профессора М.А. Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии». СПб., 2009. – С. 24-25.
Бромберг, Б.Б. Особенности интегриновых рецепторов тромбоцитов у больных острым тяжелым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, А.Н. Тулупов, В.Ф. Киричук и др. // Научная конференция с Международным участием, посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее». СПб., 2010. – С. 319-320.

^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВДМСтА – время достижения максимальной степени агрегации

ВДМСкА – время достижения максимальной скорости агрегации

МСтА – максимальная степень агрегации

МСкА – максимальная скорость агрегации

МСМ-в – содержание молекул средней массы в нефракционированной крови из центрального венозного русла

МСМ-м – содержание молекул средней массы в нефракционированной крови периферического микрососудистого русла

МСМ-пл содержание молекул средней массы в плазме венозной крови

ТНФ α — фактор некроза опухоли альфа

Con A – конканавалин

PHA-P – лектин семян фасоли обыкновенной (фитогемагглютинин Р)

WGA – лектин зародыша пшеницы

χ² – критерий Пирсона

Blog

«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова»

Содержание