Тема лекции
| Вид материала | Лекции |
- 1 11 Тема 2 12 тема 3 13 Тема 4 14 Тема 5 15 Тема 6 17 Тема 7 20 Тема 8 22 Тема, 284.17kb.
- Методическая разработка лекции для преподавателя тема лекции, 39.55kb.
- План лекций порядковый номер лекции Наименование лекции Перечень учебных вопросов лекции, 36.49kb.
- Лекции по рабочей программе Тема лекции, 73.53kb.
- Лекции (см приложение 1) Тема, 72.73kb.
- Лекции Тема лекции: Теория познания, 769.94kb.
- Лекции по уголовному процессу. Тема № Понятие уголовного процесса, его сущность и задачи, 1734.34kb.
- Критерии оценки качества лекции, 33.79kb.
- Лекции №8 Общая экология 2 Лекции №8-9 Тема: Популяция единица эволюции, 151.83kb.
- Тема лекции, 352.18kb.
Курский Государственный Медицинский Университет
Кафедра хирургических болезней № 1
Доцент А.В. Голиков
Тема лекции: Ошибки, опасности, осложнения в хирургии ЖКБ и её осложнений.
Постхолецистэктомический синдром.
Хирургическая тактика при механической желтухе.
Цель лекции: обучение, воспитание.
Актуальность: Хирургическая тактика лечения желчнокаменной болезни продолжает оставаться актуальной на протяжении века, что обусловлено сохранением высокой частоты данного заболевания в подавляющем большинстве стран. Об этом свидетельствует количество выполняемых хирургами операций. Ежегодно в мире производится 2,5 млн. холецистэктомий. Постхолецистэктомический синдром наблюдается у 1-3% населения.
Материалы:
Осложнения диагностики и лечения ЖКБ.
- Реакция на введение контрастного вещества
- Осложнения, связанные с проведением РПХГ
- Осложнения, связанные с проведением ЭПСТ
- Осложнения, связанные с проведением ревизии желчных путей, пункционной и интраоперационной холангиографии
- Осложнения, связанные с оперативным пособием
- Ошибки при установлении показаний к операции и её выполнении
- Ошибки в проведении операции связанные с недостаточным знанием анатомии
- Ошибки в проведении операции, связанные с недостаточной организацией операционной
- Отсутствие опыта у хирурга и несоблюдение технических приемов
Причины повреждения общего и правого печёночного протоков:
- Кровотечение из пузырной или печеночной артерии
- Ошибочные действия хирурга в области впадения пузырного протока в общий желчный проток
- Аномалии желчных протоков и сосудов, нераспознанные своевременно
Пути предупреждения осложнений
- Не пересекать и не лигировать пузырный проток, не установив место его впадения в общий печеночный проток и не проследив ход последнего к воротам печени
- Не производить остановку кровотечения в воротах печени «слепым способом» в «луже крови»
- Помнить о многочисленных анатомических вариантах строения печеночных протоков, до выполнения любых манипуляций на них произвести операционную холангиографию
Частота развития высоких стриктур желчных протоков
- После стандартной холецистэктомии 0,1-0,2% случаев
- После видеолапароскопической холецистэктомии 0,3-1,4% случаев
- После повреждения желчных путей
5-10% случаев
- После трансплантации печени
10-30% случаев
Послеоперационная летальность при хирургическом лечении стриктур желчных протоков - до 8%, частота осложнений
20-30%
Путь хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков тернист. Необходимо постоянно анализировать причины неудач и искать новые пути для преодоления трудностей.
Проф. Э.И. Гальперин
"+2" культя неизмененного общего печеночного протока (ОПП) более 2 см.
"+1"культя ОПП - 1 - 2 см.
"О" культя ОПП - 0 - 1 см,
"-1" культи ОПП нет, но сохранен верхнезадний свод конфлюэнса гепатикохоладоха.
"-2 " зона конфлюэнса гепатикохоледоха разрушена, сохранены культи долевых протоков
"-3" переход рубцового процесса на субдолевые протоки
Bismuth, Гальперин Э.И., 1992 год
^ Особенности повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии
- Преобладание «малых» повреждений
- Среди «больших» повреждений - преобладание «высокой» травмы на уровне бифуркации и выше
- Высокая частота термических «прогрессирующих» повреждений
^ ЧРЕСКОЖНАЯ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНАЯ ХОЛАНГИОСТОМИЯ ПРИ РУБЦОВОЙ СТРИКТУРЕ ОБЩЕГО ПЕЧЕНОЧНОГО ПРОТОКА
^ Современная концепция хирургии операционной травмы желчных протоков - этапное лечение
Первый этап – подготовительный (диапевтический):
- чрескожная чреспеченочная холангиостомия;
- эндобилиарная санация желчных протоков;
- эктракорпоральное билиодигестивное шунтирование.
Предоперационная подготовка и объективизация сроков ее
Второй этап - реконструктивно-восстановительная операция:
- отказ от восстановительной хирургии при «больших» повреждениях и переход на методы реконструкции;
- методом выбора реконструкции желчеоттока считаем билиоеюнальное соустье с выключенной до 70- 80 см петлей по Ру;
- сокращение до минимума методов каркасного дренирования и переход на технику прецизионного билиодигестивного шва.
Меры профилактики повреждений желчных протоков
- полноценное дооперационное обследование и раннее оперативное лечение неосложненной желчно-каменной болезни
- широкое применение малоинвазивных инструментальных вмешательств при осложнениях ЖКБ (острый холецистит и панкреатит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит)
- рациональный выбор оперативного доступа и технологии оперирования
- своевременное расширение доступа, либо переход к лапаротомии при выполнении операций из “малых” доступов
- выполнение операции на желчных путях бригадой высококвалифицированных хирургов с обязательным участием в операции хирурга, владеющего всем спектром вмешательств на желчевыводящей системе, особенно при освоении новых т.н. “малых” доступов.
- строгое соблюдение общепринятых рекомендаций по выходу из сложных и опасных ситуаций по ходу операции
Постхолецистэктомический синдром
- Заболевания и патологические состояния билиопанкреатической системы и БСДК, не устраненные при первой операции (незамеченный камень в холедохе, не распознанный стеноз БСДК)
- Заболевания и патологические состояния, непосредственно связанные с самим оперативным вмешательством (травматическая стриктура протоков, неполное удаление желчного пузыря, лигатурный холедохолитиаз)
- Заболевания гепатобилиарнопанкреатической системы, во многом связанные с ЖКБ (хронический панкреатит, хронический гепатит, гастрит идр.) и не прошедшие после холецистэктомии.
- Заболевания других органов и систем, не связанные с билиарной системой и, конечно, с холецистэктомией (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, спастический колит, диафрагмальная грыжа, почечнокаменная болезнь, психостения)
^ Основные клинические проявления ПХЭС.
- Больные с незаживающим наружным желчным свищем (13,5%). Основной метод исследования – холефистулография. Причины этих свищей – холедохолитиаз, стриктуры протоков, стенозирующий папиллит, опухоль БСДК.
- Больные с болями в животе и стойкой или периодически возникающей желтухой (32,8%). Основные методы исследования – УЗИ, РПХГ, ЧЧХ, ФГДС. Причины – холедохолитиаз, стриктуры протоков, хронический панкреатит, гепатит, опухоли органов билиопанкреатической системы.
- Постоянные или приступообразные боли в животе с диспептическими расстройствами или без них (48,3%). Основные методы исследования – УЗИ, ФГДС, рентген-исследование ЖКТ с бариевой массой, холангиография.
^ Болезни, не относящиеся к желчной системе, выявленные у больных с ПХЭС.
| Вид патологии | Число случаев в % |
| Хронический панкреатит | 24,0 |
| Хронический гастрит, гастродуоденит | 20,0 |
| Хронический колит | 17,0 |
| Язвенная болезнь желудка или ДПК | 8,0 |
| Почечнокаменная болезнь, нефроптоз | 4,0 |
| Цирроз печени, гепатит | 3,0 |
| Диафрагмальная грыжа | 2,0 |
| Хронический аппендицит | 2,0 |
| Деформирующий спондилоартроз | 2,0 |
| Опухоль желудка | 1,0 |
| Гемолитическая желтуха | 1,0 |
| Психопатия, истерия, наркомания | 8,0 |
| Причина болевых приступов не установлена | 8,0 |
^ Виды патологии, обнаруженные при повторных операциях.
| Вид патологии | Число случаев в % |
| Хронический панкреатит | 24,0 |
| Хронический гастрит, гастродуоденит | 20,0 |
| Хронический колит | 17,0 |
| Язвенная болезнь желудка или ДПК | 8,0 |
| Почечнокаменная болезнь, нефроптоз | 4,0 |
| Цирроз печени, гепатит | 3,0 |
| Диафрагмальная грыжа | 2,0 |
| Хронический аппендицит | 2,0 |
| Деформирующий спондилоартроз | 2,0 |
| Опухоль желудка | 1,0 |
| Гемолитическая желтуха | 1,0 |
| Психопатия, истерия, наркомания | 8,0 |
| Причина болевых приступов не установлена | 8,0 |
^ Длинная культя пузырного протока с конкрементами в просвете
УЗ картина холедохолитиаза
1 тип 2 тип
3тип
Эндоскопическая ретроградная холангиография
^ Механическая литотрипсия.
Если камни имеют слишком большой размер и их не удается извлечь через расширенный дуоденальный сосок или стенозированный участок желчного протока, то можно их предварительно раздробить с помощью механического литотриптора ( «усиленная» корзинка Dormia) и затем извлечь в виде фрагментов.
Использование механической литотрипсии заметно повышает эффективность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папилломотомии (ЭПТ) и позволяет извлечь до 80—90% конкрементов, первоначальная экстракция которых была безуспешной. Однако если диаметр камней превышает 2,5 см, то эффективность метода снижается до 25%. В 15% случаев фрагменты камней остаются в общем желчном протоке и в дальнейшем отходят самопроизвольно или извлекаются.
^ Электрогидравлическая литотрипсия
Метод предусматривает применение так называемой «материнской и детской техники» (Mother-Baby-technic). После папиллотомии в общий желчный проток через дуоденоскоп (материнский эндоскоп) вводят тонкий (детский) эндоскоп, с помощью которого к камню подводят литотрипторный зонд. Метод отличается высокой стоимостью и требует участия двух врачей, в связи с чем в настоящее время применяется редко.
^ Лазерная литотрипсия
Показания к проведению лазерной литотрипсии соответствуют таковым при использовании двух предыдущих методов. Лазерная литотрипсия с использованием Neodym-YAG-лазера производится под непосредственным контролем холангиоскопа («материнская и детская» техника). Лазерная энергия подводится через стеклянные фиброволокна толщиной 0,2 мм непосредственно к камню. Луч лазера способен различать камни и окружающие ткани, в связи с чем повреждений стенки желчных протоков не возникает. Поскольку для введения лазерного зонда также используется «материнская и детская» техника, этот метод также оказывается дорогостоящим. Опыт применения этого метода лечения невелик, хотя частота хороших результатов при его использовании достигает 90%.
^ Ультразуковая литотрипсия
Ультразвуковая литотрипсия находится в настоящее время пока еще на стадии клинических испытаний. Ультразвуковой зонд вводят в желчные протоки с помощью жесткого нефроскопа через чрескожный чреспеченочный канал шириной 17 мм. Достоинством метода является то, что он позволяет эффективно воздействовать не только на внепеченочные, но и на внутрипеченочные камни (в тех случаях, когда использование транспапиллярного доступа оказывается невозможным). Клинического значения этот метод в настоящее время пока еще не имеет.
^ Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия
Метод хорошо зарекомендовал себя при лечении камней как внепеченочных, так и внутрипеченочных желчных протоков. При этом фрагменты извлекают эндоскопически. Пероральная литолитическая терапия после экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии (ЭУВЛТ) при лечении камней желчных протоков малоэффективна и потому не показана.
^ Чреспеченочный доступ при невозможности использования ретроградного доступа у больных с ПХЭ ХЛ
Абсолютные показания к холедохотомии.
- Наличие камней в общем желчном протоке, обнаруживаемых при пальпации и операционной холангиографии.
- Рубцовые сужения желчного протока и БСДК, проявляющиеся увеличением диаметра гепатикохоледоха более чем до 12 мм и нарушением его проходимости.
Противопоказания к наложению глухого шва на общий желчный проток.
- Холангит
- Наличие множественных мелких камней в гепатикохоледохе
- Отсутствие уверенности в свободной проходимости и полном удалении камней
- Сопутствующий панкреатит
Показания к временному наружному дренированию общего желчного протока.
- Для профилактики временной желчной гипертензии, связанной с выполнением эндохоледохиальных манипуляций с лечебной и диагностической целью
- Диаметр холедоха до 2 см
- Отек слизистой оболочки общего желчного протока и БСДК
- Парез кишечника, перитонит
- Отведение наружу инфицированной желчи при гнойном холангите
- После операций на БСДК (трансдуоденальная папиллосфинктеротомия)
- Наличие обширных инфильтратов в области печеночно-дуоденальной связки
Способы наружного дренирования холедоха
Показания к наложению билиодигестивных анастомозов.
- Диаметр холедоха более 2,5 см
- Протяженные стриктуры терминального отдела, неразрешенные эндоскопически
- Ятрогенные повреждения холедоха
- Индуративный панкреатит со сдавлением общего желчного протока и холестазом
Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.
Рекомендуемая литература:
1. Майстренко Н.А., Нечай Н.И. Гепатобилиарная хирургия.
С.П-б., Спецлитература, 1999 г.
2. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия.
М., Триада-Х, 2000 г.
3. Подымова С.Д. Болезни печени. М., Медицина, 2000 г.
4. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М., Медицина, 1988 г.
- Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Каркгюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. М. Медицина, 1982 г.