Автореферат разослан 2009 года

Вид материала

Автореферат

Содержание Официальные оппоненты Ведущая организация Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна исследования Практическая значимость работы Положения, выносимые на защиту Апробация материалов исследования Структура и объем диссертации Публикации результатов исследования Содержание работы Результаты исследований и их обсуждение Рисунок 1. Расположение разреза кожи при мини-доступе на передней брюшной стенке. Рисунок 2. Расположение разреза апоневротической части наружной косой мышцы живота. Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Автореферат разослан 17 апреля 2009 года, 260.15kb.
• Автореферат разослан 2009 года, 452.47kb.
• Автореферат разослан 2009 года, 372.59kb.
• Автореферат разослан 2009, 589.75kb.
• Автореферат разослан «18» марта 2009, 357.43kb.
• Автореферат разослан октября 2009, 788.14kb.
• Автореферат разослан 2009, 1067.09kb.
• Автореферат разослан 11 марта 2009, 361.55kb.
• Автореферат разослан «17» апреля 2009, 274.28kb.
• Автореферат разослан марта 2009, 245.22kb.

На правах рукописи


Фомин Сергей Александрович


МИНИ-ДОСТУП В ХИРУРГИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА


14.00.27 – Хирургия


А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Ярославль - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Чумаков Александр Алексеевич


^ Официальные оппоненты:

член корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Кубышкин Валерий Алексеевич


доктор медицинских наук, профессор

Рыбачков Владимир Викторович


^ Ведущая организация

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»


Защита состоится « » 2009 года в___ на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5).


С диссертацией можно познакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии


Автореферат разослан « » 2009 года


Учёный секретарь

диссертационного совета Румянцева Т.А.


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы


Острый аппендицит остается одним из самых распространенных хирургических заболеваний (Кригер А.Г. и соавт., 2002, Леммешко З.А. и соавт., 2009). В большинстве случаев больным выполняется традиционная открытая аппендэктомия из общеизвестных доступов (Мак Бурнея – Волковича — Дьяконова, параректального разреза Леннандера, поперечного разреза Винкельмана, косого разреза Ридигера, продольного разреза Шеде). Традиционные доступы являются довольно травматичными и могут приводить к неудовлетворительным косметическим результатам. Поэтому остается актуальной разработка хирургических доступов, способных уменьшить травму операции и улучшить косметические результаты.

В настоящее время применяются лапароскопическая аппендэктомия, лапароскопически ассистированная аппендэктомия, лапароскопически дополненная аппендэктомия, аппендэктомия с использованием набора «мини-ассистент». Эндоскопические операции имеют ряд недостатков, сдерживающих их широкое применение. Это: 1) дорогостоящее оборудование; 2) необходимость достаточного количества высококвалифицированных кадров; 3) высокий процент осложнений на этапе освоения техники операции; 4) дорогие расходные материалы (Бебуришвили А.Г. и соавт., 2005, Тарасов А.Н., 2005).

Послеоперационная раневая инфекция при остром аппендиците встречается у 5,4-18,8% оперированных пациентов. Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений не имеет тенденции к снижению, поэтому проблема их профилактики и лечения продолжает оставаться актуальной (Артишевский Л.И. и соавт., 1996). В настоящее время предложено множество различных мероприятий, направленных на уменьшение числа раневых осложнений. Ни одно из них само по себе не решает эту проблему. Профилактика должна быть комплексной с учетом конкретных факторов риска у данного больного и наиболее вероятных возбудителей и путей инфицирования при конкретной нозологической форме (Девятов В.А. и соавт., 1991).

В настоящее время возрос интерес к изучению качества жизни при различных заболеваниях как нового интегрального показателя, описывающего наиболее важные функции человека и позволяющего провести глубокий многоплановый анализ изменений этих функций при развитии болезни и их восстановления на фоне лечения (Никитина Н.М. и соавт., 2007).

Вышеизложенные моменты предопределили целевую установку нашей работы.


^ Цель исследования – совершенствование хирургического лечения больных острым аппендицитом при использовании разработанного нами косого параректального мини-доступа.


^ Задачи исследования


1. Разработать мини-доступ к слепой кишке, определить показания и противопоказания к его применению;

2. Дать топографо-анатомическое обоснование косого параректального мини-доступа, выявить его преимущества и недостатки;

3. Обосновать необходимость косметического способа зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии;

4. Изучить результаты лабораторных и клинических исследований у пациентов после традиционной аппендэктомии и аппендэктомии из мини-доступа;

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения острого аппендицита при использовании традиционного и косметического способа зашивания контаминированной операционной раны;

6. Оценить качество жизни пациентов, перенесших традиционную аппендэктомию и аппендэктомию из мини-доступа.


^ Научная новизна исследования


Разработан косой параректальный мини-доступ к слепой кишке при аппендэктомии, определены показания и противопоказания к его применению. Разработан косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии. Проведена сравнительная оценка результатов лабораторных и клинических исследований после аппендэктомии из традиционного и мини-доступа. Изучено качество жизни пациентов после традиционной аппендэктомии и аппендэктомии из мини-доступа.

^ Практическая значимость работы


Применение мини-доступа при аппендэктомии приводит к снижению травматичности оперативного вмешательства, более быстрой послеоперационной реабилитации больных, уменьшению пребывания больных в стационаре, экономии материальных затрат. Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных острым аппендицитом, уменьшить количество гнойно-воспалительных осложнений и получить лучший косметический эффект. Оценено качество жизни пациентов после традиционной аппендэктомии и аппендэктомии из мини-доступа. Выявлены факторы, влияющие на качество жизни пациентов после аппендэктомии. Отсутствие необходимости использования сложных технических средств позволяет рекомендовать применение мини-доступа в хирургических стационарах.


^ Положения, выносимые на защиту


1. Разработанный нами мини-доступ позволяет выполнять операции при остром аппендиците у пациентов с пониженной и нормальной массой тела с меньшей травматичностью по сравнению с традиционным доступом Мак Бурнея – Волковича—Дьяконова.

2. Качество жизни пациентов после аппендэктомий, выполненных из мини-доступа, выше, чем после аппендэктомии из традиционного доступа Мак Бурнея – Волковича – Дьяконова.

3. Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны позволяет уменьшить количество гнойно-воспалительных осложнений и получить лучший косметический результат.


^ Апробация материалов исследования


Материалы диссертации доложены и обсуждены на шестой международной дистанционной научно-практической конференции "Новые технологии в медицине - 2009" (Санкт-Петербург, 2009); на Ярославском областном научном обществе хирургов (Ярославль, 2009); на международной дистанционной научно-практической конференции, посвященной памяти основателя Уральской научной школы анатомов, гистологов и эмбриологов профессора Виктора Карловича Шмидта «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)» (Пермь, 2009)); на II Архангельской международной конференции молодых ученых (Архангельск, 2009); на второй Международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине» (Курск, 2009); на объединенной научной конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, сентябрь 2009).


^ Структура и объем диссертации


Объем диссертации составляет 187 страницу и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Текст иллюстрирован 30 таблицами и 32 рисунками. Список литературы включает 233 отечественных и 158 иностранных источников.


^ Публикации результатов исследования


По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, 12 из них – в журналах Перечня ВАК РФ. Получен патент РФ № 2346658 на изобретение «Косой параректальный мини-доступ при аппендэктомии». Получен патент РФ №2368335 на изобретение «Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии».


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов и методы исследования


Материалом для исследования послужила клиническая оценка результатов 285 операций по поводу острого аппендицита, выполненных за период с 2003 по 2008 годы в клинике факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии. У 195 пациентов аппендэктомия выполнялась из разработанного нами косого параректального мини-доступа. Женщины - 153 (78,5%), мужчины – 42 (21,5%). Морфологически диагноз острого аппендицита подтверждён во всех случаях, катаральный - 35 (17,9%), флегмонозный - 149 (76,5%), гангренозный - 11 (5,6%). В 5 (2,6%) случаях мини-доступ был расширен из-за технических трудностей выполнения операции, в 3 (1,5%) случаях выполнена резекция правого яичника без расширения мини-доступа. В 187 (95,9%) случаях аппендэктомия выполнялась в соответствии с разработанной нами техникой выполнения косого параректального мини-доступа. В группе сравнения у 90 пациентов операция аппендэктомия выполнялась из традиционного доступа Мак Бурнея – Волковича—Дьяконова. Женшины – 58 (64,4%). Мужчины – 32 (35,6%). Морфологический диагноз: катаральный – 22 (24,4%), флегмонозный – 61 (67,8%), гангренозный – 7 (7,8%). Сравниваемые группы сопоставимы по возрасту (U=7908, df=275, p=0,417275) и индексу массы тела (U=7794, df=275, р=0,319966).

Формирование групп для лабораторного исследования проведено с учетом выполненной операции, отсутствием гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Критериями для формирования групп являлись значения давности заболевания (U=194, df=38, р=0,871069), индекса массы тела (U=200, df=38, р=1,0), возраста пациентов (U=187,5, df=38, р=0,734319).

Из инструментальных методов исследования использовали изучение интенсивности боли с помощью 10–балльной визуально-аналоговой шкалы, измерение температуры тела, расчет индекса массы тела. К лабораторным исследованиям отнесли исследование крови, ЛИИ, СРБ и ЦИК.

Исследование качества жизни проводилось у 45 пациентов в основной группе и у 45 в контрольной. Качество жизни оценивалось с помощью опросника SF-36 (Medical Outcomes Study 36-item short form health survey). Сравниваемые группы сопоставимы по возрасту (U=875,5, df=88, р=0,268923).

При статистической обработке результатов исследования использовались параметрические и непараметрические методы вариационной статистики. Анализ количественных показателей проводился общепринятыми методами медицинской статистики с определением средней арифметической величины (M), стандартной ошибки среднего значения (m) и стандартного отклонения (StdDv). Нормальность распределения признака определяли по тесту Шапиро-Уилкса (W-тест) и по одновыборочному критерию нормальности Колмогорова-Смирнова. Вычисляли уровень значимости (p).


^ Результаты исследований и их обсуждение


Техника выполнения косого параректального мини-доступа состоит в следующем: направление разреза – от точки Мак Бурнея, параллельно паховой связке к правому латеральному краю прямой мышцы живота, разрез передней брюшной стенки начинается от linea biiliaca или на 1-2 сантиметра ниже длиной 3-4 сантиметра в зависимости от телосложения и индекса массы тела (рис.1).

^ Рисунок 1. Расположение разреза кожи при мини-доступе на передней брюшной стенке.

Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается по ходу апоневротических волокон от границы окончания мышечных волокон с переходом на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Влагалище прямой мышцы живота полностью не вскрывается. Разрез апоневроза наружной косой мышцы живота по длине больше кожного разреза на 2-4 сантиметра (рис. 2).

Апоневротическая часть внутренней косой мышцы живота и поперечная мышца живота рассекаются на границе перехода мышечных волокон внутренней косой мышцы живота в апоневротические, в непосредственной близости от латерального края влагалища прямой мышцы живота (Спигелевая линия) (рис. 3).

^ Рисунок 2. Расположение разреза апоневротической части наружной косой мышцы живота.

Мышцы растягиваются крючками по длине кожной раны. При необходимости расширения доступа апоневротическая часть внутренней косой мышцы рассекается вдоль Спигелевой линии (рис. 4). Показанием для выполнения косого параректального мини-доступа считаем: типичную клиническую картину острого аппендицита, давность заболевания до 24 часов, индекс массы тела пациента до 26.

Рисунок 3. Расположение разреза апоневротической части внутренней косой мышцы живота.

Противопоказания разделены нами на абсолютные и относительные. Абсолютными противопоказаниями считаем нетипичную клиническую картину и признаки распространённого перитонита. К относительным противопоказаниям относим длительность заболевания более 24 часов и индекс массы тела более 26. Разработанный нами мини-доступ имеет ряд преимуществ и недостатков.


Рисунок 4. Расположение разреза апоневротической части внутренней косой мышцы живота вдоль Спигелевой линии при необходимости расширения мини-доступа.

Преимуществами, связанными с техникой выполнения мини-доступа, считаем: 1) меньшие размеры раневой поверхности; 2) выполнение разреза в проекции купола слепой кишки; 3) рассечение апоневротических тканей по ходу волокон; 4) возможность визуальной ревизии органов малого таза у женщин и выполнение при необходимости операции на правых придатках без расширения мини-доступа; 5) косметический эффект.

Целесообразность применения мини-доступа при аппендэктомии обусловлена тем, что: 1) не повреждаются нижние надчревные сосуды (a. et v. epigastrica inferior); 2) не повреждаются ветви подвздошно-подчревного нерва (n. iliohypogastricus); 3) меньше всего повреждаются ветви межрёберных нервов (nn. cutanei abdominis laterales и nn. cutanei abdominis anteriores); 4) рассечение тканей выполняется по ходу силовых линий Лангера.

Недостатками мини-доступа считаем: 1) технически сложное выполнение операции у больных с повышенной массой тела; 2) увеличившееся количество ретроградных аппендэктомий.

Косметический эффект после оперативного лечения зависит так же от способа зашивания раны и используемого шовного материала. Операционная рана при традиционной аппендэктомии зашивается послойно с использованием нерасассывающегося шовного материала.

Мы рассматриваем способ зашивания операционной раны как многоэтапное действие, состоящее из нескольких последовательных мероприятий, направленных на профилактику гнойно-воспалительных осложнений и косметических дефектов. Нами разработан и применяется косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии.

Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии включает периоперационную антибиотикопрофилактику цефалоспориновыми антибиотиками третьего поколения. После непосредственного выполнения аппендэктомии и проведения санации брюшной полости, герметично зашивается париетальная брюшина рассасывающимся шовным материалом со временем полной абсорбции до 30 дней (Safil-Quick, Dar-Vin). Затем операционная рана обрабатывается 0,5% водноспиртовым раствором хлоргексидина с экспозицией 1-2 минуты. Апоневротическая часть наружной косой мышцы живота зашивается отдельными узловыми швами с использованием монофиламентного рассасывающегося шовного материала со временем полной абсорбции около 200 дней (Капролон, Капрофил, Максон). У пациентов с индексом массы тела более 26 и развитой подкожно-жировой клетчаткой используется активная аспирация из подкожно-жировой клетчатки через отдельную контрапертуру с помощью «Устройства для активного дренирования ран однократного применения с баллоном ёмкостью 250 см³» (ТУ 64-2-114-82). Кожа зашивается отдельными внутрикожными внутриузловыми швами, рассасывающимся шовным материалом со временем полной абсорбции до 90 дней (Викрил, ПГА, Дексон).

Для доказательства эффективности антисептической обработки операционной раны у 38 пациентов, прооперированных по поводу острого флегмонозного аппендицита с давностью заболевания до 24 часов, проведено бактериологическое исследование. Изучена микробная контаминация операционной раны до, и после обработки антисептиками. У 19 больных операционная рана обрабатывалась 0,5% водноспиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, у 19 - 0,5% водным раствором хлоргексидина биглюконата.

При бактериологическом исследовании операционной раны в 19 (50%) случаях роста микроорганизмов не обнаружено. В 19 (50%) исследованиях отмечался рост монокультур микроорганизмов в количественном составе от 10² до 10⁸ КОЕ/мл. Escherichia coli – 5 (13,2%), количество 10² КОЕ/мл, Staphylococcus epidermidis – 4 (10,5%), 10³ – 10⁶ КОЕ/мл, Staphylococcus aureus – 4 (10,5%), 10² КОЕ/мл, Staphylococcus haemolyticus – 3 (7,9%), 10⁵ – 10⁶ КОЕ/мл. Proteus vulgaris – 2 (5,3%), 10³ КОЕ/мл. Morgaella morgahii – 10⁸ КОЕ/мл встретилась в единственном посеве (2,6%).

У 19 пациентов после обработки операционной раны 0,5% водным раствором хлоргексидина биглюконата в 5 (26,4%) случаях были выделены микроорганизмы. Были обнаружены Escherichia coli – 1 (5,3%), 10² КОЕ/мл, Staphylococcus epidermidis – 2 (10,5%), 10² - 10⁴ КОЕ/мл, Staphylococcus haemolyticus – 1 (5,3%), 10³ КОЕ/мл и Morganella morganii – 1 (5,3%), 10⁷ КОЕ/мл в монокультурах. У 19 пациентов после обработки операционной раны 0,5% водноспиртовым раствором хлоргексидина биглюконата с экспозицией 1-2 минуты результаты микробиологического исследования были отрицательны в 100% случаях (U=133, df=36, p=0,018247).

При изучении количества лейкоцитов в периферической крови в послеоперационном периоде в сравниваемых группах в первые сутки после операции в основной и контрольной группе отмечалось снижение средних значений количества лейкоцитов в периферической крови при статистически значимых различиях в группах (t=2,299, df=38, р=0,027073). Снижение в основной группе на 22,1% статистически значимое (парный тест Стьюдента t=4,045, df=38, р=0,000247), в контрольной группе снижение на 5,2% статистически не значимо (парный тест Стьюдента t=0,673, df=38, р=0,505089). На вторые сутки снижение количества лейкоцитов продолжилось в обеих группах по сравнению с количеством в первые сутки после операции. В контрольной группе снижение количества лейкоцитов на 26,6% более выражено (тест Вилкоксона р=0,000151), в основной группе снижение на 21,1% (тест Вилкоксона р=0,000364) при наблюдаемой тенденции различий между основной и контрольной группой (U=137, df=38, р=0,088353). На третьи сутки после операции средние значения количества лейкоцитов в основной группе снизились на 17,4% и достигли нормальных показателей (тест Вилкоксона р=0,000132). В контрольной группе снижение средних значений количества лейкоцитов менее выражено, на 8,5% по сравнению со значениями на вторые сутки после операции, на уровне наблюдаемой тенденции (тест Вилкоксона р=0,185069), при статистически значимых различиях между основной и контрольной группой (U=80,5, df=38, р=0,001227). В основной группе у 16 (80%) пациентов значения количества лейкоцитов были в пределах нормы, в контрольной группе у 7 (35%) пациентов отмечались нормальные значения количества лейкоцитов.

При анализе результатов ЛИИ в послеоперационном периоде в сравниваемых группах в первые сутки после аппендэктомии в основной и контрольной группе отмечался рост средних значений ЛИИ по сравнению со значениями до операции, при различиях между группами на уровне наблюдаемой тенденции (U=132, df=38, р=0,065856). Увеличение средних значений ЛИИ более выражено в 1,8 раза (на 83,3%) и статистически значимо в контрольной группе (тест Вилкоксона р=0,001019), в основной группе увеличение на 45,5% статистически значимо (парный тест Стьюдента t=3,567, df=38, р=0,000996), но менее выражено в 1,5 раза. На вторые сутки после операции в основной группе отмечалось снижение ЛИИ более, чем в два раза (на 56,3%) (парный тест Стьюдента t=6,776, df=38, р=0,0000000) по сравнению со значениями ЛИИ в первые сутки после операции. В контрольной группе снижение значений ЛИИ статистически значимо (тест Вилкоксона р=0,018675), но менее выражено в 1,4 раза (на 29,5%) при статистически значимых различиях между основной и контрольной группой (t=5,392, df=38, р=0,000004). На третьи сутки после операции продолжилось снижение средних значений ЛИИ в обеих группах по сравнению со значениями на вторые сутки после операции. В основной группе снижение средних значений ЛИИ на 50% статистически значимо в пределах нормальных значений (парный тест Стьюдента t=5,052733, df=38, р=0,000011). В контрольной группе средние значения ЛИИ снизились на 51,6% и достигли нормальных показателей (парный тест Стьюдента t=4,943, df=38, р=0,000016) при статистически значимых различиях между основной и контрольной группой (t=4,887, df=38, р=0,000019).

Быстрое снижение ЛИИ в послеоперационном периоде после аппендэктомии из мини-доступа обусловлено менее выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличением количества моноцитов, при нормальном количестве эозинофилов и лимфоцитов.

При изучении ЦИК в послеоперационном периоде в сравниваемых группах в первые сутки после операции в основной группе отмечалось некоторое снижение на 5,7% средних значений ЦИК на уровне наблюдаемой тенденции (тест Вилкоксона р=0,05939) по сравнению со значениями до операции. В контрольной группе, в этот же промежуток времени, был статистически не значимый подъём на 2,6% средних значений ЦИК (тест Вилкоксона р=0,444082) при наблюдаемой тенденции различий между основной и контрольной группами (U=134,5, df=38, р=0,076432). На третьи сутки после операции продолжилось плавное понижение средних значений ЦИК на 11,8% в основной группе после аппендэктомии из мини-доступа по сравнению со значениями в первые сутки после операции. При сравнении средних значений ЦИК в основной группе до операции и на третий день после операции снижение на 16,9% статистически значимо (тест Вилкоксона р=0,043805). В контрольной группе, напротив, отмечался плавный подъём на 0,7% средних значений по сравнению со значениями в первые сутки после операции при статистически значимых различиях между основной и контрольной группой (t=2,446, df=38, р=0,019187). На пятые сутки после операции в основной группе продолжилось снижение на 10,3% средних значений ЦИК при статистически значимых различиях значений между третьими и пятыми сутками после операции (тест Вилкоксона р=0,012375). В контрольной группе плавный подъём на 7,2% средних значений ЦИК между третьими и пятыми сутками отмечался на уровне наблюдаемой тенденции (тест Вилкоксона р=0,150632) при статистически значимых различиях между основной и контрольной группой (U=44, df=38, р=0,000024). В основной группе у 2 (10%) пациентов значения ЦИК превышали норму, в контрольной группе у 10 (50%) пациентов значения ЦИК были выше нормы.

При изучении СРБ в послеоперационном периоде в сравниваемых группах в первые сутки после операции аппендэктомии в основной и контрольной группе отмечался рост средних значений уровня СРБ при статистически значимых различиях между группами (t=2,315, df=38, р=0,026106) по сравнению со значениями до операции. Увеличение значений СРБ более выражено в контрольной группе на 214,6% (парный тест Стьюдента t=7,325, df=38, р=0,000000), в основной группе увеличение на 128,9% статистически значимо, но меньше выражено (тест Вилкоксона р=0,000136). На третьи сутки после операции в основной группе отмечалось снижение СРБ более чем в два раза на 60,6% по сравнению со значениями СРБ в первые сутки после операции (парный тест Стьюдента t=5,458, df=38, р=0,0000003). В контрольной группе понижение значений СРБ на 42,3% статистически значимо (парный тест Стьюдента t=3,832, df=38, р=0,00463), но менее выражено по сравнению со значениями СРБ в первые сутки после операции при статистически значимых различиях между группами (t=4,162, df=38, р=0,000174). На пятые сутки после операции продолжилось снижение средних значений СРБ в обеих группах по сравнению со значениями СРБ на третьи сутки после операции. В основной группе снижение средних значений СРБ на 79,5% статистически значимо более чем в четыре раза и достигло нормальных значений (парный тест Стьюдента t=7,623, df=38, р=0,000000). В контрольной группе средние значения СРБ уменьшились в три раза на 68,3%, но оставались больше нормы (парный тест Стьюдента t=5,979, df=38, р=0,000001) при статистически значимых различиях между группами (t=6,253, df=38, р=0,000000).

Учитывая взаимосвязь между травматичностью операции и интенсивностью послеоперационной боли, мы изучили интенсивность боли у 54 пациентов основной группы и 50 пациентов контрольной группы с помощью 10-ти бальной визуально-аналоговой шкалы. Группы больных сопоставимы по возрасту (U=1149,5, df=102, р=0,19208).

Различия между средними значениями интенсивности послеоперационной боли в основной и контрольной группе в первые сутки после операции составили 2,2 балла (U=222,5, df=102, р<0,000000). Различия между средними значениями интенсивности послеоперационной боли в основной и контрольной группе на вторые сутки после операции составили 2,5 балла (U=259,5, df=102, р<0,000000), на третьи сутки после операции различия между группами составили 2,3 балла (U=324,5, df=102, р<0,000000). Снижение интенсивности послеоперационной боли на 25,6% в основной группе на вторые сутки после операции по сравнению с первыми сутками статистически значимо (тест Вилкоксона р=0,000000), в контрольной группе также отмечалось статистически значимое снижение интенсивности послеоперационной боли на 12,3% (тест Вилкоксона р=0,000044) в этот промежуток времени. Снижение интенстивности послеоперационной боли в основной группе на третьи сутки после операции по сравнению со значениями на вторые сутки после операции на 25% статистически значимо (тест Вилкоксона р=0,000000), в контрольной группе снижение интенсивности послеоперационной боли на 17,5% также статистически значимо (парный тест Стьюдента р=0,005377).

По нашему мнению, меньшая интенсивность послеоперационной боли при аппендэктомии из косого параректального мини-доступа связана не только с уменьшением размеров раневой поверхности, но и с техникой выполнения доступа, при котором рассечению подвергаются только апоневротические ткани.

Изучение непосредственных результатов стационарного лечения показало различие между средними значениями длительности субфебрильной температуры тела в послеоперационном периоде в основной и контрольной группе в 0,5 дня при статистически значимых различиях между группами (U=6599, df=275, р=0,003634). Длительность пребывания в стационаре после аппендэктомии из мини-доступа на 0,9 дня меньше, чем после аппендэктомии из традиционного доступа при статистических различиях между группами (W-W=3,297006, df=275, р=0,000977).

Продолжительность операции аппендэктомии из косого параректального мини-доступа 41,2±1 минут, из традиционного доступа 46,5±1,5 минут (U=6625,5, df=275, р=0,004159). Увеличилось количество ретроградных аппендэктомий при операции из мини-доступа с 8,9% до 13,9%, что связано с выполнением операции в «стеснённых условиях».

При использовании косметического способа зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии отмечалось уменьшение количества гнойно-воспалительных осложнений в основной группе в 3,9 раза с 16,67% до 4,28% по сравнению с контрольной группой, операционная рана в которой зашивалась традиционно с использованием нерассасывающегося шовного материала.

Длительность амбулаторного лечения после аппендэктомии из косого параректального мини-доступа составила 13,9±0,5 дней, после аппендэктомии из традиционного доступа 16,1±0,6 дней (U=3063, df=181, р=0,005123). Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии способствовал уменьшению количества гнойно-воспалительных осложнений в основной группе в 3,1 раза с 22,7% до 7,4% по сравнению с контрольной группой.

К концу амбулаторного лечения у 16 (8,56%) пациентов основной группы сформировался гипертрофический послеоперационный рубец. При отсутствии осложнений со стороны операционной раны в основной группе формирования гипертрофического рубца не отмечалось. В контрольной группе гипертрофический рубец сформировался у 39 (43,3%) пациентов, что вызвано не только наличием гнойно-воспалительных осложнений в области операционной раны, но и расхождением краёв раны в послеоперационном периоде после снятия швов при нечетком сопоставлении краёв раны во время операции.

Нами было изучено качество жизни пациентов в 5 временных точках исследования после аппендэктомии из мини-доступа и традиционного доступа.

На этапе стационарного лечения качество жизни пациентов основной группы, прооперированных из косого параректального мини-доступа, было повышено по всем категориям опросника, по сравнению с пациентами, прооперированными из традиционного доступа Мак Бурнея – Волковича – Дьяконова перед выпиской из стационара. Наиболее значимыми эти различия были в категориях, отражающих физический компонент здоровья. Показатель физическое функционирование был больше на 19 баллов по сравнению с контрольной группой (U=521, df=88, р=0,000073). В категории ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием различия в 25 баллов (U=651,5, df=88, р=0,003578). В категории интенсивность боли результаты исследования в основной группе превышали результаты в контрольной группе на 16 баллов и были статистически значимы (t=2,961, df=88, р=0,003940). В категории общее здоровье в основной группе средние значения были выше, чем в контрольной, но различия между группами статистически не значимы (t=0,813, df=88, р=0,418598). В то же время статистически значимые различия в категории жизненная активность (t=2,161, df=88, р=0,033377) говорили о более ранней активизации больных после операции из мини-доступа. В категории социальное функционирование результаты в основной группе значительно превышали показатели в контрольной группе на 10 баллов и были статистически значимы (U=715, df=88, р=0,016363). Различия показателей в категориях ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (U=843,5, df=88, р=0,172638) и психическое здоровье (t=1,529, df=88, р=0,129819) на уровне наблюдаемой тенденции.

Через 1 месяц после операции качество жизни пациентов основной группы было повышено по всем категориям опросника по сравнению с пациентами, прооперированными из традиционного доступа. Различия между группами в категории физическое функционирование (U=568, df=88, р=0,000534) и в категории ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (U=636,5, df=88, р=0,003722) статистически значимы. В категории интенсивность боли средние показатели в основной группе были выше на 9,1 балла, чем в контрольной, но на уровне наблюдаемой тенденции (t=1,958, df=88, р=0,053465). Это свидетельствовало о том, что к 1 месяцу после операции различия в восприятии боли сглаживаются в обеих группах. В категории общее здоровье различия между средними значениями минимальны и статистически не значимы (t=0,675, df=88, р=0,501541). В категории жизненная активность различия между средними значениями в сравниваемых группах 9,1 балла, статистически значимые (t=2,65, df=88, р=0,009548). Ранняя реабилитация после аппендэктомии из косого параректального мини-доступа способствовала более высокой жизненной активности. В категориях социальное функционирование (U=722, df=88, р=0,027862) и психическое здоровье (t=1,985, df=88, р=0,050292) различия в группах на уровне наблюдаемой тенденции. В категории физическое функционирование в основной группе к 1 месяцу после операции отмечался рост средних значений на 10,5 баллов (на 12,6%) (тест Вилкоксона р=0,003565). В контрольной группе в этот же промежуток времени отмечался рост средних значений на 17,3 балла (на 26,8%) (тест Вилкоксона р=0,000538).

Через 3 месяца после операции аппендэктомии качество жизни пациентов основной группы было повышено по всем категориям опросника по сравнению с контрольной группой. В категориях физическое функционирование (U=564, df=88, р=0,000295), интенсивность боли (U=661,5, df=88, р=0,004619), жизненная активность (t=4,542, df=88, р=0,000018), социальное функционирование (U=533,5, df=88, р=0,000111) и психическое здоровье (t=4,372, df=88, р=0,000034) различия статистически значимые. Отмечался рост средних показателей в основной группе в категориях ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (тест Вилкоксона р=0,024908), интенсивность боли (тест Вилкоксона р=0,024908), социальное функционирование (тест Вилкоксона р=0,017894). В контрольной группе рост средних показателей также имел место, но менее выражен. К росту средних показателей в категориях физического компонента в основной группе присоединился рост средних значений в категориях психологического компонента. В контрольной группе в категории психическое здоровье к 3 месяцу после операции отмечалось падение средних значений качества жизни на 5,5 балла (8,6%) на уровне наблюдаемой тенденции (парный тест Стьюдента р=0,162056). Средние показатели в категории психическое здоровье в основной группе значительно превысили показатели в контрольной группе на 14,1 баллов. В категории общее здоровье (t=2,299, df=88, р=0,023874) различия между группами стали статистически значимы.

Через 6 месяцев после операции к стабильному уровню качества жизни после аппендэктомии из мини-доступа стали приближаться средние значения качества жизни после аппендэктомии из традиционного доступа. Отмечалось сближение показателей в категории ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (U=904, df=88, р=0,381269), общее здоровье (t=1,154, df=88, р=0,251495), различия в этих категориях статистически незначимы. В категории социальное функционирование различия 13,3 балла (U=620, df=88, р=0,001538). На физическое функционирование продолжалось влияние способа выполненной операции (U=679,5, df=88, р=0,007206), больные в контрольной группе отмечали снижение выполнения физических нагрузок из-за неприятных ощущений в области хирургического вмешательства. Жизненная активность у пациентов после операции из мини-доступа на 12,6 баллов превышала средние показатели в контрольной группе (t=3,84, df=88, р=0,000230). В категории ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием различия на 11,1 балла (U=819, df=88, р=0,118410). В категории интенсивность боли (U=760, df=88, р=0,041591) и психическое здоровье (U=630, df=88, р=0,002024) сохранялись статистически значимые различия между основной и контрольной группой.

Следующим этапом изучения качества жизни стал временной промежуток через 1 год после операции. Результаты исследования качества жизни показывали статистически значимые различия в категориях физическое функционирование (U=759,5, df=88, р=0,041189), жизненная активность (U=731,5, df=88, р=0,023355) и психическое здоровье (t=2,435, df=88, р=0,016920). В категории ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (U=968,5, df=88, р=0,722540) средние значения идентичны, что свидетельствовало об отсутствии влияния способа операции на эмоциональное функционирование пациентов. В категориях общее здоровье (t=1,922, df=88, р=0,057839) и социальное функционирование (U=842, df=88, р=0,168859) различия на уровне наблюдаемой тенденции. Оставались статистически значимыми отличия между группами в категории психическое здоровье (t=2,435, df=88, р=0,016920), из чего можно сделать вывод о продолжительном влиянии способа оперативного лечения и полученных косметических результатах после операции на психическое здоровье пациентов.

Выводы


1. Показанием к применению разработанного нами мини-доступа при аппендэктомии является типичная клиническая картина острого аппендицита у пациентов с пониженной и нормальной массой тела.

2. Преимущества разработанного нами мини-доступа, связанные с топографо-анатомическим расположением обусловлены тем, что не повреждаются нижние надчревные сосуды, не повреждаются ветви подвздошно-подчревного нерва, меньше всего повреждаются ветви межрёберных нервов. Преимущества мини-доступа, связанные с техникой выполнения, обусловлены меньшими размерами раневой поверхности, рассечением апоневротических тканей по ходу волокон, возможностью выполнения операции на правых придатках без расширения мини-доступа. Недостатки мини-доступа связаны с технически сложным выполнением операции у больных с повышенной массой тела и с увеличением количества ретроградных аппендэктомий.

3. Разработанный нами косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии следует применять после проведения периоперационной антибиотикопрофилактики и обработки операционной раны 0,5% водноспиртовым раствором хлоргексидина биглюконата.

4. Сравнительный анализ результатов лабораторных и клинических исследований указывает на меньшую травматичность разработанного нами мини-доступа при хирургическом лечении острого аппендицита. Интенсивность послеоперационной боли в области хирургического вмешательства после аппендэктомии из мини-доступа меньше на 33,8-48,9%, чем после аппендэктомии из традиционного доступа.

5. Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии приводит к снижению гнойно-воспалительных осложнений в 3,9 раза на этапе стационарного лечения и в 3,1 раза на этапе амбулаторного лечения.

6. Качество жизни пациентов после аппендэктомии из косого параректального мини-доступа выше по всем категориям опросника SF-36 на 2,4-23 балла. Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии из мини-доступа приводит к улучшению психологического компонента здоровья в отдаленном послеоперационном периоде.


^ Практические рекомендации


При хирургическом лечении острого аппендицита для снижения травматичности операции и достижения косметического эффекта целесообразно использовать разработанный нами косой параректальный мини-доступ, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения и улучшить качество жизни больных. Косой параректальный мини-доступ следует применять у больных с нормальной и пониженной массой тела при типичной клинической картине острого аппендицита.

Во время операции использование косметического способа зашивания контаминированной операционной раны уменьшает количество гнойно-воспалительных осложнений в области хирургического вмешательства на этапе стационарного и амбулаторного лечения и сокращает сроки лечения.

При оценке результатов оперативного лечения больных с острым аппендицитом необходимо изучать не только результаты лабораторных и клинических исследований, но и использовать методики изучения качества жизни, что позволяет выявить ранее не учитывавшиеся факторы, влияющие на результаты оперативного лечения.


^ Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чумаков А.А., Фомин С.А., Плюта А.В. Миниинвазивный доступ в хирургии острого аппендицита // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». Москва, 21 – 24 февраля 2008. –С.94-95.
   
2. Чумаков А.А., Фомин С.А., Плюта А.В. Новый оперативный доступ при аппендэктомии // Альманах клинической медицины, 2008. –Т.XVII. –С.194-195.
   
3. Чумаков А.А., Фомин С.А. Мини-доступ к куполу слепой кишки в анатомо-клиническом освещении // Сибирский медицинский журнал, Иркутск, 2008. –Т.81, №6 (сентябрь-октябрь). –С.99-102.
   
4. Фомин С.А. Комплексная профилактика гнойно-воспалительных и косметических дефектов при аппендэктомии // Бюллетень сибирской медицины, 2008. –Т.7, №4. –С.82-89.
   
5. Фомин С.А. Зависимость интенсивности послеоперационной боли от травматичности операции при аппендэктомии // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки, 2008. –№4. –С.68-76.
   
6. Фомин С.А. Результаты стационарного лечения острого аппендицита при использовании косого параректального мини-доступа // Уральский медицинский журнал, 2009. –№ 1 (55). –С.5-10.
   
7. Фомин С.А. Влияние способа выполнения аппендэктомии на качество жизни больных // Сибирский медицинский журнал. Томск, 2009. –Т. 24, №1. –С.106-113.
   
8. Фомин С.А. Аппендэктомия из нового малоинвазивного мини-доступа // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. 2009. Vol. 4. N. 1. P. 110-112.
   
9. Фомин С.А. Антисептическая профилактика осложнений при аппендэктомии // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. 2009. Vol. 4. N. 1. P. 112-114.
   
10. Чумаков А.А., Фомин С.А. Результаты оперативного лечения острого аппендицита из мини-доступа // Анналы хирургии, 2009. –№ 2. –С.50-54.
    
11. Фомин С.А. Динамика результатов лабораторных исследований при аппендэктомии из мини-доступа // Тихоокеанский медицинский журнал, 2009. –№ 2(36). –С.73-75.
    
12. Фомин С.А. Реабилитация больных после аппендэктомии из мини-доступа // Хирург, 2009. –№ 5. –С.21-25.
    
13. Фомин С.А. Возможности использования диагностической лапароскопии и косого параректального мини-доступа при хирургическом лечении острого аппендицита // Тезисы докладов III Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Москва, 14-15 мая 2009. –С.220-221.
    
14. Чумаков А.А., Фомин С.А. Наш опыт комплексной профилактики гнойно-воспалительных осложнений при аппендэктомии из мини-доступа // Сибирское медицинское обозрение, 2009. –№3 (57), Май-июнь. –С.63-68.
    
15. Фомин С.А. Оценка эффективности хирургического лечения острого аппендицита при использовании мини-доступа // Хирург, 2009. –№ 6. –С.22-27.
    
16. Фомин С.А. Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии // Сибирский медицинский журнал, Иркутск, 2009. –Т. 87, № 4(июнь). –С.118-121.
    
17. Чумаков А.А., Фомин С.А. Изменение качества жизни пациентов после аппендэктомии в динамике // Бюллетень сибирского отделения РАМН, 2009. –№5 (139). –С.97-102.
    
18. Фомин С.А. Психологическое здоровье пациентов после различных способов зашивания операционной раны при аппендэктомии // Кубанский научный медицинский вестник, 2009. –№6 (111). –С.150-154.
    

Патенты, полученные по теме диссертации


1. Фомин С.А., Чумаков А.А., Плюта А.В., Виноградов В.С. Косой параректальный мини-доступ при аппендэктомии Патент РФ № 2346658 от 20.02.09 // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели», 2009. –№ 5.

2. Фомин С.А., Чумаков А.А. Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии Патент № 2368335 от 27.09.09 // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели», 2009. –№ 27.


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации

СРБ – С-реактивный белок

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы