Автореферат разослан 2009 года
Вид материала | Автореферат |
- Автореферат разослан 17 апреля 2009 года, 260.15kb.
- Автореферат разослан 2009 года, 452.47kb.
- Автореферат разослан 2009 года, 372.59kb.
- Автореферат разослан 2009, 589.75kb.
- Автореферат разослан «18» марта 2009, 357.43kb.
- Автореферат разослан октября 2009, 788.14kb.
- Автореферат разослан 2009, 1067.09kb.
- Автореферат разослан 11 марта 2009, 361.55kb.
- Автореферат разослан «17» апреля 2009, 274.28kb.
- Автореферат разослан марта 2009, 245.22kb.
На правах рукописи
Фомин Сергей Александрович
МИНИ-ДОСТУП В ХИРУРГИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
14.00.27 – Хирургия
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Ярославль - 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор
Чумаков Александр Алексеевич
^ Официальные оппоненты:
член корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Кубышкин Валерий Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор
Рыбачков Владимир Викторович
^ Ведущая организация
ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»
Защита состоится « » 2009 года в___ на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5).
С диссертацией можно познакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии
Автореферат разослан « » 2009 года
Учёный секретарь
диссертационного совета Румянцева Т.А.
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Острый аппендицит остается одним из самых распространенных хирургических заболеваний (Кригер А.Г. и соавт., 2002, Леммешко З.А. и соавт., 2009). В большинстве случаев больным выполняется традиционная открытая аппендэктомия из общеизвестных доступов (Мак Бурнея – Волковича — Дьяконова, параректального разреза Леннандера, поперечного разреза Винкельмана, косого разреза Ридигера, продольного разреза Шеде). Традиционные доступы являются довольно травматичными и могут приводить к неудовлетворительным косметическим результатам. Поэтому остается актуальной разработка хирургических доступов, способных уменьшить травму операции и улучшить косметические результаты.
В настоящее время применяются лапароскопическая аппендэктомия, лапароскопически ассистированная аппендэктомия, лапароскопически дополненная аппендэктомия, аппендэктомия с использованием набора «мини-ассистент». Эндоскопические операции имеют ряд недостатков, сдерживающих их широкое применение. Это: 1) дорогостоящее оборудование; 2) необходимость достаточного количества высококвалифицированных кадров; 3) высокий процент осложнений на этапе освоения техники операции; 4) дорогие расходные материалы (Бебуришвили А.Г. и соавт., 2005, Тарасов А.Н., 2005).
Послеоперационная раневая инфекция при остром аппендиците встречается у 5,4-18,8% оперированных пациентов. Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений не имеет тенденции к снижению, поэтому проблема их профилактики и лечения продолжает оставаться актуальной (Артишевский Л.И. и соавт., 1996). В настоящее время предложено множество различных мероприятий, направленных на уменьшение числа раневых осложнений. Ни одно из них само по себе не решает эту проблему. Профилактика должна быть комплексной с учетом конкретных факторов риска у данного больного и наиболее вероятных возбудителей и путей инфицирования при конкретной нозологической форме (Девятов В.А. и соавт., 1991).
В настоящее время возрос интерес к изучению качества жизни при различных заболеваниях как нового интегрального показателя, описывающего наиболее важные функции человека и позволяющего провести глубокий многоплановый анализ изменений этих функций при развитии болезни и их восстановления на фоне лечения (Никитина Н.М. и соавт., 2007).
Вышеизложенные моменты предопределили целевую установку нашей работы.
^ Цель исследования – совершенствование хирургического лечения больных острым аппендицитом при использовании разработанного нами косого параректального мини-доступа.
^ Задачи исследования
1. Разработать мини-доступ к слепой кишке, определить показания и противопоказания к его применению;
2. Дать топографо-анатомическое обоснование косого параректального мини-доступа, выявить его преимущества и недостатки;
3. Обосновать необходимость косметического способа зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии;
4. Изучить результаты лабораторных и клинических исследований у пациентов после традиционной аппендэктомии и аппендэктомии из мини-доступа;
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения острого аппендицита при использовании традиционного и косметического способа зашивания контаминированной операционной раны;
6. Оценить качество жизни пациентов, перенесших традиционную аппендэктомию и аппендэктомию из мини-доступа.
^ Научная новизна исследования
Разработан косой параректальный мини-доступ к слепой кишке при аппендэктомии, определены показания и противопоказания к его применению. Разработан косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии. Проведена сравнительная оценка результатов лабораторных и клинических исследований после аппендэктомии из традиционного и мини-доступа. Изучено качество жизни пациентов после традиционной аппендэктомии и аппендэктомии из мини-доступа.
^ Практическая значимость работы
Применение мини-доступа при аппендэктомии приводит к снижению травматичности оперативного вмешательства, более быстрой послеоперационной реабилитации больных, уменьшению пребывания больных в стационаре, экономии материальных затрат. Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных острым аппендицитом, уменьшить количество гнойно-воспалительных осложнений и получить лучший косметический эффект. Оценено качество жизни пациентов после традиционной аппендэктомии и аппендэктомии из мини-доступа. Выявлены факторы, влияющие на качество жизни пациентов после аппендэктомии. Отсутствие необходимости использования сложных технических средств позволяет рекомендовать применение мини-доступа в хирургических стационарах.
^ Положения, выносимые на защиту
1. Разработанный нами мини-доступ позволяет выполнять операции при остром аппендиците у пациентов с пониженной и нормальной массой тела с меньшей травматичностью по сравнению с традиционным доступом Мак Бурнея – Волковича—Дьяконова.
2. Качество жизни пациентов после аппендэктомий, выполненных из мини-доступа, выше, чем после аппендэктомии из традиционного доступа Мак Бурнея – Волковича – Дьяконова.
3. Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны позволяет уменьшить количество гнойно-воспалительных осложнений и получить лучший косметический результат.
^ Апробация материалов исследования
Материалы диссертации доложены и обсуждены на шестой международной дистанционной научно-практической конференции "Новые технологии в медицине - 2009" (Санкт-Петербург, 2009); на Ярославском областном научном обществе хирургов (Ярославль, 2009); на международной дистанционной научно-практической конференции, посвященной памяти основателя Уральской научной школы анатомов, гистологов и эмбриологов профессора Виктора Карловича Шмидта «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)» (Пермь, 2009)); на II Архангельской международной конференции молодых ученых (Архангельск, 2009); на второй Международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине» (Курск, 2009); на объединенной научной конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, сентябрь 2009).
^ Структура и объем диссертации
Объем диссертации составляет 187 страницу и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Текст иллюстрирован 30 таблицами и 32 рисунками. Список литературы включает 233 отечественных и 158 иностранных источников.
^ Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, 12 из них – в журналах Перечня ВАК РФ. Получен патент РФ № 2346658 на изобретение «Косой параректальный мини-доступ при аппендэктомии». Получен патент РФ №2368335 на изобретение «Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии».
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика пациентов и методы исследования
Материалом для исследования послужила клиническая оценка результатов 285 операций по поводу острого аппендицита, выполненных за период с 2003 по 2008 годы в клинике факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии. У 195 пациентов аппендэктомия выполнялась из разработанного нами косого параректального мини-доступа. Женщины - 153 (78,5%), мужчины – 42 (21,5%). Морфологически диагноз острого аппендицита подтверждён во всех случаях, катаральный - 35 (17,9%), флегмонозный - 149 (76,5%), гангренозный - 11 (5,6%). В 5 (2,6%) случаях мини-доступ был расширен из-за технических трудностей выполнения операции, в 3 (1,5%) случаях выполнена резекция правого яичника без расширения мини-доступа. В 187 (95,9%) случаях аппендэктомия выполнялась в соответствии с разработанной нами техникой выполнения косого параректального мини-доступа. В группе сравнения у 90 пациентов операция аппендэктомия выполнялась из традиционного доступа Мак Бурнея – Волковича—Дьяконова. Женшины – 58 (64,4%). Мужчины – 32 (35,6%). Морфологический диагноз: катаральный – 22 (24,4%), флегмонозный – 61 (67,8%), гангренозный – 7 (7,8%). Сравниваемые группы сопоставимы по возрасту (U=7908, df=275, p=0,417275) и индексу массы тела (U=7794, df=275, р=0,319966).
Формирование групп для лабораторного исследования проведено с учетом выполненной операции, отсутствием гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Критериями для формирования групп являлись значения давности заболевания (U=194, df=38, р=0,871069), индекса массы тела (U=200, df=38, р=1,0), возраста пациентов (U=187,5, df=38, р=0,734319).
Из инструментальных методов исследования использовали изучение интенсивности боли с помощью 10–балльной визуально-аналоговой шкалы, измерение температуры тела, расчет индекса массы тела. К лабораторным исследованиям отнесли исследование крови, ЛИИ, СРБ и ЦИК.
Исследование качества жизни проводилось у 45 пациентов в основной группе и у 45 в контрольной. Качество жизни оценивалось с помощью опросника SF-36 (Medical Outcomes Study 36-item short form health survey). Сравниваемые группы сопоставимы по возрасту (U=875,5, df=88, р=0,268923).
При статистической обработке результатов исследования использовались параметрические и непараметрические методы вариационной статистики. Анализ количественных показателей проводился общепринятыми методами медицинской статистики с определением средней арифметической величины (M), стандартной ошибки среднего значения (m) и стандартного отклонения (StdDv). Нормальность распределения признака определяли по тесту Шапиро-Уилкса (W-тест) и по одновыборочному критерию нормальности Колмогорова-Смирнова. Вычисляли уровень значимости (p).
^ Результаты исследований и их обсуждение
Техника выполнения косого параректального мини-доступа состоит в следующем: направление разреза – от точки Мак Бурнея, параллельно паховой связке к правому латеральному краю прямой мышцы живота, разрез передней брюшной стенки начинается от linea biiliaca или на 1-2 сантиметра ниже длиной 3-4 сантиметра в зависимости от телосложения и индекса массы тела (рис.1).
^ Рисунок 1. Расположение разреза кожи при мини-доступе на передней брюшной стенке.
А

Апоневротическая часть внутренней косой мышцы живота и поперечная мышца живота рассекаются на границе перехода мышечных волокон внутренней косой мышцы живота в апоневротические, в непосредственной близости от латерального края влагалища прямой мышцы живота (Спигелевая линия) (рис. 3).
^ Рисунок 2. Расположение разреза апоневротической части наружной косой мышцы живота.
М

Рисунок 3. Расположение разреза апоневротической части внутренней косой мышцы живота.
П

Р

Преимуществами, связанными с техникой выполнения мини-доступа, считаем: 1) меньшие размеры раневой поверхности; 2) выполнение разреза в проекции купола слепой кишки; 3) рассечение апоневротических тканей по ходу волокон; 4) возможность визуальной ревизии органов малого таза у женщин и выполнение при необходимости операции на правых придатках без расширения мини-доступа; 5) косметический эффект.
Целесообразность применения мини-доступа при аппендэктомии обусловлена тем, что: 1) не повреждаются нижние надчревные сосуды (a. et v. epigastrica inferior); 2) не повреждаются ветви подвздошно-подчревного нерва (n. iliohypogastricus); 3) меньше всего повреждаются ветви межрёберных нервов (nn. cutanei abdominis laterales и nn. cutanei abdominis anteriores); 4) рассечение тканей выполняется по ходу силовых линий Лангера.
Недостатками мини-доступа считаем: 1) технически сложное выполнение операции у больных с повышенной массой тела; 2) увеличившееся количество ретроградных аппендэктомий.
Косметический эффект после оперативного лечения зависит так же от способа зашивания раны и используемого шовного материала. Операционная рана при традиционной аппендэктомии зашивается послойно с использованием нерасассывающегося шовного материала.
Мы рассматриваем способ зашивания операционной раны как многоэтапное действие, состоящее из нескольких последовательных мероприятий, направленных на профилактику гнойно-воспалительных осложнений и косметических дефектов. Нами разработан и применяется косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии.
Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии включает периоперационную антибиотикопрофилактику цефалоспориновыми антибиотиками третьего поколения. После непосредственного выполнения аппендэктомии и проведения санации брюшной полости, герметично зашивается париетальная брюшина рассасывающимся шовным материалом со временем полной абсорбции до 30 дней (Safil-Quick, Dar-Vin). Затем операционная рана обрабатывается 0,5% водноспиртовым раствором хлоргексидина с экспозицией 1-2 минуты. Апоневротическая часть наружной косой мышцы живота зашивается отдельными узловыми швами с использованием монофиламентного рассасывающегося шовного материала со временем полной абсорбции около 200 дней (Капролон, Капрофил, Максон). У пациентов с индексом массы тела более 26 и развитой подкожно-жировой клетчаткой используется активная аспирация из подкожно-жировой клетчатки через отдельную контрапертуру с помощью «Устройства для активного дренирования ран однократного применения с баллоном ёмкостью 250 см3» (ТУ 64-2-114-82). Кожа зашивается отдельными внутрикожными внутриузловыми швами, рассасывающимся шовным материалом со временем полной абсорбции до 90 дней (Викрил, ПГА, Дексон).
Для доказательства эффективности антисептической обработки операционной раны у 38 пациентов, прооперированных по поводу острого флегмонозного аппендицита с давностью заболевания до 24 часов, проведено бактериологическое исследование. Изучена микробная контаминация операционной раны до, и после обработки антисептиками. У 19 больных операционная рана обрабатывалась 0,5% водноспиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, у 19 - 0,5% водным раствором хлоргексидина биглюконата.
При бактериологическом исследовании операционной раны в 19 (50%) случаях роста микроорганизмов не обнаружено. В 19 (50%) исследованиях отмечался рост монокультур микроорганизмов в количественном составе от 102 до 108 КОЕ/мл. Escherichia coli – 5 (13,2%), количество 102 КОЕ/мл, Staphylococcus epidermidis – 4 (10,5%), 103 – 106 КОЕ/мл, Staphylococcus aureus – 4 (10,5%), 102 КОЕ/мл, Staphylococcus haemolyticus – 3 (7,9%), 105 – 106 КОЕ/мл. Proteus vulgaris – 2 (5,3%), 103 КОЕ/мл. Morgaella morgahii – 108 КОЕ/мл встретилась в единственном посеве (2,6%).
У 19 пациентов после обработки операционной раны 0,5% водным раствором хлоргексидина биглюконата в 5 (26,4%) случаях были выделены микроорганизмы. Были обнаружены Escherichia coli – 1 (5,3%), 102 КОЕ/мл, Staphylococcus epidermidis – 2 (10,5%), 102 - 104 КОЕ/мл, Staphylococcus haemolyticus – 1 (5,3%), 103 КОЕ/мл и Morganella morganii – 1 (5,3%), 107 КОЕ/мл в монокультурах. У 19 пациентов после обработки операционной раны 0,5% водноспиртовым раствором хлоргексидина биглюконата с экспозицией 1-2 минуты результаты микробиологического исследования были отрицательны в 100% случаях (U=133, df=36, p=0,018247).
При изучении количества лейкоцитов в периферической крови в послеоперационном периоде в сравниваемых группах в первые сутки после операции в основной и контрольной группе отмечалось снижение средних значений количества лейкоцитов в периферической крови при статистически значимых различиях в группах (t=2,299, df=38, р=0,027073). Снижение в основной группе на 22,1% статистически значимое (парный тест Стьюдента t=4,045, df=38, р=0,000247), в контрольной группе снижение на 5,2% статистически не значимо (парный тест Стьюдента t=0,673, df=38, р=0,505089). На вторые сутки снижение количества лейкоцитов продолжилось в обеих группах по сравнению с количеством в первые сутки после операции. В контрольной группе снижение количества лейкоцитов на 26,6% более выражено (тест Вилкоксона р=0,000151), в основной группе снижение на 21,1% (тест Вилкоксона р=0,000364) при наблюдаемой тенденции различий между основной и контрольной группой (U=137, df=38, р=0,088353). На третьи сутки после операции средние значения количества лейкоцитов в основной группе снизились на 17,4% и достигли нормальных показателей (тест Вилкоксона р=0,000132). В контрольной группе снижение средних значений количества лейкоцитов менее выражено, на 8,5% по сравнению со значениями на вторые сутки после операции, на уровне наблюдаемой тенденции (тест Вилкоксона р=0,185069), при статистически значимых различиях между основной и контрольной группой (U=80,5, df=38, р=0,001227). В основной группе у 16 (80%) пациентов значения количества лейкоцитов были в пределах нормы, в контрольной группе у 7 (35%) пациентов отмечались нормальные значения количества лейкоцитов.
При анализе результатов ЛИИ в послеоперационном периоде в сравниваемых группах в первые сутки после аппендэктомии в основной и контрольной группе отмечался рост средних значений ЛИИ по сравнению со значениями до операции, при различиях между группами на уровне наблюдаемой тенденции (U=132, df=38, р=0,065856). Увеличение средних значений ЛИИ более выражено в 1,8 раза (на 83,3%) и статистически значимо в контрольной группе (тест Вилкоксона р=0,001019), в основной группе увеличение на 45,5% статистически значимо (парный тест Стьюдента t=3,567, df=38, р=0,000996), но менее выражено в 1,5 раза. На вторые сутки после операции в основной группе отмечалось снижение ЛИИ более, чем в два раза (на 56,3%) (парный тест Стьюдента t=6,776, df=38, р=0,0000000) по сравнению со значениями ЛИИ в первые сутки после операции. В контрольной группе снижение значений ЛИИ статистически значимо (тест Вилкоксона р=0,018675), но менее выражено в 1,4 раза (на 29,5%) при статистически значимых различиях между основной и контрольной группой (t=5,392, df=38, р=0,000004). На третьи сутки после операции продолжилось снижение средних значений ЛИИ в обеих группах по сравнению со значениями на вторые сутки после операции. В основной группе снижение средних значений ЛИИ на 50% статистически значимо в пределах нормальных значений (парный тест Стьюдента t=5,052733, df=38, р=0,000011). В контрольной группе средние значения ЛИИ снизились на 51,6% и достигли нормальных показателей (парный тест Стьюдента t=4,943, df=38, р=0,000016) при статистически значимых различиях между основной и контрольной группой (t=4,887, df=38, р=0,000019).
Быстрое снижение ЛИИ в послеоперационном периоде после аппендэктомии из мини-доступа обусловлено менее выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличением количества моноцитов, при нормальном количестве эозинофилов и лимфоцитов.
При изучении ЦИК в послеоперационном периоде в сравниваемых группах в первые сутки после операции в основной группе отмечалось некоторое снижение на 5,7% средних значений ЦИК на уровне наблюдаемой тенденции (тест Вилкоксона р=0,05939) по сравнению со значениями до операции. В контрольной группе, в этот же промежуток времени, был статистически не значимый подъём на 2,6% средних значений ЦИК (тест Вилкоксона р=0,444082) при наблюдаемой тенденции различий между основной и контрольной группами (U=134,5, df=38, р=0,076432). На третьи сутки после операции продолжилось плавное понижение средних значений ЦИК на 11,8% в основной группе после аппендэктомии из мини-доступа по сравнению со значениями в первые сутки после операции. При сравнении средних значений ЦИК в основной группе до операции и на третий день после операции снижение на 16,9% статистически значимо (тест Вилкоксона р=0,043805). В контрольной группе, напротив, отмечался плавный подъём на 0,7% средних значений по сравнению со значениями в первые сутки после операции при статистически значимых различиях между основной и контрольной группой (t=2,446, df=38, р=0,019187). На пятые сутки после операции в основной группе продолжилось снижение на 10,3% средних значений ЦИК при статистически значимых различиях значений между третьими и пятыми сутками после операции (тест Вилкоксона р=0,012375). В контрольной группе плавный подъём на 7,2% средних значений ЦИК между третьими и пятыми сутками отмечался на уровне наблюдаемой тенденции (тест Вилкоксона р=0,150632) при статистически значимых различиях между основной и контрольной группой (U=44, df=38, р=0,000024). В основной группе у 2 (10%) пациентов значения ЦИК превышали норму, в контрольной группе у 10 (50%) пациентов значения ЦИК были выше нормы.
При изучении СРБ в послеоперационном периоде в сравниваемых группах в первые сутки после операции аппендэктомии в основной и контрольной группе отмечался рост средних значений уровня СРБ при статистически значимых различиях между группами (t=2,315, df=38, р=0,026106) по сравнению со значениями до операции. Увеличение значений СРБ более выражено в контрольной группе на 214,6% (парный тест Стьюдента t=7,325, df=38, р=0,000000), в основной группе увеличение на 128,9% статистически значимо, но меньше выражено (тест Вилкоксона р=0,000136). На третьи сутки после операции в основной группе отмечалось снижение СРБ более чем в два раза на 60,6% по сравнению со значениями СРБ в первые сутки после операции (парный тест Стьюдента t=5,458, df=38, р=0,0000003). В контрольной группе понижение значений СРБ на 42,3% статистически значимо (парный тест Стьюдента t=3,832, df=38, р=0,00463), но менее выражено по сравнению со значениями СРБ в первые сутки после операции при статистически значимых различиях между группами (t=4,162, df=38, р=0,000174). На пятые сутки после операции продолжилось снижение средних значений СРБ в обеих группах по сравнению со значениями СРБ на третьи сутки после операции. В основной группе снижение средних значений СРБ на 79,5% статистически значимо более чем в четыре раза и достигло нормальных значений (парный тест Стьюдента t=7,623, df=38, р=0,000000). В контрольной группе средние значения СРБ уменьшились в три раза на 68,3%, но оставались больше нормы (парный тест Стьюдента t=5,979, df=38, р=0,000001) при статистически значимых различиях между группами (t=6,253, df=38, р=0,000000).
Учитывая взаимосвязь между травматичностью операции и интенсивностью послеоперационной боли, мы изучили интенсивность боли у 54 пациентов основной группы и 50 пациентов контрольной группы с помощью 10-ти бальной визуально-аналоговой шкалы. Группы больных сопоставимы по возрасту (U=1149,5, df=102, р=0,19208).
Различия между средними значениями интенсивности послеоперационной боли в основной и контрольной группе в первые сутки после операции составили 2,2 балла (U=222,5, df=102, р<0,000000). Различия между средними значениями интенсивности послеоперационной боли в основной и контрольной группе на вторые сутки после операции составили 2,5 балла (U=259,5, df=102, р<0,000000), на третьи сутки после операции различия между группами составили 2,3 балла (U=324,5, df=102, р<0,000000). Снижение интенсивности послеоперационной боли на 25,6% в основной группе на вторые сутки после операции по сравнению с первыми сутками статистически значимо (тест Вилкоксона р=0,000000), в контрольной группе также отмечалось статистически значимое снижение интенсивности послеоперационной боли на 12,3% (тест Вилкоксона р=0,000044) в этот промежуток времени. Снижение интенстивности послеоперационной боли в основной группе на третьи сутки после операции по сравнению со значениями на вторые сутки после операции на 25% статистически значимо (тест Вилкоксона р=0,000000), в контрольной группе снижение интенсивности послеоперационной боли на 17,5% также статистически значимо (парный тест Стьюдента р=0,005377).
По нашему мнению, меньшая интенсивность послеоперационной боли при аппендэктомии из косого параректального мини-доступа связана не только с уменьшением размеров раневой поверхности, но и с техникой выполнения доступа, при котором рассечению подвергаются только апоневротические ткани.
Изучение непосредственных результатов стационарного лечения показало различие между средними значениями длительности субфебрильной температуры тела в послеоперационном периоде в основной и контрольной группе в 0,5 дня при статистически значимых различиях между группами (U=6599, df=275, р=0,003634). Длительность пребывания в стационаре после аппендэктомии из мини-доступа на 0,9 дня меньше, чем после аппендэктомии из традиционного доступа при статистических различиях между группами (W-W=3,297006, df=275, р=0,000977).
Продолжительность операции аппендэктомии из косого параректального мини-доступа 41,2±1 минут, из традиционного доступа 46,5±1,5 минут (U=6625,5, df=275, р=0,004159). Увеличилось количество ретроградных аппендэктомий при операции из мини-доступа с 8,9% до 13,9%, что связано с выполнением операции в «стеснённых условиях».
При использовании косметического способа зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии отмечалось уменьшение количества гнойно-воспалительных осложнений в основной группе в 3,9 раза с 16,67% до 4,28% по сравнению с контрольной группой, операционная рана в которой зашивалась традиционно с использованием нерассасывающегося шовного материала.
Длительность амбулаторного лечения после аппендэктомии из косого параректального мини-доступа составила 13,9±0,5 дней, после аппендэктомии из традиционного доступа 16,1±0,6 дней (U=3063, df=181, р=0,005123). Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии способствовал уменьшению количества гнойно-воспалительных осложнений в основной группе в 3,1 раза с 22,7% до 7,4% по сравнению с контрольной группой.
К концу амбулаторного лечения у 16 (8,56%) пациентов основной группы сформировался гипертрофический послеоперационный рубец. При отсутствии осложнений со стороны операционной раны в основной группе формирования гипертрофического рубца не отмечалось. В контрольной группе гипертрофический рубец сформировался у 39 (43,3%) пациентов, что вызвано не только наличием гнойно-воспалительных осложнений в области операционной раны, но и расхождением краёв раны в послеоперационном периоде после снятия швов при нечетком сопоставлении краёв раны во время операции.
Нами было изучено качество жизни пациентов в 5 временных точках исследования после аппендэктомии из мини-доступа и традиционного доступа.
На этапе стационарного лечения качество жизни пациентов основной группы, прооперированных из косого параректального мини-доступа, было повышено по всем категориям опросника, по сравнению с пациентами, прооперированными из традиционного доступа Мак Бурнея – Волковича – Дьяконова перед выпиской из стационара. Наиболее значимыми эти различия были в категориях, отражающих физический компонент здоровья. Показатель физическое функционирование был больше на 19 баллов по сравнению с контрольной группой (U=521, df=88, р=0,000073). В категории ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием различия в 25 баллов (U=651,5, df=88, р=0,003578). В категории интенсивность боли результаты исследования в основной группе превышали результаты в контрольной группе на 16 баллов и были статистически значимы (t=2,961, df=88, р=0,003940). В категории общее здоровье в основной группе средние значения были выше, чем в контрольной, но различия между группами статистически не значимы (t=0,813, df=88, р=0,418598). В то же время статистически значимые различия в категории жизненная активность (t=2,161, df=88, р=0,033377) говорили о более ранней активизации больных после операции из мини-доступа. В категории социальное функционирование результаты в основной группе значительно превышали показатели в контрольной группе на 10 баллов и были статистически значимы (U=715, df=88, р=0,016363). Различия показателей в категориях ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (U=843,5, df=88, р=0,172638) и психическое здоровье (t=1,529, df=88, р=0,129819) на уровне наблюдаемой тенденции.
Через 1 месяц после операции качество жизни пациентов основной группы было повышено по всем категориям опросника по сравнению с пациентами, прооперированными из традиционного доступа. Различия между группами в категории физическое функционирование (U=568, df=88, р=0,000534) и в категории ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (U=636,5, df=88, р=0,003722) статистически значимы. В категории интенсивность боли средние показатели в основной группе были выше на 9,1 балла, чем в контрольной, но на уровне наблюдаемой тенденции (t=1,958, df=88, р=0,053465). Это свидетельствовало о том, что к 1 месяцу после операции различия в восприятии боли сглаживаются в обеих группах. В категории общее здоровье различия между средними значениями минимальны и статистически не значимы (t=0,675, df=88, р=0,501541). В категории жизненная активность различия между средними значениями в сравниваемых группах 9,1 балла, статистически значимые (t=2,65, df=88, р=0,009548). Ранняя реабилитация после аппендэктомии из косого параректального мини-доступа способствовала более высокой жизненной активности. В категориях социальное функционирование (U=722, df=88, р=0,027862) и психическое здоровье (t=1,985, df=88, р=0,050292) различия в группах на уровне наблюдаемой тенденции. В категории физическое функционирование в основной группе к 1 месяцу после операции отмечался рост средних значений на 10,5 баллов (на 12,6%) (тест Вилкоксона р=0,003565). В контрольной группе в этот же промежуток времени отмечался рост средних значений на 17,3 балла (на 26,8%) (тест Вилкоксона р=0,000538).
Через 3 месяца после операции аппендэктомии качество жизни пациентов основной группы было повышено по всем категориям опросника по сравнению с контрольной группой. В категориях физическое функционирование (U=564, df=88, р=0,000295), интенсивность боли (U=661,5, df=88, р=0,004619), жизненная активность (t=4,542, df=88, р=0,000018), социальное функционирование (U=533,5, df=88, р=0,000111) и психическое здоровье (t=4,372, df=88, р=0,000034) различия статистически значимые. Отмечался рост средних показателей в основной группе в категориях ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (тест Вилкоксона р=0,024908), интенсивность боли (тест Вилкоксона р=0,024908), социальное функционирование (тест Вилкоксона р=0,017894). В контрольной группе рост средних показателей также имел место, но менее выражен. К росту средних показателей в категориях физического компонента в основной группе присоединился рост средних значений в категориях психологического компонента. В контрольной группе в категории психическое здоровье к 3 месяцу после операции отмечалось падение средних значений качества жизни на 5,5 балла (8,6%) на уровне наблюдаемой тенденции (парный тест Стьюдента р=0,162056). Средние показатели в категории психическое здоровье в основной группе значительно превысили показатели в контрольной группе на 14,1 баллов. В категории общее здоровье (t=2,299, df=88, р=0,023874) различия между группами стали статистически значимы.
Через 6 месяцев после операции к стабильному уровню качества жизни после аппендэктомии из мини-доступа стали приближаться средние значения качества жизни после аппендэктомии из традиционного доступа. Отмечалось сближение показателей в категории ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (U=904, df=88, р=0,381269), общее здоровье (t=1,154, df=88, р=0,251495), различия в этих категориях статистически незначимы. В категории социальное функционирование различия 13,3 балла (U=620, df=88, р=0,001538). На физическое функционирование продолжалось влияние способа выполненной операции (U=679,5, df=88, р=0,007206), больные в контрольной группе отмечали снижение выполнения физических нагрузок из-за неприятных ощущений в области хирургического вмешательства. Жизненная активность у пациентов после операции из мини-доступа на 12,6 баллов превышала средние показатели в контрольной группе (t=3,84, df=88, р=0,000230). В категории ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием различия на 11,1 балла (U=819, df=88, р=0,118410). В категории интенсивность боли (U=760, df=88, р=0,041591) и психическое здоровье (U=630, df=88, р=0,002024) сохранялись статистически значимые различия между основной и контрольной группой.
Следующим этапом изучения качества жизни стал временной промежуток через 1 год после операции. Результаты исследования качества жизни показывали статистически значимые различия в категориях физическое функционирование (U=759,5, df=88, р=0,041189), жизненная активность (U=731,5, df=88, р=0,023355) и психическое здоровье (t=2,435, df=88, р=0,016920). В категории ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (U=968,5, df=88, р=0,722540) средние значения идентичны, что свидетельствовало об отсутствии влияния способа операции на эмоциональное функционирование пациентов. В категориях общее здоровье (t=1,922, df=88, р=0,057839) и социальное функционирование (U=842, df=88, р=0,168859) различия на уровне наблюдаемой тенденции. Оставались статистически значимыми отличия между группами в категории психическое здоровье (t=2,435, df=88, р=0,016920), из чего можно сделать вывод о продолжительном влиянии способа оперативного лечения и полученных косметических результатах после операции на психическое здоровье пациентов.
Выводы
1. Показанием к применению разработанного нами мини-доступа при аппендэктомии является типичная клиническая картина острого аппендицита у пациентов с пониженной и нормальной массой тела.
2. Преимущества разработанного нами мини-доступа, связанные с топографо-анатомическим расположением обусловлены тем, что не повреждаются нижние надчревные сосуды, не повреждаются ветви подвздошно-подчревного нерва, меньше всего повреждаются ветви межрёберных нервов. Преимущества мини-доступа, связанные с техникой выполнения, обусловлены меньшими размерами раневой поверхности, рассечением апоневротических тканей по ходу волокон, возможностью выполнения операции на правых придатках без расширения мини-доступа. Недостатки мини-доступа связаны с технически сложным выполнением операции у больных с повышенной массой тела и с увеличением количества ретроградных аппендэктомий.
3. Разработанный нами косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии следует применять после проведения периоперационной антибиотикопрофилактики и обработки операционной раны 0,5% водноспиртовым раствором хлоргексидина биглюконата.
4. Сравнительный анализ результатов лабораторных и клинических исследований указывает на меньшую травматичность разработанного нами мини-доступа при хирургическом лечении острого аппендицита. Интенсивность послеоперационной боли в области хирургического вмешательства после аппендэктомии из мини-доступа меньше на 33,8-48,9%, чем после аппендэктомии из традиционного доступа.
5. Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии приводит к снижению гнойно-воспалительных осложнений в 3,9 раза на этапе стационарного лечения и в 3,1 раза на этапе амбулаторного лечения.
6. Качество жизни пациентов после аппендэктомии из косого параректального мини-доступа выше по всем категориям опросника SF-36 на 2,4-23 балла. Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии из мини-доступа приводит к улучшению психологического компонента здоровья в отдаленном послеоперационном периоде.
^ Практические рекомендации
При хирургическом лечении острого аппендицита для снижения травматичности операции и достижения косметического эффекта целесообразно использовать разработанный нами косой параректальный мини-доступ, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения и улучшить качество жизни больных. Косой параректальный мини-доступ следует применять у больных с нормальной и пониженной массой тела при типичной клинической картине острого аппендицита.
Во время операции использование косметического способа зашивания контаминированной операционной раны уменьшает количество гнойно-воспалительных осложнений в области хирургического вмешательства на этапе стационарного и амбулаторного лечения и сокращает сроки лечения.
При оценке результатов оперативного лечения больных с острым аппендицитом необходимо изучать не только результаты лабораторных и клинических исследований, но и использовать методики изучения качества жизни, что позволяет выявить ранее не учитывавшиеся факторы, влияющие на результаты оперативного лечения.
^ Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Чумаков А.А., Фомин С.А., Плюта А.В. Миниинвазивный доступ в хирургии острого аппендицита // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». Москва, 21 – 24 февраля 2008. –С.94-95.
- Чумаков А.А., Фомин С.А., Плюта А.В. Новый оперативный доступ при аппендэктомии // Альманах клинической медицины, 2008. –Т.XVII. –С.194-195.
- Чумаков А.А., Фомин С.А. Мини-доступ к куполу слепой кишки в анатомо-клиническом освещении // Сибирский медицинский журнал, Иркутск, 2008. –Т.81, №6 (сентябрь-октябрь). –С.99-102.
- Фомин С.А. Комплексная профилактика гнойно-воспалительных и косметических дефектов при аппендэктомии // Бюллетень сибирской медицины, 2008. –Т.7, №4. –С.82-89.
- Фомин С.А. Зависимость интенсивности послеоперационной боли от травматичности операции при аппендэктомии // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки, 2008. –№4. –С.68-76.
- Фомин С.А. Результаты стационарного лечения острого аппендицита при использовании косого параректального мини-доступа // Уральский медицинский журнал, 2009. –№ 1 (55). –С.5-10.
- Фомин С.А. Влияние способа выполнения аппендэктомии на качество жизни больных // Сибирский медицинский журнал. Томск, 2009. –Т. 24, №1. –С.106-113.
- Фомин С.А. Аппендэктомия из нового малоинвазивного мини-доступа // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. 2009. Vol. 4. N. 1. P. 110-112.
- Фомин С.А. Антисептическая профилактика осложнений при аппендэктомии // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. 2009. Vol. 4. N. 1. P. 112-114.
- Чумаков А.А., Фомин С.А. Результаты оперативного лечения острого аппендицита из мини-доступа // Анналы хирургии, 2009. –№ 2. –С.50-54.
- Фомин С.А. Динамика результатов лабораторных исследований при аппендэктомии из мини-доступа // Тихоокеанский медицинский журнал, 2009. –№ 2(36). –С.73-75.
- Фомин С.А. Реабилитация больных после аппендэктомии из мини-доступа // Хирург, 2009. –№ 5. –С.21-25.
- Фомин С.А. Возможности использования диагностической лапароскопии и косого параректального мини-доступа при хирургическом лечении острого аппендицита // Тезисы докладов III Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Москва, 14-15 мая 2009. –С.220-221.
- Чумаков А.А., Фомин С.А. Наш опыт комплексной профилактики гнойно-воспалительных осложнений при аппендэктомии из мини-доступа // Сибирское медицинское обозрение, 2009. –№3 (57), Май-июнь. –С.63-68.
- Фомин С.А. Оценка эффективности хирургического лечения острого аппендицита при использовании мини-доступа // Хирург, 2009. –№ 6. –С.22-27.
- Фомин С.А. Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии // Сибирский медицинский журнал, Иркутск, 2009. –Т. 87, № 4(июнь). –С.118-121.
- Чумаков А.А., Фомин С.А. Изменение качества жизни пациентов после аппендэктомии в динамике // Бюллетень сибирского отделения РАМН, 2009. –№5 (139). –С.97-102.
- Фомин С.А. Психологическое здоровье пациентов после различных способов зашивания операционной раны при аппендэктомии // Кубанский научный медицинский вестник, 2009. –№6 (111). –С.150-154.
Патенты, полученные по теме диссертации
1. Фомин С.А., Чумаков А.А., Плюта А.В., Виноградов В.С. Косой параректальный мини-доступ при аппендэктомии Патент РФ № 2346658 от 20.02.09 // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели», 2009. –№ 5.
2. Фомин С.А., Чумаков А.А. Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии Патент № 2368335 от 27.09.09 // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели», 2009. –№ 27.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации
СРБ – С-реактивный белок
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы