Б. В. Усольцева, К. И. Машкара хирургия заболеваний и повреждений кисти
| Вид материала | Документы |
СодержаниеПодногтевой панариций Подкожный панариций Лечение подкожного панариция. ТАБЛИЦА 7 Симптомы воспаления в зависимости от фазы процесса Расстройство функции Лимфатические узлы Венозная сеть |
- Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «детская челюстно-лицевая, 398.03kb.
- Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования «Хирургия кисти с элементами, 194.99kb.
- Информационное письмо, 31.34kb.
- Тематический план практических занятий по лучевой диагностике для студентов 3 курса, 28.39kb.
- Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Бакарджиева анна Николаевна Лучевая диагностика заболеваний и повреждений коленного, 257.67kb.
- I. к рабочей программе по дисциплине клиническая и экспериментальная хирургия, для, 45.35kb.
- Хирургическое лечение повреждений шейных позвонков проценко А. И., Умаров Д., Никурадзе, 24.81kb.
- Оценка параметров качества жизни больных, оперированных по поводу доброкачественных, 381.94kb.
Рис. 12. Схема операции паронихии.
а — в толще ногтевого валика; б — операция Кеневела.
Испробовав различные виды повязок и медикаментов на раневую поверхность после операции, мы получили лучшие результаты от затвердевающей повязки Унна. Для этой повязки берется 5—6 полосок стерильной марли размером 4х2 см. Они кладутся в стерильную мензурку и заливаются 20—25 г разогретой пасты Унна. Пропитанные пастой полоски черепицеобразно укладывают на палец, покрывая его от средней фаланги до кончика. При наложении повязки дистальному межфаланговому суставу придается полусогнутое положение, а ногтевой валик через повязку слегка прижимается к основанию ногтевой пластинки. После затвердения повязка укрепляется бинтом, что предохраняет ее от загрязнения. Через 6—8 дней рана ногтевого валика эпителизируется и повязка «наперсток» сваливается с пальца. Такое заживление без смены повязки мы наблюдаем почти у всех больных после операции паронихии и рекомендуем хирургам поликлиник испытать ее в своей практике (Е.В. Усольцева, 1973). Напоминаем состав пасты Унна. Окись цинка и желатина в равных частях по 25,0; глицерин 150,0; дистиллированная вода — 50,0.
Таким же методом накладывается гипсовая, клеоловая затвердевающие повязки на палец.
Ошибки в послеоперационном периоде однообразны — недостаточная забота о чистоте кожи и окружности раны, частые перевязки, смена применяемых медикаментов, способов лечения и пренебрежение иммобилизацией пальца.
При тотальном поражении ногтевого валика и подлежащей клетчатки необходима операция Кеневела. После очистки кожи, обезболивания, при односторонней паронихии, на стороне очага производится разрез, начинающийся с тыльной стороны вдоль края ногтя в проксимально-ладонном направлении, длиной 1—1,5 см. Очень важно, чтобы разрез отклонялся к ладони, так как только при этом условии обнажается угол ногтевого ложа (рис. 12), где чаще всего задерживается отделяемое. Затем эпонихия отодвигается и отворачивается, тупой конец остроконечных ножниц вводится под отслоенный край ногтя, который и иссекается. При тотальной паронихии производятся два разреза — по обеим сторонам ногтя. Очень важно обеспечить обнажение угла ногтевой пластинки, тщательно удалить гной и некротические ткани, не повредив ногтевое ложе и ногтевой валик — иначе вырастающий ноготь будет деформированным и расщепленным, повседневно мешающим и неприятным (рис. 13). Сдвинутый лоскут укладывается на место. Повязка на пальце не должна быть громоздкой; важно своевременно подсушивать рану и не делать лишних перевязок.
Рис. 13. Деформация ногтя после операции паронихии
Ошибки при выполнении операции Кеневела наблюдаются часто, так как многие авторы не акцентируют внимания на сути и деталях ее выполнения.
Продавщица Д., 40 лет, сорвала заусеницу на IV пальце правой руки, вскоре развилась паронихия. Хирург при операции ограничился боковым разрезом, не вскрыл ногтевой валик, не обеспечил отток. После операции продолжалось лечение ваннами, компрессами с мазью Вишневского и инъекциями пенициллина. Процесс осложнился костно-суставным панарицием и межпальцевой флегмоной. Больная госпитализирована (рис. 14). Лечение продолжалось около трех месяцев и закончилось ограничением функции кисти.
Подобный исход паронихии — казуистика, но осложненное течение наблюдается часто. Весьма образно выразилась но поводу своею состояния посте паронихии стоматолог Р-м «Уже три месяца я во власти своего пальца».
При паронихии II пальца ей сделано пять болезненных, регионарных внутривенных пролонгированных инфузий олеоморфоциклина. Развились явления флебита, трофоневротические расстройства, трудно поддававшиеся лечению.
Средняя продолжительность лечения больных паронихией — 8 дней с колебаниями от 2 до 50 дней. Осложнения наблюдались у 4% пациентов. Все больные выздоровели; 95,7% из них — сохранив профессию, 3,8% — сохранив трудоспособность, осталось ограничение функции у 0,5%.
Рис 14. Осложненное течение паронихии костно-ставной панариций и межпальцевая флегмона правой кисти
^ ПОДНОГТЕВОЙ ПАНАРИЦИЙ
Причиной его в большинстве случаев являются заноза или укол под свободный край ногтя, реже — ушиб, заусеница и другие мелкие травмы. Следует различать первичный и вторичный подногтевой панариций. В первом случае инфекция попадает непосредственно; во втором она распространяется под ногтевую пластинку как осложнение паронихии, кожного, подкожного или костного панариция или подногтевой гематомы. В первом случае процесс некоторое время ограничен входными воротами у дистальной части фаланги и воспаление затрагивает только часть ногтевого ложа. В подобных случаях целесообразно и почти всегда эффективно резецировать ноготь, удалить гной, инородное тело, некротизированные ткани, осмотреть очаг и обеспечить отток. Операция резекции ногтя очень проста, но необходимо сохранять целость ногтевого валика, не выскабливать, а иссекать ткани острым скальпелем или ножницами. Неправильно выполненная операция может привести к остеомиелиту бугристости дистальной фаланги. Это осложнение протекает вяло, почти безболезненно, но операционная рана превращается в свищ и длительно — полгода и более — не заживает (рис 15).
Когда нагноительный процесс локализуется у корня ногтя, требуется резекция ногтя или удаление его.
Вторичный подногтевой панариций чаще развивается у корня ногтя после паронихии, и операция Кеневела с резекцией корня ногтя позволяет ликвидировать воспалительный процесс.
До настоящего времени каждый хирург по-своему решает вопрос об удалении неполностью отслоенного ногтя. Одни рекомендуют удалять его полностью, другие сохраняют фиксированную часть ногтя. Мы придерживаемся следующей тактики 1) при подногтевом панариции у свободного края ногтя и в его дистальной части, когда лунка и корень ногтя не вовлечены в процесс — резецируется только дистальная пораженная часть; 2) при подногтевом панариции, локализующемся у основания ногтя без отслойки остальной части, — операция Кеневела с резекцией корня ногтя; 3) при подногтевом панариции у основания ногтя с отслойкой ногтевой пластинки удаляется весь ноготь. Для этого нужно тупо сдвинуть эпонихию и ногтевой валик или разрезом Кеневела обнажить корень ногтя. Тогда под угол ногтевой пластинки подвести зажим Холстета и постепенно вывихивать ноготь, отдавливая ногтевое ложе тонким шпателем. Само собой разумеется, что эта операция производится при полном обезболивании и соблюдении асептики.
Предложено несколько способов закрытия раны после удаления ногтя: мазевые повязки, присыпки, затвердевающие коллодийные, клеоловые повязки, повязки с биологической пленкой и плацентарной оболочкой. Мы создаем протез из удаленного ногтя, из фибринной пленки или асептической марли, пропитанной пастой Унна, и постоянно заботимся о сухости и чистоте раны.
Рис 15. Осложнение подногтевого панариция.
Остеомиелит бугристости дистальной фаланги I пальца
Осложнения при подногтевом панариции наблюдались у 5% больных. Наиболее часто это — инфекция лимфатических путей, реже — костный либо суставной панариций, иногда — пандактилит. Все заболевшие подногтевым панарицием выздоровели: 95,6% сохранив профессию; 4,1% сохранили трудоспособность, а у 0,3% —функция оставалась ограниченной. В числе последних имеется два случая ампутации пальца в результате осложнения.
Последствия подногтевого панариция — это расстройство трофики (зябкость, синюшность пальца) и деформация ногтя Хирурги не всегда учитывают, что деформированные ногти на руке мешают в работе, а в некоторых случаях побуждают сменить специальность. Кроме того, уродливый ноготь часто становится причиной морального угнетения.
^ ПОДКОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ
Под диагнозом «подкожный панариций» понимается воспаление подкожной клетчатки пальцев.
К прочной коже ладонной поверхности пальцев и кисти прилегает толстый слой жировой клетчатки. Жировую клетчатку пронизывают соединительнотканные волокна, идущие от фасции и надкостницы. На ладонной поверхности дистальной фаланги они образуют ячейки, в которых заложена жировая ткань в виде жировых долек. На пальцах часть соединительнотканных волокон срастается с надкостницей фаланг. Воспалительный процесс, возникающий в жировых ячейках, может продолжительно оставаться отграниченным, вызывает сильную боль, напряжение тканей и при мало заметной припухлости он склонен распространяться вглубь.
Подкожный панариций продолжает занимать первое место среди остро гнойных заболеваний кисти и почти всегда предшествует тяжелым осложненным формам инфекции кисти. Общеизвестные положения о подкожном панариции неизменны: этиологией его остается микротравма, чаще всего — укол в кончик пальца. Локализация в 80—90%—ладонная поверхность дистальной фаланги, чаще I—II—III пальцев правой руки. У женщин подкожный панариций наблюдается чаще, чем у мужчин. Среди больных преобладают люди зрелого возраста, занятые физическим трудом. Большинство пациентов все еще поздно обращается к врачу, на 3—5-й день. Не сделано еще выводов и в отношении ошибок, допускаемых при оказании самопомощи и первой медицинской помощи при микротравмах пальцев и кисти.
Анализируя причины осложненных панарициев, возникших от укола в кончик пальца, мы обращали внимание читателей на то, что колотая ранка пальца правильно обработана только у 6 человек из 100.
Распознавание подкожного панариция, особенно дистальной фаланги, трудностей не представляет. Клиническая картина его достаточно характерна. Больной обращается к врачу, встревоженный распирающей, острой болью в пальце, мешающей на работе и дома, иногда уже проведя бессонную ночь и испытав домашние средства лечения. Осмотр кисти обнаруживает припухлость дистальной и средней фаланги, иногда заметную лишь при сравнении больного пальца со здоровым. При подкожном панариции проксимальной фаланги припухлость распространяется на тыл кисти и ладонь.
Гиперемия при подкожном панариции бывает нерезкой и появляется поздно, если абсцесс не принимает формы «песочных часов». При панариции средней и проксимальной фаланги краснота появляется раньше на тыльной и боковых поверхностях пальца, а отечные ткани ладонной стороны приобретают иногда синюшный оттенок. Больной оберегает палец, держит его в полусогнутом положении.
Пути распространения инфекции при подкожном панариции разнообразны: 1) под кожей; 2) по ходу соединительнотканных волокон на кость; 3) в сухожильное влагалище; 4) в сустав; 5) по лимфатической системе; 6) гематогенным путем.
Большое значение в распознавании и уточнении локализации очага нагноения имеет ощупывание пальца пуговчатым зондом. При этом выявляется участок максимальной болезненности, обычно соответствующий очагу воспаления. Сопоставляя границы болезненности с закономерностями распространения инфекции, проводится дифференциальная диагностика подкожного панариция от других форм (рис. 16).
Дифференциальный диагноз. Подкожный панариций прежде всего нужно отличать от костного. При костном панариции развитие процесса более продолжительное, менее острые боли, колбообразная припухлость фаланги, иная локализация боли, а в некоторых случаях и наличие свища. Характерным для тендовагинита является полусогнутое положение пальца, болезненность соответственно расположению сухожильного влагалища, припухлость всего пальца, отек тыла кисти, жестокая боль при разгибании пальца и ограничение функции соседних пальцев. При суставном панариции иная локализация боли и резкое ограничение функции сустава.
Рис. 16. Болезненные зоны различных видов панариция при исследовании пуговчатым зондом (схема)
1 — подкожный, 2 — суставной, 3 — сухожильный; 4 — костно-суставной; 5 — болезненная зона при мозольном абсцессе ладони
^ Лечение подкожного панариция. Со времен Гютера (1869) стало общепризнанным, что основной метод лечения подкожного панариция — это ранний разрез. Однако это положение претерпело существенные уточнения. В настоящее время операция рекомендуется только при полной уверенности хирурга в наличии гнойного очага и при точном знании его локализации.
Принципы лечения подкожного панариция в настоящее время складываются из следующих положений: 1) при подкожном панариции в фазе серозной экссудации хирургическое вмешательство не показано. Рекомендуется применение абортивных противовоспалительных средств (холод, УФО, УВЧ, рентгенотерапия, иммобилизация, антибиотико-, энзимотерапия и др.). При подкожном панариции в фазе гнойной экссудации — операция. Уточнению фазы воспалительного процесса способствует приводимая ниже табл. 7.
^ ТАБЛИЦА 7
Симптомы воспаления в зависимости от фазы процесса
| Симптомы | Фаза воспаления | |
| серозная | гнойная | |
| Боль | Чувство жжения и распирания | Пульсирующая, дергающая |
| Краснота | Яркая | Яркая по переферии, в центре бледнее |
| Припухлость | Разлитая | Отграниченная |
| ^ Расстройство функции | В области очага | В области очага и в проксимальных отделах |
| Температура тела | Иногда субфебрильная | Повышенная с ремиссиями |
| ^ Лимфатические узлы | Болезненны непостоянно | Болезненны и увеличины |
| Формула крови | Без изменений | Выраженный сдвиг влево |
| ^ Венозная сеть | Без изменений | Вены расширены, пастозность тканей |
| Положение руки | Щадящее | Вынужденное, оберегающее |