Б. В. Усольцева, К. И. Машкара хирургия заболеваний и повреждений кисти
| Вид материала | Документы |
- Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «детская челюстно-лицевая, 398.03kb.
- Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования «Хирургия кисти с элементами, 194.99kb.
- Информационное письмо, 31.34kb.
- Тематический план практических занятий по лучевой диагностике для студентов 3 курса, 28.39kb.
- Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Бакарджиева анна Николаевна Лучевая диагностика заболеваний и повреждений коленного, 257.67kb.
- I. к рабочей программе по дисциплине клиническая и экспериментальная хирургия, для, 45.35kb.
- Хирургическое лечение повреждений шейных позвонков проценко А. И., Умаров Д., Никурадзе, 24.81kb.
- Оценка параметров качества жизни больных, оперированных по поводу доброкачественных, 381.94kb.
^ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ
Заболевания кисти разнообразны; они возникают от эндогенных и экзогенных факторов. Статистических работ о частоте заболеваний кисти и пальцев найти нам не удалось; в большинстве трудов освещаются отдельные виды патологических процессов, сходных по этиопатогенезу или клинике. Кроме того, частота заболеваний изменчива в зависимости от социальных условий, доступности медицинской помощи, характера лечебного учреждения и других обстоятельств.
Цифровые данные в некоторых разделах приводятся с анализом ограниченного числа наблюдений, так как разработать громадный накопленный материал в целом не было возможности.
ГЛАВА VI
^ ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ И НЕГНОЙНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ
В наш век культурного прогресса, автоматизации, механизации, электрификации и эру антибиотиков с каждым годом уменьшается число больных острой гнойной инфекцией кисти, все реже наблюдаются тяжелые формы флегмоны, тенобурситы, угрожавшие раньше жизни больных. И все же по частоте заболеваний, количеству потерянного рабочего времени, материальным затратам, связанным с временной потерей трудоспособности и исходам, гнойные заболевания кисти и пальцев являются социально значимой проблемой. Поэтому своевременное выявление упущений, ошибок, осложнений, изыскание и внедрение в практику эффективных методов лечения гнойных заболеваний кисти должно быть постоянно в центре внимания хирургов. Эти задачи в Ленинграде возложены на Городской центр хирургии кисти, организованный в 1965 г. как консультативно-методический центр по вопросам патологии кисти.
По острой гнойной инфекции пальцев и кисти анализировано 2852 истории болезни лиц, закончивших лечение в центре в 1966, 1967, 1970, 1971 и 1972 гг. Подавляющее большинство больных гнойной инфекцией пальцев и кисти, представлявших для хирургов трудности распознавания, лечения или давшие осложнения, направлены в центр поздно. Например, с подкожным панарицием в среднем на 11-й день заболевания, костным — на 18-й, с флегмонами и тенобурситами — на 26-й день.
Каждый четвертый пациент имел уже то или иное осложнение гнойной инфекции (до 19%) или последствие (до 6%), задерживающее выздоровление. До направления в центр 78%, больных лечились антибиотиками (различными способами).
На нашем опыте выявились упущения и ошибки профилактики и лечения гнойных заболеваний в поликлиниках и больницах и подтвердились незыблемые условия, обеспечивающие успех лечения при осложненном, затянувшемся процессе.
^ ТАБЛИЦА 6
Частота различных видов гнойной инфекции кисти и пальцев
| Локализация | Название заболевания | ^ Число больных | % |
| Пальцы | Панариций кожный | 79 | 2,46 |
| Паронихия | 154 | 5,48 | |
| Панариций подногтевой | 67 | 2,35 | |
| Панариций подкожный | 944 | 33,1 | |
| Панариций кожный | 326 | 11,4 | |
| Панариций суставной | 166 | 5,8 | |
| Панариций сухожильный | 87 | 3,05 | |
| Пандактилит | 174 | 6,1 | |
| Фурункул и карбункул | 18 | 0,63 | |
| Не уточнено | 25 | 0,87 | |
| Кисть | Ладонный подкожный абсцесс | 95 | 3,33 |
| Флегмона межпальцевая | 171 | 6 | |
| Флегмона ладонных пространств | 83 | 2,9 | |
| Флегмона тыльных пространств | 66 | 2,3 | |
| Тенобурсит I и V пальцев | 49 | 1,7 | |
| V-образный тенобурсит | 10 | 0,35 | |
| Флегмона пространства Пирогова | 28 | 0,98 | |
| Артрит запястья | 26 | 0,91 | |
| Лимфатическая инфекция | 101 | 3,54 | |
| Фурункул – карбункул | 57 | 2 | |
| Сочетанные формы | 69 | 2,35 | |
| Вид заболевания не уточнен | 57 | 2,4 | |
| ВСЕГО | 2852 | 100 |
Из числа направленных в 71,24% процесс локализовался на пальцах, в 28,76% — на кисти. Частота отдельных видов гнойной инфекции кисти и пальцев представлена в табл. 6.
Общеизвестно, что лечение гнойных заболеваний пальцев и кисти принципиально различно в зависимости от фазы воспалительного процесса. В фазе серозной экссудации применяется абортивная противовоспалительная терапия. Чтобы купировать воспалительный процесс в серозно-диффузной фазе, нужно произвести тщательную обработку кожи всей кисти (с. 17) и повторно осмотреть палец. Если есть след колотой ранки, нужно срезать нависающий эпидермис и применить противовоспалительные средства — холод и покой. Холод используется в различных вариантах в зависимости от обстановки: в виде струи холодной воды из крана, или прерывистого орошения струей хлорэтила; ванночки, наполненной холодной водой или кусочками льда. Во всех случаях охлаждение производится до появления чувства онемения, которое быстро проходит, как только прекращается охлаждение и сменяется ощущением тепла и обезболивания. Охлаждение пальца повторяется 5—6 раз. Обработка пальца заканчивается дублением кожи. С этой целью кончик пальца погружается на 5—10 мин в мензурку, наполненную спиртом, одеколоном или настойкой календулы, затем протирается стерильным шариком и накладывается асептическая повязка и иммобилизация. Руке нужно придать возвышенное положение, уложить на косынку и освободить больного от работы.
Криотерапия — не единственный противовоспалительный метод, но, когда важно не упустить момент, — это наиболее доступный, простой и надежный фактор. В зависимости от клинической картины можно применять новокаин-пенициллиновую блокаду, рентгенотерапию и другие физические факторы в сочетании с очисткой кожи и с иммобилизацией.
В фазе гнойной пролиферации мы считаем ведущими: 1) безупречную очистку кожи от начала лечения до выздоровления; 2) точный топический диагноз гнойного очага; 3) безболезненную и атравматичную операцию вскрытия и иссечения очага некроза с обеспечением оттока отделяемого; 4) закрытое ведение раны с иммобилизацией — гипсовой, Уновской или клеевой необременительной повязкой.
Антибиотики применяются в фазе серозной пролиферации в комплексе противовоспалительной абортивной терапии и при первичной операции в сочетании с обезболиванием и при прогрессирующей гнойной инфекции.
Как на производстве, так и в домашней обстановке чаще всего инфекция развивается после укола, маленькой ранки, ссадины, занозы.
Наблюдения показывают, что вид микротравмы отчасти определяет характер панариция. Например, подкожному панарицию часто предшествует колотая ранка, ожог; подногтевому — заноза, ушиб кончика пальца, а паронихии — заусеница или маникюр.
Большое значение в развитии гнойной инфекции, кроме микротравмы, имеет бактериальная флора рук. Она изменчива в зависимости от условий внешней среды, профессии и конкретных видов работы. По общему мнению исследователей, возбудителем гнойной инфекции кисти чаще всего является стафилококк. Эти данные приводили авторы сороковых годов. Они имеются и в современных работах. Стафилококк в монокультуре выделен в 1970 г. в 92,3%, а в 1973 —в 93%.
При исследовании микрофлоры сейчас стремятся не только выявить вид возбудителя, но и определить чувствительность микробов к антибиотикам. Общеизвестно, что чувствительность стафилококка к антибиотикам с каждым годом снижается.
И.Д. Косачев в 1970 г. при изучении костного панариция выявил, что стафилококки устойчивы к пенициллину в 82,5%, к биомицину — в 59,2%, к стрептомицину — в 47,6%, к группе тетрациклина — в 49,5%. В 1973 г. И.Д. Косачев обнаружил, что при тяжелых формах гнойной инфекции кисти и пальцев микроорганизмы обладали устойчивостью к пенициллину уже в 90%, к стрептомицину — в 64%, морфоциклину — в 49% и олеоморфоциклину — в 8,2%. Опыт показывает, что практически бактериологическое исследование отделяемого при гнойной инфекции кисти и пальцев и определение чувствительности к антибиотикам производится редко и поздно. Общеизвестно также, что однократного исследования чувствительности недостаточно, так как нередко вторичное микробное заражение раны.
Существенное значение для возникновения и течения панариция имеет возраст и общее состояние здоровья пациентов. Общеизвестно тяжелое течение гнойной инфекции кисти и пальцев у старых людей, у больных диабетом, цингой, сирингомиелией, псориазом.
Классификация острой гнойной инфекции кисти и пальцев должна быть простой, легко запоминающейся; она должна ориентировать хирурга в диагностике, подсказывать принципы, прогноз лечения и в то же время служить основой к научному обобщению материала. Классификация, удовлетворяющая всем упомянутым требованиям, пока не разработана.
Для повседневной практики наиболее удобна — ею пользуется большинство современных хирургов — классификация нагноительных заболеваний пальцев и кисти (Л.Г. Фишман, 1963).
Пальцы
Кожа. Кожный панариций.
Ногтевой панариций:
а) паронихия;
б) подногтевой панариций.
Лимфатический панариций.
^ Подкожная клетчатка. Подкожный панариций.
Сухожильные влагалища и сумки. Гнойный тендовагинит средних II—III—IV
пальцев. Гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой и локтевой тенобурсит.
^ Кость. Костный панариций.
Сустав. Суставной панариций.
Поражение всех тканей пальца.
Пандектелит.
Кисть
Кожа. Кожный абсцесс («намин»), мозольный абсцесс.
^ Подкожная клетчатка.
Надапоневротическая флегмона ладони.
Межпальцевая флегмона.
Фасциально-клетчаточные пространства ладони.
Подапоневротическая флегмона ладони.
Флегмона срединного ладонного пространства.
Флегмона пространства мышц возвышения I пальца.
Флегмона пространства мышц возвышения V пальца.
^ Фасциально-клетчаточные пространства тыла кисти.
Подкожная флегмона.
Подапоневротическая флегмона.
Как и все предыдущие авторы, мы сохраняем укоренившийся в практике и науке термин «панариций», определяя им острое гнойное воспаление пальцев руки, и объединяющий термин — «острая гнойная инфекция кисти».
^ КОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ
Кожный панариций — наиболее легкий вид гнойной инфекции кисти; это — подэпидермальный внутрикожный абсцесс, при котором поверхностные слои эпидермиса отслаиваются экссудатом от мальпигиева слоя кожи (рис. 10).
Около 80% кожного панариция локализуется на ладонной поверхности пальцев. Кожа ладонной поверхности пальцев и кисти значительно толще и прочнее, чем на тыле, так как здесь эпидермис сильно развит за счет рогового слоя. При осмотре на пальце обнаруживается ограниченный гнойник, окруженный пояском гиперемии. Под приподнятым эпидермисом просвечивает прозрачный или мутный серозный, гнойный или геморрагический экссудат. Клинически по мере развития воспалительного процесса нарастает боль в пальце. Процесс как бы «ползет» под кожей, захватывая иногда всю фалангу. На тыле кисти, предплечья появляются признаки лимфангита; может повыситься температура тела.
Кожный гнойник нередко встречается как осложнение подкожного панариция в форме «песочных часов», о нем необходимо помнить (см. рис. 10). Различить их можно по следующим признакам: при кожном панариции воспалительный процесс развивается быстро — иногда за несколько часов; при подкожном — медленнее, с периодом «неудобства», боли и распирания в пальце. Прорыв гноя под эпидермис при подкожном панариции приносит облегчение, чего не наблюдается при кожном панариции.
Рис 10. Виды панариция (схема)
а — кожный, б — подкожный, в — под кожный в виде запонки
Лечение кожного панариция не представляет трудности. Нужно произвести обработку кожи кисти, дополнительно обработать спиртом кожу над гнойником, и острыми куперовскими или маникюрными ножницами вскрыть гнойник. Затем, осторожно приподнимая пинцетом края разреза, тщательно иссечь отслоенный по краям эпидермис, нигде не оставляя карманов, из которых возможно распространение инфекции. Обнаженная поверхность кожи высушивается, осматривается, чтобы не проглядеть свищевой ход вглубь, припудривается антисептическим порошком и закрывается асептической повязкой. При лимфангите назначается УФО, иммобилизация и дальнейшее лечение в зависимости от течения процесса. Почти треть больных с кожным панарицием продолжает работать, но к решению этого вопроса нужно подходить дифференцированно
Перевязка после операции, если нет боли, производится на 3—5-й день. При этом не следует отрывать приклеившийся к ране слои повязки, а подстричь ее свободные края, припудрить и снова покрыть асептической повязкой. Во многих случаях к первой перевязке раневая поверхность кожного панариция полностью эпителизируется, но остается повышенная чувствительность к прикосновению. Поэтому целесообразно в течение нескольких дней защищать палец повязкой или чистым напальчником
На тыльной стороне пальцев кожный панариций встречается реже и локализуется обычно на средней фаланге. На тыле слои эпидермиса значительно тоньше и гнойники часто самопроизвольно опорожняются. Боль при этом бывает незначительной, и больные редко обращаются к хирургу. Лечение кожного панариция тыла такое же, как и при локализации его с ладонной стороны Средняя продолжительность лечения больных кожным панарицием — 3—5 дней Осложнения при кожном панариции наблюдались у 2,5% больных в виде лимфангитов, реже кожный панариции осложняется глубокими видами гнойной инфекции пальцев Больные с кожным панарицием выздоровели в 97,9%, сохранив профессию, в 1,8% — сохранив трудоспособность, а в 0,3% — с ограничением функции вследствие осложнений.
ПАРОНИХИЯ
Паронихия — это воспаление ногтевого валика пальца. По локализации гноя различаются две формы паронихии: поверхностная — субэпидермальная и глубокая — когда гной скапливается в толще ногтевого валика (рис. 11) Основной причиной паронихии являются инфицированные заусеницы, маникюр, реже — укол, царапина. Паронихия у женщин наблюдается в пять раз чаще, чем у мужчин.
Рис. 11. Продольный разрез ногтя
1 — свободный край ногтя, 2 — матрикс, 3 — эпонихия, 4 — паронихия субэпидермальная, 5 — паронихия в толще ногтевого валика
В поликлиники ежедневно обращаются за помощью больные с паронихией, у хирургов быстро образуются навыки их лечения: больному назначаются горячие ванны, водочные компрессы, иногда рекомендуется мазь Вишневского. Больные охотно выполняют эти назначения, но они почти никогда не способствуют затиханию воспалительного процесса. Под влиянием тепловых процедур фаза серозной экссудации переходит в фазу гнойного расплавления Эпидермис ногтевого валика в том или ином месте приподнимается, отслаивается и под ним просвечивает гной. Тогда больные повторно обращаются к хирургу и, как правило, соглашаются на «маленькую», бескровную операцию.
Хирург (без обезболивания) кончиком скальпеля надсекает отслоенный эпидермис, после чего выделяется несколько капель гноя. Ранка орошается раствором антибиотиков или антисептиков, под эпонихию подводится тонкая турунда и накладывается отсасывающая повязка. Затем назначаются физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ и др. Тысячи больных паронихией выздоравливают после этой операции
Однако есть сотни пациентов, у которых благоприятного разрешения паронихии после такой операции не наступает. В таком случае говорят о хроническом течении паронихии.
Не анализируя причины возникшего осложнения, продолжают ванны, перевязки с частой сменой медикаментов. Возлагаются особые надежды на физиотерапевтические методы, рентгенотерапию, антибиотики и другие средства. Повторяются бескровные операции. Так, с переменным успехом лечение затягивается и наносится большой урон государству в недоданных рабочих часах и оплачиваемых днях нетрудоспособности.
Парикмахер Р., 47 лет, заболел через неделю после маникюра. На тыльной поверхности дистальной фаланги III пальца правой кисти, около ногтя появилась краснота, припухлость и постоянная ноющая боль, вынудившие обратиться в поликлинику Хирург ввел раствор пенициллина у основания пальца, наложил повязку с мазью Вишневского, освободил пациента от работы и рекомендовал в течение двух дней делать дома горячие ванны и накладывать повязки с мазью Вишневского. При повторном посещении в месте наибольшей болезненности ногтевого валика хирург сделал прокол, но гноя не оказалось, отслоил ногтевой валик и подвел под него турунду, смоченную раствором пенициллина Лечение ваннами, перевязками с пенициллином и УВЧ продолжалось десять дней Острая боль и краснота прошли, осталась болезненная припухлость ногтевого валика; больной приступил к работе.
С прекращением ежедневного лечения воспалительные явления обострились. Пациент стал самостоятельно делать горячие ванны, класть повязки с мазью Вишневского, но улучшения не наступало, и он повторно обратился к хирургу. Снова освобожден от работы. Назначена рентгенотерапия — процесс затих. Через пять дней наступило третье обострение, сбоку, у основания ногтя обозначился гнойник. Хирург опять бескровно вскрыл его — выделилось 2—3 капли гноя, пенициллин, сеансы УВЧ. Острые воспалительные явления то стихали, то обострялись и ранка не заживала, болезненная припухлость держалась. Больной был обследован в диспансере — грибкового или дрожжевого поражения ногтя не обнаружено. На консультации в центре хирургии кисти, через 65 дней от начала заболевания, отмечено ногтевой валик III пальца припухший, болезненный; из колотой операционной ранки при надавливании выделяется серозно-гнойная капля, функция пальца сохранена. Болезненны подкрыльцовые лимфатические узлы. Общее состояние хорошее. Под ноготь воспалительный процесс не распространился Трудно было доказать пациенту необходимость хирургического вмешательства, так как он считал, что предшествовавшие две операции результата не дали.
Операция после тщательной очистки ногтей и кожи всей кисти, под проводниковой анестезией и обескровливанием на уровне средней фаланги, поперечным разрезом рассечен ногтевой валик. Выделилось небольшое количество серозно-гнойного экссудата. Удалены свободно лежащие белесоватые жировые дольки, остатки эпонихии, мацерированный эпидермис. Рана промыта перекисью водорода, осушена, гемостаз, асептическая повязка. Через сутки повязка смочена перекисью водорода и снята, рана осушена и наложена иммобилизующая повязка — «наперсток» с пастой Унна. Через семь дней повязка свалилась — рана зажила. Учитывая профессию больного, еще три дня производилось УФО для формирования рубца. Выздоровление через 11 дней. В дальнейшем рецидива паронихии не было и ноготь не деформировался.
Причиной затянувшегося лечения как в данном, так и в большинстве других случаев является недостаточное раскрытие гнойного очага, наличие в нем неиссеченных некротизирующихся тканей. В основе этой ошибки лежит иногда нечеткое представление о строении ногтя.
Инфекция сосредоточивается то в зоне эпонихии, то проникает вглубь, в толщу валика (рис. 11). В первом случае для лечения оказывается достаточной бескровная операция — отслойка и подрезание эпонихии. Во втором — необходимо рассечение ногтевого валика, иссечение некротизированных тканей, т. е. хирургическое вмешательство с соблюдением всех правил.
Запоздалое распознавание второго варианта инфекции и служит причиной затяжных форм паронихии, осложнений и деформации ногтя.
