Б. В. Усольцева, К. И. Машкара хирургия заболеваний и повреждений кисти
| Вид материала | Документы |
- Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «детская челюстно-лицевая, 398.03kb.
- Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования «Хирургия кисти с элементами, 194.99kb.
- Информационное письмо, 31.34kb.
- Тематический план практических занятий по лучевой диагностике для студентов 3 курса, 28.39kb.
- Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Бакарджиева анна Николаевна Лучевая диагностика заболеваний и повреждений коленного, 257.67kb.
- I. к рабочей программе по дисциплине клиническая и экспериментальная хирургия, для, 45.35kb.
- Хирургическое лечение повреждений шейных позвонков проценко А. И., Умаров Д., Никурадзе, 24.81kb.
- Оценка параметров качества жизни больных, оперированных по поводу доброкачественных, 381.94kb.
^ Раны кисти с повреждением нервов
Иннервация кисти в основном осуществляется тремя нервами срединным, локтевым и лучевым, в меньшей степени кожно-мышечным, обеспечивающим чувствительность кожи возвышения большого пальца (см. рис. 3).
Срединный нерв повреждается наиболее часто вместе с сухожилиями у верхнего края retinaculum flexorum, где он лежит более поверхностно. По выходе из запястного канала срединный нерв располагается между ладонным апоневрозом и поверхностной артериальной дугой. Здесь он разделяется на три общих пальцевых нерва соответственно I—II—III межпястным промежуткам, а на уровне «окон» ладонного апоневроза возникают собственные пальцевые нервы, проходящие по ладонно-боковым сторонам пальцев рядом с пальцевой артерией. Первый общий пальцевой нерв в пределах так называемой «запретной зоны» отдает ветвь, снабжающую мышцы возвышения большего пальца (см. рис. 24). Иногда наблюдаются случаи отхождения мышечной ветви от ствола срединного нерва уже на протяжении запястного канала. О такой возможности не следует забывать при операциях, связанных с рассечением удерживающей сгибатели связки, чтобы избежать повреждения этой ветви.
Локтевой нерв проходит с предплечья на кисть, сопровождая локтевую артерию и вены — через локтевой канал запястья (гнойонов канал). Локтевой нерв чаще страдает при ранах запястья, захватывающих локтевой отдел в зоне шиловидного от ростка и гороховидной кости, при переломах и вывихах головки локтевой кости.
Ветви лучевого нерва, отходящие от поверхностной ветви ствола, страдают при ранах тыльно-лучевого края запястья.
Каждый палец кисти имеет четыре собственных нерва, которые проходят на его тыльно-боковой и ладонно-боковой сторонах.
Повреждения кожных нервов кисти не только лишают чувствительности кожу соответствующих отделов, но и приводят к развитию болезненных невром.
В смешанных нервах чувствительные и двигательные волокна проходят в виде отдельных пучков, причем по ходу нерва они меняют свое расположение, совершая ход по спирали.
Кровоснабжение нервов осуществляется от артерий, окружающих тканей. Артериальное и венозное сплетение проходят в продольном направлении среди отдельных пучков нерва и внутри оболочек. Наиболее богат сосудами эпиневрий.
Раны кисти с повреждением нервов встречаются редко — 0,97—0,3% (см. табл. 14). Фактически же ранения собственных пальцевых нервов, как и общих пальцевых нервов, расположенных на пясти, наблюдаются чаще, но не находят отражения в диагнозе.
Рис. 120. Локализация ран кисти, наиболее часто сопровождающихся повреждением нервов (а) и схема периневрального шва (б).
На рис. 120 представлена схема локализации ран кисти наиболее часто осложняющихся повреждением нервов.
Распознавание повреждения нервов при случайных ранах кисти основывается на сопоставлении локализации раны и топографии нервов кисти, так как сразу после ранения двигательные и чувствительные расстройства неотчетливы. Ранения нервов на уровне пальцев и середины пясти двигательных расстройств не вызывают, но чувствительность и трофика значительно страдают. Раны у основания ладони, обращенные к большому пальцу, осложняются повреждением ветви срединного нерва с последующим параличом мышц возвышения большого пальца и I—II червеобразных мышц (см. рис. 24).
Повреждение срединного и локтевого нервов на уровне запястья вызывает типичные двигательные, чувствительные и трофические расстройства. Ранение поверхностных ветвей лучевого нерва и тыльной ветви локтевого нерва в нижней трети предплечья влечет за собой чувствительные и трофические расстройства соответственно зоне иннервации.
Диагноз повреждения нерва часто ставится лишь по прошествии недель и месяцев после травмы (К.А. Григорович, 1972), когда становится отчетливой картина двигательных, чувствительных и трофических расстройств. Тогда уточнению диагноза способствуют электродиагностика и электромиография, исследование биопотенциалов и другие косвенные методы.
Важную роль в диагностике, в оценке течения и регенерации нервов пальцев и кисти играют данные неврологического обследования и объективного нингидринового теста (см. стр. 35).
Первая помощь при ранениях кисти с повреждением нервов обычна, как и при всякой ране кисти, но, распознав или заподозрив повреждение нерва, необходимо шинировать кисть и направить пострадавшего в хирургическое отделение, где есть условия для первичной обработки и шва нерва.
Шов нерва. Необходимость наложения шва на поврежденный пальцевой нерв не подлежит обсуждению, ибо при нарушении кожной чувствительности пальцев резко снижается функциональная способность кисти.
При первичной обработке раны пальца показан первичный эпиневральный шов нерва в тех случаях, когда хирург находит возможным зашить рану. При загрязненных ранах пальцев или же наличии дефектов кожи, когда нет условий для первичного шва, используется отсроченный шов нерва.
Сшивание нервов на кисти и пальцах нетрудно, так как общие и собственные пальцевые нервы не так тонки, как предполагается. Шов пальцевого нерва технически осуществим и на средней фаланге. Концы его обычно не расходятся и для соединения достаточно одного – двух эпиневральных швов (рис. 120, б).
Согласно данным Беннела, продолжительность регенерации пальцевого нерва, сшитого на уровне проксимальной фаланги,— 85 дней; на уровне ладони — 110 дней.
Техника шва нерва. Операция шва нервов кисти производится в условиях стационара, под наркозом или внутрикостным обезболиванием, хирургом, имеющим опыт хирургии кисти. При обработке раны для отыскания концов иногда приходится расширить рану но ходу поврежденного нерва. При выделении нервного ствола все манипуляции хирурга должны быть атравматичными, недопустимо захватывание нерва пинцетами, продолжительное обнажение, вытягивание, отсепаровывание и т.п. Когда обнаружены оба конца поврежденного нерва, они прокалываются инъекционной иглой на расстоянии 1 см от уровня сечения прежде, чем они ротируются в процессе мобилизации нерва.
При наложении шва необходимо применять самые тонкие лавсановые или другие нити на атравматической игле; проводить их только через эпиневрий. Наложив шов на поврежденный нерв с одной, более доступной стороны, концы нитей берут в зажим и используют их как «держалки» при наложении последующих швов на противоположную сторону нерва (см. рис. 120). При этом весьма важно не допускать ротирования отрезков нерва по отношению друг к другу и не вызывать загибания пучков, а противопоставить их друг другу до соприкосновения. Всякий зазор между пучками заполняется гематомой и рубцом, препятствующим прорастанию новообразованных аксонов. Количество швов должно быть достаточным, чтобы обеспечить герметичность соприкосновения краев и эпиневрия. Такая техника делает ненужным окутывание зоны шва нерва различными тканями и материалами, вызывающими образование более грубых рубцов (К.А. Григорович, 1972).
Если при завязывании швов чувствуется натяжение нерва, то руке придается положение, расслабляющее натяжение.
С.И. Дягтярева и соавт. (1973) придают большое значение правильному ведению больного после операции, в частности постельному режиму, возвышенному положению руки в течение 5—7 суток. Последующее комплексное лечение заключается в воздействии физических факторов: токи д'Арсонваля, ионофорез, УВЧ, массаж, электростимуляция мышц, лечебная гимнастика и иммобилизация, лекарственные средства.
Восстановление функций кисти после повреждения срединного и локтевого нервов в запястном канале происходит не ранее полугода и часто не в полной мере. Сначала восстанавливается осязание, затем дискриминационная чувствительность — способность различать одновременно прикосновение к двум точкам. Для восстановления трудоспособности пострадавшего наибольшее значение имеет способность распознавания захваченных предметов без контроля зрения — «тактильный гнозис», который, по мнению большинства авторов, не восстанавливается в полной мере.
О хороших результатах шва нервов ладони и пальцев сообщают С.И. Дегтярева с соавт. (1973), Buchter (1972), и др.
Изучение отдаленных результатов шва нервов кисти и пальцев показывает, что только у 57% пострадавших отсутствуют боли, треть больных испытывают похолодание пальцев, парастезии; еще чаще наблюдаются в различной степени выраженные трофические расстройства.
В современной хирургии нервов все большее распространение приобретает микрохирургическая техника, обеспечивающая возможность точного восстановления отдельных пучков ствола нерва и синхронную работу хирурга и ассистента (К.А. Григорович, 1972, и др.).
^ Первичные потери и ампутации фаланг, пальцев и части кисти
По мере развития автоматизации и техники безопасности отрывы пальцев встречаются реже. По нашим данным, они составляют 2,6% (см. табл. 14). Отрывы фаланг и пальцев в большинстве случаев происходят на производстве при попадании руки в движущиеся части механизмов, реже — от транспортных или бытовых травм.
Отрывы чаще затрагивают дистальные фаланги пальцев; чем проксимальнее расположен отдел кисти, тем реже бывает первичная потеря его.
Под первичной потерей пальцев и части кисти понимаются отрывы, когда нанесенным повреждением отделяется та или иная часть от руки (рис. 121).
Рис. 121. Отрыв II—III—IV—V пальцев на уровне основания проксимальных фаланг.
А — вид кисти после травмы — оторванные пальцы принесены в повязке (рисунок с натуры); б — схема с рентгенограммы.
Водопроводчик М., 44 лет, в нетрезвом состоянии попал рукой под приводной ремень. В травматологическом пункте произведена первичная обработка: анестезия поперечного сечения в средней трети предплечья 0,25% новокаином 100 мл, кровоостанавливающий бинт на уровне обезболивания. Очистка кожи, первичная обработка ран культей II—III—IV и V пальцев, удаление костных отломков, выравнивание костных культей и закрытие циркулярных ран трансплантатами по Красовитову и Янович-Чайнскому. Заживление ран с полным приживлением трансплантатов и хорошим формированием культей. Через полгода пострадавшему предложено реконструктивное вмешательство, от которого он отказался, мотивируя тем, что справляется с работой водопроводчика. Короткие культи проксимальных фаланг подвижны и безболезненны.
Иногда пострадавшие приносят к хирургу оторванные части в повязке, но чаще они являются с открытой раной и изъяном тканей.
Распознавание отрывов, конечно, не затруднительно. Ранения с неполным отсечением, когда имеется связь поврежденной части с проксимальным отделом кисти,— это не отрывы, а осложненные раны или открытые переломы.
Принципы и методика обработки культи те же, что рассмотрены в разделе ран, но при этом следует строго соблюдать правила сохранения каждого сантиметра тканей. Перед хирургом встают следующие вопросы: целесообразно ли пришивать оторванные фаланги, можно ли использовать мягкие ткани с оторванных частей, как обработать культю при отрывах с илатовским и с обширным повреждением тканей, разрушением руки, каковы особенности последующего лечения?
Почти каждый хирург, работающий в травматологическом пункте, пытается приживить оторванную часть или палец, но пока при истинном отрыве это осуществимо только в руках специалистов. Чаще встречаются сообщения о случаях полного или частичного успеха реимплантации пальцев и кисти, сохранивших связь с конечностью в виде узкого кожно-сосудистого мостика.
П.Д. Топалов (1967), разработавший специальную методику операции и камеру микроклимата, сообщает о реимплантации 42 отторгнутых пальцев у 32 пострадавших У 30 больных достигнуто полное приживление, у 9 — частичное (с некрозом дистальных фаланг) и полный некроз — у 3 Lendvay (1973) сообщает, что реимплантация пальцев в 55% заканчивается успешно.
По мере усовершенствования методики и приобретения опыта результаты реимплантации пальцев и части кисти улучшаются с каждым годом. Поэтому, если отторгнутая часть кисти сохранена, то пострадавшего следует направить для реимплантации в то лечебное учреждение, где имеются условия и специалист, занимающийся хирургией кисти. Такой подход особенно важен при отрывах большого пальца и множественных травматических ампутациях пальцев Здесь используются все жизнеспособные ткани, различные способы пересадки, перемещения смежных пальцев, с учетом их значимости для реконструкции большого пальца Успех первичной восстановительной обработки ран при отрывах части, целых пальцев и отделов кисти зависит от атравматичности, асептичности операции, тщательности восстановления анатомических соотношений остеосинтеза, сосудистого шва артерий, вен и нервов пальца, умелого применения антикоагулянтов, антибиотиков и послеоперационного лечения пострадавшего.
Оторванная кожа с успехом используется при обработке по методу Красовитова. Висящая, отслоенная кожа отсекается, трубчатые лоскуты рассекаются, превращаются в плоские Лоскут очищается от загрязнения, промывается гипертоническим раствором, смазывается йодной настойкой как с раневой, так и с наружной, эпидермальной стороны. Положив лоскут раневой поверхностью вверх на твердый стол, покрытый гладкой стерильной салфеткой или простыней, хирург и ассистент растягивают его и острым брюшистым скальпелем снимают с него жир до дермы. Лоскут приобретает вид «лоскута во всю толщу». Затем снова его промывают в теплом физиологическом растворе, протирают салфеткой, смоченной в физиологическом растворе пополам со спиртом. Скальпелем прокалывается несколько отверстий для оттока лимфы и реимплантат пришивается к изъяну частыми капроновыми швами.
Отторгнутые кожные лоскуты используются и спустя 24—48 ч
При обширных травмах, когда одновременно имеются отрывы нескольких пальцев или части кисти, и для покрытия раны культи недостаточно местных ресурсов, необходимо закрыть изъяны кожи пересадкой свободных полнослойных лоскутов или другими методами, соблюдая принципы сберегательной обработки
Преимущество замещения изъянов культи свободным трансплантатом перед первичной ампутацией на протяжении состоит в том, что благодаря пересадке сохраняются от усечения дистальные части, которые в дальнейшем хорошо осваиваются больными или бывают пригодны для реконструктивных операций. При этом рана заживает почти в те же сроки, что и после усечения.
Повреждения ногтя и кончика пальца. Повышенный интерес в современной литературе к травмам, сопровождающимся повреждением ногтя, утратой кончика пальцев, свидетельствует о признании за ногтем и «кончиком пальца» его важного значения в дифференцированных видах труда
В связи с этим пересматривается тактика при первичной обработке раны, осложненной повреждением ногтя. Отторгнутые ногтевые пластинки не выбрасываются, а после обработки укладываются в ложе. При отсутствии их используются специально заготовленные гомотрансплантаты ногтевых пластинок. В течение трех недель они выполняют защитную и фиксирующую роль, а с началом роста нового ногтя — отпадают. При обработке открытых переломов отломки фаланги, связанные с ногтевым ложем, сохраняются, ногтевое ложе восстанавливается, края его раны сопоставляются и накладывается атравматичный шов, обеспечивающий рост ногтевой пластинки.
Много способов предлагается и для «полноценного» замещения дефекта при утрате кончика пальцев. Методом выбора при гильотинной ампутации считается перемещение лоскута с ладонной стороны пальца (рис 122, см рис 124). При этом ножка лоскута должна содержать ладонный пальцевой нерв, что является гарантией восстановления чувствительности в кратчайший срок. Этот способ предпочитается методу перекрестного лоскута, взятого с соседних пальцев, и пересадке полнослойного свободного лоскута. Сейчас единодушно мнение хирургов в том, что во всех случаях отрывов и ампутаций на уровне дистальной фаланги, когда невозможна реимплантация, необходимо надежное покрытие изъяна путем перемещения лоскута тем или иным способом (см. рис. 122). До минимума сужены сейчас показания к классической пересадке лоскута с живота на дистальные фаланги. Образующийся при этом избыточный, синеватый, мало чувствительный мякиш не только некрасив, но и функционально неполноценен. При взятии лоскутов с ладонной поверхности кисти и соседних пальцев нужно учитывать, что при этом нарушается целостность кожи «рабочей» поверхности и потребуется иногда продолжительное приспособление пациента к дополнительному рубцу.
В последнее десятилетие вопрос о полноценном восстановлении кончика пальца вырос в проблему, обсуждающуюся в периодической печати, на симпозиумах и конгрессах хирургов. В результате обсуждения рекомендуется классификация разновидностей ампутации пальца и первичных потерь его (Р.А. Губанова, 1972, и др.).
Рис. 122. Различные способы пластики при отрывах и гильотинных ампутациях кончиков пальцев.
А — перемещение кожи на пальце, б — на питающей ножке с соседнего пальца; в — с ладони, г — микростебель по Хитрову
Наш опыт многочисленных и многолетних замещений изъянов кожи кончика пальца убеждает в том, что пересадка свободных кожных лоскутов по методу Янович-Чайнского, Девиса на свежую раневую поверхность при первичной обработке приносит неизменный успех. Восстановление всех видов чувствительности при этом происходит в короткий срок. Формирующаяся из отдельных кожных лоскутов покровная поверхность, обладающая свойствами полнослойного лоскута, отличается хорошей выносливостью.
Послеоперационное комплексное лечение при отрывах пальцев — это раннее, планомерное восстановительное обучение пострадавшего самообслуживанию и трудовым процессам. Оно осуществляется различными приемами, но все они направлены на то, чтобы развить и укрепить функциональные навыки, чтобы пострадавший освоил культи и реимплантаты пальцев. Этому способствуют: безболезненность операции, постельный режим, возвышенное положение руки, болеутоляющие и снотворные средства, контакт больного с хирургом и методистом лечебной гимнастики, ознакомление пострадавшего с прогнозом и с его ролью в процессе реабилитации. Течение и исходы после первичных потерь пальцев и кисти сходны с открытыми переломами, но продолжительность лечения дольше. Особенно тяжело отражаются на функции кисти множественные потери фаланг; пострадавшие трудно приспосабливаются к работе, пока не окрепли и болезненны культи, и с этим нужно считаться. Среднее число дней нетрудоспособности при отрывах ногтевой фаланги — 28,5; при отрывах остальной части пальца — 64,5 дня (О.Д. Войналович, 1974).
Ампутация и экзартикуляции фаланг, пальцев, кисти. Необходимость ампутации фаланг, пальцев, части и всей кисти может возникнуть при обработке ран и открытых переломов, в процессе лечения не только повреждений, но и заболеваний кисти, а иногда и в период, далекий после травмы или заболеваний, когда рука становится помехой и угрожает здоровью. В зависимости от времени различны цель, показания и техника ампутации.
Ампутация и экзартикуляция на протяжении пальца при первичной обработке ран в мирное время показаны только при размозжении пальца, т.е. при полном нарушении кровообращения, иннервации, повреждении сухожилий и скелета — это ампутации по первичным показаниям.
Вторичные показания к ампутации фаланг пальцев и кисти диктуются осложнениями, возникающими в течение раневого процесса, угрожающими жизни пострадавшего или сохранению органа, а также последствиями, снижающими функциональную пригодность кисти.
Вопрос об уровне ампутации фаланг, пальцев и кисти в настоящее время не имеет того значения, как в конце прошлого столетия и в тридцатые годы нашего века. Это объясняется тем, что при реконструктивных операциях теперь используются и те части фаланг, которые раньше считались не имеющими функционального значения. В настоящее время хирурги ампутируют фаланги, пальцы и кисть «так низко, как только возможно» (Н.И. Пирогов).
Вопрос о преимуществе ампутации перед экзартикуляцией решается хирургами сообразно уровню и тяжести повреждения тканей. Особое значение имеет сохранение мест прикрепления сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, оснований проксимальных фаланг, так как они поддерживают уцелевшие пальцы и препятствуют отклонению их в стороны, обеспечивают устойчивость и точное направление их движений.
При экзартикуляции крайних пальцев — II и V — некоторые хирурги рекомендуют удалять головку пястной кости, создавая таким образом узкую кисть. Однако к вопросу преимущества «узкой» кисти нужно подходить осторожно, так как косметические соображения не всегда приемлемы. Они не являются основанием к усечению пястной кости, если есть возможность ампутировать дистальнее. При опиливании головки пястной кости сила кисти значительно снижается и последующие реконструктивные операции затрудняются. Поэтому ампутация пальцев на уровне диафиза пястных костей при первичной обработке раны допустима лишь при размозжении не только пальцев, но и пястно-фаланговых суставов. Особого подхода в данном вопросе требует большой палец, осуществляющий 40% функциональных возможностей кисти. Даже короткая культя большого пальца полезна, если остальные к нему дотягиваются и возможен захват. Скальпированный большой палец покрывается илатовским стеблем, а короткая культя удлиняется дистракционным методом (В.Н. Блохин, 1973, и др.).
При множественных ранениях, как уже указывалось, следует сохранять каждый миллиметр тканей, так как в первый момент трудно предугадать, какие пальцы и части кисти окажутся жизнеспособными и функционально пригодными. Подтверждением сказанному служит следующая история болезни.
19-летний ученик ПТУ Е попал рукой в камнедробилку. Скорой помощью был доставлен в больницу, где установлен открытый перелом дистальной и средней фаланг II и V пальцев, перелом дистальной фаланги III и проксимальной фаланги IV пальца. Под проводниковой анестезией произведена первичная обработка с вычленением II и V пальцев в проксимальном межфаланговом суставе с наложением на культи глухих швов Рана IV пальца обработана, отломки сопоставлены и наложен глухой шов и вытяжение за мягкие ткани дистальной фаланги на шине Белера. Для дальнейшего лечения больной направлен в поликлинику Острых болей не было, но на седьмой день развилась инфекция, швы на культях II и V пальцев разошлись, обнажились опилы фаланг, обозначился некроз IV пальца (рис 123, а, см. вклейку). Дальнейшее лечение было продолжительным: дважды производилась реампутация II пальца, однократно реампутация IV и V пальцев, вскрывалась флегмона среднеладонного пространства. Пострадавший был нетрудоспособен 97 дней и признан инвалидом II группы.
^ У станочника Ц., 44 лет, хирург сохранил размозженные фаланги и исход был благоприятен (рис 123, б).
Техника ампутации пальцев. Операции усечения пальцев и кисти особых трудностей не представляют, но часто они бывают атипичными и индивидуальны у каждого пострадавшего. Однако основные правила ампутации пальцев должны соблюдаться в любых условиях. Вкратце они сводятся к следующим положениям.
Тщательная дезинфекция кожи кисти и предплечья Полное обезболивание и обескровливание Лоскуты кожи с подкожной клетчаткой выкраиваются длиной больше диаметра пальца с любой его стороны — ладонной, тыльной или боковой, где есть здоровая кожа. Мягкие ткани пересекаются до кости режущим движением на избранном уровне, оттягиваются кистевым ретрактором в проксимальном направлении и тщательно защищаются при перепиливании кости.
