Б. В. Усольцева, К. И. Машкара хирургия заболеваний и повреждений кисти
| Вид материала | Документы |
- Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «детская челюстно-лицевая, 398.03kb.
- Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования «Хирургия кисти с элементами, 194.99kb.
- Информационное письмо, 31.34kb.
- Тематический план практических занятий по лучевой диагностике для студентов 3 курса, 28.39kb.
- Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Бакарджиева анна Николаевна Лучевая диагностика заболеваний и повреждений коленного, 257.67kb.
- I. к рабочей программе по дисциплине клиническая и экспериментальная хирургия, для, 45.35kb.
- Хирургическое лечение повреждений шейных позвонков проценко А. И., Умаров Д., Никурадзе, 24.81kb.
- Оценка параметров качества жизни больных, оперированных по поводу доброкачественных, 381.94kb.
Рис 88. Схема тыльного вывиха полулунной кости.
а - д — различные степени смещения в зависимости от повреждения межзапястного связочного аппарата
Решающее значение для распознавания и выбора правильных приемов вправления имеет рентгеновский снимок в двух проекциях, из которых особенно важен снимок в строго боковом положении. При этом обнаруживается расположение кости впереди запястья с суставной поверхностью, обращенной к кости трапеции. Существенным признаком является изменение обычной четырехугольной формы полулунной кости (тыльная рентгенограмма) на треугольную.
Согласно единодушному мнению хирургов, вывих полулунной кости должен быть немедленно вправлен. В противном случае развивается дегенеративно-дистрофический процесс с некрозом кости.
Методика вправления пунктуально разработана Белером. Рентгеновские снимки подвешиваются так, чтобы они были хорошо видны оператору во все время вправления. Пострадавшего укладывают на операционный стол и анестезируют кистевой сустав, впрыснув 20 мл 2% раствора новокаина. Затем проверяют активную подвижность в кистевом суставе. Сгибание сильно затруднено, ограничено, несмотря на отсутствие боли. Под локоть подкладывают подушку и надевают пояс на руку повыше локтя, согнутого под прямым углом. Пальцы смазывают мастизолом и забинтовывают. Ассистент садится на стул и медленно, сильно и плавно тянет за пальцы в течение десяти минут. По истечении этого времени смещенная полулунная кость обычно перестает прощупываться и утолщенное запястье вновь принимает нормальную форму. По прекращении вытяжения пострадавший может свободно согнуть кисть. Произведенные передне-задний и боковой рентгеновские снимки показывают правильное положение костей.
Белер подчеркивает значение медленного, продолжительного вытяжения и удобной позы для ассистента.
Анализируя причины неудавшегося вправления, мы почти в каждом из них могли отметить излишнюю поспешность действий хирурга. Если вывих полулунной кости не удается вправить, то не следует откладывать с операцией открытого вправления. При этом рекомендуется предварительное скелетное вытяжение, использование компрессионно-дистракционного аппарата, что обеспечивает атравматичность и успех вправления. Такого мнения придерживаются большинство современных хирургов.
Рис 89. Застарелый окололунный вывих запястья
а — смещение кисти к тылу, полусогнутое положение пальцев, вдавление в области луче запястного сочленения, б — схема с рентгенограммы, видна наслаивающаяся на кости предплечья тень полулунной кости (Участвующие в вывихе кости заштрихованы)
После вправления накладывается тыльная гипсовая лонгета, как при переломе лучевой кости, на 3—4 недели. Затем вновь делается контрольная рентгенография. Дальнейшее лечение проводится, как при переломе луча. Средняя продолжительность лечения — 4—6 недель.
Из осложнений вывиха полулунной кости наиболее часты случаи сдавления срединного нерва, проявляющиеся как синдром запястного канала. При застарелых вывихах полулунной кости большинство авторов рекомендуют удаление кости и артродез запястья.
Нередко полулунная кость сохраняет нормальное положение по отношению к лучу, в то время как остальные кости запястья смещаются косо и к тылу. Это так называемый окололунный вывих костей запястья. Характерный признак данного вывиха — ступенчатая деформация, провал на тыле в области лучезапястного сочленения (рис. 89). В свежих случаях вправление легко осуществляется при вытяжении и надавливании на соответствующую область запястья.
Показанием к оперативному вправлению вывиха является неудавшееся бескровное сопоставление.
Очень редко наблюдается чрезладьевидный вывих полулунной кости, при котором проксимальная половина ладьевидной кости сохраняет нормальное соотношение с полулунной, а остальные кости запястья смещаются по отношению к ним косо кзади.
Вправление осуществляется по той же методике, но представляет еще большие трудности удержание правильных соотношений.
Вывих ладьевидной кости. Вывихи и подвывихи ладьевидной кости без перелома наблюдаются редко. Вывихи ладьевидной кости происходят в тыльно-лучевую сторону. Распознавание без рентгенологического обследования затруднено, так как отмечающиеся симптомы (припухлость, сглаженность контуров запястья, ограничение подвижности) наблюдаются при всех видах повреждений. Только в первые часы после повреждения можно прощупать болезненный выступ в области анатомической табакерки и заметить отведение кисти и большого пальца в лучевую сторону.
Вывихи ладьевидной кости рекомендуется вправлять под наркозом или внутрикостным обезболиванием. Пользуясь тягой за пальцы и противотягой за локоть, хирург, поставив ногу на табурет, коленом создает упор в запястье. Помощник, тянущий за пальцы, придает кисти крайнее локтевое приведение и ладонное сгибание. Достигнув достаточного растяжения, хирург надавливает на выступающую кость и подталкивает ее к ладони. Получив ощущение удавшегося вправления, хирург постепенно переводит кисть в положение небольшого локтевого приведения и ладонного сгибания и фиксирует руку гипсовой лонгетой от головок пястных костей до локтя.
Сейчас с помощью дистракционных аппаратов вправление осуществляется легче и атравматичнее.
Повязка при вывихе, не осложненном переломом, накладывается на три—четыре недели. Лечебная гимнастика назначается, как только хирург убедится в правильности соотношений костей, проверит состояние кровоснабжения и иннервации кисти, а также — удобство гипсовой повязки. После снятия гипсовой повязки уроки лечебной гимнастики продолжаются, назначается физиотерапия в зависимости от течения. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 недель. Если вывих ладьевидной кости вправить не удается, то нужно попытаться это сделать оперативным путем. При застарелых вывихах рекомендуются костно-пластические вмешательства
Вывихи гороховидной кости. В нашей практике дважды встретились вывихи гороховидной кости: у юноши-спортсмена вывих произошел во время борьбы и у молодой женщины — при падении на руку. В первом случае гороховидная кость была смещена в лучевую сторону; повернувшись на 90°, косточка встала ребром и сочленяющаяся поверхность ее оказалась обращенной к большому пальцу. Вывих очень легко вправился.
Во втором случае гороховидная кость была смещена проксимально и в локтевую сторону. Вывих распознан через две недели при рентгенологическом обследовании. Несмотря на прошедший срок, хирургу удалось вправить вывих.
Изолированные закрытые вывихи других костей запястья и вывихи в межзапястном сочленении мы не наблюдали и в литературе они почти не отражены.
Вывихи в запястно-пястных сочленениях. Запястно-пястные сочленения образованы дистальными суставными поверхностями костей дистального ряда запястья (трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковидная кости) и проксимальными концами пястных костей. Неправильной формы сочленяющиеся поверхности (исключая I запястно-пястный сустав) образуют плоские, малоподвижные суставы, укрепленные мощными запястно-пястными связками.
Закрытые вывихи в запястно-пястных суставах (за исключением I луча) наблюдаются очень редко. В 1941 г. описано наше наблюдение вывиха II—III—IV и V пястных костей с симптомом сдавления локтевого нерва.
Распознавание вывихов в запястно-пястном суставе нетрудно, если пациенты обращаются к хирургу сразу после травмы, когда заметна характерная ступенчатая деформация. Однако ошибочные диагнозы более часты, чем правильные. Вправление вывиха в запястно-пястном сочленении легко сразу после травмы, а при несвоевременном обращении пациентов приходится вправлять вывих оперативным путем. В нашем случае, спустя 14 ч после травмы, под наркозом вывих легко вправлен с помощью тяги, противотяги и проталкивания кисти в сторону ладони. После вправления вывиха расстройства со стороны нерва прошли.
При рецидивирующих вывихах рекомендуется оперативное вправление с фиксацией сочленяющихся поверхностей спицей Киршнера.
Вывихи большого пальца. Более короткая и широкая, чем остальные, I пястная кость образует с запястьем очень подвижный запястно-пястный сустав. Вывихи в запястно-пястном суставе большого пальца, не осложненные переломом, встречаются редко. Смещение обычно происходит в тыльно-латеральном направлении и реже — в ладонно-медиальном. Следует различать неполные и полные вывихи. При неполных вывихах сочленяющиеся поверхности I пястной кости и кости трапеции частично соприкасаются и капсула может остаться целой. При полных вывихах пястная кость как бы «наседает» на трапецию, капсула повреждается и сочленяющиеся поверхности не соприкасаются. Вывих в запястно-пястном сочленении распознается по деформации, боли и затруднению функции большого пальца. Рентгенологическое обследование необходимо для исключения перелома I пястной кости.
Вывихи в I запястно-пястном суставе вправляются легко, но трудно удерживаются правильные соотношения. Поэтому необходимо фиксировать большой палец и запястье в течение трех недель (не менее), иногда в сочетании с вытяжением за палец. При недостаточном сопоставлении или неэффективной фиксации остается подвывих I пястной кости, обусловливающий «симптом клавиши»; в дальнейшем развивается деформирующий артроз.
При застарелых вывихах, осложненных болями и функциональными расстройствами, рекомендуется артродез сочленения.
Вывихи большого пальца в пястно-фаланговом сочленении. Головка I пястной кости имеет боковые выступы и сходство с блоком. В суставной капсуле пястно-фалангового сочленения большого пальца с ладонной стороны заключены две сесамовидные косточки: медиальная и латеральная.
В углублении между ними проходит сухожилие длинного сгибателя I пальца, окруженное синовиальным влагалищем.
Вывихи I пальца, по данным большинства авторов, занимают второе место среди вывихов кисти. Среди них различаются вывихи: вперед — к ладони, назад — к тылу и вбок. Вывихи к ладони и вбок встречаются редко; чаще наблюдаются вывихи к тылу.
Л. Фарабеф (1876), тщательно изучив эти повреждения, сформулировал основное положение: «при вывихе I пальца назад положение фаланги — ничто, а сесамовидных костей — все». Он рекомендовал различать: неполные, полные и сложные вывихи (рис. 90, 91, 92).
При неполном простом вывихе сесамовидные кости смещаются до уровня дистального конца пястной кости. При полном простом вывихе они оказываются уже на тыльной поверхности головки пястной кости, впереди вывихнувшейся проксимальной фаланги пальца. При сложном вывихе сесамовидные кости останавливаются на тыльной поверхности головки пястной кости, но уже позади проксимальной фаланги пальца, а головка I пястной кости ущемляется между сухожилием длинного сгибателя большого пальца и коллатеральной связкой (рис. 92, б).
По нашим данным, простые неполные вывихи наблюдались в 29%; простые полные — в 33,4%; сложные — в 18,6% и в 19% историй болезней эти данные отсутствуют.
Вывихи распознаются на основании анамнеза, характерной деформации и положения пальца, боли и пружинящей неподвижности в пястно-фаланговом сочленении. Рентгенологическое обследование подтверждает и уточняет диагноз.
Вправление простого неполного вывиха производится после обезболивания следующим приемом. Обхватив двумя пальцами проксимальную фалангу, хирург приподнимает и отталкивает ее основание к ладони, затем сгибает палец в обоих суставах.
При простом полном вывихе (см. рис. 91) всегда происходит повреждение связок. При полном вывихе положение пальца особенно характерно.
Вправление производится под местной анестезией 2% раствором новокаина в сустав и периартикулярные ткани или регионарной анестезией, или же — под наркозом. При вправлении обязательно соблюдений последовательности приемов, предложенных Фарабефом: 1) привести большой палец к ладони; 2) захватив фалангу пальцами, фиксировать пястную кость, Усилить переразгибание пальца и поднять фалангу; 3) зацепив сесамовидные кости, проталкивать их вперед; 4) получив ощущение «свободы», иногда — щелкающий звук, согнуть палец. После вправления необходима контрольная рентгенография, накладывается фиксирующая повязка в функциональном положении на 2—3 недели. Движения начинаются, как только стихнет боль, и постепенно усложняются до полного восстановления функции. Одновременно применяются физические факторы, способствующие рассасыванию кровоизлияния.
Рис 90. Неполный вывих большого пальца в пястно-фаланговом суставе
а — схема положения сочленяющихся поверхностей и сесамовидных костей, б — деформация пальца
Рис. 91. Полный вывих большого пальца в пястно-фаланговом суставе
а — схема положения сочленяющихся поверхностей и сесамовидных костей, б—деформация пальца
Рис 92. Полный сложный вывих большого пальца в пястнофалантовом суставе
а — схема положения сочленяющихся поверхностей и сесамовидных костей, б — ущемление головки пястной кости, в — деформация пальца
Сложному вывиху большого пальца в пястно-фаланговом суставе предшествует простои полный вывих. Только при продолжающемся насилии с поворотом пальца по оси происходит дальнейший разрыв капсулы, связок и сесамовидные кости уходят за вывихнутую фалангу — простой вывих превращается в сложный. В этом положении палец закрепляется тонусом мышц — короткого сгибателя большого пальца и приводящей большой палец мышцы.
Распознавание сложного вывиха большого пальца в пястно-фаланговом суставе более трудно, чем простого полного вывиха.
Нужно помнить о следующих признаках: 1) головка пястной кости лежит поверхностно и легко прощупывается с ладони; 2) большой палец выпрямлен, расположен почти параллельно пястной кости; 3) проксимальная фаланга сдвинута к указательному пальцу и фиксирована; 4) большой палец укорочен. При рентгенологическом исследовании головка пястной кости наслаивается на тень эпифиза проксимальной фаланги (см. рис. 92).
Вправление сложного вывиха большого пальца производится под местным обезболиванием; в более поздние сроки, при развившемся отеке — под наркозом. Принцип вправления сложного вывиха тот же. Особенно важен первый акт — приподнимание проксимальной фаланги от головки пястной кости на 6—7 мм с одновременным разгибанием и продвижением пальца в проксимальном направлении. Когда этот прием удался, вправление завершается медленным, скребущим продвижением почти перпендикулярно стоящей фаланги по головке пястной кости и последующим сгибанием пальца. Сложные вывихи сопровождаются значительным повреждением сумочно-связочного аппарата, сухожильно-мышечных и сосудисто-нервных приборов большого пальца, поэтому после вправления и контрольной рентгенограммы накладывается иммобилизация на 2—3 недели. В течение первой недели занятия лечебной гимнастикой производятся в повязке, в дальнейшем в движения постепенно включается и большой палец. Назначаются болеутоляющие и способствующие рассасыванию кровоизлияния физические факторы.
Рассматривая наш материал о вывихах большого пальца в пястно-фаланговом суставе, отметим, что правильный диагноз был поставлен у 77% пострадавших; ошибочный — в 23%.
Ошибки диагностики чаще наблюдаются при сложных вывихах, они зависят, вероятно, от недостаточного знакомства врачей с этой разновидностью вывихов. Во многих учебниках и руководствах описываются только неполные и полные вывихи с характерной деформацией пальца Вывихи вправлялись без обезболивания в 10% случаев, под местным обезболиванием — в 68,5%, под наркозом — в 4,1% Сведения об обезболивании отсутствуют в 17,4 % Средняя продолжительность лечения — 13,8 дней
По нашим данным, оперативное вправление этих вывихов произведено в 2,3%. При неудавшемся сопоставлении кровавое вправление производится спустя 7—12 дней — через разрез на ладонно-лучевой поверхности сустава Обрывки суставной капсулы удаляются, сочленяющиеся поверхности сопоставляются таким же приемом, как при закрытом вправлении. Ущемленные сесамовидные кости и сухожилие длинного сгибателя большого пальца приводятся в правильное положение. После восстановления связочного аппарата рана зашивается Фиксирующая повязка удаляется к концу 4 и недели В дальнейшем проводится комплексное лечение
Кроме вывиха к тылу, наблюдаются вывихи к ладони и вбок, но они встречаются реже и вправление их нетрудно. Описаны в литературе и привычные вывихи большого пальца Мы наблюдали несколько случаев и двух больных оперировали. У одного из них вывих большого пальца в пястно-фаланговом суставе повторялся пять раз — имелись уже явления артроза. При операции восстановления сумочно-связочного аппарата пришлось удалить деформированную, сесамовидную кость. У второго больного вывих повторялся три раза и восстановление суставного аппарата трудностей не представляло. У обоих больных после операции рецидива вывиха не было и функциональный исход хороший.
Неблагоприятные последствия вывиха встречаются в среднем у 5% пострадавших стойкая тугоподвижность сочленений большого пальца, фиброзный анкилоз, деформирующий артроз, подвывих, привычный вывих и неустойчивость сустава.
Вывихи смежных пальцев в пястно-фаланговых суставах II—III—IV и V пястно-фаланговые суставы по форме сочленовных поверхностей приближаются к эллипсоидным Суставная капсула пястно-фаланговых сочленений довольно свободна, устойчивость суставов обеспечивается коллатеральными связками с медиальной и латеральной сторон сочленения.
Вывихи в пястно-фаланговых сочленениях смежных пальцев наблюдаются в пять раз реже, чем вывихи большого пальца Они происходят в тылу, к ладони и вбок. Как по литературным данным, так и по нашим, вывихи крайних — II и V пальцев — наблюдаются чаще. Распознаются они на основании характера травмы в анамнезе (падение или удар по разогнутому пальцу), боли, характерной деформации со смещением оси, укорочения пальца, пружинистой неподвижности, ограничения функции и данных рентгенографии (рис 93, 94).
Рис 93. Полный закрытый вывих мизинца к ладони в пястно-фаланговом суставе
а — деформация кисти непроизвольное сгибание и выстояние мизинца к ладони припухлость возвышения мизинца, 6 — схема с рентгенограммы смещение проксимальной фаланги V пальца к ладони.
Вывихи в ладонную сторону редки. При этом иногда прорывается суставная капсула, которая, как петлей, охватывая шейку пястной кости, препятствует вправлению (Уотсон-Джонс, 1972, и др.)
Вправление вывихов пястно-фаланговых суставов смежных пальцев производится тем же приемом тяги, противотяги и надавливания на выступающие сместившиеся кости Вправление в большинстве случаев удается при местном обезболивании, труднее удержать фалангу в правильном положении, особенно после вывиха к ладони и вбок
Когда сопоставление или удержание сочленяющихся поверхностей не достигается повязкой, вводится спица, или сумочно-связочный аппарат восстанавливается оперативно. Трудно вправляются иногда вывихи V пястно-фалангового сустава, осложненные смещением разгибательного аппарата пальца и ущемлением сухожилия отводящей мизинец мышцы (см. рис. 93). Дальнейшее лечение — по изложенным ранее принципам с постепенным восстановлением функции пальца.
Вывихи пальцев в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах. Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы II—III—IV—V пальцев — типичные блоковидные. Движения в них совершаются только по поперечной оси сгибание и разгибание, суставная капсула довольно свободна, на тыльной и на ладонной поверхностях имеются завороты, охватывающие проксимальную сочленяющуюся кость С ладонной стороны суставная капсула подкрепляется ладонной пластинкой, с боков — коллатеральными связками
Рис. 94. Полный закрытый вывих к тылу в проксимальном межфаланговом суставе указательного пальца правой кисти.
а — вид пальца до вправления (укорочение средней фаланги); б — схема с рентгенограммы смещение средней фаланги к тылу.
В межфаланговых суставах вывихи бывают к тылу, к ладони и вбок; чаще встречаются вывихи к тылу. Причины и механизм вывиха сходны с изложенными при вывихах в пястно-фаланговых сочленениях. Распознаются они также на основании анамнеза, характерной деформации (рис. 94 и 95), ограничения функции, пружинящей неподвижности и данных рентгенографии. Вскоре после травмы вправление вывиха в межфаланговом суставе достигается потягиванием за палец и надавливанием с тыльной стороны на смещенную фалангу. Труднее вправление вывиха в дистальном межфаланговом сочленении, что обусловлено неудобством манипуляции таким коротким рычагом, как дистальная фаланга.
Вывихи в межфаланговых сочленениях часто сопровождаются отрывным переломом на месте прикрепления коллатеральной связки. Эти повреждения рассматриваются в разделе переломов.
Вправление вывихов межфаланговых суставов в более поздние сроки значительно труднее. Быстро развивающаяся контрактура с пролиферативными изменениями в околосуставных тканях и организацией кровоизлияния в суставе иногда препятствует и оперативному вправлению. Представляют трудности вправления вывихи средней фаланги в ладонную сторону и вывихи в проксимальном межфаланговом суставе, сопровождающиеся повреждением коллатеральной связки, разрывом ладонной пластинки и центрального пучка разгибательного аппарата пальца. В таких случаях показано открытое вправление вывиха, восстановление целости связок и разгибательного аппарата пальца. Анализируя наш материал о закрытых вывихах в проксимальном и дистальном суставах пальцев, отмечаем: правильно распознаны вывихи в 91%; неправильно — в 9%. Вправление производилось без обезболивания в 37,4%; с обезболиванием новокаином— в 51,8%; в 10,8% историях болезней сведения неточны. Средняя продолжительность лечения — 15,2 дня.
