Б. В. Усольцева, К. И. Машкара хирургия заболеваний и повреждений кисти

Вид материала

Документы

Содержание Закрытые повреждения сухожилий разгибателей Лечение подкожных разрывов сухожилий разгибателей. Закрытые вывихи кисти

Подобный материал:

• Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «детская челюстно-лицевая, 398.03kb.
• Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования «Хирургия кисти с элементами, 194.99kb.
• Информационное письмо, 31.34kb.
• Тематический план практических занятий по лучевой диагностике для студентов 3 курса, 28.39kb.
• Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.
• Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
• Бакарджиева анна Николаевна Лучевая диагностика заболеваний и повреждений коленного, 257.67kb.
• I. к рабочей программе по дисциплине клиническая и экспериментальная хирургия, для, 45.35kb.
• Хирургическое лечение повреждений шейных позвонков проценко А. И., Умаров Д., Никурадзе, 24.81kb.
• Оценка параметров качества жизни больных, оперированных по поводу доброкачественных, 381.94kb.

Рис. 81. Деформирующий артроз пястно-фалангового сустава I пальца.

Схема с рентгенограммы

Каковы же последствия растяжения связок? Для изучения отдаленных результатов лечения мы пригласили лечившихся год назад по поводу растяжения связок кисти и пальцев. Явились только 11% из числа приглашенных. Очевидно, большинство считали себя выздоровевшими. Среди обследованных неблагоприятные последствия (принимая явившихся за 100) составили 19%. Чаще всего отмечались тугоподвижность поврежденного сустава, периартрит, деформация, подвывихи, в единичных случаях анкилоз.

Анализируя ретроспективно истории болезней их, мы выявили некоторые причины плохих исходов: 1) своевременно не распознанные повреждения связок, подвывихи и отрывные переломы; 2) недостаточно активное лечение гемартроза; 3) преждевременное прекращение иммобилизации и выписка на работу.

Инженер Ф., 49 лет, играя в баскетбол, принял мяч на большой палец левой руки: при этом палец получил сильную гиперэкстензию. При осмотре отмечено кровоизлияние в мягкие ткани и гемартроз в пястно-фаланговом суставе. Лечился прогреваниями, массажем, парафино- и грязелечением. При двукратном рентгенологическом исследовании нарушения целости костей и смещения сочленяющихся поверхностей не обнаружено

Через два года — деформация и ограничение подвижности в пястнофаланговом суставе большого пальца левой руки. На рентгенограмме видна картина деформирующего остеоартроза с обызвествлением в ладонном завороте (рис 81). К ограничению подвижности большого пальца инженер приспособился, но палец болит, "ноет" к погоде и чувствителен к холоду. От предложенного оперативного вмешательства он отказался.

Выбор способа лечения растяжений связок зависит от клинической картины, возраста, специальности пострадавшего и от подготовленности хирурга. По мере накопления опыта врачи более сдержанно подходят к диагнозу «растяжение», а остановившись на нем, уделяют должное внимание холодовой терапии, пункции или рассасывающей терапии гемартроза, а также полноценной иммобилизации пальца или кисти. Тогда последующее лечение протекает без осложнений и функция полностью восстанавливается.

Показаниями к оперативному лечению свежих разрывов связочного аппарата пальца считается наличие патологической подвижности в сочленении. Оптимальный срок для операции сшивания коллатеральной связки пальца — десять дней после травмы (Ю.М. Столяров, 1973).

Иной точки зрения придерживается Уотсон-Джонс (1972), полагающий, что большая часть растяжений связок пальцев представляет самопроизвольно вправившийся вывих. Для лечения он предлагает коллодийно-марлевую повязку (не столь громоздкую, как гипсовая) из 4—5 слоев на слегка согнутый палец, сроком на 2 недели. При строгой иммобилизации, как правило, происходит полное восстановление функции пальца

Оперативному вмешательству подлежат растяжения III степени, осложненные подвывихами или переломами фаланги. Среднее число дней нетрудоспособности при повреждении связок составляет 6,6 (О.Д. Войналович, 1974).


^ ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ


Почти ежегодно обращаются больные, у которых своевременно не были распознаны подкожные разрывы сухожилий разгибателей пальцев. Закрытые повреждения сухожилий разгибателей пальцев наблюдаются на различных уровнях, но наиболее часто — в области дистального межфалангового сустава, т.е. у места прикрепления разгибательного аппарата и в области проксимального межфалангового сочленения.

Н.И. Пироговым (1843) было подмечено функциональное единство общего разгибателя пальцев и собственных мышц кисти, образующих тыльный апоневроз или разгибательный аппарат пальца. Центральная часть разгибательного аппарата — сухожилие общего разгибателя пальцев, а его «крылья» — боковые части образованы вплетающимися в эту систему сухожилиями: короткой, отводящей большой палец мышцы, приводящей большой палец мышцы, отводящей мышцы мизинца, а также межкостных и червеобразных мышц. В целом тыльный апоневроз имеет форму треугольной пластинки, вершина которой прикреплена к дистальной фаланге, а углы основания направлены в стороны и проксимально (см. рис. 82).





Рис 82. Разгибательный аппарат пальца и сухожилия сгибателей пальца (по Н.И. Пирогову).

1 — вскрытый костно-фиброзный канал пальца, 2 — сухожилие глубокого сгибателя пальцев, 3 — петля, образованная расщеплением сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, 4 — брыжейка сухожилия, 5 — сухожилие общего разгибателя пальцев, 6 — сухожилия межкостных и червеобразных мышц; 7 — «межсухожильные соединение разгибательного аппарата пальца


Сухожилие общего разгибателя пальцев на уровне проксимальной фаланги разделяется на три пучка. Центральный пучок пересекает проксимальный межфаланговый сустав и прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые части сухожилие общего разгибателя сближаются, сливаются в один пучок, который пересекает дистальный межфаланговый сустав и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. На уровне пястно-фалангового сустава фасция тыла пальца образует поперечно идущие пучки. Дистальная их часть, имеющая дугообразный ход, объединяет сухожилие общего разгибателя пальцев с подходящими к нему с (боков волокнами сухожилий собственных мышц кисти. При этом образуется род «капюшона», охватывающего сустав с тыла и с боков (рис. 82). При движениях пальца «капюшон» свободно скользит над тыльной поверхностью проксимального межфалангового сочленения. При нарушении целости центрального пучка сухожилия разгибателя с разрывом треугольной связки (рис. 83) боковые волокна сухожилия смещаются в ладонную сторону. Через образовавшуюся щель между разошедшимися боковыми пучками сухожилия разгибателя выступает головка проксимальной фаланги. Последующее сморщивание боковых отделов фиксирует среднюю фалангу в положении, сгибания, а дистальную — в разгибании; возникает «симптом петли»— так называемая двойная контрактура пальца.

Необходимо постоянно помнить о том, что только cгибание пальца обеспечивает расслабление разгибательного аппарата. Фиксация пальца в разогнутом положении при лечении повреждений разгибательного аппарата — наиболее частая ошибка.

Для дифференциального диагноза надо помнить, что растяжения связок в дистальном межфаланговом суставе пальцев редки, а ушибы и отрывы разгибателя более часты. Поэтому всегда необходимо рентгенологическое обследование.





Рис 83. Характерное положение пальца в зависимости от уровня повреждения сухожилия разгибателя (а) схема разгибательного аппарата и треугольная связка (обозначена стрелкой) (б)

Различают два вида подкожного разрыва разгибательного аппарата пальца на уровне дистального межфалангового сустава разрыв без повреждения и с повреждением кости, неполный и полный разрыв. При первом возможны неполные разгибательные движения дистальной фаланги. При втором разгибание не возможно, образуется «палец-молоточек» (см рис 83). Распознавание подкожного разрыва сухожилия разгибателей пальца не представляет затруднений, если хирург с должным вниманием отнесется к анамнезу и осмотру больного. Этот вид травмы наблюдается чаще после внезапного «торцового» удара по пальцу или непосредственной опоры на палец. При этом палец приобретает характерное для разрыва сухожилия положение и форму, происходит и соответствующее выпадение функции разгибания — это признаки, по которым можно судить и об уровне повреждения разгибательного аппарата (см рис 83).





Рис 84. Схема операции при отрыве разгибателя пальца на уровне дистального межфалангового сустава


^ Лечение подкожных разрывов сухожилий разгибателей. В отношении лечения подкожных повреждений сухожилий разгибателей по настоящее время нет единого взгляда. Многие авторы рекомендуют применять оперативное лечение — шов сухожилия с последующей иммобилизацией фаланги, другие хирурги считают, что при консервативном лечении можно достигнуть хороших и во всяком случае не худших результатов Мы придерживаемся этого мнения в отношении подкожных разрывов разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава. При разрывах в области проксимального сустава считаем показанным оперативное лечение.

Консервативное лечение закрытых повреждений разгибателей в области дистального межфалангового сустава. При данном повреждении успех лечения зависит от своевременного распознавания и полноценной иммобилизации пальца. Испробовав различные методы и сроки фиксации и сопоставив результаты, мы с 1938 г применяем иммобилизацию дистального межфалангового сустава в «пишущем» положении (см рис 107) на срок не менее 4—5 недель (Е.В. Усольцева, 1939). Фиксация осуществляется тыльной коллодийной, гипсовой или липкопластырной повязкой, в настоящее время изредка — спицей Киршнера. У пожилых людей, страдающих возрастными и обменными изменениями межфаланговых суставов, ограничиваемся наложением шины в полусогнутом положении пальца. Молодым людям и пациентам, работа которых требует дифференцированных движений дистальной фаланги, рекомендуется оперативное вмешательство, если иммобилизация не дала результата

Оперативное лечение. В настоящее время хирурги продолжают изыскание новых способов шва, крепления и удержания сухожилия разгибателя до заживления. Предпочтение отдается способу Беннела. Дистальный и проксимальный концы разгибателя прошиваются нержавеющей проволокой или нейлоновой нитью. Концы нити выводятся дистально и проксимально и завязываются над пуговицей. При надобности этот шов дополняется одиночными швами с боков, восстанавливается целость капсулы сустава. Через 3—4 недели швы подрезаются и вытягиваются. Иммобилизация пальца достигается гипсовой повязкой или трансоссальной спицей Киршнера. При отрыве сухожилия с костным фрагментом применяется чрескостный шов (рис 84). Во избежание рубцового сращения сшитого сухожилия с кожей и капсулой сустава под него сбоку пальца перемещается жировой лоскут.

При повреждениях разгибательного апоневроза пальца на уровне проксимального межфалангового сустава также предлагаются разнообразные способы тендопластики с целью сближения разошедшихся боковых пучков сухожилия разгибателя. Повреждения сухожилия разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава у нас изучены В.Г. Вайнштейном (1958) и им же разработана методика операции (рис. 85).





Рис. 85. Схема операции восстановления разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава по Вайнштейну.


Цель операции — исправление деформации и восстановление разгибательного аппарата пальца. Исправление достигается после выделения и восстановления соотношений боковых пучков, поперечных и косых волокон.

Большинство хирургов у нас и за рубежом считают, что свежие подкожные повреждения сухожилий разгибателей должны лечиться консервативно. Причина неудач кроется в несоблюдении основных принципов лечения этих повреждений. К основным ошибкам относится фиксация поврежденного пальца в положении разгибания в проксимальном межфаланговом и пястно-фаланговом суставах и недостаточный срок иммобилизации — менее 4 недель. Уотсон-Джонс (1972) предостерегает от применения внутрикостной фиксации с помощью стальных спиц, проводимых через межфаланговый сустав из-за частых осложнений.

Изучение результатов лечения подкожных разрывов сухожилий разгибателей подтверждает изложенные взгляды. Консервативное лечение повреждений сухожилий разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава, по нашим данным, дало хороший результат у 126 из 135 больных; по данным Ж.А. Бочайковской (1971), у 127 из 189 наблюдалось полное восстановление функции.

Показания к операции возникают только в тех случаях, когда консервативными приемами не удается сопоставить или удержать нормальные соотношения. Операции всегда должны предшествовать устранение тугоподвижности и ригидности суставов кисти и обследование состояния здоровья пациента. Результаты оперативного восстановления разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава лучше, чем в области дистального сочленения.

В литературе встречаются единичные сообщения о более редких случаях подкожных повреждений сухожилий разгибателей большого пальца, собственного разгибателя II пальца и других образований разгибательного аппарата.


^ ЗАКРЫТЫЕ ВЫВИХИ КИСТИ


По данным С.Я. Фрейдлина (1961), вывихи кисти, зарегистрированные в травматологических пунктах Ленинграда, составляют до 21,2%; в хирургических стационарах города — 6%; в Научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена — 15,2%. По нашим данным, объединяющим здравпункты, медсанчасти, травматологический пункт и стационар Ждановского района г. Ленинграда, на вывихи кисти падает 18%, а по данным Е.А. Богданова (1973) —19,9% всех наблюдавшихся вывихов.

Почти половину вывихов кисти составляют вывихи в межфаланговых суставах. На втором месте — вывихи в пястно-фаланговом суставе большого пальца; значительно реже встречаются вывихи в других сочленениях кисти. Вывихи сочленений кисти чаще наблюдаются на правой руке (60,2%), у молодых людей (в возрасте до 30 лет), в связи с бытовой травмой. Большинство пострадавших вскоре же обращаются к врачу.

Вывихи лучезапястного сустава. Лучезапястный сустав образован лучевой костью и костями запястья. Сочленовную впадину представляет суставная ямка на нижнем конце лучевой кости. Она дополняется треугольной волокнисто-хрящевой пластинкой, заменяющей не участвующую в образовании лучезапястного сустава головку локтевой кости. Треугольная пластинка замыкает прочное и в то же время подвижное соединение дистальных концов локтевой и лучевой костей. Головку лучезапястного сустава образует проксимальный ряд костей запястья: ладьевидная, полулунная, трехгранная. Эти короткие кости прочно соединены друг с другом плоскими, малоподвижными сочленениями, подкрепленными короткими и прочными межзапястными связками. Связочный аппарат лучезапястного сустава укрепляет капсулу и ограничивает чрезмерные движения: лучевая и локтевая коллатеральные, тыльная и ладонная лучезапястные связки и слабая ладонная локтезапястная связка.

Вывихи в лучезапястном суставе по сравнению с переломами луча наблюдаются редко. При этом кисть чаще смещается к тылу и значительно реже — к ладони.

Клиническая картина тыльного вывиха в лучезапястном суставе, на первый взгляд, сходна с картиной перелома лучевой кости в типичном месте, но штыкообразное искривление конечности при вывихе имеет обратную направленность (рис. 86).

Травма, боль, ограничение функции с пружинистой неподвижностью в суставе, данные ощупывания и рентгенографии позволяют правильно распознать вывихи запястья. При смещении кисти к ладони предплечье кажется удлиненным, как бы непосредственно переходящим в пальцы. Как при смещении к тылу, так и к ладони могут наблюдаться расстройство кровообращения и ушиб срединного нерва сместившимися костями.





Рис. 86. Полный закрытый вывих кисти к тылу в лучезапястном суставе.

а — деформация левой руки — дистальный эпиметафиз лучевой кости смещен в ладонную сторону, 6 — схема с рентгенограммы смещение кисти к тылу на уровне проксимального ряда костей запястья (боковой снимок)


В нашей практике имеются четыре наблюдения вывиха кисти к тылу в лучезапястном суставе: два свежих и два застарелых. В обоих свежих случаях вывих не был распознан, поставлен диагноз перелома лучевой кости в типичном месте. Диагноз уточнился в одном случае при рентгенологическом обследовании, в другом — через три недели при снятии гипсовой повязки. Тогда сразу под наркозом произведено вправление и иммобилизация. После вправления свежего вывиха у обоих пострадавших функция восстановилась. У больного с застарелым вывихом оперативным путем удалось восстановить анатомические соотношения, но функция кисти спустя полгода оставалась ограниченной. У второго пациента вправление вывиха осложнилось остеоартритом, закончившимся анкилозом сустава при функциональном положении кисти.

Вправление свежих вывихов в лучезапястном суставе не представляет трудностей. Оно производится под местной анестезией в гематому. С помощью сильного, медленного и плавного вытяжения по длине и противовытяжения за плечо при согнутом локте вытяжение можно осуществить петлей с распоркой, одев ее на крюк или воспользоваться аппаратом Эдельштейна. Хирург большими пальцами сталкивает кисть с тыла, а остальными — с ладони отдавливает предплечье в проксимальном направлении. После вправления вывиха производится контрольная рентгенография, накладывается тыльная гипсовая лонгета от головок пястных костей до локтя, укрепляемая мягким бинтом; рука укладывается на косынку. На следующий день, проверив состояние кровоснабжения и иннервации кисти, назначают занятия лечебной гимнастикой и физиотерапевтические процедуры. Л. Белер (1954) совершенно правильно утверждал, что чем настойчивее проводятся активные движения во всех свободных суставах в период иммобилизации, тем скорее и совершеннее восстанавливается полная работоспособность кисти после снятия гипсовой шины. Лечение продолжается 3— 4 недели, а при застарелых вывихах — 6—8 недель.





Рис. 87. Полный закрытый вывих к ладони головки локтевой кости в дистальном луче локтевом суставе.

а — правая рука до вправления вывиха — кисть супинирована, отклонена в лучевую сторону; на уровне лучезапястного сустава виден выступ головки локтевой кости; б — схема с рентгенограммы


Вывихи в дистальном лучелоктевом сочленении. Нижние концы костей предплечья (локтевой и лучевой) соединены между собой посредством дистального лучелоктевого сочленения, цилиндрического по форме, с вертикальной осью вращения. Вместе с таким же проксимальным лучелоктевым суставом (входящим в состав локтевого сочленения) он образует единый комбинированный сустав, обеспечивающий вращение предплечья вместе с кистью: пронацию и супинацию.

Дистальные концы костей укреплены друг около друга внутрисуставной, треугольной волокнисто-хрящевой пластинкой, дополняющей впадину лучезапястного сустава. Суставная капсула дистального лучелоктевого сочленения отличается своей обширностью.

Вывихи в дистальном лучелоктевом сочленении наблюдаются редко. Вывиху к тылу, реже — к ладони, подвергается головка локтевой кости. Чаще встречаются подвывихи головки локтевой кости при переломах луча в типичном месте с отрывом шиловидного отростка и при диафизарных переломах костей предплечья.

Распознавание этих вывихов не трудно, если больной обращается к врачу вскоре после травмы, когда положение руки вынужденное: кисть фиксирована в положении пронации — при тыльном вывихе и в положении супинации — при ладонном вывихе. На месте головки локтевой кости заметна впадина (при вывихе к ладони) или выступ (при вывихе к тылу). Ладонные вывихи встречаются чаще тыльных. Наблюдается и свойственный всем вывихам признак — пружинящая неподвижность в сочленении при попытках ротации предплечья (рис. 87).

Необходима рентгенография обеих кистей и дистальной трети предплечья. Рентгенологическое исследование выявляет диастаз между сочленяющимися поверхностями, иногда и отрыв костного фрагмента от тыльного или ладонного края лучевой кости.

Лечение вывихов головки локтевой кости в дистальном лучелоктевом сочленении — это раннее вправление. Вправление производится под местной анестезией в область сочленения (2% новокаина 5—10 мл) и в периартикулярные ткани. Выждав 5—10 мин, приступают к вправлению. Наладив противотягу за плечо и тягу за пальцы, при ладонном вывихе хирург большими пальцами надавливает на головку и проталкивает ее в локтевую сторону и к тылу, а другой рукой, захватив смежные пальцы, производит медленную пронацию. При тыльном вывихе производятся те же приемы вправления, но смещенная головка проталкивается к ладони при одновременной супинации кисти. Вправление осуществляется легко иногда и в более поздние сроки. Общеизвестно, что значительно труднее удержать вправленную головку в нормальном положении.

В литературе имеется ряд сообщений о разнообразных способах оперативного вмешательства как после неудавшегося вправления, так и по поводу привычного вывиха головки локтевой кости в дистальном лучелоктевом сочленении.

Наиболее простая операция для удержания в правильном положении смещающейся головки локтевой кости была предложена Ю.Ю. Джанелидзе (1937).

Невправленные вывих и подвывих могут давать стойкие боли и слабость захвата.

Кости запястья сочленяются друг с другом плоскими, тугоподвижными межзапястными суставами. Суставы с тыла и с ладони подкреплены мощной системой коротких и прочных связок и вывихи запястья наблюдаются редко. Могут быть различные варианты вывиха костей запястья, вовлекающие одну или все кости. Более часты вывихи полулунной кости, затем — ладьевидной и реже — гороховидной. Как большая редкость описан случай тыльного вывиха трапециевидной кости.

Вывих полулунной кости обычно происходит в ладонную сторону. Степень смещения и трудности вправления находятся в зависимости от поворота полулунной кости (рис. 88) и разрыва связок.

Распознавание вывиха полулунной кости довольно трудно. По нашим данным, до рентгенологического обследования почти в половине случаев был поставлен неправильный диагноз: растяжение связок, перелом луча, перелом ладьевидной кости и др. При внимательном осмотре и ощупывании запястья можно заметить выступ на ладонной стороне в центре запястья и западение на тыльной, боли при ощупывании этой области и при выпрямлении пальцев. Пальцы полусогнуты и почти неподвижны; часто имеет место парез срединного нерва вследствие ушиба. Лучезапястный сустав припухший с ладони, движения ограничены и болезненны.