П. И. Манжос особенности хирургии детского возраста

Вид материала

Документы

Содержание Принципы анестезиологии Ингаляционный наркоз Интенсивная терапия Травматический и геморрагический шок. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде. Восстановление функции дыхания Непрямой массаж Интенсивная терапия в постреанимационном периоде. Список литературы

Подобный материал:

• Программа цикла: "Детская хирургия". Тема, 234.57kb.
• «Хирургия пищевода у детей», 4373.93kb.
• Планирование восстановительных операций в челюстно- лицевой области. Показания и противопоказания., 268.88kb.
• Тема : Периоды детского возраста. Этапы становления физического, моторного, нервно-психического, 249.01kb.
• Впрограмме съезда Актуальные вопросы ургентной хирургии груди и живота, включая хирургию, 59.32kb.
• «Актуальные вопросы гинекологии детского и подросткового возраста», 45.62kb.
• Лекция 1 01. 04. 09 3, 5716.55kb.
• Примерная программа дисциплины стоматология детского возраста для студентов обучающихся, 947.08kb.
• Итоги участия в Школе по питанию детей нцзд рамн на XVI конгрессе педиатров, 117.93kb.
• Рак желудка у больных пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и хирургического, 202.64kb.

^

Принципы анестезиологии

Анестезия в педиатрической практике должна быть эффективной и безопасной, что позволяет обеспечить положительные результаты хирургического лечения. Основная роль, имеющая особое значение именно в детской практике, заключается в защите от агрессии хирургического вмешательства, которое является тяжелым стрессом для ребенка. В ответ на любое оперативное вмешательство или болезненную манипуляцию в организме ребенка возникает различной степени стрессовая реакция, обусловленная психической травмой, болевым синдромом, а также возникающими во время операции нарушениями гомеостаза (кровопотеря, нарушение газообмена, биохимические сдвиги). Пусковым механизмом ее может быть операционная травма: рассечение тканей, кровопотеря, нарушение целостности грудной стенки и брюшной полости, манипуляции на рефлексогенных зонах. Все это в комплексе приводит к нарушению функций дыхания, кровообращения, резким сдвигам свертывающей и антисвертывающей систем и метаболических процессов. Ответная реакция нейровегетативной системы способствует возникновению спазма переферических сосудов, выбросу в кровь катехоламинов, нарушению всех видов обмена. Происходит замыкание порочного круга, при котором многие нарушения гомеостаза уже не зависят от вызвавшей их причины, а сами способствуют дальнейшим патологическим изменениям. Исходя из этого, основная задача анестезиологии – не только устранение боли и выключение сознания ребенка в процессе операции, но и обеспечение его безопасности во время ее и в ближайшем посленаркозном и послеоперационном периодах речь идет о поддержании газообмена, гемодинамики и других параметров гомеостаза.


Классификация видов обезболивания

Обезболивание подразделяют на две большие группы – общее и местное.

Общее обезболивание:

1. простой (однокомпонентный)

• ингаляционный
  
• неингаляционный
  

- внутрикостный

- внутримышечный

- внутривенный

- ректальный

- электронаркоз

2. комбинированный (многокомпонентный) наркоз

- ингаляционный

• неингаляционный + ингаляционный
  
• комбинировонный с мышечным релаксантом
  
• комбинированный с местной анестезией
  

Местная анестезия

- контактная

• инфильтрационная
  
• футлярная
  
• спиномозговая
  
• перидуральная
  
• каудальная
  
• проводниковая
  
• внутривенная (регионарная)
  
• электроакупунктура
  

Для уменьшения влияния операционной агрессии необходимо обеспечить ряд компонентов анестезии. В зависимости от исходного состояния пациента и характера операции может понадобиться обеспечение одного или всех компонентов.

1. 
   Торможение психического восприятия или выключение сознания. Угнетение эмоциональных реакций ребенка перед операцией обеспечивается премедикацией или базис-наркозом. Во время операции сознание выключается любым ингаляционным или неингаляционным анестетиком либо их комбинацией. Выключение или угнетение сознания ребенка во время операции или болезненной манипуляции обязательно!
   
2. Обеспечение центральной или переферической аналгезии (устранение боли). Центральная аналгезия обеспечивается блокадой общими анестетиками центральных нервных образований, участвующих в проведении боли. Аналгезия может быть достигнута и введением наркотических анальгетиков: омнопон, промедол, трамал. Переферическая аналгезия подразумевает выключение рецепции или проведения болевых импульсов по аксонам ноцисенсорной системы с использованием местных анестетиков, введенных любым из используемых способов. Переферическая аналгезия при общем обезболивании обеспечивается дополнительной инфильтрацией рецепторных полей или блокадой нервных стволов, местным анестетиком, что существенно улучшает качество общего обезболивания.
   
3. Нейровегетативная блокада. Частично она обеспечивается анестетиками и анальгетиками. Больший эффект достигается применением перед наркозом и по ходу обезболивания ганглиоблокаторов, нейролептиков, центральных и переферических адрено- и холинолитиков, с помощью регионарной местной анестезии. Эти группы препаратов уменьшают чрезмерные вегетативные и гормональные реакции больного на стрессорные факторы, возникающие при хирургическом вмешательстве, что особенно значимо при длительных и травматических операциях.
   
4. Умеренная миорелаксация необходима для расслабления мускулатуры ребенка практически при всех операциях. Миорелаксация становиться особенно важным компонентом, когда характер оперативного вмешательства требует ИВЛ или полного расслабления мышц в зоне операции. Релаксация в зоне операции может быть достигнута большинством методов местной анестезии (кроме инфильтративной). Общая миорелаксация как обязательное требование грудной хирургии и ряда операций брюшной полости, достигается специальной группой препаратов, блокирующих импульсы в нервно-мышечных синапсах.
   
5. Поддержание адекватного газообмена. Нарушения газообмена в процессе наркоза и операции могут зависеть от многих причин: характер основного заболевания или операционной травмы, неадекватная глубина наркоза, накопление мокроты в дыхательных путях, положение на операционном столе. Эффективная легочная вентиляция может быть обеспечена при соблюдении следующих условий: а) правильный выбор между масочным и эндотрахеальным способами анестезии, т.е. между спонтанным и управляемым дыханием ребенка во время операции; б) свободная проходимость дыхательных путей, достигаемая правильным положением головы при наркозе, поддержанием нижней челюсти, использованием воздуховодов, периодической аспирацией слизи из носовых ходов, полости рта и трахеи; в) правильно подобранные размеры масок, эндотрахеальных трубок дыхательный контур и общий газоток во избежание увеличения «мертвого пространства» и развития гиперкапнии со всеми вытекающими последствиями.
   
6. Обеспечение адекватного кровообращения. Дети особенно чувствительны к кровопотере, гиповолемическим состояниям, так как компенсаторные возможности насосной функции сердца относительно емкости сосудов по сравнению со взрослыми них снижены. Поэтому поддержание адекватного кровообращения требует коррекции водно-солевого обмена и анемии перед операцией. Ориентировочно объем кровопотери при большинстве оперативных вмешательств известен. Наиболее распространенный метод определения кровопотери – гравиметрический, взвешивая операционный материал и считая, что 55-58% общей массы его составляет кровь. Для обеспечения оптимального кровоснабжения используются препараты для профилактики и лечения спазма сосудов, артериальной гипертензии, для управляемой гипотонии, кардиотонические средства.
   

При проведении кратковременных операций проводиться однокомпонентный наркоз. При этом виде анестезии выключение сознания, аналгезия и релаксация достигаются одним анестетиком. Под однокомпонентным ингаляционным или неингаляцианным наркозом выполняются малые оперативные вмешательства, болезненные процедуры, исследования и перевязки. Чаще других на современном этапе используют – закись азота, фторотан, кетамин. К достоинствам этого вида наркоза следует отнести относительную простоту. Недостатком в основном следует считать необходимость высокой концентрации анестетика, что ведет к усилению его негативных и побочных действий на органы и системы.

^ Ингаляционный наркоз является наиболее распространенным видом обезболивания. Он основан на введении анестетиков в виде газонаркотической смеси в дыхательные пути больного, с последующей диффузией их из альвеол в кровь и дальнейшим насыщением тканей. Следовательно, чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и выше минутный объем дыхания, тем быстрее достигается необходимая глубина наркоза. Значение имеют и анатомо-физиологические особенности детского организма. Больший объем альвеолярной вентиляции по отношения к функциональной остаточной емкости легких и преобладание богатой сосудами ткани у детей обуславливают более быстрое повышение альвеолярной и мозговой концентрации ингаляционных анестетиков, чем у взрослых. Поэтому индукция препарата у них наступает быстрее, равно как и выведение анестетика из организма по окончанию анестезии. Минимальная альвеолярная концентрация ингаляционных анестетиков у маленьких детей повышена, это обуславливает более узкий терапевтический диапазон между хирургической анестезией с одной стороны, и угнетение сердечно-сосудистой и дыхательной системы с другой.

Закись азота используется в качестве несущего газа и добавки к большинству ингаляционных анестетиков. В связи с низкой растворимостью азота происходит повышение объема воздухосодержащих пространств во время анестезии с закисью азота и кислородом. У новорожденных это имеет важное значение при повреждениях легких, особенно при пневмотораксе и врожденной долевой эмфиземе. Расширение полости диафрагмальной грыжи или гастрошизиса может увеличить расщепление диафрагмы после хирургического лечения. При некротическом энтероколите объем газа внутри кишки может возрастать, ухудшая состояние пациента.

Фторотан является самым распространенным препаратом в детской анестезиологии. Он вызывает гладкое и быстрое начало анестезии. Угнетение сердечно-сосудистой системы обычно не выражено, но при наличии сердечной недостаточности может быть значимо. Отмечается повышенная тенденция к ларингоспазму во время интубации трахеи или экстубации при легкой анестезии. Трахеальную интубацию следует проводить при хирургической стадии, а перед экстубацией пациент должен быть в сознании. Однако при некоторых операциях, например, после внутриглазных предпочтительна экстубация при глубоком наркозе.

При неингаляционном наркозе анестетики вводятся в организм любым путем кроме ингаляции через дыхательные пути. Наиболее часто препараты вводят внутривенно и внутримышечно, среди других путей введения – ректальный, оральный, внутрикостный. Преимущество неингаляционного наркоза в его простоте (нет необходимости в наркозной аппаратуре) и удобстве для индукции, недостатком является плохая управляемость.

Среди препаратов наиболее часто используют кетамин, пропофол и другие.

Пропофол может использоваться в качестве индукционного агента или для тотальной внутривенной анестезии при длительной инфузии. Индукционная доза для детей выше, чем у взрослых, а младенцам требуются более высокие дозы, чем детям постарше (2.5-4 мг/кг). Частота боли при инъекции у детей выше, чем у взрослых; но ее возможно предотвратить при добавлении лидокаина к препарату перед введением. Пропофол не следует использовать в качестве седативного средства у детей в отделении интенсивной терапии.

Кетамин может использоваться внутривенно в дозе 2мг/кг или внутримышечно в дозе 10 мг/кг. Очень маленьким детям требуются повышенные дозы из-за недоразвитости коры головного мозга. После внутривенного введения может возникнуть угнетение дыхания, часто наблюдается задержка дыхания. В это время существует риск аспирации. Наличие секрета или воздуховода во рту может вызвать ларингоспазм из-за повышения рефлекторной активности верхних дыхательных путей. Психические феномены связанные с кетаминовой анестезией у взрослых, у детей наблюдаются реже и могут быть снижены с помощью премедикации диазепамом и при обеспечении спокойной обстановки в восстановительный период. Аналгезия и кататония, обеспечиваемые кетамином целесообразны при пересадке кожи после ожогов; они способствуют приживаемости кожных лоскутов, хотя ребенок после операции остается неподвижным. Также кетамин имеет тенденцию поддерживаться или слегка повышать внутриглазное давление и может использоваться при исследовании глаз под наркозом в случае необходимости измерения внутриглазного давления. Наряду с этим данный препарат повышает внутричерепное давление, поэтому его применение следует избегать при наличии эпизодов повышения внутричерепного давления в анамнезе.

Проведение комбинированного наркоза заключается в последовательнме или одновременном использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизаторами, релаксантами, которые обеспечивают или усиливают отдельные компоненты анестезии. Так типичной является комбинация закиси азота с жидкими ингаляционными анестетиками. При закисно-фторотановом наркозе закись азота усиливает слабый аналгетический эффект фторотана, а при закисно-эфирном наркозе закись азота обеспечивает лучшую индукцию, смягчая стадию возбуждения. Таким образом могут комбинироваться ингаляционные анестетики с неингаляционными и различные неингаляционные препараты. Открытие и внедрение в анестезиологическую практику миорелаксантов, качественно изменило подход к комбинированному обезболиванию. Применение миорелаксантов позволяет достигнуть высокой адекватности обезболивания относительно небольшими дозами препаратов, с уменьшением их общетоксического действия.

Каждому пациенту проводится предоперационная подготовка. После осмотра анестезиологом суть анестезии и выполняемых процедур следует по возможности просто и доступно объяснить пациенту и родителям.

Оценивается общее состояние больного с учетом данных анамнеза и наличия инфекционных, хронических заболеваний. Ребенок должен быть осмотрен по всем органам и системам. Респираторные и вирусные инфекции служат противопоказанием для проведения плановых и ряда неотложных операций, а наличие сопутствующей патологии, пороков развития, нарушении проходимости дыхательных путей должны быть учтены в предоперационной подготовке, во время операции и послеоперационном периоде.

Отказ от воды и пищи перед проведением наркоза предъявляют требования: 1) в течении 6 ч до операции не давать ребенку твердой пищи, молока или молочной смеси; 2) грудных детей не кормить за 4 ч до операции; 3) прозрачные жидкости могут даваться за 3 ч до операции.

Проведение премедикации направленно на обеспечение психического покоя ребенка, уменьшение саливации, снижение тонуса блуждающего нерва, потенцирование анестезирующих препаратов. Эти вещества не должны угнетать дыхание. Среди групп препаратов можно выделить – М-холинопрепараты, снотворные, транквилизаторы, нейролептики, анальгетики. Препаратыкак правило, вводятся внутримышечно или внутривенно. Наиболее часто применяемые препараты: атропин 0,01- 0,015 мг/кг, дормикум 0,25-0,3 мг/кг, морадол 0,05 мг/кг, гидрокортизон и димедрол – по показаниям.

Даже у хорошо подготовленных больных, когда оперативное вмешательство выполняется в плановом порядке, могут возникать различные осложнения, связанные с анестезией. Поэтому необходимо знать побочные эффекты анестетиков, опасности и наиболее часто встречающиеся осложнения, их возможные причины, меры профилактики и лечения. Большое значение имеет правильная и своевременная диагностика осложнений, связанных с наркозом, чему способствует постоянный контроль за состоянием ребенка во время и после операции.

Например, быстрое увеличение концентрации фторотана во вдыхаемой смеси или длительная подача высоких концентраций анестетиков может привести к брадикардии вплоть до асистолии и даже остановки сердца. Опасность возникновения этих осложнений увеличивается на фоне гиперкапнии.

Кетамин в дозе 8 мг/кг массы тела может вызвать судорожную готовность и возникновение судорог в ближайшем послеоперационном периоде, а также гипертермию. Способствует возникновению судорожной готовности также введение больших доз оксибутирата натрия.

Деполяризующие миорелаксанты при первом введении могут вызвать у детей резкую брадикардию вплоть до асистолии. Повторные введения препарата иногда приводят к тахикардии и умеренной гипертензии.

Осложнения со стороны дыхания могут быть разделены на две группы – осложнения со стороны воздухоносных путей и со стороны легких, что в обоих случаях ведет к развитию прогрессирующей гипоксии. Наиболее опасно развитие аспирации инородных тел, желудочного содержимого, крови. Во время операции это может проявляться явлениями асфиксии, а в послеоперационном периоде они могут стать причиной развития выраженной гипоксии, пневмонии, ателектаза легкого или его доли, абсцесс легкого.

Другим серьезным осложнением является ларингоспазм, который возникает рефлекторно в ответ на раздражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей концентрированными парами анестетиков, при грубом манипулировании ларингоскопом, особенно на фоне недостаточно глубокого вводного наркоза, использовании малых доз релаксантов, при попытке введения воздуховода до исчезновения гортанных рефлексов, а также во время операций в брюшной полости как под общей так и под местной анестезией при подтягивании за желудок, раздражении солнечного сплетения и других грубых манипуляциях, связанных с раздражением ветвей блуждающего нерва.

Часто ларингоспазм проходит сам по себе, но в ряде случаев, когда он затягивается, быстро возрастает гипоксия. В первую очередь необходимо устранить первопричину, вызвавшую ларингоспазм. Если он возник в начале наркоза, выключают подачу анестетика и подают больному чистый кислород, при неэффективности – вводят миорелаксанты и производят интубацию. При появлении ларингоспазма во время операции ее следует приостановить, внутривенно ввести раствор атропина и углубить наркоз.

Причины, приводящие к бронхоспазму в основном те же что и при ларингоспазме и развивается он чаще на фоне хронических заболеваний легких у детей склонных к аллергическим заболеванием и при наличие в анамнезе эпизодов бронхообструкции. Внутривенно вводят атропин, эуфиллин, гидрокортизон, если возможно, следует углубить наркоз.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наиболее опасное осложнение это остановка сердца, предвестниками которой могут быть прогрессирующая тахи- и брадикардия, нарушение сердечного ритма и дыхания, резкое побледнение или цианоз кожных покровов, медленно нарастающая или внезапная гипотония. Раннее выявление симптомов гемодинамических расстройств и проведение соответствующих лечебных мероприятий, направленных на их ликвидацию, способствует восстановлению нормальной функции сердечно-сосудистой системы и предупреждает «внезапную» остановку сердца.

У детей вследствие анатомо-физиологических особенностей значительно чаще и легче, чем у взрослых, возникают критические состояния, которые требуют проведения интенсивной терапии и реанимации. . При этом изменения в деятельности жизненно важных органов выражаются функциональными нарушениями со стороны центральной нервной системы, дыхания, печени, почек, а также тяжелыми нарушениями всех видов основного обмена. Возникает полиорганная недостаточность. Наиболее часто к этому приводят различные токсикозы, нейроинфекции, тяжелые пневмонии и другие состояния и заболевания. Наряду с этим к возникновению критических состояний приводят операционная травма и наркоз, которые обязательно вызывают определенные сдвиги основных жизненно важных функций и систем детского организма. Причем степень и продолжительность этих нарушений зависят от исходного состояния ребенка, травматичности перенесенной операции, длительности наркоза, и развития интра- и послеоперационных осложнений.

^ Интенсивная терапия – это комплекс лечебных мероприятий проводимых больному, у которого одна или несколько жизненно важных функций нарушены настолько, что отсутствие искусственной компенсации их несовместимо с жизнью. Поэтому первоочередным принципом интенсивной терапии является замещение утраченной или резко нарушенной функции при помощи управляемого или вспомогательного дыхания, искусственного кровообращения, внепочечного диализа, парентерального питания и инфузионной терапии, обеспечивающие поддержание основных видов обмена. Как и для терапии любого заболевания, предпочтительней является интенсивная терапия носящая патогенетический характер. Однако чаще всего выраженными являются один или несколько синдромов, а состояние ребенка в связи с этим настолько критическое, что основная задача врача проводящего интенсивную терапию заключается в лечении того или иного тяжелого синдрома, и только после этого он переходит к патогенетической терапии.

Возникновение тяжелого синдрома, как правило, характеризуется развитием порочного круга. Так, например, кислородная недостаточность приводит к возбуждению, следовательно, повышается стрессорная реакция, выброс гистамина, усиление воспаления, еще большее потребление кислорода, и в конечном итоге усугублению гипоксии. Лечение синдрома направленно на все звенья патологического круга. Интенсивная терапия при этих патологических состояниях направлена на:

1. уменьшение или ликвидацию гипоксии и гипоксемии – длительные ингалляции увлажненным кислородом, борьба с дыхательной недостаточностью;

2. разгрузку большого и малого кругов кровообращения – а) депонирование крови в нижних конечностях достигается опусканием ног или наложением на них венозных жгутов на 30 мин с последующим постепенным распусканием, б) ускорение выведения жидкости из организма – фуросемид 3-5 мг/кг совместно с препаратами калия и под контролем электролитов крови, в) бронхо- и спазмолитики – эуфиллин 1 мл 2.4% раствора на год жизни ребенка 1-2 раза в сутки внутривенно:

3. улучшение сократительной функции миокарда – инотропные средства допамин 5-10 мг/мин, сердечные гликозиды – строфантин, коргликон;

4. коррекцию водно-электролитных нарушений, борьбу с ацидозом и витаминной недостаточностью- адекватная инфузионная терапия, препараты кальция, АТФ, кокарбоксилаза, панангин, витамины группы В, РР, С.


^ Травматический и геморрагический шок. Тяжелые травмы, кровопотеря, резкие интоксикации, аллергические реакции могут явиться причиной развития шокового состояния. Геморрагический шок в первую стадию характеризуются возбуждением, умеренной бледностью тахикардией, АД нормальное или несколько повышенно, дыхание учащенно, может развиваться дыхательный алкалоз. Во вторую стадию ребенок заторможен, выраженная одышка, кожные покровы бледные, появляется акроцианоз. Артериальное и ЦВД снижаются. В третью стадию наступает резкое торможение вплоть до угнетение сознания, резкая бледность кожных покровов, цианоз, холодный липкий пот, дыхание поверхностное, очень частое, артериальное давление снижено более чем на 50 % от исходного. В крови резкий дыхательный и метаболический ацидоз.

Интенсивная терапия начинается в первую очередь обеспечения адекватного венозного доступа, для этого необходима катетеризация нескольких переферических вен. Начинают массивную инфузионную терапия коллоидными, затем кристаллоидными растворами, при необходимости показано переливание свежезамороженной плазмы, компонентов крови. Положительный эффект дает применение производных гидроксиэтилкрахмала (инфукол 6-10% внутривенно капельно). Для стабилизации АД вводят допамин. При необходимости обезболивания следует вводить наркотические анальгетики или наркоз.

Целесообразно внутривенной введение ферментных препаратов, являющихся ингибиторами калликреин-кининовой системы, активность которой при шоке резко повышается – трасилол, контрикал, гордокс.

Одновременно проводиться терапия направленная на устранение дыхательной недостаточности – обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, ингаляции кислорода, при необходимости – интубация.

Основные критерии по которым оценивается эффективность проводимой терапии это достижение уровня давления нормального для данного возраста, устранение расстройств микроциркулляции (исчезновение бледности, синюшности, мраморности, теплая розовая кожа), адекватный диурез.

Течение травматического шока у ребенка отличается от взрослых тем, что у ребенка не всегда бывает выражена эректильная стадия. В то же время при отсутствии массивного кровотечения артериальное давление может в течение более длительного времени оставаться стабильным. Однако у детей значительно раньше, чем у взрослых наступают нарушения дыхания. Интенсивная терапия при травматическом шоке практически не отличается от таковой при гиповолемическом кроме одного аспекта. Основной задачей лечения является снятие болевого синдрома как основного звена патогенеза, с помощью наркотических и не наркотических анальгетиков.

При анафилактическом шоке развивается некоторое возбуждение и гиперемия тела, уртикарные высыпания, сменяющиеся резкой бледностью, кожный зуд, отеки, удушье, бронхоспазм, гипотензия, возможно появление судорог. Основы лечения данного вида шока аналогичны изложенным ранее, но имеют свои особенности – необходимо введение гормонов, антигистаминных препаратов, адреналина. При наличии отечного синдрома проводиться дегидратационная терапия.

^ Интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Основными задачами ведения неосложненного послеоперационного периода являются предупреждение и лечение болевого синдрома, терапия дыхательной недостаточности, нормализация КОС и водно-электролитного обмена, восполнение энергетических организма.

В качестве обезболивающих препаратов используют анальгетики наркотические и ненаркотические. Чаще применяют промедол и сочетают его с антигистаминными препаратами (супрастин, димедрол, тавегил). Наркотические анальгетики применяют первые 24-48 ч после операции для избежания привыкания. Хороший эффект дает иглоаналгезия и электроаналгезия.

Профилактические и лечебные мероприятия для предупреждения дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде должны быть направлены на поддержание свободной проходимости трахеобронхиального дерева и улучшения дренажной функции бронхов, а также оксигенации крови. После эндотрахеального наркоза следует проводить ингалляции изотоническим раствором хлорида натрия или минеральной водой с целью предупреждения развития подсвязочного ларингита.

Оксигенотерапия увлажненным кислородом в течении первых двух суток послеоперационного периода должна проводиться всем больным, перенесшим операции на органах грудной клетки и брюшной полости, остальным детям – по показаниям при наличие признаков дыхательной недостаточности.

Важное место в послеоперационном периоде составляет своевременная и тщательная коррекция нарушений водно-электролитного и кислотно-основного состояния. Что достигается достаточным введение бикарбоната натрия, раствора Рингера, солевых растворов («Ацесоль», «Дисоль», «Лактосоль», «Трисоль» и другие), растворов глюкоза с инсулином. Необходимо контролировать ионный состав крови, и часто наступающий со вторых суток метаболический алкалоз компенсировать введением хлорида калия, хлоридом натрия различной концентрации, кристаллоидных растворов. Это очень важно, так как гипонатриемия в послеоперационном периоде может вызывать стойкий парез кишечника, нарушения деятельности сердца и проводимость в нервно-мышечных синапсах.

Операционная травма и вынужденное голодание в раннем послеоперационном периоде вызывают значительные изменения в белковом обмене, проявляющиеся в виде гипо- и диспротеинемии, увеличении в крови остаточного азота и мочевины. Потери белка восстанавливаются парентеральным введением белковых гидролизатов, аминокислотных смесей, анаболическими препаратами.

Реанимация

Реанимация (от латинского re – вновь, animare – оживлять) - восстановление жизненно важных функций при остановке дыхания и кровообращения. Основная угроза при наступлении терминального состояния – гибель ЦНС, что у детей особенно значимо, так как компенсаторные возможности организма ребенка не совершенны. Реанимационные мероприятия осуществляются даже при отсутствии одной функции или в случае, когда они обе угнетены настолько, что дыхание и кровообращение практически отсутствуют. Оживление организма складывается из двух этапов – восстановление дыхания и кровообращения и последующего постреанимационного лечения. Собственно реанимация направлена в первую очередь на искусственное поддержание и восстановление кровообращения, а затем и дыхания. Так как дыхание может быть длительно искусственно замещено (хотя часто оно восстанавливается вместе с восстановлением кровообращения). Поэтому часто используют термин «сердечно-легочная реанимация».

В первую очередь необходимо 1) очистить дыхательные пути ребенка и поддерживать их свободную проходимость; 2) уложить ребенка на спину на твердую поверхность; 3) запрокинуть голову; 4) выдвинуть вперед нижнюю челюсть.

^ Восстановление функции дыхания возможно методом рот в рот или ртом в нос и рот. Второй способ используют при оказания помощи новорожденным или грудным детям, при этом следует помнить что вдувание должно быть более слабым для предупреждения повреждения дыхательных путей и легких. Критерием эффективности искусственного дыхания является достаточный объем движения грудной клетки и диафрагмы, уменьшение или исчезновение признаков гипоксии. Для удобства могут применяться мешок «Амбу» и разнообразные S-образные трубки.

При остановке кровообращения единственно верным приемом является искусственное кровообращение посредством непрямого или прямого массажа сердца.

^ Непрямой массаж сердца. Ребенка укладывают на твердое основание. У детей старшего возраста ладонную поверхность кисти одной руки кладут на нижнюю треть грудины строго по средней линии, другая рука сверху перпендикулярно первой. Давление производят примерно с частотой сердечных сокращений для данного возраста. У детей младшего возраста давление осуществляется одной рукой, а у грудных и новорожденных – ладонной поверхностью первой фаланги первого пальца или двумя пальцами.

Признаками эффективности являются наличие пульса на сонных и лучевых артериях; повышение максимального артериального давления до 50-70 мм рт. ст.; исчезновения синюшности, бледности, покраснение кожи; сужение зрачков, восстановление их реакции на свет, появление движения глазных яблок; появление самостоятельных вдохов.

Наружный массаж сердца должен сочетаться с ИВЛ в соотношении 4:1, т.е. после четырех сдавлений грудины один вдох. Медикаментозные средства вводятся лишь после начала массажа. Применяют адреналин и норадреналин от 0,25 до 0,5 мг в разведении 1:1000. Препарат вводят подкожно или внутрисердечно. Также необходимо введение 2-5 мл 5 % раствора хлорида кальция, бикарбонат натрия 8% 2 мл/кг.

Если остановка сердца произошла во время операции на грудной клетке, при неэффективности непрямого массажа или в случаях, когда противопоказан непрямой массаж сердца, проводиться прямой массаж доступом через грудную клетку или через диафрагму.

Наиболее грозным осложнением при проведении реанимационных мероприятий является фибрилляция желудочков, возникновению которой способствуют гипоксемия, гиперкапния, гиперкалиемия, кровотечение и т.д. Дефебрилляцию проводят дефибриллятором.

Реанимационные мероприятия не показаны детям, находящимся в терминальной стадии неизлечимой болезни, со злокачественными новообразованиями с метастазами, с тяжелыми необратимыми заболеваниями и поражениями головного мозга.

Прекращаются реанимационные мероприятия при наличии комплекса признаков необратимого поражения мозга: 1) неэффективность реанимационных мероприятий в течении 20-25 мин; 2) стойкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет и роговичного рефлекса; 3) мышечная гипотония; 4) отсутствие адекватного кровообращения: длительная артериальная гипотония с артериальным давлением не выше 30 мм рт. ст., отсутствие ЭКГ комплексов.

^ Интенсивная терапия в постреанимационном периоде. После восстановления сердечной деятельности у больных долгое время продолжают сохраняться явления гипоксии тканей, метаболического ацидоза и тяжелой интоксикации недоокисленными продуктами. Основные принципы интенсивной терапии именно в этот период включают в себя: 1) устранение гипоксии; 2) коррекция нарушений КОС; 3) ликвидация нарушений водно-электролитного обмена; 4) профилактика и лечение нарушений основных жизненно важных функций и систем организма – мозга, почек, печени, сердечно-сосудистой системы и дыхания.


^ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирурргия. ГЭО-СТАР МЕДИЦИНА. 1997.

2 . Баиров Г.А. Детская травматология. Питер. 2000.

3. Бычков В.А. и др. Различные формы острой гнойной деструктивной пневмонии у детей (клиника, диагностика, лечение). М., 1994.

4. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. М., 1998.

5. Кудрявцев В.А. Детская хирургия в лекциях. Архангельск, 2000.

6. Михельсон В.А., Гребенников В.А. Детская анестезиология и реаниматология. М., 2001.

7. Тихомирова В.Д. Детская оперативная хирургия. С-Петербург «ЛИК», 2001.