Руководство для врачей интенсивная терапия

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 67 68 69 70 71 72 73 74 ... 79

Фармакокинетика. После введения в эпидуральное пространство ропивакаин полностью абсорбируется из него. Абсорбция носит двухфазный характер. Активно био-трансформируется в организме, главным образом путем гидроксили-рования. Τι/2 для двух фаз составляет соответственно 14 мин и 4 ч. Общий плазменный клиренс — 440 мл/мин. Около 86 % от введенной дозы экскретируется с мочой, главным образом в виде метаболитов, и только 1 % препарата выводится с мочой в неизменном виде.

Раствор для инъекций содержит 2 мг/мл, 7,5 мг/мл и 10 мг/мл. Выпускается в пластиковых ампулах

по 10 и 20 мл, 2 мг/мл, в пластиковых инфузионных мешках по 100 и 200 мл.

Анестезия при оперативных вмешательствах:

• эпидуральная блокада на поясничном или грудном уровнях;

• проводниковая анестезия (блокада крупных нервов и нервных сплетений);

• блокада отдельных нервов и местная анестезия.

Купирование острого болевого синдрома:

• длительная инфузия или периодическое болюсное введение препарата в эпидуральное пространство для устранения послеоперационной боли;

• блокада отдельных нервов и местная анестезия.

Дозы, указанные в табл. 43.1, считаются достаточными для выполнения надежной блокады у взрослых, однако приведенные данные являются ориентировочными, так как существует индивидуальная вариабельность скорости развития блокады и ее длительности. До введения и во время введения препарата для предотвращения попадания раствора в сосуд следует тщательно проводить аспирационную пробу. Случайное внутрисосудистое введение распознается по увеличению ЧСС, а случайное интратекальное введение — по признакам спинальной блокады. При появлении этих симптомов следует немедленно прекратить введение препарата. Ропи-вакаин в дозе до 250 мг при эпиду-ральной блокаде обычно хорошо переносится. При продолжительной блокаде, наступающей в случае длительной инфузии или повторного болюсного введения, следует учитывать возможность создания токсических концентраций анестетика в крови и местного повреждения нерва. Установлено, что суммарная доза ропивакаина 800 мг, введенная

в течение 24 ч, а также длительная эпидуральная инфузия со скоростью 28 мг/ч в течение 72 ч хорошо переносится взрослыми.

Для купирования послеоперационной боли рекомендуется следующая схема применения препарата. Если эпидуральный катетер не был установлен при оперативном вмешательстве, то после его установки выполняется эпидуральная блокада наропином (7,5 мг/мл). Аналгезия поддерживается инфузией наропина (2 мг/мл). Инфузия со скоростью 6—14 мл/ч (12—28 мг/ч) обеспе^и-вает адекватную аналгезию с незначительной и непрогрессирующей двигательной блокадой. Данная методика позволяет в значительной степени уменьшить потребность в опиоидных анальгетиках. Клинические исследования показали, что при послеоперационном обезболивании эпидуральную инфузию наропина (2 мг/мл) без фентанила или в смеси с ним (1—4 мкг/мл) можно проводить непрерывно в течение 72 ч. В последнем случае следует учитывать появление эффектов, связанных со стимуляцией опиоидных рецепторов [Энциклопедия лекарственных средств, 2001].

Побочные эффекты. Нежелательные реакции на наропин аналогичны реакциям на другие местные анестетики амидного типа и при правильном использовании препарата встречаются весьма редко. К ним относятся:

• аллергические реакции — кожные, а в наиболее тяжелых случаях анафилактический шок;

• реакции сердечно-сосудистой системы — гипертензия, гипотен-зия, брадикардия, тахикардия. Попадание избыточных количеств препарата в системный кро-воток оказывает угнетающее влияние на ЦНС и миокард (снижает возбудимость и автоматизм, ухудшает проводимость);

• реакции ЖКТ — тошнота, рвота;

• реакции ЦНС и периферической нервной системы — головная боль, головокружение, парестезии;

• прочие — повышение температуры тела, озноб, задержка мочеиспускания, нейропатия и нарушение функции спинного мозга (синдром передней спинальной артерии, арахноидит) обычно связаны с техникой проведения регионарной анестезии, а не с действием препарата.

Противопоказания к применению: возраст до 12 лет, гиперчувствительность к препарату.

При одновременном использовании наропина с другими местными анестетиками или препаратами, структурно схожими с местными анестетиками амидного типа, токсические эффекты могут суммироваться. Повышение рН раствора более 6,0 может привести из-за плохой растворимости ропивакаина к образованию преципитата.

Таким образом, ряд приведенных выше анальгетических препаратов целесообразно использовать для послеоперационного обезболивания, поскольку опиоидные анальге-тики оказывают действие на сегмен-тарном и центральном уровнях и не влияют на процессы периферической медиации боли, т.е. на непосредственный пусковой механизм болевой реакции. Для послеоперационного обезболивания целесообразно использовать антиноцицеп-тивные средства периферического действия. Ингибиторы синтеза Π Г, НПВС и антикининогенные препараты являются важными компонентами безопасных и эффективных методов послеоперационного обезболивания. Эти компоненты позволяют существенно уменьшить дозы наркотических анальгетиков, препятствуют развитию отека и боли, поддерживают адекватную микроциркуляцию, являющуюся обязательным условием полноценного кровоснабжения оперирован-

ных органов, заживления ран и анастомозов.

Большие преимущества перед традиционными препаратами типа промедола и морфия имеют опио-иды «средней потенции» — трама-дол (трамал) и «высокой потенции» — бупренорфин. Их ценность заключается в незначительном по сравнению с истинными опиатами влиянии на жизненно важные функции организма, минимальной толерантности и зависимости, однако в чистом виде они не всегда достаточны для обеспечения полноценной послеоперационной анестезии [Осипова НА., 1994]. Кроме этого, следует шире использовать регионарные блокады, которые по многим параметрам превосходят «стандартные» методики моноопи-атной аналгезии.

Для оценки адекватности послеоперационного обезболивания следует использовать комплекс тестов, характеризующих как динамику субъективного ощущения боли (шкала вербальных оценок и порогов боли в ответ на электрокожное раздражение), так и динамику объективных критериев (концентрация кортизола, глюкозы в плазме крови, показатели гемодинамики, ФВД, КОС).

43.4. Варианты

послеоперационного

обезболивания

Выбор лекарственных препаратов и их комбинаций для послеоперационного обезболивания у хирургических больных должен осуществляться исходя из: степени выраженности болевого синдрома, объема и характера выполненного оперативного вмешательства, тяжести общего состояния пациента, системных и органных нарушений на момент назначения обезболивающих средств. Рассмотрим наиболее типичные варианты медикаментоз-

ной терапии послеоперационного БС.

Купирование «слабой» послеоперационной боли. Данный тип болевого синдрома, как правило, наблюдается в послеоперационном периоде у хирургических больных после непродолжительных и малотравматичных поверхностных или полостных операций типа неосложненной аппенд-эктомии, грыжесечения, овариоэк-томии, удаления поверхностных липом и др. Послеоперационное обезболивание базируется на с о ч е т а н-ном применении слабого опиата и одного из ненаркотических анальгетиков, например:

• трамал — 100 мг внутримышечно 3—4 раза в сутки;

• баралгин — 5 мл внутримышечно (или внутривенно) 2—3 раза в сутки;

• адъювантная (симптоматическая) терапия.

Купирование «умеренной» после-операционой боли. К наиболее типичным оперативным вмешательствам, сопровождающимся БС умеренной интенсивности, можно отнести: холецистэктомию, экстирпацию матки, операции на легких в объеме лоб- или билобэктомии, резекцию желудка, вскрытие обширных флегмон на верхней и нижних конечностях и др. Одна из возможных схем послеоперационного обезболивания:

• просидол (или промедол) по 20 мг 2—4 раза в сутки;

• ксефокам (лорноксикам) внутримышечно по 8 мг 2 раза;

• баралгин внутримышечно (или внутривенно) по 5 мл 4 раза в сутки;

• адъювантная терапия.

Купирование «сильной» послеопе-рационой боли. Интенсивность такого болевого синдрома характерна для обширных и травматичных оперативных вмешательств — гастрэк-томии, резекции пищевода, брюш-

но-промежностной экстирпации прямой кишки и др. После таких оперативных вмешательств для адекватного послеоперационного обезболивания требуется воздействие на все звенья модуляции и проведения ноцицептивного импульса. В качестве примера приводим схему лечения болевого синдрома на основе НПВС, ингибиторов кининогенеза, синтетического аналога D-L-энкефалина и сильного наркотического анальгетика:

• ксефокам — внутримышечно по 8 мг 2 раза в сутки;

• даларгин — 50 мг внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 2 мг/ч в течение суток;

• гордокс (контрикал, апротинин и др.) — внутривенно по 100 000 ЕД 6—8 раз в сутки;

• бупренорфин — внутривенно из расчета 0,6 мг/сут (по 0,3 мг 2 раза) или промедол в дозе 20 мг;

• адъювантная терапия.

Вариант «даларгин—морфин».

Послеоперационное обезболивание проводят сразу после поступления пациента в ОРИТ (через 30—40 мин после операции), независимо от степени болевого синдрома, который у большинства больных отсутствует. Не дожидаясь развития боли пациентам внутривенно болюсно вводят даларгин в дозе 1 мг, разведенный в 5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Это минимальная терапевтически активная доза, что подтверждается клиническими и экспериментальными исследованиями [Сластников С.В. и др., 1995]. Учитывая короткий период полураспада даларгина и его импульсивный характер действия, в дальнейшем осуществляют капельное внутривенное (при помощи дозатора лекарственных веществ) введение раствора, содержащего даларгин (0,350 ± 0,001 мг/кг, в среднем 24 мг/сут), разведенный в 240 мл изотонического раствора натрия

хлорида со скоростью 10 мл/ч. Необходимо строго соблюдать постоянство и непрерывность инфузии в течение суток.

43.5. Принцип превентивной и непрерывной терапии боли в хирургии

Основная цель указанной терапии заключается в предупреждении и своевременном прерывании ноци-цептивной стимуляции на всех этапах хирургического лечения: в пред-, интра- и послеоперационном периодах [Осипова H.А., 1998].

На этапе предоперационной подготовки основными задачами являются стабилизация нейропсихического статуса пациента, устранение чувства страха перед планируемым оперативным вмешательством и ликвидация болевого синдрома, если таковой имеется. Неустраненные предоперационный эмоциональный стресс и болевой синдром могут оказать существенное негативное влияние на интраоперационный этап в период общего обезболивания в виде различных гемодинами-ческих и эндокринных реакций. Создание психологического покоя достигается путем психотерапевтической подготовки и назначения бен-зодиазепинов и снотворных ЛС с момента поступления пациента в хирургическое отделение клиники. Дозировки вышеуказанных групп препаратов могут быть различными и носят чисто индивидуальный характер, например: ежедневно тазе-пам по 10 мг 3—4 раза, на ночь снотворные препараты — фенобарбитал или этаминал-натрий по 0,1—0,15 г, либо седуксен — 10 мг. Накануне операции дозировки снотворных препаратов могут быть увеличены. В день операции в 7 ч утра целесообразно парентеральное или энте-ральное введение бензодиазепинов (диазепам — 10 мг, седуксен — 10 мг), а за 30—40 мин до операции прово-

дится премедикация, в состав которой входит анальгетик центрального действия, антигистаминный и анти-холинергический (атропин) препараты. Дополнительными компонентами премедикации могут быть нейролептики (дроперидол), стимуляторы центральных с^.адреноре-цепторов, гипотензивные средства и др. Желательным является включение в состав премедикации ингибиторов простагландиногенеза, например внутримышечное введение 8 мг ксефокама или 30 мг кеторола-ка. Профилактическое применение НПВС тормозит освобождение ПГ в оперируемых тканях, начиная с момента их рассечения хирургом. В результате снижается интенсивность воздействия Π Γ на периферические болевые рецепторы, а следовательно, и интенсивность восходящего ноцицептивного потока, т.е. не развивается развернутый послеоперационный болевой синдром с тяжелыми вегетативными, эндокринными, метаболическими и поведенческими проявлениями.

Адекватная защита пациента от страха и боли в предоперационном периоде и непосредственно перед оперативным вмешательством гарантирует от ситуационного стресса и вегетативных реакций при поступлении больного в операционную, облегчает выполнение необходимых манипуляций и введение в общую анестезию.

Принцип превентивности должен быть сохранен и продолжен на этапе операции и наркоза. Наряду с компонентами общей анестезии — центральными анальгетиками (фен-танил, дипидолор, норфин и др.), бензодиазепинами (седуксен, ро-гипнол, дормикум, реланиум и др.), анестетиками (диприван, гипноми-дат и др.), нейролептиками с первых минут оперативного вмешательства с целью профилактики послеоперационных осложнений и послеоперационного болевого синдрома показано введение препаратов-ингиби-

торов БАВ. Средние дозы ингибиторов протеаз при неосложненном течении операции: контрикала — 30 000 ЕД, гордокса - 300 000 ЕД. Данные препараты начинают вводить внутривенно капельно с изотоническим раствором натрия хлорида в начале операции (перед кожным разрезом) в дозе 10 000 ЕД — контрикала (100 000 ЕД гордокса) с последующим повторением введения в указанных дозах на основном этапе операции и в конце ее. При повышенной травматичности оперативного вмешательства, кровопотере дозы ингибиторов могут быть увеличены в 2—3 раза [Осипова НА., 1998].

Преемственность введения ингибиторов синтеза БАВ должна быть сохранена и в послеоперационном пе-

риоде. Только при таком подходе можно добиться адекватного уровня послеоперационного обезболивания, сократив или полностью нивелировав ряд нежелательных побочных эффектов, присущих наркотическим анальгетикам (депрессия дыхания, чрезмерная седация, сократительной способности миокарда, кашлевого рефлекса, угнетение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, повышение тонуса сфинктера мочевого пузыря, тошнота, рвота, гипергликемия и др.). Ингибиторы кининогенеза (контрикал, гордокс) в послеоперационном периоде целесообразно вводить внутривенно капельно по 10 000 или 100 000 ЕД соответственно каждые 3—6 ч в течение 3—4 сут.

Список литературы

Алеманы И.О. Гемогидродинамический мониторинг у больных пожилого и старческого возраста после абдоминальных операций: Дис. ... канд. мед. наук. — M., 2001.

Антипротозойные и противогрибковые средства/ХЭнциклопедия лекарств.— M.: РЛС, 2000.

Береснев В,А, Пути оптимизации послеоперационного обезболивания в онкохирургии: Дис. ... канд. мед. наук. — M., 2000. — 160 с.

Боброва И.В., Золоев Г.К., Мышлякова И.В. и др. Синтез, фармакология и клинические аспекты новых обезболивающих средств. — Новгород, 1991. -С. 70-71.

Боргит А. Влияние седации на состояние тревоги и депрессии у реанимационных больных: Пер. с нем.//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск— Тромсё, 1997. - С. 147-149.

Бэлк P. Патофизиология септического шока: Пер. с англ.//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск—Тромсё, 1995. - С. 140-145.

Битвам Дж. Мидазолам — флумазенил: современное состояние: Пер. с англ.//Актуальные проблемы анес-

тезиологии и реаниматологии/Под ред. Э.В. Недашковского. — Архангельск—Тромсё, 1997. — С. 68—75.

Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурне-вич С.З. и др. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции/Под ред. акад. РАН и PAMH B.C. Савельева.- M., 2000.-C. 144.

Горобец E.С. Побуждающая спирометрия — оптимальный метод послеоперационной профилактики ателектазов//Вести, интенс. тер. — 1997.-№ 1-2.-С. 65-68.

Добрыднев И.Л., Самарютель Ю. Эпиду-ральное применение морфина и OLI-агонистов для послеоперативного обезболивания//Анест. и реанима-тол. - 1998. - № 4. - С. 3-7.

Долина О.А. Анестезиология и реанима-тология: Учебник для медвузов. — M., 1998. -554с.

Лебедева P.H., Маячкин P.Б., Никода В. В. Методы применения кеторола-ка триметамина у больных в раннем послеоперационном периоде//Анест. и реаниматол. — 1997. — № 5. — С. 98-102.

Лебедева Р.Н., Никода В. В. Фармакоте-рапия острой боли. — M.: АИР APT, 1998. - 183 с.

Малышев В.Д., Свиридов С.В., Бочаров В.Л. и др. Безопасный метод послеоперационного обезболивания у больных пожилого и старческого возраста//Клин. вести. — 1996. — № 2. - С. 58-59.

Михайлович В.А., Игнатов И.Д. Болевой синдром. — Л.: Медицина, 1990. — 326с.

Осипова Н.А., Бересте В.А., Абузарова Г,P. и др. Нестероидные противовоспалительные препараты (ацелизин) в послеоперационном обезболивании и интенсивной терапии//Анест. и реаниматол. — 1994. — № 4. — С. 41-45.

Осипова H.А. Современные принципы клинического применения анальге-тиков центрального действия// Анест. и реаниматол. — 1994. — № 4. - С. 16-20.

Осипова Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной аналгезии//Анест. и реаниматол. — 1998. — № 5. — С. 15-17.

Осипова H.А., Петрова В.В., Береснев В.А. и др. Профилактическая аналге-зия — новое направление в анестезиологии. Рождение и развитие идеи в работах коллектива MHМОИ им. П.А. Герцена//Анест. и реаниматол. - 1999. - № 6. - С. 13-18.

Плесков А.П. Гемодинамические принципы интенсивной терапии больных, оперированных по поводу рака пищевода и желудка: Дис. ... докт. мед. наук. - M., 1999.

Плесков А.П., Мазурина О.Г. Гемодина-мический мониторинг: современные тенденции развития//Анест. и реаниматол.- 1998.- № 2.- С. 71-75.

Противомикробные средства//Энцикло-педия лекарств. — M., 1999. — С. 541.

Радж П. Основные принципы лечения боли: Пер. с англ.//Актуальные проблемы анестезиологии и реанимато-логии/Под ред. Э.В. Недашковско-го. — Архангельск, 1993. — С. 45— 48.

Рябов Г.А., Дорохов С.И., Мещеряков Г.А., Скобелев E.И. Принципы оптимизации инфузионной терапии критических состояний//Анест. и реаниматол. — 1991. — № 6. — С. 3—7.

Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологор-ский В.А. и др. Системная воспалительная реакция и сепсис при пан-

креонекрозе//Анест. и реаниматол. - 1999. - № 6. - С. 26-33.

Салтанов А.И., Кадырова Э.Г., Бошкоев Ж. Б. Ранняя постнаркозная адаптация: обзор проблемы//Анест. и реаниматол. — 1999. — № 6. — С. 23— 27.

Сяяд0о??я/ш/я//Энциклопедия лекарств. - M., 1999. - С. 440.

Свиридов С.В., Ломова M.И. Метаболические осложнения парентерального питания//Анест. и реаниматол. — 2001. -№ 2.

Силвей Г., Десидерио Д. Актуальные проблемы анестезиологии и реанимато-логии. Освежающий курс лекций. — Архангельск. — Хромее. — 1993. — С. 271-273.

Сластников С.В. Сравнительная оценка эффективности различных методов послеоперационного обезболивания у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — 1995.

Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание: Пер. с нем.— M.: Медицина, 1982.— 494с.

Aldrich Т.К., Eendler J.M., Visioli LD. Intrinsic positive endexpiratory pressure in ambulatory patient with airways ob-struction//Amer. Rev. Respir. Dis. — 1993. - Vol. 147. - P. 845-849.

Ariza M., Gothard J. W., Macnaughton P. Blood lactate and mixed venous-arterial PCO2 gradient as indices of poor peripherial perfusion following cardiac-pulmonary bypass surgery//Int. Care Med. - 1991. - Vol. 17. - P. 320-334.

Artucio H., Pereira M. Cardiac arrhythmia's in critically ill patients: epidermiologi-cal study//Crit. Care Med. — 1990. — Vol.18. - P. 1381-1388.

Barlett J. G. Pocket Book of infections Disease therapy. — Williams & Willkins, 1997. - P. 379.

Bartels H., Siewert J.R. Postoperative Lun-genkomplikationen: spezielle proble-mean beispiel der Osophaguschirurgie// Langenbecks Arch. Chi. — 1990. — Suppl. Li Verch. Dtsch Ges Forch. — P. 1101-1107.

Buckley M. T., Broden P. N. Ketorolac: a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic potencial//Drugs. — 1990. — Vol. 39, N 1. - P. 86-109.

De Gasp en Α., Маца E., Corti A. Lactic acidosis and liver transplantation. Physiological and clinical implica-tions//In: Critical Care Medisine. A.P.I.C.E. 9/94/Ed. by A. Gallo. -Fogliazza editore, Milano, 1994. — P. 35-47.

Fanconi S., Gerber L. Perioperative metabolic and hemodynamic changes in adults and children. In: 1994 Yearbook of intensive care and emergensy medicine/Ed. By J.L. Vinsent. — Springer Verlag, Munchen. - 1994. - P. 337-348.

Gillinov A.M., Heitmiller R.F. Strategies to reduce pulmonary complications after transhiatal esophagestomy//Dis. Esophagus. - 1998. - Vol. 11,Nl.-P. 43-47.

Hennesy T.P.J, Respiratory complications in oesophageal surgery. In: Recent Advances in Diseases of the Esophagus. — Monduzzi editore, Bologna.— 1996.— P. 533-535.

Infections Diseases in Critical Care Medicine/Ed. B.H. Cunha. - Marcel Dok-ker inc. - 1998. - 848 p.

Khan F.A, Soomro N.A., Kamal R.S.//L Pak. med. Assoc. - 1991. - Vol. 41, Nl.-P. 2-6.

MariniJJ., Wheeler AP. Critical Care Medicine. — Williams & Wilkins, Phil. — 1997.

Marino P.L. The ICU Book. — Lea & Fe-biger., Phil. - 1991.

Matsubara T. Pneumonia after esophagec-tomy//Nippon Geka Gakkai Zasshi. — 1996. - Vol. 97, N 6. - P. 437-441.

Moller J. T., Johannessen N. W., Berg H. et fl/.//Brit. J. Anaesth. - 1991. -Vol. 66, № 4. - P. 437-444.

Perings C., Strauer B. E. Praevalenz von herzrhythmusstoerungen bei internis-tischen erkrankungen//Internist. — 1993. _ vol. 34. - P. 399-408.

Blog

Руководство для врачей интенсивная терапия