Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации российская медицинская академия последипломного образования

Вид материала

Диплом

Содержание Стационарная помощь подросткам Заболевания, при которых возможно лечение в условиях детских больницах Мать и ребенок в детской больнице

Подобный материал:

• Рабочая программа цикла последипломного обучения врачей, 4256.76kb.
• «Ханты-Мансийский Государственный медицинский институт», 2025.33kb.
• «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального, 810.19kb.
• Методические рекомендации Минск, 2000г. Основное учреждение-разработчик : Белорусская, 392.82kb.
• Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации письмо, 69.67kb.
• Спонсоры конференции: Фармацевтическая фирма «Санофи-Авентис», 74.5kb.
• Школьников, 619.1kb.
• «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», 245.06kb.
• Р. Н. Мищенко Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом Стгма, 118.58kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 466.52kb.

^ СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ ПОДРОСТКАМ


Неблагоприятная динамика основных показателей здоровья подростков потребовали внесения корректив в систему оказания им медицинской помощи.

Коллегия Минздрава РФ, состоявшаяся 01.06.1998 г., признала: «существующая система медицинской помощи детям подросткового возраста не обеспечивает необходимого уровня профилактики, диагностики, лечения и реабилитации».

Наш анализ показал, что дети 15—17 лет недостаточно обеспечены стационарной помощью. Уровень госпитализации у лиц старше 18 лет в 1990е годы составлял 200-210 случаев на 1000 взрослого населения; у детей до 14 лет - 190-200 случаев на 1000 детей, а частота госпитализации подростков (15-17 лет) не превышала 60 на 1000 населения этого возраста.

Директивным и нормативным документом Минздрава России о включении подростков в систему педиатрической помощи стал приказ Минздрава №154 от 05.05.1999г. «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста», в котором территориальным органам управления здравоохранением предписано осуществить поэтапный перевод медицинского обеспечения детей в возрасте от 15 до 17 лет включительно в детские амбулаторно-поликлинические учреждения путем прекращения передачи их в амбулаторно-поликлиничсекие учреждения общей сети.

Рекомендации Минздрава России о стационарной помощи подросткам сводятся по сути к единственному пункту приказа №154:

«п. 1.3. Обеспечить оказание стационарной помощи детям в возрасте до 17 лет включительно в стационарах общей сети по направлениям детских и подростковых лечебно-профилактических учреждений. Разрешать госпитализацию подростков в детские стационары в индивидуальном порядке по решению главных врачей».

Именно этот фрагмент приказа вызывает не только противоречивые мнения, но и разное толкование. Что значит «в индивидуальном порядке»? Кто его должен установить? Чем должен руководствоваться главный врач? Диапазон мнений очень широк, а поскольку нет четких разъяснений Минздрава, возможны весьма вольные трактовки необходимости и возможности госпитализации подростков в детские больницы.

Учитывая пробелы в нормативной базе, регламентирующей стационарную помощь детям старше 15 лет в детских больницах, возникла необходимость анализа сложившейся ситуации и разработки идеологического, информационного обеспечения и обоснования на этой основе стационарной помощи подросткам в детских больницах. В решении этой проблемы принимает участие Ассоциация детских больниц.

В 2002 году из официальных форм статистических отчетов больниц исключены сведения о госпитализации детей в возрасте 15—17 лет, что привело к невозможности получить данные о госпи­тализированной заболеваемости этой возрастной группы, ее структуре и динамике.

Мы провели специальные исследования, обобщающие опыт РДКБ Минздрава РФ и восьми многопрофильных детских больниц субъектов Российской Федерации* (*Архангельская ОДКБ, Воронежская ОДКБ, Пермская ОДКБ, Свердловская ОДКБ, Ростовская ОДКБ, РДКБ Республики Башкортостан, ДРКБ Республики Татарстан, РДБ Республики Карелия.) за период 1999-2003 гг. Общая коечная мощность детских больниц, принявших участие в мониторинге стационарной помощи детям 15—17 лет, составляет 5615 коек. За рассматриваемый период в этих больницах было госпитализировано 596575 детей, в том числе 35609 (5,9%) -в возрасте 15—17 лет.

Полученные данные показывают, что за 5-летний период при общей тенденции к увеличению доли детей старше 15 лет среди всех госпитализированных больных с 3% в 1999 году до 9% в 2003-м имеется существенное различие этого показателя по территориям. В Свердловской ОДКБ число детей старше 15 лет среди госпитализированных хотя и растет, но не превышает 3,5%, а в РДКБ Республики Башкортостан дети старше 15 лет составили в 2003 году 10%, в Воронежской ОДКБ - 16,2%, в Пермской ОДКБ - 10,4%, в РДКБ Минздрава РФ - 12,8%.

Мы провели исследование структуры госпитализированной заболеваемости детей старше 15 лет за 1999—2003 гг. по данным восьми областных, краевых и республиканских детских больниц России.

Вопреки опыту РДКБ Минздрава РФ и нашим рекомендациям по тактике принятия решений при госпитализации детей старше 15 лет в детские больницы, на первом месте среди причин госпита­лизации оказались болезни органов дыхания, среди которых значительная часть принадлежит ОРВИ и острым пневмониям. Наибольшее число больных с этой патологией оказалось в трех больницах — в Архангельске, Перми и Казани.

Неожиданным также оказалось мнение ряда главных врачей о нецелесообразности госпитализации в детские больницы девочек старше 15 лет с гинекологическими заболеваниями. По нашему мнению, если характер болезни требует стационарного лечения де­вочки-подростка, наилучшая среда для нее — специализированное гинекологическое отделение многопрофильной детской больницы, где междисциплинарный подход к решению проблемы нарушений в репродуктивной сфере можно реализовать с большим эффектом.

Структура госпитализированной заболеваемости детей старше 15 лет в РДКБ существенно отличается от таковой в других детских больницах, участвовавших в данном исследовании. В нашей клини­ке среди причин госпитализации лидируют болезни мочеполовой системы, среди которых более 70% составляют гинекологические заболевания. Отмечается стабильный рост болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ, врожденных пороков развития, стабильно высокую долю (7—9%) составляют новообразования, болезни органов пищеварения и нервной системы. Болезни органов дыхания занимают одно из последних мест и представлены хроническими видами патологии бронхолегочной системы. При этом необходимо отметить, что структура госпитализированной заболеваемости подростков во многом определяется специализацией коек в больнице.

В 2008 году, согласно полученным нами данным, специализированную медицинскую помощь детям старше 15 лет оказывали 48 детских больниц, число госпитализированных подростков составило 51,1 тыс., а их доля среди выписанных из ОКРОДБ - 9,7%.

Не все специалисты педиатры - организаторы здравоохранения считают целесообразным расширение госпитализации детей старше 15 лет в детские стационары. В качестве основных аргументов приводят следующие: особенности социального поведения подростков, неприемлемые для среды детской больницы, - широкое распространение курения, наркомании, алкоголизма, венерических и других социально-зависимых болезней.

Суммируя опыт детских больниц по лечению детей подросткового возраста, можно выделить неизбежные проблемные ситуации:

• несоблюдение принятого в детских больницах режима, курение, распитие спиртных напитков;
  
• конфликты с родителями, госпитализированными по уходу за другими детьми;
  
• подростковая «дедовщина»;
  
• сексуальная активность.
  

Проанализировав мнения главных врачей, большинство из которых признают необходимость госпитализации детей старше 15 лет в детские больницы, мы предлагаем следующий алгоритм действий {табл. 4).


Таблица 4


Заболевания у детей старше 15 лет

^ Заболевания, при которых возможно лечение в условиях детских больницах

Заболевания, при которых нежелательно лечение в условиях детских больницах

Врожденные пороки развития, выявленные в детском возрасте, лечившиеся в детских ЛПУ и нуждающиеся в длительном этапном лечении после исполнения 15 лет При желании (требовании) семьи дети с такими заболеваниями, как сахарный диабет, гипофизарный нанизм, хроническая почечная недостаточность, злокачественные новообразования, ДЦП, муковисцидоз Дети с заболеваниями, требующими этапного хирургического лечения (ортопедия, челюстно-лицевая хирургия, пластическая и микрососудистая хирургия и др.) Дети с гинекологическими заболеваниями, кроме заболеваний, передающихся половым путем

Заболевания, передающиеся половым путем Заболевания, обусловленные алкоголизацией и наркотизацией Токсикомании Все острые заболевания, включая инфекционные Хронические заболевания, выявленные в возрасте старше 15 лет Туберкулез Психические заболевания Травмы, отравления

Принимая решение о госпитализации подростка, необходимо руководствоваться основными положениями.

1. Прежде всего исходить из интересов больного ребенка, особенно страдающего хроническим заболеванием, послужившим поводом для длительной этапной (или повторной) стационарной помощи в условиях детской больницы. Нецелесообразно лишать больного подростка и его семью привычной больничной среды, особенно если подросток и его родственники предпочитают сохранить связь с детской больницей. Вопрос о госпитализации больных подростков с впервые выявленными заболеваниями решается по индивидуальным показаниям с учетом всех изложенных выше факторов.
   
2. Необходимо реализовать право ребенка подросткового возраста находится в больнице рядом с одним из родителей, что, по нашему мнению и накопленному опыту, улучшит атмосферу в отделениях.
   
3. Для госпитализации детей старше 15 лет в детские больницы не требуется специальных нормативных и распорядительных документов Минздрава. Важна принципиальная позиция руководителя детской больницы и его добрая воля.
   

При оказании специализированной помощи детям старше 15 лет в детских больницах необходимо:

• создать социально-психологическую, правовую, образовательные службы;
  
• готовить врачей детских больниц по оказанию специализированной помощи подросткам с учетом особенностей их психоэмоционального поведения, социального статуса, физиологии и патологии;
  
• совершенствовать систему взаимодействия между детскими поликлиниками и больницами для взрослых при госпитализации детей старше 15 лет по направлению из детских поликлиник;
  
• развивать сеть дневных стационаров при детских больницах для подростков и расширять стационарзамещающие технологии для них;
  
• решить вопросы экспертизы временной нетрудоспособности родителей, госпитализированных вместе с детьми старше 15 лет.
  

В целях преодоления имеющихся разночтений в вопросах организации стационарной помощи подросткам, унификации порядка госпитализации подростков в детские стационары целесообразно проведение выборочных сравнительных исследований качества и результатов лечения подростков в стационарах различных типов.


^ МАТЬ И РЕБЕНОК В ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЕ


Статья 22 Основ определяет права семьи: государство берет на себя заботу об охране здоровья членов семьи. Эта статья закрепляет право детей, помешенных в случае болезни в больничное учреждение, находиться вместе с одним из родителей: «одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей предоставляется право в интересах лечения ребенка находиться вместе с ним в больничном учреждении в течение всего времени его пребывания независимо от возраста ребенка. Лицу, находящемуся вместе с ребенком в больничном учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения, выдается листок нетрудоспособности».

Это право распространяется на всех детей независимо от их возраста и тяжести состояния. К сожалению, в наших детских больницах его часто нарушают. Даже больницы, построенные по типовым проектам, не отвечают требованиям цитируемой статьи, так как в них не предусмотрены специальные условия для совместного пребывания больного ребенка с матерью, больница не всегда имеет возможность предоставить весь набор гостиничных услуг (питание, отдельная кровать и т.д.) Лишь родители детей до 3 лет могут получать питание по нормам терапевтических отделений.

По-прежнему живучи устаревшие ведомственные ограничения доступа родителей в детские больницы. Между тем, как показывает практика, любому медицинскому учреждению вполне по силам обеспечить родителям возможность находиться вместе с ребенком.

При проведении различных медицинских вмешательств во время лечения ребенка в стационаре неизбежно возникают сложные юридические вопросы. Регламент взаимоотношений врача и пациента в таких случаях определяет ряд законов — Гражданский кодекс РФ, Уголовный кодекс РФ, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, Семейный кодекс РФ.

Дети старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него. В отношении детей до 14 лет включительно информация о состоянии их здоровья предоставляется их родителям или другим их законным представителям, так же, как и решение о медицинском вмешательстве. При этом родители или их законные представители имеют право на получение следующих сведений: результаты обследования, наличие заболевания, его диагноз и прогноз, методы лечения, связанные с ним риски, возможные варианты вмешательства, их последствия и результаты проведенного лечения.

При отсутствии родителей или законных представителей ребенка и возникновении ситуаций, когда медицинское вмешательство должно осуществляться неотложно, решение о его проведении может принять консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц медицинского учреждения и законных представителей ребенка.

В соответствии со статьей 33 Основ законный представитель ребенка до 15 лет имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Это право в отношении детей не распространяется при наличии заболеваний, представляющих опасность для окружающих лиц и при ситуациях, связанных с проведением противоэпидемических мероприятий (статья 34 Основ).

Развитие здравоохранения, прогресс в области профилактики, диагностики и лечения заболеваний невозможны без применения, особенно в стационаре, новых лекарственных препаратов, диагностических средств. Педиатрия - особый род медицинской деятельности, где различные эксперименты, исследования, апробация новых методов лечения и диагностики должны быть особенно строго защищены законом.

Родители наших пациентов должны быть твердо уверены, что в больнице используют методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке.

Одна из проблем, требующая своего решения, - оказание диагностической и лечебной помощи матерям во время их пребывания в детском стационаре. Практика показывает, что в детские больницы госпитализируют от 10 до 40% матерей от числа госпитализируемых в них детей. Как правило, это молодые женщины, имеющие детей дошкольного возраста. Нередко они обращаются за медицинской помощью в детские больницы, где находятся их дети. Особенно это распространено в детских областных, краевых, республиканских больницах, куда преимущественно госпитализируют детей из сельской местности, отдаленных селений городского типа. Матери этих детей не всегда имеют возможность получить квалифицированную консультацию, обследование и при необходимости лечение по месту жительства. Период нахождения в детской больнице по уходу за больным ребенком прекрасная возможность оказать матери ребенка отдельные медицинские услуги в счет существую­щего бюджета, за счет ОМС.

В детских областных, краевых, республиканских больницах Российской Федерации накоплен почти 30-летний опыт работы по оказанию медицинской помощи матерям, госпитализируемым по уходу за детьми.

К 2008 году по инициативе главных врачей и при поддержке местных органов управления здравоохранения терапевтические койки были развернуты в 17 детских областных, краевых, республи­канских больницах, в одной — гинекологические, в одной — акушерско-гинекологические и в одной — патологии беременных. Общее число пролеченных матерей составило 20508, или 8,4% от числа выписанных пациентов. Средние сроки лечения -9,8 дня.

Диагностические и лечебные медицинские услуги оказывают специалисты детских больниц (врачи-лаборанты, гинекологи, отоларингологи, офтальмологи, невропатологи, стоматологи и др.).

Опыт показал, что при минимальных затратах в рамках существующего бюджета, а также по программам ОМС в детских больницах можно оказывать квалифицированную, эффективную медицинскую помощь при заболеваниях, не требующих высоких технологий, а также проводить профилактические обследования.

Обследование и лечение матерей в период их пребывания в детских больницах имеет большой экономический и социальный эффект. Обеспечивается социальная поддержка материнства за счет оказания доступной и бесплатной медицинской помощи, снижа­ются затраты социального страхования по временной нетрудоспособности. Неоказание такой помощи следует рассматривать как упущенную возможность получить квалифицированную меди­цинскую помощь для матерей, живущих в отдаленных селах и поселках. Весьма перспективно создание в детских больницах отделений типа «мать и дитя».


ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Современный детский стационар нельзя оценивать только с позиции технологического оснащения, обеспечения медицинскими кадрами, снабжения медикаментами, хотя без решения этих фундаментальных проблем ставить серьезные задачи по развитию детской стационарной службы невозможно. Совершенствование больничной помощи детям в современных условиях, по нашему мнению, необходимо проводить с учетом ряда принципиальных положений.

• Самостоятельная детская многопрофильная больница должна сохранять свое место в системе отечественного здравоохранения, не подвергаясь попыткам ассимиляции в общую сеть, а тем более ликвидации. Сокращению или реорганизации, например, в восстановительные центры подлежат лишь мало­мощные бесперспективные учреждения.
  
• Традиционная детская больница, созданная по проектам и моделям 1950—1960-х годов, имеет мало перспектив для развития. Типовые штаты 1970-х годов безнадежно устарели. Свобода руководителей больниц управлять своими штатами, кадрами и ресурсами больше декларирована, чем реализуется в широкой практике.
  
• Стационарная помощь — самый дорогой сектор здравоохранения. Реальная возможность гибкого управления детской больницей и ее ресурсами возможна в том случае, если финансирование будет строиться на основе внедрения медико-экономических стандартов, протоколов, лекарственных формуляров и других объективных критериев. Конечной целью должно стать финансирование больниц по системе законченного случая или пролеченного больного.
  
• Учитывая ограниченность бюджетных средств, необходимо расширять все разрешенные законодательством источники финансирования путем привлечения средств ОМС на реализацию специальных дорогостоящих программ (онкогематология, иммунология, кардиохирургия и др.), повышения роли добровольного медицинского страхования, разумного включения в практику детских больниц платных услуг.
  

Исключительно важная проблема, требующая планирования и регулирования, — специализация детского коечного фонда. В основу этого процесса должны быть положены определенные принципы, а именно: научное обоснование специализации детского коечного фонда, ее экономическая рентабельность, соответствие региональной патологии с учетом прогностических оценок, демографической ситуации, сло­жившейся потребности населения в больничной помощи; при этом следует избегать дублирования детских специализирован­ных коек, особенно в территориях населением менее 1,5 млн. человек.

Специальный анализ, проведенный нами, показывает, что чаще всего госпитализируют детей с болезнями органов дыхания, пищеварения, инфекционными заболеваниями, болезнями новорожденных и др. {диаграмма 3). Но эти данные не являются основой для планирования специализации коек в регионе.

Мы предлагаем в качестве ориентира использовать показатель, рассчитанный на основе анализа сложившейся за последние годы структуры госпитализации детского населения, — это коэффициент частоты госпитализации в течение года одного больного с впервые выявленным заболеванием. Такой подход дает более точные сведения о потребности в специализированных койках. В этом ряду доминируют три вида патологий: болезни новорожденных, новообразования и врожденные пороки развития. Практически каждый вновь выявленный больной с заболеваниями данных групп подлежит госпитализации. Болезни органов дыхания занимают диаметрально противоположное место (диаграмма 4).


Диаграмма 3


Показатели госпитализации детей в зависимости

от вида патологии, на 1000 детского населения





Диаграмма 4

Коэффициент частоты госпитализации в течение года

одного ребенка с впервые выявленным заболеванием

• Развитие дневных стационаров всех типов. Несмотря на заметный рост, доля дневных видов лечения в общем объеме стационарной помощи не превышает 13%. При этом нужно принять во внимание, что дневные виды лечения детей могут быть организованы не только в детских ЛПУ — до 30% детей получают дневные виды лечения в ЛПУ общего типа.
  
• Создание и развитие реабилитационно-восстановительных служб в составе и вне больниц. В этих целях можно и нужно использовать загородные детские санатории, профилактории, освобождающиеся детские дошкольные учреждения, малорентабельные, маломощные детские больницы. Их организационный статус, профиль, структура определяются местными условиями и возможностями, а доля в общем коечном фонде должна быть не менее 40%.
  
• Отдельная тема для обсуждения — место патологии недоношенных и больных новорожденных в системе стационарной помощи. Пройден большой этап организации отделений патологии новорожденных (ОПН) в составе детских больниц. Это исключительно важно для создания и развития неонатальной службы. Накоплен большой опыт работы этих отделений. Однако настало время внести коррективы в эту систему. Необходимо сместить акценты в сторону развития сети перинатальных учреждений: родильных домов, перинатальных центров, многопрофильных больниц с акушерскими стационарами. Транспортировка недоношенного ребенка, больного новорожденного из одного учреждения в другое должна быть максимально сокращена.
  
• Совершенствование и развитие лабораторно-диагностической службы с максимальной ее автоматизацией и компьютеризацией, полным оснащением современным технологическим оборудованием. Без наличия этих высококвалифицированных служб нельзя всерьез говорить о соответствии детской больницы современным требованиям.
  
• Каждая детская больница должна иметь в своем составе консультативно-диагностические отделения с такими функциями, как отбор на госпитализацию, катамнестическое наблюдение, стационарзамещающие технологии, организация стационаров на дому.
  
• Укрепление материально-технического потенциала отделений реанимации и интенсивной терапии детских больниц. Отделения РИТ - своеобразное зеркало, отражающее состояние детской больницы, ее способность оказывать любой вид неотложной медицинской помощи.
  
• Важные организационные задачи, которые мы предлагаем решить:
  

• Легализовать хорошо зарекомендовавшую себя практику перевода части детей, находящихся в стационаре с хроническими заболеваниями, не требующими круглосуточного пребывания в больнице, на режим прерывистого дневного пребывания. Возможно, это потребует организации в больнице специального сектора. Как показывает наш опыт, для определенной группы детей в большинстве профильных отделений можно создать так называемый внутренний амбуланс. Наиболее перспективна подобная тактика при эндокринных заболеваниях, злокачественных заболеваниях крови (не в остром периоде), почек и др.
  
• Детская больница, в которую госпитализируют детей из других городов и сельских районов, должна иметь пансионат для детей, не нуждающихся в круглосуточном нахождении в больнице, и их родителей.
  

• В стратегии развития детских больниц, особенно учреждений III и IVуровней, весьма перспективны дистанционные консультативно-диагностические подразделения, в том числе для реализации телемедицинских проектов.
  
• Должна получить развитие служба реанимационно-консультативных центров, чаще всего организуемых по инициативе главных врачей. Для их организации нет нормативно-правовой базы.
  
• Одно из самых слабых направлений в системе медицинской помощи детям — низкий общий уровень детской патологоанатомической службы. В последние годы этому важнейшему звену уделяется недостаточно внимания. Только третья часть детских больниц имеет патологоанатомические отделения. Необходимо оснащение патологоанатомических отделений современной базой для прижизненной диагностики, готовить кадры патологоанатомов для детских больниц.
  
• Среди многочисленных проблем детских стационаров особняком стоит проблема соблюдения прав госпитализированного ребенка, утвержденных российским законодательством, в частности, права больного ребенка независимо от возраста находиться в больнице вместе с одним из родителей в течение всего времени лечения. Ограничения в реализации этой нормы закона, существующие в наших больницах, — грубое нарушение прав ребенка. Принимая решения в этой сфере организации больничной помощи, прежде всего необходимо исходить из интересов ребенка.
  
• Особые задачи возлагаются на детские больницы, которые являются клиническими базами высших образовательных учреждений. В них должен быть обеспечен весь комплекс условий для решения лечебных, образовательных и научных проблем на основе существующей нормативно-директивной и законодательной базы.