Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации российская медицинская академия последипломного образования

Вид материала

Диплом

Содержание Динамика оснащенности детских больниц медицинской техникой в 1990-2008 гг., % к числу больниц. Число больниц, имеющих в своем составе Благотворительность, гуманитарная помощь, пожертвования Коэффициент совместительства: отношение занятых врачебных

Подобный материал:

• Рабочая программа цикла последипломного обучения врачей, 4256.76kb.
• «Ханты-Мансийский Государственный медицинский институт», 2025.33kb.
• «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального, 810.19kb.
• Методические рекомендации Минск, 2000г. Основное учреждение-разработчик : Белорусская, 392.82kb.
• Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации письмо, 69.67kb.
• Спонсоры конференции: Фармацевтическая фирма «Санофи-Авентис», 74.5kb.
• Школьников, 619.1kb.
• «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», 245.06kb.
• Р. Н. Мищенко Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом Стгма, 118.58kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 466.52kb.

^ Динамика оснащенности детских больниц медицинской техникой в 1990-2008 гг., % к числу больниц.

^ Число больниц, имеющих в своем составе:	Год
1990	2008
Рентгеновские отделения (кабинеты)	91,1	93,3
Кабинеты ЭКГ и функциональной диагностики	77,2	90,5
Эндоскопические отделения (кабинеты)	8,2	65,8
Кабинеты (отделения) УЗИ	10,4	88,0

Наиболее подробно нами изучена обеспеченность медицинской техникой областных, краевых, республиканских, окружных детских больниц (ОКРОДБ), основных медицинских учреждений в субъектах РФ, оказывающих специализированную помощь детям.

В настоящее время каждая детская больница в среднем располагает 7 рентгеновскими аппаратами, 6 аппаратами УЗИ, 35 аппаратами для лабораторной диагностики, 22 аппаратами функциональной диагностики, 12 эндоскопами. В 30 из 69 больниц территориального уровня работают КТ, в 14 — МРТ. Детские больницы хорошо оснащены электронно-вычислительной техникой, используют современные информационно-коммуникационные технологии, развивается телемедицина.

Финансирование детских больниц осуществляется в основном за счет средств ОМС. Все меньше остается больниц, финансируемых преимущественно за счет бюджета субъектов РФ. Внебюджет­ные источники финансирования за счет ДМС и платных услуг имеют только 37 больниц. При этом доля средств, полученных от платных услуг, не превышает 9% в консолидированном бюджете детских больниц. В 32 больницах этот источник финансирования отсутствует.

Большая часть бюджета детских больниц расходуется на заработную плату, в ряде больниц доля расходов на эту важную статью достигает 70-74%. На приобретение медикаментов и расходного материала в большинстве больниц тратят от 5 до 20% консолидированного бюджета.

Весьма различны объемы расходов на приобретение оборудования. В 2008 году в Краснодарской КДКБ на закупку оборудования израсходовано 273,2 млн. руб., в РДКБ Башкортостана - 168,1 млн. руб., в Волгоградской ОДКБ - 140,0 млн.руб. В большинстве детских больниц на закупку оборудования направляли от 0,1 до 15,0 млн. руб. - для закупки современного оборудования и обновления устаревшей техники этого недостаточно.

Стоимость 1-го койко-дня в детских больницах колеблется от 770 до 5240 руб. При этом финансовое обеспечение 1-го койко-дня в стационаре отличается не только в территориальных больницах разных экономико-географических зон, но и в относительно равнозначных по экономическому потенциалу субъектах РФ. Так, в Смоленской ОДКБ стоимость 1-го койко-дня в 2008 году составила 850 руб. (ниже только в Кабардино-Балкарии), в Калужской ОДБ - 2014 руб., в Тульской ОДКБ - 2145 руб.


***

^ Благотворительность, гуманитарная помощь, пожертвования, на которые содержали первые стационарные учреждения в России, сегодня фактически не дают повода для исторических аналогий.

Наиболее заметные в денежном выражении объемы благотворительных средств, пожертвований, гуманитарной помощи были получены в 2008 году в Ярославской ОДКБ, но они составили лишь 5,4% консолидированного бюджета больницы, в Пермской ОДКБ -5,4%, в Иркутской ОДКБ - 4,1%. Не получают благотворительной помощи 33 больницы.

Опыт Российской детской клинической больницы (РДКБ), на базе которой работает наша кафедра, доказывает, что даже наше законодательство, несовершенное в сфере поощрения благотворительной деятельности, позволяет привлекать значительные финансовые и материальные ресурсы, дополняя вполне достойное государственное финансирование.

РДКБ успешно взаимодействует и сотрудничает с различными организациями, юридическими и физическими лицами, привлекая внебюджетные источники финансирования.

Более 20 лет РДКБ сотрудничает с Общественным благотворительным фондом помощи тяжелобольным и обездоленным детям (РОБФП, президент — Л.З. Салтыкова). Невозможно измерить и оценить весь объем помощи, которую оказал и продолжает оказывать РОБФП нашей больнице. Нет ни одного отделения, которому Фонд не оказал помощь.

В настоящее время между РДКБ и РОБФП заключен договор о взаимодействии по оказанию благотворительной помощи. Гуманитарная поддержка приобрела целевой, планомерный характер.

В течение последних лет с РДКБ активно работает Благотворительный фонд помощи детям с онкогематологическими и иными тяжелыми заболеваниями «Подари жизнь». Учредители Фонда -известные актрисы Чулпан Хаматова и Дина Корзун, директор -Г.В. Чаликова. Основное направление совместной деятельности РДКБ и фонда «Подари жизнь» - сотрудничество в деле помощи детям с гематологическими, онкологическими и другими тяжелыми заболеваниями.

Основные направления благотворительной деятельности в РДКБ:

• приобретение медицинского оборудования, медикаментов, расходных материалов, изделий медицинского назначения, предметов и средств реабилитации (протезы, ортезы, ортопедическая обувь);
  
• оплата поиска неродственных доноров при трансплантации костного мозга;
  
• строительство и содержание загородных пансионатов (сейчас их два - «Дом надежды» и «В гостях у Незнайки») для детей, переведенных на амбулаторный режим, но нуждающихся в постоянном и регулярном медицинском наблюдении, этапном обследовании и лечении;
  
• социальная помощь нуждающимся семьям детей, находящихся на лечении в РДКБ;
  
• оплата исследований в других клинических центрах Москвы;
  
• привлечение доноров крови и ее компонентов (доля безвозмездных доноров в РДКБ превышает 90%).
  

В течение многих лет в больнице работает группа волонтеров, которая помогает привлекать доноров, создавать в больнице атмосферу доверия, веры в выздоровление; приглашает известных артистов и творческие коллективы, выдающихся спортсменов. Уникальную реабилитационную деятельность проводит в больнице группа «Доктор клоун» во главе с клоуном Костей.

На спонсорские средства отдельных банков бригады специалистов РДКБ за последние пять лет осуществили выезды в Мурманскую, Калининградскую, Тамбовскую, Тульскую, Брянскую, Владимирскую, Вологодскую, Костромскую области, Республику Бурятию. Осмотрено 23 тыс. детей, более 3 тыс. из них были направлены в РДКБ.


***

Одна из важнейших социальных задач, стоящих перед обществом в целом и перед здравоохранением, — зашита детей, находящихся в трудных жизненных ситуациях, особенно детей, лишенных попечительства.

Если на заре своего становления первые детские больничные учреждения брали на себя задачу исключительно «призрения младенцев», брошенных родителями, то сегодня эта роль для детских больниц не первостепенна. Однако в стране нет ни одной детской больницы, в которой не находились бы дети-сироты, ожидая перевода в Дом ребенка или другое социальное детское учреждение.

В недавнем прошлом на детские больницы Москвы были возложены задачи лечения детей-бродяг, бездомных, «детей вокзалов». Нередко встает вопрос о лечении в детских больницах детей, подверженных наркомании, алкоголизации. На здравоохранение и специалистов, работающих в этой отрасли, все чаще и настойчивее возлагают решение социальных проблем общества и семьи.

Минздравсоцразвития РФ издал приказ о реализации программы диспансеризации детей, находящихся в интернатных учреждениях. В эту работу включились специалисты детских больниц, в том числе РДКБ.

Пять лет назад совместно с региональным общественным благотворительным фондом помощи тяжелобольным и обездоленным детям мы начали уникальную программу под названием «Ты не один». За эти годы на средства Фонда проведено шесть бригадных выездов в дома ребенка, детские дома, школы-интернаты Ивановской (дважды), Калужской, Московской, Рязанской и Смоленской областей. В РДКБ направлен и пролечен 351 ребенок, в том числе 123 — по программам ВМП.


***

Принято считать, что кадровая ситуация в стационарных учреждениях более благоприятна по сравнению с амбулаторно-поликлиническим сектором. Наш многолетний мониторинг состояния кадрового обеспечения медицинским персоналом детских больниц показал неоднозначную ситуацию даже в областных, краевых, республиканских больницах, где сосредоточены основные виды специализированной медицинской помощи детям, собраны лучшие врачи-специалисты. Работа в учреждениях этого профиля престижнее, лучше оплачивается, в них реализуются программы ВМП. Тем не менее положение с обеспеченностью врачебными кадрами в этих учреждениях за последние годы ухудшается. Укомплектованность врачебных должностей в период 2000-2008 гг. снизилась с 96,8 до 94,7%, а коэффициент совместительства вырос с 1,49 до 1,61 {диаграмма 2).


Диаграмма 2


Врачебные кадры в ОКРОДБ. Укомплектованность, %.

^ Коэффициент совместительства: отношение занятых врачебных

должностей к числу физических лиц, 2000-2008 гг.




В некоторых детских больницах коэффициент совместительства достигает 2,0-2,7 (Тульская, Псковская, Калужская, Адыгейская, Алтайская, Новгородская, Владимирская, Пензенская, Ульяновская, Бурятская). Как правило, в этих территориях нет медицинских вузов.

Мы не связываем ухудшение кадровой ситуации в детских больницах с оттоком врачей в амбулаторную сеть в связи с повышением заработной платы участковым педиатрам. Скорее, это следствие ряда причин: искусственное сдерживание приема на работу молодых специалистов на вакансии, занятые совместителями; высокая степень специализации, при которой молодой специалист не всегда может проявить свои институтские знания; уровень заработной платы, не позволяющий руководителю детской больницы заинтересовать работающих в ней высококлассных специалистов. В территориях, где нет медицинских вузов, кадровую проблему усугубляет ликвидация системы государственного распределения выпускников.

Наиболее сложное кадровое положение отмечено по таким специальностям, как анестезиология-реаниматология, детская хирургия, лечебная физкультура, лабораторная диагностика, эндоскопия и др.

Анализ числа штатных врачебных должностей в детских больницах выявил существенные различия, а следовательно, и отсутствие единых подходов к формированию численности врачебного персонала в больницах субъектов Федерации. Вероятно, одна из причин этого - отсутствие современных нормативных документов. Штатные нормативы больниц не пересматривали почти 30 лет. В то же время нет запретительных документов, которые не позволяли бы гибко утверждать штатные должности врачей исходя из местных условий, в том числе финансовых возможностей. Наиболее дорогостоящий сектор здравоохранения — стационарный — не должен поглощать большую часть бюджета здравоохранения территории. Рациональное использование больничного фонда - одна из главных задач на пути реализации Концепции развития здравоохранения в стране.

Мы провели анализ нагрузки врачей стационара в детских больницах, используя такой показатель, как число утвержденных штатных врачебных должностей, приходящихся на одну сметную койку. Показатель имеет большие различия даже в учреждениях, сопоставимых по коечной мощности и структуре коек. При среднем значении 0,38 врачебной должности на одну сметную койку в ряде больницах этот показатель значительно ниже: в детских больницах Еврейской АО — 0,23; Смоленской области — 0,24; Орловской области - 0,25; Республики Северная Осетия -0,25; Рязанской области и Краснодарского края - 0,27. В других больницах - значительно выше среднего значения. В Хабаровской краевой детской больнице № 2 (перинатальном центре) -0,79 врачебной должности на одну койку; в Свердловской областной детской больнице - 0,76; в Тульской - 0,70; в Хабаровской краевой детской больнице № 1 - 0,59. Выше средних показатели в Ленинградской детской больнице - 0,50, в Саратовской - 0,53, в Республике Татарстан - 0,50, в Амурской области - 0,49.

Весьма различны показатели нагрузки врачей (число выписан­ных больных, приходящихся на одну занятую врачебную должность в стационаре). Среднее значение этого показателя — 62 пациента; в Тульской больнице на одну занятую врачебную должность было выписано 38 детей, в Свердловской больнице - 24, в Хабаровской краевой детской больнице № 1 - 38, в Хабаровском перинатальном центре (краевая больница № 2) - 35, в Красноярской больнице -45, в Читинской — 46 детей.

В то же время в Камчатской больнице на каждую занятую врачебную должность в стационаре приходилось 106 пациентов в год, в Республике Тыва - 100, в Еврейской АО - 105, в Республике Чувашия и Смоленской области - 89, в Республике Марий Эл - 92.

Как правило, наблюдается прямая зависимость: чем больше количество врачебных должностей, тем меньше нагрузка на одну врачебную должность. Мы полагаем, приведенные данные необходимо учитывать при анализе эффективности работы детской больницы.

Средние показатели нагрузки врачей в стационаре не дают адекватной оценки занятости врача. На основе анализа штатного расписания и расчетов коэффициента совместительства (соотношения занятых должностей и числа физических лиц) мы провели выборочную оценку нагрузки врачей, работающих в клинических отделениях, исключив врачей, занятых в поликлинических подразделениях и подразделениях, где нет коек (лаборатории, рентгеновские отделения, отделения функциональной диагностики и т.п.), а также врачей, занятых в отделениях реанимации и интенсивной терапии, так как койки этих отделений сверхсметные. Доля врачей, занятых непосредственно лечебной работой в клинических (коечных) отделениях, составляет от 24 до 50% врачебного персонала больницы, следовательно, реальная нагрузка на одного врача-клинициста значительно выше, чем рассчитанная на основе данных об общей численности врачей, работающих в больнице. Чем крупнее больница, тем выше доля врачей, работаю­щих в параклинических службах (рентген, УЗД, функциональная диагностика, эндоскопия, лаборатории и др.).

Приведенные различия в кадровом обеспечении детских больниц, вероятно, имеют объективные причины. При анализе кадро­вой ситуации и решении вопроса о целесообразности выделения дополнительных должностей специалистов, необходимо дополни­тельно рассматривать и другие критерии: результаты экономическо­го анализа деятельности врачей стационара, структуру госпитализи­руемой заболеваемости, наличие свободных площадей для развертывания рабочих мест и др.

При отсутствии единых современных штатных нормативов численность врачебных должностей в детских больницах следует определять на основе фотохронометража деятельности в зависимос­ти от структуры коечного фонда, набора параклинических служб, наличия поликлинического подразделения (консультационно-диагностического центра, консультативной поликлиники, территориальных поликлиник, прикрепленных к детской больнице, выездных подразделений), круглосуточных ургентных служб др.

В региональных детских больницах мы провели анализ развития таких направлений, как клиническая фармакология, социальная работа и психологическая помощь.

В последнее время в связи с внедрением системы лекарствен­ных формуляров, разработкой протоколов (стандартов) лечения и диагностики развивается новая врачебная специализация — клиническая фармакология. По состоянию на 01.01.2009 г. только в 31 детской больнице в штатное расписание введены должности врачей — клинических фармакологов, в большинстве больниц они укомплектованы: 53,5 должности, из них 45,5 (85%) занято; работают 26 врачей. В половине детских больниц нет клинических фармакологов, даже в таких крупных, как Липецкая, Архангельская, Северо-Осетинская, Дагестанская, Республики Татарстан, Пензенская, Читинская.

Психологи работают только в 32 больницах. Роль психолога в детской больнице очень важна, учитывая особенности психологического состояния больного ребенка и его родителей. К сожалению, в штатах более половины детских больниц специалисты-психологи не предусмотрены.

Очень слабо развивается служба социальных работников: их должности есть только в 8 больницах.

Существует перечень директивных, нормативных, финансовых, инструктивных документов, регламентирующих работу стационаров. Ведомственные документы, определяющие деятельность больниц, представляют собой набор актов, изданных в 1970-80-х гг., и документов, разработанных позже в соответствии с действующим и постоянно обновляющимся законодательством, указами Президента РФ, постановлениями Правительства России и Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденной в 1997 году.

Не отменен приказ Минздрава СССР №560 от 31.05.1979 г. «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педа­гогического персонала и работников кухонь областных, краевых и республиканских больниц для взрослых и детей». Его многократно редактировали, дополняли, изменяли в 1981, 1983, 1985, 1986, 1987 годах, но основополагающие принципы этого приказа продолжают действовать для всех больниц этого уровня.

В этом ряду следует назвать приказ Минздрава СССР № 600 от 06.06.1979 г. «О штатных нормативах медицинского, фармацевти­ческого, педагогического персонала и работников кухонь городских и детских городских больниц, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. человек (с дополнениями и в редакции 1980, 1981, 1983, 1985, 1986, 1987 гг.)», а также приказ Минздрава СССР № 900 от 26.09.1978 г. «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь центральных районных и районных больниц сельских районов, городских больниц и поликлиник (амбулаторий) городов и поселков городского типа с населением до 25 тыс. человек, участковых больниц, амбулаторий в сельской местности и фельдшерско-акушерских пунктов».

В 1987—1989 гг. Минздрав СССР издал и направил в территории приказы и инструктивные письма о расширении прав руководителей органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения. Эти документы разрешали устанавливать (вводить) дополнительные должности медицинского, фармацевтического, педагогического, хозяйственно-обслуживающего персонала, работников кухонь сверх действующих штатных нормативов в пределах плана и бюджета здравоохранения. При этом от руководителей требовалось экономическое обоснование целесообразности введения должностей, предоставление расчета трудовых затрат, наличие разработанных положений и должностных инструкций, перераспределение функциональных обязанностей и т.д.

Новые экономические условия диктуют необходимость пересмотра основных принципов планирования численности медицинского персонала, структуры и коечной мощности действующих стационаров.

Выше приведены данные о том, что значительное сокращение детского коечного фонда в стране не сказалось на показателе доступности стационарной помощи детям. Многочисленные исследования показывают, что и существующий в стране коечный фонд для детей избыточен, используется экономически нерационально, значительное число детей (по разным данным, от 30 до 50%) может получать лечение в амбулаторных условиях или находиться в стационарах более короткое время.

На нашей кафедре (В.М. Шилова) разработаны рекомендации по планированию численности медицинского персонала для оказания больничной помощи детям. Рекомендуется планировать численность медицинского персонала для оказания больничной помощи детям, используя этапный принцип, руководствуясь существующими нормативными, инструктивными и методическими материалами Минздрава, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а также Программой государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи гражданам.

В основе планирования на I этапе: определение средних значений норм времени медицинского персонала на день пребывания больного в стационаре на основе фотохронометражных наблюдений. При этом следует учитывать внедряемые в практику здравоохранения стандарты объема медицинской помощи, ориентированные на заболевание или группу заболеваний с учетом тяжести и сложности патологии.

На II этапе проводится расчет норм нагрузки, то есть числа больных, которых может обслуживать одна должность за рабочий день.

На III этапе определяют нормативный показатель должности исходя из рассчитанных норм нагрузки (II этап) и пока еще не отмененного планового числа дней работы койки в году. Завершает этот этап расчет числа должностей медицинского персонала на 100 коек. Данные значительно отличаются в зависимости от типа учреждения.

На IV этапе проводится расчет объема больничной помощи с учетом фактических показателей оказания стационарной помощи на основе экспертных оценок объемов больничной помощи на перспективу. Итоговый показатель расчета — число коек на 1000 детей — определяется с учетом принятого в регионе отбора на госпитализацию, среднего срока лечения, планового числе дней работы койки в году в зависимости от типа учреждения.

Решение современных проблем стационарной помощи детям предусматривает совершенствование нормативной базы детских больниц, особенно в области снабжения медицинским оборудованием, медикаментозными средствами. Необходимо разработать современный типовой табель оснащения детских больниц разных уровней. Особенно важно с экономических позиций определить реальную потребность в дорогостоящем оборудовании. Требуется продолжить разработку типовых стандартов (протоколов) диагностики и лечения, на основе которых будут созданы нормативные документы применительно к особенностям каждого учреждения.

Ближайшая перспектива работы детских стационаров - перевод их на финансирование по принципу законченного случая. Это диктует необходимость перестройки всей системы управления, планирования и хозяйствования больничных учреждений, а также упорядочения межбюджетных отношений на муниципальном, территориальном и федеральном уровнях.