Курс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело») Учебный предмет

Вид материала

Методическая разработка

Содержание 1. Опухоли пищеварительного тракта. IV. Междисциплинарная интеграция. V. План и организационная структура практического занятия Профильное отделение Рак пищевода Предраковые заболевания и факторы риска T N M классификация Гистологические варианты Плоскоклеточный рак – 98-99% Аденокарцинома – 1-2% Диагностика Патологическая анатомия и морфология рака желудка. Имплантационные метастазы. Т – первичная опухоль. Т1 – опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу. Т2 Т2а – опухоль инфильтрирует мышечную оболочку. Т2b Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры. N1 – метастазы в 1–6 лимфатических узлах. N2 MX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М0 – нет признаков отдаленных метастазов. Манифестный рак желудка Диспепсичный синдром Снижение аппетита Потеря веса ... Полное содержание

Подобный материал:

• Курс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое, 275.78kb.
• Курс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое, 170.07kb.
• Курс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое, 282.23kb.
• Рабочая программа по дисциплине «логика» (электив) Для специальности лечебное дело, 150.07kb.
• Рабочая программа по дисциплине «социология» Для специальности лечебное дело (06101),, 838.67kb.
• Рабочая программа по дисциплине: История Отечества Для специальности лечебное дело, 775.67kb.
• Рабочая программа по дисциплине «философия» Для специальности лечебное дело (060101),, 1116.04kb.
• Рабочая программа по дисциплине «политология» Для специальности лечебное дело (06101),, 620.12kb.
• Рабочая программа по дисциплине: история татарстана для специальности лечебное дело, 463.29kb.
• Примерная программа по дисциплине лучевая диагностика и терапия для специальностей, 267.91kb.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Утверждено

на методическом совещании кафедры онкологии

Зав. кафедры

д.м.н., профессор Стариков В.И.

“ ” МАЯ 2009 г.


МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Для преподавателей к практическому занятию

Курс 5

Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело»)

Учебный предмет: онкология

Модуль № 1

Содержательный модуль № ^ 1. Опухоли пищеварительного тракта.

Тема 2. Рак пищевода и желудка.


количество учебных часов -5


Харьков 2009


I. Актуальность темы.

Рак желудка занимает второе место в структуре злокачественных новообразований уступая лишь раку легкого.

Среди всех опухолей человека на рак желудка приходится 15%, а среди опухолей ЖКТ 50%. Высокая заболеваемость отмечается в Японии (56,8 на 100 тыс.жителей), Финляндии (48,7), Бразилии (49,5), Колумбии (44,5). Низкая заболеваемость отмечается в США (10х100 тыс. жителей), Канаде 13,6, Индонезии 12,8. В России - 44,6, в Украине - 30, Харькове 29 (2003).

Более 85% больных раком желудка старше 40 лет.

Если в возрасте до 30 лет на 100 тысяч населения приходится 0,5 случаев рака желудка, то в старших возрастных группах частота заболевания возрастает:

30-39 - 10,7 , 40-49 - 47,2, 50-59 - 121,1, 60-69 - 254, 70 и старше 311,6 случаев рака желудка на 100 тыс. населения.

Ежегодно в мире регистрируется 8 млн. новых случаев злокачественных опухолей и более 5,2 млн. смертей от них. Заболеваемость в Украине 4,0, в Харьковской области – 4,8 на 100 тыс. населения. В структуре заболеваемости РП у мужчин занимает 10 место (2,14%), у женщин – 16 место (0,37%). Смертность составляет 3,7 на 100 тыс. населения (1998).

Четких этиологических факторов не выявлено. Известна роль питания, в частности, влияет углеводная пища, недостаток витаминов в пище А,С, высокое содержимое нитратов и гербицидов в воде, нитраты и амины образовывают соединение нитрозамины, это канцерогены особенно активны при сниженной кислотности желудочной секреции. Курение табака - в 4 раза повышает заболеваемость раком желудка. Соленые продукты - увеличивают риск заболевания в несколько раз. Употребление свежих овощей и фруктов снижает на 30% вероятность развития рака желудка. В развитии заболевания играет свою роль недостаток кобальта магния, излишек - цинка, меди в грунту. Также оказывает содействие развитию заболевания редкое питание с перееданием. Эти факторы оказывают содействие глубокой перестройке структуры слизистой желудка с её метаплазиею и энтеризацией.

Начинает выясняться и роль генетического фактора в патогенезе рака желудка. Свидетельство этого есть неравномерная заболеваемость в разных этнических группах и выявление семейного рака.

Считают, что у некоторых больных (этнические группы) существует генетическая склонность (фактор). Для реализации программы необходимо, модифицирующее действие внешней среды.

Знание студентами эпидемиологических и этиологических особенностей возникновения; классификации; клинической картины, методов диагностики и лечение рака желудка и пищевода позволит рано или своевременно распознавать эту онкологическую патологию, что в будущем улучшит ближайшие и отдаленные результаты лечения.


ІІ. Учебная цель: Углубить уровень теоретических и практических знаний студентов по вопросам профилактики, патологической анатомии, клиники, особенностей клинического хода, осложнений, диагностики, дифдиагностики и современного спецлечения рака пищевода и желудка.

Знать:

Клиническую картину предраку рака пищевода и желудка.

Классификацию, клинические проявления, осложнения, диагностику рака пищевода и желудка.

Методы комбинированного лечения рака пищевода и желудка.

Уметь:

1. На основании анализа жалоб, анамнеза, объективного исследования, проявить основные синдромы рака пищевода и желудка, поставить предыдущий диагноз.

2. Назначать дополнительные методы обследования и оценить их данные

3. Провести дифференциальную диагностику между разными заболеваниями пищевода и желудка, поставить окончательной диагноз.

4. Назначать лечение

5. Проводить реабилитационные и профилактические мероприятия

ІІІ. Воспитательная цель: Способствовать содействие воспитанию у студентов принципов онкологической деонтологии на конкретных клинических примерах.

^ IV. Междисциплинарная интеграция.

Дисциплина	Знать	Уметь
1. Анатомия	Строение пищевода и желудка Анатомию средостения и брюшной полости
2. Патологическая анатомия	Гистологические исследования нормальной и пораженной опухолью ткани пищевода и желудка	Описать гистологические изменения пищевода и желудка при раковом поражении

^ V. План и организационная структура практического занятия:

5.1. Продолжительность занятия – 5 часов.

5.2. Этапы занятия (таблица)

№ г. п	Основные этапы занятия и их содержание	Место проведения занятия	Уровень усвоения знаний	Время мин.	Методы контроля и учебно-методическое обеспечение
1.	Подготовительный этап: организация занятия; определение учебной цели и мотивация; контроль исходного уровня знаний, умений и навыков; а) клиническая картина предраку пищевода и желудка б) классификация, клинические проявления, осложнения, диагностика рака пищевода и желудка; в) методы лечения.	Учебная комната	ІІ	15 15 15 20	Фронтальное опрашивание, таблицы, тестовые задачи, результаты цитологических и патогистологических исследований, истории болезней
2	Основной этап: формирование профессиональных умений и навыков: а) курация больных раком пищевода и желудка, обследование их в полном объеме согласно схеме истории болезни, составление плана дополнительного обследования;	^ Профильное отделение	ІІІ	45	3-4 стационарных больных, медицинские карты стационарных больных, амбулаторные карты больных. Цитологические и гистологические заключения. Листы назначений, карты. Клинические задачи, лечебные средства.
	б) постановка диагноза заболевания с учетом стадии и клинической группы; в) обсуждение и оценка результатов курации и конкретных вопросов клинических особенностей диагностики и дифференциальной диагностики, дифференцированного лечения, реабилитации, медико-социальной экспертизы; г) решение ситуационных клинических задач.	Учебная комната	ІІІ	35 25 20
3	Заключительный этап: контроль и коррекция уровня профессиональных умений и навыков подведения общих итогов; домашнее задание	Учебная комната	ІІІ	25 5 5	Индивидуальный контроль практических навыков и результатов курации тематических больных. Решение клинических тестовых задач. Набор тестовых задач и эталоны ответов

5.2.1. Подготовительный этап:

В начале занятия преподаватель знакомит студентов с основными задачами занятия, планом. Для контроля исходного уровня знаний студентов каждому из них предлагается решить типичный вопрос с постановкой диагноза - можно использовать ситуационные клинические задачи.

5.2.2. Основной этап:

Короткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.

В учебной комнате называется тема, общие и конкретные целые занятия. Преподаватель проводит тестовый контроль начального уровня знаний.

Дальше студенты в абдоминальном отделении ХОКОД или хирургическом отделении ХИМР проводят самостоятельную курацию больных раком пищевода и желудка, поочередно, под контролем преподавателя. Для оценки правильности обследования постоянно привлекаются другие студенты, обращают внимание на анамнез больных, знакомятся с методами и результатами лабораторных исследований и полученные данные заносят в рабочие тетради.

Куратор, основываясь на полученных данных, докладывает о больных. Рассматривая вопрос этиологии патогенеза, классификации TNM рака пищевода и желудка, останавливается на роли факторов, которые оказывают воздействие на развитие данного заболевания.

Дальше студенты вместе с преподавателем обсуждают полученные данные, клинические проявления, стадии заболевания, дифференциальную диагностику, современные методы лечения и профилактики рака пищевода и желудка.

В конце занятие преподаватель контролирует итоговый уровень знаний, оценивает знание и умение студентов с помощью задач, тестов, подводит итоги занятия.

Рак желудка

^ РАК ПИЩЕВОДА

Ежегодно в мире регистрируется 8 млн. новых случаев злокачественных опухолей и более 5,2 млн. смертей от них. Заболеваемость в Украине 4,0, в Харьковской области – 4,8 на 100 тыс. населения. В структуре заболеваемости РП у мужчин занимает 10 место (2,14%), у женщин – 16 место (0,37%). Смертность составляет 3,7 на 100 тыс. населения (1998).

^ Предраковые заболевания и факторы риска:

1. Доброкачественные опухоли
   

а) эпителиальные – аденомы, полипы

б) неэпителиальные – лейомиомы (из гладких мышц)

2. Хронический эзофагит
   
3. Ахалазия кардии – идиопатическое расстройство моторики пищевода, характеризующееся увеличением давления в нижней трети на фоне неполного расслабления кардиального жома и мышц нижней трети пищевода. У этих пациентов риск развития РП увеличивается в 16–20 раз. Средний срок развития РП с момента появления симптомов ахалазии равен 15–17 лет. Злокачественная трансформация слизистой оболочки развивается в дилатированном участке на фоне хронического раздражения неэвакуируемой пищей.
   
4. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
   
5. Рубцы после химического ожога пищевода
   
6. Курение
   
7. Употребление крепких спиртных напитков
   
8. Употребление сильно горячей и холодной пищи
   
9. Особенности питания (употребление сырой рыбы, маринованные, соленые, консервированные продукты)
   
10. Большая минерализация и засоленность питьевой воды, солончаковый характер почвы
    
11. Папилломавирусная инфекция, по мнению ряда авторов, является основной причиной развития РП в странах Азии и Южной Африки. Этот вирус известен как причина развития рака шейки матки и орофарингеального рака. Но этот вирус не определяется в странах с низкой заболеваемостью РП, где превалирует аденокарцинома.
    
12. Синдром Пламмера–Винсона характеризуется хроническим эзофагитом на фоне недостаточности железа, фиброзом стенки пищевода, дисфагией. Примерно у 10% этих больных развивается РП. Патогенез рака при этом заболевании неясен. Предполагают, что в основе его развития лежит эзофагит, развивающийся на фоне хронического дефицита железа и травматизации слизистой оболочки ригидного, фиброзированного участка пищевода.
    

^ T N M классификация 4-е издание (1987)

рака ПИЩЕВОДА

Т х	Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т 0	Первичная опухоль не определяется
Т is	Преинвазивная карцинома
T 1	Инфильтрация слизистой или подслизистой оболочки
T 2	Инфильтрация мышечной оболочки
T 3	Инфильтрация серозной оболочки
T 4	Прорастание в соседние органы
N x	Недостаточно данных для оценки регионарных л/у
N 0	Нет метастазов в регионарные л/у
N 1	Есть метастазы в перигастральные л/у на расстоянии ≤ 3 см от края опухоли
	Поражение шейных л/у при раке грудного отдела пищевода и поражение чревных л/у при раке пищевода любой локализации не считается регионарным и квалифицируется как М 1
М х		Недостаточно данных для определения метастазов
M 0		Нет признаков отдаленных метастазов
M 1		Имеются отдаленные метастазы

Клиника:

Нарушение прохождения пищи по пищеводу (сначала грубой пищи, затем жидкой) Боль за грудиной Похудание Гиперсаливация Пищеводная рвота (сразу после еды небольшим количеством только что съеденной пищи) Отрыжка, изжога Симптомы общей интоксикации

Метастазирование

1. Лимфогенное - л/узлы средостения + как при раке желудка
   
2. Гематогенное – печень, легкие, кости, брюшина, головной мозг
   

^

Гистологические варианты

1. Плоскоклеточный рак – 98-99%
   
2. Аденокарцинома – 1-2%
   

Диагностика

1. Рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью – стеноз пищевода, узурация (изъеденность) контуров, супрастенотическое расширение
   
2. Фиброэзофагоскопия с биопсией
   
3. Дополнительные исследования:
   

а) рентгеноскопия (графия) легких

б) УЗИ брюшной полости (печень, почки, поджелудочная железа, забрюшинные л/у)

в) ректальное исследование (метастаз Шницлера)

Лечение:

1. Рак шейного отдела – дистанционная гамма-терапия дробными фракциями (ОД 2 Гр, СОД 40 – 60 Гр)
   
2. Рак верхнегрудного отдела – дистанционная гамма-терапия (режимы те же)
   
3. Рак среднегрудного отдела – операция Добромыслова – Торека (экстирпация пищевода) – 3 этапа:
   

а) шейная эзофагостомия (слева), гастростомия

б) правосторонняя торакотомия, экстирпация пищевода

в) пластика пищевода участком тонкой или толстой кишки (впереди или позади грудины)

4. Рак нижнегрудного отдела пищевода – операция Льюиса – правосторонняя торакотомия и верхнесрединная лапаратомия, резекция нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, пищеводно-желудочный анастомоз в правой плевральной полости
   
5. Кардиоэзофагеальный рак – операция Осава-Гарлока – левосторонняя косая торакофренолапаратомия, субтотальная проксимальная резекция желудка с резекцией нижней трети пищевода, пищеводно-желудочный анастомоз в левой плевральной полости
   

Осложнения

1. Пищеводно-трахеальный (бронхиальный) свищ – появление кашля при приеме пищи или воды, аспирационная пневмония
   
2. Перфорация опухоли пищевода в средостение, медиастинит
   
3. Перфорация опухоли в плевральную полость, эмпиема плевры
   

ЖЕЛУДОК

Эпидемиология Среди всех опухолей человека на рак желудка приходится 15%, а среди опухолей ЖКТ 50%.

Этиология

Четких этиологических факторы не выявленно. Известна роль питания. Начинает выясняться и роль генетического фактора в патогенезе рака желудка. Свидетельство этого есть неравномерная заболеваемость в разных этнических группах и выявление семейного рака.

Предрак

К местным предраковым заболеваниям принадлежат:

Анацидный гастрит (с дисплазией эпителия). Дисгормональные (метапластические) гастриты. Складчатый гиперпластический гастрит (болезнь Менетрие). Аденоматозные полипы: одиночные - 60%, множественные - 100% вероятность развития рака. Пернициозная анемия. Резецированный желудок (анастомоз на короткой петле). Хроническая язва желудка.

Морфологически предраковые состояния характеризуются пролиферативными изменениями в эпителии с нарушением созревания клеток, которое называется дисплазиею.

^ Патологическая анатомия и морфология рака желудка.

Различают три основные варианта рака желудка по типу роста.

И. Экзофитная форма: (экспансивный),

а) бляшкоподобный,

б) полипоподобный,

в) блюдцеподобный, чашеподобный.

ІІ. Инфильтративная форма (эндофитный)

1. Язвенно-инфильтративная форма;
   
2. Диффузно-инфильтративная форма (скир, субмукозний, плоскоинфильтративный).
   

ІІІ. Смешанная форма

Б. Рак из полипа.

В. Рак из язвы.

Экзофитна форма наблюдается в 50-60%.

Эндофитна форма - 40-50%.

Наиболее часто опухоль распространяется в проксимальном направлении реже в дистальном при блокаде путей лимфоотока.

При дистальных раках опухоль распространяется на 12-перстную кишку в 13,6% случаев.

Метастазирование при раке желудка бывает: лимфогенное, гематогенное, имплантацийоное, смешанное.

Распространение по лимфатическим путям наиболее частый распространенный путь и встречается в 45-55% оперированных больных.

Гематогенные метастазы: печень, кости, надпочечники, яичники, легкие.

^ Имплантационные метастазы.

Карциноматоз брюшины (милиарный или просовидный карциноз)

Метастаз в дугласов пространство (Шницлера)

Метастаз в пупок (путь Герота) сестры Джозеф

В яичник (Крукенберга)

Лимфогенный Вирховський

Классификация рака желудка
^

Т – первичная опухоль.

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Тis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): вну­три­эпителиальная опухоль без поражения собственной пластинки слизистой оболочки.

^ Т1 – опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу.

Т2 – опухоль инфильтрирует мышечную оболочку или суб­серозную.

^ Т2а – опухоль инфильтрирует мышечную оболочку.

Т2b – опухоль инфильтрирует субсерозную оболочку.

Т3 – опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры.
^

Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры^{2, 3}.

N – регионарные лимфатические узлы.

NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

^ N1 – метастазы в 1–6 лимфатических узлах.

N2 – метастазы в 7–15 лимфатических узлах.

N3 – метастазы более чем в 16 лимфатических узлах.

М – отдаленные метастазы.
^

MX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

М1 – имеются отдаленные метастазы.

В 1956 году R. Hess предложил термин«ранний рак желудка», диагностируется только эндоскопично. Поражение только слизистого слоя без метастазов, 2-3 см. в диаметре. Ранний рак желудка обнаруживается, как правило, во время профилактических осмотров людей, которые относятся к группам повышенного риска.

^ Манифестный рак желудка

Это главным образом распространенный рак ІІ-ІІІ стадии. Но даже при таком распространении нет патогномоничных симптомов. Часто клиника зависит от локализации рака в желудке. К основным симптомам относятся:

боль в эпигастральной области (периодическая или постоянная).

Периодическая чаще бывает при раке выходного отдела и связанна с избыточным растягиванием желудка во время приема пищи. Связана с перистальтикою. Постоянная боль свидетельствует о прорастании опухоли в соседние органы. При малых опухолях (к 3-х см.) болевой синдром отмечается в 35% случаев, при больших размерах в 60-95% случаев. При локализации опухоли в дне желудка боли вообще может не быть.

^ Диспепсичный синдром

Чувство переполнения в эпигастрии, отрыжки, изжога. Чаще при раке исходного отдела желудка, при явлениях стеноза. Чувство быстрого наполнения, чувство тяжести в эпигастральной области.

Дисфагия

Нарушение прохождения пищи при глотании характерное для рака кардии. Это иногда первый симптом рака, но не ранний.

^ Снижение аппетита

Зависит от поражения обкладочных желез, которые продуцируют соляную кислоту и расположенные в теле и дне желудка.

При этой же локализации опухоли может наблюдаться анемия вследствие потери способности образовывать антианемический фактор Кастля.

^ Потеря веса

Наиболее частый симптом рака желудка.

Причины: дисфагия, стеноз, нарушение пищеварения, вследствие

поражения секреторных желез.

Синдром малых признаков Савицкого А.И.

1. Слабость, быстрая утомляемость, потеря трудоспособности.
   
2. Развитие психической депрессии, апатии.
   
3. Анорексия, предотвращение чаще к мясной пище.
   
4. Потеря чувства удовлетворения от принятой пищи.
   
5. Развитие желудочного дискомфорта, распирание, чувство тяжести в эпигастрии, и боль.
   

Триада О.В. Мельникова: Потеря веса, потеря аппетита, боль в эпигастрии - желудочный дискомфорт.

Безсимптомний течение у 5-10% больных

Часто это запущенные и инкурабельные больные ко времени установления диагноза.

Атипичные формы

1. Анемическая форма (гипохромная анемия);
   
2. Лихорадочная форма (высокая или субфебрильная температура)
   
3. Сердечная или стенокардитическая форма
   

Осложненные формы течения рака желудка

I. Кровотечение из опухоли

1. Рвота кофейной гущей.
   
2. Дегтеподобный стул.
   
3. Бледность.
   
4. Снижение давления.
   

II. Стеноз.

Рак кардии или выходного отдела желудка.

При неоперабельном разе с наличием стеноза накладывают обходной гастроэнтероанастомоз.

III Прорыв опухоли (перфорация)

Клиника острого живота. Симптом Щеткина- Блюмберга, Исчезновение печеночной тупости. Газ под куполом диафрагмы.

^ Диагностика рака желудка.

Специальные методы исследования.

Основными методами исследования являются рентгенологический и эндоскопический. Rо-логично можно выявить опухоль больше 2-х см, трудно проявить опухоли инфильтративного роста. Лучше диагностируют рак выходного отдела желудка. Основной симптом - дефект наполнения при исследовании с контрастом симптом ниши. Обрыв складок слизистой, ригидность стенки желудка, отсутствие перистальтики.

Значительную информацию дает двойное контрастирование желудка. Исследование пневморельефа с газовой шипучкою.

ІІ. Наиболее информативным методом исследования является фиброгастроскопия

1. Место поражения: кардия, малая кривизна, выходный отдел.
   
2. Размеры опухоли.
   
3. Наличие или отсутствие других образований полипов, язв.
   
4. Биопсия из 4-х- 8 участках.
   

ІІІ. Компьютерная томография

Распространенность в забрюшинные и параортальные лимфоузлы,„m” в печень, селезенку.

УЗД (эхосонография).

Лапароскопия

К операции исследования показанное всем больным, во избежание ненужную лапаротомию. Можно осмотреть брюшину, большой и малый сальника, печень, переднюю и часть нижней поверхности, селезенку, определить наличие жидкости и взять ее на цитологическое исследование.

^ Исследование per rectum

„m” Шницлера.

Лабораторные методы исследования

Клинический анализ крови

Анемия

Повышение СОЭ

Коагулограмма

Гиперфибриногенемия больше 6 г/л. (норма 2-4 г/л)

Реакция на скрытую кровь в кале (р-ция Грегерсена)

Р-ция с бензидином.

Лечение.

Субтотальная дистальная резекция желудка

Гофмейстер-Финстереф

Бальфур.

Гастрэктомия

Проксимальная резекция желудка

Операция Осава-Гарлока

Паллиативные операции

Симптоматичные.

Химиотерапия.

5 фторурацил - лечебный эффект в 17% больных, митомицин , платина.

Регионарна химиотерапия (селективная)

Увеличивается продолжительность жизни на 16-24 мес.


5.3. Контрольные вопросы:

Рак пищевода:

1. заболеваемость, причины, эпидемиология,
   
2. предраковые заболевания,
   
3. клиника, диагностика, ранняя диагностика,
   
4. дифференциальная диагностика, диагностика пищевода Барретта, классификация по стадиям ТNM
   
5. методы лечения, хирургическое лечение (радикальные, паллиативные и симптоматичные операции);
   
6. общие принципы комбинированного и комплексного лечения;
   
7. ближайшие и отдаленные результаты лечения, методы медицинской реабилитации;
   
8. профилактика рака пищевода.
   

Рак желудка:

1. заболеваемость, причины, эпидемиология, предраковые заболевания желудка;
   
2. клиника, диагностика, ранняя диагностика, дифференциальная диагностика;
   
3. методы инструментальной диагностики;
   
4. методы скринингу рака желудка;
   
5. классификация по стадиям ТNМ;
   
6. лечение: хирургическое лечение (история, роль отечественных ученых, общие принципы);
   
7. радикальные операции, роль лимфоаденектомии; паллиативные и симптоматичные операции;
   
8. комбинированное и комплексное лечение;
   
9. ближайшие и отдаленные результаты лечения;
   
10. методы медицинской реабилитации; первичная и вторичная профилактика рака желудка.
    

5.4. Заключительный этап:

Контроль и коррекция уровня профессионального умения и навыков проводится путем решения ситуационных и клинических задач, тестов для самоконтроля. Оцениваются знание и умение студентов с обоснованием каждой оценки.

Преподаватель задает домашнее задание, рекомендует литературу по теме следующего занятия основную и дополнительную.

^ VI. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

6.1. Материалы контроля базисной (входящего уровня) подготовки студентов: контрольные вопросы, тестовые задачи

Контрольные вопросы:

Рак пищевода:

9. заболеваемость, причины, эпидемиология,
   
10. предраковые заболевания,
    
11. клиника, диагностика, ранняя диагностика,
    
12. дифференциальная диагностика, диагностика пищевода Барретта, классификация по стадиям ТNM
    
13. методы лечения, хирургическое лечение (радикальные, паллиативные и симптоматичные операции);
    
14. общие принципы комбинированного и комплексного лечения;
    
15. ближайшие и отдаленные результаты лечения, методы медицинской реабилитации;
    
16. профилактика рака пищевода.
    

Рак желудка:

11. заболеваемость, причины, эпидемиология, предраковые заболевания желудка;
    
12. клиника, диагностика, ранняя диагностика, дифференциальная диагностика;
    
13. методы инструментальной диагностики;
    
14. методы скринингу рака желудка;
    
15. классификация по стадиям ТNМ;
    
16. лечение: хирургическое лечение (история, роль отечественных ученых, общие принципы);
    
17. радикальные операции, роль лимфоаденектомии; паллиативные и симптоматичные операции;
    
18. комбинированное и комплексное лечение;
    
19. ближайшие и отдаленные результаты лечения;
    
20. методы медицинской реабилитации; первичная и вторичная профилактика рака желудка.
    

клинические ситуационные задачи

Задача для контроля начального уровня знаний.


Учебные задачи

Тест № 1.

Больной Н., 58 лет, жалуется на боли в эпигастральной области, снижение аппетита, слабость, повышение температуры до 39,40С. Болеет на протяжении 3 дней. При тщательном расспросе выяснилось, что накануне заболевания потреблял куриное мясо проглотил мелкую кость, отмечал неприятные ощущения в зоне живота, после чего настало временное облегчение. Которые дополнительные методы диагностики необходимые для подтверждения диагноза?

A. ФГДС;

B. УЗИ;

C. Сканирование печени;

D. Ректороманоскопия;

E. Фиброколоноскопия.


Тест № 2.

Больной К., 48 лет, обратился к врачу с жалобами на плохой аппетит, чувство дискомфорта в эпигастрии, слабость, «мелькание мушек» перед глазами, рвоту «кофейной гущей». Боли в эпигастрии отмечает на протяжении нескольких месяцев. При объективном обследовании выявленна бледность, боль при пальпации в эпигастрии, ректально - следы черного кала на перчатке. Какой синдром является ведущим в данной ситуации?

A. Болевой;

B. Диспептичный;

C. Острая постгеморрагическая анемия;

D. Геморрагический

E. Астенический


Тест № 3

Больная К., 73 года, жалуется на увеличение в размерах живота, общую слабость. При рентген-исследовании желудка диагностирована опухоль тела желудка, которая занимает 1/3 просвета. При пальпации живота определяется бугристая печень, свободная жидкость в брюшной полости. При пальцевом исследовании прямой кишки в малом тазу определяется опухолевый конгломерат в дуглассовом пространстве. Какой подход к лечению данного заболевания следует выбрать?

A. Оперативное лечение.

B. Химиотерапевтическое лечение.

C. Лучевая терапия.

D. Симптоматичное лечение.

E. Наблюдение.


Тест № 4

Больной Ф., 68 лет, жалуется на боли в зоне сердца, левой половине грудной клетки, которые возникают после приема пищи, отсутствие аппетита.

Обследован кардиологом, на ЕКГ - возрастные изменения, на диспансерном учете по поводу стенокардии. Какие методы диагностики необходимы в данном случае?

A. УЗИ органов брюшной полости.

B. Рентгенография желудка

C. ФГДС с биопсией

D. Зондирование

E. Определение опухолевых маркеров


Тест № 5.

Больной И., 69 лет. Жалобы на боли в эпигастрии, которые провоцируются приемом пищи, дурноту, рвоту, потерю веса. При ФГДС - рак антрального отдела желудка, опухолевый стеноз. В правой доле печени 2 метастатических узлы 2,5 и 3 см в диаметре. Какая тактика врача?

A. Лучевая терапия;

B. Химиотерапия;

C. Симптоматичная терапия;

D. Радикальное хирургическое лечение;

E. Симптоматичная операция.


Тест № 6.

Больной 62 лет доставлен в больницу с жалобами на профузный кровавый стул. На момент госпитализации пульс 98 уд. за мин., АД 90/60 мм рт. ст. После гемостатической терапии данных за манифестацию кровотечения нет. Проведенная фиброэзофагогастроскопия. В кардиальной части желудка, по малой кривизне определяется верхний полюс экзофитного образования, циркулярно суживающего просвет кардии, частично прикрытого сгустком крови. Диагноз?

A. Язвенная болезнь желудка

B. Гастрит

C. Рак кардиального отдела желудка

D. Синдром Мэллори-Вейс

E. Полип желудка


Тест № 7.

Больной Э., 50 лет. Жалуется на чувство дискомфорта в эпигастрии после приема пищи, отсутствие аппетита, запоры. Потерю в весу до 10 кг за 1 год. 12 лет на диспансерном учете по поводу язвенной болезни желудка. При осмотре: периферические лимфоузлы не увеличенны, тургор кожных покровов снижен. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень возле края реберной дуги. Какова диагностическая тактика врача?

A. КТ брюшной пустоты.

B. УЗИ брюшной пустоты.

C. ФГДС с биопсией.

D. ФКС с биопсией.

E. Общий анализ крови.


Тест № 8

Больной 56 лет, астенической конституции направлен к онкологу с жалобами на боли за грудиной, нарушение прохождения твердой пищи, повышенное слюноотделение, отрыжку тухлым яйцом, похудел на 20 кг за полгода. Какие симптомы из вышеперечисленных являются клиническими проявлениями рака пищевода кроме

A Дисфагии

B Гиперсаливации

C Отрыжки тухлым яйцом

D Уменьшение веса

E Загрудинных болей


Тест № 9

Больной, 44 лет, находится у хирурга на диспансерном учете с диагнозом короткий пищевод Баретта, появились боли за грудиной, нарушение прохождения твердой пищи. Обследован: при ФЭГДС в с/3 пищевода (26 см от края верхних резцов), определяется сужение на 1/2 просвета, при цитологическом исследовании найдены клетки плоскоклеточного рака, при Rо-графии пищевода определяется сужение с/3 пищевода на протяжении 4 см. При УЗИ, рентгенографии ОГК патологии не найдено. Установленный диагноз: Рак пищевода T3 NX MO кл. гр.ІІ Какая гистологическая структура опухоли характерна для данной локализации?

A Аденокарцинома

B Плоскоклеточный рак

C Мукоэпидермоидная карцинома

D Аденокистозный рак

E Недифференцированный рак


Тест № 10

Больной К., 72 лет, более чем полгода жалуется на препятствия при прохождении пищи по пищеводу, резкое похудание. Последние 2 недели пища проходить свободно, но появилась охриплость голоса, а потом сильный кашель при употреблении пищи, особенно жидкой. Повысилась температура тела. Доставлен в больницу в тяжелом состоянии. При рентгеноскопии грудной клетки диагностирована нижнедолевая пневмония слева. Ваш диагноз?

A Полип пищевода

B Левосторонняя пневмония

C Рак в/з пищевода с развитием эзофагобронхиального свища

D Инородное тело пищевода

E Ожог пищевода


Тест № 11

Больной на протяжении 10 лет страдал язвенной болезнью, во время очередного обострения поступил в стационар. За последнее время похудел. Аппетит остается хорошим. При обследовании в епигастрии пальпируется резко болезненное образование. Анализы крови и мочи без особенностей. При анализе желудочного сока установлено понижение общей кислотности. При рентгенологическом исследовании выявлена по малой кривизне ниша диаметром 2 см. Стенка желудка ригидная, складки слизистой оболочки отекшие. Предположительный диагноз?

A Рак желудка

B Болезнь Менетрие

C Атрофический гастрит

D Хронический панкреатит

E Язвенная болезнь желудка

6.2. Материалы для методического обеспечения основного этапа занятия Набор рентгенограмм, таблицы, справочник по противоопухолевой химиотерапии, амбулаторные карты и истории болезни больных, выводы относительно морфологического исследования биоптатов (при возможности микропрепараты), лечебные средства.

6.3. Материалы для заключительного этапа занятия: клинические ситуационные задачи

Итоговый тестовый контроль

Тест № 1

Больной А., 45 лет. Жалобы на общую слабость, постоянные боли в эпигастрии, иррадиирующие в спину. Объективно: пониженного питания, в левой надключичной зоне плотноэластичный лимфоузел до 1,5 см в диаметре. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, где пальпируется бугристое образование до 8 см в диаметре. Какие дополнительные методы исследования наиболее информативные в данном случае?

A. ФГДС с биопсией.

B. Рентгенография желудка.

C. Ретропневмоперитонеум.

D. Иригоскопія.

E. КТ брюшной полости.


Тест № 2.

Больной О., 56 лет. Жалобы на тупые боли в эпигастрии, отрыжку воздухом, запоры. Считает себя больным на протяжении 2-х лет. 1 год назад ФГДС - хронический атрофический гастрит. Консервативное лечение - без эффекта. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличенны, живот мягкий, мучительный в эпигастрии. Печень увеличена на 3 см, край бугристый. Какое заболевание наиболее возможное в данном случае?

A. Холецистопанкреатит.

B. Хронический гастрит.

C. Рак желудка.

D. Гепатит.

E. Болезнь Менетрие.


Тест № 3.

Больная 80 лет. Жалобы на боли в эпигастральной зоне, связанные с приемом пищи, отвращение к мясной пище, общая резкая слабость. При осмотре: сниженного питания, периферические л/в не увеличенные. Живот мягкий, больный в эпигастрии. Печень возле края реберной дуги. Кал черного цвета при ректальном осмотре. Какие методы обследования наиболее информативные в данном случае?

A. ФГДС с биопсией.

B. Рентгенография желудка.

C. Иригоскопия.

D. Фиброколоноскопия с биопсией.

E. УЗИ органов брюшной полости.


Тест № 4

Больной С.. 59 лет. Жалуется на затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу, потерю в весу до 6 кг за 3 месяца. При ФГДС в кардиальном отделе желудка определяется сужение просвета за счет экзофитного компонента. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличенны. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень не увеличена. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических изменения не выявлены. Какое наиболее информативное исследование необходимое для уточнения распространенности процесса?

A. Рентгенография органов брюшной пустоты.

B. Рентгенография органов грудной клетки.

C. КТ грудной и брюшной пустоты.

D. УЗИ органов брюшной пустоты.

E. Сцинтиграфия костей скелета.


Тест № 5

Больной , 44 лет, обратился к хирургу с жалобами на боли за грудиной, нарушение прохождения твердой пищи. Обследован: при ФЭГДС в с/3 пищевода (26 см вот края верхних резцов), определяется сужение, на1/2 просвета, при цитологическом исследовании найдены клетки плоскоклеточного рака, при Rо-графии пищевода определяется сужение с/3 пищевода на протяжении 4 см. При УЗИ, рентгенографии ОГК патологии не найдено. Установлен диагноз: Рак пищевода T3 NX MO кл. грІІ Какая лечебная тактика?

A Наложение гастростомы

B Курс гамматерапии

C Курс полхимиотерапии

D Операция Люиса

E Наложение еюностомы


Тест № 6


Больная 64 лет, поступила в хирургический стационар с жалобами на общую слабость, рвоту пищей принятой накануне, похудение на 8 кг за 2 месяца. При рентгеновском обследовании желудок в малом тазу, через 12 часа часть сульфата бария находится в просвете желудка.

Диагноз: субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. По жизненным показателям больной после предоперационной подготовки сделана верхнесрединная лапаротомия. Во время операции выявлена экзофитная опухоль пилорического отдела желудка размером 5х6х5 см, что практически целиком перекрывает просвет пилоруса, в серозную оболочку не прорастает. Опухоль не прорастает в соседние органы, лимфатические узлы не увеличены, данных за отдаленные метастазы нет. Диагноз Рак желудкаT2N0М0. Какая операция показана пациентке?

a Субтотальная проксимальная резекция желудка

b Субтотальная дистальная резекция желудка

c Гастрэктомия

d Гастроэнтероанастомоз

e Гастростомия


Тест № 7

Больной М., 57 лет жалуется на боли за грудиной, нарушение прохождения твердой пищи, рвоту принятой пищей через 15-20 мин, повышенное слюновыделение. Обследованный: при эзофагоскопии в в/3 пищевода определяется сужение, за которое невозможно пройти, при биопсии найдены клетки плоскоклеточного рака, при RО-скопии пищевода определяется сужение в в/3 пищевода на протяжении 5 см. При УЗИ, рентгенографии ОГК патологии не найдено. Установлен диагноз: Рак пищевода T3 NX MO кл. гр. ІІ. Какое лечение показано?

A Хирургическое.

B Химиолучевое.

C Хирургическое и химиотерапия.

D Химиотерапия.

E Лучевое.


Тест № 8

В больного 50 лет при фиброгастроскопии в зоне угла желудка по малой кривизне выявлено плоское покрытие язвами слизистой оболочки с поднятыми краями до 5 см диаметром. Которые дополнительные исследовательский приемы необходимые для установления окончательного диагноза?

A. биопсия

B. рентгенография желудка

C. УЗИ брюшной пустоты

D. КТ брюшной пустоты

E. общий анализ крови


Тест № 9

В больного на рак желудка после лапаротомии, во время ревизии органов брюшной пустоты выявленная подвижная опухоль тела желудка, регионарные лимфоузлы не увеличены. Какой показан объем оперативного лечения?

A. гастрэктомия

B. дистальная резекция желудка

C. проксимальная резекция желудка

D. гастростомия

E. гастроэнтеростомия


Тест № 10

В больного раком желудка выполнена гастрэктомия, получено гистологическое заключение: аденокарцинома, прорастающая все пласты стенки желудка, с метастазами в 5 лимфоузлов по ходу левой желудочной артерии. Какой план дальнейшего ведения больного?

A. адьюватная химиотерапия

B. лучевая терапия

C. гормонотерапия

D. имунотерапия

E. отказ от лечения


Тест 11

У больного 82 лет выявлен одиночный полип желудка на ножке, размером 2х2см, с участком малигнизации на верхушки полипа. У больного есть ряд сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь, сахарный диабет в стадии субкомпенсации. Какое вмешательство является наиболее приемлемым?

A Эндоскопическая полипэктомия

B гастротомия, иссечение полипа

C клиновидная резекция желудка

D экономная резекция желудка

E субтотальная резекция желудка


Тест 12

Больной 67 лет жалуется на общую слабость, ощущение дискомфорта, отрыжку с неприятным запахом и ноющую боль в эпигастральной области после приема еды, резкое снижение аппетита. При клиническом осмотре выявлено: кожа бледная, чистая; при пальпации в эпигастрии по левую сторону пальпируется опухолевидное образование, безболезненное, малоподвижное, глубокорасположенное. Физиологичные оправления: стул - последний раз был дегтеобразным. Диагноз?

A Рак желудка

B Язвенная болезнь желудка

C Рак поджелудочной железы

D Киста поджелудочной железы

E Рак печени


^ Эталоны ответов контроля начального уровня знаний:

1A

2D

3B

4C

5E

6С

7C

8C

9B

10C

11A

Эталоны ответов контроля завершающего уровня знаний:

1. A
   
2. C
   
3. A
   
4. C
   
5. D
   
6. B
   
7. B
   
8. A
   
9. A
   
10. A
    
11. A
    
12. A
    

Литература

Основная:

Алгоритмы современной онкологии. / Щепотин И.Б.,Бондарь Г.В., Ганул В.Л., Думанский Ю.В. и др./ Киев. Книга плюс. –2006. –304с.Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1998.

Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1992.

Бондар Г.В., Попович О.Ю., Думанський Ю.В., Яковець Ю.І. Лекцiї з клiнiчної онкологiї. – Донецьк. - 2006. - 255 с.

Петерсон Б.Е. Онкология. М.: Медицина, 1980.

Слинчак С.М. Онкология. Киев, 1989.

Трапезников Н.Н. Онкология. М.: Медицина, 1981. . - С. 278-304.

Щепотин И.Б. Онкологія. Киев, Книга плюс. –2006. – 250с.

Лекційний матеріал.

Дополнительная литература:

Заридзе Д.Г. Эпидемиология и профилактика рака. - Вестник Рос. Акад. мед. наук. - 2001; (9): 43-6.

Переводчикова Н.И. Химиотерапия опухолевых заболеваний. - Москва. - 2000.

Пинчук В.Г. и соавт. Онкология. Словарь-справочник. - Киев: „Наук. Думка", 1992

Справочник по онкологии. Под редакцией проф. С.А.Шалимова, проф. Ю.А.Гриневича, проф. Д.В.Мясоедова. Киев, «Здоров'я».- 2000.

Загальна онкологія: Посібник для лікарів/ Під ред. Н.П.Напалкова.- Л.: Медицина, 1989.- с. 568-570.

Дедков И.П. и др. Комбинированное лечение опухолей пищевого канала. - Киев. - 1981. - С. 3-44, 60-79.

Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Попович А.Ю., Бондарь В.Г. Рак желудка, 30 лет поиска: успехи и проблемы. - Архив клин. и эксперим. мед. - 2000; (4): 520-3.

11. Лекція за темою

12. Граф логічної структури теми (додаток 1)

13. Алгоритм за темою (Додаток 2)


Методическую разработку

составил к.м. н., доц. И.А. Сенніков