На правах рукописи
| Вид материала | Документы |
- Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
- Удк 796/799: 378 , 770.24kb.
- На правах рукописи, 399.58kb.
- На правах рукописи, 726.26kb.
- На правах рукописи, 1025.8kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- На правах рукописи, 552.92kb.
- На правах рукописи, 514.74kb.
- На правах рукописи, 670.06kb.
- На правах рукописи, 637.26kb.
1 2
На правах рукописи
МИДЛЕНКО
Татьяна Анатольевна
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
антиГИПерТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТензИЕЙ 1-2 СТЕПЕНИ
(без поражения органов-мишеней)
14.00.05 – внутренние болезни
14.00.08 – глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ульяновск – 2008
Работа выполнена на кафедре факультетской терапии в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования
«Ульяновский государственный университет»
^ Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
Рузов Виктор Иванович
кандидат медицинских наук, доцент
Возженников Анатолий Юрьевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
^ Шутов Александр Михайлович
доктор медицинских наук, профессор
Алешаев Михаил Иванович
Ведущая организация: Институт медицинского образования
Новгородского государственного университета
им. Ярослава Мудрого
Защита диссертации состоится «18» декабря 2008 года в ____часов на
заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, ауд.701.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского
государственного университета, с авторефератом – на сайте университета
u>uni.ulsu.ru.
Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000 г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42, Управление научных исследований
Автореферат разослан « » ноября 2008 года.
^ Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент Визе-Хрипунова М.А.
Актуальность проблемы
В Российской Федерации артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных медицинских проблем. Это связано с тем, что АГ, во многом обусловливает высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2001; Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В., Котовская Ю.В., 2005; Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., 2005) и приводит к поражению органов-мишеней при любом уровне АД (Белоусов Ю.Б., 1997; Ольбинская Л.И., 1998; Маколкин В.И., Подзолков В.И., 2000; Шляхто Е.В., Конради А.О., 2004). Развитие АГ и прогноз определяется изменениями в органах-мишенях (Шальнова С.А., 2003; Шляхто Е.В., Конради А.О., 2004;). Глаз, имеющий собственную сложную нервную и сосудистую систему, с одной стороны, рассматривался ранее как орган-мишень при АГ (Hayreh S.S., 1989). С другой стороны в 2003 году Европейское общество кардиологов (ЕОК) исключило глаз из списка органов-мишеней АГ, так как начальные изменения глазного дна при артериальной гипертензии изучены недостаточно, а схожие с гипертензионными изменения сосудов глазного дна встречаются у пациентов старше 50-55 лет. Однако в том же решении ЕОК сказано, что оценка состояния сосудов глазного дна и сетчатки при АГ требует дальнейшего исследования. С этим мнением согласны эксперты Всероссийского научного общества кардиологов (Рекомендации ВНОК, 2008). В соответствии с национальными клиническими рекомендациями ВНОК (2008) исследование глазного дна наиболее целесообразно у молодых пациентов и входит в перечень исследований рекомендуемых дополнительно.
АГ способствует нарушению цветовой и контрастной чувствительности органа зрения по темновым каналам колбочковой системы, а это при отсутствии ретинопатии свидетельствует о начальных метаболических нарушениях в сетчатке (Нестеров А.П., 2001; Аракелян М.А. с соавт., 2002; Аракелян М.А. с соавт., 2005). В то же время, при артериальной гипертензии, без поражения органов-мишеней и явлений ретинопатии, в литературе нет однозначных сведений относительно состояния глазного дна и отсутствуют данные в зависимости от возраста и пола. Нет единого мнения о функциональном состоянии сетчатки и зрительного нерва у пациентов в зависимости от возраста, пола и уровня АД. Отсутствуют сведения о связи между функциональным состоянием сетчатки и зрительного нерва и суточными трендами АД, с изменениями центральной и периферической гемодинамики у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением и у больных артериальной гипертензией 1-2 степени без поражения органов-мишеней, что требует своего решения.
^ Цель исследования
Установить клинико-диагностическое значение характера и динамики изменений сосудов глазного дна, функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва у больных артериальной гипертензией 1 – 2 степени без поражения органов-мишеней.
^ Задачи исследования
- Изучить характер и выраженность изменений сосудов глазного дна, функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва у лиц с различным уровнем повышения артериального давления.
- Оценить изменения сосудов глазного дна, функциональное состояние сетчатки и лабильность зрительного нерва с учетом пола и возраста больных артериальной гипертензией 1-2 степени без поражения органов-мишеней.
- Выявить взаимосвязь параметров центральной и периферической гемодинамики с показателями, отражающими функциональное состояние сетчатки и лабильности зрительного нерва.
- Разработать офтальмологические критерии эффективности гипотензивной терапии у больных артериальной гипертензией.
^ Научная новизна
Проведена комплексная сравнительная оценка характера изменений сосудов глазного дна, функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва у больных артериальной гипертензией 1-2 степени и лиц с высоким нормальным АД и установлена зависимость изменений сосудов глазного дна, функционального состояния сетчатки и зрительного нерва от степени артериальной гипертензии.
Выявлена корреляция гипертензивных гемодинамических изменений у больных до 40 лет со спастическим состоянием сосудов глазного дна, ухудшением функционального состояния сетчатки и лабильностью зрительного нерва.
Установлена связь между характером изменений сосудов глазного дна, функционального состояния сетчатки и зрительного нерва, нарушениями суточного профиля и степенью повышения артериального давления.
Показана связь гемодинамического эффекта гипотензивной терапии с изменениями глазного дна, функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва у больных артериальной гипертензией 1 - 2 степени без поражения органов-мишеней.
^ Практическая значимость
Показана связь изменений глазного дна, функционального состояния сетчатки (по состоянию критической частоты слияния световых мельканий для красного и зеленого цвета и порога электрической чувствительности сетчатки) и лабильности зрительного нерва у пациентов при различной степени повышения артериального давления, что является диагностическим и прогностическим критерием.
Установлено, что у лиц до 40 лет изменения сосудов глазного дна (сужение артериол, ветвление артериол II-III порядка под прямым и тупым углом, ветвление венул под прямым углом, симптом перекреста I-II степени) отражают наличие и выраженность гипертензивной реакции организма.
Для оценки эффективности антигипертензивной терапии, а у лиц с высоким нормальным артериальным давлением для контроля за прогрессированием патологического процесса необходимо проведение мониторинга гемодинамических и офтальмологических изменений.
^ Положения, выносимые на защиту
- Степень артериальной гипертензии у пациентов в возрасте до 40 лет коррелирует с характером и выраженностью изменений сосудов глазного дна, а ухудшение функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва зависит от уровня повышения артериального давления.
- Изменения гемодинамических показателей и нарушения суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией ассоциированы с изменениями сосудов глазного дна, ухудшением функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва.
- Достижение целевого уровня артериального давления у больных артериальной гипертензией 1-2 степени без поражения органов-мишеней сопровождается стабилизацией или обратным развитием изменений сосудов глазного дна, нормализацией функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва.
^ Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001); на II Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005); на Российской научно-практической конференции, посвященной 65-летию профессора В.Н. Канюкова «Новые технологии микрохирургии глаза (проблемы доказательной медицины)» (Оренбург, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н.Федорова «Новые технологии в офтальмологии» (Чебоксары, 2007); на межкафедральном заседании по терапевтическим дисциплинам в Институте медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (10 июня 2008 года). По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 1 в издании, рекомендуемом ВАК РФ.
^ Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в практику работы кардиологического отделения и отделения микрохирургии глаза Государственного учреждения здравоохранения Ульяновской областной клинической больницы, Областного клинического госпиталя ветеранов войн г. Ульяновска, Муниципального учреждения здравоохранения поликлиники №1 г. Ульяновска. Ряд положений и выводов работы используется в учебном процессе на кафедре факультетской терапии и на курсе офтальмологии кафедры факультетской хирургии, офтальмологии и оториноларингологии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
^ Объем и структура работы
Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 3 рисунками. Список литературы, использованной при написании диссертации, включает 137 источников, в том числе 94 отечественных и 43 иностранных.
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Настоящая работа основана на результатах обследования и 24- месячного наблюдения за 130 работающими пациентами в возрасте от 20 до 60 лет. Средний возраст 45,0±12,2 лет. Мужчин - 72 человека (средний возраст 43,0±12,4 года); женщин – 58 (средний возраст 46,0±11,4 лет). Пациентов в возрасте от 20 до 40 лет – 40 (мужчин – 27, женщин – 13); от 41 до 60 лет – 50 (мужчин – 25, женщин – 25). 62 больных с АГ 1-2 степени (ГБ I стадии, 1-2 степени с различным уровнем риска) без поражения органов-мишеней; 28 пациентов с высоким нормальным АД и 40 – с нормальным АД. Поражение органов-мишеней исследовалось в соответствии с рекомендациями ВНОК 2004 года, так как на момент набора материала рекомендаций ВНОК 2008 года не было. Работа выполнена на базе отделения микрохирургии глаза Ульяновской областной клинической больницы и Центра артериальной гипертонии медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Критериями исключения из исследования являлись наличие в анамнезе: ишемической болезни сердца; острого нарушения мозгового кровообращения; хронической сердечной недостаточности; фибрилляции предсердий и блокады ножек пучка Гиса; печеночной недостаточности; сахарного диабета; злокачественных заболеваний; аутоиммунных заболеваний; ожирения; симптоматических (вторичных) артериальных гипертоний; диастолической, изолированной систолической и пограничной изолированной систолической форм артериальных гипертоний. Исключены пациентки, использующие пероральные противозачаточные средства, а также с проявлениями климактерического синдрома.
Исследования проводились с информированного согласия пациента.
Согласно классификации ВНОК (2004) сформированы 4 группы: с нормальным АД, с высоким нормальным АД, артериальной гипертензией 1 степени и гипертензией 2 степени, сопоставимых по возрасту и полу (табл. 1).
Таблица 1
Клиническая характеристика групп наблюдения
| Показатель | Нормальное АД | Высокое нормальное АД | АГ 1 степени | АГ 2 степени |
| Количество обследованных | 40 (80 глаз) | 28 (56 глаз) | 32 (64 глаза) | 30 (60 глаз) |
| Средний возраст, лет | 45,0 ± 14,5 | 44,0 ± 13,8 | 45,0 ± 12,2 | 46 ± 10,5 |
| САД, мм рт.ст. | 120,3 ± 3,7 | 129,4 ± 5,7 | 147,5 ± 4,6 | 165,8 ± 2,9 |
| ДАД, мм рт.ст. | 54,2 ± 2,4 | 58,3 ± 6,5 | 78,0 ± 4,1 | 98,8 ± 3,3 |
Группы с АГ 1-2 степени имели стаж ГБ не более 1,5 лет.
Все больные с АГ 1 степени принимали препарат Эналаприл (Энап, КРКА) в 2 приема, в среднесуточной дозе от 10 до 20 мг, а пациенты с АГ 2 степени принимали Эналаприл (Энап, КРКА) в 2 приема, в среднесуточной дозе 20 мг и Индапамид (Hemofarm, Югославия) в среднесуточной дозе 2,5 мг. Пациенты соблюдали диету с ограничением соли (до 5 г/сутки), режим труда и отдыха. Лицам с нормальным и высоким нормальным АД антигипертензивную терапию не проводили.
Обследование пациентов проводили после двух недель отмены антигипертензивной терапии и через 2 года наблюдения. При первичном обследовании использовался слепой метод. Осмотр глазного дна осуществлялся в условиях медикаментозного расширения зрачка методом биомикроскопии с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана двумя независимыми офтальмологами. Изменения сосудов глазного дна оценивали по отношению к диску зрительного нерва.
Для оценки функционального состояния сетчатки мы определяли критическую частоту слияния световых мельканий (КЧСМ) на красный и зеленый цвета. КЧСМ является отражением функционального состояния центральных отделов наружных слоев сетчатки. С помощью ручки настройки прибора вначале устанавливали частоту 11 герц (при данной частоте световые колебания хорошо различимы), затем плавным поворотом ручки настройки увеличивали частоту. Момент слияния мельканий определяли по знаку или словесному ответу («да», «есть») обследуемого. Измерения проводили по три раза для каждого глаза и вычисляли среднее значение. Определение порога электрической чувствительности (ПЭЧ) внутренних слоев сетчатки и лабильность зрительного нерва (ЛЗН) осуществляли с помощью электроофтальмостимулятора («Эсом», Казань) – прибора, с помощью которого на глаз подается стимулирующий ток. Оценка результатов ПЭЧ производилась по показаниям шкалы в микроамперах, а ЛЗН - в герцах.
Состояние центральной и периферической гемодинамики оценивалось объемной компрессионной осциллометрией и суточным мониторированием артериального давления. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) осуществлялось при помощи портативных систем для выполнения суточного мониторирования АД - прибора АВРМ – 02 фирмы «Meditech» (Венгрия). В соответствии с рекомендациями рабочей группы национальной программы NBREP (США, 1990) общее число измерений в течение суток было не менее 50. Измерения АД выполнялись 1 раз в 15 минут в дневное время и 1 раз в 30 минут ночью. В оценке результатов использовалось определение суточного индекса (СИ), гипертонического временного индекса (ГВИ) и индекса площадей (ИП). Объемно-компрессионный осциллометрический анализ показателей центральной гемодинамики и периферического кровообращения осуществляли при помощи анализатора параметров сердечного выброса и АД АПКО-8-РИЦ фирмы «Глобус» (Россия) методом объемно-компрессионой осциллометрии с помощью программно-аппаратного комплекса АПКО согласно инструкции по применению. Исходя из цели и задач нашего исследования показатели, характеризующие сердечную деятельность, не анализировались.
Статистическую обработку материала проводили с помощью лицензированного пакета программ “Statistica 6,0”. В исследуемых группах распределение признаков по критериям нормальности Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилка определено как нормальное. Дисперсии распределения признаков в сравниваемых группах и подгруппах с помощью критерия Левена оказались равны. В этих случаях мы использовали для расчетов параметрические методы (t- критерий Стьюдента для зависимых и независимых групп). Для сравнения показателей использовали однофакторный корреляционный анализ (Pearson ± r). Данные в таблицах представлены в виде M±SD, где М – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение. Различие считали значимым при p<0,05.
^ ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение жалоб и состояния органа зрения у 90 человек (62 больных с артериальной гипертензией 1-2 степени и 28 лиц с высоким нормальным АД) показало, что чаще всего они предъявляли жалобы на «мелькание мушек перед глазами» - 31 (34,4%) человек. Второе место занимали жалобы на «выдавливающие боли в орбитах» – их отметили 17 (18,9%) человек. На третьем месте по частоте встречаемости у пациентов выявлено «затуманивание зрения», которое беспокоило 16 (17,8%) осмотренных. Из других жалоб отмечено «покраснение глаз» у 6 (6,7%) человек с 1 и 2 степенью артериальной гипертензии. Одного пациента с 2 степенью повышения АГ беспокоили повторяющиеся субконъюнктивальные кровоизлияния.
Кроме жалоб со стороны органа зрения 11 (12,2%) пациентов (6 - с высоким нормальным АД и 5 - с артериальной гипертензией 1 степени) отмечали жалобы невротического характера: головокружение, головную боль, раздражительность. Шум в голове беспокоил 2 пациентов (2,2%) с 2 степенью гипертензии. У 12% пациентов отмечено сочетание нескольких жалоб, а 19 (21,1%) человек жалоб не предъявляли. Чем выше был уровень артериальной гипертензии, тем большее количество жалоб предъявляли пациенты.
^ СОСТОЯНИЕ ОРГАНА ЗРЕНИЯ, ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ
ПОВЫШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
В той или иной степени сужение артериол отмечено у 84% пациентов. Легкое сужение артериол выявлено у 23 (26%), умеренное сужение у 16 (18%), а суженные у 12(13%) и узкие артериолы - у 24 (27%) человек. Следует отметить связь степени сужения артериол со степенью АГ. Артериолы сетчатки оказались не изменены по ширине только у 14 пациентов (16%).
Двухконтурность артериол, отражающая начальную стадию уплотнения сосудистых стенок, выявлена у 6 пациентов со 2 степенью АГ. Одновременно с этим у 6 пациентов со 2 степенью АГ отмечена извитость артериол и небольшая неравномерность их калибра.
Нормальное (под острым углом) ветвление артериол сетчатки отмечено у 41 (45,6%) человека. Ветвление артериол под прямым углом выявлено у 58 (64,4%) пациентов. Ветвление артериол под тупым углом наблюдалось у 20 (22,3%) человек. Ветвление артериол под прямым и тупым углом зависело от степени АГ и чаще встретилось при 2 степени АГ. У пяти пациентов в обоих глазах наблюдались участки артериол различные по выраженности ветвления (от ветвления под острым углом до ветвления под тупым углом).
Изучение состояния венул сетчатки показало, что у 61 (67,8%) пациента они не были изменены. Полнокровие отдельных участков венул отмечено у 26 (28,8%) человек, а у 4 (4,4%) – их небольшое расширение. У большинства пациентов (60,0%) в той или иной степени имелась извитость венул (от небольшой, до выраженной). При этом извитость и полнокровие венул наиболее часто встречались при гипертензии 1 – 2 степени, а их расширение чаще при гипертензии 2 степени.
Нормальное соотношение артериол к венулам (2,0 к 3,0) выявлено у 18 (20%) человек (преимущественно у лиц с высоким нормальным АД). Соотношение сосудов сетчатки 1,5 к 3,0 (50 человек, 56%) наблюдалось в основном с 1 и 2 степенью АГ, а соотношение сосудов 1,0 к 3,0 у 22 (24%) пациентов, преимущественно с 2 степенью АГ.
В 86,6% случаев (у 78 человек) выявлен симптом перекреста Салюса-Гунна, появляющийся при артериальной гипертензии в результате сдавления подлежащей вены артериальным сосудом. Следует отметить, что только у 12 (13,3%) человек не был обнаружен этот симптом. При этом у данных пациентов отмечалось высокое нормальное АД. Первая степень перекреста сосудов (Салюс I) зарегистрирована у 47 (52,2%), вторая степень (Салюс II) – у 31 (34,4%) пациента преимущественно со 2 степенью АГ. Ни у одного из обследованных не выявлено перекреста сосудов III степени. Симптом Гвиста (штопорообразная извитость венул в макулярной области) отмечен у 8,9% больных АГ (6 из них имели АГ 2 степени и 2 - АГ 1 степени). Нами отмечено, что сосудистые поражения сетчатки нарастают с увеличением уровня повышения АД.
У всех 40 человек с нормальным АД жалобы на орган зрения и общее состояние отсутствовали, а изменений на глазном дне выявлено не было.
С целью изучения влияния возраста и пола пациентов с разной степенью повышения АД на состояние сосудов глазного дна нами были выделены две группы наблюдения. В первую группу вошли лица в возрасте от 20 до 40 лет, во вторую – от 41 до 60 лет.
При сравнении первой и второй возрастных групп нами отмечено, что у лиц старше 40 лет жалобы со стороны органа зрения наблюдались в 2,1 раза чаще, чем в группе пациентов до 40 лет.
При оценке состояния сосудов сетчатки у большинства (60,0%) пациентов в возрасте от 20 до 40 лет выявлено умеренное сужение артериол, а у 6 человек (15,0%) обнаружены узкие артериолы. У 10 (25,0%) пациентов артериолы сетчатки по ширине изменены не были. Во II возрастной группе в 54% (27 пациентов) случаев выявлено умеренное сужение артериол, а у 36% (18 пациентов) обнаружены узкие артериолы. У 5 пациентов (10,0%) артериолы сетчатки по ширине были не изменены. Ветвление артериальных сосудов сетчатки характеризовалось в I возрастной группе ветвлением под острым углом у 11 пациентов. Ветвление артериол под прямым углом отмечено у 21 (52,5%), под тупым углом у 8 человек (20,0%). Во II группе нормальное ветвление артериол сетчатки (под острым углом) выявлено только у 1 пациента, в то время как ветвление артериол под прямым и тупым углом – у 37 (74,0%) и у 12 человек (24,0%) соответственно.
Состояние венул сетчатки по ширине у 28 пациентов (70,0%) I возрастной группы было без отклонений от нормы. При этом у 13 человек (32,5%) нами обнаружена извитость венул. Выявлено полнокровие венул у 11 пациентов (27,5%), а слегка расширенные венулы обнаружены у 1 человека (2,5%).
Таким образом, у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет изменения сосудов глазного дна (сужение артериол, ветвление артериол II-III порядка под прямым и тупым углом, ветвление венул под прямым углом, симптом перекреста I-II степени) ассоциированы с наличием АГ и наличием высокого нормального АД.
Во второй возрастной группе изменения со стороны артериальных сосудов сетчатки в сторону их сужения и ветвления под прямым и тупым углом регистрировалось на 40% больше, чем в первой.
При биомикроскопии глазного дна, состояние сосудов сетчатки и их соотношения у мужчин и женщин в обеих возрастных группах существенно не различались.
Для выявления изменений функционального состояния сетчатки и зрительного нерва у больных с АГ и пациентов с высоким нормальным АД, в сравнении с лицами с нормальным АД, мы определяли критическую частоту слияния световых мельканий (КЧСМ), порог электрической чувствительности (ПЭЧ) и лабильность зрительного нерва (ЛЗН). Данные представлены в табл. 2.
Таблица 2
Функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва
при различном уровне АД
| Показатель, единицы измерения | Нормальное АД (n=40) | Степень повышения АД | ||
| Высокое нормальное (n=28) | 1 степень (n=32) | 2 степень (n=30) | ||
| КЧСМ на красный цвет, герц | 30,2 ± 3,9 | 26,5 ± 4,6* | 24,6 ± 4,3* | 23,1 ± 3,2*,** |
| КЧСМ на зеленый цвет, герц | 34,5 ± 3,9 | 29,1 ± 4,4* | 28,7 ± 4,1* | 27,3 ± 3,5* |
| ПЭЧ, микроампер (мка) | 68,4 ± 8,4 | 84,8 ± 11,3* | 87,5 ± 12,1* | 92,9 ± 9,6*,** |
| ЛЗН, герц | 42,4 ± 1,2 | 41,2 ± 2,7* | 40,4 ± 2,4* | 40,2 ± 1,7* |
Примечание: * - p<0,05 различия по сравнению с группой контроля;
** – p<0,05 различия по сравнению с группой АД высокого нормального
Функциональное состояние сетчатки по данным КЧСМ на красный и зеленый цвет, ПЭЧ и ЛЗН у больных АГ 1-2 степени и у пациентов с высоким нормальным АД, в сравнении с данными лиц с нормальным АД, значительно хуже, и эти различия статистически значимы (p<0,05). Выявленные отличия свидетельствуют о том, что уже в самом начале развития АГ появляется ухудшение питания сетчатки.
Мы сравнили функциональное состояние сетчатки и ЛЗН у пациентов в возрасте до 40 и старше 40 лет. Статистически значимых отличий функционального состояния сетчатки и зрительного нерва в возрастных группах не выявлено.
Проведено сравнение функционального состояния сетчатки и ЛЗН у мужчин и женщин в возрасте от 20 до 40 лет. При имеющихся у женщин худших показателях функционального состояния сетчатки отличия оказались статистически не значимы. Отличия показателей функционального состояния сетчатки и зрительного нерва по полу у пациентов возрастной группы от 41 до 60 лет также статистически не значимы.
Полученные данные свидетельствуют о том, что на показатели функционального состояния сетчатки и лабильность зрительного нерва в первую очередь влияет повышение АД (при АГ 1 – 2 степени и высоком нормальном АД), а возраст и пол влияния не оказывают.
Изучение состояния центральной и периферической гемодинамики у пациентов проводили с использованием объемной компрессионной осциллометрии (ОКО). Данные представлены в таблице 3.
Таблица 3
Состояние центральной и периферической гемодинамики
при различном уровне АД
| Показатель, единицы измерения | Степень повышения АД | ||
| Высокое нормальное АД (n=28) | 1 степень (n=32) | 2 степень (n=30) | |
| САД, мм рт.ст. | 129,4 ± 5,7 | 147,5 ± 4,6 | 165,8 ± 2,9 |
| ДАД, мм рт.ст. | 58,3 ± 6,5 | 78,0 ± 4,1 | 98,8 ± 3,3 |
| БАД, мм рт.ст. | 96,8 ± 4,0 | 109,4 ± 6,3 | 134,5 ± 6,3 |
| Ср.АД, мм рт.ст. | 87,0 ± 2,8 | 95,8 ± 4,3 | 122,5 ± 2,4 |
| ПАД, мм рт.ст. | 71,1 ± 8,6 | 69,5 ± 3,5 | 67,0 ± 2,9 |
| ЧСС, удары в мин. | 81,2 ± 11,0 | 76,1 ± 9,1 | 77,9 ± 6,8 |
| Д арт., мм | 4,6 ± 0,4 | 4,8 ± 0,4* | 5,0 ± 0,2* |
| П арт., мл/мм рт.ст. | 0,081 ± 0,03 | 0,073 ± 0,02 | 0,068 ± 0,02 |
| СК лин., см/сек | 38,6 ± 5,7 | 42,7 ± 4,04* | 40,6 ± 3,5* |
| СПВ, см/сек | 802,0 ± 98,0 | 845,0 ± 73,4 | 884,0 ± 96,3* |
| ПСС, мл/мм рт.ст. | 1,84 ± 0,3 | 1,83 ± 0,32 | 1,85 ± 0,29 |
| ОПСС, дин/см/с-5 | 1372,1 ± 154,3 | 1446,2 ± 111,4 | 1507,2 ± 149,4* |
Примечание: * - различия по сравнению с группой повышенного нормального АД
Из табл. 3 следует, что диаметр плечевой артерии с увеличением уровня АД увеличивается, по-видимому, за счет увеличения тонуса, толщины, и уплотнения сосудистой стенки, а податливость плечевой артерии (П.арт) уменьшается. Скорость линейного кровотока, увеличиваясь при гипертензии 1 степени, снижается при гипертензии 2 степени. Скорость пульсовой волны возрастает при гипертензии 1 и 2 степени. Податливость сосудистой системы с увеличением степени гипертензии увеличивается. Общее периферическое сопротивление сосудистой системы (ОПСС) с увеличением степени АД увеличивается. В то же время, низкая податливость стенок плечевой артерии, высокая скорость пульсовой волны и высокая системная податливость сосудистой системы при нормальном диаметре просвета плечевой артерии и скорости линейного кровотока свидетельствуют об уменьшении эластичности стенок плечевой артерии уже на начальных стадиях развития АГ при отсутствии верифицируемых изменений в органах-мишенях.
В начале нашего наблюдения всем пациентам было проведено СМАД. Типы тренда АД за 24 часа в группе (90 пациентов) распределились в следующем соотношении. Тип кривой dipper встретился у 66 пациентов (73%), non-dipper - у 15 (16,9%), over-dipper - у 7 (7,9%), и night-peaker - у 2 (2,2%) человек. Для оценки влияния уровня повышения АД на состояние суточного ритма АД изучены особенности СМАД в группах пациентов с высоким нормальным АД, а также с 1 и 2 степенью АГ.
В группе пациентов с высоким нормальным АД у 21 (75,0%) пациента выявлен тип суточной кривой АД – dipper. Вторым по встречаемости зарегистрирован over–dipper. Он отмечен у 4 (14,0%) человек, а non-dipper выявлен у 3 (11,0%). Суточный ритм night-peaker в данной группе пациентов мы не зарегистрировали.
У большинства больных (18; 56,0%) с 1 степенью АГ отмечался тип суточного ритма dipper. У 4 пациентов (17,0%) установлен non-dipper и у одного (5,0%) - over-dipper. Ритм night-peaker в данной группе мы также не наблюдали.
В группе больных с 2 степенью АГ нормальный суточный ритм СМАД (dipper) мы отметили у 15 (71,0%) человек. Вторым по встречаемости отмечен ритм non-dipper – у 5 (24,0%) человек. У одного (5,0%) пациента - зарегистрирован over-dipper. Суточный ритм night-peaker наблюдался у двух пациентов (11,0%).
Таким образом, с увеличением уровня АД увеличивается диаметр, плотность сосудов, их податливость и скорость линейного кровотока, а тренд СМАД смещается в сторону появления nigt-peaker, что способствует возрастанию риска сердечно-сосудистых осложнений (ВНОК, 2008).
У пациентов с АГ 1-2 степени и высоким нормальным АД (n=90) «суточный индекс» (СИ), отражающий вариабельность АД в течение суток, составил в начале наблюдения 15,22±7,12%. Гипертонический «временной индекс» (ГВИ) показывающий, в каком проценте времени от общей длительности мониторирования АД было выше нормального, составил 48,05±32,62%. «Индекс площадей» (ИП) или нагрузка повышенным артериальным давлением на организм (время, в течение которого за 24–часовой период наблюдается повышение АД) составил в среднем 143,89±137,97 мм рт.ст.*ч/24ч. При определении корреляции между показателями СМАД установлено, что при повышении СИ статистически значимо уменьшается ГВИ. При увеличении СИ уменьшается гипертоническая нагрузка на организм. В то же время, ГВИ и ИП находятся в прямой зависимости. Выявленное отсутствие корреляций СИ с ГВИ и ИП у пациентов до 40 лет связано, вероятно, с лучшим состоянием сосудистых стенок. Существенной разницы между показателями АД и возрастом не выявлено. В то же время у пациентов в возрастной группе от 41 до 60 лет повышение АД является более стабильным у мужчин.
В группе пациентов с АГ 1 – 2 степени и высоким нормальным АД (90 человек) критическая частота слияния световых мельканий (КЧСМ) на красный и зеленый цвет, а также ЛЗН корреляций с СИ, ГВИ и ИП не имела. Выявлена слабая обратная корреляция между ПЭЧ и СИ (r=-0,28; p=0,06) и прямая связь ПЭЧ с ГВИ (r=0,32; p=0,028) и ПЭЧ с ИП (r=0,29; p=0,045). Показатели центральной и периферической гемодинамики достоверных связей с СИ, ГВИ и ИП не имели. Следовательно, у пациентов страдающих АГ без поражения органов-мишеней, при увеличении СИ в сторону dipper уменьшается (улучшается) порог электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ). Длительность повышения АД в течение суток и нагрузка артериальным давлением на организм при своем увеличении сопровождаются увеличением (ухудшением) ПЭЧ. Тип тренда АД dipper и, соответственно, снижение ГВИ и ИП способствуют уменьшению нагрузки артериальным давлением на организм и улучшению электрической чувствительности сетчатки. Данная зависимость может быть использована при диагностике и оценке качества проводимой гипотензивной терапии.
У пациентов в возрастной группе от 20 до 40 лет установлено, что увеличение ГВИ сопровождается расширением плечевой артерии. У женщин до 40 лет с увеличением гипертонической нагрузки на сосуды увеличивается диаметр плечевой артерии и боковое АД.
В возрастной группе от 41 до 60 лет статистически значимых корреляций между СМАД и функциональным состоянием сетчатки и зрительного нерва также не отмечено.
Увеличение гипертензионной нагрузки на фоне возможных возрастных изменений сосудов способствует у пациентов старше 40 лет увеличению общего периферического сопротивления сосудов и изменению их диаметра. У женщин после 40 лет при АГ ухудшается проводимость (лабильность) зрительного нерва (ЛЗН), остальные показатели значимых корреляционных связей не имеют. У мужчин старше 40 лет повышается общее периферическое сопротивление сосудов.