На правах рукописи

Вид материала

Документы

Содержание Структурно-функциональные изменения органа зрения С различным уровнем повышения артериального давления Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
• Удк 796/799: 378                                                                           , 770.24kb.
• На правах рукописи, 399.58kb.
• На правах рукописи, 726.26kb.
• На правах рукописи, 1025.8kb.
• На правах рукописи, 321.8kb.
• На правах рукописи, 552.92kb.
• На правах рукописи, 514.74kb.
• На правах рукописи, 670.06kb.
• На правах рукописи, 637.26kb.

^ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ,

ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО

ДАВЛЕНИЯ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ

^ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ ПОВЫШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

ЗА ПЕРИОД 2-х ЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ

Для оценки эффективности гипотензивной терапии учитывались жалобы пациентов, результаты биомикроскопии глазного дна, данные функционального состояния сетчатки и зрительного нерва, а также данные СМАД и показатели состояния центральной и периферической гемодинамики.

Характеристика изменений центральной и периферической гемодинамики представлена в таблице 4.

Таблица 4

Динамика показателей центральной и периферической гемодинамики

у пациентов при различном уровне АД

Показатель, единицы измерения	Степень повышения АД
Высокое нормальное АД (n=28)	1 степень (n=32)	2 степень (n=30)
САД, мм рт.ст.	Исходные данные	129,4 ± 5,7	147,5 ± 4,6	165,8 ± 2,9
Через 24 месяца	132,6 ± 5,3*	128,2 ± 3,8*	132,5 ± 2,0*
ДАД, мм рт.ст.	Исходные данные	58,3 ± 6,5	78,0 ± 4,1	98,8 ± 3,3
Через 24 месяца	61,6 ± 5,9*	72,0 ± 3,3*	84,3 ± 2,9*
БАД, мм рт.ст.	Исходные данные	96,8 ± 4,0	109,4 ± 6,3	134,5 ± 6,3
Через 24 месяца	99,0 ± 3,2*	101,9 ± 6,3*	115,9 ± 2,1*
Ср.АД, мм рт.ст.	Исходные данные	87,0 ± 2,8	95,8 ± 4,3	122,5 ± 2,4
Через 24 месяца	88,2 ± 1,9*	87,5 ± 3,7*	106,2 ± 2,2*
ПАД, мм рт.ст.	Исходные данные	71,1 ± 8,6	69,5 ± 3,5	67,0 ± 2,9
Через 24 месяца	71,1 ± 7,9	56,2 ± 3,7*	48,2 ± 3,4*
ЧСС, уд. в мин.	Исходные данные	81,2 ± 11,0	76,1 ± 9,1	77,9 ± 6,8
Через 24 месяца	82,9 ± 9,8	73,8 ± 6,1	74,9 ± 3,5
Д арт., мм	Исходные данные	4,6 ± 0,4	4,8 ± 0,4	5,0 ± 0,2
Через 24 месяца	4,7 ± 0,3*	4,9 ± 0,3*	5,1 ± 0,2*
П арт., мл/мм рт.ст.	Исходные данные	0,081 ± 0,03	0,073 ± 0,02	0,068 ± 0,02
Через 24 месяца	0,095 ± 0,03*	0,077 ± 0,02*	0,062 ± 0,01*
СК лин., см/сек	Исходные данные	38,6 ± 5,7	42,7 ± 4,04	40,6 ± 3,5
Через 24 месяца	39,7 ± 5,3*	44,4 ± 4,1*	41,3 ± 3,2*
СПВ, см/сек	Исходные данные	802,0 ± 98,0	845,0 ± 73,4	884,0 ± 96,3
Через 24 месяца	849,0 ± 95,2*	854,0 ± 72,5*	893,0 ± 94,4*
ПСС, мл/мм рт.ст.	Исходные данные	1,84 ± 0,3	1,83 ± 0,32	1,85 ± 0,29
Через 24 месяца	1,89 ± 0,34*	1,87 ± 0,32*	1,89 ± 0,27*
ОПСС, дин/см/с-5	Исходные данные	1372,0 ± 154,3	1446,2 ± 111,4	1507,2 ± 149,4
Через 24 месяца	1396,0 ± 142,5	1384,5 ±119,7*	1459,6±157,6*

Примечание: * - p <0,05 различия по сравнению с исходными данными


Как видно из табл. 4, динамика артериального давления у пациентов с высоким нормальным АД через 24 месяца в отсутствии гипотензивной терапии характеризовалась повышением САД в среднем на 3,2 мм рт.ст. (p<0,001). ДАД увеличилось на 3,3 мм рт.ст. (p<0,001), БАД возросло на 2,2 мм рт.ст. (p<0,001), а Ср.АД повысилось на 1,2 мм рт.ст. (p<0,001). Пульсовое АД не изменилось. Частота сердечных сокращений за 2 года осталась без перемен. Диаметр плечевой артерии (Д арт.) под влиянием повышенного нормального АД увеличился на 0,1 мм (p<0,001). Податливость плечевой артерии (П арт.) возросла на 0,014 мл/мм рт.ст. (p<0,001). Линейная скорость кровотока (СК лин.) за время наблюдения увеличилась на 1,1 см/сек (p<0,001). Скорость пульсовой волны (СПВ) возросла на 47,0 см/сек (p<0,001), а податливость сосудистой системы (ПСС), бывшая в начале исследования в 6-7 раз выше нормы, еще увеличилась на 0,05 мл/мм рт.ст. (p<0,001). Общее периферическое сопротивление сосудистой системы (ОПСС) увеличилось на 24 дин/см/с^-5 (p>0,05). Увеличение под влиянием высокого нормального АД диаметра, податливости плечевой артерии, линейной скорости кровотока, скорости пульсовой волны и податливости сосудистой системы может свидетельствовать о продолжающемся увеличении плотности сосудистых стенок и уменьшении их эластичности.

За период наблюдения в группе пациентов с высоким нормальным АД статистически значимо ухудшились показатели функционального состояния сетчатки (табл. 5).

Таблица 5

Динамика функционального состояния сетчатки и зрительного нерва

при различном уровне АД

Показатель, единицы измерения	Степень повышения АД
Высокое нормальное (n=28)	1степень (n=32)	2 степень (n=30)
КЧСМ на красный цвет, герц	Исходные данные	26,5 ± 4,6	24,6 ± 4,3	23,1 ± 3,2
Через 24 месяца	24,7 ± 4,5*	29,1 ± 2,5*	29,1 ± 2,8*
КЧСМ на зеленый цвет, герц	Исходные данные	29,1 ± 4,4	28,7 ± 4,1	27,3 ± 3,5
Через 24 месяца	28,3 ± 4,6*	33,0 ± 2,5*	32,9 ± 2,4*
ПЭЧ, микроампер (мка)	Исходные данные	84,8 ± 11,3	87,5 ± 12,1	92,9 ± 9,6
Через 24 месяца	89,1 ± 12,4*	76,8 ± 9,3*	81,1 ± 9,3*
ЛЗН, герц	Исходные данные	41,2 ± 2,7	40,4 ± 2,4	40,2 ± 1,7
Через 24 месяца	41,0 ± 2,8*	41,4 ± 1,7*	40,9 ± 1,5*

Примечание: * - p <0,05 различия по сравнению с исходными данными


Как видно из табл.5, критическая частота слияния световых мельканий (КЧСМ) для красного цвета уменьшилась на 1,8 герц (p<0,001), КЧСМ на зеленый цвет снизилась на 0,8 герц (p<0,001), что свидетельствует о том, что даже при высоком нормальном АД ухудшается состояние наружных слоев сетчатки в центральной зоне. Следует отметить, что у пациентов с высоким нормальным АД порог электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ) увеличился на 4,3 микроампер (p<0,001), что указывает на ухудшение состояния внутренних слоев сетчатки. Лабильность зрительного нерва (ЛЗН) уменьшилась на 0,2 герц (p=0,005).

За 24 месяца наблюдения характер и количество жалоб у пациентов с высоким нормальным АД остались прежними.

При оценке сосудов глазного дна наблюдалось увеличение числа пациентов с суженными артериолами с 18 (64,3%) до 20 (71,4%) и уменьшилось с 9 (32,1%) до 7 (25,0%) количество пациентов с нормальными по ширине артериолами сетчатки. На одного человека с 13 (46,4%) до 14 (50%) стало больше с ветвлением артериол сетчатки под прямым углом и на 2-х пациентов с 4 (14,3%) до 6 (21,4%) под тупым углом, что может свидетельствовать о неблагоприятном влиянии повышенного нормального АД на артериальные сосуды глаза. В отличие от артериол состояние венул сетчатки не изменилось, что свидетельствует о первичности поражения артериальных структур при высоком нормальном АД. Одновременно соотношение артериол и венул у 2-х больных от 2,0 к 3,0 перешло в соотношение - 1,5 к 3,0. Полученные данные свидетельствуют о влиянии высокого нормального АД на ремоделирование сосудов глазного дна, что может явиться обоснованием целесообразности проведения гипотензивной терапии уже при высоком нормальном АД.

Таким образом, у пациентов с высоким нормальным АД за 24 месяца наблюдения статистически значимо увеличился уровень САД, ДАД, БАД и Ср.АД. Кроме того, несмотря на высокое нормальное АД, продолжилось ухудшение состояния сосудов глазного дна, функционального состояния сетчатки и зрительного нерва.

Эффективность антигипертензивной терапии у пациентов с АГ 1 степени (см. табл. 4) за период наблюдения характеризовалась уменьшением САД в среднем на 19,3 мм рт.ст. (p<0,001). При этом ДАД уменьшилось на 6,0 мм рт.ст. (p<0,001), БАД снизилось на 7,5 мм рт.ст. (p<0,001), а Ср.АД уменьшилось на 8,3 мм рт. ст. (p<0,001). Пульсовое АД снизилось на 13,3 мм рт.ст. (p<0,001). В частоте сердечных сокращений динамики не отмечено. Следует отметить, что диаметр плечевой артерии (Д арт.), несмотря на проведение регулярной антигипертензивной терапии, увеличился на 0,1 мм (p<0,001). Податливость плечевой артерии (П арт.) возросла на 0,004 мл/мм рт.ст. (p=0,005). Линейная скорость кровотока (СК лин.) за время наблюдения увеличилась на 1,7 см/сек (p<0,001). Скорость пульсовой волны (СПВ) возросла на 9,0 см/сек (p>0,05), а податливость сосудистой системы (ПСС), бывшая в начале исследования в 6-7 раз выше нормы, еще увеличилась на 0,04 мл/мм рт.ст. (p<0,001). Общее периферическое сопротивление сосудистой системы (ОПСС) уменьшилось на 61,7 дин/см/с^-5 (p<0,001). Антигипертензивный эффект лечения у больных с АГ 1 степени сопровождался исчезновением жалоб на «мелькание мушек перед глазами», «затуманивание зрения», «выдавливающие боли в орбите», «головокружение» и «головную боль». Количество пациентов, у которых в результате гипотензивной терапии артериолы стали нормальными по ширине, увеличилось с 4 до 6 человек (с 12,5 до 18,75%). Общее количество пациентов с легким и умеренным сужением артериол осталось неизменным, а количество пациентов с суженными и узкими артериолами уменьшилось на 5 с 13 до 8. Ветвление артериол и симптом перекреста остались без изменений. Положительной динамике со стороны сосудов глазного дна сопутствовали улучшение самочувствия и работоспособности пациентов, а также нормализация АД. За период наблюдения в данной группе статистически значимо улучшились показатели функционального состояния сетчатки. Критическая частота слияния световых мельканий (КЧСМ) для красного цвета увеличилась на 4,5 герц (p<0,001), КЧСМ на зеленый цвет возросла в среднем на 4,3 герц (p<0,001). Это свидетельствует об улучшении состояния наружных слоев сетчатки в центральной зоне. Порог электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ) уменьшился на 10,7 микроампер (p<0,001), что указывает на улучшение состояния внутренних слоев сетчатки. Лабильность зрительного нерва (ЛЗН) увеличилась на 1,0 герц (p<0,001). У пациентов с АГ 1 степени регулярная антигипертензивная терапия в течение 24 месяцев сопровождалась достижением целевого уровня АД в 100% случаев на фоне увеличения плотности и уменьшения эластичности сосудистых стенок, увеличения диаметра, податливости плечевой артерии, линейной скорости кровотока, скорости пульсовой волны и податливости сосудистой системы. Положительная динамика состояния сосудов глазного дна характеризовалась уменьшением степени сужения артериол и частичном переходе симптома перекреста из II степени в I. Снижение АД сопровождалось улучшением показателей функционального состояния сетчатки и зрительного нерва, что свидетельствует о сохранности или улучшении состояния сосудов микроциркуляторного русла глаза под влиянием лечения. Однако процесс уплотнения сосудистых стенок периферических сосудов и уменьшения их эластичности сохранился.

Эффективность антигипертензивной терапии у пациентов с АГ 2 степени (см. табл.4) за период наблюдения характеризовалась уменьшением САД в среднем на 33,3 мм рт.ст. (p<0,001). При этом ДАД уменьшилось на 14,5 мм рт.ст. (p<0,001), БАД снизилось на 18,6 мм рт.ст. (p<0,001), а Ср.АД уменьшилось на 16,3 мм рт.ст. (p<0,001). Пульсовое АД (ПАД) снизилось на 18,8 мм рт.ст. (p<0,001). В частоте сердечных сокращений динамики не отмечено. Диаметр плечевой артерии (Д арт.), на фоне проведения регулярной антигипертензивной терапии, увеличился на 0,1 мм (p=0,007). Податливость плечевой артерии (П арт.) уменьшилась на 0,006 мл/мм рт.ст. (p=0,010). Линейная скорость кровотока (СК лин.) за время наблюдения увеличилась на 0,7 см/сек (p=0,0002). Скорость пульсовой волны (СПВ) возросла на 9,0 см/сек (p=0,003), а податливость сосудистой системы (ПСС), бывшая в начале исследования в 6-7 раз выше нормы, увеличилась на 0,04 мл/мм рт.ст. (p<0,001). Общее периферическое сопротивление сосудистой системы (ОПСС) уменьшилось на 47,6 дин/см/с ^-5 (p<0,01).

Гипотензивный эффект проводимого лечения у больных с АГ 2 степени сопровождался увеличением количества лиц с умеренным сужением артериол сетчатки и уменьшением в 2,2 раза числа пациентов с узкими артериолами. Извитость артериол стала регистрироваться только у 1 пациента из 6, а двухконтурность сохранилась. Количество пациентов с извитыми венулами уменьшилось, слегка расширенные венулы перестали регистрироваться, а число больных с полнокровием вен уменьшилось в 6 раз. Это свидетельствует о том, что при гипертензии II степени под влиянием гипотензивной терапии уменьшаются явления венозного стаза. У больных улучшилось не только общее самочувствие, но и состояние сосудов сетчатки и их соотношения, а уровень АД фиксировался на уровне высокого нормального.

За период наблюдения в группе больных АГ 2 степени улучшились показатели функционального состояния сетчатки (см. табл.5). Критическая частота слияния световых мельканий (КЧСМ) для красного цвета увеличилась на 6,0 герц (p<0,001), КЧСМ на зеленый цвет возросла в среднем на 5,6 герц (p<0,001), т.е. состояние наружных слоев сетчатки в центральной зоне улучшилось. Порог электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ) уменьшился на 11,8 микроампер (p<0,001), что указывает на улучшение состояния внутренних слоев сетчатки. Лабильность зрительного нерва (ЛЗН) увеличилась на 0,7 герц (p<0,001).

У пациентов с АГ 2 степени регулярная антигипертензивная терапия в течение 24 месяцев сопровождалась достижением целевого уровня АД в 89%. Отмечено увеличение диаметра плечевой артерии, линейной скорости кровотока, скорости пульсовой волны и податливости сосудистой системы. Снижение АД до уровня высокого нормального сопровождалось улучшением показателей функционального состояния сетчатки и зрительного нерва, что свидетельствует о сохранности или улучшении состояния микроциркуляторного русла сосудов глаза. В результате лечения уменьшилось количество больных с сужением и извитостью артериол сетчатки. Слегка расширенные венулы перестали регистрироваться, а число больных с полнокровием вен уменьшилось в 6 раз. Однако процесс уменьшения эластичности и уплотнения сосудистых стенок периферических сосудов сохранился. Под влиянием терапии АГ улучшились показатели функционального состояния сетчатки и зрительного нерва, что свидетельствует о сохранности или некотором улучшении состояния сосудов микроциркуляторного русла глаза.

За период 24-х месячного наблюдения количество пациентов с нормальным типом кривой СМАД (dipper) увеличилось с 66 (73,0%) до 73 (81,0%). Одновременно уменьшилось с 15 (16,9%) до 9 (10,0%) человек число пациентов с non-dipper и увеличилось с 7 (7,9%) до 8 человек (9,0%) с типом кривой over-dipper. Тип кривой СМАД night-peaker в результате лечения исчез. В результате на фоне проводимого лечения произошло смещение суточных ритмов АД в сторону нормализации.

Полученные результаты подтверждают целесообразность офтальмологических методов исследования функционального состояния сетчатки и зрительного нерва (КЧСМ на красный и зеленый цвет, ПЭЧ, КЧИФ), наряду с осмотром сосудов глазного дна, в качестве критериев диагностики АГ и критериев оценки эффективности ее терапии.


ВЫВОДЫ:

1. У лиц в возрасте до 40 лет изменения сосудов глазного дна в виде сужения артериол, ветвления артериол II-III порядка под прямым и тупым углом, расширения и извитости венул, а также наличие симптома перекреста I-II степени ассоциированы с уровнем систолического артериального давления превышающего 130 мм рт.ст.
   
2. Высокое нормальное артериальное давление сопровождается сосудистыми изменениями в виде сужения артериол глазного дна в 84% случаев, ветвлением артериол под прямым углом в 64%, извитостью венул в 60% и ухудшением функционального состояния сетчатки в виде снижения критической частоты слияния световых мельканий и повышения порога электрической чувствительности сетчатки у 97% пациентов, а так же снижения лабильности зрительного нерва у 74%.
   
3. У больных артериальной гипертензией 1-2 степени, без поражения органов-мишеней, в возрасте до 40 лет спастический характер изменений сосудов глазного дна в виде микроангиопатии, ухудшение функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва ассоциированы с гипертензивными гемодинамическими нарушениями и наблюдаются достоверно чаще, чем у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением.
   
4. У лиц с высоким нормальным артериальным давлением в отсутствии антигипертензивной терапии через 24 месяца наблюдения отмечается увеличение числа лиц с изменениями глазного дна в виде увеличения сужения артериол, их ветвления под прямым и тупым углом и усиления извитости венул, а также дальнейшее достоверное ухудшение функционального состояния сетчатки и зрительного нерва в виде снижения критической частоты слияния световых мельканий и лабильности зрительного нерва и увеличения порога электрической чувствительности сетчатки.
   
5. Монотерапия эналаприлом и его комбинация с индопамидом у больных артериальной гипертензией 1-2 степени (без поражения органов-мишеней) в течение 24 месяцев сопровождается улучшением субъективного состояния, снижением артериального давления до целевых значений в 100% случаев при артериальной гипертензии 1 степени и в 89% при артериальной гипертензии 2 степени. Офтальмологическими критериями эффективности антигипертензивной терапии у них являются уменьшение сужения и извитости артериол сетчатки, их ветвление под более острым углом, переход симптома перекреста (Салюса-Гунна) в меньшую степень на фоне улучшения показателей функционального состояния сетчатки и зрительного нерва.
   

^ Практические рекомендации

1. Для диагностики ранних признаков гипертонического ремоделирования сосудов при высоком нормальном артериальном давлении, особенно у лиц до 40 лет, рекомендуется проведение комплексного обследования сосудов глазного дна, функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва.
   
2. Выявление у пациентов в возрасте до 40 лет изменений сосудов глазного дна в виде сужения артериол, ветвления артериол II-III порядка под прямым и тупым углом, ветвление венул под прямым углом и наличие симптома перекреста I-II степени на фоне эпизодов повышения артериального давления следует рассматривать как изменения, возникающие при артериальной гипертензии.
   
3. Для оценки эффективности краткосрочной и среднесрочной антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертензией 1-2 степени и влияния высокого нормального артериального давления на характер и выраженность гемодинамических и офтальмологических изменений рекомендуется мониторинг артериального давления, глазного дна, функционального состояния сетчатки и лабильности зрительного нерва.
   

^ Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мидленко Т.А. Функциональное состояние сетчатки и показатели сердечно-сосудистой системы в оценке лечения гипертонической болезни у лиц трудоспособного возраста / Т.А. Мидленко, А.Ю. Возженников // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006. - № 11.- с. 204 – 206.
   
2. Мидленко Т.А. Динамика глазного дна при рациональной терапии гипертонической болезни / А.Ю. Возженников, Т.А. Мидленко //Материалы II международной научно-практической конференции “Здоровье и образование в ХХI веке”. – Москва, 2001. – с . 94.
   
3. Мидленко Т.А. Изменения глазного дна при артериальной гипертонии у лиц трудоспособного возраста / Т.А. Мидленко, А.Ю. Возженников // Материалы 2-й Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека». – Ульяновск, 2005. – с. 76.
   
4. Мидленко Т.А. Офтальмологические критерии эффективности гипотензивной терапии у больных гипертонической болезнью I стадии / А.Ю. Возженников, Т.А. Мидленко // Новые технологии в офтальмологии. Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 20-летию Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н.Федорова: Сб. науч. ст. – Чебоксары: Чувашия, 2007. – с. 253-256.
   
5. Мидленко Т.А. Функциональное состояние сетчатки и показатели сердечно-сосудистой системы при гипертонической болезни у лиц трудоспособного возраста /Т.А.Мидленко, А.Ю. Возженников //Ученые записки Ульяновского государственного университета. Сер. Клиническая медицина. Выпуск 1(12).- Ульяновск: УлГУ, 2007.- С. 48-50.