Разработка системы иаг-лазерной оптико-реконструктивной хирургии переднего отдела глаза у детей
| Вид материала | Автореферат |
- Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения, 146.7kb.
- Программа по пластической и реконструктивной хирургии предназначена для цикла тематического, 218.61kb.
- Программа по пластической и реконструктивной хирургии предназначена для цикла тематического, 287.62kb.
- «Лазерные и оптико-электронные системы», 212.74kb.
- Опыт использования отечественных титановых имплантатов в реконструктивной хирургии, 69.42kb.
- Теоретические и организационные основы управления эпидемическим процессом внутрибольничных, 565.27kb.
- Программа хii-й Международной ежегодной научно-практической конференции «Современные, 344.41kb.
- Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения, 211.13kb.
- Программа-минимум кандидатского экзамена по специальности 05. 11. 07 «Оптические, 62.47kb.
- Российская академия медицинских наук сибирское отделение научный центр реконструктивной, 1560.65kb.
Диссертация изложена на 395 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 57 таблиц, 98 рисунков. Библиографический указатель включает 648 источников (253 отечественных и 395 зарубежных).
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа основана на результатах выполненных автором 1526 лазерных (ИАГ-и ИАГ-Аргон) операций и анализа их анатомо-реконструктивного, оптического, функционального и гипотензивного эффекта у 1404 детей с врожденной, посттравматической, поствоспалительной и послеоперационной патологией глаз.
Работа проводилась с 1991 по 2007гг в отделе патологии глаз у детей (руководитель – д.м.н., проф. А. В. Хватова) ФГУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор - д.м.н., проф. В.В.Нероев).
В качестве групп сравнения изучены результаты 814 идентичных инструментальных операций, произведенных детям в эти годы в том же отделе, а также 250 ИАГ-лазерных операций у взрослых [проф.А.В.Степанов и д.м.н. А.Н.Иванов, отдел травм и реконструктивной хирургии глаза (руководитель- проф. Р.А.Гундорова)].
Основные виды патологии, при которых производили лазерные операции, приведены в табл.1. У 66,0% детей имелась врожденная патология, у 23,5%- последствия травм, у 10,5%- увеитов и др. 21,4% глаз были признаны инструментально неоперабельными, 83,9% глаз были ранее оперированы. У 81,7% оперированных детей имелась сопутствующая патология органа зрения, у 50,3% - соматические заболевания (у 24,2% патология ЦНС, у 12,5% наследственные и синдромные заболевания, 7,1% детей были недоношенными).
Дети были в возрасте от 2 мес до17 лет (средний возраст 7 лет). Детей дошкольного возраста было 50,8% (до 3 лет – 26,9%), от 7 до 10 лет - 17,1%, старше 10 лет – 32,1%.
^ Комплексное офтальмологическое обследование проводили до и после лазерной операции (через 1,2,3 и 6 мес, затем ежегодно). У всех детей (1526 оперированных глаз и 1517 интактных парных глаз) проводили биомикроскопию, ультразвуковое сканирование глаз, тонометрию, гониоскопию, офтальмоскопию; у большинства - эхобиометрию (1411 оперированных и 1398 парных глаз), визометрию (соответственно 1302 и 1208 глаз), электроретинографию (1323 и 1318 глаз), исследование ЗВП (924 и 979 глаз), у значительной части детей - тонографию (346 и 341 глаз), реографию (352 исследования 224 глаз), эндотелиальную микроскопию (102 исследования 46 глаз) и иммунологические исследования (332 исследования 161 лазероперированного и 35 инструментально оперированных детей).
^ Методы лечения. Для всех лазерных вмешательств использовали неодимовый ИАГ- лазер в режиме модуляции добротности (Q-switched) с длиной волны 1064 нм, длительностью импульса 2-3 нс, диаметром фокального пятна 30-50 мкм. Как вспомогательный в 22% случаев применяли аргоновый лазер (длина волны 488/514/529 нм; мощность 0,05-1,0Вт; длительность импульса 0,1-0,2с; диаметр фокального пятна 50-300 мкм). Использовали лазерную установку «Visulas-YAG-Argon-II» фирмы «Carl Zeiss» (Германия), контактные линзы Абрахама и/или Гольдмана для точной фокусировки лазерного луча, дифференцированные энергетические режимы при разной патологии переднего отдела глаза (см.табл.1). Применяли собственные методы лазерной хирургии (8 патентов РФ на изобретение) и адаптированные для детей традиционные методы, применяемые у взрослых. У 53,6% детей лазерные операции выполнены под наркозом, у 14,3 % - амбулаторно.
^ Таблица 1. Энергетические параметры методик лазерной реконструктивной хирургии при патологии переднего отдела глаза у детей
| Вид патологии переднего отдела глаза (число оперированных глаз) | Лазерные операции | Энергетические параметры ИАГ- лазера M ± m (макс-мин) | |||
| энергия импульса, мДж | число импульсов за сеанс | число сеансов | число курсов | ||
| Зрачковые мембраны (562) | Деструкция зрачковой мембраны | 1,28±0,03 (0,2-6,2) | 84,07±2,59 (4-330) | 1,52±0,05 (1-12) | 1,22±0,02 (1-4) |
| Передние сращения в передней камере (109) | Передняя синехотомия | 4,61±0,21 (0,4-8,2) | 88,18±4,78 (4-236) | 1,62±0,10 (1-8) | 1,13±0,04 (1-3) |
| Задние сращения (93) | Задняя синехотомия | 1,02±0,02 (0,5-1,2) | 63,41±4,11 (4-113) | 1,23±0,06 (1-3) | 1,07±0,03 (1-2) |
| Заращение внутренних фистул (75) | Рефистулизация | 5,97±0,23 (2,2-8,5) | 76,68±3,71 (12-100) | 2,00±0,17 (1-8) | 1,13±0,04 (1-2) |
| Зрачковый блок (105) | Иридотомия, иридэктомия, гиалоидотомия и др. | 3,31±0,22 (0,4-10,4) | 77,35±5,36 (4-198) | 1,86±0,11 (1-5) | 1,18±0,04 (1-3) |
| Патология зрачковой зоны (353) | Кореопластика, корепраксия и др. | 4,36±0,13 (0,4-8,2) | 93,78±2,56 (4-240) | 1,75±0,06 (1-8) | 1,19±0,02 (1-3) |
| Кисты передней камеры (23) | Цистотомия, цистодеструкция | 2,71±0,19 (1,3-3,8) | 107,65±1,57 (99-122) | 2,70±0,30 (1-5) | 1,39±0,15 (1-3) |
| Катаракты (170) | Лазерно-инструментальное удаление | 1,50±0,04 (0,6-3,5) | 56,99±1,56 ( 6-100) | 1,12±0,031-3 | 1,08±0,02 1-2 |
| Из них с ППГСТ (26) | То же | 1,74±0,15 (0,6-4,2) | 99,44±11,16 (16-217) | 1,78±0,11 1-3 | 1,52±0,10 1-2 |
| Эктопии хрусталика (36) | То же | 1,43 ±0,08 (1,0-1,88) | 9,83 ± 0,80 (5-14) | 1 | 1 |
Все инструментальные микрохирургические операции выполняли под наркозом с использованием микроскопа OPMI фирмы «Carl Zeiss» (Германия), хирургических систем «Окутом» (США), «Мегатрон» (США), стандартного набора микрохирургических инструментов, атравматического шовного материала и др.
Результаты операций оценивали в баллах (от 0 до 3): реконструктивный результат- по показателю анатомо-реконструктивной эффективности (ПАРЭ; Степанов А.В., 1991), оптический результат – по показателю оптической эффективности (ПОЭ; Арестова Н.Н.,1980), выраженность реактивного синдрома - по показателям офтальмогипертензии («S»; Schrems W.et al.,1985), реактивного воспаления («W»;Woodward P.,1984) и миоза («M»; Степанов А.В.,1991). Достаточным эффектом считали ПАРЭ и ПОЭ от 2 до 3 баллов.
Для обработки результатов клинических исследований и операций применяли методы вариационной статистики, дисперсионный и корреляционный анализ. В программе Microsoft Excel создана база данных на 1526 глаз, оперированных лазером и 1517 интактных парных глаз, каждый глаз изучен по 202 признакам. Проводили оценку средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (±m), стандартного отклонения (σ), достоверности различия по критерию Стьюдента (t), анализ распределения с использованием критерия χ2. При многократном сравнении использовали поправку Бонферрони. Для оценки корреляционной зависимости применяли коэффициент корреляции r Пирсона для параметрического распределения и ранговый коэффициент rс Спирмена для нелинейных показателей с последующим установлением значимости по критерию t.
^ Результаты исследований и операций
I. Анатомо-реконструктивный, оптический и функциональный эффект лазерных операций при патологии переднего отдела глаза у детей
Анализ результатов 1526 лазерных операций показал высокую эффективность ИАГ-лазера для реконструктивных целей при многих видах патологии переднего отдела глаза у детей как в ближайшие сроки после операции (от 1 сут до 3 мес, в среднем - 1,2 ±1,4 мес), так и в отдаленные сроки (от 6 мес до 15,5 лет, в среднем 2,8 лет, табл.2).
^ 1. Лазерная деструкция зрачковых мембран (ДЗМ) - наиболее частая лазерная операция - произведена на 562 глазах у 508 детей, чаще с вторичными катарактами, образовавшимися после экстракции врожденных (68,9%), травматических (15,7%) катаракт, реже - постувеальных и др. У 27,1% глаза были с интраокулярной линзой (ИОЛ), у 15,5% - неоднократно оперированными. Применяли классические методы лазерной ДЗМ (метод одиночных импульсов, крестообразную и спиралевидную капсулотомию, послойную факодеструкцию), адаптированные нами для детей. Энергетические режимы зависели от плотности и состава ЗМ. Сравнительная тонкость и неравномерность толщины задней капсулы хрусталика у детей обусловила небольшую энергию лазерного импульса, необходимую для перфорации ее: у 73,1% детей было достаточно энергии импульса 1,5 мДж и менее (у 12,3% от 0,2 до 0,5мДж). В 70% случаев полный объем операции выполняли за 1 сеанс, в 30% - за 2-6 сеансов с интервалом между ними 2-7 сут, иногда курсами (от 1 до 3). Поскольку в составе половины (54,3%) ЗМ отмечен большой объем «мягких элементов» (хрусталиковые массы, шары Адамюка-Эльшнига), кроме их дробления лазером, требовалось рассасывающее лечение.
Достигнут высокий реконструктивный (97,3%), оптический (94,5%) и функциональный (91%) результат, особенно после деструкции посттравматических ЗМ (p<0,001). Число слепых детей сократилось (р<0,001) от исходных 58% до 32,9% через 3 мес после операции, до 21,1% через 6мес и более. Значительно увеличилось (р<0,001) число зрячих глаз (от 6,2 до 31,3 и 41,7% соответственно).
^ Таблица 2.
Эффективность лазерных операций при патологии переднего отдела глаза у детей
| Тип патологии (вид лазерной операции; число оперированных глаз) | Возраст детей (средний возраст, M±m) | Анатомо-реконструктивный эффект (ПАРЭ 2-3 балла; % от числа оперированных глаз | Оптический эффект (ПОЭ 2-3 балла, % от числа глаз, оперированных с оптической целью | Функциональный эффект (частота повышения остроты зрения), % от числа оперированных глаз с визометрией | |||
| менее 3 мес | 6 мес и более | менее 3 мес | 6 мес и более | менее 3 мес | 6 мес и более | ||
| Зрачковые мембраны (ДЗМ; 562) | От 7,6 мес до17лет ( 7 лет, т.е. 88,3 ± 2,4мес) | 95,7 (n=562) | 97,3 (n=436) | 92,9 (n=562) | 94,5 (n=436) | 87,3 (n=450) | 91,0 (n=379) |
| Передние сращения (ПСТ; 109) | От 6 мес до 16лет ( 7 лет, т.е. 86,4 ± 5,6 мес) | 97,3 (n=109) | 96,4 (n=83) | 88,1 (n=109) | 88,0 (n=83) | 46,7 (n=75) | 61,2 (n=67) |
| Задние сращения (ЗСТ; 93) | От15 мес до17лет ( 8 лет, т.е. 98,7 ± 6,6 мес) | 85,0 (n=93) | 87,7 (n=57) | 61,3 (n= 93) | 63,2 (n= 57) | 44,3 (n= 79) | 58,0 (n= 50) |
| Заращение внутренних фистул (рефистулизация; 75) | От 13 мес до 17лет ( 10 лет, т.е. 123,5 ± 7,3 мес) | 85,3 (n=75) | 88,9 (n=63) | - | - | 20,0 (n=75) | 51,7 (n=60) |
| Зрачковый блок (ИТ,ИЭ, гиалоидотомия и др.; 105) | От 4 мес до 17лет ( 8 лет, т.е. 99,3 ± 5,7 мес) | 97,1 (n=105) | 97,0 (n=66) | - | - | 47,4 (n=97) | 58,7 (n=63) |
| Патология зрачковой зоны (кореопластика, корепраксия и др.; 353) | От 5 мес до 17лет ( 8 лет, т.е. 92,5 ± 3,3 мес) | 90,9 (n =353) | 93,7 (n =269) | 79,9 (n =353) | 89,2** (n =269) | 42,4 (n =250) | 64,9** (n =228) |
| Кисты передней камеры (цистотомия, цистодеструкция; 23) | От 1,5лет до12лет ( 7 лет, т.е. 88,8 ± 7,7 мес) | перфорация кисты-100; уменьшение ее 87,0 (n =23) | прекращение роста 73,9*; полное рубцевание 69,6 (n =23) | 60,9 (n =23) | 65,2 (n =23) | 39,1 (n =23) | 39,1 (n =23) |
| Катаракты (лазерно-инструментальное. удаление катаракт; 170) | От 2 мес до 16лет ( 5 лет, т.е. 59,5 ± 4,2мес) | 93,5 (n =170) | 85,4* (n =96) | 93,5 (n =170) | 85,4* (n =96) | 93,7 (n =95) | 90,2 (n =51) |
| Эктопии хрусталика (лазерно-инструментальное удаление хрусталиков; 36) | От 4 лет до 16лет ( 9 лет, т.е. (109,1 ± 7,9 мес) | 100 (n =36) | 100 (n =27) | 100 (n =36) | 100 (n =27) | 88,9 (n =36) | 92,0 (n =25) |
| Все операции (1526 глаз) | От 2 мес до17лет ( 7 лет, т.е. 89,5 ±1,5 мес) | 93,6 (n=1526) | 93,9 (n =1120) | 86,6 (n =1346) | 89,3* (n=991) | 64,4 (n=1180) | 75,0** (n =946) |
Примечание: р – достоверность различий отдаленных результатов с ближайшими в каждой подгруппе: * - р<0,05, ** - р<0,001.
n-число обследованных глаз после лазерных операций.
На основании выявленных корреляционных связей итоговой остроты зрения через 6 мес и более после лазерного устранения ЗМ с разными факторами установлены достоверные критерии визуального прогноза. Более высокая итоговая острота зрения
(р<0,001) получена у детей со сравнительно более высокой исходной остротой зрения, достигнутой до формирования ЗМ и перед лазерным устранением ЗМ, у детей старшего возраста, на артифакичных глазах, при посттравматической патологии, менее плотных ЗМ, с меньшим сроком их существования, близкими к норме исходными показателями ЭРГ и амплитуды ЗВП, без сопутствующей патологии органа зрения и ЦНС.
Установлено, что в целом более высокая острота зрения после лазерного устранения вторичных ЗМ любой этиологии достигается при сравнительно меньшей давности ЗМ. Однако достоверно значимая (р<0,05) степень обскурации у детей возникает при ЗМ, являющихся оптическим препятствием более 2 лет.
Для всех возрастных групп детей лучший итоговый визуальный результат лазерного устранения ЗМ (р<0,05) получен при давности ЗМ от 1 до 2 лет, особенно высокий при посттравматических ЗМ. Хотя при постврожденных ЗМ наилучшие визуальные результаты лазерной деструкции получены при мéньшей давности ЗМ (до 2 мес), по нашим данным, предпочтительнее устранять такие ЗМ также через 1-2 года после удаления врожденных катаракт, поскольку при почти равном функциональном результате в этот период возникает меньше осложнений (31,8%), чем в более ранние сроки (54,4%). В надежде на лучшие функциональные результаты нет оснований спешить с ранним лазерным устранением вторичных ЗМ (давностью до 1 года) даже у детей младше 3 лет, тем более что частота рецидивов ЗМ у детей, которым лазерное устранение ЗМ произведено в возрасте до 3 лет (18,1%), более чем в 2 раза выше, чем у детей старше 3 лет (7,8%). Только плотные ЗМ, затрудняющие офтальмоскопию, сопровождающиеся высокой частотой и тяжестью обскурации (р<0,001) обосновывают стремление к более раннему устранению ЗМ. При постувеальных ЗМ визуальный прогноз чаще неоднозначен (небольшие преимущества по достижению ближайших визуальных результатов имели ЗМ давностью 3-11 мес, р<0,05).
^ Из осложнений в ходе лазерного устранения ЗМ (21%), чаще отмечали витреальные (6,4%), наблюдавшиеся одинаково часто (р>0,05) при любой этиологии ЗМ. Стекловидное тело, выпадавшее в переднюю камеру, чаще было жидким (80,5%). Микрогеморрагии (7,6%) чаще возникали (р<0,001) при рассечении посттравматических васкуляризированных ЗМ (13,6%), гифемы были редкими (0,7%). При артифакии у детей нередко (11,1%) выявляли рыхлые студневидные массы за ИОЛ после лазерного рассечения ЗМ, что не позволяло создать оптически чистое окно за 1 сеанс, требовало повторных сеансов этапного лечения с медикаментозным рассасыванием масс между сеансами, а в ряде случаев (1,2%) потребовало инструментальной аспирации объемных масс.
Специфическими для лазерного устранения ЗМ были единичные точечные повреждения ИОЛ (штреки или треки - 5,9%) при рассечении ЗМ, сращенных с задней поверхностью ИОЛ, реже при удалении пигментных наложений, преципитатов. Повреждения ИОЛ не влияли на визуальный результат операции-средняя острота зрения глаз детей с единичными треками после ДЗМ и без треков была идентична (р>0,05).
^ Лазерное повреждение роговицы наблюдалось крайне редко (1,4%), что, как и редкость повреждения ИОЛ, помимо строгого соблюдения безопасной технологии, обусловлено обязательным использованием контактной линзы у всех детей, а также наркоза у подвижных и неконтактных детей. Кроме того, по нашим данным, роговица у детей более устойчива к лазерному воздействию, чем у взрослых. Обычно роговица сохраняла идеальную прозрачность у детей во время лазерной операции и после нее.
Ранний послеоперационный период после лазерного устранения ЗМ у детей протекал весьма ареактивно. Хотя повышение ВГД в ранние сроки (через 1-7 сут) после ДЗМ отмечено у 36,3% детей, но степень повышения ВГД была незначительной (у 2,8% на 5 мм рт.ст. и более, из них у 1,1% - на 10 мм рт.ст. и более). Частота глаз с исходно повышенным ВГД (у 2,3%-выше 26 мм рт.ст.) не изменилась (р>0,05) от первых дней после ДЗМ (2,8%) до 3 мес после операции (1,8%) и через 6 мес и более (2%). Кератопатия и иридоциклит отмечались редко (0,9%), причем только при посттравматических и постувеальных ЗМ. Характерным осложнением лазерного устранения ЗМ были экссудативно-пролиферативные реакции (7,4%), которые чаще (р<0,001) выявлялись при артифакии -18,9%, чем при афакии 2,7%, особенно после деструкции первичных катаракт (23,7%) и постувеальных мембран (16,3%).
Рецидивы ЗМ в первую неделю после лазерного устранения были крайне редки (0,7%), но частота их возрастала до 3,0% через 2 мес, до 10,3% в сроки до 15 лет. Рецидивы ЗМ наблюдались одинаково часто (р>0,001) при любой этиологии ЗМ, но существенно чаще при артифакии (24,7%), чем при афакии (4,9%).
Наличие пролиферативных заболеваний и синдромов у детей было существенным фактором риска клеточной пролиферации после лазерного вмешательства: выявлены рецидивирующие фиброваскулярные ЗМ после лазерной капсулотомии у обоих детей с экссудативно-пролиферативной ретинопатией при синдроме Элерса-Данлоса и у 5 из 11 детей с пролиферативной рубцовой ретинопатией недоношенного 2-5 стадии.
^ Классический зрачковый блок с офтальмогипертензией у детей встречался реже (0,9%), чем секклюзия и окклюзия зрачка без офтальмогипертензии (3%). Весьма характерны для детей были гипотония и клинически бессимптомное течение иридоциклитов, зрачковых блоков - без боли, без повышения ВГД. Вторичная глаукома через 6 мес и более после ДЗМ (0,9%) была одинаково редкой при всех типах ЗМ, в половине этих случаев - с секклюзией зрачка, бомбажем радужки.
Частота витреальных грыж после лазерной ДЗМ разной этиологии на афакичных глазах возрастала - от 6,4% во время лазерной операции и в первую неделю после нее до 12,6% в первые 2 мес после операции, с уменьшением до 7,6% через 6 мес и более. Жидкая консистенция витреальных грыж (91,6%) была характерна для детей с врожденной и посттравматической патологией. Наличие жидкого стекловидного тела в передней камере у детей чаще было клинически бессимптомным, в отдаленные сроки только в 2,8% привело к транзиторной офтальмогипертензии, которая медикаментозно купировалась. У 5,6% детей с витреальными грыжами произошло огрубение передних слоев стекловидного тела (ложная вторичная катаракта) со снижением остроты зрения, что потребовало повторной лазерной ДЗМ.
Степень проминенции стекловидного тела в переднюю камеру в области оптического окна, созданного лазером чаще была незначительна - не более 0,5 –1,0 мм, причем у половины детей жидкие витреальные грыжи появлялись не сразу, а через 1 – 5 сут после лазерной операции, у 1/3 детей – ещё позднее (через 6 мес-2 г), чаще после нарушения режима. Нередко грыжи были транзиторными - выявлялись при вертикальном положении ребенка и исчезали при горизонтальном. Установлено, что такие «жидкие» транзиторные грыжи у детей длительно существуют бессимптомно, но частота их прогрессивно возрастает от 8,3% до 39,4% - в отдаленные сроки (до 15 лет). Заднекамерные витреальные грыжи (5,5%) со временем в половине случаев исчезли, но у 1/3 детей рецидивировали. Достоверной связи частоты витреальных грыж с уровнем ВГД и возрастом оперированных детей во все сроки наблюдения не выявлено.
Обоснована необходимость ограничения диаметра капсулотомического окна на первом сеансе (при афакии - не более 1,5-2 мм, при артифакии 3мм), поскольку увеличение диаметра окна с «1,5 – 2мм» до «более 3мм» увеличивало (р<0,05) частоту витреальных грыж с 7,2 до 16,7%, а у половины детей (45,7%) произошло самопроизвольное дополнительное расширение оптического окна на 1-3 мм через 1-3мес после лазерной задней капсулотомии и ДЗМ. Рекомендуемая нами отсроченная дополнительная лазерная капсулотомия через 3-6мес лишена риска витреальных грыж у детей из-за уплотнения передних слоев стекловидного тела со временем.
Самые редкие и тяжелые осложнения позднего послеоперационного периода: дистрофию роговицы (0,7%), вторичную макулодистрофию (0,2%) и отслойку сетчатки (0,7%), наблюдали только на глазах с посттравматической патологией. Лазерное устранение ЗМ оказалось неэффективным в 17 случаях, частота конверсии лазерной ДЗМ в инструментальную составила 3%. Инструментальное удаление ЗМ потребовалось при большом количестве шаров Эльшнига, объемных хрусталиковых или постэкссудативных массах, занимающих более 2\3 зрачка, требующих длительного рассасывания с риском обскурационной амблиопии у детей младшего возраста (1,8%), повторных геморрагиях на каждом лазерном сеансе (1,2%), особенно при необходимости неоднократных повторных наркозов.
^ Сравнительный анализ результатов лазерного (524 глаза) и инструментального (178 глаз) устранения вторичных ЗМ у детей показал, что оба метода высокоэффективны, но имеют свои преимущества и недостатки. Преимуществами лазерного метода были отсутствие операционного разреза роговицы и выпадения стекловидного тела в разрез; снижение частоты интраоперационного выпадения стекловидного тела в переднюю камеру в 3,5 раза (р<0,001); витреокорнеальных сращений в 4,4 раза (р<0,001), иридокорнеальных сращений в 1,7 раз (р<0,05), послеоперационной кератопатии в 15 раз (р<0,001) и иридоциклита в 19 раз (р<0,001). Установлено, что неинвазивный лазерный метод является менее травматичным (р<0,001), хотя и менее радикальным, чаще сопровождается рецидивами ЗМ, витреальными грыжами после операции. Однако равная частота витреальных грыж в отдаленные сроки при обоих методах, а также возможность повторных лазерных операций при рецидивах ЗМ, причем без вскрытия глазного яблока и часто без наркоза, компенсируют недостаточно высокую радикальность лазерного метода.
^ 2. Лазерная передняя синехотомия (ПСТ) передних сращений произведена на 109 глазах 102 детей. Передние сращения были иридокорнеальными (75); иридовитреокорнеальными (15); витреокорнеальными (14) и иридохрусталиковыми (5). Преобладали постврожденные сращения (67) и посттравматические (24), реже сращения были постувеальными (10) и врожденными (аномалия Петерса, неполное расщепление передней камеры-8). Отсечение сращений производили в непосредственной близости к ЗЭР, учитывая выявленную высокую резистентность роговицы детей к лазерному воздействию. В 69,7% операций использовали методику ИАГ-Аргон лазерной ПСТ.
Установлено, что достигнутая высокая эффективность лазерной ПСТ (97,3% в первые 3 мес после операции, в 96,4% в отдаленные сроки), зависит не только от протяженности и плотности сращений, степени дислокации зрачка и ригидности радужки, но и от возраста детей. Выявлена прямая корреляционная связь полученного реконструктивного эффекта с возрастом детей на момент лазерной операции (r=0,430±0,089) и предшествовавшей хирургической операции или ранения глаза, послуживших причиной формирования этих сращений (r=0,306±0,099). Более эффективно устранение передних сращений (р<0,05) у детей старше 3 лет, чем в более младшем возрасте; при устранении витреокорнеальных сращений, чем иридокорнеальных. Лазерное рассечение сращений, эффективно устраняя дислокацию зрачка, восстанавливая его центрацию и подвижность, вело к улучшению состояния оптической зоны (до 88% операций), с повышением остроты зрения (до 61,2% случаев) и созданием благоприятных условий дальнейшего физиологического созревания зрительного анализатора.
^ Осложнения лазерной ПСТ были минимальны: микрогеморрагии (12,8%), витреальные грыжи (от 6,9 до 10,34%), рецидивы сращений (9,2%), которые были особенно характерны для младших детей, чаще отмечались (р<0,05) у оперированных в возрасте до 1 года (29,4%), чем у детей старше 7 лет (6,7%). С учетом образования новых синехий через 2-7 лет после лазерной ПСТ итоговая частота передних сращений у детей составила 32,1%. Кератопатия (4,6%), дистрофия роговицы (0,9%), вторичная макулодистрофия (0,9%) наблюдались редко - только у детей с тяжелой посттравматической патологией.
^ Для устранения врожденных передних сращений при аномалии Петерса нами был разработан метод комбинированного лазерного (ИАГ–Аргон) устранения их в сочетании с медикаментозным массажем зрачка (патент РФ № 2175224), пролечено 8 детей в возрасте от 1,5 до 14 лет с этой редкой врожденной патологией. В большинстве случаев (7 из 8 глаз) без осложнений и рецидивов полностью устранены сращения, нормализовано ВГД, что позволило избежать инструментального вскрытия глазного яблока и наркоза, у 1/3 детей повысить остроту зрения.
Сравнительное исследование результатов и осложнений лазерного устранения посттравматических передних сращений, возникших у детей (121 глаз) и у взрослых (250 глаз) после проникающих ранений глаз или экстракции травматических катаракт показало практически одинаковые анатомо-реконструктивные результаты у детей и взрослых в первый месяц после лазерной синехотомии (р>0,05), но через 2-7 лет - значительно более низкие у детей, чем у взрослых (р<0,05) из-за более частых рецидивов передних сращений и формирования новых сращений у детей. Через 2-7 лет итоговая частота передних сращений составила 41% у детей и 19,2% у взрослых (р<0,001).
Установлено, что особенностями реакции глаз детей на лазерное устранение посттравматических передних сращений, помимо склонности к рецидивированию сращений, являются редкие осложнения со стороны роговицы и сетчатки, но более частые со стороны стекловидного тела. У детей кератопатия наблюдалось в 2,7 раза реже (р<0,05) чем у взрослых, вторичная макулодистрофия - в 7,7 раз реже (р<0,001), но у детей в 7,6 раз чаще (р<0,05), чем у взрослых выпадало жидкое стекловидное тело при лазерном рассечении витреокорнеальных сращений, а через 2-7 лет - в 2,1 раз чаще выявлялись рецидивы сращений и формировались новые.
Склонность к спаечному процессу в передней камере и витреальным осложнениям у детей обусловлена анатомо-физиологическими возрастными особенностями структур глаза, особенно у детей грудного возраста (относительно мелкая передняя камера, узкий ригидный зрачок и др.), незрелостью зрительно – нервного анализатора и иммунной системы в целом, выраженностью экссудативных реакций на прежние операции или травмы глаза в сочетании с беспокойным поведением детей после операции.
Высокая эффективность и атравматичность лазерного рассечения передних сращений позволяет расширить показания к этому лазерному вмешательству у детей не только с реконструктивной целью, но и для реальной профилактики адгезивной глаукомы, тракционной макулопатии, ЭЭД, синдрома Ирвин- Гасса, отслойки сетчатки.
^ 3. Лазерная задняя синехотомия (ЗСТ) при задних сращениях произведена на 93 глазах у 93 детей при максимальном мидриазе, с обязательным использованием контактных линз, минимальных энергетических режимов, с фокусировкой лазера непосредственно на сращениях или методом расфокусированного излучения. Достигнута высокая эффективность лечения (85% в первые 3 мес после операции, в 87,7% в отдаленные сроки), практически без реактивного синдрома. Устранение дислокации и деформации зрачка, восстановление его подвижности и центрации у половины детей улучшило состояние оптической зоны и привело к существенному повышению остроты зрения, особенно на артифакичных глазах.
Среди осложнений лазерной ЗСТ (46,2%) преобладали микрогеморрагии (15%), треки (14,3% глаз с ИОЛ) и рецидивы задних иридокапсулярных и иридовитреальных сращений (24,6%). Кроме того у 31,6% детей через 6 мес и более после операции образовались новые задние синехии – не в местах лазерного рассечения. Установлено, что частота осложнений обратно пропорциональна возрасту детей на момент лазерной операции (r =-0,624 ± 0,063) и давности сращений (r=-0,330±0,092). Чем в более раннем возрасте и при меньшей давности задних сращений после экстракции катаракты или проникающего ранения у детей производили лазерное устранение их - тем бóльшим числом осложнений оно сопровождалось. Так общая частота осложнений лазерной ЗСТ у детей до 6 летнего возраста (70,6%) более, чем в 3 раза (р<0,05) превышала таковую у детей старше 7 лет (16,7%), из них частота рецидивов задних синехий даже в 4 раза (23,5 и 4,8%). Высокая эффективность и отсутствие тяжелых осложнений ЗСТ у детей при устранении деформации, дислокации, секклюзии зрачка, дислокации и инкапсуляции ИОЛ позволяет шире применять этот метод в детской практике.
^ 4. Лазерная рефистулизация при заращении внутренней фистулы после трабекулэктомии произведена на 75 глазах 74 детей. Глаукома у 43 детей была врожденной, у 7 - постврожденной (с афакией), у 16 – постувеальной, у 9 – посттравматической. С целью восстановления гипотензивного эффекта ИАГ- лазером рассечены иридотрабекулярные сращения, гониосинехии, отсечена ущемленная радужка, перфорирована фиброзная пленка в зоне хирургической внутренней фистулы.
Лазерная рефистулизация оказалась деликатной, минимально травматичной операцией, достаточно эффективной (в 85,3% операций в первые 3 мес и в 88,9% через 6 мес - 15 лет после операции), с выраженным и стойким (р<0,001) гипотензивным эффектом (в 73% в отдаленные сроки), редко сопровождалась осложнениями: микрогеморрагии (5,3%), кератопатии (5,3%), обострения увеита (4%). Основными осложнениями были рецидивы гониосращений (34,7%), у 1/3 - с повышением ВГД. Установлено, что рецидивы рассеченных лазером гониосращений протяженностью более половины внутренней фистулы у 2\3 детей не вызывали повышения ВГД, что по нашим данным, обусловлено не только функциональным восстановлением части внутренней фистулы после лазерной рефистулизации, но и сниженной продукцией ВГЖ, нередкой у детей. В то же время из числа случаев некомпенсации ВГД после лазерной операции (27%) почти в половине случаев (15,9%) гониоскопически фистула сохранилась свободной от сращений -т.е. причина ретенции оттоку ВГЖ была вне зоны фистулы - требовалась повторная инструментальная антиглаукоматозная операция.
Установлено, что чем раньше после трабекулэктомии производилась лазерная реконструкция внутренней фистулы у детей любого возраста - тем бóльшим числом осложнений она сопровождалась (r=-0,728±0,054). Однако для повышения эффективности лечения, несмотря на риск микрогеморрагий, стóит стремиться к более ранней рефистулизации (в течение первого месяца после трабекулэктомии), что резко снижает (р<0,001) частоту рецидивов заращения фистулы.
Попытки использования ИАГ- лазера для рассечения эмбриональной ткани в УПК при врожденной глаукоме у детей (19 глаз) были безуспешны, гониопунктуры во всех случаях зарастали через 2-11 мес - лазерная эмбриогониопунктура при врожденной глаукоме у детей непоказана.
^ 5.Лазерная хирургия при зрачковом блоке произведена на 105 глазах 99 детей. На всех глазах выполняли иридотомию (ИТ) или иридэктомию (ИЭ), при злокачественном зрачковом блоке – с гиалоидотомией (19 глаз с афакией). Чаще (64,8%) применяли комбинированную одно-двухэтапную методику Аргон-ИАГ- лазерной ИТ. Дополнительно производили рассечение сращений (84 глаза), ДЗМ (53 глаза).
Зрачковый блок был устранен в большинстве случаев (97%), у половины детей (58,7%)- с повышением остроты зрения (табл.2). Осложнения в ходе и после лазерной ИТ отмечены в 46,7% случаев, чаще в виде микрогеморрагий (25,7%). Существенное снижение (р<0,05) гипотензивного эффекта лазерного устранения зрачкового блока от 97,1% после операции до 87,9% через 6 мес и более было обусловлено выраженной склонностью детских глаз к заращению лазерных колобом радужки (20,9%), особенно при постувеальной и посттравматической патологии. Лýчшие и более стойкие результаты при меньших энергетических затратах получены при этапной Аргон-ИАГ лазерной методике ИТ, которая в 2 раза снижала частоту геморрагий (р<0,05), в 4 раза - заращение колобом (р<0,001).
Высокие реконструктивные результаты и отсутствие серьезных осложнений делают зрачковый блок одним из основных показаний для лазерной хирургии у детей.
^ При терминальных, инструментально неоперабельных стадиях глауком детского возраста, эффективной была усовершенствованная нами диодлазерная транссклеральная циклокоагуляция - с определением проекции цилиарного тела на склеру методом диафаноскопии, с подбором энергетического режима в зависимости от толщины склеры, определяемой ультразвуковым исследованием (УЗИ). Этим методом (патент РФ № 2220691 РФ) прооперировано 13 инструментально неоперабельных глаз детей, получен гипотензивный эффект сразу после операции в 84,6%, через 6 мес и более - в 61,5% случаев, что во всех случаях позволило сохранить глаз как орган, с хорошим косметическим эффектом.
^ 6.Лазерная реконструкция зрачковой зоны при деформации, дислокации, заращении зрачка (кореопластика, корепраксия и др.) произведена на 353 глазах 349 детей. В большинстве случаев (79,9%) применяли этапное лечение из-за снижения прозрачности влаги передней камеры, насыщения ее разрушенными фрагментами радужки, элементами крови в ходе операции. Анализ результатов и осложнений лазерных вмешательств (ИАГ-и ИАГ-Аргон): сфинктеротомии (68), ИТ (88) и корепраксии (13), произведенных в сочетании с ПСТ (107) и ЗСТ (84), гониосинехотомией (99), ДЗМ (35), фотомидриазом (140), коагуляцией сосудов радужки (11), показал высокую итоговую реконструктивную эффективность комплекса этих операций (до 93,7% в отдаленные сроки): деформация зрачка устранена в 86,6%, дислокация зрачка – в 89,6%, с увеличением диаметра зрачка и степени реакции на свет (р<0,001), с повышением остроты зрения у 64,9% детей, причем пропорционально их возрасту (r= 0,302 ± 0,060). После лазерной корепраксии во всех 11 случаях создан зрачок. Характерным для глаз детей, перенесших комбинированные Аргон-ИАГ лазерные операции (иридотомии, сфинктеротомии, фотомидриаз) было существенное повышение оптического эффекта (на 9,3%, р<0,001) через 6 мес и более из-за выраженного отсроченного иридолизиса.
Эффективность лазерной кореопластики, корепраксии зависела от протяженности и плотности сращений, степени дислокации зрачка, ригидности радужки, которые определялись этиологией и условиями формирования сращений, давностью их и дислокации или заращения зрачка. Своевременное пересечение тракционных передних синехий, шварт восстанавливало форму и центрацию зрачка, предупреждало рубцевание радужки, дистрофию ее и роговицы. Среди осложнений (30,9%) преобладали микрогеморрагии (13,6%). Частота исходной офтальмогипертензии снизилась (р<0,001) в 3 раза (от 19 до 6,6% через 6 мес и более).
^ 7.Лазерная хирургия кист переднего отдела глаза у детей
Наш опыт коагуляции кист радужки у детей аргоновым лазером показал недостаточную эффективность метода - полное сморщивание кисты и отсутствие рецидива в сроки до 3 лет после лечения получено только у половины детей. Более эффективным оказался метод двухэтапной цистодеструкции, адаптированный нами для детей. Цистотомию - производили ИАГ-лазером за 1 сеанс, через неделю начинали этапную цистодеструкцию ИАГ- лазером с обработкой их и зоны роста аргоновым лазером (1-5 сеансов, 1-3 курса), что минимизировало энергетические затраты и осложнения. Комбинированная (ИАГ-Аргон) лазерная цистотомия и цистодеструкция произведена на 23 глазах 23 детей. Большинство кист были посттравматическими (21), чаще послеоперационными (19), редко – врожденными (2), давность кист от 3 нед до 6 лет.
Во всех случаях удалось перфорировать стенку кисты, у 87% с уменьшением объема и размера кисты, сморщиванием и рубцеванием её, у 69,6%- с полным рубцеванием через год. Рецидив кисты отмечен в 13% случаев. Частота офтальмогипертензии снизилась в 6 раз, мучительного роговичного синдрома – в 3 раза, у 1/2 детей - с оптическим эффектом, у 1/3 - с повышением остроты зрения. Наиболее частым осложнением были интраоперационные микрогеморрагии (34,8%).
Выявлены особенности клинических проявлений кист переднего отдела глаза и реакции глаз у детей на лазерную деструкцию их: практическое отсутствие у детей болевого синдрома; прозрачное, а не мутное содержимое кист; сравнительно редкие осложнения, мéньшая частота сопутствующего увеита; крайняя редкость «токсического увеита» (1случай), обусловленного выходом содержимого кисты в переднюю камеру после лазерной перфорации их; редкое повышение ВГД даже при закрытии более 1/2 протяженности УПК куполом кисты; менее существенное улучшение зрительных функций после лазерного устранения кист (частая патология ЭРГ, ЗВП, обскурационная амблиопия и др).
Установлено, что успех лазерной хирургии и прогноз прогрессирования кисты зависят от типа, строения и размеров кисты, выраженности сращений с подлежащими тканями, наличия увеита, глаукомы, роговичного синдрома и др. При непрогрессирующих ограниченных кистах, занимающих менее 1/4 площади радужки или передней камеры- эффективность лечения достигала 100%, при прогрессирующих ограниченных кистах-76,9% (с рубцеванием зоны кисты, уменьшением частоты роговичного синдрома в 4 раза, повышением остроты зрения у 2/3 детей). Продолженный рост кисты (15,4%) или рецидив (7,7%) были достаточно редкими. При больших, гигантских кистах, площадью более 1/2-2/3 радужки или передней камеры, сращенных с роговично-склеральными рубцами и подлежащими тканями, с выраженным увеитом, роговичным синдромом, глаукомой, лазерное лечение было достаточно эффективным (57,1%), но у половины детей сопровождалось осложнениями.
^ 8. Лазерно-инструментальная хирургия при патологии хрусталика у детей.
Возможности ИАГ-лазера были использованы для усиления и коррекции эффекта хирургических вмешательств или как их этап – разработано и запатентовано 5 лазерно-инструментальных методов, основой которых стал передний капсулорексис, выполняемый ИАГ-лазером и инструментальное аспирационно-ирригационное удаление иссеченной лазером капсулы и хрусталиковых масс (патент № 2180546). Проведено 206 лазерно-инструментальных операций при разной патологии хрусталика у 165 детей.
Удаление 170 катаракт (врожденных – 141, посттравматических – 26, постувеальных – 3) лазерно-инструментальным методом дало высокий анатомо-реконструктивный и оптический эффект (93,5% случаев в ближайшие 3 мес после операции и 85,4% через 6 мес и более), острота зрения повысилась в 93,7 и 90,2% случаев. Сравнительный анализ отдаленных результатов аспирационно-ирригационного удаления катаракт (через 6 мес и более) у детей с передним капсулорексисом, выполненным ИАГ- лазером (170 глаз) и традиционным инструментальным методом (198 глаз) выявил ряд преимуществ комбинированного метода: более высокое качество лазерного переднего капсулорексиса - точное, полное иссечение круглого лоскута передней капсулы с ровными краями. Помутнение хрусталиковых масс от лазерного воздействия облегчало аспирацию хрусталиковых масс (на 11,9%, р<0,001), повышало шансы на сохранение задней капсулы (на 19%, р<0,05), что создавало лýчшие условия для интракапсулярной имплантации ИОЛ (56 операций), которая у большинства детей (96,4%), оперированных разработанным методом (патент РФ № 2234903) прошла без осложнений.
Таким образом, лазерный метод переднего капсулорексиса создает лучшие условия для атравматичного и полного удаления передней капсулы, хрусталиковых масс, сохранения задней капсулы, успешной интракапсулярной имплантации ИОЛ с лучшим итоговым результатом, чем инструментальный (полная чистота зрачка диаметром более 2-3мм получена на 17% чаще, р<0,05). Применение разработанных дифференцированных энергетических режимов и методических приемов лазерного воздействия, учитывающих особенности передней капсулы и подлежащих слоев хрусталика при разных формах катаракт у детей (патент РФ № 2285513) повысило качество и уменьшило энергетические затраты лазерного капсулорексиса.
Лазерный передний капсулорексис, по сравнению с инструментальным аналогом, существенно снизил частоту и выраженность многих послеоперационных осложнений экстракций катаракт у детей: воспалительных реакций, образования задних синехий, дислокации зрачка, поздних помутнений задней капсулы (р<0,05). Значительно мéньшая частота воспалительных реакций, сращений, поздних помутнений задней капсулы (в сроки от 1мес до 2 лет) после лазерно-инструментального удаления катаракт свидетельствуют о сравнительно меньшей травматичности комбинированного метода, а равная (р0,05) частота раннего фиброза задней капсулы (10,6 и 12,1%) и регенеративных форм (41,2 и 37,4%) после обоих методов доказывают отсутствие негативного воздействия ИАГ- лазера на эти осложнения.
Острота зрения через 6 мес и более после удаления врожденных катаракт лазерно-инструментальным методом (66 глаз) и традиционным микрохирургическим методом (121 глаз) была идентична (р0,05).
Высокая эффективность, меньшая частота осложнений и возможность ранней контактной коррекции у детей делает лазерно-инструментальный метод более предпочтительным, чем инструментальный.
^ Синдром ППГСТ – тяжелая врожденная аномалия развития глаз у детей с неблагоприятным прогнозом по зрению и высоким риском осложнений операций.
Разработанный лазерно-инструментальный метод лечения врожденных катаракт с синдромом ППГСТ (патент РФ № 2239401) включал ИАГ-лазерную интракапсулярную факодеструкцию кальцификатов и конгломератов масс, переднюю капсулотомию; ИАГ-Аргон лазерное иссечение врожденной эмбриональной мембраны с аспирационно-ирригационным удалением катаракты и отсроченной ИАГ-лазерной задней капсулэктомией с рассечением персистирующего тяжа стекловидного тела в оптимальные сроки, определяемые иммунологически. Сравнение лазерно-инструментального метода удаления односторонних врожденных катаракт с синдромом ППГСТ (26 глаз) с традиционным инструментальным (42 глаза) показало равный (р>0,05) достаточный оптический эффект с повышением остроты зрения при обоих методах (92,3 и 83,3%). Однако лазерно-инструментальный метод оказался более щадящим, менее травматичным, уменьшившим число осложнений более чем в 3 раза (11,5% и 38,1%).
^ При пленчатых и полурассосавшихся врожденных катарактах (отсутствии объемного хрусталика) у детей с синдромом ППГСТ оказался высокоэффективным разработанный неинвазивный комплекс лазерных вмешательств в сочетании медикаментозным лечением, лазерплеоптикой и контактной коррекцией (патент РФ № 2282424). Оптический эффект и частота повышения остроты зрения (90,9%) после неинвазивных лазерных операций были идентичны результатам аналогичных инструментальных операций (85,3%), но при лазерных операциях осложнений было меньше (р<0,001) и не было наиболее тяжелых осложнений, характерных для инструментальной хирургии (гемофтальм, отслойка сетчатки, воспалительные реакции, субатрофия глаза). Особенно эффективной лазерная методика была при тонких витреальных тяжах, толщиной не более 1–2 мм (синдром ППГСТ I-II ст.).
Неинвазивный лазерный метод делает возможной раннюю контактную коррекцию зрения, что в комплексе с лазерной плеоптикой существенно улучшает визуальные результаты, особенно у детей раннего возраста. Разработанный для врожденной патологии, комплекс лазерно-медикаментозного лечения пленчатых и полурассосавшихся катаракт нашел применение и при посттравматических полурассосавшихся катарактах у детей (успешно пролечено 38 детей).
Разработанным комбинированным лазерно-инструментальным методом удаления подвывихнутых хрусталиков у детей (патент РФ № 2197927), включающим аспирационно-ирригационное удаление хрусталика с предварительным формированием отверстия в передней капсуле хрусталика ИАГ–лазером (для введения аспирационной канюли) и при необходимости - внутрикапсулярную фрагментацию хрусталиковых масс ИАГ-лазером) прооперировано 36 глаз детей с врожденной эктопией хрусталика (из них 22 с синдромом Марфана, гомоцистинурией). Во всех случаях без механического давления на подвижный хрусталик лазером успешно иссечен запланированный участок передней капсулы, что обеспечило полную факоаспирацию без смещения хрусталика в стекловидное тело и уменьшило травматичность операции. Высокий реконструктивный и оптический эффект без осложнений получен у всех детей, с повышением остроты зрения у 92%.
Многофакторный анализ эффективности и осложнений произведенных реконструктивных и лазерно-инструментальных операций при разной патологии переднего отдела глаз у детей показал их высокую эффективность и малую травматичность даже на фоне грубых врожденных, посттравматических, послеоперационных и поствоспалительных изменений детских глаз. Лазерные операции позволили в большинстве случаев восстановить анатомические соотношения внутриглазных структур в переднем отделе глаза, что сопровождалось оптическим эффектом, повышением остроты зрения, предупреждением развития тяжелых осложнений.