Руководство поорганизацииработ ы
| Вид материала | Руководство |
- Методическое руководство по определению стоимости автомототранспортных средств, 4111.07kb.
- Missing Instruction Manual. The Guidebook You Should Have Been Given at Birth Витейл, 2663.84kb.
- Методологическое руководство по мониторингу и оценке вич/спид, туберкулез и малярия, 1861.71kb.
- Методическое руководство по дипломному проектированию, 662.78kb.
- Комиссии Правительства Российской Федерации по оперативным вопросам (протокол, 1586.97kb.
- Руководство пользователя Free Pascal версии Версия документа Март 2010 Michael Van, 1360.57kb.
- Олимпийского Комитета России. Общее руководство, 56.03kb.
- Руководство по реализации программы «Вовлечение молодежи в предпринимательскую деятельность», 1930.46kb.
- Руководство соревнований, 25.17kb.
- Руководство по установке оглавление, 1846.06kb.
^ 11.5. Медицинский учет и отчетность
Основными функциональными подсистемами информационно-статистической деятельности госпиталя являются медицинский учет, медицинская отчетность и медико-статистический анализ данных.
В процессе управления деятельностью военного госпиталя должностные лица используют оперативную, а также периодически обобщаемую информацию. С оперативной информацией руководящий состав и медицинский персонал госпиталя сталкивается практически ежедневно. На врачебной конференции они получают необходимую для работы оперативную информацию о поступлении новых больных, особенно с острыми и неотложными состояниями, о наиболее тяжелых больных, находящихся на лечении и требующих особого внимания со стороны различных категорий медицинского персонала, о полноте выполнения лечебно-диагностических исследований, манипуляций и процедур, загрузке коечного фонда и наличии свободных мест в лечебных отделениях, чрезвычайных происшествиях, выявленных недостатках и др. Это позволяет руководству и специалистам принять необходимые оперативные решения и организовать ежедневное оперативное управление деятельностью госпиталя.
Накопление и обобщение информации осуществляется за определенные календарные периоды времени (месяц, квартал, полугодие, год), что позволяет с помощью специальных методических приемов и способов обработки выявлять реальные закономерности или тенденции, скрытые при оперативном рассмотрении информации. Каждый военно-медицинский специалист должен уметь собрать, обобщить и обработать с помощью статистических методов информацию, относящуюся к сфере своей деятельности, сформулировать грамотные выводы и на этой основе принять обоснованные решения.
Медицинский учет является основным источником всех фактических данных о деятельности госпиталя.
Регистрация больных и пострадавших в госпитале производится с помощью документов индивидуального (персонального) медицинского учета: историй болезни, карт, свидетельств о болезни и др., а также документов группового (списочного) учета: книг и журналов. Документы медицинского учета, в первую очередь индивидуальные, подтверждают факт заболевания (ранения), связь его с выполнением военнослужащими обязанностей военной службы или с участием в боевых действиях и отражают исход и длительность лечения больного (раненого), правильность и своевременность проведения лечебно-диагностических и лечебно-эвакуационных мероприятий. Обобщение, группировка и анализ данных медицинского учета обеспечиваются системой медицинской отчетности, что позволяет получить базу для расчета статистических показателей по всем направлениям деятельности госпиталя, провести анализ качества и эффективности его работы, выявить имеющиеся недостатки, оценить динамику и тенденции изменения происходящих процессов.
Обязательными требованиями, предъявляемыми к ведению медицинского учета и отчетности в госпитале, являются достоверность, полнота, сравнимость учитываемых данных, их преемственность и своевременность представления. Порядок составления и представления документов медицинской отчетности госпиталя должен исключать возможность разглашения сведений, содержащих военную и государственную тайну.
Перечень форм и порядок ведения документов медицинского учета и отчетности в госпитале регламентируются Табелем срочных донесений Тыла Вооруженных Сил Российской Федерации (№ 9) на мирное время1, Указаниями по ведению медицинского учета и отчетности в Вооруженных Силах Российской Федерации на мирное время2, международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), Пособием по классификации болезней, травм и причин смерти военнослужащих ВС РФ, медицинских диагностических исследований, операций и лечебных процедур (на мирное время) (2000) и другими руководящими документами.
Перечень документов медицинского учета госпиталя приведен в приложении 40 (ч. II).
Регистрация медицинских данных начинается в приемном отделении, где основными документами медицинского учета являются: книга учета больных, находящихся на стационарном лечении; алфавитная книга учета поступивших на стационарное лечение; книга учета больных в амбулатории; книга дежурного врача; здесь начинается ведение истории болезни и учетной карты стационарного больного на каждого поступившего в лечебное учреждение.
Порядок оформления первичной медицинской документации в госпитале приведен в приложении 50 (ч. II).
^ История болезни (ф. № 12) является основным документом медицинского учета госпиталя и составляется на каждого больного, поступившего на стационарное лечение.
История болезни содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в госпитале, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные истории болезни позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по различным запросам.
Титульный лист истории болезни содержит в основном паспортную часть, на нем предусмотрены поля, предназначенные для специальных отметок (группа крови, резус-фактор, аллергия и др.). Титульный лист содержит также диагноз заболевания при направлении больного в госпиталь, предварительный и окончательный диагнозы госпиталя, указываются сопутствующие заболевания и осложнения, клинический исход, заключение ВВК (ВЛК). На обороте титульного листа в «Особых отметках» записывается согласие больного (родственников) на операцию. Предусмотрено место для записи приема и выдачи вещей и ценностей от больных. Здесь же записывается диагноз патологоанатомический. Паспортная часть, диагноз направления и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в госпиталь, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в истории болезни, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.
После этого история болезни направляется вместе с больным в соответствующее лечебное отделение, где ее ведет лечащий врач.
Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на второй странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название (подробное описание операции оформляется в книге учета хирургических операций (ф. 16)).
Во время пребывания больного в госпитале история болезни хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике. На прилагаемом к истории болезни температурном листе палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание, больного и т.д.
При выписке (или смерти) больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.
При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, данные исследований на последнюю дату, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).
В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз.
История болезни подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. История болезни выписываемых больных передается в медицинскую часть госпиталя, где на основании содержащихся в ней данных завершается заполнение учетной карты стационарного больного, после чего история болезни сдается в архив госпиталя для хранения в течение установленного срока.
История болезни имеет научно-практическое, юридическое и научно-статистическое значение, служит исходным материалом для изучения причин и особенностей течения заболеваний, дает возможность судить о правильности диагностических и лечебных мероприятий. На данных историй болезни составляются аналитические таблицы объяснительной записки годового медицинского отчета.
^ Учетная карта стационарного больного (ф. № 10) заполняется на каждого госпитализированного больного. Лицевая сторона - в приемном отделении в момент поступления больного, оборотная – в медицинской части после убытия (смерти) больного. Источником информации для ее заполнения является история болезни.
Учетная карточка стационарного больного является основным документом для составления цифровой части годового медицинского отчета госпиталя, она может также использоваться в справочных целях.
^ Книга учета больных, находящихся на стационарном лечении (ф. № 13), предназначена для оперативного учета госпитализированных больных. В первом разделе ее регистрируются все больные с указанием их паспортных данных, предварительного и окончательного диагноза: исхода и длительности пребывания в госпитале. Второй раздел книги – дневник учета заполняемости коек - предусматривает ежедневную регистрацию числа развернутых и занятых коек в каждом лечебном отделении. Эти данные учитываются по состоянию на
8 ч и записываются в виде дроби (в числителе – число занятых коек, в знаменателе – число развернутых коек). Указанные данные используются для определения использованной и фактической коечной мощности отделения. Книга ведется в приемном отделении и в каждом из лечебных отделений госпиталя и используется для составления отчетных данных по отделению и выдачи справок о лечившихся больных.
^ Книга дежурного врача (ф. № 14) служит для регистрации дежурного наряда, движения больных в госпитале, данных об умерших больных, дефектах, обнаруженных при приеме больных, о больных, принятых на лечение в тяжелом состоянии, инфекционных, раненых, отравленных, связанных с судебными случаями, а также об отказах в госпитализации. Кроме того, в книге отмечаются качество и время выдачи пищи, сведения о проступках и нарушениях порядка и госпитального режима больными, поступивших жалобах, чрезвычайных происшествиях и проведенных мероприятиях, посещениях инспектирующих лиц, указаниях и распоряжениях начальника госпиталя и инспектирующих лиц. Книга ежедневно заполняется дежурным врачом к моменту сдачи дежурства. Данные этой книги используются для доклада дежурного врача на утренней врачебной конференции, а также командованию госпиталя. Часть данных книги используется для составления годового медицинского отчета (разд. «Движение больных») и для справочных целей.
^ В лечебных отделениях ведутся история болезни, книга учета больных, находящихся на стационарном лечении, книга учета хирургических операций, книга учета специальных диагностических исследований, карта эпидемиологического обследования инфекционного заболевания, книга учета переливаний гемотрансфузионных и кровезамещающих средств, книга учета крови, ее компонентов и препаратов, процедурные карты, книга учета анестезий, книга учета интенсивной терапии, медицинские книжки военнослужащих. Помимо истории болезни, с которой больной поступает из приемного отделения (ф. № 12), в некоторых специализированных отделениях могут вестись другие формы историй болезни, содержащие целый ряд профильных специализированных сведений. К ним относится история родов, которая ведется в акушерских (акушерско-гинекологических) отделениях госпиталей на всех поступивших рожениц. Кроме обычных паспортных и общих данных содержит ряд специальных признаков по течению беременности, родов и послеродовому периоду матери. На родившегося ребенка в этих отделениях заводится история развития новорожденного, где собирается необходимая информация о течении беременности и родов, данные наблюдения за новорожденным и его развитием на протяжении пребывания в лечебном отделении.
^ Книга учета хирургических операций (ф. № 16) предназначена для учета всех хирургических вмешательств, выполненных во всех (главным образом, хирургических) отделениях госпиталя и приемном отделении. В ней регистрируются общие данные об оперируемом, диагноз (до и после операции), наименование и краткое описание операции, осложнения во время операции, вид обезболивания, исход операции и состояние больного после нее. Обязательно указываются фамилии оперировавшего, ассистента и наркотизатора.
^ Карта эпидемиологического обследования инфекционного заболевания (ф. № 23) ведется в инфекционном, дерматовенерологическом и туберкулезном отделениях. Заполняется в одном экземпляре на каждого поступившего на лечение острозаразного больного (по установленному перечню инфекционных заболеваний) при подтверждении или изменении у него диагноза и отсылается начальнику медицинской службы военного округа (флота). При поступлении острозаразного больного непосредственно в госпиталь (минуя часть) карточка заполняется в двух экземплярах: один - направляется врачу части, другой – начальнику медицинской службы по подчиненности.
^ Книга учета переливаний гемотрансфузионных и кровезамещающих средств (ф. № 20) ведется во всех отделениях лечебного учреждения, где производится переливание препаратов крови и кровезамещающих жидкостей. В книге регистрируются данные о реципиенте, гемотрансфузионных и кровезамещающих средствах, способах переливания и осложнениях.
^ Книга учета крови, ее компонентов и препаратов (ф. № 25) предназначена для регистрации движения гемотрансфузионных средств и ведется во всех отделениях лечебного учреждения, где производится заготовка, хранение или переливание крови, ее компонентов и препаратов.
^ Книга учета анестезий (ф. № 30)1 ведется в отделениях госпиталя, где проводятся анестезии. В ней регистрируются данные о больном, диагноз, название операции, вид и метод анестезии, ее характер (плановая, неотложная), длительность, проведение искусственной вентиляции легких, риск анестезии и операции в баллах, осложнения.
^ Книга учета интенсивной терапии (ф. № 31)2 ведется в отделениях госпиталя, где проводится интенсивная терапия. В ней регистрируются данные о больном, дефектах в оказании помощи, диагноз, тяжесть состояния в баллах, использованные методы интенсивной терапии и реанимации, дата и время перевода (смерти) с указанием причин, количество дней проведения интенсивной терапии.
^ Медицинские книжки военнослужащих (ф. № 1, 2, 3) заполняются на выписываемых из госпиталя после лечения военнослужащих. В них отмечаются данные о пребывании в госпитале (эпикриз, проведенное лечение, рекомендации врачу части). По выписке больного из госпиталя медицинская книжка выдается сопровождающему (при отсутствии сопровождающего – больному) в запечатанном конверте под расписку или пересылается служебной
почтой в воинскую часть по месту прохождения военной службы выписанного из госпиталя больного.
^ В лечебно-диагностических отделениях и кабинетах основными документами медицинского учета являются: книга учета специальных диагностических исследований, книга учета лабораторных исследований, книга учета работы стоматологического кабинета, процедурная карта, карта лечебной физкультуры, протокол патологоанатомического вскрытия, карта гистологического исследования.
^ Книга учета специальных диагностических исследований (ф. № 17) служит для регистрации рентгенологических, электрофизиологических, ультразвуковых и других специальных медицинских исследований больных с применением специальных приборов и оборудования. В ней учитываются помимо паспортных данных диагноз, виды и результаты проведенных исследований.
^ В книге учета лабораторных исследований (ф. № 18) регистрируются клинические, биохимические, бактериологические, серологические и другие лабораторные исследования и их результаты с заключением врача-лаборанта.
^ Книга учета работы стоматологического кабинета (ф. № 19) предназначена для регистрации лиц, обратившихся в стоматологический кабинет госпиталя. В ней отмечаются паспортные данные больного, очередность обращения, диагноз и оказанная помощь, проведенная санация. При регистрации обращений первичным считается первое обращение к стоматологу по поводу болезней зубов, а также каждое последующее обращение с вновь возникшим или не выявленным ранее заболеванием. Все заболевания зубов, выявленные при одном осмотре, регистрируются как одно обращение, независимо от числа пораженных зубов. Повторным обращением считаются все обращения по поводу зарегистрированных ранее болезней зубов до полного окончания санации.
^ Процедурная карта (ф. № 8) ведется в лечебно-диагностических отделениях (кабинетах), в ней учитывается выполнение всех проведенных больному перевязок, физиотерапевтических, медикаментозных и иных процедур. В карте регистрируются данные о больном, диагнозе, назначениях, дате, времени и дозировке отпущенных процедур. Карту заполняют на каждого больного, проходящего определенный курс лечения (физиотерапия, рентгено- и радиотерапия и др.). Использованные процедурные карты после составления медицинского отчета о работе лечебного учреждения за год уничтожаются.
^ Карта лечебной физкультуры (ф. № 8а) ведется в кабинетах (отделениях) лечебной физкультуры. В ней помимо паспортных данных и диагноза указывается назначенный комплекс лечебной гимнастики, ведется учет выполнения назначений, а также приводится краткий эпикриз с указанием результата применения лечебной физкультуры и рекомендаций врача.
^ Протокол патологоанатомического вскрытия (ф. № 34а) составляется на каждое вскрытие, проводящееся в госпиталях. В нем производится сличение прижизненного и патологоанатомического диагнозов, а также регистрируются выявленные дефекты в организации медицинской помощи и медицинской документации.
^ В поликлиническом отделении основными документами медицинского учета являются: книга учета больных в амбулатории, медицинские книжки военнослужащих, амбулаторные карты, книга учета и выдачи путевок в санатории и дома отдыха.
^ В книгу учета больных в амбулатории (ф. № 5) в разд. 1 записывают всех обратившихся за медицинской помощью в поликлиническое отделение госпиталя. При этом учитывают диагноз заболевания, очередность обращения, оказанную медицинскую помощь или принятое решение. В разд. 2 ведется учет лиц, направленных на стационарное лечение. В разд. 3 учитываются лица, направленные на ВВК. Разд. 4 для поликлиники представляет особый интерес, в нем ведется учет лиц, подлежащих диспансерному динамическому наблюдению по поводу перенесенных острых или хронических заболеваний и находящихся на обслуживании в данном поликлиническом отделении. Помимо паспортных данных и диагноза, по поводу которого наблюдается военнослужащий, в книге указываются календарные даты планируемых на необходимый период видов исследований и консультаций специалистов, а также даты их реального выполнения.
^ Медицинская книжка военнослужащего (ф. № 1, 2, 3) являются основным документом, отражающим состояние здоровья военнослужащего на протяжении всей его службы в ВС РФ.
Она заполняется при первичном медицинском обследовании. В ней учитываются результаты дальнейших медицинских обследований и других наблюдений за состоянием здоровья, а также все проводимые лечебно-профилактические мероприятия.
Медицинская книжка является документом строгой отчетности. Учет расхода и прихода медицинских книжек в части ведется по книгам учета медицинского имущества.
При направлении военнослужащего в лечебное учреждение (включая санаторий) на лечение, медицинское освидетельствование или консультацию медицинская книжка выдается ему в запечатанном конверте под расписку или пересылается служебной почтой. При этом карточка-заместитель должна оставаться в поликлинике.
Таким же порядком медицинская книжка возвращается обратно в поликлинику.
При переводе военнослужащего в другую воинскую часть или командировании его в военно-учебное заведение медицинская книжка пересылается вместе с личным делом.
Медицинская книжка ведется только врачом. Данные анамнеза, записанные при заполнении книжки, дополняются врачом в последующие годы.
Данные медицинских обследований, объективного и контрольного обследования, лечебно-диагностических исследований, включая рентгеновские, наблюдения за состоянием здоровья и др. записываются в соответствующих разделах в хронологическом порядке.
Бланки с результатами лабораторных исследований подклеиваются в конце книжки. В случае получения результатов исследования, указывающих на какой-либо патологический процесс, об этом делается соответствующая запись в разделе «Данные наблюдения за состоянием здоровья» также в хронологическом порядке.
Медицинские книжки генералов, адмиралов, офицеров и прапорщиков (мичманов), уволенных из ВС РФ, направляются вместе с личными делами в военкоматы по месту жительства. Медицинские книжки на уволенных из ВС РФ военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, хранятся в течение 3 лет после увольнения.
^ Амбулаторная карта (ф. № 9) служит для регистрации жалоб больных, анамнеза и течения болезни, проведенного обследования, лечения и их результатов в поликлиническом отделении госпиталя и ведется на лиц, не имеющих медицинской книжки, обращающихся за медицинской помощью в поликлинику (поликлиническое отделение) госпиталя во время нахождения в командировке или в отпуске вне пределов военно-медицинского учреждения (подразделения), к которому они прикреплены для получения медицинской помощи.
^ В книге учета и выдачи путевок в санатории и дома отдыха МО РФ (ф. № 27) регистрируются поступившие и выданные в лечебном учреждении путевки в санатории и дома отдыха.
^ В госпитальной военно-врачебной комиссии ведутся и оформляются медицинские документы, в которых официально регистрируется и формулируется то или иное заключение военно-врачебной комиссии при освидетельствовании военнослужащих и других лиц: свидетельства о болезни; акты исследования состояния здоровья; карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в кадетский корпус, военно-учебное заведение; карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту; справка об амбулаторном освидетельствовании ВВК; ведется книга протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.
^ Свидетельство о болезни (ф. № 36) выдается госпитальной военно-врачебной комиссией военнослужащим, которые после окончания лечения в госпитале нуждаются в предо-ставлении им по состоянию здоровья отпуска по болезни, изменении категории годности к военной службе или должны быть уволены из ВС РФ.
^ Акт исследования состояния здоровья (ф. № 37) составляется госпитальной ВВК на лиц, находящихся на стационарном обследовании для экспертного заключения о годности к военной службе.
^ Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в кадетский корпус, военно-учебное заведение (ф. № 38), заполняется на лиц, проходящих освидетельствование состояния здоровья на предмет годности к поступлению в кадетские корпуса, суворовские военные училища и военно-учебные заведения.
^ Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту (ф. № 38а), заполняется на всех лиц, проходящих освидетельствование состояния здоровья на предмет годности к военной службе по контракту.
^ Справка об амбулаторном освидетельствовании ВВК (ф. № 39) заполняется на военнослужащих, освидетельствованных по состоянию здоровья в амбулаторном порядке.
^ Книга протоколов заседаний военно-врачебной комиссии (ф. № 15) служит для регистрации лиц, прошедших госпитальную ВВК, и результатов их медицинского освидетельствования.