«последствия тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы и оценка эффективности их лечения ноотропными препаратами у подростков» 14. 00. 13 нервные болезни
| Вид материала | Автореферат |
- Квалификационные тесты по нейрохирургии 001. Согласно современной классификации черепно-мозговой, 247.85kb.
- Глубокоуважаемые коллеги!, 89.32kb.
- Задачи: Обучающая: сформировать понятия: «Черепно-мозговая травма», «Сотрясение головного, 33.12kb.
- Комплексная реабилитация больных в отдалённом периоде черепно-мозговой травмы на этапе, 71.66kb.
- Метаболизм селена при тяжелой черепно-мозговой травме у детей, 294.6kb.
- При тяжелой черепно-мозговой травме, 430.39kb.
- Положение об организации деятельности отделения патологии речи и нейрореабилитации, 116.55kb.
- Разработка и оценка эффективности реабилитационных мероприятий при различных формах, 1851.59kb.
- Клинический опыт лечения язвенной болезни желудка, 175.79kb.
- Приказ 22 августа 2005 г. N 534 о мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной, 251.92kb.
На правах рукописи
Гузилова Лариса Сергеевна
«ПОСЛЕДСТВИЯ ТЯЖЕЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИХ ЛЕЧЕНИЯ НООТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ У ПОДРОСТКОВ»
14.00.13 – нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
^ Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Н.Н. Заваденко
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Авакян
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
доктор медицинских наук, профессор ^ В.П. Зыков
Российская медицинская академия последипломного образования
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
^ Ведущее учреждение:
Федеральное государственное учреждение Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росздрава
Защита диссертации состоится «19» мая 2008 года, в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
(117997, Москва, ул. Островитянова, д.1).
Автореферат разослан «10» апреля 2008 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета
кандидат медицинских наук, профессор Л.В. Губский
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
1.1. Актуальность проблемы. Последствия перенесенной черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у подростков представляют серьезную медико-социальную проблему. Это определяется наиболее высокой частотой ЧМТ в данной возрастной группе и значительной долей случаев тяжелой ЧМТ (Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. и соавт., 1998; Теаsdale T.W. и Engberg A.W., 1998; Langlois J.A. и соавт., 2006).
Изучению последствий ЧМТ у пациентов взрослого и детского возраста посвящены исследования как отечественных, так и зарубежных авторов (Лихтерман Л.Б. и соавт., 1998; Макаров А.Ю., 2001; Мякотных В.С., Таланкина Н.З., 2002; Broman S.H. и Michel M.E., 1995; Levin H.S. и соавт., 1995; Anderson V. et al., 2001, 2006). Выраженность психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ в первую очередь определяется степенью ее тяжести в остром периоде (Ромоданов А.П., 1984; Коновалов А.Н. и соавт., 1994). Между тем, особенности клинического течения отдаленного периода ЧМТ, в том числе тяжелой, остаются малоизученными у подростков.
Особенности клинического течения и исходов ЧМТ у подростков связаны с анатомо-физиологическими особенностями пубертатного периода, характеризующегося глубокой перестройкой как эндокринной, так и центральной нервной системы (ЦНС). Клиническое улучшение в состоянии пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ, не всегда означает завершение в течении патологических процессов в головном мозге, начавшихся в остром периоде. Это определяет необходимость совершенствования подходов к своевременной диагностике и лечению последствий ЧМТ в подростковом возрасте. В настоящей работе особое внимание уделено нарушениям когнитивных функций у подростков, перенесших закрытую ЧМТ средней и тяжелой степеней, так как именно эти последствия ЧМТ оказывают долговременное неблагоприятное влияние на интегративную деятельность головного мозга, вызывая глубокие нарушения школьной и социальной адаптации (Middleton J.A., 2001, 2002).
Диагностика, лечение, реабилитация и социальная адаптация подростков, перенесших ЧМТ, требуют значительных экономических затрат (Лихтерман Л.Б. и соавт., 1998). В связи с этим исключительно актуальным является совершенствование методов своевременной диагностики последствий ЧМТ и их лечения у подростков.
В ряде публикаций приводятся указания на целесообразность применения препаратов ноотропного ряда для медикаментозной коррекции последствий ЧМТ (Gualtieri С.Т., 1988; Windisch M. и соавт., 1998; Зайцев О.С., Доброхотова Т.А., 2002, Лихтерман Л.Б., 2003; Зыков В.П. и соавт., 2006). Однако остаются недостаточно разработанными принципы проведения фармакотерапии ноотропными препаратами при нарушениях когнитивных функций у подростков в отдаленном периоде ЧМТ; в данной возрастной группе не проводилось исследований терапевтической эффективности ноотропов в клинически однородных группах больных со сравнением результатов обследования контрольных испытуемых.
^ 1.2. Цель исследования: изучить последствия закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков с применением комплекса клинико-неврологических, психологических и нейрофизиологических методов, анализ их динамики на фоне лечения ноотропными препаратами.
^ 1.3. Задачи исследования:
1. Охарактеризовать основные нарушения, определяющие клиническую картину последствий закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков.
2. Оценить показатели моторики, внимания и памяти у подростков с последствиями закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней по сравнению со здоровыми сверстниками.
3. Изучить особенности ЭЭГ у подростков в отдаленном периоде закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней.
4. Оценить эффективность лечения последствий ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков препаратами ноотропного ряда.
5. Исследовать динамику показателей ЭЭГ и когнитивных слуховых вызванных потенциалов на фоне терапии препаратами ноотропного ряда.
^ 1.4. Научная новизна исследования.
Впервые проведено комплексное неврологическое, психологическое и нейрофизиологическое обследование подростков в отдаленном периоде закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней, что позволило получить новые данные о его клинической картине в подростковом возрасте.
Установлены особенности клинических проявлений последствий ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков. Ведущими в клинической картине последствий ЧМТ у пациентов этого возраста являются когнитивные и поведенческие расстройства, приводящие к нарушениям школьной и социальной адаптации. В неврологическом статусе наиболее характерными являются координаторные расстройства в виде элементов статико-локомоторной и динамической атаксии, снижения скорости выполнения движений, при этом подтверждены статистически достоверные отличия показателей состояния двигательной сферы от таковых у здоровых сверстников.
Обнаружены когнитивные расстройства в виде нарушений слухоречевой, зрительной и кинестетической памяти, поддерживаемого и распределенного внимания, снижения скорости когнитивных операций; подтверждены статистически достоверные различия со здоровыми сверстниками по показателям памяти и внимания. При проведении ЭЭГ у 48 % подростков, перенесших закрытую ЧМТ средней и тяжелой степеней, выявлены умеренно выраженные признаки сниженного функционального состояния ЦНС по резидуально-органическому типу. У 32 % пациентов в картине ЭЭГ на первый план выходили признаки дефицита тормозных систем головного мозга и корково-стволовой ирритации.
Результаты комплекса исследований, проведенных в динамике на фоне лечения препаратами ноотропного ряда, подтверждают высокий уровень пластичности и компенсаторных возможностей ЦНС у подростков. У большинства пациентов терапия последствий ЧМТ ноотропными препаратами приводила к заметному улучшению функционального состояния ЦНС, проявлявшемуся как в улучшении клинических и психометрических показателей, так и в положительной динамике нейрофизиологических параметров – количественных данных ЭЭГ и значениях волны Р300 когнитивных слуховых вызванных потенциалов. Установлена диагностическая информативность исследования когнитивных слуховых вызванных потенциалов у подростков в отдаленном периоде среднетяжелой и тяжелой закрытой ЧМТ.
^ 1.5. Практическая значимость.
Разработана комплексная программа обследования подростков в отдаленном периоде ЧМТ, включающая методы качественной и количественной оценки характерных нарушений, которая может применяться для выявления, оценки степени выраженности жалоб, когнитивных и двигательных расстройств, а также динамического наблюдения за пациентами и контроля эффективности проводимого лечения.
Обосновано применение препаратов ноотропного ряда (церебролизин, пирацетам, Магне-В6) в лечении последствий ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков. Применение препаратов ноотропного ряда способствует улучшению бытовой, школьной и социальной адаптации подростков в отдаленном периоде ЧМТ. В неврологическом статусе наблюдается уменьшение выраженности нарушений в координаторной сфере, при психологическом исследовании – улучшение показателей памяти, внимания, управляющих функций, что сопровождается положительной динамикой картины ЭЭГ. Особенности терапевтического действия различных ноотропных препаратов могут использоваться для оптимизации их назначения, индивидуального подбора терапии с учетом исходных клинических проявлений.
Показано, что нейрофизиологический контроль функционального состояния ЦНС методами количественной ЭЭГ может применяться для объективной оценки результатов терапии последствий ЧМТ и индивидуальной оптимизации лечения.
^ 1.6. Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, психоневрологического диспансера № 11 Управления здравоохранения Юго-Восточного округа г. Москвы, Морозовской детской городской клинической больницы.
^ 1.7. Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Материалы диссертации отражены в докладах на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Структурно-функциональные, нейрохимические и иммунохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга» (Москва, 2007), российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007). Работа обсуждена и апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и психоневрологического отделения Российской детской клинической больницы.
^ 1.8. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав с описанием результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя (113 источников, в том числе 68 – отечественной и 45 – зарубежной литературы).
^ 2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
2.1. Общая характеристика клинической группы. В изучаемую группу вошли 104 пациента (58 юношей и 46 девушек) в возрасте от 12 до 19 лет, обратившихся в сроки от 6 месяцев до 5 лет после перенесенной закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней с жалобами на неврологические нарушения, развившиеся как последствия ЧМТ (табл. 1). В остром периоде ЧМТ все подростки находились в стационаре, где на основании проведенного обследования был установлен диагноз закрытой ЧМТ средней или тяжелой степеней. Диагностика формы ЧМТ осуществлялась на основании критериев классификации МКБ-10. В исследование включались только пациенты с достоверными сведениями о перенесенной ЧМТ (при наличии полной медицинской документации), у которых имелись выписки из историй болезни, содержащие подробные сведения об остром периоде ЧМТ. Степень тяжести ЧМТ в остром периоде оценивалась по шкале ком Глазго (ШКГ) (Jennett B., Teasdale G., 1981; Yorkston K.M. et al, 1997) и шкале, разработанной в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (Коновалов А.Н. и соавт., 1998).
^ Таблица 1. Распределение обследованных пациентов по возрасту и полу.
| пол | Число пациентов | Возраст | |
| 12-15 лет | 16-19 лет | ||
| Юноши | 58 | 41 | 17 |
| Девушки | 46 | 25 | 21 |
| Всего | 104 | 66 | 38 |
Клиническая картина ЧМТ в остром периоде соответствовала ушибам головного мозга или диффузному аксональному повреждению (табл. 2). Среди пациентов с ушибом головного мозга средней тяжести сопутствующие субарахноидальные кровоизлияния диагностированы у 10 (14 %), субдуральные гематомы – у 2 (3 %), эпидуральные гематомы – у 6 (8 %) из 73. Среди подростков с ушибом головного мозга тяжелой степени сопутствующие субарахноидальные кровоизлияния отмечались у 4 (15 %), субдуральные гематомы – у 6 (23 %), эпидуральные гематомы – у 3 (12 %) из 26. Среди обследованных подростков преобладали юноши; соотношение числа ЧМТ у пациентов мужского и женского пола составило 1,2 : 1.
Таблица 2. Клинические формы закрытой ЧМТ в остром периоде травмы.
| ^ Клинические формы закрытой ЧМТ | Число юношей | Число девушек | Всего пациентов |
| Ушиб головного мозга средней тяжести | 36 | 37 | 73 |
| Ушиб головного мозга тяжелой степени | 19 | 7 | 26 |
| Диффузное аксональное повреждение | 3 | 2 | 5 |
| Всего | 58 | 46 | 104 |
Пациенты, включенные в обследованную группу, не состояли на учете у невролога до перенесенной ЧМТ, но периодически осматривались им. Подростки с перинатальной патологией, задержками моторного и психического развития в анамнезе, а также с хронической соматической патологией и перенесшие неврологические заболевания не включались в изучавшуюся группу.
^ 2.2. Методы исследования. Подростки, перенесшие ЧМТ, проходили комплексное неврологическое, нейрофизиологическое и психологическое обследование, включавшее: анкетирование родителей и пациентов с помощью структурированных опросников (Achenbach T.M., 1991; Заваденко Н.Н., 2005) для выявления жалоб, трудностей обучения, проблем поведения, общий осмотр, исследование неврологического статуса, психологическое тестирование, нейрофизиологическое исследование (ЭЭГ и анализ когнитивных длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов.
Неврологический осмотр проводился по общепринятой схеме (Петрухин А.С., 2004, Бадалян Л.О., 1984). Для детальной оценки нарушений со стороны моторики и координаторной сферы применялась методика M.B. Denckla (1985). По показаниям назначались компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга.
Психологическое исследование включало комплекс методик, направленных на оценку состояния памяти (слухоречевой, зрительной и кинестетической), поддерживаемого и распределенного внимания. Исследование памяти осуществлялось с помощью методики «Диакор» Ю.В. Микадзе, Н.К. Корсаковой (1994). Для оценки поддерживаемого внимания применялась корректурная проба в модификации Бурдона-Вос, распределенного внимания – тест Дж. Струпа.
Исследования моторики и координаторной сферы, памяти и внимания проводились также в контрольных группах здоровых подростков, в которые отбирались юноши и девушки 12-19 лет без трудностей в обучении и поведении, соматической патологии и неврологических нарушений. На основании полученных данных осуществлялась сравнительная оценка показателей моторики, внимания и памяти у подростков с последствиями закрытой ЧМТ средней и тяжелой степени и их здоровых сверстников. Данные о числе испытуемых контрольных групп приводятся в соответствующих разделах.
^ 2.3. Оценка эффективности препаратов ноотропного ряда в лечении последствий закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков.
Эффективность препаратов ноотропного ряда (церебролизин, пирацетам, Магне-В6) в лечении последствий ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков изучена в ходе открытого контролируемого исследования. При отборе пациентов применялись следующие критерии: возраст 12-19 лет; давность ЧМТ от 6 месяцев до 5 лет; диагноз закрытой ЧМТ средней или тяжелой степени в остром периоде травмы; благоприятный пре- и перинатальный фон; отсутствие соматической патологии; при посттравматической эпилепсии – отсутствие приступов в течение минимум 6 месяцев на фоне приема антиконвульсантов. Критериями исключения были: наличие значимой сопутствующей соматической патологии, эпилептических приступов за последние 6 месяцев; прием в течение 3 месяцев, предшествовавших исследованию, ноотропных, седативных, десенсибилизирующих препаратов; отказ пациента или его родителей от участия в исследовании. Пациенты были разделены на четыре группы. В трех группах в дополнение к симптоматической терапии подростки в течение 30 дней получали один из ноотропных препаратов.
Пациентам 1-й группы (30 человек) назначался церебролизин (EBEWE, Австрия) в дозе 0,1 мл/кг массы тела (суточная доза 3,0-7,0 мл в сутки) внутримышечно ежедневно в первой половине дня. 21 пациенту церебролизин назначался в качестве монотерапии, 9 – в сочетании с другими препаратами (1 – одновременно с противоэпилептической терапией топамаксом, 8 – дегидратационной терапией диакарбом).
Во 2-й группе (20 человек) проводилась терапия пирацетамом (Ноотропил – UCB, Бельгия) в дозе 50 мг/кг массы тела (суточная доза 1600-2400 мг), разделенной на 2 приема внутрь. 17 пациентам пирацетам назначался как монотерапия, 3 – в сочетании с диакарбом.
3-й группе пациентов (26 человек) назначался Магне-В6 (Sanofi-Synthelabo, Франция) в дозе 10 мл в сутки (содержащей 936 мг магния пидолята, 186 мг магния лактата и 10 мг пиридоксина гидрохлорида), разделенной на 2 приема внутрь. 19 пациентам Магне-В6 назначался как монотерапия, 7 – в сочетании с диакарбом.
В 4-й (контрольной) группе 28 человек в период исследования лечения не принимали, 2 человека получали в качестве симптоматической терапии диакарб. Распределение больных в этих четырех группах по полу, возрасту, степени тяжести ЧМТ в остром периоде, а также по давности перенесенной ЧМТ было близким.
Первое обследование проводилось непосредственно перед началом лечения (день 0), второе – через 30 дней, в день окончания лечения (или наблюдения – в контрольной группе). Эффективность проводимой терапии оценивалась одновременно как с качественной, так и с количественной стороны, с использованием специальных методик. Оценка результатов лечения производилась индивидуально для каждого больного, за критерии положительного эффекта принимались:
1. ^ Основные показатели: регресс жалоб и симптомов нервно-психических нарушений, подтверждавшийся улучшением (снижением) на 25 % и более интегральных оценок по результатам анкетирования родителей [опросники T.M.Achenbach (1991) и Н.Н.Заваденко (2005)] и пациентов [опросник T.M.Achenbach (1991)];
2. ^ Дополнительные показатели:
(а) положительная динамика в неврологическом статусе со значимым улучшением оценок по результатам исследования моторики и координаторной сферы по методике M.B.Denckla (1985);
(б) положительная динамика показателей управляющих функций, памяти и внимания по данным психологического тестирования.
При статистической обработке результатов исследования использовались непараметрические методы, в частности тест Т Вилкоксона для зависимых выборок и тест U Манна-Уитни для независимых выборок. Расчеты проводились с помощью компьютерной программы для статистической обработки данных медицинских, психологических и биологических исследований SPSS, версия 12.0 для Windows, стандартная версия (LEAD Technologies, Inc., США, 2003).
^ 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
3.1. Результаты неврологического обследования. По частоте встречаемости причин все случаи ЧМТ распределились следующим образом: дорожно-транспортные травмы – 56 % случаев, бытовые травмы – 38 % случаев, травмы в результате жестокого обращения – 3 % случаев, спортивные травмы – 2 % случаев, школьный травматизм – 1 % случаев. Летом подростки чаще получали травмы, чем в другие времена года. Частота случаев дорожно-транспортного травматизма была высокой также и в весенние месяцы.
Жалобы на самочувствие предъявляли все пациенты (таблица 3). С высокой частотой отмечались церебрастенические явления (94 % случаев), трудности школьного обучения (93 %), нарушения сна (84 %), головные боли (82 %), снижение концентрации внимания (96 %) и ухудшение памяти (78 %), моторная неловкость (63 %), двигательная расторможенность (29 %), раздражительность (38 %), речевые нарушения (40 %).