«последствия тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы и оценка эффективности их лечения ноотропными препаратами у подростков» 14. 00. 13 нервные болезни
| Вид материала | Автореферат |
- Квалификационные тесты по нейрохирургии 001. Согласно современной классификации черепно-мозговой, 247.85kb.
- Глубокоуважаемые коллеги!, 89.32kb.
- Задачи: Обучающая: сформировать понятия: «Черепно-мозговая травма», «Сотрясение головного, 33.12kb.
- Комплексная реабилитация больных в отдалённом периоде черепно-мозговой травмы на этапе, 71.66kb.
- Метаболизм селена при тяжелой черепно-мозговой травме у детей, 294.6kb.
- При тяжелой черепно-мозговой травме, 430.39kb.
- Положение об организации деятельности отделения патологии речи и нейрореабилитации, 116.55kb.
- Разработка и оценка эффективности реабилитационных мероприятий при различных формах, 1851.59kb.
- Клинический опыт лечения язвенной болезни желудка, 175.79kb.
- Приказ 22 августа 2005 г. N 534 о мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной, 251.92kb.
^ 3.2. Результаты нейропсихологического обследования.
При исследовании поддерживаемого внимания с помощью корректурной пробы как у юношей, так и девушек с последствиями ЧМТ отмечалось увеличение показателей времени выполнения задания, причем у юношей в большей степени, чем у девушек, которые достигали статистической достоверности в возрастных группах 16-19 лет. Однако наиболее значительные различия со здоровыми сверстниками касались качества выполнения задания: все подростки, перенесшие ЧМТ, допускали гораздо больше ошибок (пропусков) по сравнению со сверстниками. Оценка показателей распределенного внимания осуществлялось с помощью теста Дж. Струпа. Как у юношей, так и девушек с последствиями ЧМТ отмечалось увеличение показателей времени выполнения задания, которые были статистически достоверными в обеих возрастных группах. Подростки, перенесшие ЧМТ, допускали больше ошибок (пропусков) по сравнению со своими сверстниками. Таким образом, у подростков с последствиями ЧМТ отмечено снижение функциональных возможностей поддерживаемого и распределенного внимания по сравнению со здоровыми сверстниками, причем наиболее выраженными эти нарушения были у пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ.
Таблица 5. Интегральные показатели слухоречевой, зрительной и кинестетической памяти у подростков 12-19 лет с последствиями ЧМТ в сравнении со здоровыми сверстниками (М m).
| Интегральные показатели | ^ Подростки, перенесшие ЧМТ | Здоровые подростки |
| m10. Слухоречевая память | 21,02 | 19,51,5 |
| m20. Зрительная память | 16,32,6 | 14,41,7 |
| m32. Кинестетическая память | 0,80,07* | 0,10,02 |
Достоверность различий между подростками с последствиями ЧМТ и здоровыми сверстниками: p<0,01.
Таблица 6. Результаты исследования слухоречевой, зрительной и кинестетической памяти у подростков 12-19 лет с последствиями ЧМТ в сравнении со здоровыми сверстниками (Мm).
| ^ Исследованные показатели | Подростки с ЧМТ 12-19 лет, n=104 | Здоровые подростки 12-19 лет, n=175 |
| ^ СЛУХОРЕЧЕВАЯ ПАМЯТЬ | ||
| m1.Эффективность заучивания | 1,90,2 | 1,80,1 |
| m2.Прочность следов | 0,30,09 | 0,70,09 |
| m3.Устойчивость следов | 4,50,5 | 4,20,4 |
| m4.Cтабильность регуляции и контроля мнестической деятельности слухоречевой памяти | 1,10,2 | 1,70,2 |
| m5.Объем непосредственной слухоречевой памяти | 3,70,4* | 0,90,1 |
| m6.Удержание стимулов в пределах семантического поля | 0,20,06 | 0,90,1 |
| m7.Объединение различных стимулов в целостную смысловую структуру. | 40,3 | 3,90,2 |
| m8.Сохранение порядка предъявления стимулов 1 типа | 1,30,3 | 2,60,4 |
| m9.Сохранение порядка предъявления стимулов 2 типа | 2,60,3 | 2,70,2 |
| ^ ЗРИТЕЛЬНАЯ ПАМЯТЬ | ||
| m11.Эффективность заучивания | 1,20,2 | 1,30,1 |
| m12.Прочность следов зрительной памяти | 0,10,08 | 0,30,05 |
| m13.Устойчивость следов | 3,40,6 | 2,60,3 |
| m14.Cтабильность регуляции и контроля мнестической деятельности | 3,50,6 | 30,4 |
| m15.Объем непосредственной зрительной памяти | 1,40,1* | 0,80,05 |
| m16.Удержание стимулов в пределах семантического поля | 3,30,5 | 30,4 |
| m17.Сохранение пространственных характеристик стимулов | 30,5 | 3,20,4 |
| m18.Сохранение порядка предъявления стимулов 1 типа | 0,040,04 | 0,030,01 |
| m19.Сохранение порядка предъявления стимулов 2 типа | 0,30,1 | 0,30,09 |
| ^ КИНЕСТЕТИЧЕСКАЯ ПАМЯТЬ | ||
| m21.Объем непосредственной моторной памяти при предъявлении стимулов на правой руке | 0,20,02* | 0,040,01 |
| m22.На левой руке | 0,20,02* | 0,020,01 |
| m23.Перенос слева направо | 0,20,02* | 0,040,01 |
| m24.Перенос справа налево | 0,20,02* | 0,040,01 |
Достоверность ухудшения показателей памяти у подростков с последствиями ЧМТ по сравнению со здоровыми сверстниками: p<0,01.
Нарушения памяти исследовались с помощью методики «Диакор», при этом установлено снижение интегральных показателей слухоречевой, зрительной и кинестетической памяти у подростков, перенесших ЧМТ, по сравнению со здоровыми сверстниками (табл. 5). Наиболее значительным оказалось снижение кинестетической памяти, определялась тенденция к ухудшению слухоречевой и зрительной памяти.
Для более полной оценки нарушений памяти были проанализированы отдельные параметры памяти (табл.6).Со стороны слухоречевой, зрительной и кинестетической памяти по сравнению со здоровыми подростками у пациентов в отдаленном периоде ЧМТ оказался достоверно хуже объем непосредственной памяти. Наряду с этим со стороны кинестетической памяти был достоверно затруднен межполушарный перенос.
Клиническое значение нейропсихологического исследования параметров слухоречевой, зрительной и кинестетической памяти состоит в том, что они позволяют судить о нарушениях функций различных структур ЦНС. В соответствии с диагностическими принципами методики «Диакор» была проведена оценка функциональной недостаточности различных мозговых структур у подростков с последствиями ЧМТ (табл. 7). Данные, представленные в таблице 7, указывают на имеющиеся у подростков в отдаленном периоде ЧМТ нарушения функционального состояния как левого, так и правого полушарий головного мозга, преимущественно за счет снижения функций теменно-височно-затылочной коры левого полушария, а также мозолистого тела.
Таблица 7. Функциональная недостаточность структур головного мозга у подростков 12-19 лет с последствиями ЧМТ по сравнению со здоровыми сверстниками, Mm.
| ^ Структуры головного мозга | Подростки с последствиями ЧМТ | Здоровые подростки |
| m25. Теменно-височно-затылочная кора левого полушария | 15,61,7* | 11,70,9 |
| m26. Лобные доли левого полушария | 10,51,2 | 12,20,9 |
| m27. Левое полушарие | 26,12,9 | 23,91,8 |
| m28. Теменно-височно-затылочная кора правого полушария | 7,70,9 | 7,00,6 |
| m29. Лобные доли правого полушария | 3,50,6 | 3,00,4 |
| m30. Правое полушарие | 11,21,5 | 10,01 |
| m31. Мозолистое тело | 0,40,04* | 0,080,01 |
| m33. Теменно-височно-затылочная кора обоих полушарий | 23,42,5 | 18,81,4 |
| m34 Лобные доли обоих полушарий | 14,01,7 | 15,11,2 |
Достоверность ухудшения показателей памяти у подростков с последствиями ЧМТ по сравнению со здоровыми сверстниками: p<0,01.
У подростков, перенесших ЧМТ тяжелой степени, отмечалось достоверное ухудшение интегральных показателей слухоречевой, зрительной и кинестетической памяти как по сравнению со здоровыми сверстниками, так и подростками, перенесшими среднетяжелую ЧМТ. Эти изменения сопровождались нарушениями других параметров памяти. В частности, у них были достоверно хуже объем непосредственной кинестетической и слухоречевой памяти, эффективность заучивания, устойчивость следов памяти к интерферирующим воздействиям; в зрительной памяти – эффективность заучивания, устойчивость следов к интерферирующим воздействиям, стабильность регуляции и контроля мнестической деятельности, объем непосредственной памяти, удержание стимулов в пределах семантического поля, сохранение пространственной характеристики стимулов, сохранение в памяти порядка предъявления стимулов 2 типа, а также межполушарный перенос. В отличие от этого у подростков, перенесших ушибы головного мозга средней тяжести, по сравнению со здоровыми сверстниками наблюдались достоверные отличия только по объему слухоречевой и кинестетической памяти.
^ 3.3. Данные нейровизуализации. В группе пациентов в отдаленном периоде закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней КТ или МРТ были проведены у 76 человек, в том числе 49 со среднетяжелой ЧМТ и 27 с тяжелой ЧМТ. Изменения в структуре мозговой ткани (очаговые или диффузные) определялись у 31 (41%) подростка, со стороны желудочковой системы – у 18 (24%), субарахноидального пространства – у 19 (25%) пациентов (таблицы 8 и 9).
^ Таблица 8. Изменения при КТ или МРТ у подростков в отдаленном периоде закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней.
| Пол | ^ Клинические формы и степень тяжести ЧМТ | Изменения на МРТ и КТ | ||||||
| Ушиб головного мозга | Диффузное аксональное повреждение | Степень тяжести | В мозговой ткани | В желудочковой системе | В субарахно-идальном пространстве | Изменений нет | ||
| средняя | тяжелая | |||||||
| Юноши | 41 | 3 | 23 | 18 | 11 | 12 | 10 | 18 |
| Девушки | 30 | 2 | 26 | 4 | 20 | 6 | 9 | 6 |
Изменения в мозговой ткани выражались в диффузной атрофии у 7 пациентов, локальной атрофии у 21 пациента и наличии посттравматических кист у 4 пациентов (табл. 9). Со стороны желудочковой системы определялось общее и локальное расширение (у 12 и 6 пациентов соответственно). Выраженность изменений при нейровизуализации соответствовала степени тяжести ЧМТ.
^ Таблица 9. Характер изменений при МРТ или КТ у подростков в отдаленном периоде закрытой ЗЧМТ средней и тяжелой степеней.
| Пол | ^ В мозговой ткани | В желудочковой системе | Кисты | ||
| Диффузная атрофия | Локальная атрофия | ^ Расширение общее | Расширение локальное | ||
| Юноши | 4 | 7 | 9 | 3 | 2 |
| Девушки | 3 | 14 | 3 | 3 | 2 |
^ 3.4. Нейрофизиологическое обследование. ЭЭГ-исследование с детальным анализом записей ЭЭГ, включавшим определение типов ЭЭГ по классификации Е.А.Жирмунской (1991), адаптированной к детскому возрасту (Благосклонова Н.К., Новикова Л.А., 1994) с количественным анализом и топографическим картированием было проведено у 93 пациентов (53 юношей и 40 девушек). В основном, типы ЭЭГ были представлены организованным альфа-типом (1-й тип), гиперсинхронным типом (2-й тип) и десинхронизированным типом (3-й тип) ЭЭГ. В рамках 4-го типа (дезорганизованного с преобладанием альфа-ритма) были выделены варианты с замедленным альфа-ритмом и с ускоренным альфа-ритмом. Эта типология подтверждалась результатами количественного анализа и топографического картирования ЭЭГ. Распределение типов ЭЭГ в подгруппах пациентов представлено в таблицах 10 и 11.
Хотя посттравматической эпилепсией в обследованной нами группе пациентов страдал лишь один подросток, латентная эпилептиформная активность разной степени выраженности была зарегистрирована в ЭЭГ у 38 пациентов. Среди них 28 больных (19 юношей и 9 девушек) перенесли среднетяжелую ЧМТ, 10 человек (9 юношей и 1 девушка) – тяжелую ЧМТ. Эпилептиформная активность была представлена пароксизмальными (с амплитудой от 100 мкВ до 200 и более мкВ) пикоподобными или островолновыми моно- или двухфазными потенциалами, одиночными или серийными заостренными тета-дельта волнами, полиморфными (альфа-тета-дельта) пароксизмальными разрядами, сочетаниями острая альфа-волна/медленная волна или комплексами пик-волна.
Результаты клинического и психологического обследования свидетельствовали о негативном влиянии латентной эпиактивности на показатели слухоречевой, зрительной и кинестетической памяти у подростков в отдаленном периоде ЧМТ.
^ Таблица 10. Распределение типов исходной ЭЭГ (до начала лечения) в зависимости от степени тяжести перенесенной ЧМТ.
| Типы ЭЭГ | Число пациентов, перенесших ЧМТ средней тяжести | ^ Число пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ | Всего |
| Организованный альфа-тип | 13 | – | 13 |
| Вариант с замедленным альфа-ритмом | 30 | 14 | 44 |
| Вариант с ускоренным альфа-ритмом | 12 | 3 | 15 |
| Гиперсинхронный тип | 6 | – | 6 |
| Десинхронизированный тип | 10 | 5 | 15 |
| ВСЕГО | 71 | 22 | 93 |
^ Таблица 11. Распределение типов исходной ЭЭГ (до начала лечения) в разных возрастных группах обследованных пациентов.
| Типы ЭЭГ | Число пациентов 12-15 лет | Число пациентов 16-19 лет | Всего |
| Организованный альфа-тип | 3 | 10 | 13 |
| Вариант с замедленным альфа-ритмом | 23 | 21 | 44 |
| Вариант с ускоренным альфа-ритмом | 9 | 6 | 15 |
| Гиперсинхронный тип | 4 | 2 | 6 |
| Десинхронизированный тип | 6 | 9 | 15 |
| ВСЕГО | 45 | 48 | 93 |
Более чем у половины пациентов (50 из 93) в отдаленном периоде ЧМТ на ЭЭГ отмечались умеренно или отчетливо выраженные признаки сниженного функционального состояния головного мозга по резидуально-органическому типу в виде замедления и/или гиперсинхронизации затылочного альфа-ритма, повышенного содержания медленно-волновой тета-дельта-активности (в том числе, «медленного» сенсомоторного ритма), избирательного усвоения низких (3-6 Гц) частот при ритмической фотостимуляции.
У трети пациентов ( 30 из 93) в картине ЭЭГ на первый план выходили признаки дефицита тормозных систем головного мозга (в том числе, судя по наличию «медленного» сенсомоторного ритма, за счет дисфункции передних отделов коры) и признаки корково-стволовой ирритации в виде отсутствия затылочного альфа-ритма или его невысокой амплитуды, ускорения и заостренной формы волн, повышенного содержания бета-активности (в том числе, в теменно-затылочных зонах), усвоения широкого диапазона (3-18 Гц) или только средних и высоких (10-18 Гц) частот при ритмической фотостимуляции.
Считающийся наиболее соответствующим норме организованный альфа-тип ЭЭГ регистрировался только у 13 больных, встречался только у пациентов, перенесших ЧМТ средней тяжести и отсутствовал у подростков, перенесших тяжелую ЧМТ.
У 34 из 93 пациентов, в основном, у больных с замедленным альфа-типом ЭЭГ, регистрировалась неспецифическая пароксизмальная активность в виде пароксизмальных (с амплитудой до 150-200 и более мкВ) полиморфных (альфа-тета-дельта или пик-волновых) разрядов с фокусами в лобно-височных или в теменно-затылочных зонах, усиливавшихся или появлявшихся (при их отсутствии в фоновой ЭЭГ) при гипервентиляции.
В целом, отмеченные особенности ЭЭГ указывают на то, что у подавляющего большинства подростков в отдаленном периоде среднетяжелой и тяжелой закрытой ЧМТ сохраняется сниженное функциональное состояние головного мозга, которое требует коррекции и является показанием для назначения ноотропной терапии.