Geum.ru

«последствия тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы и оценка эффективности их лечения ноотропными препаратами у подростков» 14. 00. 13 нервные болезни

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Основные жалобы
Рисунок 1. Результаты исследования моторики и координаторной сферы по методике M.B.Denckla (1985) у юношей с последствиями ЧМТ и
Исследованные показатели
Подобный материал:
1   2   3   4

Таблица 3. Основные жалобы у подростков в отдаленном периоде закрытой ЧМТ.


^ Основные жалобы
Число пациентов

с жалобами
% пациентов

Снижение концентрации внимания
101
96

Повышенная утомляемость
99
94

Головная боль
86
82

Головокружение несистемное
32
31

Головокружение системное
2
2

Нарушения сна
88
84

Моторная неловкость
65
63

Двигательная расторможенность
30
29

Трудности в школьном обучении
98
93

Снижение памяти
82
78

Нарушение речи
42
40

Повышенный аппетит
19
18

Пониженный аппетит
15
14

Колебания настроения
48
46

Раздражительность
39
38

Гневливость
16
15

Трудности взаимоотношений с окружающими
13
12

Приступы обморочные
4
4

Приступы эпилептические
1
1

Учащенное мочеиспускание
6
6

Ночное недержание мочи
2
2


Особое внимание во время обследования было уделено пациентам с приступами, сопровождавшимися потерей сознания. При этом диагноз посттравматической эпилепсии был подтвержден только у одного пациента. У 4 подростков отмечались редкие обморочные состояния.

В связи с довольно высокой частотой симптомов эмоциональных и поведенческих нарушений особое внимание было уделено диагностике психических расстройств. С этой целью все пациенты с эмоциональными и поведенческими нарушениями консультировались психиатром. Чтобы выяснить непосредственную роль ЧМТ в генезе указанных нарушений, оценивалось их наличие или отсутствие до перенесенной ЧМТ. Чаще всего среди обследованных подростков встречались тревожные расстройства (29,5%), синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ – 29,5%) и расстройства настроения (17,1%). Реже встречались расстройство поведения (8,6%) и оппозиционно-вызывающее поведение (5,7%). Тревожные расстройства и расстройства настроения в абсолютном большинстве случаев развивались после перенесенной травмы; то есть, ЧМТ послужила предпосылкой для их развития. С другой стороны, СДВГ у всех пациентов был выявлен до ЧМТ, как и большинство случаев расстройства поведения и оппозиционно-вызывающего поведения. Таким образом, наличие у подростков преморбида в виде СДВГ, расстройства поведения и оппозиционно-вызывающего поведения является серьезным фактором риска для возникновения ЧМТ. Хотя расстройства поведения и оппозиционно-вызывающее поведение у большинства пациентов отмечались еще до травмы, после ЧМТ их симптоматика усиливалась. Любые эмоциональные и поведенческие нарушения у подростков в отдаленном периоде ЧМТ значительно затрудняли их школьную и социальную адаптацию.

Хронические посттравматические головные боли (ХПТГБ) отмечались у 86 подростков (82 %) с высокой частотой: от 1 раза в неделю до ежедневной. Головные боли тяжело переносились, негативно сказывались на настроении, поведении, работоспособности, учебе. В литературе выделяется ряд форм ХПТГБ: головная боль напряжения, мигренеподобная, гипертензионная, кластерная, цервикогенная боли (Филатова Е.Г., Вейн А.М., 2000; Измайлова И.Г. и соавт, 2002). У большинства пациентов (51 %) по своей клинической картине они соответствовали хроническим посттравматическим головным болям напряжения. Ликвородинамический механизм головных болей выявлен у 29 %, невралгические (цервикогенные) головные боли – 11 %, мигренеподобные – 8 %, кластерная головная боль – у 1 % пациентов. В том случае, если головные боли регистрировались до травмы, то после закрытой ЧМТ их частота, продолжительность и интенсивность всегда нарастали.

В неврологическом статусе обнаружены очаговые симптомы, том числе со стороны черепных нервов – слабость конвергенции, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, сглаженность носогубной складки, легкая девиация языка – у 60 % (63 пациента). В двигательной сфере у 13 подростков (12 %) выявлены центральные парезы конечностей со снижением мышечной силы до 3,5-4 баллов. Изменения мышечного тонуса отмечены у 54 пациентов (52 %), в том числе умеренное повышение – у 19, снижение – 24, дистония – 11. У 53 подростков (50 %) имелись изменения в рефлекторной сфере в виде умеренного повышения сухожильных и периостальных рефлексов с анизорефлексией по гемитипу или круциатному типу. Патологические пирамидные рефлексы, в том числе кистевые (Россолимо, Жуковского) и стопные (сгибательные – Россолимо, Жуковского; разгибательный – Бабинского), а также рефлексы орального автоматизма (Маринеску-Радовичи, Вюрпа, Оппенгейма) встречались у 26 (25 %) пациентов. Чувствительные расстройства по типу гемигипестезии обнаружены в 24 случаях (23 %). Наиболее характерными оказались нарушения в координаторной сфере, которые у 74 подростков (70 %) проявлялись в виде пошатывания в пробе Ромберга, трудностях выполнения заданий на ходьбу по линии, интенции при выполнении пальце-носовой пробы, адиадохокинеза, дисметрии в верхних конечностях.

В таблице 4, на рисунках 1 и 2 приводятся результаты исследования моторики и координаторной сферы по методике M.B.Denckla (1985) у юношей и девушек с последствиями ЧМТ, распределенных на две возрастные группы (12-15 лет, 16-19 лет) в сравнении со здоровыми подростками. Согласно полученным данным подростки, перенесшие ЧМТ, гораздо хуже, чем их сверстники, справлялись как с выполнением заданий на крупные локомоции, так и проб на чередование движений конечностей. Общие суммы баллов и оценки за первую и вторую части исследования у них были достоверно хуже (более высокими) (рис. 1 и 2).

При определении времени выполнения 20 последовательных движений в пробах на мелкую моторику как у юношей, так и у девушек с последствиями ЧМТ результаты были хуже, чем у здоровых сверстников. Из 12 предлагавшихся заданий достоверно более низкие результаты регистрировались в 12-15 лет – в 6 заданиях у юношей, 2 – у девушек, в 16-19 лет – 11 заданиях у юношей и 8 – у девушек. Эти результаты показывают, что по мере взросления у подростков с последствиями ЧМТ усиливаются различия в скорости выполнения последовательных движений конечностей по сравнению со сверстниками. Кроме того, полученные данные свидетельствуют о том, что для подростков в отдаленном периоде ЧМТ средней и тяжелой степеней характерны нарушения не только в координаторной сфере, но и со стороны праксиса.


^ Рисунок 1. Результаты исследования моторики и координаторной сферы по методике M.B.Denckla (1985) у юношей с последствиями ЧМТ и здоровых сверстников.




Рисунок 2. Результаты исследования моторики и координаторной сферы по методике M.B.Denckla (1985) у девушек с последствиями ЧМТ и здоровых сверстниц.





Таблица 4. Результаты исследования моторики и координаторной сферы по методике M.B. Denckla (1985) у подростков с последствиями ЧМТ (Mm).

^ Исследованные показатели
Пол
Подростки с последствиями ЧМТ
Здоровые подростки

12-15 лет
16-19 лет
12-15 лет
16-19 лет

n=66
n=38
n=130
n=40

Балльные оценки:

Общая сумма
юноши
30,52,4*
25,12,3*
11,81
8,90,8

девушки
26,72,4*
28,32,6*
8,80,6
5,00,7

Задания на ходьбу и равновесие (круп-ные локомоции)
юноши
21,01,6
18,31,9
3,80,4
4,8 0,6

девушки
19,62,1
20,52,1
3,10,3
3,30,5

Пробы на чередова-ние движений (мелкая моторика)
юноши
9,51,4
6,40,9
8,00,7
4,10,4

девушки
7,00,9*
7,81,1
5,70,5
1,70,2

Время выполнения 20 последовательных движений, сек

Постукивания носком стопы

справа
юноши
9,20,5
8,70,5
5,60,2
6,60,3

девушки
8,00,3*
8,80,5
5,6 0,2
7,80,2

слева
юноши
8,30,2*
8,70,5
5,60,2
6,80,3

девушки
7,70,3*
8,50,4
5,6 0,2
7,60,2

Покачивания стопы с пятки на носок

справа
юноши
21,81,2
20,21,3
8,90,6
12,30,5

девушки
17,61*
20,01
8,20,6
11,40,4

слева
юноши
20,31,1*
19,41,5
9,20,7
12,40,5

девушки
18,20,8*
19,30,8
8,20,6
11,80,5

Хлопки ладонью по колену

справа
юноши
9,10,3
9,10,7
5,50,2
7,20,2

девушки
8,40,3*
9,00,4
5,40,2
7,90,2

слева
юноши
9,60,5
9,10,7
5,60,2
7,50,3

девушки
8,00,3*
8,80,4
5,40,2
7,90,2

Пронация-супинация кисти с хлопками по колену

справа
юноши
15,80,8*
16,11,1
7,60,5
12,50,3

девушки
15,70,5*
17,00,6*
7,20,4
12,50,4

слева
юноши
16,00,7*
16,71
7,80,6
13,10,3

девушки
15,80,5*
17,10,6*
7,40,4
12,70,4

Удары указательным пальцем о большой

справа
юноши
7,80,4
8,20,4
5,30,2
7,20,2

девушки
7,00,2*
7,50,3
5,40,2
6,70,2

слева
юноши
7,70,3
8,30,4
5,50,1
7,10,2

девушки
7,00,2*
7,50,4
5,7 0,1
6,90,2

Последовательные удары 2-5 пальцами о большой палец

справа
юноши
10,11*
8,70,7
7,00,6
7,50,2

девушки
8,00,4
8,00,5
6,30,2
7,20,2

слева
юноши
9,50,6*
8,00,4
7,70,6
7,30,3

девушки
8,10,4
8,20,4
6,70,2
7,10,1

Достоверность различий между пациентами с последствиями ЧМТ и здоровыми сверстниками: * p<0,01.


Установлено, что нарушения в координаторной сфере зависели от степени тяжести перенесенной ЧМТ: показатель общей балльной оценки в группе подростков с последствиями ЧМТ средней степени был в 2,6 раза хуже, чем у здоровых сверстников, а у подростков с последствиями ЧМТ тяжелой степени – в 4 раза хуже. Что касается времени выполнения 20 последовательных движений, то пациенты, перенесшие тяжелую ЧМТ, в большинстве заданий продемонстрировали более низкие показатели их скорости, чем пациенты с ЧМТ средней степени.