«последствия тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы и оценка эффективности их лечения ноотропными препаратами у подростков» 14. 00. 13 нервные болезни
| Вид материала | Автореферат |
- Квалификационные тесты по нейрохирургии 001. Согласно современной классификации черепно-мозговой, 247.85kb.
- Глубокоуважаемые коллеги!, 89.32kb.
- Задачи: Обучающая: сформировать понятия: «Черепно-мозговая травма», «Сотрясение головного, 33.12kb.
- Комплексная реабилитация больных в отдалённом периоде черепно-мозговой травмы на этапе, 71.66kb.
- Метаболизм селена при тяжелой черепно-мозговой травме у детей, 294.6kb.
- При тяжелой черепно-мозговой травме, 430.39kb.
- Положение об организации деятельности отделения патологии речи и нейрореабилитации, 116.55kb.
- Разработка и оценка эффективности реабилитационных мероприятий при различных формах, 1851.59kb.
- Клинический опыт лечения язвенной болезни желудка, 175.79kb.
- Приказ 22 августа 2005 г. N 534 о мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной, 251.92kb.
^ 3.4.1. Исследование латентного периода компонента Р300 слуховых когнитивных вызванных потенциалов. Исходные значения пиковой латентности волны Р300 у исследуемого контингента больных (79 подростков 12-19 лет с ЧМТ средней тяжести) варьировали от 250,15 мсек до 398,00 мсек (M+m = 324,1 +12,2 мсек). При этом значения пиковой латентности компонента Р300 в усредненных ответах на значимый стимул в большинстве случаев были на 2-30 мсек меньше, чем в ответах на незначимый стимул. Амплитуда Р300 (при измерении от пика до пика N2/P3) составляла от 4,6 мкВ до 16,3 мкВ (M+m = 10,5 + 3,4 мкВ) и обычно была несколько ниже в ответах на незначимый стимул. Какой-либо зависимости латентного периода (ЛП) или амплитуды Р300 от типа ЭЭГ или пола пациентов не отмечалось. Полученные значения ЛП Р300 примерно соответствуют приводимым в литературе нормативным данным для здоровых испытуемых либо более младшего возраста (детей 7-10 лет), либо взрослых 30-40 лет (M+m = 325,0 + 15,0 мкВ). Установлено, что у здоровых испытуемых примерно в 16-17 лет происходит резкая смена знака зависимости изменений параметров Р300 от возраста. Если до этого момента у детей и подростков амплитуда Р300 на значимый стимул увеличивается, а ЛП пика уменьшается, то после 16-17 лет наблюдается противоположная зависимость – с возрастом амплитуда Р300 на значимый стимул уменьшается (на 0,09 мкВ в год), а ЛП увеличивается (на 1,25 мсек в год) (Гнездицкий В.В., 1997; Polish J., 1996). По данным литературы при патологических процессах в ЦНС (включая последствия ЧМТ) ЛП волны Р300 в ответе на значимый стимул увеличивается, а амплитуда снижается (Гнездицкий В.В., 1997; American EEG Society, 1993). С учетом этих данных можно полагать, что полученные в настоящем исследовании у пациентов несколько меньшие значения амплитуды и, особенно, более высокие значения ЛП Р300 по сравнению с нормативными данными действительно отражают сниженное функциональное состояние ЦНС у подростков в отдаленном периоде ЧМТ.
^ 3.5. Лечение последствий закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков: оценка эффективности ноотропных препаратов.
Все подростки, перенесшие ЧМТ, нуждаются в обследовании и динамическом наблюдении с целью своевременного выявления расстройств высших психических функций. Своевременное проведение медикаментозной терапии препаратами ноотропного ряда позволяет добиться существенного улучшения в состоянии детей с последствиями ЧМТ.
Как показали проведенные исследования, положительный эффект по результатам индивидуальной оценки результатов лечения в течение одного месяца был достигнут при назначении церебролизина у 63 % пациентов, пирацетама – 60 %, магне-В6 – 54 % пациентов, тогда как у остальных пациентов существенные изменения отсутствовали. В контрольной группе улучшение оцениваемых показателей наблюдалось в 4 %, отсутствие динамики – у 96 % пациентов. Следует отметить, что ни в одном случае не наблюдалось ухудшения состояния подростков за период проводимого лечения.
С целью оценки общего состояния и основных жалоб у пациентов в динамике на фоне лечения использовался структурированный опросник для родителей подростков с мозговыми дисфункциями (Н.Н. Заваденко, 2005). На фоне терапии церебролизином у подростков в отдаленном периоде ЧМТ наблюдался достоверный регресс церебрастенических симптомов, психосоматических нарушений, проявлений тревожности, нарушений внимания. После лечения пирацетамом отмечалось достоверное уменьшение церебрастенических симптомов. После курса магне-В6 достоверно уменьшились церебрастенические симптомы, тревожность, эмоционально-волевые нарушения, улучшилось внимание. В контрольной группе какой-либо динамики показателей не обнаруживалось.
Одновременно анкетирование родителей проводилось с помощью опросника T.M.Achenbach (1991). Оценка динамики результатов по этой методике свидетельствовала о достоверном снижении за период лечения церебролизином психосоматических нарушений, проявлений тревожности, проблем социализации, нарушений внимания, проблем поведения, агрессивности, после терапии пирацетамом – психосоматических нарушений, магне-В6 – психосоматических нарушений, проблем социализации, нарушений внимания, проявлений интернальности. При анкетировании самих пациентов также была обнаружена положительная динамика по этим показателям, что является важным дополнительным подтверждением благоприятного действия терапии церебролизином, пирацетамом и магне-В6 на их психическое состояние.
В неврологическом статусе в обследованной группе подростков на фоне лечения церебролизином, пирацетамом и магне-В6 по сравнению с контрольной группой отмечался значительный положительный эффект при исследовании моторики по методике M.В.Denckla (1985) в виде уменьшения проявлений статико-локомоторной и динамической атаксии, нарушений праксиса. Улучшалось качество выполнения заданий на ходьбу по линии и удерживание равновесия. В пробах на чередование движений конечностей уменьшалась выраженность синкинезий и дизритмии, снижалось время (и увеличивалась скорость) выполнения последовательностей движений. Это обусловило достоверное улучшение балльных оценок при исследовании моторики и координаторной сферы по методике M.В.Denckla (1985). При оценке времени выполнения проб в виде 20 чередующихся или последовательных движений правых и левых конечностей у подростков, получавших курс лечения церебролизином, достоверное улучшение показателей скорости отмечено в 9 заданиях из 12, пирацетамом – в 10 из 12, магне-В6 – во всех 12 заданиях. В контрольной группе пациентов существенных изменений балльных оценок и показателей времени зарегистрировано не было. Таким образом, по сравнению с контрольной группой на фоне лечения ноотропными препаратами у пациентов наблюдалась отчетливая положительная динамика в неврологическом статусе, прежде всего характеризовавшаяся регрессом координаторных нарушений.
В группах пациентов, получивших курс лечения церебролизином, пирацетамом и магне-В6, зарегистрировано значительное улучшение состояния слухоречевой, зрительной и кинестетической памяти, выражавшееся в достоверном снижении интегральных оценок по результатам их исследования. В контрольной группе достоверных изменений данных показателей за период наблюдения не произошло и даже прослеживалась тенденция к ухудшению слухоречевой памяти. На рис. 3 представлена динамика интегральных показателей памяти в четырех группах пациентов.
На фоне лечения церебролизином одновременно определялась положительная динамика по отдельным показателям памяти. В частности, среди показателей слухоречевой памяти достоверно возросли прочность и устойчивость следов, стабильность регуляции и контроля мнестической деятельности, устойчивость семантической отнесенности стимулов, объем непосредственного воспроизведения, сохранение порядка предъявления стимулов; параметров зрительной памяти – прочность следов, устойчивость следов памяти к интерферирующим воздействиям, стабильность регуляции и контроля мнестической деятельности, объем непосредственного воспроизведения, устойчивость семантической отнесенности стимулов, сохранение пространственных характеристик стимулов, сохранение порядка предъявления стимулов; кинестетической памяти – объем непосредственной моторной памяти и межполушарный перенос двигательной информации.
В группе пациентов, получивших курс лечения пирацетамом, среди показателей слухоречевой памяти достоверно улучшились прочность и устойчивость следов, стабильность регуляции и контроля мнестической деятельности, объем непосредственного воспроизведения, устойчивость семантической отнесенности стимулов, сохранение порядка предъявления стимулов; параметров зрительной памяти - эффективность заучивания, устойчивость следов к интерферирующим воздействиям, стабильность регуляции и контроля, объем непосредственного воспроизведения, удержание стимулов в пределах семантического поля, сохранение пространственных характеристик и порядка предъявления стимулов; кинестетической памяти — объем непосредственной моторной памяти и межполушарный перенос двигательной информации.
Рисунок 3. Динамика интегральных показателей памяти до (день 0) и после (день 30) лечения. Черным цветом обозначена слухоречевая память, серым – зрительная, белым – кинестетическая.
В группе пациентов, получивших курс лечения магне-В6, среди показателей слухоречевой памяти достоверно улучшились прочность и устойчивость следов, стабильность регуляции и контроля мнестической деятельности, объем непосредственного воспроизведения, устойчивость семантической отнесенности стимулов, сохранение порядка предъявления стимулов; параметров зрительной памяти – эффективность заучивания, устойчивость следов, стабильность регуляции и контроля мнестической деятельности, сохранение пространственных характеристик и порядка предъявления стимулов; кинестетической памяти — объем непосредственной моторной памяти и межполушарный перенос двигательной информации.
В группе пациентов, получивших курс церебролизина, достоверно улучшились показатели поддерживаемого внимания, оценивавшиеся по времени и качеству выполнения корректурной пробы. Значительно (более чем в 3 раза) уменьшилось число допущенных ошибок (пропусков) и достоверно возросла скорость выполнения задания. На фоне лечения пирацетамом и магне-В6 число допущенных ошибок уменьшилось в 2,5 раза и также достоверно возросла скорость выполнения теста. В контрольной группе ни число ошибок, ни время выполнения данного задания не изменились.
На фоне лечения церебролизином, пирацетамом и магне-В6 значительно улучшились и показатели распределенного внимания, оценивавшегося с помощью теста Струпа. В день 30 по сравнению с днем 0 было достигнуто достоверное уменьшение как времени его выполнения, так и числа допущенных ошибок. Следует отметить, что в контрольной группе соответствующие показатели распределенного внимания практически не изменились.
Процент пациентов, обнаруживших позитивную динамику ЭЭГ-показателей по окончании курса терапии, в группе больных, получавших церебролизин, оказался выше (77 %), чем в группах больных, принимавших пирацетам и магне-В6 (по 50 %). Отмеченные позитивные изменения ЭЭГ в большинстве случаев ассоциировались с улучшением самочувствия и общего клинического состояния подростков и психометрических показателей при исследовании внимания и памяти.
В подгруппах больных без выраженного клинического эффекта терапии (33 % пациентов) заметных изменений ЭЭГ, по сравнению с исходной картиной, в большинстве случаев не наблюдалось, а трое из этих подростков обнаружили негативную динамику показателей ЭЭГ в виде усиления гиперсинхронной или пароксизмальной медленноволновой активности.
Аналогичные результаты были получены при анализе латентного периода (ЛП) волны Р300 слуховых когнитивных вызванных потенциалов. В подгруппах больных с положительным эффектом терапии, получавших церебролизин и пирацетам, средние значения ЛП Р300 в обоих отведениях (С3 и С4) и в ответах на значимый и незначимый стимулы по окончании курса терапии оказались достоверно меньше, чем до начала терапии, что объективно отражает улучшение функционального состояния ЦНС. В подгруппе пациентов с положительным эффектом терапии, принимавших магне-В6, изменения ЛП Р300 после курса терапии не всегда достигали уровня статистической достоверности.
В группах пациентов без отчетливого клинического эффекта терапии динамика значений ЛП волны Р300 оказалась менее выраженной, чем в группах с положительным эффектом лечения, не всегда статистически достоверной, и неоднозначной в отношении параметров ответов на значимый и незначимый стимулы.
Степень изменений функционального состояния ЦНС в результате лечения (судя по значениям ЛП волны Р300 до и после терапии) соответствовала динамике основных психометрических показателей, причем только в подгруппах больных с положительным эффектом терапии. Чем больше сокращался ЛП волны Р300 под влиянием ноотропной терапии, тем лучше становились интегральные показатели памяти и внимания, и наоборот, чем меньше изменялся ЛП Р300 после курса терапии, тем меньше изменялись показатели памяти и внимания по сравнению с исходным уровнем до лечения.
Для 76 пациентов, прошедших лечение одним из ноотропных препаратов (церебролизином, пирацетамом или магне-В6), была проанализирована эффективность терапии в зависимости от степени тяжести и давности перенесенной ЧМТ. Всего положительный эффект был достигнут у 45 подростков (60 %). Следует отметить, что существенно чаще благоприятное действие ноотропных препаратов проявлялось в группах пациентов, перенесших ЧМТ средней тяжести (таблица 12).
Таблица 12. Распределение (%) подростков с последствиями ЧМТ с положительным эффектом терапии препаратами ноотропного ряда в группах с различной степенью тяжести перенесенной ЧМТ.
| ^ Степень тяжести ЧМТ | Церебролизин | Пирацетам | Магне-В6 | Всего |
| Среднетяжелая | 70% (14 из 20) | 60% (10 из 17) | 55% (11 из 20) | 61% (35 из 57) |
| Тяжелая | 50% (5 из 10) | 67% (2 из 3) | 50% (3 из 6) | 53% (10 из19) |
| Всего | 63% (19 из 30) | 60% (12 из 20) | 54% (14 из 26) | 60% (45 из76) |
При оценке результатов проведенного лечения в зависимости от давности перенесенной ЧМТ определялась отчетливая тенденция к снижению эффективности терапии при увеличении периода времени, прошедшего после ЧМТ. Данные, представленные в таблице 13, показывают, что клиническое улучшение чаще всего наступало при назначении лекарственной терапии с включением препаратов ноотропного ряда в сроки от 1 до 3 лет после ЧМТ – примерно у 68% подростков. Применение же ноотропов через 4-5 лет позволило достичь положительных результатов только у половины пациентов.
^ Таблица 13. Оценка результатов лечения последствий ЧМТ в зависимости от давности перенесенной ЧМТ у подростков.
| Показатели | Давность травмы | |||
| 1-2 года | 2-3 года | 3-4 года | 4-5 лет | |
| % и число пациентов с положительным эффектом лечения | 62 % (8 из 13) | 70 % (14 из 20) | 57 % (12 из 21) | 50 % (11 из 22) |
Результаты настоящего исследования подтверждают необходимость ранней диагностики клинических проявлений последствий ЧМТ и осуществления их медикаментозной коррекции. Своевременное обращение к неврологу и проведение рациональной медикаментозной терапии с применением препаратов ноотропного ряда, в частности церебролизина, пирацетама и магне-В6, позволяет добиться существенного улучшения состояния подростков, что способствует улучшению их школьной и социальной адаптации в отдаленном периоде ЧМТ. Эффективность применения препаратов ноотропного ряда существенно выше в сроки от 1 до 3 лет после перенесенной ЧМТ, а при необходимости пациентам могут быть рекомендованы повторные курсы лечения ими с целью наиболее полного преодоления двигательных, когнитивных и поведенческих нарушений.
В целом полученные результаты подтверждают высокий уровень пластичности ЦНС у подростков, так как у большинства пациентов даже относительно короткий курс терапии отдаленных последствий среднетяжелой и тяжелой ЧМТ вызывал заметное улучшение функционального состояния головного мозга по данным оценки клинических, психологических и нейрофизиологических показателей. Следует отметить, что результаты нейрофизиологического исследования (как ЭЭГ, так и компонента Р300 слуховых когнитивных вызванных потенциалов) в большинстве случаев характеризовались хорошим соответствием динамике клинического состояния пациентов и психометрических оценок на фоне проводимого лечения. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности нейрофизиологического мониторинга функционального состояния ЦНС как для объективной оценки результатов лечения последствий ЧМТ ноотропными препаратами, так и в целях индивидуальной оптимизации терапии.
4. ВЫВОДЫ
1. Ведущими в клинической картине последствий среднетяжелой и тяжелой закрытой ЧМТ у подростков являются когнитивные и поведенческие нарушения, приводящие к трудностям школьной и социальной адаптации. В отдаленном периоде ЧМТ у подростков отмечаются легкие центральные парезы конечностей (12 % пациентов) и посттравматическая эпилепсия (1 %).
2. Двигательные нарушения в отдаленном периоде закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков характеризуются статико-локомоторной недостаточностью, нарушениями тонкой моторики и праксиса, снижением скорости выполнения последовательных движений конечностей.
3. Установлено значительное снижение показателей слухоречевой, зрительной и кинестетической памяти, поддерживаемого и распределенного внимания, а также скорости когнитивных операций у подростков, перенесших закрытую ЧМТ средней и тяжелой степеней, по сравнению со здоровыми сверстниками.
4. При ЭЭГ-исследованиях в отдаленном периоде среднетяжелой и тяжелой закрытой ЧМТ выявлены умеренно выраженные признаки сниженного функционального состояния ЦНС по резидуально-органическому типу у 48 %, латентная эпилептиформная активность – у 37 % подростков.
5. Ноотропные препараты обладают высокой терапевтической эффективностью в лечении последствий ЧМТ в подростковом возрасте. Положительный эффект при назначении церебролизина достигнут у 63 % пациентов, пирацетама – 60 %, магне-В6 – 54% и проявлялся в регрессе когнитивных, поведенческих и двигательных нарушений.
6. У 61 % подростков, получавших лечение ноотропными препаратами, отмечена положительная динамика показателей ЭЭГ в виде увеличения выраженности затылочного альфа-ритма и уменьшения медленноволновой (тета и дельта) активности, что объективно отражало улучшение функционального состояния головного мозга. Процент пациентов с позитивной динамикой ЭЭГ после курса церебролизина оказался выше (77 %), чем в группах больных, принимавших пирацетам и магне-В6 (по 50 %).
7. Установлено достоверное уменьшение среднего значения пикового латентного периода волны Р300 когнитивных слуховых вызванных потенциалов у подростков с положительным эффектом терапии по сравнению с величиной данного показателя до лечения, что свидетельствует об улучшении функционального состояния головного мозга.
^ 5. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработанная комплексная программа обследования подростков в отдаленном периоде ЧМТ, включающая методы качественной и количественной оценки характерных нарушений, может применяться для выявления, оценки степени выраженности жалоб, когнитивных и двигательных расстройств, а также динамического наблюдения за пациентами и контроля эффективности проводимого лечения.
2. Всем подросткам, перенесшим закрытую ЧМТ средней и тяжелой степеней показано длительное динамическое наблюдение невролога, а также психолога с целью своевременной диагностики и комплексного лечения когнитивных и поведенческих нарушений. Данные нарушения способны оказывать долговременное и значительное негативное влияние на успешность школьного обучения и социальную адаптацию пациентов.
3. Лечение последствий ЧМТ должно носить комплексный характер и включать наряду с медикаментозной терапией методы психолого-педагогической коррекции, психотерапии, лечебной физкультуры.
4. Для лечения двигательных, когнитивных и поведенческих нарушений в отдаленном периоде среднетяжелой и тяжелой закрытой ЧМТ у подростков показаны повторные курсы лекарственной терапии с включением препаратов ноотропного ряда. При этом следует учитывать, что эффективность применения ноотропных препаратов существенно выше в первые 1-3 года после перенесенной ЧМТ.
5. Нейрофизиологический контроль функционального состояния головного мозга с помощью методов количественной ЭЭГ и исследования когнитивных слуховых вызванных потенциалов целесообразно применять для наблюдения за состоянием подростков с последствиями ЧМТ в динамике, объективной оценки результатов проводимой терапии и индивидуальной оптимизации лечения.
- ^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Н.Н. Заваденко, Л.С. Гузилова. Последствия закрытой черепно-мозговой травмы у подростков и эффективность пирацетама в их лечении» (статья). Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова, 2008, № 3, с. 43-48.
2. Н.Н. Заваденко, А.И. Кемалов, Л.С. Гузилова, В.Е. Попов, М.И. Лившиц, Е.В.Андреева. Психоневрологические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у детей и подростков (статья). Журнал «Лечащий врач», 2005, № 6, с. 10-14.
3. Н.Н. Заваденко, А.И. Кемалов, Л.С. Гузилова. Неврологические нарушения в отдаленном периоде тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы у детей и подростков (тезисы). Материалы IX Всероссийского съезда неврологов, Ярославль, 2006, с. 176.
4. Е.В. Изнак, А.Ф. Изнак, Л.С. Гузилова. Нейрофизиологические показатели пластичности головного мозга подростков в процессе терапии последствий черепно-мозговой травмы» (тезисы). В сборнике: «Структурно-функциональные, нейрохимические и иммунохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга». Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Москва, 2007, с. 260 -262.
5. Л.С. Гузилова, Е.В. Изнак. Динамика функционального состояния мозга подростков в процессе терапии последствий ЧМТ (тезисы). В сборнике «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». Материалы всероссийской конференции. Москва, 2007, с. 108.
^ ПРИНЯТЫЕ В ТЕКСТЕ СОКРАЩЕНИЯ
КТ – компьютерная томография
ЛП – латентный период
МРТ – магнито-резонансная томография
ГОУ ВПО РГМУ- государственное образовательное учреждение высшего профессонального образования Российский государственный медицинский университет
МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
СДВГ- Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
ХПТГБ – хроническая посттравматическая головная боль
ЦНС – центральная нервная система
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ШКГ – шкала ком Глазго
Эхо-ЭГ – эхоэнцефалография
ЭЭГ – электроэнцефалография