Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова центр непрерывного образования кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой

Вид материала

Содержание

Влияние препарата Церебролизин на клинико-иммунологический статус детей, перенесших перинатальный инсульт на фоне внутриутробной
Кафедра детской неврологии г. Алматы
Материал и методы исследования.
Результаты исследования.
Неврологические синдромы
Результаты иммунологического исследования.
Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии, Томский научный центр ГУ НИИ психического здоро
Применение кавинтона у больных острым гнойным
Цель исследования
1 таб. КАВИНТОНА – 10 мг – 2-3 раза / сутки в течение 5-7 дней
Результаты исследования
ГККП ГРД №1 г. Астана
Таблица 1 Коэффициенты распределения галогенсодержащих ингаляционных анестетиков при 37 "С.
Анестезии севофлураном мониторинг в минимальном объеме должен включать в себя
Принципы проведения анестезии с низким газотоком
Противопоказаниями к использованию методов анестезии с низким газотоком являются
2. истощение сорбента 3
Прогнозирование вероятности жкк на основе динамических изменений некоторых показателей крови

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9

М.М. Лепесова, Л.А. Текебаева, Б.Д. Мырзалиева

^ Влияние препарата Церебролизин на клинико-иммунологический статус детей, перенесших перинатальный инсульт на фоне внутриутробной инфекции

Алматинский Государственный институт усовершенствования врачей

^ Кафедра детской неврологии г. Алматы

_{Дети, испытавшие гипоксию в перинатальном периоде, по данным длительного наблюдения и нейрорадиологического исследования, имеют в дальнейшем определенные изменения в неврологическом и соматическом развитии. Среди этого контингента детей имеется особая группа - дети, перенесшие внутриутробное инфицирование. Хронические персистирующие формы внутриутробной инфекции приводят к изменению иммунного статуса и влияют на формирование моторных и психических функций ребенка. Показано, что гипоксия в перивентрикулярной мозговой ткани вызывает воспалительный процесс, приводящий в последующем к апоптозу, как одной из стадий иммунного ответа [1,2,5,7]. Процесс распада клеток мозговой ткани вследствие нарастающей антигенемии приводит к постоянному раздражению иммунной системы и усугубляет имеющиеся гипоксические повреждения.}

_{Согласно литературным данным [3,5,6],}наиболее информативным показателем состояния иммунной системы является Т-звено, так как именно его уровень очень мобильный и быстро реагирует на любую активную стимуляцию иммунного ответа. СД 16+ лимфоидные клетки являются натуральными или естественными киллерами, обладающие высокой мобильностью и способностью разрушать некоторые инфицированные и опухолевые клетки. Определенное значение при оценке иммунного статуса имеет соотношение СД 4+/ СД 8+ клеток, повышение которого говорит об активации иммунного ответа. Активированные клетки иммунной системы продуцируют интерлейкины, отвечающие за коммуникативные связи между различными популяциями лейкоцитов, опосредующие межклеточные взаимодействия между популяциями иммуннокомпетентных клеток. Цитокины участвуют в формировании и регуляции защитных реакций организма и вовлечены во все реакции иммунной системы. Цитокины воздействуют на клетку, связываясь со своими рецепторами на цитоплазматической мембране, вызывая этим каскад реакций, ведущих к индукции, усилению или подавлению активности ряда регулируемых генов. Основным провоспалительным медиатором иммунной системы является ИЛ-1, который усиливает прокоагулянтную активность, повышает проницаемость сосудов, активирует нейтрофилы, Т-клетки, макрофаги, способствует повышению температуры тела, усиливает синтез белков острой фазы, образование свободных радикалов, оксида азота и оказывает большое биологическое влияние на клетки иммунной и нервной систем. ИЛ-6 также характеризуется широким спектром биологической активности, обладает противовирусной активностью, стимулирует пролиферацию В- плазматических клеток, соответственно усиливает продукцию иммуноглобулинов всех классов. Как ИЛ-1 и 2ФНО, ИЛ-6 участвует в развитии воспаления, реакциях иммунной системы. Провоспалительный цитокин альфа-ФНО близок по биологической активности к ИЛ-1 и ИЛ-6. Данный цитокин стимулирует расширение сосудов, экспрессию молекул адгезии, активирует нейтрофилы, макрофаги, реакцию свободно-радикального окисления липидов, вызывающих мембранно–зависимое повреждения клеток-мишеней. Альфа ФНО - плейотропный провоспалительный цитокин, принимает активное участие в процессах деструкции тканей при длительном хроническом воспалении. В силу метаболических нарушений возникают морфологические изменения в структуре нервной системы, при этом гибнут нейроны. Как правило, клетки подвергаются деструкции или гибели путем некроза, или апоптоза. Патология нервной системы сопровождается не только некротическими процессами, но и сама патология в состоянии влиять на развитие апоптоза. По мнению некоторых авторов [3,4,8], нейродегенеративные процессы усиливают, а нейропролиферативные состояния угнетают реакции апоптоза. Известно, что при подострой или длительно текущей воспалительной реакции происходит гибель не только поврежденных клеток, но и соседних, интактных, что в литературе называется «гибелью невинных свидетелей» (killing of innocent bystanders). При этом экспрессия СД95 на интактных клетках в очаге воспаления может быть индуцирована провоспалительными цитокинами. Роль апоптоза в патологии нервной системы малоизвестна, в основном экспрессия СД95-Fas изучалась на лимфоцитах. По данным литературы [6,7,9] увеличение в периферической крови СД95-лимфоцитов является свидетельством активации процессов апоптоза лимфоцитов в условиях острой фазы воспаления, а при тяжелом хроническом течении заболевания количество СД95-лимфоцитов может снижаться. Помимо этого, необходимо иметь в виду активацию процессов апоптоза вследствие гипоксии, ишемии, накопления ионов Са внутри клетки, активации перекисного окисления липидов, недостаточности антиокислительной защиты организма и др.

Учитывая значение состояния иммунной системы в формировании патологии нервной системы, нам представилось интересным изучение состояния иммунной системы и неврологического статуса у детей, перенесших перинатальный инсульт на фоне внутриутробной инфекции.

^ Материал и методы исследования.

Нами отобрано 7 детей первого года жизни, перенесшие перинатальный инсульт на фоне внутриутробной герпесвирусной инфекции. Критериями включения являлись: подтвержденный и достоверный факт инсульта в неонатальном периоде, верифицированный диагноз «внутриутробная герпесвирусная инфекция», согласие родителей. Критерии исключения: инсульт в возрасте старше 1 месяца, инсульты другой этиологии, эпилептические приступы. Всем детям проводилось клинико-неврологическое, нейрорадиологическое, иммунологическое обследование. В исследовании в качестве нейтротрофического и нейропротективного средства использован препарат Церебролизин компании Ever Neuro Pharma (Австрия) в дозе 0,2 мл/кг в течение 20 дней в/м. Неврологический и иммунологический статус изучался до и после лечения препаратом Церебролизин.

^ Результаты исследования. Исследуемую группу составили 7 детей в возрасте от 3 до 12 месяцев, среди которых мальчиков - 6, девочек – 1. Все дети перенесли в неонатальном периоде инсульт на фоне внутриутробной герпесвирусной инфекции. Ишемические формы инсультов наблюдались у 4 детей, у 2 – геморрагические, у 1 – смешанная ишемически-геморрагическая форма. Сочетанная герпесвирусная инфекция (ЦМВ+ВПГ) была диагностирована у 4 детей (57,1%), ЦМВ-инфекция – у 2 (28,6%), герпетическая инфекция – у 1 (14,3%). Неврологический статус детей исследуемой группы отражен в таблице 1.

Таблица 1 – Неврологические синдромы восстановительного периода

^ Неврологические синдромы	n	%
Гидроцефальный *	2	28,6
Синдром гипервозбудимости	2	28,6
Синдром вегето-висцеральной дисфункции	1	14,3
Спастический парез*	2	28,6
Пирамидная недостаточность	3	42,9
Гиперкинетический синдром *	1	14,3
Мышечная гипотония	2	28,6
Атрофия зрительных нервов *	1	14,3
Нейроангиопатия сетчатки	5	71,4
* - сочетание синдромов

Проведенное нейропсихологическое тестирование выявило тяжелую степень задержки темпов психомоторного и психоречевого развития у 4 детей (57,1%), среднюю степень задержки – у 3 (42,9%). Тяжелая степень задержки (3), спастический парез (2), гиперкинезы (1), пирамидная недостаточность (1), атрофия зрительных нервов (1) и нейроангиопатия (2) наблюдалась среди детей, перенесших геморрагический и смешанный инсульт. Исходы ишемических форм инсультов представлены гидроцефальным синдромом (2), синдромом гипервозбудимости (2) и вегето-висцеральной дисфункции (1), пирамидной недостаточностью (2), мышечной гипотонией (2), нейроангиопатией (3). Дети, перенесшие ишемический инсульт в основном (75%) имели среднюю степень задержки развития.

Неврологическое обследование детей после окончания курса инъекций Церебролизина показало положительную динамику: улучшение мышечного тонуса в 57,1% (у 4 детей), повышение двигательной активности в 71,4% (у 5 детей), улучшение функции зрения в 50% (у 3 детей). Нужно отметить, что положительные изменения наблюдались среди детей, перенесших ишемические формы перинатальных инсультов.

^ Результаты иммунологического исследования.

Анализ общей популяции Т-лимфоцитов показал, что у всех детей исследуемой группы выявляется значительный дефицит этих клеток - 47,8+1,8% (норма 62-80% клеток). Анализ клеток с хелперной активностью показал некоторое снижение их количества, в то время как количество СД 8+ лимфоцитов оказалось достоверно низким в сравнении с нормой. Индекс СД 4+/СД 8+ клеток равнялся 2,3, что достоверно превышает нормальный индекс и свидетельствует о повышенной активности иммунной системы при перинатальном инсульте у детей данной группы. Количество В-лимфоцитов оказалось несколько сниженным, но достоверно сниженным уровень В-клеток был только у 2 детей из 7. Четкие данные по изменению иммунологического статуса до и после лечения Церебролизином выявлены по параметрам гуморального звена. В таблице 2 представлены данные по определению состояния гуморального звена иммунной системы до и после лечения Церебролизином.

Таблица 2 - Иммуноглобулиновый спектр в сыворотке крови детей, перенесших инсульт до и после лечения Церебролизином

1g в г/л Группы Обслед.	Ig A г/л	Ig M г/л	Ig G г/л
до лечения Церебролизином (n=7)	2,05±0,3	1,5±0,12	10,4±1,8
после лечения Церебролизином (n=7)	1,4±0,28	0,8±0,18	9,7±2,1

Анализ иммунограммы показал снижение содержания СД4+и СД8+ клеток, возможно за счет дистопии клеток в зону воспалительных процессов, так как повышение содержания Ig A и Ig M свидетельствует о наличии антигенемии. У обследованной группы детей с перинатальным инсультом определяли спектр провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-6, 2ФНО) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов. У большей части детей содержание ИЛ-1 было в пределах нормальных величин до и после лечения Церебролизином. Уровень ИЛ-6 был умеренно повышен только у 3 обследованных детей. Лечение Церебролизином не показало изменений данного показателя. Содержание альфа-ФНО превышало норму у большинства детей (4) до 4,8±0,18 пг/мл, что, возможно, свидетельствует о наличии аутоиммунного компонента в развитии задержки психомоторного развития после перенесенного перинатального инсульта. Диапазон концентраций данного цитокина составил от 0 до 6 пг/мл, в среднем 1.5 пг/мл. После лечения Церебролизином эти показатели стали меньше до 3,2 пг/мл. В исследуемой группе определяли маркер, индуцирующий апоптоз клетки – СД95, который у 5 детей был повышен. После лечения Церебролизином уровень маркера уменьшился на 15%, что свидетельствует о реакции маркера СД95 на введение препарата.

Заключение.

Изучение влияния препарата Церебролизин в лечении детей, перенесших перинатальный инсульт на фоне внутриутробной инфекции, показало значительную реакцию гуморального иммунитета и альфа ФНО на лечение Церебролизином, а также слабую реакцию на маркеры апоптоза, что подтверждает положительную динамику иммунного статуса при введении препарата Церебролизин детям с синдромами задержки психомоторного развития. В неврологическом статусе на фоне лечения Церебролизином отмечалось улучшение мышечного тонуса, повышение двигательной активности, улучшение функции зрения.

Список литературы.

Александровский Ю.А., Чехонин В.П. Клиническая иммунология пограничных психических расстройств. Изд. ГЭОТАР-Медиа, Москва.-2005.-с.66-67
Ветлугина Т.П., Семке В.Я. Клиническая нейроиммунология на современном этапе// Сибирский вестник психиатрия и наркология.-2001.-№3. –С. 34-36.
Корнева Е.А. О взаимодействии нервной и иммунной систем//Иммуннофизиология. – Л., Наука .- 1993.-С. 7-10
Крыжановский Г.Н., Магаев С.В., Макаров С.В., Сепиашвили Р.Н. Нейроиммунопатология. Руководство для врачей. Москва.-2003.-С.437
Симбирцев А.С.// Цитокины и воспаления.-2002.-№1.-с.9-16
Тотолян А.А., Фрейдлин И.С.Клетки иммунной системы. СПб.: Наука.-2000.-с.27-29.
Черных Е.Р.// Медицинская иммунология.-2001.-№3.-с.415-429
Qiu Y., Peng Y.,Wang J. Immunoregulatory role of neurotransmitters//Adv. Neuroimmunal. – 1996.-Vol. 6.-Р.223-231
Plioplis A.V., Massini N. Alpha/beta interferon in a neuronal growth factor//Neuroimmunomodulation.-1995.-Vol.2.-Р.31-35

Толстикова А.Ю., Распопова Н.И., Счастный Е.Д.

Нейротрофическая система мозга и клинический потенциал нейротрофических и нейроиммуномодулирующих препаратов

^ Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии, Томский научный центр ГУ НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН

Между нервной и иммунной системами существует тесная взаимосвязь, которая обеспечивает иммунорегуляцию всего организма [1]. Заболевания нервной системы, как правило, сопровождаются дефицитом, либо дисбалансом регуляции нейропептидов, эссенциальных нейроактивных макро- и микроэлементов, а также дисфункцией нервной системы [2]. В связи с вышеотмеченным практический интерес представляет поиск специфических нейроактивных препаратов, обладающих свойствами иммуномодуляторов и содержащих микроэлементы в биолигандных композициях.

Нейропротекторы обладают ноотропным компонентом клинического действия. Нейропротекция, рассматриваемая в качестве средства защиты нейронов при сосудистой патологии головного мозга, является значимым аспектом фармакотерапии нейродегенеративных, цереброваскулярных и других заболеваний центральной нервной системы.

Учитывая наличие теснейших взаимодействий в деятельности нервной и иммунной систем и то обстоятельство, что специфические нейро- и иммунорегуляторные препараты могут индуцировать и потенцировать реакции как нервной, так и иммунной систем, наиболее перспективным направлением современной нейрофармакологии представляется использование и создание препаратов, одновременно влияющих на иммунную и нервную системы. Одним из препаратов данного профиля клинического действия является церебролизин, так как он концентрирует в себе удачную комбинацию нейроактивных аминокислот, нейропептидов, микроэлементов с нейротрофическими и иммуномодулирующими свойствами [3].

Церебролизин – хорошо известный ноотропный пептидэргический препарат, способный оказывать органоспецифический поливалентный эффект на нервную систему. Препарат широко используется в неврологической и психиатрической практике довольно длительное время с хорошим терапевтическим эффектом. Препарат отвечает самым жестким требованиям клинического действия, что подтверждено многочисленными многоцентровыми исследованиями в соответствии с правилами GCP.

Церебролизин представляет собой концентрат, полученный из коркового вещества головного мозга свиней в возрасте до 6 месяцев, содержащий нейропептиды с молекулярным весом до 10 000 Д, обладающие хорошей проницаемостью гематоэнцефалического барьера. Нейропептиды, входящие в состав церебролизина, способны повышать эффективность аэробного энергетического метаболизма клеток мозга, улучшать внутриклеточный синтез белка, обладают нейронспецифической нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста, стимулируют формирование синапсов, спруттинг дендритов и предотвращают активацию клеток микроглии и индукцию астроглиоза. В силу этих свойств препарат оказывает положительное влияние при нарушениях познавательных функций, улучшает концентрацию внимания, процессы запоминания и воспроизведение информации, связанные с кратковременной памятью, повышает способность к приобретению и сохранению навыков, активизирует процесс умственной деятельности, улучшает настроение, способствует формированию положительных эмоций, оказывая, таким образом, модулирующее влияние на поведение.

Высокая эффективность и безопасность церебролизина обеспечивается за счет стандартного ферментативного расщепления и высокой степени очистки препарата от белков, пирогенов, антигенов и других балластных веществ. Низкая молекулярная масса нейропептидов церебролизина (<10 кДа) обусловливает его прямой доступ к нейронам через гематоэнцефалический барьер и к иммунокомпетентным клеткам, включая локальную иммунную систему мозга.

До недавнего времени все положительные аспекты влияния церебролизина на состояние нервной системы объяснялись удачной комбинацией аминокислот и микроэлементов, представляющих специфический питательный субстрат для головного мозга. Вместе с тем в церебролизине содержится большое количество нейропептидов (до 15% массы). Так, в церебролизине содержатся ангиотензин II, аргинин-вазотоцин, аргинин-вазопрессин, пептидный гормон АКТГ, олигопептид из группы кининов брадикинин, кальцитонин, кальцитонин генозависимый пептид (CGRP), гормон, стимулирующий альфа-меланоциты (МSHα), L-карнозин, холецистокинин октапептид (ССК), относящийся к семейству гастроинтестинальных пептидов CRF, опиоидные пептиды (β-эндорфин, лейэнкефалин, метэнкефалин), соматостатин, SP, относящийся к семейству тахикининов VIP [4].

Исследования последних лет показали новые аспекты нейротрофического действия церебролизина, которые также могут быть обусловлены действием нейропептидов на иммунную систему. Установлено, что церебролизин улучшает транспорт глюкозы через гематоэнцефалический барьер и продлевает время выживаемости нейронов после ишемии и гипоксии; ингибирует образование ОН-радикалов; снижает апоптоз нейронов и улучшает рост дендритов и аксонов [5].

Входящие в состав церебролизина нейропептиды помимо нейрорегуляторного действия обладают выраженным иммуномодулирующим эффектом. Содержащиеся в препарате бета-эндорфин, лейэнкефалин, метэнкефалин, стимулируют активность естественных киллеров. В свою очередь, активация NK-может обеспечивать аутокринную регуляцию и сопровождаться усилением синтеза цитокинов, обусловливающих увеличение уровня естественных киллеров в крови.

Содержащийся в церебролизине МSHα играет определенную роль при алкогольной и наркотической зависимости.

В списке современных препаратов церебролизин занимает важное место, благодаря своей высокой эффективности, чрезвычайно низкому числу побочных проявлений, растущему числу успешных применений при заболеваниях центральной нервной системы. У этого препарата хорошая клиническая история и высокая обоснованность, подтвержденная современными экспериментальными исследованиями.

Церебролизин является продуктом австрийской фирмы «EVER Neuro Pharma». Основанная в 1934 году фирма «EVER Neuro Pharma» располагает одной из самых совершенных технологий производства медицинских препаратов. Ее продукт отвечает современным требованиям «хорошего медицинского продукта» (GMP), согласно требованиям ВОЗ.

Церебролизин облaдает нейроспецифической активностью (сходной с активностью природных нейротрофических факторов). Он восстанавливает трофическую активность нейронов в различных частях мозга, не только индуцируя процессы спраутинга, но и обнаруживая нейропротекторные свойства, защищая нейроны от определенных пaтологических факторов при различных заболеваниях.

Таким образом, в церебролизине содержится большое количество различных нейропептидов, обладающих мощным действием на различные аспекты функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Это дает основание предполагать у церебролизина наличие выраженного иммуномодулирующего эффекта.

В 2009—20010 гг. в отделении аффективных состояний Научно-исследовательского института психического здоровья Сибирского отделения РАМН проводилось открытое исследование клинической эффективности дополнительной терапии церебролизином. Было обследовано 11 больных с текущим эпизодом умеренной депрессии в рамках рекуррентного депрессивного расстройства (6 человек) и большого аффективного расстройства (5 человек), с целью оценки быстроты достижения терапевтической ремиссии и динамики когнитивных функций при применении высоких доз церебролизина (400-500 мл). Группу для клинического исследования составили случайным образом выбранные 11 пациентов (6 мужчин и 5 женщин), принимающих в течение 2 месяцев антидепрессанты и нормотимики и не достигших 50% улучшения. Средний возраст к началу лечения составил 44,09±13,41 года. Методы исследования включали клинико-психопатологическое и психометрическое обследование. При применении высоких доз церебролизина у всех больных отмечалось быстрое формирование ремиссии с высокой редукцией витальных расстройств и выраженным улучшением когнитивного функционирования.

На базе Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан проведено исследование клинической эффективности и переносимости церебролизина у пациентов с депрессивными расстройствами на фоне органического поражения головного мозга различного генеза.

В исследование были включены 70 больных (37 женщин и 33 мужчины, средний возраст 62,34±0,75 года) с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга.

При неврологическом осмотре у большинства пациентов (76,4%) выявлялись координационные нарушения.

По структуре когнитивного дефицита среди обследованных больных преобладали пациенты с легкими когнитивными нарушениями.

Основные характеристики включения пациентов в исследование:

- документированный диагноз (с проявлениями органического поражения головного мозга сосудистого генеза);

- пациенты обоего пола в возрасте от 30 до 70 лет.

В исследование не включались пациенты в тяжелом состоянии, затрудняющем оценку клинической эффективности препарата, с гиперчувствительностью к исследуемому препарату, при наличии серьезной сопутствующей патологии, затрудняющей интерпретацию результатов лечения. До начала терапии осуществлялся сбор анамнеза, оценка наличия и выраженности клинических симптомов заболевания. Оценивались следующие анамнестические данные: гипертоническая болезнь, перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения, транзиторные ишемические атаки, инфаркты миокарда, наличие сахарного диабета.

Церебролизин назначался внутривенно в суточной дозе 10 мл. Курс лечения составлял 20 дней.

При изучении психического статуса применяли следующие шкалы: шкалу тревоги Спилбергера, шкалу Гамильтона, опросник «Восстановление локуса контроля», шкалу минимального когнитивного дефицита (MMSE. Folstein M.F. et al., 1975).

Ввиду разномасштабности и разнонаправленности использованных шкал для удобства изложения и восприятия материала мы сочли удобным описывать динамику упомянутых показателей в терминах относительных изменений, говоря о проценте улучшения/ухудшения соответствующего показателя по отношению к его исходному значению.

Курс терапии включал 20 ежедневных внутривенных инфузий 10 мл. церебролизина в 100 мл. физиологического раствора. Кроме того, все пациенты получали адекватную тимоаналептическую терапию.

При проведении курса лечения у больных с органическим поражением головного мозга, получавших церебролизин в дозе 10 мл/сут., отмечено достоверное улучшение по балльной оценке астенического синдрома и нейропсихологических шкал. К концу 3-й недели лечения астенические симптомы регрессировали на 45,7% (при этом нарушения сна на 51,3%), а частота цефалгий уменьшилась на 86,3%.

Достоверное влияние на состояние больных в соответствии с показателями по шкалам тревоги Спилбергера и на мнестические функции прослеживалось уже с 7-х суток лечения. Статистически значимая динамика по шкале Гамильтона определялась к 30-м суткам.

Клинический эффект церебролизина в дозе 10 мл/сут., выявленный к 20-м суткам лечения, сохранялся на протяжении месяца после окончания его приема.

Помимо влияния на выраженность астенического и апатического синдромов, мотивации и когнитивных функций, церебролизин оказался эффективным и в отношении неврологических показателей: аксиальных рефлексов, атаксии.

В отношении безопасности клинические исследования показали отличную переносимость церебролизина. Какого-либо специфического токсического действия церебролизина обнаружено не было.

Принимая во внимание отличную переносимость церебролизина в сочетании с благоприятным эффектом на когнитивную деятельность и общее функционирование в сочетании с выраженным действием на клиническую симптоматику, активность повседневной жизни и общую активность, оценка соотношения польза-риск от церебролизина является положительной.

Исходя из вышеизложенного, необходимо подчеркнуть, что нейротрофическая терапия – это использование инновационных достижений синтеза новых препаратов, применение средств, доказавших свою эффективность и безопасность (церебролизин), это интеграция в протоколы лечения коррекции микроэлементного звена обмена. Восстановление иммуномодулирующего, антидистимического и лигандного баланса у больных с органическим поражением головного мозга, становится обязательной реабилитационной стратегией, без которой невозможно добиться устойчивых результатов в нейропротекции.

Список литературы:

1 Mendels G., Stinnett I. et al. Amine Precursors and Depression //Arch. Gen. Psychiatry. – 1999. - Vol. 32, № 1. - P. 22–30.

2 Shader R.I. Manual of psychiatric therapeutic. — Washington, 1994. — P. 110–117.

3 Simon G.E. Long-term prognosis of depression in primary care // Bull. WHO. — 2000. — Vol. 78, № 4. — P. 439–445.

4 Kupfer D.J., Frank E. The minimum length of treatment for recovery // Perspectives in psychiatry. — 1992. — Vol. 3. — P. 135–139.

5 Ustun T., Sartorius N. Mental illness in general health practice // An international study. — 1995. — № 4. — P. 219–231.

Аркабаева Б.Е. , Нургалиева К.С., Жардемов А.Ж., Абдолова А.Д.

^ ПРИМЕНЕНИЕ КАВИНТОНА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ГНОЙНЫМ

ПИЕЛОНЕФРИТОМ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

ГКБ №4 г. Алматы, ОКБ г. Атырау

Острые гнойно-воспалительные заболевания почек занимают далеко не последнее место в структуре заболеваемости населения. Несмотря на внедрение современных методов диагностики и лечения, летальность lовольно высока и достигает по литературным данным, при осложнённом течении острых гнойных заболеваний почек 25 -30%. Основная причина гибели больных – это развитие уросепсиса.

В современных условиях вопросам послеоперационного периода уделяется большое значение, вследствие того, что до сих пор остаются неясными все моменты влияния хирургического вмешательства на функциональное состояние систем жизнеобеспечения организма. Все это заставляет исследователей искать возможности для достоверной оценки степени нарушения компенсаторно -приспособительных функций систем организма и составления плана интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

^ Цель исследования Оценить эффективность влияния препарата КАВИНТОН на периферическое кровообращение в комплексе средств интенсивной терапии в послеоперационном периоде у бол ьных с острыми гнойным пиелонефритом. Материал и методы исследования Нами были обследованы 10 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет, оперированные по поводу острого гнойного пиелонефрита. В послеоперационном периоде дополнительно к проводимой комплексной интенсивной терапии для изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы мы применяли Кавинтон по следующей схеме:

^ 1 таб. КАВИНТОНА – 10 мг – 2-3 раза / сутки в течение 5-7 дней

Дозировка КАВИНТОНА варьировала в зависимости от степени компенсации функций, в первую очередь, сердечно -сосудистой системы (АД, ЧСС, СВ, УО, ОПСС).

В качестве достоверного метода оценки и контроля состояния сердечно -сосудистой системы мы использовали интегральную тетраполярную реографию по В. Г. Кубичеку в модифика ции Ю.Т.Пушкаря с определением абсолютных и относительных показателей центральной гемодинамики, волемического статуса. Кроме этого проводились общеклинические исследования: лабораторные –биохимические, КЩС, коагулограмма, электролиты; инструментальные – ЭКГ, рентгенография, УЗИ по показаниям.

^ Результаты исследования

Несмотря на проводимую предоперационную подготовку, инфузионно - трансфузионную терапию во время операции, в раннем послеоперационном периоде у больных выявлен гипоциркуляторный гиповолемический вариант центральной гемодинамики со сниженным сердечным выбросом, низкими показателями ОЦК, повышенными показателями преднагрузки.

В дальнейшем на фоне приема Кавинтона отмечается довольно заметное увеличение показателей сократимости, ДНЛЖ на 17% ,УСВ на 46%, МСВ на 48% , и прирост ОЦК составил 43%, СИ - 3%, снизилось ОПСС - на 63%, ЧСС- на 10%, увеличилось АДс- на 3%, АДд- на 6%, АДср- на 5%, наметилась тенденция к нормализации АДп. Другими словами, наш опыт применения Кавинтона в раннем послеоперационном периоде у больных с острым гнойным пиелонефритом, позволяет предположить, что он может использоваться как сердечно - сосудистое средство в практике интенсивной терапии в послеоперационном периоде у пациентов, не склонных к брадикардии. Конечно, требуется дальнейшее детальное комплексное исследование действия Кавинтона на функциональное состояние центрального и периферического кровотока в послеоперационном периоде и наши исследования можно рассматривать как начальный этап работы в этом направлении.

Использованная литература.

1. Лищук В.И. Математическая теория кровообращения.

2. М., 1991 г.

3. Туркин В.Ф., Чурсин В.В. Методическое пособие для практических

врачей анестезиологов-реаниматологов.

4. Алматы,2000 ., стр. 1-40.

5. Туркин В.Ф., Чурсин В.В., Ералина С.Н.,С Адилбеков Е.А. и др.

6. Объем циркулирующей крови. Вестник Южно -Казахстанской

медицинской академии. Шымкент, 2003 г., №14, стр.137 -141.

7. Джарбосынов Б.У., Алчинбаев М.К. Диагностика и лечение гнойных

осложнений вспомогательных заболеваний почек и верхних мочевых

путей. Метод.рекомендации. – Алматы. 1995 г. – 13стр.

8. Алмазов В.А., Цирлих В.А. Гемодинамика в норме и патологии. 1978 г.

9. Лопаткин И.А., и др. Бактериологический шок при урологических

заболеваниях. Урол. И Нефрол. 1991 г. №5. стр. 3 -9.

10.Визель А.А. Определение состояния центральной гемодинамики методом

тетрополярной реографии.

Плюснин В.В., Ергожина К.Б., Козлов Л.И.

Современные ингаляционные анестетики в практической анестезиологии

^ ГККП ГРД №1 г. Астана

Альвеолярное парциальное давление - важный параметр, от которого зависит парциальное давление анестетика в крови и, в конечном счете, в головном мозге. На скорость поступления анестетика из альвеол в кровь влияют три фактора: растворимость анестетика в крови, альвеолярный кровоток и разница парциальных давлений альвеолярного газа и венозной крови.

^ Таблица 1

Коэффициенты распределения галогенсодержащих ингаляционных анестетиков при 37 "С.

Анестетик	Кровь /газ	Мозг/кровь	Мышцы/кровь	Жировая ткань/кровь
Галотан	2,4	2,9	3,5	60
Энфлуран	1,9	1,5	1,7	36
Изофлуран	1,4	2,6	4,0	45
Десфлуран	0,42	1,3	2,0	27
Севофлуран	0,59	1,7	3j	48

При использовании высокорастворимых анестетиков при введении в анестезию используют концентрации заведомо большие, чем требуется для развития состояния анестезии (галотан), а по достижении необходимой глубины наркоза, вдыхаемая концентрация снижается. Этого не требуется при проведении анестезии низкорастворимыми анестетиками.

Коэффициенты распределения позволяют охарактеризовать относительную растворимость анестетиков в воздухе, крови и тканях. Второй фактор, влияющий на скорость поступления анестетика из альвеол в кровь, - это альвеолярный кровоток, который (при отсутствии патологического шунта) равен сердечному выбросу. Если сердечный выброс падает до нуля, то анестетик перестает поступать в кровь. Если сердечный выброс увеличивается, то скорость поступления анестетика в кровь, наоборот, возрастает, темп увеличения альвеолярного парциального давления замедляется, а индукция в анестезию длится дольше(галотан).

Для анестетиков с низкой растворимостью в крови изменение сердечного выброса играет незначительную роль, потому что их поступление в кровь не зависит от альвеолярного кровотока. Низкий сердечный выброс увеличивает риск передозировки анестетиков с высокой растворимостью в крови, потому что при этом фракционная альвеолярная концентрация возрастает значительно быстрее. Концентрация анестетика превышает ожидаемую, что по механизму положительной обратной связи приводит к дальнейшему уменьшению сердечного выброса: многие ингаляционные анестетики (например, галотан) снижают сократительную способность миокарда(галотан).

Наконец, последний фактор, который влияет на скорость поступления анестетика из альвеол в кровь, - это разница между парциальным давлением анестетика в альвеолярном газе и парциальным давлением в венозной крови. Этот градиент зависит от поглощения анестетика различными тканями. Если анестетик абсолютно не поглощается тканями, то венозное и альвеолярное парциальное давление будут равны, так что новая порция анестетика не поступит из альвеол в кровь. Перенос анестетиков из крови к тканям зависит от трех факторов: растворимости анестетика в ткани (коэффициент распределения кровь/ткань), тканевого кровотока и разницы между парциальным давлением в артериальной крови и таковым в ткани.

Головной мозг, сердце, печень, почки и эндокринные органы составляют группу хорошо васкуляризованных тканей, именно сюда в первую очередь и поступает значительное количество анестетика. Небольшой объем и умеренная растворимость анестетиков значительно ограничивает емкость тканей этой группы, так что в них быстро наступает состояние равновесия (артериальное и тканевое парциальное давление становятся равны).

Кровоток в мышечной ткани меньше, чем в паренхиматозных органах и, соответственно, для достижения равновесия может потребоваться несколько часов.

Кровоток в жировой ткани практически равен кровотоку в мышечной ткани, но чрезвычайно высокая растворимость анестетиков в жировой ткани приводит к высокой общей емкости (общая емкость = растворимость ткань/кровь x объем ткани), вследствие чего для достижения равновесия требуется длительное время (галотан). В группе слабо васкуляризованных тканей (копи, связки, зубы, волосы, хрящи) кровоток очень низок, и потребление анестетика незначительно.

Севофлуран коэффициент распределения кровь/газ для севофлурана составляет 0,59, что гораздо ниже показателей других летучих анестетиков .Такое низкое значение коэффициента распределения предполагает, что скорость абсорбции анестетика из контура и его выведения из организма должна быть высокой. Так как стоимость севофлурана довольно высока, то его использование по чисто экономическим соображениям должно быть максимально экономным. Такие условия предоставляются при проведении севофлурановой анестезии по принципу низкопоточной анестезии с использованием закрытого контура.

^ Анестезии севофлураном мониторинг в минимальном объеме должен включать в себя:

• измерение концентрации кислорода на вдохе;

• измерение концентрации углекислого газа на выдохе;

• измерение концентрации галогенсодержащего анестетика на выдохе;

• динамическое наблюдение за дыхательным объемом, минутной вентиляцией легких и давлением в дыхательных путях.

Если мониторирование одного из перечисленных параметров представляет затруднения, то от проведения анестезии с низким газотоком следует отказаться по соображениям безопасности пациента.

В дополнение к этому, желательно проводить динамическое наблюдение за дыхательным объемом, минутной вентиляцией легких и давлением в дыхательных путях, а также оценивать степень наполнения дыхательного мешка для ручной ИВЛ, не допуская его слипания.

Мониторинг остальных показателей (пульсоксиметрия, ЭКГ, неин-вазивное артериальное давление и т. п.) осуществляется в обычном порядке.

Системы мониторинга по возможности должны быть оснащены блоком тревожной сигнализации, который срабатывает при несоблюдении заданных параметров.

^ Принципы проведения анестезии с низким газотоком:

1. Индукцию в общую анестезию проводят либо ингаляционным способом, либо внутривенным путем с последующей ингаляцией газонаркотической смеси через лицевую маску. Ингаляцию газовой смеси на этапах индукции во всех случаях осуществляют по полуоткрытому контуру с высоким газотоком (>4 л/мин.), т. к. это позволяет быстро достигнуть желаемой глубины анестезии. На начальных этапах индукции выполняется денитрогенизация, которая направлена на удаление свободного азота из организма. Недостаточная предварительная денитрогенизация приводит к избыточному накоплению в контуре азота, который высвобождается из тканей организма, что затрудняет проведение анестезии со сниженным газотоком. Длительность денитрогенизации должна составлять в среднем 4-10 мин. Если при проведении анестезии севофлураном требуется использование закиси азота, то ее подачу в дыхательный контур осуществляют только по завершении денитрогенизации.

2. После завершения индукции проводят интубацию трахеи или вводят ларингеальную маску. После верификации месторасположения интубационной трубки или ларингеальной маски раздувают герметизирующую манжетку. Затем переводят пациента на аппаратную ИВЛ.

3. Далее снижают газоток в контуре до отметки 0,5-1,0 л/мин. (низкопоточная анестезия), < 0,5 л/мин, (анестезия с минимальным газотоком) или переходят к анестезии по закрытому контуру. В момент снижения газотока необходимо провести коррекцию потоков кислорода и газового анестетика по ротаметрам с поправкой на величину потребления О₂ (в расчет принимают величину потребления кислорода, равную 4 мл/кг/мин.).

4. Если в процессе проведения анестезии с низким газотоком концентрация кислорода на вдохе снижается ниже рекомендуемого безопасного уровня (30% на вдохе), проводят дополнительную коррекцию потоков газов (поток О₂ по ротаметру увеличивают, одновременно уменьшая поток севофлурана).

5. Дыхательный контур с низким газотоком — система чрезвычайно инертная, поскольку при изменении концентрации анестетика на испарителе его концентрация в контуре изменяется крайне медленно по причине рециркуляции выдыхаемой газовой смеси. Поэтому индукция и выход из анестезии должны осуществляться по полуоткрытому контуру с высоким газотоком, поскольку это обеспечивает быструю динамику концентрации анестезирующего препарата на вдохе и выдохе. В тех случаях, когда возникает необходимость быстро изменить уровень общей анестезии, газоток в контуре повышают, а затем увеличивают или уменьшают концентрацию анестетика на испарителе. По достижении желаемой глубины наркоза, поток свежего газа вновь снижают. Тем не менее, быстрое углубление анестезии можно осуществить и без повышения газотока в контуре: для этого достаточно ввести внутривенно какой-либо гипнотик и/или опиоидный анальгетик.

6. За 5 мин. до запланированного окончания анестезии газоток в контуре

повышают, а затем прекращают подачу всех летучих анестетиков и приступают к ингаляции чистого кислорода. После восстановления адекватного самостоятельного дыхания, мышечного тонуса и рефлексов герметизирующую манжетку сдувают и выполняют экстубацию трахеи (удаляют ларингеальную маску).

^ Противопоказаниями к использованию методов анестезии с низким газотоком являются:

1. недостаточный мониторинг и/или неполадки следящей аппаратуры;

^ 2. истощение сорбента

3. острый бронхоспазм;

4. злокачественная гипертермия;

5. недостаточная герметичность дыхательного контура (аппаратно-масочный наркоз, бронхоскопия, несоответствие размеров интубационной трубки и дыхательных путей, превышение лимитов допустимых утечек);

6. состояния, которые могут сопровождаться накоплением в контуре примесей посторонних газов, что наблюдается в случаях отравления газообразными веществами (угарным газом, хлорпикрином и т. п.), декомпенсированного сахарного диабета и длительного голодания (возможное нарушение элиминации ацетона), при острой или хронической алкогольной интоксикации (возможное нарушение элиминации этанола), тяжелых формах гемолитической анемии и порфирии (возможное нарушение элиминации окиси углерода).

Список рекомендованной литературы.

1. Strebel S., Lam A.M., Malta В., et al. Dynamic and static cerebral autoregulation during isoflurane, desflurane, and propofol anesthesia//Anesthesiology. — 1995. — Vol.83 (1). — P. 66-76.

2. Cromheecke S., Pepermans V., Hendrickx E. Cardioprotective Properties of Sevoflurane in Patients Undergoing Aortic Valve RepIacement with Cardiopulmonary Bypass// Anesth Analg.- 2006.- Vol. 103.- P.289-296.

3.Conzen P.P., Fischer S., Detter C, et.al. Sevoflurane Provides Greater Protection of the Myocardium than Propofol in Patients Undergoing Off-pump Coronary Artery Bypass Surgery // Anesthesiology. - 2003. -Vol. 99. - P. 826-833.

Аркабаева Б.Е. , Нургалиева К.С., Жардемов А.Ж., Абдолова А.Д.

^ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ ЖКК НА ОСНОВЕ ДИНАМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ

ГКБ №4 г. Алматы, ОКБ г. Атырау

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из актуальных проблем современной медицины, что связано с высокой ее частотой, которая в разных странах колеблется от 89 до 281 на 100 тыс. населения [1,2]. Травма головного мозга, являясь сильнейшим эмоциональным стрессом, вызывает в организме пострадавшего сложный комплекс патофизиологических изменений. Одним из осложнений ЧМТ являются эрозии и язвы желудка, которые могут привести к кровотечениям. Как видно из практики основное внимание клиницистов при лечении ЧМТ направленно на восстановление сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной систем. Чаще всего отходит на второй план ранняя диагностика и профилактика желудочных кровотечений. Причины возникновения эрозий и язв различны. Так при переломах основания черепа и лицевых костей кровь, попавшая в полость желудка, под действием желудочного сока разлагается и увеличивает кислотность. Причиной повреждения слизистой желудка может быть рефлюкс желчи при рвоте центрального происхождения, при повреждениях органов брюшной полости. Изменения гемостаза, иммунный конфликт также приводят к патологическим изменениям в слизистой желудка. Кроме того, длительный реанимационный период, невозможность раннего энтерального питания усугубляют повреждение слизистой желудка [1,2,3,5].

С целью более широкого изучения механизма возникновения эрозий и язв разработки ранней диагностики и профилактики были изучены изменения в крови при желудочных кровотечениях.

Материалы и методы исследования. В работу были включены 54 больных с диагнозом тяжелая ЧМТ. Средний возраст больных составил 43±5 лет. Основную часть пострадавших 69% составляли мужчины. Травмы были открытые и закрытые. В зависимости от цели исследования были выделены 2 группы. В 1-ую группу (контроль) составили 21 больных с диагнозом тяжелой ЧМТ, не осложненной желудочными кровотечением. В этой группе определяли показатели общего, биохимического анализа крови, коагулограмма и т.д. Во 2-ую группу (исследования) входило 33 больных с диагнозом тяжелая ЧМТ осложненная желудочно-кишечным кровотечением. Этой группе больных наряду, с показателями, определяемыми в 1-ой группе, исследовали иммунный лизис, реакцию преципитации глюкопротеидов, некоторые показатели энтериновой и вагоинсулярной систем. Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) диагностировали на основании клинических (симптом кофейной гущи, мелена) и инструментальных (фиброгастродуоденоскопия) методов исследования. Исследование показателей проводилось в 1-е, 3-е, 5-е, 7-е, 9-е, 15-е, 18-е сутки с момента травмы. Нужно отметить, что больным 2-ой группы с момента диагностирования ЖКК проводилось традиционное лечение: промывания желудка холодной водой, назначалась аминокапроновая кислота внутрь, местная коагуляция эрозий и язв, общая гемостатическая терапия (свежезамороженная плазма, кровь и кровезаменители).

Результаты и обсуждения. Исследования показали, что у больных с тяжелой ЧМТ осложненной ЖКК показатели крови значительно отличались от таковых контрольной группы. Так, например, в контрольной группе Нb 96g/l, Ht 0.21g/l, количество лейкоцитов 15.6±1.7(табл.1), в исследуемой группе Нb 84g/l, Ht 0.18g/l, количество лейкоцитов 14.7±1.7(табл.2). В показателях гемостаза также выявлены различия. В контрольной группе фибриноген 3.17±0.18g/l, количество тромбоцитов 147±2.3, активность плазмина и плазминогена 28.3±3.1, в группе исследования количество тромбоцитов 141±1.3, фибриноген 2.5±0.27, активность плазмина и плазминогена 28.1±1.3.

Как видно в первые сутки с момента травмы у больных показатели 2-ой группы изменялись значительнее в отличие от таковых 1-ой группы. Исследования показали, что с 1-2 суток с момента травмы во 2-ой группе резко отклоняются от нормы такие показатели как С-пептин, гастрин, гистамин, соматостатин, антистрептолизин, антигиалуронидаза, инсулин. Это указывает на активацию энтериновой и вогоинсулярной систем, что приводит к возникновению эрозий и язв, а в последующем ЖКК.

Как показали результаты наблюдения, ЖКК кровотечения во 2-ой группе возникали на 7-ые сутки (5 больных), на 9-е сутки (9 больных), на 12-ые сутки (14 больных), на 15-ые сутки (4 больных). Максимальное отклонение от нормы показателей энтериновой и вогоинсулярной систем приходилось на 7-9 сутки.

Выводы

Осложнение острых язв и эрозий желудочно-кишечными кровотечениями при ЧМТ происходит на 7-15 сутки с момента травмы.
Существует много причин возникновения острых язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки, однако ведущей является активация вагоинсулярной и энтериновой систем.
С помощью дополнительных анализов у больных с ЧМТ, а также исследуя показатели крови в динамике можно провести раннюю диагностику и профилактику ЖКК.

Литература:

Е.И.Верещагин, И.П.Верещагин Интенсивная терапия тяжелой и сочетанной черепно-мозговой травмы. Руководство для врачей. Новосибирск, 2007, 85 стр.
F.İ.Alıyev Çeşidli kombinasionlu ağır müştərək kafa və beyin travmalarının erken aramalarında Adrenokortikal, Vaqoinsulyar və enterin sistemlərinin durumu. Akğun sagliqlibuluşumuş Jurnal. Temmus-Aqustos. 2009. s.26-27
Алыев Ф.И. Основные принципы местного консервативного лечения острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечениями, у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой. Журнал. Харкiвська хiрургiчна школа. 1’ 2010. с.99-100
Ф.И.Алыев Профилактика и лечение острых эрозий и язв пищевaрительного тракта. Jur.Лiкi Украiнi № 9 (62) 2002, ст.28.
Ф.İ.Алiев Профiлактика i лiкування токсичноi дii продуктiв розпаду кровi в порожнинi кишечнику (ендогенноi iнтоксикацii) пiд час шлунково-кишковых кровотеч. Jurnal Liki 1-2 2003, ст. 127-130

Blog

Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова центр непрерывного образования кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой

Содержание