Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова центр непрерывного образования кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой

Вид материалаДокументы

Содержание


Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой и неотложной помощи ЦНО КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова
Таблица №1 Степень выраженности болевого синдрома после выхода из наркоза
Таб. №2 Сравнение эффективности обезболивания в исследуемых группах
Оралбаев А.Б., Уматаев А.
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Сарсембаев Б.К., Уматаев А.

Оптимизация обезболивания в послеоперационном периоде

^ Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой и неотложной помощи ЦНО КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова


Проблема боли и обезболивания на современном этапе развития анестезиологии является одной из самых актуальных. Большинство патологических состояний, находящихся в ведении отделений анестезии и интенсивной терапии, а также ряд диагностических, лечебных манипуляций сопровождаются болезненными ощущениями различной интенсивности. При этом адекватная анальгезия является проявлением не только гуманного отношения к пациенту, но и следствием более глубокого понимания механизмов боли как интегрального фактора отрицательного воздействия на основные функциональные системы организма. Однако без четкого представления о сущности боли поиск надежных методов борьбы с ней будет оставаться малоэффективным. Применение новых методик обезболивания, изыскание адекватных способов борьбы с болевым синдромом требуют ясных представлений о физиологических, биохимических и психофизиологических механизмах возникновения болевых ощущений и возможности их подавления.

В лечении хронической боли Комитетом экспертов ВОЗ был достигнут определенный консенсус в 1988 г. Фармакотерапию нарастающего хронического болевого синдрома начинают с ненаркотических анальгетиков и переходят, при необходимости, сначала к слабым, а затем к сильным опиатам по трехступенчатой схеме:

1. Ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.

2. Слабый опиоид типа кодеина + ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.

3. Сильный опиоид (опиаты) группы морфина + ненарктотический анальгетик + адъювантные средства.

Что же касается лечения болевого синдрома в послеоперационном периоде, то решение этого вопроса напрямую зависит от целого ряда условностей и закономерностей, присущих отдельно взятому лечебно-профилактическому учреждению и порой бывает очень трудно переубедить врачей, работающих по 20-30 лет на одном рабочем месте в необходимости пересмотра принципов и подходов к обезболиванию пациентов.

В последнее время в доступной литературе появляется все больше упоминаний о мультимодальной аналгезии. Основным аспектом, характеризующим этот вид обезболивания, является совместное введение двух и более препаратов, обладающих в той или иной мере выраженным аналгезирующим эффектом для максимального прерывание афферентного потока ноцицепептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). С определенной мерой условности ее можно отнести и к комбинированной анестезии.

Преимущества этой методики на мой взгляд очевидны и они плавно истекают из главной составляющей современного обезболивания – минимизация отрицательного побочного эффекта применяемых обезболивающих препаратов при максимальной антиноцицептивной активности.

Мультимодальная аналгезия как один из основных компонентов послеоперационной интенсивной терапии занимает одно из ведущих по значимости мест как для врача, так и для пациента. Каждому практикующему врачу, в особенности перенесшему оперативное вмешательство известно, что в 35-75% случаях пациенты жалуются на среднюю и сильную боль сразу после пробуждения при использовании общей анестезии, даже несмотря на проводимую в послеоперационном периоде обезболивающую терапию. В дальнейшем при сохранении компенсаторной активации симпатоадреналовой системы развитие органных и системных нарушений в организме идет по однотипному сценарию:
    1. Напряжение функций систем кровообращения и дыхания
      • Повышение давления
      • Тахикардия
      • Нарушение ритма сердца
      • Учащение дыхания
      • Снижение жизненной емкости легких
    2. Снижается двигательная активность
    3. Развивается депрессивное состояние
    4. Развиваются стрессорные повреждения на клеточном уровне

Что же касается причины неадекватного послеоперационного обезболивания, то она очевидна - применение наркотических анальгетиков в недостаточной дозировке, вследствие боязни развития привыкания и других побочных эффектов, не говоря уже об относительной сложности процедуры списания наркотических препаратов.

Кроме того, нельзя забывать о таких отрицательных эффектах применения наркотических аналгетиков как неуправляемость анальгетического эффекта, малая терапевтическая широта, угнетение центральной нервной системы, угнетение дыхательного центра, тошнота, рвота, парез ЖКТ.

Все это и послужило причиной оценки возможности применения нового ненаркотического аналгетика Акупан® (Нефопам) в комплексе с НПВС в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших эндоскопические операция хирургического и гинекологического профиля.

Выбор ненаркотического аналгетика Акупан® (Нефопам) с целью обезболивания у пациентов в раннем послеоперационном периоде обусловлен прежде всего его уникальным механизмом действия, который заключается в ингибировании обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина на уровне синапсов, а также отсутствием негативного влияния на дыхание и перистальтику кишечника (см. Инструкция по применению). Степень выраженности аналгетического эффекта Акупана является достаточно сильной, и его по клинической эффективности можно приравнять к наркотическим аналгетикам. Так, в результате проведенных исследований G. Phillips, M. Vickers, которые с целью послеоперационного обезболивания в трех группах больных провели мониторинг динамики степени болевого синдрома и его ликвидации (1-я группа – 20 мг нефопама, 2-я – 40 мг нефопама, 3-я – 0,15 мг/кг морфина), был сделан вывод о том, что 40 мг нефопама является эквивалентом дозы 0,15 мг/кг морфина без очевидных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Отдельные работы хирургического направления указывают, что 20 мг Акупана приравниваются к 6-12 мг морфина и 50 мг меперидина.

Исследования выполнены у 32 пациентов, репрезентативно сопоставимых по антропометрическим данным, возрасту, общесоматическому статусу, характеру основной патологии, объему выполненных оперативных вмешательств и проведенного анестезиологического пособия, не имеющих сопутствующей патологии со стороны органов дыхания, кровообращения, ЦНС и других жизненно важных систем организма. Они вошли в исследуемую группу.

Многокомпонентная внутривенная анестезия включала в себя траквилизатор ДИАЗЕПАМ, гипнотик ПРОПОФОЛ, анальгетик ФЕНТАНИЛ.

В качестве релаксантов использовали ЛИСТЕНОН и АРДУАН.

У исследуемых пациентов существенных отличий по возрасту не было, возраст колебался от 25 до 45 лет. Масса тела 60-70 кг, в среднем 65.12.1 кг.

Премедикация во всех группах была однотипной. За 30-40 мин до операции внутримышечно или внутривенно вводились следующие препараты:

Атропин – 0,007-8 мг/кг – 0,5 мл 0,1% раствора

Димедрол – 0,15 мг/кг – 1 мл 1% раствора

Диазепам – 0,15 мг/кг – 2 мл

Индукцию в наркоз проводили ПРОПОФОЛОМ и ФЕНТАНИЛОМ.

ПРОПОФОЛ вводился болюсно в течение 1,5-2 мин в дозе 2 мг/кг массы тела согласно рекомендациям.

В зависимости от необходимости мышечной релаксации и перевода больных на ИВЛ доза ФЕНТАНИЛА варьировала от 0,007 мг/кг до 0,015 мг/кг массы тела, что составило 1 и 2 мл 0,005% раствора ФЕНТАНИЛА соответственно.

Для интубации и искусственной вентиляции легких применялись обычные дозы мышечных релаксантов.

Поддержание анестезии осуществлялось внутривенным введением расчетной дозы ПРОПОФОЛА в средней дозе 7-8 мг/кг/час, что составило 460-480 мг ПРОПОФОЛА, разведенного в изотоническом растворе глюкозы. Поддерживающие дозы ФЕНТАНИЛА не превышали 0,5-0,6 мг/час (0,0075-0,009 мг/кг/час).

Доза АРДУАНА в среднем составила 0,045 мг/кг/час.

Длительность оперативных вмешательств не превышала 55-60 мин.

Для сравнения взяли группу пациентов (14 человек), у которых в послеоперационном периоде для обезболивания применяли однократно опиоид (промедол 2% - 1,0 (20 мг) внутримышечно) с последующим введением НПВС (кетонал по 50 мг каждые 6-8 часов).

В исследуемой группе пациентам с целью послеоперационного обезболивания вводили Акупан® (Нефопам). Схема введения препарата заключалась во внутривенном введении в дозе 2 мл (20 мг) на одно введение через час по окончании операции и 2 мл (20 мг) внутримышечно через 6 ч после завершения оперативного вмешательства. При первом введении дополнительно внутримышечно вводился кетонал в дозе 50 мг.

Оценку степени выраженности болевого синдрома и эффективности обезболивания проводили с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) с пятиступенчатой градацией полученных результатов наблюдений, где 0-1 балл – нет боли, 2-4 – слабая, 4-6 – умеренная, 7-8 – сильная, 9-10 – очень сильная (невыносимая) боль.

При сравнительном анализе двух групп были получены следующие результаты:

После восстановления сознания, адекватного самостоятельного дыхания т.е. после выхода из наркоза все пациенты отмечали наличие болевого синдрома различной степени интенсивности (Таб. №1).

^ Таблица №1 Степень выраженности болевого синдрома после выхода из наркоза


Группы

0-1 балл

2-4 балла

4-6 балла

7-8 балла

9-10 балла

1 группа (n-32)

0

0

29 (90,6%)

3 (9,3%)

0

2 группа (n-14)

0

0

13 (92,8%)

1 (7,14%)

0


Послеоперационный период в течение которого оценивался эффект проводимого обезболивания был разделен на 3 этапа: 2 час, 6 час и 18 час послеоперационного периода.

В целом положительный эффект был достигнут в обеих группах. Хотя понятие «болевая чувствительность» с физиологической точки зрения подразумевает восприятие организмом сильных раздражающих стимулов, объективная оценка боли очень трудна и, понимая субъективизм в оценке интенсивности боли пациентом трудно добиться достоверной объективной оценки степени интенсивности боли исследователем.

Результаты оценки эффективности послеоперационного обезболивания представлены в таб. №2.

^ Таб. №2 Сравнение эффективности обезболивания в исследуемых группах

Баллы

1 группа

(n-32)

2 группа

(n-14)

1 этап

2 этап

3 этап

1 этап

2 этап

3 этап

1-2

-

8

25%

28

87%

-

3

21%

9

72%

2-4

8

25%

24

75%

4

13%

1

7%

8

57%

3

21%

5-6

24

75%

-

-

9

72%

3

21%

1

7%

7-8

-

-

-

3

21%

-

-

9-10




-

-

-

-





Как видно из данных, приведенных в таблице качество послеоперационного обезболивания в исследуемой первой группе было на порядок выше, о чем говорит тот факт, что уже через 1 час 25% пациентов отмечали выраженность боли как слабую или незначительную, тогда как во второй группе аналогичного результата добились только в 7%. В этой же группе через час после введения аналгетика 21% пациентов продолжали предъявлять жалобы на сильную боль.

Похожая картина наблюдалась и на втором этапе: в первой группе качество обезболивания удовлетворяло практически всех пациентов, тогда как 21 % оценивали интенсивность боли как умеренную.

На третьем этапе 7% пациентов из второй группы жаловались на умеренную боль в послеоперационной ране, тогда как в первой группе жалоб на боль практически не предъявляли.

Таким образом, несмотря на относительную условность применяемых для сравнения показателей можно сказать, что комбинирование препаратов для послеоперационного обезболивания, основанное на взаимодополняемости механизмов действия приводит:
  1. Достижению достаточной антиноцицептивной защиты в раннем послеоперационном периоде
  2. Исключению наркотических препаратов со всеми их побочными и нежелательными эффектами
  3. Снижению дозировки НПВС и соответственно исключению отрицательного дезагрегационного действия на систему гемостаза пациента


^ Оралбаев А.Б., Уматаев А.

Применение лорноксикама для премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах

 Кафедра анестезиологии и реаниматологии ЦНО КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Городская клиническая больница №5 г. Алматы

Беспокойство и страх пациентов на стоматологическом приёме ведут к снижению порога болевой чувствительности. Активация симпатоадреналовой системы создаёт повышение чувствительности тканей к адреналину и норадреналину. А это вызывает стойкие вегетативные сдвиги, являющиеся причиной опасных соматических осложнений.

Адекватная анестезия при стоматологических вмешательствах оказывает значительное влияние на длительность и качество операций, уровень безопасности и комфорта пациента, психоэмоциональное состояние стоматолога.

Основные цели премедикации:

1. Создание благоприятной обстановки для
пациента

2. Устранение чувства страха перед стоматологической операцией

3. Расслабление

4. Достижение амнезии, анальгезии

5. Профилактика тошноты и рвоты

6. Уменьшение количества анестетика

7. Блокирование избыточной секреции слюнных желёз

8. Снижение вероятности рефлекторной остановки сердца.

Для профилактики осложнений большое значение имеет обеспечение благоприятного психоэмоционального фона и безболезненности стоматологического вмешательства.

Для обеспечения благоприятного психоэмоционального фона используются лекарственные средства премедикации с учётом психического статуса и правил фармакотерапии, а также суггестивное (психокоррекционное) воздействие на пациента.

Лорноксикам представляет собой нестероидный противовоспалительный препарат класса оксикамов с выраженным анальгетическим действием. Лорноксикам обладает сложным механизмом действия, в основе которого лежит подавление синтеза простагландинов за счёт угнетения активности фермента - циклооксигеназы. Анальгетический эффект лорноксикама не связан с наркотическим действием. Препарат не оказывает опиатоподобного действия на ЦНС и, поэтому, не угнетает дыхание, не вызывает миотический эффект и, в отличие от наркотических анальгетиков, не вызывает лекарственной зависимости. 

Целью работы явилось изучение возможности применения для премедикации на амбулаторном стоматологическом приёме лорноксикама.

Для выявления анальгетической активности и переносимости таблетированной формы лорноксикама по 8 мг в купировании острой умеренной и сильной боли, связанной со стоматологическим вмешательством обследовано 82 пациента (38 мужчин и 44 женщины) в возрасте от 19 до 69 лет. Критериями включения были: острый послеоперационный болевой синдром средней и сильной интенсивности; болевой синдром средней интенсивности при сиаладените, артрите височно-нижнечелюстного сустава, невралгии тройничного нерва, препарировании зубов, информированное согласие. Критериями исключения из исследования являлись: непереносимость НПВП, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиальная астма, нарушения свёртываемости крови, выраженная почечная и печёночная недостаточность, возраст до 18 лет, беременность и грудное вскармливание. Группу контроля составили 32 пациента, получавших с целью обезболивания после стоматологического вмешательства анальгин.

Для определения переносимости и эффективности лорноксикама в сравнении с действием анальгина обследовали 18 добровольцев в возрасте от 19 до 22 лет без сопутствующей патологии. У них изучали действие лорноксикама и анальгина по показателям гемодинамики и газообмена, а также порог болевой чувствительности (ПБЧ) – соответственно по 9 человек. Побочных реакций, изменений гемодинамики и газообмена в обеих группах выявлено не было. ПБЧ у 8 из 9, принимавших лорноксикам, возрос в среднем на 9,2 мкА, у одного остался в тех же пределах. После приёма 500 мг анальгина (1 таблетка) у пятерых ПБЧ возрос в среднем на 3,4 мкА, оставаясь без изменений у 4 пациентов (рис. 1).





Рис. №1 Средние показатели увеличения порога болевой чувствительности после приема разовой дозы лорноксикама


Клинические испытания эффективности обезболивания лорноксикамом проведены во время премедикации вместо промедола (14), для обезболивания в послеоперационном периоде при комплексной санации полости рта под наркозом (16), после цистэктомии, резекции верхушки корня и дентальной имплантации, выполненной под местной анестезией (16), при обострении хронического сиаладенита, артрита ВНЧС и невралгии тройничного нерва (10), после развития альвеолита, атипичного удаления зуба мудрости или вмешательства по поводу незаконченного удаления зуба (14), при препарировании зубов под металлические коронки (12). Интенсивность болевого синдрома определяли: до обезболивания и через 1-2 ч после использования лорноксикама по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ):

0 баллов – отсутствие боли;

1-3 – слабая боль;

4-6 – умеренная боль;

7-8 – сильная боль;

9-10 – очень сильная боль.

Адекватность обезболивания оценивали по
5-балльной шкале:

0 баллов – без эффекта;

1 – неудовлетворительный эффект;

2 – слабый;

3 – хороший;

4 – полное обезболивание.

О состоянии пациентов судили по объективным показателям: артериальное давление (систолическое и диастолическое) определяли с помощью осциллометрического метода, пульсоксиметрию проводили аппаратом «ЭЛОКС-01-С» (сатурация кислорода и пульс), электрокардиографию выполняли ритмокардиомонитором «ЭЛОН-001». Для исследования ПБЧ использовали электроодонтометр ОСМ-50. Все измерения показателей проводили 3 раза, определяя среднюю величину.

Умеренный болевой синдром перед обезболиванием лорноксикамом отмечен у 50 пациентов (61%), сильный – у 32 (39%) пациентов основной группы, у получавших анальгин (группа контроля), болевой синдром выявлен соответственно у 60 и 40% пациентов. После первого приёма разовой дозы лорноксикама 8 мг адекватное обезболивание было достигнуто у 68 (83%) больных. После повторного приёма 8 мг препарата – у 76 (93%) – рис. 2. По субъективным оценкам пациентов начало действия лорноксикама регистрировалось спустя 30-40 мин после приёма.




Прием разовой дозы Повторный прием


Рис.№2 Сравнительная диаграмма достижения адекватного обезболивания


В отличие от действия лорноксикама обезболивающий эффект 1 таблетки анальгина был ниже и достигнут лишь у 38% пациентов через 60-80 мин. После приёма 4 таблеток в день анальгетический эффект его возрастал до 54%, но у 15 больных (46%) из 32, принимавших анальгин, в течение первых суток обезболивающий эффект не наблюдался, что подтверждалось возникшей гипертензией и тахикардией у 9 пациентов. Побочных реакций на фоне приёма лорноксикама и анальгина не было, хотя по литературным данным анальгин и другие производные пиразолона дают ряд серьёзных побочных эффектов (токсическое влияние на кроветворение вплоть до агранулоцитоза, аллергические реакции), в связи с чем они были запрещены или показания к их назначению значительно ограничились [5].

Полученные предварительные клинические данные и результаты обследования пациентов свидетельствуют о достаточно высокой эффективности лорноксикама при терапии сильной и умеренной боли. Не обладая побочными эффектами, характерными для наркотических анальгетиков и производных пиразолона, лорноксикам обеспечивает длительное обезболивание (8-12 ч) при отсутствии седативного действия. У 5 из 12 пациентов препарирование зубов под металлические коронки проводилось без местной анестезии. Не исключено, что при вмешательствах, сопровождающихся слабой болью, лорноксикам может заменить местную анестезию. Принципиально важным подходом в обеспечении качества обезболивающей терапии является назначение лорноксикама в виде «базисной» анальгезии за 30 мин до стоматологического вмешательства. Это позволяет потенцировать обезболивающий эффект местной анестезии и пролонгировать анальгезию до 8-12 ч после прекращения действия анестетика.

Результаты проведённого контролируемого исследования эффективности лорноксикама свидетельствуют о его преимуществе перед анальгином, чаще всего включаемом в традиционные схемы обезболивания. Быстрый, эффективный и длительный обезболивающий эффект, простота и удобство перорального приёма в таблетированной форме, минимальный риск побочных реакций, альтернатива наркотическим анальгетикам и анальгину позволили нам рекомендовать лорноксикам в стоматологическую практику.

Лорноксикам назначали пациентам с умеренным и выраженным болевым синдромом. Для премедикации за 30 мин перед травматичным вмешательством назначали 8-16 мг лорноксикама (1-2 капсулы) однократно внутрь. Максимальная суточная доза - 16 мг.

ВЫВОДЫ
  1. Применение лорноксикама является эффективным средством премедикации пациентов с пониженным болевым порогом, испытывающих на приёме у врача-стоматолога напряжение, тревогу, страх.
  2. Применение лорноксикама позволяет уменьшит количество вводимых наркозных препаратов.
  3. Применение лорноксикама в премедикации уменьшает количество применяемых аналгетиков в послеоперационном периоде


Литература:

1. Духина И.А. Особенности антистрессорного действия тенотена (антитела к мозгоспецифическому белку S-100) в зависимости от типа эмоционально-стрессовой реакции. Автореф.: дис.канд. мед. наук. - М., 2006. – 23 с.

2. Ларенцова Л.И. Профессиональный стресс стоматологов. - М.: «Мед. книга», 2006. - 148 с.

3. Рабинович С.А. и соавт. Применение тенотена в качестве средства премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме. – М., ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, 2008. – 28 с.

4. Столяренко П.Ю., Федяев И.М., Аксенова И.А., Чупахин В.А., Столяренко Т.И. Применение ксефокама для обезболивания в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии // Актуальные вопросы в стоматологической практике: Межрегиональный сборник тезисов докладов и статей, посвященный 35-летию стоматологического факультета. – Самара, 2001. – С. 77-83.

5. Безрукова И.В., Герчиков Л.Н., Анальгетическое действие препарата кетанов в комплексном лечении больных с пульпитами // Стоматология. -2000. – Т. 79. - № 2. – С. 10-11.

6. П.Ю. Столяренко, Е. В. Васюк Применение НПВС в стоматологии Вестник СамГМУ, 2008, стр. 224-226