Лимфогенные методы в комплексном лечении рожистого воспаления 14. 01. 17 хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Эндолимфатическая фотодинамическая терапия в лечении больных вторичным лимфостазом, 254.44kb.
- Реконструкция глубокой бедренной артерии в комплексном хирургическом лечении больных, 294.19kb.
- Внутрипортальная лазеротерапия в комплексном послеоперационном лечении осложнённого, 415.55kb.
- Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении хронической ишемии, 300.03kb.
- Применение озонированного перфторана в комплексном лечении острых перитонитов и профилактике, 652.97kb.
- Роль склерохирургической флебооблитерации в комплексном лечении варикозной болезни, 274.43kb.
- Остеопластическая торакопластика, дополненная установкой эндобронхиального клапана,, 1378.55kb.
- Лазерное излучение в комплексном лечении заболеваний лор-органов, 141.19kb.
- «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», 702.95kb.
- Применение споробактерина в комплексном лечении острого холецистита у пациентов пожилого, 606.3kb.
1 2
Таким образом, анализируя полученные результаты, можно считать, что у пациентов 2-й и 3-й групп, которым проводилось комплексное лечение, заболевание протекало более гладко, с быстрым купированием основных симптомов заболевания, с меньшим числом рецидивов по сравнению с больными, получавшими общепринятое лечение.
^ Динамика изменений иммунологических показателей в крови больных рожистым воспалением нижних конечностей при различных вариантах лечения
Результаты проведенного исследования показали, что у больных до лечения во всех исследуемых группах в общем анализе крови выявлялось умеренное снижение общего числа лимфоцитов, характерное для всех форм рожистого воспаления, касающееся как Т-клеточного, так и В-клеточного звеньев иммунитета. Содержание Т-общих лимфоцитов в крови больных до лечения достоверно снижалось в среднем в 1,3 раза, при этом наблюдалось также достоверное снижение относительного содержания Т-хелперов (в 1,4 раза) при увеличении Т-супрессорно-цитотоксической популяции лимфоцитов. При этом имеет место статистически значимое снижение показателя ИРИ почти в 2 раза по отношению к контролю (до 0,7±0,04 ед.), что свидетельствует об угнетении специфической реакции организма на инфекционные антигены.
По нашим данным, содержание В-лимфоцитов, иммуноглобулина класса G и ЦИК в крови больных рожистым воспалением нижних конечностей до лечения возрастало, уровень иммуноглобулина класса М снижался почти в 2 раза.
Наибольшее снижение содержания лимфоцитов в крови больных отмечено при первичном и рецидивирующем рожистом воспалении.
Таблица 4
Иммунологические показатели больных рожистым воспалением, получавших лечение по общепринятой методике
(группа сравнения, n = 44)
| Показатели | Контроль | ^ До лечения | Сроки после лечения | ||
| 3 сутки | 7 сутки | 10–12 сут. | |||
| Т-лимфоциты общие (%) | 60–80 | 46,8±3,38* | 50,0±3,11* | 54,3±3,5* | 57,2±3,9* |
| Т-хелперы (%) | 35–45 | 27,3±1,81* | 28,7±1,31* | 29,1±2,0* | 33,4±2,6* |
| Т-супрессоры (%) | 25–30 | 38,9±3,08* | 38,0±3,8* | 35,4±2,7* | 32,0±1,9* |
| ИРИ (Т-хелп./ Т-супр.) | 1,4±0,2 | 0,7±0,04* | 0,7±0,04* | 0,8±0,05* | 1,04±0,01* |
| В-лимфоциты (%) | 5–12 | 12,0±1,2 | 12,8±1,04 | 12,4±1,1 | 11,5±1,6 |
| Ig A (г/л) | 2,8–2,9 | 2,6±0,19 | 2,5±0,2 | 2,58±0,18 | 2,6±0,17 |
| Ig G (г/л) | 12–14 | 16,1±1,94* | 15,9±1,84* | 15,6±1,12* | 15,0±1,1* |
| Ig M (г/л) | 1,3–1,7 | 0,7±0,015* | 0,85±0,01* | 0,92±0,011* | 1,1±0,1* |
| ЦИК (ед) | 500–600 | 589±34,2* | 680±37,6* | 650±36,3* | 600±34,2 |
^ Примечание: * – различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем
В иммунограммах больных контрольной группы, получавших тра-диционное лечение, к 10–12 суткам нахождения в стационаре клинически отмечалось исчезновение признаков острого инфекционно-воспалительного процесса, снизился уровень ЦИК, но сохранялась супрессия Т-клеточного звена иммунитета, т.е. исследованные нами показатели не достигали нижней границы нормы (общие Т-лимфоциты составляли 57,2±3,9; Т-хелперы – 33,4±2,6). Содержание Ig G снижалось, а Ig М – возрастало, но также не достигало значений контрольного уровня. Величина ЦИК приближалась к верхней границе нормы.
Анализ иммунограмм у больных второй группы показал положительные изменения иммунологических показателей в динамике.
Исследования, проведенные на 3–7-е сутки от начала лечения, показали, что в сыворотке крови больных содержание тимусзависимых лимфоцитов (общих Т-лимфоцитов и Т-хелперов и Т-супрессоров), показателя ИРИ и содержание В-лимфоцитов и исследованных иммуноглобулинов имело тенденцию к нормализации.
Исследование иммунного статуса больных на 10–12 сутки лечения выявило отсутствие признаков острого инфекционного процесса, отмечалась положительная тенденция в показателях Т-клеточного звена иммунитета в виде увеличения числа общих Т-лимфоцитов и Т-хелперов до нижней границы нормальных значений, увеличение показателя иммунорегуляторного индекса (ИРИ), отмечено снижение содержания циркулирующих иммунных комплексов. Концентрация Ig G снижалась, а Ig М – возрастала. Содержание Ig А колебалось в пределах физиологической нормы (табл. 5).
Таким образом, проведенный клинико-иммунологический анализ полученных результатов у больных 2-й группы показал, что включение в комплекс лечебных мероприятий при лечении больных рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с полиоксидонием и воздействием АНК показало наличие положительной динамики в клинических результатах и существенные иммунологические изменения. Однако полной нормализации исследованных нами параметров у пациентов данной группы не наблюдалось. Это послужило обоснованием необходимости и целесообразности включения в комплекс лечебных мероприятий NO-терапии, обладающей высокой бактерицидной и репаративной активностью.
Таблица 5
Иммунологические показатели у больных рожистым воспалением 2-й группы, получавших комплекс лечебных мероприятий, состоявший из эндолимфатического введения антибиотика в сочетании с полиоксидонием и применением АНК (n=53)
| Показатели | Контроль | ^ До лечения | Сроки после лечения | ||
| 3 сутки | 7 сутки | 10-12 сут. | |||
| Т-лимфоциты общие (%) | 60–80 | 46,8±3,8* | 52,0±3,15* | 55,0±3,8* | 59,8±4,01 |
| Т-хелперы (%) | 35–45 | 27,3±1,81* | 28,9±2,05* | 30,1±2,1* | 34,8±2,5 |
| Т-супрессоры (%) | 25–30 | 38,9±3,08* | 37,1±3,30* | 35,0±2,5* | 31,1±2,17 |
| ИРИ (Т-хелп./Т-супр.) | 1,4±0,12 | 0,7±0,04* | 0,78±0,06* | 1,0±0,09* | 1,2±0,11 |
| В-лимфоциты (%) | 5–12 | 12,0±1,2 | 11,8±1,2 | 10,5±0,94 | 9,8±0,85 |
| Ig A (г/л) | 2,8–2,9 | 2,6±0,19 | 2,6±0,15 | 2,69±0,15 | 2,8±0,24 |
| Ig G (г/л) | 12–14 | 16,1±1,94* | 14,8±0,95 | 14,0±1,05 | 13,0±0,84 |
| Ig M (г/л) | 1,3–1,7 | 0,7±0,015* | 0,9±0,015* | 0,98±0,18* | 1,0±0,1* |
| ЦИК (ед) | 500–600 | 689±34,2* | 679±37,6* | 670±37,3* | 600±35,0 |
^ Примечание: * – различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем
У пациентов 3-й группы, в комплексное лечение которых наряду с эндолимфатической антибиотикотерапией в сочетании с полиоксидонием и местным применением АНК входило воздействие на пораженную поверхность экзогенного оксида азота, в отличие от пациентов второй группы клинически уже на 3-и сутки от начала лечения состояние значительно улучшалось. Нормализовалась температура тела, исчезали озноб и боль в пораженной конечности. На 10-е сутки по клиническим показателям отмечалось выздоровление пациентов.
При анализе иммунограмм на 10–12 сутки от начала лечения наблюдалось более выраженное нарастание общего числа зрелых Т-лимфоцитов (62,2±4,0), Т-хелперов (36,6±2,9), показателя ИРИ (1,4±1,1). Уровень циркулирующих иммунных комплексов практически нормализовался, выявлялся статистически достоверный рост содержания Ig М и снижения – Ig G. У этих больных, как правило, наблюдалось восстановление показателей иммунного статуса до нижних границ нормальных значений, что может свидетельствовать о выраженной стимуляции Т-клеточного и В-клеточного звеньев иммунитета.
Результаты проведенного исследования показали, что на 10–12-е сутки, т.е. к моменту выписки пациентов из стационара показатели кле-точного и гуморального иммунитета у пациентов третьей группы нормализуются, в то время как в группе сравнения, больные которой лечились по общепринятой схеме, содержание общих Т-лимфоцитов, Т-хелперов и В-лимфоцитов не достигало значений нижних границ нормы.
При изучении динамики концентрации циркулирующих иммунных комплексов прослеживается тенденция ее увеличения у пациентов с рожистым воспалением до лечения. Значения ЦИК, приближающиеся к норме, отмечены в сыворотке крови пациентов 2-й и 3-й групп к 10–12 суткам от начала лечения. Этот факт можно связать с активацией процессов фагоцитоза в группах больных, лечившихся с применением эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с полиоксидо-нием, местным применением АНК и терапией монооксидом азота.
Нормализация содержания ЦИК позволяет своевременно нейтрализовать продукты клеточного метаболизма, микроорганизмы и их эндотоксины. Элиминация клеточного детрита в свою очередь способствует купированию интоксикационного синдрома (табл. 6).
Таблица 6
Иммунологические показатели больных рожистым воспалением у пациентов 3-й группы, получавших комплекс лечебных мероприятий, включающего эндолимфатическое ведение антибиотика, полиоксидония, АНК и терапии монооксидом азота (n=27)
| Показатели | Контроль | ^ До лечения | Сроки после лечения | ||
| 3 сутки | 7 сутки | 10-12 сут. | |||
| Т-лимфоциты общ. (%) | 60–80 | 46,8±3,8* | 53,1±3,6* | 56,4±3,9 | 62,2±4,0 |
| Т-хелперы (%) | 35–45 | 27,3±1,81* | 29,0±2,6* | 32,5±2,78 | 36,6±2,9 |
| Т-супрессоры (%) | 25–30 | 38,9±3,08* | 36,5±3,0* | 33,4±2,8* | 28,0±2,5 |
| ИРИ (Т-хелп./ Т-супр.) | 1,4±0,12 | 0,7±0,04* | 0,79±0,08* | 0,9±0,09* | 1,4±0,1 |
| В-лимфоциты (%) | 5–12 | 12,0±1,2 | 11,3±1,0 | 10,0±0,9 | 8,9±0,8 |
| Ig A (г/л) | 2,8–2,9 | 2,6±0,19* | 2,7±0,19 | 2,8±0,19 | 2,9±0,28 |
| Ig G (г/л) | 12–14 | 16,1±1,94* | 13,8±0,85 | 13,0±0,84 | 12,4±0,75 |
| Ig M (г/л) | 1,3–1,7 | 0,7±0,015* | 0,9±0,015* | 1,3±0,12 | 1,38±0,18 |
| ЦИК (ед) | 500–600 | 689±34,2 | 680±34,0 | 630,8±34,5 | 600±32,0 |
Примечание: * – различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем
Таким образом, по нашим данным, комплексное лечение больных рожистым воспалением нижних конечностей с применением эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с полиоксидонием и местным воздействием на пораженную поверхность кожи АНК обладает иммуностимулирующим действием.
^ Данные микробиологических исследований
Полученные нами результаты показали, что имелась четкая корреляция между степенью микробной обсемененности раневой поверхности и использованного нами метода лечения (табл. 7).
Таким образом, использование в комплексном лечении больных рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с полиоксидонием, обработкой поврежденной поверхности АНК и применением NO-терапии способствует более быстрому очищению микротрещин и ран от патогенной микрофлоры, что хорошо согласуется с клиническими и иммунологическими данными.
Таблица 7
Бактериальная обсемененность поверхности поврежденных тканей
у больных с рожистым воспалением нижних конечностей
в зависимости от методов лечения
| ^ Исследуемые группы | Микробиологический показатель | Сроки от начала лечения | ||
| до лечения | 7 суток | 10 суток | ||
| 1-я группа – сравнения | Число больных с микробной колонизацией (%) | 60 | 8,8 | 1,0 |
| 2-я гр. (э/л цефазолин + полиоксидоний + АНК | Число больных с микробной колонизацией (%) | 58,5 | 3,72 | 0,5 |
| 3-я гр. (э/л цефазолин + полиоксидоний + АНК + NO-терапия) | Число больных с микробной колонизацией (%) | 64,8 | 1,4 | - |
^ Клиническое обоснование эндолимфатической антибиотикотерапии в условиях проведения терапии монооксидом азота
Данные, приведенные в таблице 8, свидетельствуют, что терапевтическая концентрация антибиотика в сыворотке крови достигается уже к 1-му часу после эндолимфатического введения. Максимальная концентрация препарата в сыворотке крови соответствовала 6 часам после инъекции и составила 21,4±1,12 мкг/мл.
Таблица 8
Концентрация цефозолина в сыворотке крови больных рожистым воспалением после э/л введения антибиотика и последующих сеансов NO-терапии
| Исследуемые группы | ^ Концентрация антибиотика в сыворотке крови больных рожистым воспалением (мкг/мл) | ||||||||
| Время взятия пробы (часы) | |||||||||
| n | 1 | 3 | 6 | 9 | 12 | 18 | 24 | 36 | |
| Эндолимфа- тическое введение | 6 | 6,0± 0,36 | 13,1± 0,93 | 21,4± 1,12 | 17,4± 0,98 | 9,8± 0,71 | 6,9± 0,52 | 4,5± 0,36 | 1,2± 0,14 |
| Эндолимфа- тическое введение + NO-терапия | 5 | 6,1± 0,25 | 15,4± 1,25 | 26,3± 1,24 | 21,1± 1,10 | 9,4± 0,64 | 9,5± 0,48 | 5,9± 0,44 | 2,8± 0,16 |
Период полувыведения препарата в организме составлял 12 часов, когда уровень антибиотика в сыворотке крови был равен 9,8±0,71 мкг/мл. К 24 часам в сыворотке крови сохранялась минимальная рабочая концентрация препарата (4,5±0,36 и 1,2±0,14 мкг/мл, соответственно), при которой уже требуется дополнительное введение антибактериального средства.
В условиях регулярной обработки участка повреждения оксидом азота динамика фармакокинетики антибиотика не имела существенных различий по сравнению с предыдущей группой. Однако имелась тенденция к увеличению концентрации цефазолина в сыворотке крови на протяжении 24 часов после одноразового эндолимфатического введения антибиотика. При этом на 12 и 18 часы наблюдения эти различия уже имели статистическую достоверность на уровне 5% значимости. При объяснении данного феномена мы предполагали вероятность снижения отечности в тканях раны, вызванной противовоспалительным эффектом терапевтических доз оксида азота (Грачев С.В., 2001; Шехтер А.Б. и соавт., 2000).
Таким образом, включение в комплексное лечение пациентов с рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием, обработкой очага поражения анолитом нейтральным АНК и использование терапии монооксидом азота, т.е. всех терапевтических мероприятий, направленных на интенсификацию антибактериальной терапии, повышение резистентности организма, стимуляцию регенераторных процессов в клетках и тканях существенно ускоряет нормализацию клинических и иммунологических показателей, и приводило к сокращению числа койко-дней пребывания больных в стационаре в среднем на одну треть (табл. 9).
Таблица 9
Сроки пребывания больных в стационаре
| ^ Формы заболевания | Группы больных | ||
| 1-я | 2-я | 3-я | |
| Эритематозная | 10±0,9 суток | 8,1±0,8 суток | 7,3±0,6 суток |
| Эритематозно-буллезная | 14,2±1,2 суток | 10±0,9 суток | 8,2±0,81 суток |
| Эритематозно- геморрагическая | 21±1,7 сутки | 16±1,6 суток | 14±1,68 суток |
Выводы
1. В эксперименте при моделировании раневой инфекции показано положительное воздействие АНК-терапии на кровь, лимфу и регионарные лимфатические узлы.
2. Эндолимфатическое введение цефазолина создаёт терапевтические концентрации препарата в сыворотке крови больных рожистым воспалением в течение 24 часов после инфузий. Отмечено повышение концентрации антибиотика в сыворотке крови при воздействии монооксида азота, что связано с усилением процессов иммуноцитогенеза в рециркуляции лимфоцитов.
3. Использование в комплексном лечении больных рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием, обработкой повреждённой поверхности аналитом нейтральным (АНК) и применением NO-терапии способствует более быстрому очищению микротрещин и ран от патогенной микрофлоры, что хорошо согласуется с клиническими и иммунологическими данными.
4. Использование предлагаемой нами комплексной методики лечения рожи оказывало нормализующее влияние на показатели Т- и В-систем иммунитета, концентрацию Ig А, М и G и ЦИК.
5. Изучение эффективности эндолимфатического введения цефазолина в сочетании с полиоксидонием, обработкой пораженных отделов АНК и NO-терапией в комплексном лечении рожистого воспаления нижних конечностей позволило устранить признаки интоксикации, ускорило процессы эпителизации и репарации в поврежденных отделах конечности в отличие от пациентов с традиционной терапией.
6. Внедрение предлагаемого метода обеспечивает экономический эффект, заключающийся в уменьшении дозы антибиотика в 4 раза и снижении сроков пребывания в стационаре на 30%.
^ Практические рекомендации
1. В комплексное лечение больных при всех формах рожистого воспаления нижних конечностей следует включать эндолимфатическую антибактериальную терапию цефазолином в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием, обработку поврежденной поверхности анолитом нейтральным АНК и терапию монооксидом азота.
2. Эндолимфатическое введение цефазолина следует проводить 1 раз в сутки в дозе 1 г. в течение 5–7 дней (в зависимости от тяжести заболевания) и полиоксидония (в дозе 0,006 г.) на физиологическом растворе в течение 7 дней (первые 3 дня – ежедневно, затем – через день).
3. Целесообразно ежедневно выполнять хирургическую обработку пораженной рожистым воспалением поверхности путем полного удаления пузырей, отслоенных мягких тканей и обработку патологического участка анолитом нейтральным АНК. Обработку проводят 1 раз в сутки путем наложения на пораженную поверхность стерильных салфеток, смоченных раствором анолита нейтрального АНК на 30 мин., затем на подсохшую пораженную поверхность наносится мазь левомиколь.
4. Через 6 часов, после обработки анолитом нейтральным, на пораженной поверхности проводят терапию монооксидом азота с помощью аппарата «Плазон». Для этого поврежденную поверхность обрабатывают воздушно-плазменным потоком, содержащим молекулы монооксида азота с расстояния 15–20 см от выходного отверстия плазмотрона. Температура потока не должна превышать 40°С и содержать NO в концентрации 300 ppm. Время экспозиции составляет 5–7 сек. на 1 см2. Продолжительность NO-терапии определяется темпами снижения воспалительного процесса и составляет от 5 до 10 сеансов на курс.
^ Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Харитонов В.В. Опыт комплексной лимфатической терапии в хирургическом отделении Фокинской городской больницы им. В.И. Гедройц // Вестник лимфологии. – М., 2007. – № 4. – С. 35–37.
2. Кодина Т.В., Харитонов В.В., Круглова И.С., Шишло В.К. Морфофункциональные изменения лимфоидной ткани лимфатических узлов в условиях экспериментального воспаления // в Книге «Сердечно-сосудистые заболевания». Тезисы докладов и сообщений XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 25–28 ноября 2007 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. – т. 8. – № 6. – С. 331.
3. Харитонов В.В., Шишло В.К., Круглова И.С. Влияние экзогенного монооксида азота на иммунологическую реактивность больных рожистым воспалением // в Книге «Сердечно-сосудистые заболевания». Тезисы докладов и сообщений XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 25–28 ноября 2007г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007 –т. 8.–№ 6.–С.358.
4. Харитонов В.В., Шишло В.К., Круглова И.С. Состояние эндотелия лимфатических микрососудов и иммунокомпетентных клеток лимфатических узлов в условиях экспериментального воспаления кожи // в Книге «Сердечно-сосудистые заболевания». Тезисы докладов и сообщений XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 25–28 ноября 2007 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. – т. 8. – № 6. – С. 359.
5. Харитонов В.В., Шишло В.К., Остроухова Ж.Ф. Влияние АНК на клетки лимфоидного ряда регионарных лимфатических узлов в условиях экспериментального воспаления // Журнал «Хирург». – М., 2008. – № 5. – С. 47–50.
6. Харитонов В.В., Круглова И.С. Параметры клеточного и гуморального иммунитета у больных с рожистым воспалением нижних конечностей при различных вариантах лечения // Журнал «Вестник лимфологии». – М., 2009. – № 4. – С. 13–17.
7. Шишло В.К., Харитонов В.В., Круглова И.С., Малинин А.А. Иммунореактивность организма у больных рожистым воспалением в условиях эндолимфатической антибиотикотерапии и NO-терапии // В книге: «Сердечно-сосудистые заболевания». Тезисы докладов и сообщений XIV ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 16–18 мая 2010 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2010. – Т. 11. – № 3. –С. 89.