Geum.ru

Лазерное излучение в комплексном лечении заболеваний лор-органов

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ


А.С. Лапченко

ПНИЛ « Патология ЛОР органов» ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва


Последние 40 лет ознаменовались широкомасштабным внедрением высоко и низкоэнергетического лазерного излучения во все сферы медицины. В В оториноларингологии лазерная хирургия используется более 30 лет.

Среди различных форм патологии хирургический лазер применяется оториноларингологами для лечения больных с заболеваниями носа. Высокоэнергетический лазерный луч широко используется в ринологии для удаления доброкачественных и злокачественных новообразований наружного носа и носовой полости, косметических операций на коже носа.

Определенное место занимают хирургические лазерные методики при лечении различных форм ринита (вазомоторного, гипертрофического, аллергического). Для воздействия на носовые раковины применяется излучение СО2-лазера, ИАГ-неодимового, гольмиевого, диодного, КТР- лазера. Возможность избирательного подхода к гипертрофированным участкам носовых раковин с помощью эндоскопа и лазерного световода значительно повышает эффективность селективной конхотомии, подслизистой вазотомии, делая ее более функциональной и менее травматичной. Операционные и послеоперационные осложнения и неудачи лечения встречаются значительно реже при лазерном воздействии, чем при традиционной, а также ультразвуковой и подслизистой конхотомии, криоконхотомии, электро и радиорезекции нижних носовых раковин. То же можно сказать о применении лазеров при лечении врожденной атрезии хоан и патологии носоглотки.

Излучение ИАГ-неодимового и диодного лазеров успешно используется в лечении носовых кровотечений различного генеза, а также рецидивирующего полипоза носа.

Весьма эффективным является применение хирургического лазера при удалении рубцовых процессов полости носа после ранее перенесенных ранее внутриносовых вмешательств и травм. Данная форма патологии является достаточно распространенной. При локализации рубцов в передних и средних отделах полости носа можно использовать луч углекислотного лазера, в контактном режиме, а для задних отделов необходим ИАГ-неодимовый или диодный лазер, оснащенный световодом.

Околоносовые пазухи также могут быть подвержены воздействию хирургических лазеров. Имеются данные о лазерных трепанациях гайморовых и лобных пазух с помощью СО2-лазера, об эндоскопических внутриполостных вмешательствах с помощью ИАГ-неодимового, диодного и КТР- лазера.

Проблема лечения больных ронхопатией, сопровождающейся остановкой дыхания во сне приобрела в настоящее время особую актуальность. Это обусловлено медицинскими и социальными аспектами, а также отсутствием специализированной медицинской помощи для лечения этого сложного заболевания. Результаты исследований и данные литературы убеждают в высокой эффективности увулопалаторезекции с использованием диодного и СО2-лазера. Преимущества лазерной операции заключаются в точной «выкройке» мягкого неба, полном «склеивании» рассеченных краев слизистой оболочки в области небной занавески, отсутствии необходимости в наложении швов для сближения краев раны и остановки кровотечения. Значительно меньше выражен отек глотки в послеоперационном периоде, лазерная рана заживает, не вызывая у больных тягостных ощущений, повышенной болезненности и грубого рубцевания мягкого неба в отдаленном периоде.

С появлением в практике оториноларингологов диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм, оснащенного гибким световолокном, значительно расширились возможности эндоларингеальной микрохирургии. С помощью метода прямой подвесной ларингоскопии, под контролем микроскопа проводятся тончайшие хирургические вмешательства с лазерной деструкцией доброкачественных и злокачественных опухолей, кист, папиллом, рубцов и полипов гортани. Данные щадящие вмешательства позволяют максимально сохранить физиологические функции гортани и трахеи.

Хирургические лазеры применяются - для тонзилэктомии, удаления остатков небных миндалин, доброкачественных и злокачественных образований твердого и мягкого неба, поражений языка и дна полости рта. Лазерные методики имеют преимущества при лечении онкологических заболеваний полости рта и глотки, особенно в тех случаях, когда площадь поражения слизистой оболочки значительная. Это наиболее точный метод, который позволяет за короткий промежуток времени, максимально экономно, в пределах здоровых тканей удалить патологический очаг, а пониженная кровоточивость дает хирургу хороший обзор операционного поля.

В настоящее время одной из наиболее трудных проблем в восстановительной хирургии гортани и трахеи является лечение рубцовых и паралитических стенозов этих органов. Применение хирургической лазерной аппаратуры для лечения этой формы патологии опробовано многими исследователями достаточно широко.

Однако опыт отечественной и зарубежной лазерной хирургии гортани показывает, что в части случаев разработанные методики хирургических лазерных вмешательств не способны обеспечить стабильной реабилитации дыхательных путей при этих формах патологии. Данный вывод основывается, как на недостатках имеющейся у хирургов лазерной аппаратуры, так и на анатомических трудностях подхода к патологически измененным тканям. Эффективность проведенного лечения зависит от патогенеза заболевания, клинического течения, распространенности патологического процесса, функциональной активности пораженных элементов гортани и трахеи.

Применение лазерной техники при хирургическом лечении данной патологии в настоящее время можно считать самостоятельно выделившимся разделом ларингологии, посредством которого можно добиться решения проблемы только в комплексе лечебных мероприятий, включающих открытый и закрытый доступы к структурам полых органов шеи и послеоперационное ортопедическое лечение.

В ларингологии основная масса исследований в данном направлении осуществлена с применением СО-2 и ИАГ-неодимового лазеров. Несмотря на удовлетворительные результаты, полученные при использовании этих приборов и разнообразных методик, остается высокий процент рецидивов стеноза. Процесс деструкции рубцовой ткани под воздействием СО2 и ИАГ-неодимового лазеров основан на термическом и электромагнитном повреждении тканей с выраженной ответной реакцией на вмешательство. Данные обстоятельства предопределили исследования в области применения импульсных твердотельных лазеров с длиной волны 0,97, 1,54, 2,94, 2,09 мкм (диодного, гольмиевого и эрбиевого лазеров). Активное внедрение в хирургию ЛОР-органов лазерных установок с этой длиной волны позволяет значительно расширить спектр оперативных вмешательств, сделать их менее травматичными, более эффективными. Ведутся работы по изучению действия на ткани ЛОР-органов импульсных деструктивных лазеров с совмещением трех и более длин волн. Оториноларингология и сопряженные с ней специальности требуют создания новых лазерных хирургических приборов с заданными свойствами.

Продолжается разработка методов использования деструктивных лазеров со снижением термического воздействия для дозированного интерстициального прогрева, ведущего к торможению экссудативных и пролиферативных процессов в тканях.

Некоторые хирургические вмешательства на ухе могут быть проведены с помощью хирургических лазеров: углекислотного, ИАГ-неодимового, диодного. Очень тонкая фокусировка лазерного луча дает возможность использовать его при пластических и слухоулучшающих операциях. Высокоэффективным является применение луча углекислотного лазера в иссечении келоидных и гипертрофических рубцов кожи, в том числе – слухового прохода, ушной раковины.

Свойства пластической деформации хрящевой ткани под действием высокоэнергетического лазерного излучения, обнаруженное сравнительно недавно, открывает новые перспективы для изготовления хрящевых аутотрансплантатов в восстановительной оториноларингологии и косметологии. Исследования показали, что наиболее эффективным является нагрев хряща с помощью излучения гольмиевого лазера, вследствие чего происходит расслабление механических напряжений в хрящевой ткани и появляется возможность придания последней заданной формы.

С помощью хирургических лазеров можно создавать отверстия в барабанной перепонке, проводить фенестрацию лабиринта при хирургическом лечении болезни Меньера, перфорацию подножной пластинки стремени при хирургическом лечении отосклероза.

Методы лазерной хирургии широко применяются в лечении злокачественных опухолей кожи лица, головы, шеи, различных стадий рака гортани и глотки, сосудистых опухолей ЛОР-органов.

Применение хирургических лазеров может вызвать лазерный некроз, а рассасывание коагулированных тканей замедлено, что ведет к длительному заживлению лазерной раны. Размеры лазерного некроза вокруг эпицентра поражения могут целенаправленно изменяться доступными техническими средствами. В частности, при отказе от системы оптической фокусировки и введении световода лазерной установки в непосредственный контакт с облучаемой тканью, объем коагулированной ткани уменьшается в десятки раз по сравнению дистанционным режимом облучения. Это означает, что хирург может работать, касаясь инструментом ткани испаряя или рассекая ее в требуемом направлении и на нужную глубину. Это благоприятно влияет на течение раневого процесса, заканчивающегося с минимальным рубцеванием. Несомненно, что контактный метод лазерного воздействия при проведении хирургических вмешательств в оториноларингологии несет в себе много новых функциональных возможностей.

Низкоэнергетическое лазерное излучение нашло терапевтическое применение практически во всех областях медицины. Биофизические механизмы, лежащие в основе его терапевтического действия остаются до конца не изученными, но накопленные клинические наблюдения эффективности лазерного воздействия на течение большого числа заболеваний не вызывают сомнения.

В настоящее время существует несколько типов низкоэнергетических лазерных установок, генерирующих в различных спектральных диапазонах, и отличающихся по параметрам выходной мощности излучения и глубине проникновения в ткани организма. Терапевтические медицинские установки в основном созданы на основе гелий-неонового газового (длина волны 0,632 мкм ) и полупроводникового лазера на арсениде галлия (длина волны 0,65- 0,89мкм). Различные виды импульсных инфракрасных лазерных аппаратов для магнито-лазерной терапии созданы на основе низкоинтенсивного лазерного излучения и постоянного магнитного поля.

Разработаны и широко внедрены в клиническую практику методики терапии с использованием гелий-неоновых и полупроводниковых лазеров при заболеваниях наружного носа (стрептодермия, рожистое воспаление, фурункул, угревая сыпь, ожоги, отморожения). При лечении острых и хронических заболеваний полости носа воспалительного и посттравматического генеза (ушибы мягких тканей и переломы костей носа, острый ринит, фурункул преддверия полости носа, абсцесс перегородки носа) используются в основном полупроводниковые лазерные приборы.

Для лечения различных форм острого и хронического ринита (вазомоторного, аллергического, атрофического), а также воспаления околоносовых полостей (острого и обострения хронического катарального и гнойного гайморита, фронтита, этмоидита) применяют как чрезкожный , так и внутриполостной методы лазерной терапии с подведением излучения к патологическому очагу, посредством световодов различного диаметра.

Низкоинтенсивное лазерное излучение используется в послеоперационном периоде для более быстрого купирования воспалительных явлений после хирургических вмешательств на структурах наружного носа (первичная хирургическая обработка ран, репозиция переломов, косметическая коррекция кончика и крыльев носа, удаление ринофимы), внутриносовых операций и манипуляций (риносептопластика, удаление новообразований и рубцов, конхотомия и полипотомия, длительная тампонада носа), операций с одномоментным эндопротезированием лобно-носового соустья. Широкое распространение в последнее время получили методы магнитолазеротерапии для лечения аденоидита у детей и взрослых. При этом, одинаково часто применяются и гелий-неоновый и полупроводниковые лазеры, в различных режимах.

Консервативное лечение недостаточно эффективно у больных с гиперпластическими формами синуситов, с тяжелыми аллергическими и атрофическими ринитами, однако и у данного контингента больных можно добиться положительной динамики в течении заболевания, применяя методы магнитолазеротерапии.

При лечении заболеваний глотки предпочтение отдается в основном гелий-неоновым лазерным приборам. НЭЛИ применяется для купирования острых и хронических воспалительных заболеваний глотки (острый и атрофический фарингит, различные виды ангин, хронический тонзиллит в компенсированных стадиях). Его используют после удаления новообразований глотки и небных миндалин, увулопалаторезекции, деструкция гранул задней стенки глотки и боковых столбов. При лечении парастезий глотки и глосалгий хороший эффект достигается использованием лазеропунктуры, как непрерывным гелий-неоновым, так и импульсным полупроводниковым лазером.

При проведении коррегирующих операций в полости глотки, которые сопровождаются повреждением большого процента площади слизистой оболочки, больные испытывают тягостные ощущения и выраженный дискомфорт в области оперативного вмешательства. Применение при этом лазерной терапии значительно уменьшает болевой синдром, т.к. она обладает аналгезирующим эффектом, быстро снимает отечность слизистой оболочки, способствует более раннему отторжению послеоперационного фибринозного налета.

Следует отметить, что лазеротерапия декомпенсированных форм хронического тонзиллита мало эффективна, и оказывает терапевтический эффект только на фоне лечения, хотя предложены даже методики внутри лакунарного облучения миндалин. Однако проведение курсов предоперационной лазеротерапии, как непрерывным, так и импульсным излучением значительно улучшает течение послеоперационного периода тонзиллэктомии.

Для лечения заболеваний наружного уха применяется, как правило, излучение гелий-неонового лазера (наружный ограниченный и диффузный отит, экзема ушной раковины и наружного слухового прохода, фурункул наружного слухового прохода, пластические операции по поводу удаления рубцов ушной раковины и атрезии слухового прохода). При лечении острых и хронических воспалительных заболеваний среднего уха используются в равной мере оба вида лазерного излучения (острый средний катаральный, буллезный и гнойно-перфоративный средний отит, различные формы хронического гнойного среднего отита в стадии обострения, сальпингоотиты, экссудатиный отит, дисфункция слуховых труб). При этом применяются методы не только наружного облучения, но и подведения лазерного излучения непосредственно к патологическому очагу, например через перфорацию барабанной перепонки в барабанную полость, или через носоглотку к устью слуховой трубы.

Лечение острой и внезапной тугоухости и болезни Меньера в последнее десятилетие получило значительное подспорье в виде методик внутрисосудистого и экстракорпорального лазерного облучения крови. Лазеротерапия проводится приборами с длиной волны 0,63 мкм в непрерывном режиме, и с длиной волны 0,65 мкм в импульсном режиме. При лечении болезни Меньера выраженный эффект лазеротерапии проявляется в полном или частичном купировании «гидропса» (водянки) ушного лабиринта. Кроме того, она оказывает положительное действие, влияя на антиоксидантную систему и перекисное окисление липидов, стимулирует факторы неспецифической защиты, повышает насыщение крови кислородом, улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, процессы иммуногенеза и снижает уровень эндогенной интоксикации во внутреннем ухе.

В ларингологии, как и в других областях оториноларингологии, используется противовоспалительное и стимулирующее действие низкоинтенсивного лазерного излучения на биологические ткани. Оно используется при лечении острых и хронических воспалительных заболеваний гортани (острый ларингиг и ларинготрахеит, хронический атрофический и субатрофический лирингит, певческие узелки у женщин, пахидермия, ложный круп, ларингоспазмы травматического генеза, ушибы и гематомы гортани).

Открытые способы хирургических вмешательств на структурах гортани и трахее в ряде случаев вызывают массивные или локальные воспаления хрящевой ткани, которые часто приводят к нагноению послеоперационной раны. Негативные явления вызывают процессы гипергрануляций в послеоперационных полостях из за длительного нахождения в них инородных тел, таких как трахеостомическая или интубационная трубка, различные виды тампонов. Для предотвращения развития этих осложнений применяется как гелий-неоновый, так и полупроводниковый терапевтический лазер.

После удаления с помощью хирургического лазера больших посттрахеостомических гранулем остаются ожоговые поверхности, покрытые коагуляционным налетом, при отторжении которого появляется эрозивная поверхность. Для скорейшей эпителизации этих участков также используется гелий-неоновый и полупроводниковый лазер.

В последние несколько лет проводятся углубленные исследования по поискам оптимальных режимов лазерной стимуляции для восстановления проводимости двигательных и чувствительных нервных путей. Сведения о весьма благоприятном воздействии НЭЛИ на оболочки нервов и саму нервную ткань получены клиницистами достаточно давно. В нашей клинике успешно проведена научно-клиническая работа и разработаны лечебные методики по лазерной стимуляции лицевого и тройничного нервов при их поражении в результате воспалительных заболеваний и травм ЛОР-органов.

Разработанные нами методики внутрисосудистого и экстракорпорального лазерного облучения крови в настоящее время широко применяется в лечении внутричерепных гнойных отогенных и риногенных осложнений (менингит, синустромбоз, абсцесс мозга, менингоэнцефалит, арахноидит), а также обширных гнойных процессов в области головы и шеи (парафарингит, флегмоны шеи и дна полости рта, гнойный медиастенит, флегмоны орбиты).

Ввиду учащения случаев приобретенного иммунодифицита и вирусных гепатитов в последнее время врачи стараются отказываться от инвазивных методов лазеротерапии, переходя на экстракорпоральные методы. В этой связи следует отметить, что именно внутрисосудистое лазерное облучение крови (длина волны непрерывного излучения 0,63 мкм) обладает наибольшей эффективностью в лечении тяжелых гнойно-септических осложнений и сосудистых расстройств в оториноларингологии.

Возможности метода лазерного облучения крови еще далеко не изучены, и требуют дальнейших углубленных исследований в этой перспективной области лазерной медицины.

В последнее время стремительно развивается новая отрасль лазерной терапии – фотодинамическая терапия. Ее методы, применяемые вначале в лечении злокачественных опухолей, были основаны на взаимодействии светового излучения с предварительно вводимыми в организм больного красителями, т.н. фотосенсибилизаторами, (производными гематопорфирина, хлорина Е-6, фталоцианинов и некоторых других веществ), которые в виду своих химико-физических свойств накапливаются избирательно в ткани опухоли, и при посредстве фотохимической реакции разрушают опухолевые клетки. В ЛОР-онкологии эти методы применяются для лечения рака кожи лица, головы, шеи, гортани, глотки, а также папилломатоза.

Фотодинамическая терапия в последнее время все шире используется в антимикробной и противовоспалительной терапии острых и хронических заболеваний и их гнойных осложнений. В нашей клинике разработаны методики антимикробной фотодинамической терапии острого и обострения хронического воспаления околоносовых пазух и тяжелых гнойно-септических осложнений этих заболеваний в виде субпериостального абсцесса, флегмоны глазницы, век, лицевой области. Антимикробная фотодинамическая терапия с высокой эффективностью используется в лечении нагноений клетчаточных пространств шеи, подчелюстной области, дна полости рта. Фотодинамическая терапия с успехом действует на грамположительную, грамотрицательную флору, анаэробы, вирусы и грибковую флору, устойчивую к большинству антибактериальных препаратов, может использоваться при полиаллергии к антибиотикам и тяжелых формах сахарного диабета.

Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в клинической практике позволяет значительно уменьшить применение антибактериальных и антисептических препаратов, обладающих рядом негативных свойств. Оно обладает выраженным противовоспалительным, анальгезирующим и противоотечным действием, практически не обладает побочными эффектами, а значит, не имеет противопоказаний для применения в лечении заболеваний уха, горла и носа. Важен также тот факт, что применение лазеротерапии значительно сокращает сроки реабилитации оториноларингологических больных.

Применение высоко- и низкоэнергетического лазерного излучения имеет далеко идущие перспективы и возможности, как в научном, так и в практическом плане. Оно с каждым годом все более эффективно используется в оториноларингологической практике в виде самостоятельных или дополнительных методов лечения, а также в диагностике и методах лабораторных исследований.

В заключение следует сказать, что головной структурой, координирующей и направляющей работу российских лазерщиков всех медицинских специальностей является Государственный научный лазерный центр АН РФ в Москве, объединяющий 14 лазерных центров. ГНЛЦ проводит ежегодные международные конференции с публикацией трудов, организует симпозиумы по актуальным вопросам лазерной медицины. В 1995 году была создана Академия лазерных наук в Калуге, призванная разрабатывать передовые лазерные технологии и новую аппаратуру для медицины и других областей народного хозяйства. В Академии проводится подготовка специалистов по лазерной технике.

В настоящее время постоянно публикуются более 30 периодических изданий, рассматривающие вопросы применения лазерного излучения в клинике и в научных исследованиях. Дальнейшее развитие медицинской науки и практики, несомненно, будет связано с успехами в этой перспективной области человеческих знаний.