Шея граничит спереди с височно-теменной, околоушной и подчелюстной областями головы, а сзади-с областью холки и лопатки

Вид материала

Документы

Содержание Операции в области затылка Спинномозговые про­странства. Первое—узкое (до 0,2—0,5 см), Второе Дорзальная ветвь второго шейного Блокада затылочного нерва. Блокада второго шейного нерва Блокада дорзальной ветви третьего шейного нерва. Затылочная и шейная пункция субарахноидального пространства 2. Операции в дорзальной области шеи 3. Операции в вентральной области шеи Поперечные разрезы вентральной Снаружи яремная вена покрыта кожным мускулом шеи, заключенным в двухлистковую поверхностную фасцию, и кожей Яремная вена снабжена 2—5 парами клапанов 4. Операции на гортани Захватывание гортан­ного кармашка корнцангом. 5. Операции на трахее Техника операции.

Подобный материал:

• Физико-географический очерк, 1058kb.
• Россия, республика татарстан, 1835.42kb.
• Методическая разработка, 415.66kb.
• Расширенная анкета Голова, шея, височно-нижнечелюстной сустав, 30.55kb.
• Паспорт белгородской области Белгородская область, 655.88kb.
• Реферат о Ростовской области. Ростовская область (часть, 383.42kb.
• Алтайский край, 307.33kb.
• Доклад о достигнутых значениях показателей эффективности деятельности муниципального, 266.2kb.
• Артерии головы и шеи. Артериальные анастомозы, 168.8kb.
• Пояснительная записка к докладу главы администрации, 145.84kb.

ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ

Шея граничит спереди с височно-теменной, околоушной и подчелюстной областями головы, а сзади—с областью холки и лопатки.

На шее различают:

• дорзальную (скелетно-мышечную) - г. г. colli dorsalis
  
• вентральную (пищеводно-трахеальную) области—et ventralis.
  

Граница между ними проходит по уровню поперечно-реберных отростков шейных позвонков (на линии верхнего контура яремного желоба).

В дорзальной области шеи:

• выделяют срединный—связоч­ный отдел—г. nuchalis
  
• боковые—г. г. colli laterales.
  

Границей между ними является линия, соединяющая передний угол крыла атланта и краниаль­ный угол лопаточного хряща.

В боковых отделах рассматривают:

• позвоночный отдел
  
• мышечный тре­угольник
  

границы между ними проходят по верхнему контуру плечеголовного мускула.

Отдел дорзальной области шеи на уровне гребня затылочной кости и пер­вых двух шейных позвонков условно называют затылочной областью— г. occipitalis.

На боковых поверхностях вентральной области шеи находятся так назы­ваемые яремные желоба.

1. ^ ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ЗАТЫЛКА
   

Анатомотопографические данные

Границы.

Затылочная область ограничена: спереди—затылочным гребнем, снизу—наружным краем крыла атланта, а каудально от него— контуром сухожилия длиннейшего мускула атланта; сзади граница прохо­дит по уровню каудального конца поперечного отростка эпистрофея.

Слои.

1. Кожа—в срединном отделе области утолщена, по бокам она более тонка и подвижна.

2. Подкожная жировая клетчатка—в срединном отделе затылка образует жировую подушку толщиной до 3—5 см, простирающуюся каудально на всю область шеи.

3. Поверхностная фасция—в области затылка заключает отдельные (апоневротические) волокна кожного мускула шеи, а в переднем отделе—по­верхностный слой ушных мышц. В срединном отделе эта фасция вплетается в жировую подушку, с боков тесно соединяется с подлежа­щим слоем.

4. Сухожилия мускулов плечеголовного, пластыревидного и длинней­шего головы—сливаются в один сплошной апоневротический слой, соединен­ный с затылочно-остистой связкой. Под этим слоем находится поверхностное затылочное пространство.


5. Затылочно-остистая связка и полуостистый мускул головы. Связка (в виде двух скрепленных по срединной линии тонким слоем рыхлой клетчат­ки канатиков) лежит в срединном отделе затылка, а полуостистый мускул—

с боков от нее. Мускул как бы охватывает связку с трех сторон. Под связкой и полу­остистым мускулом головы локализуется глубокое затылочное пространство.

6. Глубокая пластинка глубокой фас­ции—покрывает глубжележащие мышцы за­тылка, охватывая их сверху и с боков. Прикрепляясь к крылу атланта и попереч­ному отростку эпистрофея, она образует для этих мышц костнофасциальное вмести­лище. Сзади, за пределами затылка, эта фасция простирается на область шеи.

7. Глубокие мышцы затылка

• косые каудальный и краниальный мускулы головы,
  
• прямые дорзальные—малый и большой мус­кулы головы,
  
• на уровне эпистрофея также поперечноостистый мускул.
  

8. Костное основание области затылка— образовано чешуей затылочной кости, атлан­том и эпистрофеем. Между затылочной костью и атлантом находится широкое, диаметром до 3,5 см, затылочно-атлантное отверстие, закрытое плотной связкой—мембраной.



Области шеи:

1—затылочная; 2—дорзальная с ее связочным (а) и боковым отделами (б->—позвоночный и 6i—мышечный отделы); 3—вентральная (черными линиями показаны доступы к пище­воду над и под яремной веной).

Поперечный разрез области затылка на уровне середины

атланта:

l_кожа; 2—жировая подушка; 3—поверхностная фасция; t—апоневроз пле-че-головного мускула; 5—апоневроз пластыревидного мускула; б—глубокая пластинка глубокой фасции; 8—полуостиетый мускул головы; 9—прямой дорзальный большой мускул головы; 10— прямой дорзальный малый мускул головы; 77 —косой каудальный мускул головы; /2—сухожилие длиннейшего мускула головы; 13—плече-головной мускул; 14— столбики lig uuchae; /—подкожное пространство; 7/—подапоневротическое пространство; 11 / — глу­бокое затылочное пространство; /V- внутризаты-почное пространство; V—сли­зистая сумка (но 1'адчуку).

Слизистые сумки.

1. Затьтлочно-атлантная слизистая сумка— bursa a tlantocccipitalis—располагается на уровне атланта, под столбиками затылояно-остистой связки, в глубоком затылочном пространстве.

Она непостоянна, обнаруживается преимущественно у взрослых и старых лошадей. Длина ее колеблется от 3 до 10 см (и даже 17 см). Встречаются одно­камерные и многокамерные сумки, разделенные неполными перегородками и фиброзными перемычками. Иногда сумка охватывает столбики затылочно-остистой связки, напоминая собой сухожильное влагалище. На месте сумки может находиться участок сильно разрыхленной соедини­тельной ткани.

2. Некоторые лошади имеют слизистую сумку эпистрофея. Она лежит между столбиками связки и верхушкой раздвоенного гребня позвонка и иногда сообщается с затылочно-атлантной сумкой.

3. Непостоянные подкожные слизистые сумки находят у старых лошадей в месте прилегания ремня недоуздка к срединному отделу затылка и на боковых краях крыльев атланта.

.



Поперечный разрез области затылка на уровне средины эпистрофея:

1—кожа; 2—жировая подушка; 3—поверхностная фасция; 4—апоневроз плече-головного мускула; 5—пластыревидный мускул; 6—полуостистый му­скул головы; 7—конечный зубец прямого дорзаль-ного большого мускула головы; 8—столбики lig. nuchae; 9—косой каудальный мускул головы;

10—сухожилие длиннейшего мускула головы;

11—глубокая пластинка глубокой фасции с ее добавочным листком (12); 13—поперечноостистый мускул; 14—плече-головной мускул; 15—длинней­ший мускул атланта; /—подкожное пространство; II—подапоневротическое пространство; 1ll—глу­бокое затылочное пространство; IV—внутризаты-лочное пространство (по Радчуку).


^ Спинномозговые про­странства. На уровне затылочно-атлантного отверстия и первых двух шейных позвонков располагаются эпидуральное и субарахноидальное пространства.

^ Первое—узкое (до 0,2—0,5 см),

Второе, получившее в области за­тылка название затылочной ци­стерны, достигает в глубину от 1 до 1,8 см.

Кровоснабжение.

Основным источником кровоснабжения обла­сти затылка является затылочная артерия—крупная ветвь общей сонной (иногда внутренней сонной) артерии. Вблизи ямки атланта она от­дает каудальную артерию мозговой оболочки, от которой к области затылка отходят вверх, по наружной поверхности затылочно-атлантного сустава, один или несколько стволиков, разветвляющихся на наружной поверхно­сти чешуи и затылочно-атлантного сустава в глубоких мышцах затылка.

В ямке атланта затылочная артерия делится на восходящую и нисходя­щую ветви. Восходящая ветвь проникает в область затылка через крыловое отверстие атланта. На наружной поверхности крыла атланта она отдает:

а) краниальную ветвь, сопровождающую затылочный нерв, для мышц глу­боких и поверхностных затылка и ушных, а также кожи теменной области;

б) дорзальную—для мышц затылка и кожи, находящихся на уровне передней, половины атланта;

в) каудальную—для тех же слоев заднего отдела затылка. Нисходящая ветвь проникает на наружную поверхность атланта через его поперечное отверстие и затем разветвляется в мышцах и коже на уровне эпи­строфея. Все ветви анастомозируют между собой.

Позвоночная артерия является вторым источником кровоснабжения области затылка. Она отдает для глубоких мышц затылка дорзальные сег­ментальные ветви:

• первую—между атлантом и эпистрофеем,
  
• вторую—между эпистрофеем и третьим шейным позвонком, и анастомозирует с нисходящей ветвью затылочной артерии.
  

Частичное участие в кровоснабжении области затылка прини­мает глубокая шейная артерия. Конечные ветвления ее достигают уровня эпистрофея в поверхностных мышцах затылка и анастомозируют с восходя­щей ветвью затылочной артерии.

Иннервация. В области затылка разветвляются дорзальные ветви пер­вых трех шейных нервов.

Дорсальная ветвь первого шейного нерва по выходе из межпозвоночного отверстия атланта отдает несколько коротких мышечных ветвей и одну длин­ную—затылочный нерв, который иннервирует кожу медиальной поверхности ушной раковины и теменной области.

.

Схема иннервации области затылка:

1—дорзальная ветвь 1-го шейного нерва (затылочный нерв); 2—дорзальная ветвь 2-го шейного нерва; 3—дорзалънан ветвь 3-го шейного нерва; а, в—мышечные ветви; 4, 5, —вентральные ветви соответ­ствующих шейных нервов; п, к—анастомозы между конечными развет­влениями дорзальных ветвей 1—3-го шейных нервов (по Радчуку).

^ Дорзальная ветвь второго шейного нерва у места выхода ее из межпозво­ночного отверстия отдает несколько мышечных ветвей, а затем направляется под косым головным каудальным мускулом назад вдоль верхнего края попереч­ного отростка эпистрофея и на уровне заднего конца отростка поворачивает дорзо-краниально, отделяя ряд мышечных ветвей.

Появившись на наружной поверхности полуостистой мышцы головы, главный ствол этой ветви распа­дается на несколько кожных веток, следующих к переднему отделу затылка. Одна из них соединяется с затылочным нервом, другая—с третьим шейным. Дорзальная ветвь третьего шейного нерва выходит из межпозво­ночного отверстия несколькими ветвями, которые, поворачивая дорзокраниалыю и иннервируя на своем пути мышцы, разветвляются в коже заднего отдела затылка и отчасти переднего отдела третьего шейного сегмента.

Возможные анатомические пути распространения гнойных процессов в области затылка, и оперативные доступы

При гнойно-некротическом воспалении затылочно-остистой связки в про­цесс неизбежно вовлекается и слизистая сумка, а при отсутствии ее у живот­ного—рыхлая соединительная ткань глубокого затылочного пространства. При прорывах гноя из этого первичного очага (слизистой сумки

или глубокого затылочного пространства) возможно распространение гной­ного процесса в следующих направлениях.

1. В латеральном направлении по глубокому затылочному простран­ству с образованием вторичных гнойных очагов на боковой поверхности затылка.

2. В жировую подушку гребня шеи между столбиками затылочно-ости­стой связки с появлением гнойных очагов под кожей в срединном отделе затылка.

3. В подапоневротическое (поверхностное затылочное) пространство по бокам столбиков связки с последующим формированием гнойных очагов под кожей в срединном или боко­вых отделах области.

4. При разрушении дна глу­бокого затылочного простран­ства (глубокой пластинки глу­бокой фасции) гной попадает во внутризатылочное пространство (узкие щели между глубо­кими мышцами затылка, отгра­ниченные снаружи глубокой пластинкой глубокой фасции), расслаивает и разрушает мыш­цы, а иногда обнажает кость, вызывая очаговые периоститы и некрозы ее.



Стрелками показаны возможные ана­томические пути распространения гноя в области затылочно-атлантной сумки) (по Радчуку).

В случае обнажения костной поверхности затылка вокруг крыло­вого отверстия возможно про­никновение гноя по периваскулярной клетчатке в ямку крыла атланта, а отсюда, при некрозе стенки воздухоносного мешка, в полость по­следнего. Гной при этом вытекает через обе ноздри из носовой полости (наше наблюдение).

5. При некрозе задней стенки затылочно-атлантыой сумки гнойные массы иногда проникают в область шеи, образуя затеки гноя в ее глубокие соедини­тельнотканные пространства (под пластыревидный мускул из поверхностного затылочного пространства и под полуостистый мускул головы из глубокого затылочного пространства). Случаи гибели животных при явлениях пора­жения головного и спинного мозга, невидимому, могут обусловливаться непосредственным попаданием гноя в спинномозговые пространства после разрушения затылочно-атлантной мембраны или вследствие тромбофлебита венозных анастомозов к позвоночным венозным синусам.

Доступы к первичному очагу гнойных процессов в области затылка должны иметь форму длинных продольных разрезов: срединного или боковых (на расстоянии 3—4 см от срединной линии). Вторичные очаги (абсцессы) вскрывают короткими продольными разрезами в месте их возникновения, но с учетом возможной радикальной операции в будущем (см. ниже). Поперечные и косые разрезы в затылочной области применять не следует.

Обезболивание области затылка

Для получения анестезии области затылка необходима одновременная двусторонняя блокада:

1) затылочного нерва;

2) второго шейного нерва

3) дорзальной ветви третьего шейного нерва (проводниковая анестезия). Анестезию производят на стоящем животном при естественном положении головы и шеи.

^ Блокада затылочного нерва. Нащупывают передне-верхний угол крыла атланта и отступают от него на 2—3 см каудально, где и намечают точку уко­ла. Игле придают косое направление сверху вниз, вперед и внутрь, к осно­ванию противоположной ушной раковины. Иглу доводят до упора в кость, приблизительно на глубину 2—3 см, а у лошадей с поражением области за­тылка—до 4,5 см.

^ Блокада второго шейного нерва. Находят задне-наружный угол крыла атланта и отступают от него каудально на 5—6 см. Из этой точки опускают перпендикуляр на гребень шеи и отступают по нему вверх также на 5—6 см. Эта конечная точка и является местом укола. Направление укола—перпенди­кулярное к поверхности этой области. Иглу вводят до упора в кость на глу­бину около 4,5—6 см.

^ Блокада дорзальной ветви третьего шейного нерва. От заднего конца поперечного отростка эпистрофея отступают на 1,5—2 см каудально и на 1—1,5 см вверх; таким образом определяют ^есто укола. Иглу вводят перпен­дикулярно к коже до кости, на глубину 3,5—5 см; перед инъекцией ее оття­гивают от кости на 0,3 см.

Во всех намеченных точках с обеих сторон инъицируют по 5—10 мл 3% раствора новокаина (всего 30—60 мл) (М. В. Плахотин). При обширных воспа­лительных отеках в области затылка проводниковая анестезия трудно вы­полнима из-за препятствий, возникающих при определении точек уко­лов. В таких случаях вынужденно пользуются инфильтрационной анесте­зией.

Из сопутствующих обезболиванию (путем блокады нервов) явлений весьма часто отмечается атаксия; иногда лошадь не в состоянии удерживаться на ногах и падает. В предвидении этого лошадь фиксируют в станке и под туло­вище ей подводят подпруги или сразу же после анестезии приступают к пова­лу и оперируют на лежачем животном.

^ Затылочная и шейная пункция субарахноидального пространства

Показания. К пункции прибегают для получения спинномозговой жид­кости с диагностической целью и введения противостолбнячной сыворотки, а также различных лекарственных веществ.

Инструментарий. Для прокола необходимы 20,0 шприц и игла Синева или обычная инъекционная игла длиной 9—10 см с тупо срезанным концом и точно пригнанным к нему мандреном.

Фиксация. Лошадь укрепляют в боковом положении, сгибая ей голову. Спокойных лошадей оперируют в стоячем положении в станке, пользуясь, закруткой.

Затылочная пункция у лошади осуществляется двумя способами.

Способ Синева. Точка укола лежит в месте пересечения средин­ной линии затылка с поперечной линией, соединяющей передне-верхние углы крыльев атланта. Это место прощупывается в виде углубления и нахо­дится приблизительно на расстоянии 5—6 см каудальнее от затылочного гребня. Иглу вкалывают со вставленным мандреном перпендикулярно к ко­же. При медленном погружении иглы на глубине 4—5 см воспринимают свое­образное ощущение в момент прободения затылочно-атлантной мембраны, а после нее, на 0,2—0,5 см глубже,—твердой мозговой оболочки (последняя дает ощущение прокола листа плотной бумаги). В этот момент лошадь часто реагирует резким движением. Глубина прокола колеблется в зависимости от величины животного и достигает 4,5—6,5 см. После прокола затылочно-атлантной мембраны мандрен извлекают, чтобы спинномозговая жидкость начала вытекать сразу же после проникания иглы через твердую мозговую оболочку. При операции на стоячем животном в момент прокола

твердой мозговой оболочки часто бывает слышен шум, производимый воздухом, входящим в субарахноидальное пространство. Если после этого жидкость самостоятельно не вытекает, ее приходится насасывать шприцем.

Способ Магд а—П о п о в а. Точку для укола находят на средин­ной линии шеи, на ширину пальца впереди от поперечной линии, соединяю­щей между собой передне-верхние углы крыльев атланта (или на расстоянии 3—4 см сзади от затылочного гребня). Иглу вводят косо вниз и вперед под углом в 45—50°. При погружении в ткани игла у затылочного отверстия на­талкивается на чешую затылочной кости. Конец иглы смещают с края затылоч­ного отверстия в направлении затылочно-атлантной мембраны. При даль­нейшем продвижении иглы на 0,5—2,5 см рука оператора испытывает сопро­тивление мембраны и твердой мозговой оболочки (как и при предыдущем спо­собе).

Этот способ устраняет возможность повреждения затылочно-атлантной сумки и позволяет лучше ориентироваться относительно глубины укола. Вместе с тем он требует прочной иглы и осторожного продвижения ее по кости, чтобы избежать поломки иглы.

У крупного рогатого скота место пункции устанавливают так же, как и у лошади, по способу Синева.

У собак иглу вкалывают на срединной линии затылка, отступя на 1,5— 2 см вперед от остистого отростка 2-го шейного позвонка. Прокол твердой мозговой оболочки воспринимается рукой хирурга, как прободение тонкого листка бумаги (остерегаться повреждения мозга!). Иногда этот момент сопро­вождается вздрагиванием собаки. Глубина укола колеблется в зависимости от величины животного и в среднем равняется 1,5—3,5 см.

Шейная пункция субарахноидалъного пространства. Иглу вкалывают перпендикулярно к коже в точке пересечения срединной линии шеи и по­перечной линии, соединяющей между собой задне-нижние углы крыльев атланта, через отверстие между атлантом и эпистрофеем, ориентируясь на сопротивление междуговой связки и твердой мозговой оболочки.

В. Г. Зайцев предлагает делать укол непосредственно сбоку от затылоч-но-остистой связки на уровне поперечной (сегментальной) линии, проходя­щей на расстоянии 0,5—1 см каудально от задне-нижнего угла крыла атлан­та (для определения направления этой линии большим и указательным паль­цами захватывают сухожилие длиннейшего мускула атланта, непосредствен­но у задне-нижнего угла атланта, и проводят перпендикуляр от середины большого пальца к гребню шеи). Ориентировочную глубину укола он уста­навливает путем измерения в сантиметрах длины обхвата шеи на уровне пунк­ции и деления полученной цифры на десять; частное от деления соответствует расстоянию (в сантиметрах) от кожи до субарахноидального пространства. Однако точным ориентиром глубины укола должны служить данные о сопро­тивлении сначала междуговой связки, а затем твердой мозговой оболочки, как и при затылочной пункции.

При проведении иглы через междуговую связку и твердую мозговую оболочку рука испытывает такое же ощущение, как и при затылочном про­коле, что и является точным ориентиром для глубины прокола.

Резекция затылочно-остистой связки

Показания. Операция признается необходимой при хронических гной­ных бурситах затылка, а также при гнойных бурситах с поражением связки или онхоцеркозном ее некрозе. Резекцию производят через 5—7 дней после вскрытия гнойных очагов.

Техника операции. Лошадь укрепляют в лежачем боковом положении. Необходим сочетанный наркоз: введение хлоралгидрата и проводниковая или инфильтрационная анестезия области затылка. Спокойных животных можно оперировать в станке, но также под сочетанным наркозом.

Кожу разрезают строго по срединной линии, начиная от затылочного гребня, на расстоянии 12—17 см, смотря по величине припухлости. Когда ткани требуется разъединить на большом промежутке, например при одно­временном поражении обеих слизистых сумок (атланта и эпистрофея) или обширном некрозе связки, лучше сделать два разреза и оставить между ними мостик длиной 4—5 см. При вынужденной резекции связки позади места

отхождения первого зубца иногда надолго (на 2—3 месяца) опускается голова.

Вслед за кожей рассекают жировую подушку и поверхностную фасцию, а за­тем разъединяют скальпелем соединитель­нотканный шов между столбиками связки, широко вскрывая полость затылочно-атлантной сумки (чтобы убедиться во вскрытии полости сумки, достаточно вве­сти в нее палец и согнуть голову живот­ному: палец легко ощущает давление со стороны плотного тяжа в верхней стенке полости—затылочно-остистой связки).

Связку удаляют, независимо от ее состояния (наличие или отсутствие ее поражения), на протяжении всей длины полости сумки (или патологической по­лости, образовавшейся вследствие рас­слоения глубокого затылочного прост­ранства).

Со стороны разреза поочередно за­хватывают столбики связки острыми ра­невыми щипцами и натягивают. Затем отрезают острым скальпелем прикреп­ляющиеся к дорзо-латеральной поверхности связки апоневрозы мускулов. Их отделяют вплотную по наружному краю связки, что удается сделать, если рассекать ткани на расстоянии не более 2 см от краев срединного разреза. В противном случае возможны повреждения сегментальных сосудов, идущих к гребню шеи с боков затылочно-остистой связки. При повреждении сосудов тотчас же накладывают кровоостанавливающие пинцеты.

После отделения столбиков связки с боков их пересекают острым скаль­пелем сначала непосредственно на чешуе затылочной кости, а затем в каудаль-ном углу раны. Такая последовательность крайне необходима, так как она позволяет перерезать в заднем углу раны уже сократив­шийся конец связки, благодаря чему устраняется одна из серьезнейших опасностей—образование кармана под связкой в каудальном углу раны (Б. М. Оливков).

Связку перерезают так, чтобы не оставалась культя в месте прикрепления ее к чешуе затылочной кости; такая культя всегда подвергается некрозу и надолго задерживает заживление раны. Площадка затылочной кости, к которой прикрепляется связка, у молодых лошадей вогнутая и гладкая; с возрастом она становится выпуклой и бугристой. Чтобы полностью удалить связку, ее отсекают, скользя скальпелем по поверхности кости. Конец связ­ки в заднем углу раны обрезают в косом направлении, соответственно по­верхности раны.



Резекция затылочно-остистой связки в области затылка (объяснение в тексте).

В завершение выравнивают ножницами края раны, удаляют некротизи-рованные ткани и сгустки крови и исследуют дно сумки. Обнаженные шеро­ховатые (кариозные) участки кости осторожно выскабливают. Выскабливать дно полости в целом не рекомендуется, чтобы не вскрыть глубокие слои затылка.

В полость вводят стерильные антисептические тампоны и накладывают на рану частичный шов с валиками, оставляя отверстие в переднем углу ее.

Чтобы при смене тампонов не снимать шов, нити на валике завязывают распускающимися узлами, оставляя длинные концы. В первый раз тампоны меняют (при нормальной температуре животного) на 4—6-й день. Перед извлечением старых тампонов часть стежков шва развязывают, а затем вновь сближают края раны после ее обработки. Удерживая все время края раны в сближенном состоянии, можно значительно сократить срок заживления (до 20—25 дней).

Животное содержат в деннике или станке с несколько опущенной кор­мушкой, вследствие чего сток раневого отделяемого происходит через перед­ний угол раны, что очень важно для предупреждения затеков гноя в область шеи.