Шея граничит спереди с височно-теменной, околоушной и подчелюстной областями головы, а сзади-с областью холки и лопатки

Вид материала

Документы

Содержание 2. Операции в дорзальной области шеи 3. Операции в вентральной области шеи Поперечные разрезы вентральной Снаружи яремная вена покрыта кожным мускулом шеи, заключенным в двухлистковую поверхностную фасцию, и кожей Яремная вена снабжена 2—5 парами клапанов 4. Операции на гортани

Подобный материал:

• Физико-географический очерк, 1058kb.
• Россия, республика татарстан, 1835.42kb.
• Методическая разработка, 415.66kb.
• Расширенная анкета Голова, шея, височно-нижнечелюстной сустав, 30.55kb.
• Паспорт белгородской области Белгородская область, 655.88kb.
• Реферат о Ростовской области. Ростовская область (часть, 383.42kb.
• Алтайский край, 307.33kb.
• Доклад о достигнутых значениях показателей эффективности деятельности муниципального, 266.2kb.
• Артерии головы и шеи. Артериальные анастомозы, 168.8kb.
• Пояснительная записка к докладу главы администрации, 145.84kb.

^ 2. ОПЕРАЦИИ В ДОРЗАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ ШЕИ : Анатомотопографические данные

Слои.

В боковых отделах области находятся:

1. Кожа—относительно тонкая и подвижная.

2. Подкожная рыхлая клетчатка—залегает в виде тонкого слоя между кожей и следующим слоем.

3. Поверхностная двухлистковая фасция—содержит отдельные апонев-ротические волокна кожного мускула шеи и тесно соединяется с подлежащим слоем.

4. Трапециевидный и плече-головной мускулы—заключены между лист­ками фасции; в пространстве между мускулами листки фасции сращены друг с другом (рис. 173).

5. Ромбовидный мускул и шейная часть вентрального зубчатого мускула. Фасциальная оболочка соединена с перимизием ромбовидного мускула рых­ло, образуя внутрифасциальное пространство, а с перимизием вентрального зубчатого мускула—тесно, В пространстве между мускулами оба листка фасции сращены между собой и с подлежащим слоем (пластыревидным мускулом).

6. Пластыревидный мускул—тесно окружен фасцией, от внутреннего листка которой отщепляются две пластинки, проникающие между зубцами длиннейшего мускула шеи и атланта.

7. Полуостистый мускул головы и длиннейший мускул шеи и головы.

8. Глубокая пластинка глубокой фасции—рыхло соединена как с полу­остистым мускулом головы, так и с подлежащим слоем.

9. Пластинчатая часть затылочно-остистой связки и прилегающие к ее нижнему отделу глубокие мускулы шеи—остистый и многораздельный.

В срединном отделе области лежат слои:

1. Кожа—малоподвижная и утолщенная.

2.Подкожная жировая подушка гребня шеи—толщиной 3—5 см, состоит из плотной, пронизанной сетью фиброзных и эластических волокон жировой ткани. В жировую подушку вплетается поверхностная фасция.

3.Столбиковая часть затылочно-остистой связки. С ней тесно соединена жировая подушка.

4.Пластинчатая часть затылочно-остистой связки.

.

Кровоснабжение. Дорзальная область шеи получает кровь из глубокой шейной артерии. Ее главный ствол лежит под полуостистым мускулом голо­вы. К гребню шеи от нее отходят сегментальные ветви (рис. 193). Глубокие мышцы шеи снабжаются кровью от сегментальных ветвей позвоночной арте­рии, а поверхностные—от поверхностной шейной артерии (конечной ветви

плече-шейного ствола).

Иннервация. В коже этой области прохо­дят

• дорзальные ветви шейных нервов;
  
• в трапе­циевидном мускуле—добавочный нерв,
  
• ром­бовидном и шейной части зубчатого вентраль­ного—специальные ветви вентральных стволов 5, 6 и 7-го шейвых нервов (см. раздел «Иннервация области холки»)
  
• Остальные мыш­цы шеи обслуживаются моторными ветвями дорзальных стволов шейных нервов.
  

Рациональные разрезы

В дорзальной области шеи нередко произво­дят разрезы с целью вскрытия затеков гноя в находящиеся здесь соединительнотканные пространства. Среди последних наибольшее хирур­гическое значение имеют:

• поверхностное шейное пространство—щель под трапециевидным мускулом;
  
• глубокие шейные пространства—узкие щели между слоя­ми мышц под ромбовидным и вентральным зуб­чатым мускулами, под пластыревидным муску­лом и под полуостистым мускулом головы;
  
• межсвязочное пространство, расположенное между пластинками затылочно-остистой связки.
  

Нижняя граница перечисленных прост­ранств достигает уровня суставных отростков шейных позвонков (кроме подмышечного про­странства ромбовидного мускула). Сзади эти пространства продолжаются в переднюю треть области холки.

Разрезы лучше делать вертикальными или косыми (вниз и назад), а вблизи лопат­ки—косыми, параллельными ее переднему краю

(на уровне нижней границы очага поражения). При этом важно учитывать проекцию и положение глубокой шейной артерии. Ход главного ствола этой артерии приблизительно совпадает с линией, соединяющей середину лопатки с передне-верхним углом крыла атланта (вдоль верхнего контура плече-головной мышцы). С целью уменьшения опасности ранения глубокой шейной артерии, ограниченные боковые разрезы в передней трети шеи могут быть продольными. В срединном отделе шеи (при резекции столбиков связки) более рациональны продольные разрезы по срединной линии или боковые вертикальные.

^ 3. ОПЕРАЦИИ В ВЕНТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ ШЕИ Анатомотопографические данные

Слои.

В состав вентральной области шеи входят:

гортань

трахея

пище­вод

щитовидная железа

окружающие их мышцы и фасции. Взаимное распо­ложение этих органов и покрывающих их слоев неодинаково в различных

1.Кожа—в вентраль­ной области шеи тонкая и подвижная. Слой подкож­ной клетчатки очень не­значительный, так что ко­жа тесно соединяется с подлежащим кожным му­скулом шеи.

2.Поверхностная фас­ция—заключает в себе кожный мускул шеи с про­дольным направлением волокон.

3.Плече-головной и грудинно-челюстной му­скулы—первый лежит в боковой части области, второй — в нижне-боковой.

В промежутке между ними образуется яремный жолоб.

Фасция грудинно-челюстного мускула, в от­личие от таковой плече-головного, рыхло соеди­няется с его перимизием.

Грудинно - челюстной мускул в задней и средней трети шеи соприкасается на срединной линии с сои­менным мускулом противо­положной стороны, в пе­редней—поднимается вы­ше, и здесь между ни­ми остается фасциальная перемычка, прочно сое­диненная с подлежащим слоем.

4. Плече-подъязычный мускул. В задней,средней и отчасти передней трети .шеи он настолько прочно спаян с плече-головным мускулом, что разделить их очень трудно. В перед­ней трети шеи и особенно в околоушной области он •отделяется от плече-голов



^ Поперечные разрезы вентральной

области шеи:

А—в передней трети, Б—в средней трети, В—в задней трети. 1—кожный мускул шеи; 2—грудинно-челюстной мускул; 3—плече-подъязычный мускул; 4—плече-головной мускул; 5—грудинно-щитовидный мускул; 6—предтрахеальная и 6j—позадчтрахеальная части висцеральной фасции; 7—фас­ция трахеи; g—длинный мускул головы; 9—длинный мускул шеи; 10, 11 — предпозвоночная двухлистковая фасция; 12— предпозвоночное пространство; 13—околотрахеальное про­странство; /Si—висцеральное пространство; 14—лестничный мускул; а—общая сонная артерия; е—яремная вена; вн—воз­вратный нерв; н—вагосимпатпческий нервный ствол; л—тра-хеальный лимфатический проток; п—пишевод (окружен соб­ственной фасцией); m—трахея.

5. Париетальный листок висцеральной (внутришейной) фасции и заклю­ченные в нем грудинно-подъязычный и грудинно-щитовидныи мускулы. Эти мускулы лежат в нижней части шеи, с боков же органы шеи охватывает только висцеральная фасция.

Париетальный листок висцеральной фасции прикрепляется к поперечно-реберным отросткам шейных позвонков и к перимизию расположенных здесь мышц, а в области головы—к основанию черепа. В этом листке различают верхнюю—позадитрахеальную часть и нижнюю—предтрахеальную часть, которая собственно и заключает мышцы данного слоя. Верхняя пластинка отделяет органы шеи от глубоких вентральных шейных мышц (длинного мус­кула шеи и головы) и позвонков.

Эти мышцы, в свою очередь, покрыты своей особой, так называемой предпозвоночной фасцией, прикрепляющейся к поперечным отросткам и греб­ням тел шейных позвонков. Последняя фасция состоит из двух пластинок: глубокой, покрывающей длинный шейный мускул, и поверхностной, соединя­ющей правый и левый зубцы длинного мускула головы (рис. 174).

Краниально висцеральная фасция (париетальный листок) окружает гортань и глотку, каудально она прикрепляется у входа в грудную полость к ребрам и рукоятке грудной кости.

6. Органы шеи—трахея, пищевод и др. Каждый из органов шеи окружен собственными фасциями; все они соединены перемычками между собой, а также с париетальным листком висцеральной фасции. Таким образом, париеталь­ный листок висцеральной фасции является общим чехлом для органов шеи и в то же время служит опорой для собственных фасций последних.

Кровоснабжение. Вентральная область шеи снабжается кровью из мно­гочисленных ветвей общей сонной артерии, а также из восходящей шейной артерии.

Иннервация.

Кожу нижней области шеи иннервируют вентральные сегментальные ветви шейных нервов.

Кожный мускул шеи получает ветви от кожного нерва шеи, который образуется путем слияния шейной ветви лицевого нерва и одной из вентральных ветвей 2-го шейного.

В грудинно-челюстном мускуле разветвляется добавочный нерв.

Грудинно-подъязычный, грудинно-щитовидныи и плече-подъязычный мускулы иннервируют моторные ветви вентральных шейных нервов.

Яремный жолоб. Верхняя стенка яремного жолоба сформирова­на плече-головным мускулом, нижняя—грудинно-челюстным. На дне жоло­ба располагается плече-подъязычный мускул, кроме задней трети шеи, где дно жолоба образовано его фасцией, а сам мускул поднимается вверх и сра­стается с плече-головным (рис. 174).

В жолсбе лежит яремная вена. Неодинаковым составом дна яремного жолоба обусловливается то, что в передней и средней третях шеи яремная вена отделена от заключенных в висцеральной фасции общей сонной артерии и нервов плече-подъязычным мускулом, а в задней трети—лишь фасциальной пластинкой.

^ Снаружи яремная вена покрыта кожным мускулом шеи, заключенным в двухлистковую поверхностную фасцию, и кожей. Кожный мускул шеи здесь сливается с нижним краем плече-головного мускула, являясь как бы продолжением его на область яремного жолоба. Ниже яремного жолоба кожный мускул рыхло соединяется с грудинно-челюстным, в передней поло­вине шеи он слабо развит или даже отсутствует, а в задней достигает толши-ны 1—2 см. Благодаря этому яремная вена в передней и отчасти средней трети шеи ясно выступает через кожу при сдавливании ее пальцами и легко доступ­на для вливаний лекарственных веществ.

Яремная вена окружена клетчаткой, охватывающей сосуд в виде соеди­нительнотканного чехла, причем ее наружная оболочка (адвентииия) непо-средственно переходит в периваскулярную клетчатку. Так как в этой клет­чатке проходят питающие стенку вены сосуды (ветви общей сонной артерии), то при некрозе клетчатки может развиться омертвение соответствующих участков вены.

^ Яремная вена снабжена 2—5 парами клапанов, сосредоточенных преиму­щественно в нижней трети сосуда. Иногда такие же клапаны находят и в верх­ней трети вены, обычно на 12—17,5 см сзади от места слияния челюстных вен. Яремную вену на дорзальной поверхности сосуда сопровождает тонкий кожный нерв шеи.

Сосудисто-нервный пучок шеи имеет в своем составе общую сонную артерию, блуждающий нерв и шейную часть пограничного симпатического ствола. Благодаря нахождению в пределах висцеральной фасции сосудисто-нервный пучок окружен фасциальнъш чехлом (рис. 174). В каудальной половине шеи справа он идет по нижне-боковой поверхности трахеи, а в краниальной—по верхне-боковой. Слева сосудисто-иервный пучок прилегает к пищеводу.

Пограничный симпатический ствол вместе с блуждающим нервом обра­зуют общий вагосимпатический ствол, в котором блуждающий нерв в перед­ней трети шеи лежит сверху, а симпатический—снизу. Начиная от уровня 3-го шейного позвонка они меняются местами. По отношению к общей сон­ной артерии вагосимпатический ствол располагается дорзо-латерально и от­деляется от нее фасциальной перегородкой. Правый блуждающий нерв более толст, чем левый.

У жвачных блуждающий нерв по отношению к симпатическому стволу лежит латерально. Он идет на расстоянии 0,5—1 см (в 30% случаев) вдоль дорзальвого края общей сонной артерии; в 16% случаев он совершенно при­крыт общей сонной артерией и в 54% следует по дорзо-медиалыюму краю ее. В общем стволе симпатический нерв лежит медиально. Левый блуждающий нерв толще правого.

Возвратный нерв у лошади помещается в собственном фасциальном чехле, соединенном с фасцией трахеи, рядом с трахеальным лимфатическим протоком, ниже и медиально от общей сонной артерии.

Глубокие шейные лимфатические узлы распола­гаются внутри висцеральной фасции, непосредственно на боковой поверхно­сти трахеи. По местоположению их разделяют на краниальную, среднюю и каудальную группы. Первая лежит на трахее каудально от гортани и щито­видной железы. Часто ее находят сразу же позади от заглоточных лимфати­ческих узлов, ввиду чего их трудно бывает отделить друг от друга. Средние шейные лимфатические узлы занимают место приблизительно на середине шеи или в виде одиночных узлов, или пакетов узлов до 7 см длиной, или, наконец, в виде цепочки из 15—30 узелков. Каудальные узлы примыкают к трахее впереди первого ребра.

Поверхностные шейные лимфатические узлы (их называют еще предлопаточными, или нижними поверхностными шей­ными лимфатическими узлами) представляют собой крупный пакет 15—30см длиной, 1,5—4 см шириной и 1,5—2 см толщиной, погруженный в жировую клетчатку у основания шеи, в треугольном мышечном промежутке—Irigo-num praesc apulare. Этот треугольник образован снаружи плече-головным мускулом, изнутри—плече-подъязычным (его фасцией) и лестничными, а сзади—предлопаточной частью глубокого грудного мускула. Пакет расположен в треугольнике почти вертикально вдоль переднего края предлопаточной части глубокого грудного мускула; вентральным концом он обычно достигает яремного жолоба, а в некоторых случаях опускается еще ниже и проникает снаружи от яремной вены в надключич­ную ямку.

На внутренней поверхности пакета лимфатических узлов проходит, будучи отделена от него фасцией плсче-подъязычного мускула, восходящая артерия шеи. Несколько ветвей ее прободают фасцию и следуют в пакет, частью отдавая им питательные ветви, частью же появляясь на наружной поверхности пакета и рассыпаясь в плече-головном мускуле.

Возможные анатомические пути распространения

гнойных процессом в вентральной области гыеи

и оперативные доступы

Очагами развития первичных гнойных процессов в области шеи могут быть: 1) яремная вена (гнойные пара- и перифлебиты); 2) заглоточные и пред-лопаточные лимфатические узлы при образовании в них абсцессов; 3) около­пищеводные флегмоны и гнойные инфильтраты на почве прободения стенки пищевода острым инородным телом. Наличие внутри- и межфасциальных соединительнотканных пространств, расположенных вдоль шеи, создает предпосылки для широкого распространения гнойного процесса из указан­ных очагов не только в различные отделы шеи, но и в средостение.

К главнейшим из этих пространств относятся:

1. Соединительнотканное ложе яремной вены.

2. Висцеральное пространство—ограничено париетальным листком висце­ральной фасции; оно разделено на отделы перегородками и собственными фасциями органов шеи. Начинаясь в подчелюстной области, висцеральное пространство простирается на всю область шеи и в грудной полости непо­средственно продолжается в средостенное пространство. В нем проходят, будучи заключены в собственные фасциальные оболочки, трахея, пищевод, общая сонная артерия, блуждающий нерв, шейный отдел пограничного ствола симпатической нервной системы с краниальным шейным узлом, воз­вратный нерв, а также щитовидная железа.

3. Предпозвоночное пространство—щель между позадитрахеальной частью висцеральной фасции и предпозвоночной фасцией; каудально это пространство продолжается в дорзальное средостение.

Поражение рыхлой клетчатки яремного жолоба развивается при неуме­лом внутривенном введении раздражающих лекарственных веществ, когда последние попадают в околососудистую клетчатку; при неасептичном внутри­венном вливании; при пользовании плохими иглами или многократном про­калывании вены в одном и том же месте, в результате чего образуется гема­тома, которая впоследствии подвергается нагноению.

Во всех этих случаях в пределах яремного жолоба возникает воспа­ление рыхлой клетчатки с последующим вовлечением в процесс яремной вены (тромбофлебит). Если стенки яремного жолоба не повреждены, гной распространяется только вниз и вверх по яремному жолобу.

При попадании в околососудистую клетчатку сильно раздражающих веществ (трипанбляу, трипафлявин, акрофлявин и др.) гной часто выходит за пределы яремного желоба, разрушая фасции плече-подъязычного и грудинно-челюстного мускулов, а также висцеральную вместе с содержащейся в ней рыхлой клетчаткой.

Иногда, при глубоких сквозных проколах вены, воспаление может начаться в висцеральном пространстве и вызвать глубокую флегмону шеи.

При заглоточных абсцессах гной прорывается чаще в полость глотки. Когда процесс охватывает клетчатку, окружающую висцеральное простран­ство, в последней могут образоваться обширные инфильтраты, иногда с по­следующим распространением гнойного процесса в средостенную рыхлую клетчатку или в соединительнотканные пространства области головы (около-гортанное, околоязычное, иногда жевательное и надглазничное).

Такие же флегмоны и гнойные инфильтраты наблюдаются в висцераль­ном пространстве при повреждении пищевода.

Гнойное воспаление предлопаточных лимфатических узлов обычно ограничивается пределами предлопаточного мышечного треугольника и при­водит к формированию одно- или многокамерных инкапсулированных абсцессов.

При флегмонах яремного желоба разрезы делают в пределах последнего в продольном направлении (поперечные разрезы в вентральной области шеи противопоказаны из-за опасности ранения сосудов). Количество их опре­деляют в каждом случае исходя из стадии и степени распространения про­цесса.

При флегмонах висцерального и околотрахеального про­странств разрезы должны иметь продольное направление по срединной линии шеи. Вскрывая пораженное пространство, ткани рассекают послойно, а затем разделяют тупым путем клетчатку в пределах пространства с боков от трахеи в направлении к полости гнойника.


Вагосимпатический новокаиновый блок

Показания. Вагосимпатический новокаиновый блок (шейная блокада блуждающего и симпатического нервов) применяют при заболеваниях, сопро­вождающихся рефлекторным торможением сердечной деятельности (прони­кающие ранения груди, плеврально-легочный шок, общий травматический шок), а также при операциях в грудной полости. Рекомендуется воздержи­ваться от такого блока, ввиду малой его эффективности, при токсических отеках легких, пневмониях и язвенной болезни.

Техника операции. Крупных животных фиксируют в станке, мелких— в боковом положении на столе. Укол у лошади, по Кулику, делают в средней трети боковой поверхности шеи напротив трахеи, непосредственно над яремной веной. Иглу продвигают к всрхне-боковой части трахеи, ориенти­руясь по ощущению колец последней (к нижне-боковой поверхности трахеи иглу подводить нельзя из-за опасности повреждения сонной артерии). Не следует смещать конец иглы вверх или вниз, так как во время таких манипуляций можно травмировать блуждающий нерв, а также продвигать иглу над трахеей на другую сторону, что может вызвать весьма опасную двустороннюю блокаду. Большим шприцем через резиновую трубку, надетую на иглу, крупным животным вводят 100 мл 0,5% раствора новокаина; затем снова вкалывают иглу на 6—7 см каудальнее первой точки и вводят еще 50 мл того же раствора; мелким животным вспрыскивают из одной точки 10—30 мл раствора.

Через 20—30 минут, при наступившей блокаде блуждающего нерва, пульс у животного учащается на 5—20 ударов в минуту, а число дыхатель­ных движений нередко несколько уменьшается (одновременная блокада шейного симпатического ствола на работе сердца не отражается). Наряду с этими явлениями, вследствие выключения шейного отдела симпатиче­ского ствола, развивается типичный симптомокомплекс: сужение зрачка, опускание верхнего века, который вскоре исчезает. Блокаду можно повто­рить лишь через 1—2 суток.

У некоторых лошадей через 10—30 минут после инъекции раствора новокаина мы наблюдали явления свистящего удушья: одышку, хрипы, беспокойство, резкое расширение ноздрей п др., которые продолжаются до 1,5—2 часов. К сожалению, предотвратить это осложнение невозможно, поэтому применять данный метод лечения у лошадей нужно с большой осторожностью.


^ 4. ОПЕРАЦИИ НА ГОРТАНИ

Анатомотопографические данные

Состав стенок. Основой гортани служат щитовидный и кольцевидный хрящи, образующие хрящевую трубку—наружную стенку органа. В эту хрящевую трубку заключены весьма подвижные черпаловидные хрящи. К их передне-верхним углам прикрепляются в виде завернутых дорзально крючков рожковые хрящи. У входа в гортань лежит надгортанник, а у осно­вания последнего—два клиновидных хряща.

Черпаловидные хрящи вместе с прикрепляющимися к ним мускулами и связками формируют внутреннюю боковую стенку гортани, ограничиваю­щую наиболее узкий ее отдел—голосовую щель.

Щитовидный и кольцевидный хрящи, как и черпаловидные и кольце­видный, соединены между собой суставами и связками, а надгортанник с телом щитовидного хряща—только связкой.

3 г



Хрящевой остов гортани: 1—щитовидный хрящ; Z—кольцевидный хрящ; 3—черпаловидный хрящ (с рож­ковым хряшом); t — надгортанник; 5, 6'—кольца трахеи; а—подъязычно-щи­товидная связка; б—кольцевидно-щито­видная связка; в—кольцевидно-трахеаль-ная связка. Схематически изображены: г—поперечный черпаловидный мускул; д — дорзальный кольцевидно-черпало-видный; е — подъязычно - щитовидный; ж — кольцевидно-щитовидный; з — гру-днпно-щитовидный.

Рожковые и клиновидные хрящи, голосовой отросток черпаловидных хрящей и надгортанник построены из эластического хряща; кольцевидный, щитовидный и основная часть черпало­видных—из гиалинового хряща. В послед­нем с возрастом появляются очаги око­стенения.

Мускулы гортани весьма многочи­сленны; они выполняют различные функ­ции: расширяют голосовую щель или су­живают ее, напрягают или расслабляют голосовую связку. К главным расшири­телям голосовой щели относится дорзаль­ный кольцевидно-черпаловидный мускул; ему помогают: кольцевидно-щитовидный мускул, латеральный кольцевидно-черпа­ловидный и черпаловидный поперечный.