Министерство здравоохранения и социального развития РФ волгоградский государственый медицинский университет

Вид материала

Содержание

Функциональная анатомия лимфатического узла в аспектах доказательной медицины
Принцип учета влияния факторов внешней среды
Принцип историзма

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8

^ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА В АСПЕКТАХ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Рассмотрение функциональной и клинической анатомии лимфатического узла имеет определенную логическую последовательность, в соответствии с методологическим принципами, изложенными в первой, вводной лекции к курсу анатомии человека.

В качестве первого вопроса в аспектах принципа развития рассматривается сравнительная морфология лимфатических узлов позвоночных животных.

В литературе описаны особенности строения и цитология лимфатических узлов 55 видов, 42 семейств, 28 отрядов и 9 классов различных представителей животного царства. Впервые лимфатические узлы появляются у птиц, у млекопитающих они наиболее многочисленны и разнообразны.

На кафедре анатомии человека на различных уровнях структурной организации, которые выделяются в биологических объектах, изучены висцеральные и соматические лимфатические узлы кролика. Интерес к морфологии лимфатических узлов этого представителя млекопитающих проявляется в самых разных экспериментальных условиях: при трансплантации органов и тканей, при изучении интоксикации промышленными ядами, при изучении гипокинезии, гравитационных перегрузок, при спленэктомии, при хроническом венозном застое, голодании, действии радоновых ванн, введении лекарственных препаратов (кортизон, гидрокортизон, саназин, антибиотики), введении адъюванта Фрейнда, оспенной вакцины и многих других экспериментах. Кролик является, пожалуй, самым популярным объектом иммунологических опытов, обладает высокореактивной иммунной системой и достаточно пластичной тканью лимфатических узлов, способной на незначительные воздействия отвечать заметными морфологическими сдвигами. В то же время лимфатические узлы этого животного сложно устроены, их структура достаточно близка к таковой у человека. Поэтому актуальным нам представлялось исследование морфологии интактных лимфатических узлов кролика.

На протяжении ряда лет нами проведена работа, в результате которой на достаточном статистическом материале (160 кроликов–самцов породы шиншилла) получены комплексные, количественные данные, отражающие различные уровни структурной организации лимфатических узлов кролика с учетом их регионарной специфики, возраста и пола животных, времени суток забора материала и цирканнуальных ритмов. Подобные требования к иммунноморфологическим исследованиям (в том числе к изучению лимфатических узлов) давно сформулированы (1974 г.) ведущим анатомом нашей страны и нашим учителем академиком РАМН Михаилом Романовичем Сапиным. Эти требования мы сформулировали в качестве еще одного методологического принципа анатомических исследований М. Р. Сапина – принципа конкретности.

Исследования, проведенные нами в соответствии с условиями доказательной медицины, показали следующее.

В период постнатального формирования лимфатических узлов в интервале "новорожденность–5 месяцев" доказана тенденция увеличения числа брыжеечных и паховых лимфатических узлов кролика. На органном уровне нами доказано неравномерное изменение линейных параметров узлов по мере увеличения возраста животных. Наибольшими темпами размеры узлов увеличиваются в интервале "новорожденность–1 месяц", наименьшими в интервале "3–5 месяцев", причем в первом интервале быстрее увеличиваются размеры брыжеечных узлов, во втором – паховых. Возрастная динамика массы узлов соответствует возрастным изменениям размеров. Между массой и числом брыжеечных и паховых узлов установлена отрицательная корреляционная связь, степень которой зависит от возраста животных и локализации узлов. На тканевом уровне выявлено, что от рождения до 5 месяцев наибольшим возрастным изменениям подвержено число фолликулов (лимфоидных узелков) и их площади, а наименьшим – такой параметр, как толщина капсулы. В работе доказано, что отношение периметра центрального среза лимфатического узла к числу фолликулов в срезе является величиной постоянной, не зависящей от возраста животных и локализации узлов.

Нами изучены особенности клеточного состава брыжеечных и паховых лимфатических узлов кроликов по всем исследованным возрастам (новорожденные, 1, 3, 5 месяцев). В светлых центрах фолликулов и диффузной лимфоидной ткани коркового вещества брыжеечных лимфатических узлов в интервале "новорожденность–5 месяцев" более выражено возрастное уменьшение процента больших лимфоцитов и бластов и увеличение числа макрофагов, чем в соответствующих структурах паховых узлов. В мякотных тяжах брыжеечных узлов возрастное увеличение процента плазматических клеток и макрофагов опережает возрастное увеличение этих клеток в мякотных тяжах паховых узлов. На субклеточном уровне нами проиллюстрировано, что активность сукценатдегидрогеназы (фермент дыхательной цепи) в узлах с возрастом снижается, а выявление калия возрастных различий не имеет.

В сезонном аспекте доказано, что лимфатические узлы как бы "дышат" по сезонам. Изменение структуры брыжеечных узлов в течение года более выражено и имеет качественную специфику по сравнению с паховыми. Масса и размеры брыжеечных узлов (по мере увеличения возраста кроликов) интенсивнее увеличиваются в осенне–зимний период. В это время года фолликулы в них наиболее развиты, а соотношение клеток свидетельствует об усилении плазмоцитарной и макрофагальной реакций. Масса и размеры паховых узлов, по мере роста кроликов, преимущественно увеличиваются весной и летом. В это время года узлы имеют более развитые фолликулы, и, судя по клеточному составу, в них усиливается функция лимфоцитопоэза.

Реализация принципа развития в научных исследованиях и при усвоении академического курса анатомии человека предполагает рассмотрение онтогенеза. Онтогенез лимфатических узлов человека и животных представлен в многочисленных работах.

Ранее нами уже сказано о постнатальном онтогенезе лимфатических узлов кролика, который был детально исследован на кафедре анатомии человека.

Индивидуальное развитие лимфатических узлов человека изучено на ранних этапах антенатального онтогенеза. Закладка лимфатических узлов в виде сплетений первичных кровеносных и лимфатических сосудов происходит у плода человека на первых месяцах. В петлях упомянутого сплетения появляются мезенхимальные клетки, которые со временем трансформируются в ретикулярные клетки и клетки лимфоидного ряда. Из лимфатических капилляров периферических отделов узла образуются приносящие лимфатические сосуды и краевой синус, который отделяет лимфоидную ткань от паранодулярной клетчатки. Прилежащая соединительная ткань к просвету краевого синуса формирует капсулу узла. Лимфатические капилляры, врастающие в закладку узла, образуют промежуточные синусы.

В принципе подобным схематичным вариантом пренатального онтогенеза можно ограничить рассмотрение вопроса. Вместе с тем нельзя не отметить отсутствие единодушного мнения о сроках и месте первичной закладки лимфатических узлов и ряде других спорных вопросах пренатального онтогенеза этих органов.

Собственные исследования закладки и начала развития лимфатических узлов на материале экспериментальных животных показали следующее. Наиболее вероятным способом развития этих органов (нами изучены центральный брыжеечный и подколенный лимфатические узлы кролика) является формирование их из мезенхимы между лимфатическими сосудами.

Доказательством такого предположения являются особенности закладки краевого синуса, исходным материалом которого, по нашим данным, в зачатке лимфатических узлов являются лимфатические сосуды, окружающие эти зачатки. На серийных срезах в области зачатков узлов, сделанных поперечно ходу лимфатических сосудов, последние выглядят как щелевидные пространства длинного размера, ориентированные вдоль периметра закладки узлов.

Исследования морфологии капсулы лимфатических узлов на ранних этапах антенатального онтогенеза кролика (17–е сутки) показали, что исходной для ее закладки является наружная стенка краевого синуса (а не паранодулярная клетчатка, как указано выше, согласно литературным данным), развивающегося из лимфатических сосудов. Эта закладка состоит из одного слоя эндотелия, который не отграничен от окружающей мезенхимы. Никаких уплотнений соединительной ткани на этом этапе нами не отмечено. Поэтому мы не можем согласиться с мнением некоторых авторов, что соединительная ткань, окружающая зачаток лимфатического узла, уплотняется и дает начало образованию капсулы. Анализ наших данных показал, что такое уплотнение соединительной ткани происходит вокруг наружной стенки уже формирующегося краевого синуса, которую и следует расценивать в качестве исходного материала развитой капсулы. Появление соединительнотканного компонента вокруг наружной стенки формирующегося краевого синуса, по нашим данным, происходит позднее (к 23–м суткам пренатального развития кролика) и поэтому не может считаться началом образования капсулы как структуры, отграничивающей зачаток узла с краевым синусом от перинодулярной клетчатки.

Небесспорны литературные данные о закладке, а также стадиях развития и других структурных компонентов узлов.

Считаем, что в рамках академической лекции, освещающей анатомию наиболее многочисленных органов иммуногенеза, какими являются лимфатические узлы, имеет смысл упомянуть о некоторых проблемных вопросах темы. Так, в литературе существует мнение, что первыми из внутриузловых путей транспорта лимфы закладываются промежуточные синусы как пространства между мезенхимальными элементами. Полагают, что при своем возникновении синусы представляют собой щели в примитивной мезенхиме. Позднее эти щели сообщаются с лимфатическими путями.

Согласно полученным на кафедре анатомии человека данным, на основе анализа морфологии зачатков лимфатических узлов предплодов кролика (17–е сутки) более вероятным нам представляется другой механизм формирования дренажной системы этих органов. Изучение ранней закладки узла позволяет говорить только о трех ее компонентах: тканевой закладке, закладке краевого синуса и капсуле. Во внутриузловом транспорте лимфы, таким образом, первым возникает "прямой", "быстрый", как его называет А. Поликар, путь циркуляции лимфы, который обеспечивает краевой синус.

Дальнейшая последовательность становления элементов транспортной системы узла в наших исследованиях представлена в виде пяти возможных вариантов. Однако, основываясь на значительном статистическом материале (более 150 наблюдений), в рамках "доказательной медицины" наиболее вероятным (одним из пяти) нам представляется следующий ход развития событий – это "одномоментное" формирование сообщений краевого и воротного синусов, т. е. как бы одновременное сочетание закладки щелей в толще зачатка узла со встречным ростом промежуточных (коркового и мозгового) синусов.

Указанное предположение в соответствии с требованиями доказательной медицины обосновано нами с использованием адекватного математического аппарата (определение направлений преимущественной ориентировки мозговых синусов в плоскости среза методом графического анализа пространственного распределения ориентировок; количественная оценка степени упорядоченности пространственного расположения синусов в плоскости среза по величине среднего квадратического отклонения углов, образуемых произвольной морфометрической линией и длинной осью объекта; определение степени ветвления мякотных тяжей количественным методом, основанным на теории графов).

Приведенными собственными данными, в пределах академической лекции, нам хотелось бы проиллюстрировать наличие лишь некоторых из значительного количества проблемных ситуаций, существующих на сегодняшний день в фундаментальной медицинской дисциплине – нормальной анатомии человека.

Отсутствие единства взглядов в литературе имеет место не только в отношении развития дренажной системы лимфатического узла, но и в отношении преобразований паренхимы. Мы считаем, что расхождение результатов исследований клеточной динамики в лимфатических узлах плодов определяется на сегодняшний день различием объектов исследования, использованием для изучения лимфатических узлов неодинаковой локализации, несоответствием сроков забора материала и недоучетом локальных особенностей паренхимы.

Все это говорит об актуальности реализации требований доказательной медицины не только в отношении клинической практики, но и по отношению к фундаментальным медицинским дисциплинам.

Хотелось бы также подчеркнуть, что преобразование лимфатических узлов, касающееся всех их структурных компонентов, происходит от момента закладки и по завершении постнатального онтогенеза. Так, характеризуя постнатальный онтогенез лимфатических узлов, академик М. Р. Сапин указывает на следующие преобразования в них. "Разрастается соединительнотканная строма узла, утолщаются капсула и трабекулы, появляется в узлах жировая ткань. На фоне уменьшения размеров коркового вещества с возрастом увеличивается относительная площадь (на срезах) мозгового вещества, где промежуточные синусы становятся особенно широкими. Наряду с этими органного порядка процессами прослеживаются определенные возрастные изменения в цитоархитектонике лимфатических узлов, закономерные для каждой регионарной группы. Обращает на себя внимание высокая стабильность относительного числа ретикулярных клеток, обратно пропорциональные, как правило, изменения в составе средних и малых лимфоцитов, макрофагальная реакция, закономерное для каждого возраста относительное число плазматических и других клеток. Все это свидетельствует об изменениях реактивности лимфатических узлов с возрастом, о перестройке иммунного статуса растущего, а затем стареющего организма".

Важнейшим методологическим принципом анатомии человека является принцип связи структуры и функции. В настоящее время в рамках функциональной анатомии представлена интерпретация значительного количества морфологических фактов, касающихся лимфатического узла. Эти факты подробно изложены в учебниках анатомии человека и гистологии.

Среди функций лимфатических узлов выделяют общие, характерные для всех узлов, независимо от локализации, а также частные, связанные с их регионарной спецификой. Первые из них характерны также и для других органов и образований иммуногенеза (миндалины, селезенка, лимфоидные структуры желудочно-кишечного тракта и др.). К универсальным функциям лимфатических узлов относят гемопоэтическую, иммунопоэтическую, защитно–фильтрационную, обменную и резервуарную.

В академической лекции следует упомянуть, прежде всего, о лимфатических узлах как органах кроветворения, коль скоро в их паренхиме (как в корковом, так и в мозговом веществе) происходит образование лимфоцитов. Последние направляются в ток лимфы и через грудной проток и правый лимфатический проток поступают в кровь. "Зонами пролиферации В–лимфоцитов являются светлые центры фолликулов коркового вещества, а Т–лимфоцитов – так называемая паракортикальная зона".

С гемопоэтической функцией лимфатических узлов тесно связана функция иммунопоэза – образование плазматических клеток и выработка антител. Рядом исследователей показано, что в лимфатических узлах образуются глобулины.

Одной из важных функций лимфатических узлов является барьерно-фильтрационная, когда лимфатические узлы проявляют себя не столько в качестве механического фильтра, сколько в качестве биологического, который задерживает поступление в кровь и лимфу различных инородных частиц, чужеродных белков, токсинов и бактерий.

Достаточно важна резервуарная функция лимфатических узлов, которые вместе с лимфатическими сосудами не только депонируют лимфу, но и участвуют в перераспределении жидкости между лимфой и кровью как в норме, так и при патологических условиях. Гладкомышечные структуры капсулы и трабекул лимфатических узлов являются одним из структурных элементов, участвующих в качестве фактора движения лимфы.

Метаболическая функция лимфатических узлов касается их участия в обмене жиров, витаминов, белков, в частности гемоглобина. Указывается об их влиянии на процессы свертывания крови путем образования прокоагулянтов и фибринолитических веществ.

В литературе упоминается о внутрисекреторной функции узлов, участии в разрушении эритроцитов.

Обобщая сказанное, в рамках реализации принципа связи структуры и функции необходимо сказать следующее о функциях лимфатических узлов: "Освобождая внутреннюю среду организма от избытка воды, белков, жиров, бактерий, продуктов распада клеток, постоянно пополняя запасы лимфоцитов и иммуноцитов, лимфатические узлы принимают активное участие в поддержании гомеостаза, в том числе иммунного гомеостаза" (М. Р. Сапин).

При рассмотрении функциональной анатомии лимфатических узлов следует отметить одну их группу, в которой пересекаются потоки лимфы от различных органов и регионов тела. Их называют "контактными узлами". Изучение лимфатических узлов, общих для лимфоносных путей нескольких органов, крайне актуально для понимания закономерностей строения лимфатических узлов, для правильной оценки влияния на лимфатические узлы дестабилизирующих факторов, для дифференцированной оценки дефектов заполнения лимфопроводящих путей лимфатических узлов на peнтгенограммах, для выяснения направлений метасзирования опухолей.

Существование в организме человека и животных лимфатических узлов, где происходит контакт лимфоносных путей от нескольких органов, и служило нам основанием для предположения того, что лимфа, поступающая в функциональные сегменты узлов от различных органов или регионов тела и, следовательно, имеющая специфику состава, может создать условия (в силу "чуткого" реагирования лимфоидной ткани на различные воздействия) для формирования структурных особенностей этих сегментов.

Для проверки гипотезы нами выбрана экспериментальная модель – висцеральные (брыжеечные) и соматические (подколенные) лимфатические узлы кроликов. Были использованы 223 клинически здоровых кроликов–самцов породы шиншилла шести возрастных групп, отражающих основные этапы пре– и постнатального онтогенеза, включая период половой зрелости. Применялись современные методики морфологических исследований.

Установлено, что висцеральные и соматические лимфатические узлы, принимающие лимфу от неоднородных по функции органов и регионов тела, имеют структурно–функциональные части, соответствующие этим органам и регионам тела, которые характеризуются особенностями формы и строения.

В центральном брыжеечном (висцеральном) лимфатическом узле половозрелого кролика выделяются две структурно–функциональные части, к одной из которых подходят лимфатические сосуды от тонкой кишки, ко второй – сосуды от толстой кишки. Обе структурно–функциональные части имеют постоянную локализацию в пределах узла и закономерности расположения лимфатических сосудов и синусов. В части, принимающей лимфу от толстой кишки, промежуточные мозговые синусы имеют более "строгое" направление в сторону ворот лимфатического узла; в части, куда поступает лимфа от тонкой кишки, синусы мозгового вещества более широкие, ветвистые, без четкой радиарной ориентации.

Подколенный (соматический) лимфатический узел половозрелого кролика включает две структурно–функциональные части, в одну из которых поступает лимфа по поверхностным лимфатическим сосудам (от кожи, подкожной клетчатки), в другую – по глубоким лимфатическим сосудам от глубоко расположенных тканей тазовой конечности (мышц, сухожилий, фасций). Обе структурно–функциональные части имеют постоянное место в лимфатическом узле и закономерности расположения мест впадения в него глубоких и поверхностных лимфатических сосудов. Промежуточные мозговые синусы в части лимфатического узла, принимающей лимфу от глубоких тканей (мышц, сухожилий, фасций), имеют более четкую ориентацию в сторону ворот узла, меньшую ширину, а в части, куда поступает лимфа по поверхностным лимфатическим сосудам, мозговые синусы широкие, располагаются менее упорядоченно, имеют большее число анастомозов друг с другом.

Структурно–функциональные части центрального брыжеечного лимфатического узла половозрелого кролика, принимающие лимфу от тонкой и толстой кишок, отличаются по строению лимфоидной паренхимы. Лимфоидные узелки и мякотные тяжи имеют более высокие показатели линейных и планиметрических характеристик в той части, в которую поступает лимфа от тонкой кишки. В другой части, куда притекает лимфа от толстой кишки, лучше развита (шире) внутренняя часть коркового вещества (паракортикальная зона).

Структурно–функциональные части подколенного лимфатического узла, принимающие лимфу от поверхностных и глубоких тканей тазовой конечности, имеют морфологические особенности строения лимфоидной паренхимы. Лимфоидные узелки и мякотные тяжи имеют более высокие показатели линейных и планиметрических характеристик в участке, принимающем лимфу от поверхностных тканей (кожа, подкожная клетчатка). В части, куда поступает лимфа по глубоким лимфатическим сосудам, более широкая паракортикальная зона (внутренняя часть коркового вещества).

В центральном брыжеечном лимфатическом узле половозрелого кролика имеются различия в содержании и распределении клеток лимфоидного ряда в частях узла, принимающих лимфу от тонкой и толстой кишок. В лимфоидных узелках, межузелковой, паракортикальной зонах и мякотных тяжах, к которым поступает лимфа от тонкой кишки, количество бластных форм клеток, больших лимфоцитов, плазмоцитов, а также ретикулярных клеток больше, чем в той части, к которой притекает лимфа от толстой кишки. В лимфоидной паренхиме части узла, анатомо-функционально связанной с толстой кишкой, преобладают малые лимфоциты по сравнению с частью, "принадлежащей" тонкой кишке.

В подколенном лимфатическом узле половозрелого кролика, в лимфоидных узелках, в диффузной лимфоидной ткани коркового вещества и в мякотных тяжах той части, куда поступает лимфа по глубоким лимфатическим сосудам (от мышц, сухожилий, фасций), имеется более высокий процент малых лимфоцитов, а в части, принимающей лимфу от кожи и подкожной клетчатки, выявляется большее содержание ретикулярных клеток и макрофагов.

В соответствии с анатомическим принципом целостности, лимфатические узлы рассматриваются в контексте целостного организма, когда обсуждаются вопросы «лимфатические узлы и лимфатическая система», «лимфатические узлы и система крови», «кровоснабжение и иннервация лимфатических узлов». Упомянутые ранее методологические принципы анатомии «работают одновременно».

Поэтому, когда речь идет о месте лимфатических узлов в лимфатической системе в целом, следует отметить развитие лимфатической системы, которое происходит в тесной связи с развитием кровеносной системы. Так, у беспозвоночных и низших позвоночных функционирует единая гемофилическая система. У хордовых (ланцетник) и круглоротых (миноги, миксины) и у ряда рыб еще не выделены лимфатические сосуды, которые обособляются у некоторых видов хрящевых рыб.

У костных рыб впервые обнаруживается лимфатическая система. У амфибий и пресмыкающихся она представлена в виде щелей и полостей, которые заполнены оттекающей от органов лимфой. По ходу лимфатических путей расположены, так называемые «активные лимфатические сердца» (прообраз лимфангиона – структурно-функциональной единицы лимфоносных путей), наряду с пассивными лимфатическими сердцами («дыхание»). Пока еще лимфатические узлы отсутствуют, хотя уже имеется диффузная лимфоидная ткань стенок полых органов. Речь об этом идет в связи с тем, что все этапы эволюции лимфоидной ткани отмечены у человека («все существующее в природе погружено в высшее существо», или, иными словами: «Под каждым надгробным камнем покоится целая всемирная история»). Трубчатая система лимфоносных путей появляется у высших позвоночных (птицы, млекопитающие).

Как уже говорилось ранее, лимфатические узлы, как самостоятельные органы, впервые появляются у птиц (водоплавающие). У млекопитающих лимфатическая система довольно развита, увеличивается количество лимфатических узлов (у собак около 60, у свиньи 190, у крупного рогатого скота 300, у человека – 460).

В рамках вопроса «Лимфатические узлы и система крови» рассматриваются проблемы клонально–селекционной теории иммунитета Ф. Бернета, биология стволовых клеток, которые подробно обсуждаются в курсе гистологии.

Кровоснабжение и иннервация лимфатических узлов изучены достаточно подробно.

При характеристике кровоснабжения этих органов следует упомянуть о так называемой четвертой циркуляции (наряду с циркуляцией крови, лимфой и спинномозговой жидкости), под которой имеют в виду транспорт лимфоцитов из лимфы в кровеносное русло лимфатического узла и наоборот (через ткань, расположенную между ними).

Что касается иннервации лимфатического узла, то здесь следует также отметить ряд нерешенных вопросов: «...не изучены нервная регуляция иммунных процессов, закономерности окольного и прямого тока лимфы по синусам лимфатического узла и многое другое» (М. Р. Сапин). Вместе с тем бесспорно одно « ...проведенные в различных лабораториях исследования демонстрируют сложную картину иннервационных отношений в лимфатических узлах. Наличие в них неодинаковой природы нервных волокон, располагающихся в виде сплетений в оболочках кровеносных сосудов и свободно проникающих в паренхиму узла, в том числе лимфоидные фолликулы, а также различные по своему строению нервные окончания свидетельствуют о возможном многообразии иннервационных влияний, обеспечивающих сложные функции лимфатических узлов в различных условиях существования организма» (М. Р. Сапин).

В рамках анатомического принципа связи организма с внешней средой предусматривается изучение морфологии лимфатического узла с учетом воздействия как естественных, так и дестабилизирующих факторов внешней среды.

Ранее нами изложены данные о влиянии цирканнуальных ритмов на морфологию лимфатических узлов, которые, как уже упоминалось, как бы "дышат" по сезонам.

Что касается дестабилизирующих факторов, то следует отметить, что, пожалуй, нет такого фактора, влияние которого ни изучалось бы в отношении морфологии лимфатического узла (лекарственные препараты, гипо- и гиперкинезия, голодание, инфекции и мн. др.). Изучение влияния на лимфатические узлы факторов внешней среды привело к созданию «экологической лимфологии».

Нами изучена морфология органов иммунной системы (центральных – тимус и периферических – лимфоидные образования кишки и лимфатические узлы) при воздействии переменного электромагнитного поля промышленной частоты.

При этом в соответствии с требованиями доказательной медицины и с учетом принципа целостности нами обосновано следующее:

содружественность ответной реакции всех изученных органов иммунной системы (тимус, лимфоидные образования кишки, висцеральные и соматические лимфатические узлы) и характер морфологических изменений в каждом из них при общем облучении кроликов переменным электромагнитным полем промышленной частоты различной кратности и длительности;

нелинейная зависимость от сроков облучения животных морфологических изменений (направленность, степень выраженности, динамика) в центральных и периферических органах иммунной системы при хроническом воздействии указанного физического фактора;

различная направленность (фазность) морфологических изменений в органах иммунной системы при кратковременных (1 час – 3 дня) и повторных (хронических) облучениях животных;

при хроническом воздействии переменного электромагнитного поля промышленной частоты реакция органов иммунной системы развивается в определенной последовательности: при коротких сроках облучения – по типу активации лимфоидной ткани; при 5–14–дневных облучениях – по типу стрессовой реакции с явлениями уменьшения площади лимфоидных структур на гистологических срезах; при более длительных сроках облучения происходит восстановление нарушенных структурно–клеточных соотношений в лимфоидных органах, несмотря на продолжающееся облучение;

наиболее чувствительными к облучению морфологическими структурами являются: в тимусе – корковое вещество, в лимфатических узлах – лимфоидные узелки, паракортикальная зона и мякотные тяжи, в лимфоидных образованиях кишки – лимфоидные узелки (зона малых лимфоцитов и краевая зона);

в связи с выраженностью нарушений структурно–клеточных соотношений в органах иммунной системы при повторных общих облучениях организма животных сроки воздействия переменного электромагнитного поля промышленной частоты в 5–7 дней, следовательно, являются наиболее значимыми и не могут быть признаны безопасными.

Анатомический принцип многообразия предполагает рассмотрение границ вариабельности топографии, количества, формы, размеров, строения лимфатических узлов.

В учебниках анатомии и монографиях приведены данные об особенностях соматических и висцеральных лимфатических узлов, о различиях в величине и форме их в зависимости от принадлежности к определенным регионарным группам. Так, величина узлов у одного и того же индивида в зависимости от локализации варьирует от 0,2 до 2 см. Глубокие шейные и верхние брыжеечные узлы чаще бывают овально–удлиненной формы, реже – округлой, более разнообразны по форме центральные подмышечные и поверхностные паховые узлы.

Следует особо отметить, что описываемая в учебниках «классическая» бобовидная форма встречается достаточно редко.

Лимфатические узлы, дренирующие лимфу одновременно от различных органов и регионов тела, о чем нами указывалось выше, имеют крупные размеры, сегментарную или лентовидную форму с неровной поверхностью. Эти узлы иногда называют «контактными», так как в них «пересекаются» потоки лимфы нескольких органов, а также «фрагментированными» узлами.

Разнообразна внутренняя конструкция лимфатических узлов в зависимости от локализации. Например, лимфатические узлы брюшной полости имеют слабовыраженную капсулу, «в пределах мозгового слоя, ближе к воротам узла, а также в мякотных тяжах и фолликулах выражены значительные скопления жировых клеток» (М. Р. Сапин).

По нашим данным, у экспериментальных животных (кролик, собака, кошка) висцеральные лимфатические узлы имеют более развитое мозговое вещество и отличаются значительным количеством фолликулов, называемых в настоящее время, по данным М. Р. Сапина, лимфоидными узелками. Узлы разной локализации отличаются также особенностями цитоконструкции. Поэтому вполне справедливо замечание известного цитолога и лимфолога Анри Поликара, что едва ли найдешь в организме такой орган, который отличался бы таким многообразием своей структуры, как лимфатический узел.

Особенности строения лимфатических узлов, детерминируемые рядом внешних и внутренних факторов, в рамках рассмотренного нами методологического принципа связи структуры и функции можно использовать для суждения о функциональных особенностях данного лимфатического узла. Об этом академик М. Р. Сапин (1978) писал так: «...усиление лимфотока и моторной функции узла сопровождается развитием трабекул и капсулы, гладкомышечных элементов, расширением синусов и увеличением площади мозгового вещества. Об усилении лимфоцитопоэтической и иммунопоэтической функции свидетельствует увеличение площади коркового вещества, интенсивное развитие фолликулов и светлых центров, увеличение числа бластных форм, митозов и плазмоцитов. Об активности иммуноцитопоэза можно судить по содержанию плазматических клеток и интенсивности развития Т– и В–зон узла».

При характеристике вариантной анатомии лимфатических узлов нельзя не упомянуть о половом диморфизме этих органов. Как указывает академик М. Р. Сапин «...различия в клеточном составе лимфатических узлов мужчины и женщины отмечаются во всех изученных узлах», что, очевидно, связано с деятельностью половых гормонов.

Следующим методологическим принципом изучения анатомии является принцип клинической направленности.

Сравнительно недавно А. Поликар писал, что до настоящего времени многие болезни лечатся так, как будто бы лимфатической системы вообще не существует.

В настоящее время ситуация коренным образом изменилась, бурно развивается клиническая лимфология, и фундаментальные знания в области теоретической лимфологии и иммуноморфологии используются в клинической практике.

Фундаментальные исследования морфологии лимфатических узлов в последние годы ориентированы на использование их результатов, прежде всего, в интересах практической медицины. Поэтому значительное количество фундаментальных исследований направлено на изучение влияния на лимфатические узлы «клинических факторов».

Морфология этих органов изучалась при туберкулезе, ишемии миокарда, лихорадочной реакции, сдавлении мягких тканей, венозной недостаточности, блокаде тока лимфы, ваготомии, симпатэктомии, при воздействии иммунодепрессантов, иммуномодуляторов, гормонов, лизоцима, антибиотиков, интерферона, гипертермии, экспериментальном циррозе печени и в очень многих других экспериментальных и клинических условиях.

Реализуя методологический принцип клинической направленности изучения анатомии в научной работе кафедры анатомии человека, в качестве объектов исследования использованы лимфатический узел сальникового отверстия (узел Клермона) собаки, брыжеечные лимфатические узлы кошки, кролика, задние средостенные лимфатические узлы (верхние и нижние трахеобронхиальные, околотрахеальные) трупов людей.

Для исследования распределения лимфы, оттекающей в центральный брыжеечный лимфатический узел кролика одновременно от тонкой и толстой кишок, мы использовали специально разработанную методику.

Поскольку эта методика имеет практическую значимость, считаем, что в академической лекции следует об этом упомянуть. Методика основана на отличии всасывательной способности стенок тонкой и толстой кишок по отношению к жирам, которые резорбируются только стенкой тонкой кишки. Живым ненаркотизированным животным через зонд мы вводили в желудок 2%–ю смесь Судана IV с растительным маслом. При этом часть центрального брыжеечного узла, в которую поступает лимфа от тонкой кишки, окрашивалась в розовый цвет. Синусы, в которые направляется ток лимфы от толстой кишки, красителем не заполнялись.

Об этом столь подробно речь идет потому, что данную методику мы совместно с профессором А. Г. Бебуришвили и профессором В. А. Гольб–райхом внедрили в клиническую практику, получив авторское свидетельство на изобретение: «Способ интраоперационной идентификации лимфатических узлов, регионарных к тонкой кишке и другим органам брюшной полости». Перед оператором открывается картина типа географической карты – одни лимфатические узлы окрашены в розовый цвет (регионарные к тонкой кишке), другие оказываются неокрашенными (регионарные, прежде всего, к толстой кишке и другим органам брюшной полости), некоторые узлы частично окрашены. Это "контактные" лимфатические узлы, где пересекаются потоки лимфы от тонкой кишки и других органов брюшной полости, через которые опухолевые клетки могут распространяться с одного органа на другой.

На тканевом уровне, при изучении зависимости пространственной ориентировки одного из элементов дренажной системы лимфатического узла – мозговых промежуточных синусов от особенностей циркуляции лимфы в этом органе, нами проведено исследование совместно с профессорами А. Г. Бебуришвили и В. А. Гольбрайхом. Для этого в лимфатическом узле сальникового отверстия (узел Клермона) собаки специальными (морфометрическими) методами изучена ориентировка мозговых синусов в норме и в условиях изменения циркуляции лимфы в лимфатическом узле при подпеченочной (пресинусоидальной) и надпеченочной (постсинусоидальной) блокадах портального кровотока.

В аспектах доказательной медицины нами проиллюстрировано, что при увеличении объема притекающей лимфы к лимфатическому узлу промежуточные мозговые синусы приобретают менее строгую направленность в сторону ворот.

Реализуя методологический принцип связи анатомии с клиникой, в данной лекции следует упомянуть еще об одной методике, которая введена в медицинскую практику и по которой нами совместно с сотрудниками кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов получено авторское свидетельство и изобретение.

С целью обоснования возможности использования в клинике лимфоносных путей брюшной полости для рентгеноконтрастного выявления лимфатических узлов средостения, в которые направляется ток лимфы от различных по функции органов и частей тела, проведено специальное исследование. Нами предложен и использован метод введения рентгеноконтрастного вещества в серповидную связку печени через круглую связку печени чрезкожно, отступая 0,5 см выше и справа от пупка (по этим методикам получен ряд удостоверений на рацпредложения).

Вначале способ апробирован на трупах, а затем внедрен в клиническую практику профессором Ю. А. Рубайловым и к.м.н. М. К. Герусовым. Получено авторское свидетельство на изобретение под названием «Способ лимфографии средостения». Дефекты заполнения лимфатических узлов средостения рентгеноконтрастным веществом могут свидетельствовать о наличии метастазов опухолевых клеток в них.

В заключение лекции в соответствии с методологическим принципом историзма следует назвать основные работы, которые посвящены функциональной и клинической анатомии лимфатических узлов. Это прежде всего фундаментальный труд ведущего анатома нашей страны, нашего учителя, ученого с мировым именем, заведующего кафедрой анатомии человека Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова, академика РАМН Михаила Романовича Сапина с соавт. «Лимфатический узел» (М., 1978). Важной вехой в развитии отечественной лимфологии явилась монография академика РАМН, директора института экспериментальной и клинической лимфологии в г. Новосибирске Юрия Ивановича Бородина; с соавт. "Микролимфология" (М., 1983). Важные сведения о морфологии лимфатических узлов и других органов иммуногенеза приведены в монографии М. Р. Сапина и Л. Е. Этингена "Иммунная система человека" (М., 1996), а также современных пособиях и руководствах: "Анатомия человека" (для студентов, аспирантов и врачей) под редакцией академика РАМН, профессора М. Р. Сапина (М., 2001).

При рассмотрении вопроса о современных образовательных технологиях на кафедре анатомии человека, следует отметить, что наряду с инновациями в лекционной работе, нами внедряются в педагогическую практику «отбор» информации на «выживаемость, сохранность знаний», разработка мнемотехнических приемов в усвоении морфологических фактов и междисциплинарная интеграция, организация самостоятельной работы студентов. Упомянутые аспекты инновационных образовательных технологий служат оптимизации в достижении главной цели изучения нормальной анатомии – уяснения закономерностей строения тела человека.

В условиях непрерывной интенсификации образовательной деятельности крайне важным представляется научный подход к «отбору» информации с учётом её теоретической и практической значимости. Этот аспект инновационной формы работы на кафедре анатомии человека – «выделение» информации на «выживаемость знаний», «сохранность знаний», «остаточность знаний». Под рубрикой «дидактические материалы на выживаемость знаний» (экспериментальные издания по педагогике высшей медицинской школы) на кафедре анатомии человека выпущена серия методических рекомендаций по различным разделам анатомии.

Для оптимизации изучения вопросов стоматологической анатомии нами разработаны мнемотехнические приемы, которые изложены в учебном пособии «Мнемотехника в одонтологии» (Н. Н. Седова с соавт., Волгоград, 1998), которое является также иллюстрацией междисциплинарной интеграции, так как написано представителями четырех кафедр – философии, стоматологии детского возраста, анатомии человека, психологии. Основы мнемотехники при усвоении функциональной анатомии зубов послужили не формальные признаки, а методологические принципы изучения анатомии человека.

1. Согласно принципу развития в анатомии форма и строение тела человека рассматриваются в аспектах фило- и онтогенеза. Биологический смысл гетеродонтной системы (различия зубов по форме и размерам), дифиодонтной системы (наличие зубов двух генераций) и текодонтной системы (способ фиксации зубов в ячейках челюстей) человека могут быть поняты лишь при условии анализа эволюционных преобразований монодонтной, моно–, полифиодонтной, акродонтной и плевродонтной зубных систем представителей животного царства, стоящих на более низких ступенях эволюции.

Анализ дифференцировки зубов на классы, особенностей морфологии отдельного зуба, его антагонистов и антимера должны осуществляться в рамках принципа взаимосвязи и взаимообусловленности структуры и функции.
Для уяснения анатомии зубов как органов следует использовать также принцип целостности, согласно которому организм человека должен рассматриваться как единое целое. Уровнями интеграции организма являются топографический, гуморальный и нервный.

На топографическом уровне интеграции речь может идти об отношении корней зубов верхней челюсти к верхнечелюстной пазухе и об отношении корней зубов нижней челюсти к каналу нижней челюсти. Знания этих вопросов анатомии имеет важное значение для понимания проблем клинической стоматологии.

В гуморальный и нервный уровни интеграции зубы включены кровеносной и нервной системами, которые обеспечивают корреляцию формы и строения зубов с особенностями конституции, пола и возраста индивидуума.

4. ^ Принцип учета влияния факторов внешней среды органической и неорганической природы, воздействующих в онтогенезе (содержание микроэлементов в воде и пище) и закрепленных в предшествующих поколениях (их исследует этническая одонтология), поможет объяснить разнообразие форм и строения зубов.

5. С предыдущим принципом тесно связан принцип многообразия, в рамках которого рассматривают варианты нормального строения зубов и отклонения в этом строении (аномалии).

Реализация принципа связи анатомии с медицинской практикой предполагает рассмотрение аномалий зубов и прикуса и использование в клинике знаний одонтологии (например, варианты рельефа борозд окклюзионной поверхности, более предрасположенные к кариозному поражению).
^ Принцип историзма предполагает экскурсы в историю одонтологии, которая связана с конкретными исследователями и позволяет лучше запомнить анатомические факты. Например, легко вспомнить главные анатомические детали коронки премоляров, если знать что Везалий называл их двубугорковыми зубами (bicuspidati)

Вопросы междисциплинарной интеграции и организации самостоятельной работы студентов представлены в отдельных главах.

Blog

Министерство здравоохранения и социального развития РФ волгоградский государственый медицинский университет

Содержание