Министерство здравоохранения и социального развития РФ волгоградский государственый медицинский университет
| Вид материала | Монография |
СодержаниеЛекцией вдвоем Введение в предмет «анатомия человека» Второй диалектический принцип |
- Психоиммуномодулирующее действие солей и композиций фенибута на модели экспериментальной, 571.4kb.
- Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации российский, 769.94kb.
- Социальные параметры отношения к контрацепции студенток вузов, 271.31kb.
- Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации гоу впо иркутский, 41.83kb.
- Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации гоу впо иркутский, 40.77kb.
- Социальные детерминанты народосбережения: феномен детской инвалидности 14. 02. 05 социология, 605.26kb.
- Противодиабетическая активность гимнемовых кислот 14. 00. 25 фармакология, клиническая, 679.65kb.
- Культура старообрядцев нижнего поволжья: традиции и современность 24. 00. 01 теория, 407.08kb.
- Учебно-методическое пособие для студентов медицинского университета по гистологии, 3507.53kb.
- Поройский Сергей Викторович заведующий кафедрой мобилизационной подготовки здравоохранения, 82kb.
на кафедре анатомии человека
Кафедра анатомии человека – одна из 72 кафедр ведущего медицинского вуза РФ – ВолГМУ. Поэтому новейшие педагогические технологии университета применяются и в работе кафедры. В 2008 году вышли материалы по организационно–методическому обеспечению учебного процесса ВолГМУ за предшествующее пятилетие, которые можно использовать в качестве учебного пособия по педагогике высшей медицинской школы. Они отражают результаты приоритетных аспектов образовательной деятельности кафедр университета, включая кафедру, анатомии человека. Отдельная глава посвящена лекции в структуре образовательного пространства ВолГМУ.
Лекция в медицинском вузе была и остается важнейшей формой обучения. Секрет её «долголетия» в том, что заменить живое общение лектора со студентами не удается даже ставшему столь популярным среди молодёжи Интернету.
На кафедре анатомии человека лекции носят проблемный характер (проблемные лекции, «размышление лектора вслух», представление нового материала в виде ситуационных задач, побуждение аудитории к их разрешению). Например, в лекции по. функциональной анатомии дыхательной системы, в режиме диалога формулируется условие задачи: волокнисто–хрящевая оболочка трахеи дискретна. В чём биологический смысл данного явления? Как связать через указанный факт глотательные движения с отношением дуги аорты к левому бронху? Решению задачи способствует апелляция к одному из семи методологических принципов современной анатомии – принципу целостности, имеющему своё «прямое продолжение» в клинике. Решение ситуационных анатомических задач, касающихся любого морфологического факта достаточно проблематично без прочной опоры на методологические принципы, которые излагаются во введении в анатомию и служат условием логического построения всего лекционного курса.
Реализации дидактических основ педагогики высшей школы способствует наряду с доступностью, последовательностью, системностью – принцип наглядности, который на кафедре анатомии человека находит своё эффективное отражение в лекции–визуализации, когда, наряду с компьютерными презентациями, лектор использует традиционные демонстрации моделей органов, натуральные препараты трупного материала человека и животных. Например, студент видит череп взрослого и новорожденного во всех ракурсах, решая ситуационную задачу – в чем заключаются особенности черепа новорожденного?
На кафедре достаточно широко используются лекции с заранее запланированными ошибками, мобилизующие мотивационную, гностическую, контролирующую функции в обучении. Например, демонстрируется «перевернутый» слайд органов грудной и брюшной полостей. При этом студент не только должен внести коррективы в демонстрационный вариант, но и ответить на вопрос, какое латинское название имеет возможное «обратное» расположение внутренних органов.
^ Лекцией вдвоем на кафедре анатомии моделируется ситуация обсуждения теоретических и практических вопросов двумя специалистами (лекции по стоматологической анатомии с зав. каф. стоматологии детского возраста; лекции по общей и частной миологии с зав. каф. физической реабилитации и спортивной медицины).
Лекции–консультации являются прерогативой кафедр факультета усовершенствования врачей. На кафедре анатомии человека лекцией–консультацией завершается перед сессией III семестр обучения студентов [лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов. В 2009 году лекция–консультация по анатомии человека была прочитана студентам IV курса лечебного факультета перед проведением государственного тестконтроля. В течение двухчасовой презентации были обсуждены вопросы строения тела человека всего курса анатомии в рамках «сохранности знаний».
Важное значение в усвоении сложного лекционного курса нормальной анатомии человека имеет первая, вводная лекция, обосновывающая студентам логическую последовательность построения материала о строении тела человека. Поэтому мы сочли целесообразным привести ее содержание полностью. В лекции, наряду с текстом, предназначенным студентам, курсивом выделено обращение к читателю.
^ ВВЕДЕНИЕ В ПРЕДМЕТ «АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА»
МЕТОДЫ И ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ АНАТОМИИ
В академической лекции, прежде всего, раскрывается полное наименование предмета – нормальная анатомия человека. Такое название имеют учебники и атласы по анатомии (например, учебник И. В. Гайворовского «Нормальная анатомия человека» – СПб., 2004; «Атлас нормальной анатомии человека» М. Р. Сапина с соавт., М., 2007).
Итак, почему анатомия! Потому что одним из первых методов исследования в изучении строения тела человека был метод «рассечения», (студенты в конспектах делают записи ключевых слов: «anatemo», в переводе с греческого, «рассекаю»).
Почему человека! Потому что есть анатомия животных: сельскохозяйственных и экспериментальных.
(Поскольку вводная лекция по анатомии в медицинском вузе является одной из первых и студенты не имеют необходимых навыков конспектирования, важным дидактическим подходом в реализации педагогического принципа доступности, мы считаем необходимость в интерпретации общепринятых, аббревиатур, сокращений, а также приемов записи лекций с использованием условных обозначений (скиц, построения упрощенных словосочетаний).
В условиях междисциплинарной интеграции небезоснователен вопрос об «отношении» анатомии животных к анатомии человека. (Поэтому мы поясняем): Преподаватели кафедры являются консультантами в медико–криминалистическом отделении Волгоградского областного бюро судебно–медицинской экспертизы. Для ответа, например, на вопрос следователя –принадлежат ли зольные останки человеку или животному, необходимы знания анатомии животных. Настольной книгой для нас при проведении консультативных исследований является «Анатомия домашних животных» А. И. Акаевского с соавт., М., 2005.
Логичным далее представляется также вопрос об «отношении» анатомии лабораторных или экспериментальных животных к анатомии человека.
(Поэтому в презентации приводится паспорт специальности и зачитывается выдержка из формулы специальности и (не для записи, а для иллюстрации нижеследующих постулатов).
«... Специальность отличается тем, что основным объектом её изучения является тело человека. Вместе с тем широко распространены экспериментально–анатомические исследования, когда моделирование разнообразных средовых и других воздействий в определенной степени может быть перенесено на человека ...».
(Учитывая в методологии образовательного процесса высшей школы принцип научности, мы приводим конкретные примеры из практики научных исследований кафедры).
Профессорско-преподавательский состав кафедры на протяжении уже нескольких десятков лет занимается изучением анатомии лимфатической и органов иммунной систем. Объектами служат лимфатические сосуды, лимфатические узлы, тимус, селезенка и другие органы иммуногенеза. Изучение проводим на трупах человека и используем различных экспериментальных животных: собак, кошек, кроликов, морских свинок, крыс. Наибольшее число исследований проведено на кроликах. Поэтому «Анатомия кролика» В. Н. Жеденова с соавт. (М., 1957) является для нас настольной книгой.
Почему нормальная!
(Подобный вопрос, как и многие другие в академических лекциях по анатомии, ставится в рамках интерактивного обучения. Начиная с первой встречи со студентами мы формулируем ситуационные задачи, подчеркиваем информацию на «выживаемость знаний», в проблемных лекциях по ходу диалога привлекаем слушателей к разрешению поставленных вопросов выполнением конкретных УИРСов (учебно-исследовательская работа студентов).
(Комментируя ответы студентов на выше поставленный вопрос, мы детализируем): В патологической анатомии {кратко упоминаем о кафедре патологической анатомии ВолГМУ) рассматривается форма и строение органов и анатомических образований, измененных болезненным процессом (pathos – болезнь, страдание).
Есть пластическая (анатомия для художников), контурная, рельефная, проекционная (конспектирование ключевых слов студентами сопровождается пояснением их этимологии. В презентации следуют иллюстрации условий работы студентов художественных учебных заведений – принцип наглядности педагогической науки.
Есть топографическая анатомия (следует краткое упоминание о кафедре ВолГМУ). Как же изучают строение тела человека в топографической анатомии? (ответ комментируется по слайду). Вскрыта грудная или брюшная полость, рассматривается взаимное расположение органов и тканей по этим областям (topos – место, grapho – пишу), хотя эти органы (сердце и легкие, почка и кишка) принадлежат различным функциональным системам. Понятно, что такой подход к анатомии тела человека необходим для хирургической техники. Поэтому топографическая анатомия рассматривается вместе с оперативной хирургией. Такое же полное название имеет и кафедра.
В чем же специфика предмета нормальной анатомии человека? (слайд органов пищеварительной системы). В нашей дисциплине, как вы уже догадываетесь, строение тела человека рассматривается по системам.
(Студенты сами дают определение системы исходя из рассмотрения слайда органов пищеварения. Остается пояснить, что определенный процент информации, полученной на лекции, примерно в пределах «сохранности знаний», следует в дальнейшем воспроизводить, не используя конспект. Например, что такое клетка, ткань, орган, система, организм и т. д.)?
Исходя из сказанного становиться понятным – наш предмет называется также системной анатомией, что отражено в современной международной анатомической номенклатуре (Москва, 2003).
Из чего слагается изучение нашей дисциплины? Как и подавляющего большинства предметов университета – из лекций и практических занятий.
(Следует представление профессорско–преподавательского состава кафедры).
Чем же вы будете заниматься на лекциях и практикумах? Тема первого занятия: «Строение типичного позвонка. Особенности позвонков различных отделов позвоночного столба. Ребра. Грудина», это анатомия конкретных органов.
Тема следующей лекции: «Скелет туловища», т.е. фактически те же вопросы, что и на практикуме, но ... с других позиций. «С высоты птичьего полета», с точки зрения осмысления фактов, с позиций методологии.
Рабочими терминами в наших дальнейших рассуждениях будут «метод» и «методология». Они близки по созвучию, но имеют различный смысл.
Начнем с метода (студенты в режиме диалога дают определение метода). Каждая наука гордится своими методами, стремится привнести в них новое, ибо «наука движется толчками, в зависимости от успехов, делаемых методикой и с каждым новым методом мы поднимаемся, как бы ступенькой выше, откуда открываются новые горизонты с невидимыми ранее вершинами». Это великий Павлов.
Наша кафедра также не находится на обочине широкой столбовой дороги анатомической науки. Мы разрабатываем новые методики, а также с нашими коллегами–клиницистами стремимся внедрить их в медицинскую практику. Некоторые аспекты этой работы будут проиллюстрированы далее.
В кафедральном музее есть стенд изобретательской и рационализаторской работы. Вы увидите ряд авторских свидетельств и патентов на изобретения и около двухсот свидетельств на рацпредложения.
В 2002 году в Московском издательстве вышла наша книга «Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов» (иллюстрация книги представлена на слайде), где значительная часть методик являются авторскими.
Итак, методы. Впрочем, один из них уже был назван. (На риторический вопрос — «какой?» из аудитории следуют исчерпывающие ответы).
Вскрытие является «рутинным» методом, но без него невозможно использование других методик, предполагающих извлечение органов из трупа. На кафедре патологической анатомии и судебной медицины (кратко упоминается о кафедре судебной медицины ВолГМУ) вы узнаете о классических отечественных и зарубежных методах вскрытия, а также, в зависимости от задач исследования, о специальных методах вскрытия различных областей тела человека (следует презентация обложки книги Сталинградского профессора В. В. Витушинского «Техника вскрытия некоторых областей человеческого тела» и др. слайды).
В связи с рассматриваемым вопросом требует уточнения термин «аутопсия» – аутос – сам, опсия – осматриваю.
Близкий по технике к первому является следующий метод: «распила замороженных трупов», авторство которого принадлежит нашему выдающемуся соотечественнику «чудесному доктору Пирогову».
(Студенты анализируют особенности «ледяной анатомии» и делают правильные выводы о тех преимуществах, которые она дает в изучении строения тела человека. Остается добавить, что рассматриваемая методика фактически знаменовала собой рождение новой дисциплины — топографической анатомии, создание которой является приоритетом отечественной науки).
Следующей классической анатомической методикой конечно должно быть названо препарирование, под которым понимают тонкое (осторожное, деликатное, нередко с использованием стереолупы) послойное выделение сосудов, нервов и других анатомических образований (приводятся иллюстрации этапов препарирования различных областей тела человека, выполненные как УИРС студентами ВолГМУ). Т.е., прежде всего, для «выделения» сосудов и нервов осуществляется препарирование.
(Далее демонстрируются кафедральные экспонаты) – скелеты человека и животных, (которые как поясняется), получены методом мацерации.
Труп или фрагмент тела человека или животного помещается в теплую воду, лучше в проточную, иногда с ферментными добавками, ускоряющими отторжение мягких тканей. Процесс завершается механическим очищением костей. Затем кость отбеливают в белизне, тексаните или «в естественных условиях» солнечными лучами и монтируют препарат. Кости можно использовать также для специальных исследований с применением других методик (в судебно–медицинской практике кости скелета получают методом «вываривания»).
(Следующая методика поясняется с использованием ряда авторских иллюстраций, где представлены законтрастированные красителями органы и анатомические образования лимфатической системы).
Метод инъекции (лат. injection – вбрасывание, впрыскивание, введение) Ввести можно жидкое вещество в мягкие ткани и любые полые анатомические образования. (Студенты называют внутримышечные, внутривенные, внутриартериалъные инъекции и др.)
На слайде представлены результаты интерстициальной (лат. interstitium – промежуток) полихромной инъекции, позволившей нам получить контрастирование подмышечных лимфатических сосудов и узлов кролика. Цветная тушь введена в условиях вивесекции (кролик находится под наркозом) в ткани передней конечности кролика. Частички туши непроницаемы для гемокапилляров, но проходят сквозь тонкостенные лимфокапилляры и оказываются достоянием лимфоносных путей. Лимфатические сосуды окрашены в различные цвета и без инъекции не выявляются.
Метод инъекций можно использовать в следующем сочетании (на слайдах представлены различные коррозионные препараты), например с методом коррозии.
В полые органы и анатомические образования («трахеобронхиальное дерево», кровеносные сосуды, мочевыводящие пути) вводят окрашенный латекс («жидкая резина») или другие жидкие вещества, которые не подвергаются разрушению агрессивными жидкостями. Исследуемый объект помещают в концентрированные растворы кислот или щелочей. Мягкие ткани разрушаются и остается слепок внутренней поверхности рассматриваемых структур, которые можно изучать с использованием других методик.
(Далее следуют иллюстрации витражей холла кафедры, где представлены рентгеновские снимки. Студенты самостоятельно называют и записывают – «рентгеновский метод»).
Исторический экскурс является необходимым. После открытия Конрадом Рентгеном Х–лучей, их стали использовать в различных сферах.
Пионерами внедрения рентгеновских лучей в анатомическую науку были Лесгафт, Воробьев, Тонков, Синельников (следуют краткие исторические справки, в рамках «выживаемость знаний» остается имя создателя функциональной анатомии Петра Францевича Лесгафта).
На кафедре есть экземпляр книги Лесгафта с дарственной надписью Петра Францевича одному из близких ему современников (иллюстрация книги).
На следующем снимке авторский препарат лимфатического узла с инъецированными элементами микроциркулярного русла, (иллюстрация сопровождается комментариями).
В кровеносное русло лимфатического узла введено контрастное вещество и далее изготовлен гистологический препарат. Т. е. речь идет о гистологических методах в анатомии. Использование этих методов способствовало становлению новой науки – микроанатомии, или гистологии (греческое слово histos – ткань, logos – учение), науки «о тканях» (следует краткое упоминание о следующей кафедре, расположенной в морфологическом корпусе ВолГМУ – гистологии, эмбриологии, цитологии).
В курсе гистологии подробно рассматриваются традиционные и современные (иммунногистохимические и др.) методы исследования.
В рамках «сохранности знаний» на кафедре анатомии должны быть следующие самые общие представления о гистологических методиках.
Небольшой фрагмент ткани (около 0,5 см, чтобы он мог пропитаться жидкостью) помещают в фиксирующий раствор (формалин, спирт или авторизованные прописи) для «фиксации» той структуры ткани, которая была в прижизненных условиях и для предотвращения посмертных изменений.
Для изготовления тонких прозрачных срезов объект пропитывают в среде, которая уплотняет его, делая пригодным для использования в качестве хорошо режущейся массы. Такими средами, в зависимости от физических свойств тканей, являются парафин, желатин или целлоидин.
После ряда манипуляций с использованием специальных приборов микротомным ножом получают тонкие прозрачные срезы тканей объекта, структуры которого по цвету не дифференцируются. Чтобы сделать различимыми компоненты тканей, срез окрашивают.
В контексте методов окрашивания следует отметить, что все они в анатомии могут быть разделены на прижизненные (витальные) и суправитальные.
В прижизненных условиях (у наркотизированных животных), например, для окрашивания лимфатических узлов брюшной полости можно использовать жирорастворимые красители (суданы III, IV). Как известно, жиры всасываются только в тонкой кишке, поэтому у экспериментального животного в этом случае будут окрашены лимфатические узлы, регионарные к тонкой кишке.
Метод, апробированный нами в эксперименте, можно применять в клинических условиях. Совместно с профессором А. Г. Бебурешвили (кафедра факультетской хирургии) и профессором В. А. Гольбрайхом (кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов) мы разработали условия применения метода в хирургической клинике. В результате перед оператором открывается картина, напоминающая «географическую карту». Одни лимфатические узлы имеют красное окрашивание, это лимфатические узлы, регионарные к тонкой кишке, ряд лимфатических узлов видны неокрашенными (регионарные к другим органам брюшной полости), некоторые из них контрастированы частично, это «контактные» лимфатические узлы, где «пересекаются» потоки лимфы от различных органов. Через «контактные» лимфатические узлы могут распространяться опухолевые клетки. По данному методу подана заявка на изобретение под названием «Способ интраоперационной идентификации лимфатических узлов, регионарных к тонкой кишке и другим органам брюшной полости».
О некоторых методах витальной окраски лимфоносных путей упоминалось выше (в экспериментальных условиях). Сходные методы для визуализации лимфатических сосудов используют в клинической практике.
Вторая группа методов окрашивания – гистологические, они осуществляются с использованием суправитального материала и разнообразных красителей, о которых подробно речь идет на кафедре гистологии. Наиболее популярными для окрашивания тканей в препаратах являются методы с применением гематоксилин-эозина и азур II–эозина; используются авторизованные методики, предусматривающие контрастирование различных волокон, например эластических (метод Вейгерта), мышечных (метод ван-Гизон) и другие.
Понятно, что детали, окрашенные на гистологическом препарате невооруженным глазом неразличимы.
Поэтому следующая группа методов, используемых в анатомических исследованиях, предусматривает применение оптических приборов – это методы микроскопии.
В связи со сказанным следует отметить, что в соответствии с формулой специальности «Анатомия исследует устройство тела человека на различных уровнях (от организменного до ультрамикроскопического и молекулярного)
В анатомии используют стереолупы и различные микроскопы. Чаще всего светооптические. На кафедре анатомии человека ВолГМУ применялась поляризационная микроскопия (сущность явления рассматривается на кафедре физики), которая позволяет на неокрашенных срезах выявлять «плотно расположенные», «структурно организованные» элементы ткани, например стенки кровеносных сосудов – в виде светящихся образований на темном фоне других компонентов ткани.
Применялась интерференционная микроскопия, а также электронная микроскопия, имеющая высокую разрешающую способность (последняя предусматривает возможность различать отдельно две максимально приближенные точки и регламентируется длиной волны источника освещения). При трансмиссионной электронной микроскопии «пучок электронов» проходит сквозь ткань, при сканирующей – получают изображение поверхности «скола» ткани, покрытой «напылением» металла.
Изучение гистологического препарата предполагает, прежде всего, его качественную характеристику. Например, описание формы лимфоидных узелков лимфатических узлов, четкости контуров, взаимного расположения различных структур, их величины.
А далее ... говорят «измеряй все что измеримо, а что неизмеримо, сделай его измеримым». Поэтому необходима количественная характеристика структур – определение площадей различных образований на срезе, их диаметра, протяженности.
Таким образом далее следует большая группа морфометрических методов (термин «морфология» принадлежит известному немецкому поэту Гёте, который занимался анатомией и сделал открытия в данной области; о чем речь будет идти в последующих лекциях).
Ряд планиметрических методик (измерение площадей) предложены на нашей кафедре, также как и определения протяженности линейных образований, степени извилистости их (например, лимфатических сосудов), степени упорядоченности пространственного расположения структур (например, синусов лимфатических узлов), степени ветвления структур (например, мякотных тканей лимфатических узлов) и др. (изложение материала сопровождается иллюстрацией ряда авторских слайдов).
В анатомии используются физические методы исследования (измерение гидростатического давления в органах, определение сопротивления тканей на сжатие, разрыв и др.), а также гистохимические методы (выявление химических ингредиентов с количественной оценкой их содержания в тканях). (Слайды демонстрируются с использованием материалов исследований кафедры при изучении органов иммуногенеза: тимус, лимфатические узлы, червеобразный отросток, селезенка, пейеровы бляшки тонкой кишки, круглый лимфатический мешочек подвздошной кишки, – лимфатический язычок толстой кишки кролика и др.).
Полученные цифровые данные обрабатываются методами математической статистики с преставлением количественной характеристики в форме разнообразных графических изображений.
В настоящее время многие количественные параметры в анатомических исследованиях определяются с использованием компьютерных технологий.
(Рассмотрением методов современной анатомии завершается первый академический час лекции).
К термину «метод» близок по созвучию термин «методология». Но последний имеет принципиально иной смысл.
Методология – это подход к оценке фактов, полученных с использованием различных методик (научный метод познания).
Например, как оценить результат антропометрии, если рост человека равен 100 см? Очевидно, в нормальной анатомии – с точки зрения, прежде всего, возрастных особенностей. При этом возраст следует рассматривать с более широкой позиции, как этап развития. Таких «позиций» в анатомии несколько, они составляют методологическую основу дисциплины (по латыни основа, начало – principum) или принципы предмета.
Одним из первых в разработке методологических принципов в анатомии был заведующий кафедрой анатомии человека Сталинградского медицинского института (со дня его основания), заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Касаткин (следует краткий экскурс в историю кафедры анатомии ВолГМУ).
В музее кафедры представлен «уголок С. Н. Касаткина» с личными вещами ученого. На письменном столе среди многочисленных книг нашего учителя есть его «Актовая речь», где Сергей Николаевич впервые сформулировал методологические принципы современной анатомии.
Методология анатомии зиждется на двух философских принципах –развития и всеобщей связи.
Согласно первому из них все в мире находится в движении, преобразуется, изменяется, развивается, от микромира до макромира, включая, естественно, человека и общество. Развитие рассматривается как движение от простого к сложному, от низшего к более высшему и касается всей природы, человеческого общества и мышления.
В соответствии с этим диалектическим принципом сформулирован и разрабатывается анатомический принцип развития – форма и строение тела человека рассматриваются в аспектах исторического (филогенез) и индивидуального (онтогенез) развития.
При изучении основных этапов филогенеза мы будем кратко упоминать об особенностях «различных функциональных систем» у амебы (как представителя простейших), гидры (многоклеточные, кишечнополостные), ланцетника (хордовые), миноги (круглоротые), рыб, амфибий, рептилий и млекопитающих. Важным этапом эволюции является антропогенез, рассмотрение которого будет основываться на так называемой «гоминидной триаде Энгельса» – «вертикальное положение, рука и мозг». Интерпретация этой триады будет дана в последующих лекциях.
Следует отметить, что филогенез изучают в курсе биологии, зоологии, сравнительной анатомии. Для нас апелляция к филогенезу не будет самоцелью, а это будет средством для достижения цели изучения предмета нормальной анатомии человека: уяснения закономерностей строения тела человека. Так еще в XIX века наш выдающийся соотечественник Петр Францевич Лесгафт говорил, что давно ушли в прошлое времена описательной анатомии и дальнейший прогресс этой науки не в детализации описания анатомических фактов, а в обобщении и философском осмыслении их. И действительно, «зачем хирургу–травматологу ланцетник»? А дело в том, что студенистое ядро межпозвоночного диска (нередкий объект внимания травматолога) –это «остаток» хорды ланцетника. Фиброзное кольцо того же диска «досталось нам в наследство от круглоротых». Поперечные отростки поясничных позвонков человека – это «остатки ребер рыб». Конечно же, и лор-врач может не быть осведомленным, что молоточек, наковальня и стремя – это «преобразованные» первичные челюсти рыб. Но тогда следует признать, что при изучении анатомии не достигнута цель нашего предмета. Ибо «все существующее в природе погружено в высшее существо», и «под каждым надгробным камнем покоится целая всемирная история» и, следовательно, «по–настоящему» «постичь», «понять» строение тела человека можно лишь зная «его историю».
Онтогенез – как индивидуальное развитие начинается с образования зиготы и «продолжается» до «естественной смерти». Основными «вехами» онтогенеза, которые мы будем рассматривать в анатомии человека являются закладка органов и систем, их преобразования в пренатальном периоде (до рождения), особенности анатомии новорожденного, изменения к зрелости и особенности «старческого возраста».
Источниками закладки органов и систем являются три зародышевых листка (следует ряд соответствующих слайдов, а на доске дается изображение «мнемонической» схемы поперечного разреза зародыша и цифровые обозначения необходимых элементов с краткими комментариями).
Представленная информация будет использована в каждой последующей лекции.
Например, на вопрос о пренатальном онтогенезе скелета туловища необходимо будет кратко пояснить, используя соответствующий рисунок: «источником развития скелета являются склеротомы сомитов».
(Подчеркиваем одну дидактическую деталь): В изложении анатомического материала необходимо максимально использовать схемы и рисунки. Австрийский анатом Гиртль говорил, что нельзя изучать анатомию, не рисуя.
Детали эмбрионального развития с соответствующим иллюстративным материалом будут представлены также на кафедре гистологии, эмбриологии, цитологии. Знания эмбриогенеза в академическом курсе анатомии не являются самоцелью. Они необходимы «как средство» для достижения нашей цели (об этом указано выше) – понимания закономерностей строения тела человека. Например, с учетом эмбриогенеза, «с высоты птичьего полета» туловище человека – это только две трубки: анимальная (закладка центральной нервной системы) и вегетативная, висцеральная (закладка всех внутренних органов). Отсюда становится понятным «общность строения» всех висцеральных систем, поскольку органы этих систем – не что иное как производные единой вегетативной трубки, от которой в ходе эмбриогенеза «отшнуровываются» дыхательная, выделительная и пищеварительная трубки и их производные «паренхиматозные органы».
Знания эмбриогенеза служат также для «выяснения» происхождения аномалий развития, которые являются предметом подробного изучения в нормальной анатомии человека. Очевидно, что представления об этапах постнатального онтогенеза необходимы для уяснения возрастной анатомической нормы.
Особенности строения тела новорожденного потребуются в клинике неонатологии, а пожилого и старческого возраста – в клинике гериатрии.
^ Второй диалектический принцип — это принцип всеобщей связи, согласно которому материальный мир представляет собой единое целое, где элементарные частицы «включены» в атомы, последние «соединены» в молекулы, из которых образуются макротела. Неорганические элементы входят в состав органических веществ. На нашей планете все существующее связано гравитационным полем, люди взаимодействуют посредством информационных полей, планеты «соединены» в галактики, так что «... срываешь травинку, а содрогается вся вселенная». На основании философского принципа всеобщей связи сформулирован ряд анатомических принципов.
«Основной» объект изучения в анатомии – орган. В «рамках органа» рассматривается связь структуры и функции.
Таким образом, следующим методологическим принципом анатомии является принцип связи структуры и функции: форма и строение тела человека должны изучаться в связи и во взаимообусловленности с функцией.
Развитие этого принципа связано с именем русского анатома, о котором уже упоминалось – это П. Ф. Лесгафт. Благодаря его выдающимся исследованиям анатомия человека имеет функциональный характер и называется также функциональной анатомией, что отражено в названиях учебных пособий, например «Очерки по функциональной анатомии» Я. А. Рахимова с соавторами, и одноименная книга А. К. Ковешниковой с соавторами.
Как же мы в нашей работе будем реализовать данный принцип? Характеристика любой структуры должна будет сопровождаться функциональной интерпретацией с первого занятия, с первой темы. Например: позвонок состоит из тела (функция опоры), сзади к телу фиксирована дуга (защита спинного мозга и основа для фиксации отростков) и т.д. Функции многих анатомических образований описаны сравнительно недавно. Так «дирижер» органов иммуногенеза – тимус, рассматривался раньше только как гормонпродуцирующий орган, а в учебниках анатомии его описание фигурировало в разделе «эндокринная система». Такую же «участь» имели и некоторые другие органы иммунной системы – селезенка, червеобразный отросток. Еще пример – одно из анатомических образований головного мозга – гиппокамп до сих пор считается «областью с неизведанными функциями». Сравнительно недавно «зарастающий» (после сорока лет) центральный канал спинного мозга был описан как эндокринный («интраспииальный») орган. Таким образом, нормальная анатомия человека как анатомия функциональная и по настоящее время «испытывает свое становление».
Принцип связи структуры и функции «имеет продолжение» в клинике. Так, по физиологическим константам в клинике внутренних болезней «судят» о структуре органов, а по морфологии «биоптата» (фрагмент ткани, извлеченный в условиях прижизненного исследования) дают оценку функциональному состоянию органа или системы (печень, лимфатический узел, стенка полого органа).
За пределами изучаемого in sito (на месте) органа находятся соседние органы и анатомические образования (кровеносные и лимфатические сосуды и др.), а далее от него – другие органы и ткани. Очевидно, что следуя таким образом от рассматриваемого объекта (при непосредственном наблюдении или в рассуждениях), мы в конечном итоге (в рамках философского принципа всеобщей связи) достигаем «пределов тела», целостного организма. Поэтому третьим методологическим принципом анатомии, логически вытекающим из предшествующего (принципа связи структуры и функции), является принцип целостности, согласно которому при изучении формы и строения тела человека организм рассматривается как единое целое.
При обсуждении данного принципа вполне обоснованными представляются вопросы о том, как осуществляется интеграция разнообразных анатомических структур, органов и систем в единое целое, что же это за «мистический дирижер», который искусно управляет сложнейшим ансамблем человеческого организма и на каких уровнях осуществляется это взаимодействие?
Среди уровней интеграции в организме первым является топографический. На этом уровне выделяют взаимодействие клеток, тканей и органов. Клеточная интеграция рассматривается в анатомии с первых занятий – взаимодействие остеоцитов, остеобластов, остеокластов (костномозговые полости с раннего детского возраста «по мере созревания» увеличиваются в размерах в связи с деятельностью остеокластов). Рассматривая, например, «взаимодействие» костной и мышечной тканей мы будем давать объяснение формы костей. «Соседство» органов будет интересовать нас при описании их макроструктуры. Например, на нижней поверхности печени описывают почечное вдавление, надпочечников, ободочно–кишечное и др., которые формируются в результате «прилегания» соответствующих, в данном случае одноименных органов.
Реализация рассматриваемого принципа (как и других методологических принципов анатомии) будет способствовать достижению цели нашего предмета
(Дальнейшей информации предваряются вопросы, требующие некоторых сведений из школьного курса анатомии и физиологии, на которые студенты, как правило, дают исчерпывающие ответы). Каким же образом взаимодействуют между собой органы (интегрируясь в деятельность целостного организма), «удаленные» друг от друга. Очевидно – при помощи «биологических регуляторов», продуктов желез внутренней секреции, секретов или гормонов (в переводе на русский – hormao – побуждаю, привожу в движение).
Эндокринные органы «рассылают сигналы» посредством биологических жидкостей (humor–жидкость). Речь идет о следующем более высоком уровне интеграции – гуморальном, который «предусматривает» изучение анатомии сердечнососудистой системы и эндокринных органов.
Риторическим является вопрос об «оперативном взаимодействии» различных органов, обеспечивающих реакции целостного организма. Конечно же, это является прерогативой нервной системы.
Последняя на этапах эволюции является «более молодой» и в процессе становления осуществляет контролирующее влияние на эндокринную систему. Поэтому в рамках рассматриваемого анатомического принципа следует говорить о нейроэндокринной регуляции взаимодействия органов и систем.
Принцип целостности «имеет свое продолжение» в клинике.
Когда Роберт Гук в XVII веке сделал «открытие клетки» и в дальнейшем (XIX в.) Шлейден и Шванн создали «клеточную теорию», в медицине была сформулирована «клеточная патология» Рудольфа Вирхова. Согласно теории Вирхова болезнь – это патология клеток и поэтому лечение должо иметь своим воздействием пораженную совокупность клеток.
Анатомический принцип целостности предполагает иной подход к патологии: лечить следует не только и может быть не столько «орган – мишень», состоящий из «пораженных клеток» и даже не болезнь, а организм больного человека, поскольку при любой патологии (в условиях целостного организма) в «борьбу с болезнью» вовлекается организм в целом.
Далее, если вести рассуждения, учитывая философский принцип всеобщей связи и. в логической последовательности (педагогический принцип системности), опираясь на исходную анатомическую позицию –«орган», «выйти за пределы» целостного организма, очевидно мы будем «иметь дело» с факторами, которые воздействуют на целостный организм. Следственно, в рамках философского принципа всеобщей связи анатомию человека нельзя рассматривать без учета влияния факторов внешней среды.
Таким образом, формулируется четвертый методологический подход в анатомии – принцип учета влияния окружающих факторов: форма и строение тела человека рассматриваются с учетом воздействия факторов внешней среды.
Понятно, что, во-первых, нет таких «окружающих» факторов, которые бы не воздействовали на организм, и во–вторых, степень «влияния» их различна.
Наиболее существенными среди них являются воздушная среда (на трупном материале вы увидите экзогенные пигменты «окрашивающие» легочную ткань и попадающие в нее из воздуха), инсоляция («недостаток солнечных лучей» отрицательно сказывается на формировании костной ткани), питание (недостаток белков в пище ведет к задержке роста) и, конечно же, физическая нагрузка. Мы подробно будем говорить о «формообразующем влиянии» двигательной активности и ее характера на анатомию скелета. Вы хорошо знаете об отличиях в телосложении у стайеров и спринтеров. Очевидно, осведомлены, что у боксеров «утолщена» вторая пястная кость, а балерины имеют «особенно развитую» первую плюстную кость.
Итак, рассмотрены четыре методологических принципа в анатомии. Конечно же, должно быть ясно, что все они «работают вместе».
«Связь структуры и функции» учитывается в развивающемся, целостном организме при формообразующем влиянии средовых воздействий, которые «проявляют себя» в безграничных сочетаниях. В эволюции это порождает, как говорят биологи, «ошеломляющее разнообразие жизни», а в индивидуальном развитии формирует неповторимость, индивидуальность, анатомические особенности каждого индивида. «Все люди разные, – говорил Достоевский, – даже двери скрипят по–разному».
Очевидно, в изучении строения тела человека нельзя не учитывать указанные обстоятельства, которые логическим путем «подводят» к определению следующего методологического подхода в анатомии – учета разнообразного строения одних и тех же органов, систем, частей тела и индивидуальных особенностей целостного организма.
Данный подход получил название принципа многообразия: форма и строение тела человека рассматриваются во всем их многообразии.
Рабочими терминами в обсуждении данного принципа являются вариация и аномалия.
Вариация – это незначительное отклонение от условной нормы, которое не сопровождается нарушением функции.
Вариации касаются формы, величины, массы органов и количества дискретных единиц (количества мелких кровеносных сосудов органов, копчиковых позвонков).
Аномалия рассматривается как «граница вариантной анатомии», в качестве объекта, не являющегося нормой.
Аномалия – это врожденное отклонение от условной нормы, которое, как правило, сопровождается нарушением функции, или имеет выраженный характер.
Критерий врожденности используется для «отличия» аномалии от патологии. При некоторых аномалиях может не быть заметных нарушений функции, например, при «обратном» расположении внутренних органов. Но при этом анатомические особенности настолько выражены, что их квалифицируют как аномалии.
В определениях вариации и аномалии использовалось словосочетание «условная норма».
Понятие норма достаточно сложно, имеет различную интерпретацию. Например, норма – это выражение общего в строении. Так пять пальцев – это норма, четыре – олигодактимия (аномалия). Но это касается дискретных величин. Простым и понятным представляется определение нормы как физиологической меры здоровья. Однако, при этом требуется пояснение термина «здоровье». Согласно определению ВОЗ под здоровьем следует понимать состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или их эквивалентов. Как следует из определения, критерии здоровья представляются не достаточно четкими. Вот поэтому в анатомии в качестве нормы целесообразно рассматривать «среднестатистическую», условную норму для каждой конкретной половой и возрастной группы. «Математическая характеристика» нормы дается с использованием такой величины как среднее квадратическое отклонение.
Реализация принципа многообразия в анатомии будет заключаться в «определении» границ изменчивости нормы и в изучении аномалий органов и систем.
Анатомия – наука фундаментальная, она является основой для изучения клинических (прикладных) дисциплин. Как шутил академик Тонков «анатомия вполне может обойтись без хирургии, хирургия не может обойтись без анатомии».
Поэтому в анатомии, как в теоретическом предмете должны быть поставлены вопросы о «критериях истины». Достаточно ли актуальны проблемы научных исследований ученых–анатомов? Необходимые ли сведения будущему врачу сообщают преподаватели кафедры? Понадобится ли в практическом здравоохранении «какой–нибудь canaliculus chorde tympani»?
Очевидно, что «критерием истины» в анатомии является медицинская практика. Таким образом, из сказанного логически следует шестой методологический подход в изучении предмета – принцип клинической направленности: форма и строение тела человека рассматриваются с позиции значимости фактов для медицинской практики.
В академическом курсе анатомии не должно быть информации, которая бы не имела значения в работе врача. Вспоминаются слова Мечникова: «Если ты даже проделываешь опыты в пробирках, ты должен думать о том, какую пользу это принесет больному».
Из первого практического занятия: «позвонок состоит из тела ...» (воспаление его – туберкулезный спондилит); «ребро» – (угол ребра является местом типичного перелома при компрессионных воздействиях на грудную клетку) и т.д. В рамках данного принципа находится рассмотрение аномалий (и их «происхождения»), касающихся каждого органа.
Диалектический принцип всеобщей связи (в контексте нашего «мировоззренческого» предмета) предусматривает учет связи явлений не только в пространстве, но и во времени. «Связь времен» – это история анатомии. Поэтому в анатомии человека логичным представляется седьмой методологический подход – принцип историзма; анатомические факты рассматриваются в аспектах истории этой науки.
История – это нравственность (этика) любой науки. Программой не предусмотрены специальные лекции по истории анатомии, но мы, отдавая дань уважения ученым, которые нередко с риском для здоровья и даже жизни, «добывали» для нас анатомические факты, по ходу лекционного курса будем упоминать их имена.
Малый курс кровообращения ... «Открывший его» испанский врач и богослов Мигуэль Сервет вместе со своими научными трудами был сожжен на костре как еретик.
Видным историком анатомии является доцент нашей кафедры Николай Иванович Гончаров. Его многочисленные труды (в том числе в сотрудничестве с кафедрой истории ВолГМУ) известны далеко за рубежом (следуют иллюстрации книг И.И. Гончарова).
«Чем пристальнее мы всматриваемся в прошлое, тем яснее видим будущее». История нашей дисциплины необходима для понимания «будущего анатомии человека» и как науки и как академического предмета.
(Презентация лекции завершается кратким анонсированием логического построения курса).
(Рассмотрение ряда вопросов интродукции в анатомию предусмотрено на практических занятиях: анатомическая номенклатура; уровни изучения анатомии человека, иерархия функциональных систем).
Лекции по анатомии имеют логическую детермированность (педагогический принцип системности). Следующая лекция, с учетом представленной парадигмы, будет посвящена скелету туловища.
Учебные иллюстративные материалы.
В лекционном курсе каждой кафедры существуют избранные лекции, как правило, отражающие основные научные направления, развиваемые сотрудниками. Педагогический коллектив кафедры анатомии человека на протяжении не одного десятка лет занимается изучением функциональной анатомии органов иммуногенеза, в том числе наиболее многочисленных из них – лимфатических узлов в норме и при воздействии дестабилизирующих факторов. Следует отметить, что «Медицинский мир повсеместно использует язык и принципы доказательной медицины (медицины, основанной на доказательствах, evidence based medicine)» – В. И. Стародубов с соавт. (2006). Поэтому материал избранной лекции, касающейся морфологии лимфатических узлов, текст которой мы приводим полностью, излагается в аспектах доказательной медицины.