Geum.ru

Ибатуллин И. А. в 1956 г окончил Казанский государственный медицинский институт

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   26
при этом органы, как правило, выполняют 2-3 функциональные задачи.

В клинической семиотике больных оценка состояния их в стадии субкомпенсации выражена в 2 симптомах: непроходящий болевой синдром и органическая форма патологии: аппендицит, холицистит, панкреатит, стенокардия, напряжение, инфаркт, непроходящая головная боль, перелом, почечная колика, острая задержка мочи и др., требующие инвазионных методов лечения, инфузионной терапии, регионарных блокад, как правило, предупреждающих возникновение стадии декомпенсации.

В патогенетической основе, как правило, нарушение микроциркуляции, ишемия, воспаление.

В рамках доказательной медицины объяснена семиотика различных заболеваний, но научного обоснования симптомов нет.
  • При обследовании больных клиницист определяет пульс, АД (генетическую константу гомеостаза), температуру, характер мочеиспускания и дефекации. Перечисленные параметры с позиции их клинико-морфофункционального анализа в отношении системогенеза патогенетически обосновывают функциональное состояние легочно-диафрагмально-сердечно-сосудистой системы с ее органоспецифической клеткой — эндотелиоцитом и функциональными единицами — сосудисто-нервными пучками, формирующими три вегетативных сплетения: субаортальное — для доминирующей системы, чревное и верхнебрыжеечное — для желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы.

По такому изменению пульса, как брадикардия, можно судить о качестве вагальной реакции, тонусе парасимпатической — трофотропного отдела вегетативной нервной системы, по тахикардии — эрготропной реакции симпатического отдела — об изменении функционального состояния доминирующей системы — основы обмена веществ.

Систолическое артериальное давление является показателем функции левого желудочка — состояния большого круга кроволимфообращения (с постоянным давлением в коронарных, позвоночных и сонных артериях). Изменение артериального давления с нарушением микроциркуляции в общей сонной артерии — основа зрачковой реакции (децефализации). Аналогичные нарушения в сонных, позвоночных и коронарных артериях констатируются по глоточному рефлексу (декапитации), по нему констатируется клиническая смерть. По диастолическому давлению определяется вазомоторная реакция функциональных единиц — артерий, артериол и микроциркуляции: крово-, кроволикворо-, кроволимфо-обращения с функцией эндотелиоцита (основы клеточного метаболизма).

Температура тела — генерализованный показатель обменных процессов, в основе его имеет местоположение «процессы ассимиляции превалируют над процессами диссимиляции» с реализацией аксиомы: органы и системы выполняют во взаимосвязи две-три функции.

Основным показателем вышеуказанных функций является показатель диуреза, который по определенным закономерностям выражен в АД, изменение которого обусловливает семиотику заболеваний: частоту мочеиспускания и количество мочи. Изменения ее, как правило, сочетаются с олигурией и анурией, в основе этого диастолическое давление, понижение АД на 30 мм. рт.ст. являющееся основной константой в функции гломерулярного аппарата с образованием первичной мочи; пониже диурез, как правило, соответствует слюноотделению — гидрофильности тканей. В клинике это состояние проявляется печеночно-почечной недостаточностью, в частности при токсикозе беременных — эклампсии.
  • Важное место в оценке функции системогенеза занимает оценка состояния желудочно-кишечного тракта, второй по значимости системы, основу которой составляют две органоспецифические клетки — эндотелиоцит и эпителиоцит.

Семиотика показателей ЖКТ определяется аппетитом, слюноотделением, актом дефекации. Основными в ЖКТ являются эпителий энтодермы и микроциркуляция с развитием функции желудка и тонкой кишки во взаимосвязи их с функцией поджелудочной железы; доминирует второй по значимости орган в системогенезе, каковым является печень, ответственная за метаболический гомеостаз.

В основе этого пять первичных сосудисто-нервных пучков ЖКТ и две вены, 45% от общего количества капилляров в ЖКТ и мочеполовой системе. 30% ОЦК через постоянство АД и микроциркуляции — кроволимфообращения составляют основу централизации кровотока в печени, а семиотика указывает на сократительную способность ЖКТ, возможную благодаря доминирующей функции двенадцатиперстной и тонкой кишки; последняя в сокращении является периферическим сердцем с функцией артериовенозных шунтов, с формированием портального круга кроволимфообращения. регенерация в тонкой кишке заканчивается на второй-третий день, что констатируется по ее моторике, которая является показателем функции ЖКТ и печени.

В клинике нарушения этих показателей проявляется функциональной гиповолемией — обмороком, а органическая форма — Демпинг-синдромом, при декомпенсированной форме — кишечной непроходимостью, уровнем жидкости.

Клинико-морфофункциональное рассмотрение семиотики при послеоперационной болезни и сочетанной травме позволяет определить тяжесть состояния больного, а при декомпенсации выявить симптомы полиорганной недостаточности: тахикардию, экстрасистолию, интоксикацию, падение АД, респираторную и печеночно-почечную недостаточность, миокардиопатию с летальным исходом (И.А. Ибатуллин и др., 2009).

Основными показателями гомеостаза — постоянства внутренней среды организма больного, особенно при послеоперационной болезни, являются:

Артериальное давление — систолическое — генетическая константа в функции легочно-диафрагмально-сердечно-сосудистой системы, а пульс — ее функциональным показателем, особенно в гипердинамической реакции как показатель метаболического гомеостаза, где процесс ассимиляции превалируют над процессами диссимиляции.
  • Диурез через показатель АД — диастолическое — в гломерулярном аппарате почки отражает объем интерстициальной жидкости и обмен веществ, а в показателях креатинина - энергетические вещества в клетках мышц и мозга в экскреторной функции мочеполовой системы составляет основу детоксикации.
  • Моторика тонкого кишечника (бурление, метеоризм) — показатель функции ЖКТ, индикатором которой является тонкая кишка с АД выше систолического, портальным давлением 30 мм рт.ст., минутным объемом кровенаполнения в печени, равным 30% общего ОЦК, где 30% обеспечивает печеночная артерия, не поражающаяся атеросклерозом, и 60—70% — воротная вена. Сокращения ЖКТ (тонкой кишки) — периферическое сердце — основа оксигенации, централизации кровотока в печени.

Как правило, нормализация вышеуказанных показателей происходит, особенно при послеоперационной болезни, на 2—3-й день, что соответствует смене фазы экссудации на репаративно-пролиферативную в воспалении. Тонкая кишка обладает высшей формой регенерации (3 дня).

Вышеуказанные реакции являются для клиницистов объективными критериями состояния больного и руководством к действию, сочетающим в себе инвазионные методы лечения с лекарственной терапией.

Доказательством фундаментальности положений о доминирующей системе являются причины смертности населения России. Так в 2005 году основными причинами смерти являлись болезни системы кровообращения – 56,1% (т.е. 1 млн 292 тыс. из 2 млн 303 тыс. умерших): ишемическая болезнь сердца, в том числе инфаркт – 27,2%, болезни сосудов головного мозга, в том числе инсульт – 22,2% и др. В основе неизлечимый дизонтогенетический процесс: атеросклероз, атероматоз, флеболимфоангиосклероз.

Летальность вследствие болезней органов дыхания составляет 4,1%, т.е. она взаимосвязана с кардиоваскулярной патологией – на 2-м внешние причины – 3,2%, на 3-м месте новообразования – 12,4, болезни органов пищеварения – 4% и др.

С позиций фундаментальной науки — общей патологии, разделом которой является клиническая анатомия, данное положение определяется аксиомой в предшествующем XIX в. «без васкуляризации нет регенерации и репаративно-пролиферативной регенерации», а в сформулированной в ХХ—ХХI вв. это положение, — «без васкуляризации – кровенаполне­ния с показателем генетической константы АД 30 мм рт.ст. (малый круг — оксигенация и портальный — метаболический гомеостаз), микроциркуляции, крово-, кроволикворо-, кроволимфообращения с лейкоцитарно-лимфоцитарной кооперацией (основой иммунологической реактивности) — нет оксигенации, нейрогормональной регуляции, регенерации (ово-, сперматогенеза), а основой репаративно-пролиферативной регенерации является филогенетически сформи­ровавшаяся реакция — воспаление — сосудисто-мезенхимальная реакция, что объясняется женским геномом ХХ — овариально-менструальным циклом с фазами альтерации, экссудации, репаративной регенерации.

С позиций клинико-морфофункционального анализа - кроволимфообращение — основа иммунитета, так как в кровообращении клеточные популяции — лейкоциты являются, как и эритроциты, производными стволовой клетки — гематоцитобласта с формированием гемопоэтической ткани — миелоидной в костном мозге, а лим­фоциты — производными лимфоидной клетки, формирующей Т- и В-лимфоциты

С кровообращением и формированием T-лимфоцитов в вилочковой железе, а B-лимфоциты — в лимфообращении в лимфатических узлах (лимфоцитоз).

Лейкоцитарно-лимфоцитарная кооперация через микроциркуляцию формирует иммунологическую реактивность, где лейкоциты являются основой лей­коцитоза — фагоцитоза, а т-лимфоциты — основой соматогенного гомеостаза, контролируя регенерацию в герминативных зонах с элиминацией атипических клеток по профилактике онкологических процессов.

В-лимфоциты по принципу антиген-антитело составляют основу иммунологи­ческой реактивности в иммунолимфоэпителиальных органах: глоточном кольце, терминальном отделе тонкого кишечника — червеобразном отростке.

В интерстициальном пространстве в антигенезе через лимфообращение по принципу лимфангиит— лимфаденит формируются эффекторы иммунитета: лим­фоциты, плазматические клетки, иммуноглобулины — антитела на бактерии.

Основой иммунитета в эмбриогенезе и онтогенезе является геморетикулоэндотелиальная часть мезенхимы, формирующая постоянно функционирующую доминирующую систему — легочно-диафрагмально-сердечно-сосудистую.

Обоснованием научно-практических рекомендаций должна быть концепция системогенеза и гомеостаза.

Выявленные закономерности системогенеза являются обоснованием сомати­ческого и метаболического гомеостаза, основой патогенеза заболеваний и мето­дов лечения — инфузионной терапии в сочетании с регионарными блокадами, благодаря которой достигается предуп­реждение возникновения декомпенсированных форм различной патологии в комплексном лечении больных. В основе субкомпенсированных форм патологии два симптома: непроходящая боль и органическая форма патологии (стенокардия, панкреатит, рак и др.).

Разрабатывая практические рекомендации по методам лечения с клинико-морфофункциональных позиций, за основу следует взять принцип «подобное лечится подобным».

В эпоху Возрождения возникла фундаментальная наука анатомия, основы которой заложил гениальный врач-ученый А. Везалий, используя в своих ис­следованиях методы рассечения и другие приемы; им опубликованы «Письма о строении человеческого тела» (1543), а также трактат «О кровопускании» (1538). В последнем заложены основы современных методов лечения — инфузионной терапии.

Закономерности онтогенеза клинико-морфофункционально обосновывают инфузионную терапию в клинике при различной патологии — введение жидко­стей в правую подключичную вену, в исток верхней полой вены, где венозная гемодинамика совершенна и, как правило, имеют место постоянные условия гидродинамического давления — центральное венозное давление меньше 120— 140 мм вод. ст.

Колебания давления раздражают рецепторный аппарат устья верхней полой вены, где расположен синусовый узел начала проводящей системы, которая располагается субэндотелиально, с наличием различных рецепторов, поэтому эндотелий этого участка реагирует на механические раздражения и обеспечива­ет собственный метаболизм и обмен веществ в проводящей системе сердца.

Эта закономерность имеет место в условиях доминирующего направленного кровотока из устья верхней полой вены в предсердие с раздражением межпредсердной перегородки, где располагается атриовентрикулярный узел, про­водящий нервный импульс через пучок Гиса и его ножки в волокна Пуркинье, заканчивающиеся в мышцах и верхушках мышц желудочков, здесь миоциты имеют контакт с терминалями нервных волокон, где происходит выделение медиаторов.

Изменяющееся гидростатическое давление в правых камерах сердца с одно­временным поступлением констант метаболического гомеомтаза, концентрированных лекарственных веществ обеспечи­вает раздражение рецепторов и питание эндотелия и нервных волокон проводящей системы. Наикратчайший путь поступления лекарственных веществ — это всасывание последних в ротовой полости или их внутривенное введение в ис­токи верхней полой вены, в основном в подключичную вену, где интуитивно Андрей Везалий выделил головную вену (v.cephalica), так как полагал, что при ее вскрытии кровь отвлекается от головы. Это кратчайший путь для по­ступления крови в сердце или выведения ее при кровопускании. В современной кардиологии данная вена используется для введения электродов при лечении аритмии сердца.

Другим источником является v.basilica — царская вена, которая начинается на локтевой стороне тыла кисти, направляется снизу вверх в медиальном отделе передней поверхности предплечья, где анастомозирует с головной. Ее вскры­вали при болезнях печени, которую считали царицей тела (отсюда — название вены), в клинике она является основой внутривенных инъекций.

Лечение методом кровопускания имеет клинико-морфофункциональное обоснование — наблюдения врача в онтогенезе за физиологией, имеющей место в геноме женщины, у которой филогенетически сформировавшийся овариально-менструальный цикл — кровотечение — стрессовая реакция, носящая триггерный механизм, проявляется количественными и качественными изменениями и указывает на подготовку женского генома к репродуктивному процессу с изменением соматического и метаболического гомеостаза.

Нормологическая гиповолемия — вазомоторная совершенная реакция с тонусом симпати­ческой нервной системы, которая предупреждает кровотечение-гемофилию, сочетающееся с изменением РН крови, формирует качество иммунологической реактивности, в основе которой филогенетически сформировавшаяся реакция — воспаление.

Наша концепция в отношении инфузионной терапии объясняет восстановление и изменение минутного ОЦК и микроциркуляции в органоспецифических клетках систем и введение оксигенированных растворов, ведущее к корреляции нейрогормональной регуляции.

Принцип терапии «подобное лечится подобным» в геноме женщины подтверждается стрессовой реакцией — родами.

Новорожденный подвергается асфиксии — первой стрессовой реакции (с ди­леммой «быть или не быть»), в ликвидации которой имеет место генерализован­ный процесс с законченным морфофункциональным формированием основной, доминирующей системы — легочно-диафрагмально-сердечно-сосудистой через включение малого круга кровообращения, который, как правило, перестраивает соматический гомеостаз, одновременно имеет место восстановление метаболиче­ского с ликвидацией гипоксии и гипоксемии: резко возрастает гематокрит ново­рожденного через увеличение количества эритроцитов.

Вышеуказанная закономерность направлена на нормализацию газового обме­на, в основе которого оксигенация. в клинических показателях у новорожден­ного это проявляется стойкостью АД, увеличением скорости кровотока, тахи­кардией, тахипноэ.

Ликвидация асфиксии осуществляется включением в функцию основной, доминирующей системы самой мощной мышцы тела — диафрагмы; органы в морфофункциональных взаимосвязях выполняют две-три задачи. Диафрагма своей функцией нормализует физиологию малого круга, внутрибрюшного давления с одновременным включением в постнатальном периоде совершенного механизма нейрогормональной регуляции, так как кровоснабжение диафрагмы и надпочечника осуществляется еди­ным сосудисто-нервным пучком, поэтому сокращение диафрагмы, как правило, сопровождается увеличением ОЦК и микроциркуляции в надпочечнике.

Эндокринные органы в единицу времени на единицу массы получают крови в несколько раз больше, чем рядом лежащие органы. Масса надпочечника у новорожденного равна его массе у взрослого человека. Это морфофункциональная основа адаптационной стрессовой реакции по принципу надпочечник — геморетикулоэндотелиальная формация ЦНС — эпифиз — гипофиз — гор­моны органов-мишеней. Это обосновывает механизм стрессовой реакции, утверждая принцип: надпочечник — эпифиз — гипофиз — органы-мишени в противоположность принципу: гипофиз — кора надпочечников. Основны­ми гормонами в совершенной нейрогормональной регуляции являются гормоны надпочечника, которые участвуют, как правило, в метаболизме различных органоспецифических клеток, что констатируется в названии: глюкокортикоидные, минералокортикоидные с медиаторами сосудистых реакций: адреналин, норадреналин. Вышеуказанная закономерность и формирует понятие нейрогормональной регуляции.

Все вышеизложенное обосновывает в комплексной терапии ее основу — инфузионную с восстановлением ОЦК и микроциркуляции, оксигенации и нейрогормональной регуляции: введение декстранов — полисахаридов с конечным эффектом расщепления в моносахарид глюкозы. Оксигенированные растворы обеспечивают нормализацию газового обмена в клетках, а при углеводном обме­не аэробный гликолиз — основу метаболизма всех клеток, введение гормонов, в частности в сочетании с инсулином, — стимуляцию гепатоцитов в синтезе гликогена — основного энергетического материала для функции всех клеток. Сочетание глубины и частоты дыхания увеличивает ОЦК и гиперфункцию над­почечников, как правило, с выделением и увеличением гормонов до 30%, а при недостаточности их — коррекция через инфузионную терапию с нормализацией метаболического гомеостаза во всех клетках крови и в интерстициальном про­странстве.

В системогенезе с основной доминирующей ЛДСС метаболический гомеостаз реализуется через функцию второго по значимости органа – печени – биохимической лаборатории человека с органоспецифической клеткой гепатоцитом – производной органоспецифической клеткой ЖКТ – эпителиоцитом с ОЦК 30% от общего объема с открытым типом кроволимфообращения с основными константами метаболизма воды и кислорода, а оксигенация последнего одинакова как в печеночной артерии, где отсутствует атеросклероз и в системе воротной вены с давлением 30 мм рт.ст. с оксигенацией равной артериальной, где синусоиды с гепатоцитом являются морфофункциональной единицей.

Все вышеизложенное в доказательной медицине («Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине», 2001) является обоснованием научно-практических рекомендаций по лечению всех групп больных. Уровни доказательности были впервые разработаны в центре доказательной медицины в Оксфорде (Великбритания).

Обогащение медицинской науки новыми фундаментальными знаниями пред­определило эволюцию последипломного образования, потребовало изменения его форм, т.е. новых принципов научно-педагогического процесса и методов лечения, базирующихся на теории — основе практики.

Таким образом, фундаментальной основой медицины является общая па­тология с ее составной частью — клинической анатомией-системогенезом, ангиологией.

Впервые исследована артериальная система надпочечников – основа стрессовой реакции (1965). Впервые выявлен факт асимметрии строения лимфатической системы и обоснована операция дренирования грудного протока при различных формах интоксикации, в частности, при печеночной недостаточности (1975, 1977, 1994). Впервые описан варикоз грудного протока и его значение в клинике (1974). На основании работ Б.В. Огнева разработана классификация сегментов лимфатической системы, доказано значение классификации в клинике (1973, 1992). Впервые описаны этиология и патогенез лимфоистечений (1980), создана клинико-анатомическая классификация патологии лимфатической и венозной систем и обосновано единство процессов кроволимфообращения (1980). Впервые проведено исследование адаптационной перестройки артерий, вен и лимфатических сосудов в онтогенезе (1998-2003, 2006). Разработана клинико-анатомическая классификация локализации патологических процессов подбрюшинной полости малого таза (1977), создана классификация локализации постинъекционных инфильтратов в ягодичной области (1986-1987). Разработана патогенетическая классификация закрытой торакальной травмы (1994).

Под руководством И.А. Ибатуллина изучены процессы микроциркуляции с сосудистыми реакциями в органах и системах при легочно-сердечно-сосудистой недостаточности различного генеза (1976), при переломе бедра (1993), голени (1999), черепно-мозговой, сочетанной челюстно-черепно-мозговой травме (1993-1996) и при перитоните (2000). Установлено, что в основе его патогенеза имеет место функциональная или органическая форма недостаточности ЖКТ, в основе которой изменение ОЦК и микроциркуляции, сочетающейся с полиорганной недостаточностью, доминирующей является печеночная (1995, 1999, 2007).

Изучение процессов кроволимфообращения позволило патогенетически обосновать различные виды регионарных новокаиновых блокад (1974, 1992, 1993, 1995, 1996). «Регионарные блокады в хирургии» (И.А. Ибатуллин и др., 2003).

В изучении типовой анатомии левой почечной вены с ее истоками надпочечниковой и левой семенной выявлено в 14% случаев в падении истоков на одном уровне с нарушением гемодинамики-флебогипертонии в левой семенной вене, что в клинике у мальчиков констатируется в варикозном расширении вен семенного канатика ведущей к нарушению андрогенной и сперматогенной функции. (И.А. Ибатуллин 1965, 1968; И.А. Ибатуллин и др. 1986, 1987, 1991), что подтверждает частоту несовершенного типа по В.Н. Шевкуненко (1925) или в генотипе в 20% с клиникой субкомпенсированой патологии.

Описан патогенез и механизм заворота сальника (1986) и эпифасциальной гангрены (1988, 1990), патогенез поражений гидатид в детской хирургии (1982). Описана гистроструктура менискоидов атлантозатылочного и других суставов (1987). Создана концепция развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при нарушении гомеостаза (1993).

При клинико-морфофункциональном анализе эмбриогенеза, онтогенеза органов и систем с выделением основных сосудисто-нервных пучков микроциркуляции и их перестройки установлены зоны дисфункций и дизонтогенеза, как правило, в закономерностях сочетание врожденных пороков, дегенеративно-дистрофических и онкологических процессов (1998, 2003).

Варикоз лимфатических сосудов и грудного протока с их разрывом лежит в основе беспричинных лимфоистечений в плевральную полость (1974) и в брюшинную полость (1976).