Болезни паращитовидных желез Основные сведения о функции паращитовидных желез
| Вид материала | Документы |
- Функции щитовидной и паращитовидных желез, 155.93kb.
- Урок 62 Дата проведения Тема : «Функции желёз внутренней секреции», 19.94kb.
- Урок №61 «Функции желез внутренней секреции», 38.42kb.
- М. К. Аммосова Медицинский институт рабочая программа, 133.01kb.
- Программа по курсу "Эндокринология" по специальности 040200 Педиатрия, 134.8kb.
- Дисгормональная патология молочных желез, 133.2kb.
- Темы дня молочные железы и гинекологические болезни • Пластическая хирургия молочных, 514.96kb.
- Задачи занятия: Иметь представление: о методах обследования слюнных желез, поджелудочной, 42.7kb.
- Репродуктивное здоровье школьников, 401.67kb.
- Физиология желез внутренней секреции, 15.13kb.
Патогенез
Патогенез гиперпаратиреоза заключается в избыточной секреции паратгормона, нарушении Са/Р-гомеостаза, что и обусловливает все клинические проявления заболевания.
Под влиянием паратгормона усиливается резорбция кости за лет гиперфункции остеокластов. Резорбция костной ткани резко устает от ее синтеза, развиваются генерализованный остеопороз, вымывание кальция из костей, гиперкальциемия. Влияние паратгормона на почки проявляется фосфатурией в связи со снижением реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах. Гиперкальциемия и гиперкальциурия способствуют образованию камней в почках и отложению солей кальция в почечной паренхиме. Паратгормон активирует образование в почках активной формы витамина D3, который стимулирует всасывание кальция в кишечнике. Стимулирующее влияние паратгормона на желудочную и панкреатическую секрецию, а также гиперкальциемия и кальцификация сосудов способствуют развитию язв желудка и 12-перстной кишки, панкреатита.
Классификация
Клинико-патогенетическая классификация гиперпаратиреоза (Н. А. Зарубина, 1996):
1. Гиперпаратиреоз первичный.
1.1. По патогенезу:
• гиперфункционируюшая аденома (аденомы);
• гиперплазия паращитовидных желез;
• гиперфункционирующая карцинома паращитовидных желез;
• множественная эндокринная неоплазия I типа с гипертаратиреозом (синдром Вермера);
• множественная эндокринная неоплазия II типа с гиперпаратиреозом (синдром Сиппла).
1.2. По клиническим особенностям:
1.2.1. костная форма:
• остеопоротическая;
• фиброзно-кистозный остеит;
• педжетоидная.
1.2.2. висцеропатическая форма:
• с преимущественным поражением почек;
• с преимущественным поражением желудочнокишечного тракта;
• с преимущественным поражением нервно-психической сферы;
1.2.3. смешанная форма.
1.3. По течению:
• острый;
• хронический.
2. Гиперпаратиреоз вторичный (вторичная гиперфункция и гиперплазия паращитовидных желез при длительной гапокальциемии и гиперфосфатемии).
2.1. Почечная патология:
• хроническая почечная недостаточность;
• почечный рахит;
• тубулопатия (типа Олбрайта-Фанкони).
2.2. Кишечная патология
• синдром нарушенного всасывания.
2.3. Костная патология:
• остеомаляция сенильная;
• остеомаляция пуэрперальная;
• остеомаляция идиоюгическая;
• болезнь Педжета.
2.4. Недостаточность витамина D:
• заболевания почек;
• заболевания печени;
• наследственные ферментопатии.
2.5.3локачественные заболевания:
• миеломная болезнь.
3. Гиперпаратиреоз третичный (автономно функционирующая аденома паращитовидных желез, развивающаяся на фоне длительно существующего гиперпаратиреоза).
4. Псевдогиперпаратиреоз (продукция паратгормона опухолями не паратиреоидного происхождения).
^ Клиническая картина
1. Ранними симптомами болезни являются:
• общая мышечная слабостъ, выраженная слабость мышц рук и ног; быстрая утомляемость, вялость; больным трудно стоять, сидеть, ходить, подниматься по лестнице, они спотыкаются при ходьбе;
• раскачивающаяся «утиная» походка;
• боли в стопах (в связи с развитием плоскостопия вследствие поражения мышц стопы);
• выраженные жажда и полиурия (избыток кальция блокирует действие антидиуретического гормонана почечные канальцы);
• расшатывание и выпадение казалось бы здоровых зубов;
• значительное похудание (возможно даже настоящее истощение).
2. ^ Костная форма гиперпаратиреоза характеризуется тремя главными проявлениями — диффузным остеопорозом, образованием кист и патологическими переломами. Характерны:
• боли в костях, особенно в позвоночнике тянущего, ноющего характера, усиливающиеся при физической нагрузке;
• спонтанные частые патологические переломы костей, в частности, тел позвонков, плеча, голени, ребер, шейки бедра без травм или при небольших физических воздействиях. После переломов формируются ложные суставы;
• на рентгенограммах костей определяются:
* диффузный остеопороз в длинных трубчатых костях, черепе, позвоночнике; иногда он так выражен, что кость имеет очень тонкие, как бы обведенные карандашом контуры, костномозговой канал расширен;
* субпериостальная резорбция в костях кисти — основных и средних фалангах; концевые фаланги как бы изъедены молью, фестончатые, кружевные;
* кистозное перерождение бедренной кости, костей таза, плеча, голени, предплечья, ребер, черепа. Кисты представляют собой полости, заполненные коричневой жидкостью или мукоидным веществом, иногда геморрагической массой («бурая опухоль»). Кисты можно
пропальпировать в виде «булавовидных вздутий»; кисты в области челюсти называются эпулидами;
• «педжетоидный» тип костных изменений (у отдельных больных), при котором компактный слой костей не истончен, а утолщен и неравномерен; при этом наблюдается «ватный» рисунок костей черепа;
• деформация различных отделов скелета вследствие неправильного сращения переломов;
• уменьшение роста за счет остеопороза и перелома позвонков, позвонки сплющены («рыбьи позвонки»);
• патологическая размягченность, гибкость костей.
3. ^ Почечная форма имеет следующие основные проявления:
• жажда;
• полиурия;
• нарушение реабсорбции воды в канальцах почек, низкая плотность мочи;
• щелочная реакция мочи вследствие нарушения выделения водородных ионов;
• нефрокалькулез (двусторонний нефролитиаз, рецидивирующий после оперативного удаления камней, наличие множественных камней);
• нефрокальциноз — множественные отложения кристаллов солей кальция в паренхиме почек. Он нередко протекает скрытно, проявляется болями в пояснице и картиной нарастающей почечной недостаточности. На рентгенограмме области почек видна «сеточка» вследствие отложения кальция (корзиноподобная тень почки).
4. ^ Желудочнокишечная форма. Характерными признаками этой формы являются:
• тошнота;
• рвота неоднократная, упорная;
• запоры, вздутие живота;
• отсутствие аппетита;
• нередкое образование язвы 12-перстной кишки с очень выраженной симптоматикой и не заживающей, несмотря на длительное лечение;
• иногда клиника острого панкреатита;
• паренхиматозная желтуха с явлениями гепатита вследствие токсического действия паратгормона и кальциемии (редко);
• образование слюнных камней.
5. ^ Психическая и неврологическая сферы. Наблюдаются следующие характерные изменения:
• быстрая психическая утомляемость;
• сонливость;
• снижение умственных способностей;
• часто депрессия;
• при остром гиперпаратиреозе — зрительные, слуховые галлюцинации, возбуждение;
• парезы, параличи.
Лабораторные и инструментальные данные
1. ОАК: анемия, эозинофилия, нейтропения, увеличение СОЭ.
2. ОАМ: изогипостенурия, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, щелочная реакция мочи.
3. БАК: возможно умеренное повышение билирубина, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, остеокальдина, уменьшение содержания альдостерона, повышение уровня щелочной фосфатазы (свьпце 5 ЕД по Боданскому при норме 2-4 ЕД).
4. Гиперкальциемия, как правило, более 3.05 ммоль/л, содержание в крови ионизированного кальция обычно более 1.3—1.5 ммоль/л при нормальном содержании белка.
5. Гиперкальциурия более 200 мг/сут и гипероксипротеинурия.
6. Гипофосфатемия (менее 0.7 ммоль/л) и гиперфосфатурия (более 16-25 ммоль/сут).
7. Содержание паратгормона в крови повышено (5-8 мг/мл и более).
8. Функциональные тесты, позволяющие оценить степень автономии функционирования паращитовидных желез При гиперплазии паращитовидных желез эти тесты повышают содержание паратгормона в крови, при наличии аденомы уровень паратгормона существенно не меняется:
• проба с инсулиновой гипогликемией; инсулин вводять внутривенно в дозе 0.05 ЕД/кг, в течение 15 минут уровень паратгормона в крови повышается до 130% по сравнению (исходным;
• проба с кальцитонином — при введении кальцитонина повышается уровень паратгормона и снижается содержание кальция в крови (не до нормы) при гиперплазии паращитовидных желез, при наличии автономной аденомы содержание паратгормона не меняется. При гиперкальциемии другой этиологии введение кальцитонина не влияет на содержание паратгормона в крови;
• проба с тиазидовыми диуретиками применяется при невысокой гиперкальциемии. Больной принимает гапотиазид в дозе 0.1-0.2 г/сут в течение 6 дней, у больных гиперпаратиреозом это приводит к развитию явной гиперкальциемии
• проба с преднизолоном основана на торможении всасывания кальция в кишечнике. Больной принимает преднизолон 30 мг/сут в течение 10 дней. При гиперпаратиреозе гиперкальциемия сохраняется, при гиперкальциемии другой этиологии уровень кальция в крови уменьшается.
9. Рентгенография костей, позвоночника — изменения описаны в разделе «Костная форма гиперпаратиреоза».
10. Рентгенография (томография) загрудинного пространства с контрастированием пищевода барием (можно обнаружить аденомы паращитовидных желез диаметром 1-2 см, прилегающие к пищеводу).
11. Радиоизотопное сканирование паращитовидных желез с 75Se-селен-метионином выявляет увеличение паращитовидных желез. Так как щитовидная железа захватывает изотоп, следует предварительно блокировать ее трийодтиронином,.
12. УЗИ щитовидной железы, компьютерная томография шеи выявляют увеличение паращитовидных желез.
13. ЭКГ — удлинение интервала О-Т вследствие гиперкальциемии.
Программа обследования
1. ОА крови и мочи.
2. Определение суточной экскреции с мочой кальция, фосфатов, оксипролина.
3. БАК: определение содержания кальция, фосфатов, общего белка, белковых фракций, аминотрансфераз, билирубина, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина.
4. Определение содержания в крови паратгормона.
5. Рентгенография позвоночника, ребер, нижней челюсти, черепа.
6. УЗИ щитовидной железы.
7. Рентгенография загрудинного пространства с контрастированным пищеводом.
8. Компьютерная или магнитнорезонансная томография шеи.
9. ФГДС.
10. УЗИ органов брюшной полости и почек.
11.ЭКГ.
Гиперпаратиреоз следует дифференцировать с почечно-каменной болезнью, ХПН, миеломной болезнью, метастазами в кости злокачественных опухолей, сенильным остеопорозом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, фиброзной дисплазией, болезнью Педжета.
^ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ
Гиперкальциемический (гиперпаратиреоидный) криз — тяжелая, угрожающая жизни интоксикация кальцием, развивающаяся после превышения критического уровня гиперкальциемии.
Этиология
Одной из важнейших причин гиперкальциемического криза является гиперпаратиреоз. Однако это неотложное состояние может развиваться при других тяжелых системных заболеваниях (множественная миелома, лейкемия и др.), метастазах в кости злокачественных опухолей и т-д.
^ Классификация гиперкальциемии
(Yendt, 1973; Buckle, 1974; Lamme, 1977). 1. Органическая гиперкальциемия.
1. Избыточная секреция паратгормона или паратгормоноподобного вещества:
• первичный гиперпаратиреоз;
• вторичный гиперпаратиреоз;
• третичный гиперпаратиреоз;
• псевдогиперпаратиреоз (эктопированный гиперпаратиреоидный синдром);
• множественный эндокринный аденоматоз.
2. Заболевания костной системы или вторичное ее вовлечение в патологический процесс:
• болезнь Педжета;
• генерализованный гаперкальциемический периостит;
• множественные костные метастазы внеклеточных злокачественных опухолей;
• множественная миелома, лейкемия, лимфогранулематоз с поражением костной системы, лимфомы.
II. Функциональная гиперкальциемия.
1. Повышенная чувствительность к витамину D.
• саркоидоз;
• постнатальная (идиопатическая) гиперкальциемия младенцев.
2. Эндокринопатические гиперкальциемии:
• тиреотоксикоз;
• гипотиреоз;
• надпочечниковая недостаточность;
• идиопатическая гаперкальциурия (при этом концентрация кальция в крови обычно сохраняется на верхней границе нормы).
3. Гиперкальциемия вследствие длительной иммобилизации.
4. Мраморная болезнь или остеопетроз (синдром Альберс-Шенберга).
5. Гиперкальциемия при ацидозе.
III. Гиперкальциемии, обусловленные экзогенными факторами:
• передозировка кальция или препаратов витамина ^•,
• синдром Бэрнетта (щелочно-молочный синдром);
• синдром избыточного питания (кормления) у детей;
• гемодиализ с использованием кальциевых ионообменных смол;
• лечение тиазидовыми диуретиками;
• применение препаратов лития.
Среди перечисленных причин гиперкальциемии более 90% случаев приходится на первичный гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования.
Первичный гиперпаратиреоз — основная причина гиперкальциемии.
Злокачественные новообразования — вторая важнейшая причина гиперкальциемии. В ее развитии имеют значение два основных механизма. Согласно Сlatte (1992), первый механизм — локальная остеолитическая гиперкальциемия, при которой продукты жизнедеятельности опухолевых клеток — цитокины — стимулируют локальную резорбцию кости остеокластами. Эта форма паранеопластической гиперкальциемии бывает только при обширном поражении костей опухолью, чаще всего при миеломной болезни, метастазах рака молочной железы, лимфоме.
При втором механизме — гуморальной паранеопластической гиперкальциемии — опухолевые метаболиты оказывают общее действие за счет продукции пептида, близкого по структуре к паратгормону, который действует через рецепторы самого паратгормона. Гуморальная паранеопластическая гиперкальциемия чаще всего возникает при раке легких, пищевода, почек, мочевого пузыря, яичников, причем, как правило, это далеко зашедший процесс.
Другие причины гиперкальциемии встречаются редко. Провоцирующими факторами в развитии гиперпаратиреоидного (гиперкальциемического) криза являются инфекции, переломы, операции, беременность, многократная и грубая пальпация шеи (области щитовидной железы).
Патогенез
Основной патогенетический фактор гиперкальциемического криза — резкое повышение уровня кальция в крови и развитие интоксикации кальцием. Угрожающим жизни больного критическим уровнем содержания кальция в крови является 3.5-5 ммол/л (14-20 мг%).
Вторым важнейшим патогенетическим фактором является длительно существовавшая предшествующая хроническая гиперкальциемия, вызывающая кальциноз миокарда, сосудистых стенок
легких, почек, желудочнокишечного тракта, центральной нервной системы.
Отложение кальция в стенку сосудов вызывает резкое ухудшение кровоснабжения органов. Кальциноз вызывает деструктивные изменения в головном мозге, желудке, кишечнике.
Кроме того, при гиперкальциемическом кризе возможны выраженные явления ДВС-синдрома. Гиперкоагуляционная фаза этого синдрома обусловлена выраженными изменениями сосудов, гиперкальциемией и начинается на ранней стадии криза и быстро приобретает распространенный характер. Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома проявляется тяжелыми желудочно-кишечными кровотечениями.
Частота летальных исходов при гиперкальциемическом кризе достигает 65%. Причинами смерти являются тяжелые функциональные и морфологические изменения жизненно важных органов (головного мозга, почек, печени, миокарда, легких).
^ Диагностические критерии
1. Анамнестические критерии:
• кризу обычно предшествует длительное течение гиперпаратиреоза с нарастающей мышечной слабостью, жаждой, симптомами поражения костей, почек, системы органов пищеварения (тяжело протекающая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатит);
• характерные провоцирующие криз факторы: ощелачивающая молочная диета, прием антацидных препаратов, длительная иммобилизация, передозировка витамина D, грубая пальпация щитовидной железы.
2. Клинические критерии:
• выявление симптомов хронической гиперкальциемии при осмотре: обнаружение кальцификатов в области век, ободкового кератита (отложение солей кальция по периферии роговицы), эпулидов в области верхней челюсти, рахитической деформации скелета;
• пальпаторное выявление паратиреоаденомы;
• типичные симптомы гиперкальциемического криза:
•острые боли в эпигастрии, тошнота, неукротимая рвота, полиурия (сменяющаяся олигоанурией),
резкая мышечная слабость, боли в костях;
• выраженное обезвоживание (сухость кожи, языка, губ, снижение тургора кожи, заострившиеся
черты лица);
• высокая лихорадка;
• психоневрологические нарушения (спутанность сознания, ступор или острый галлюцинаторный психоз, снижение сухожильных рефлексов);
• выраженные нарушения со стороны органов пищеварения (желудочно-кишечное кровотечение, перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит);
• тяжелая острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность (выраженная одышка, цианоз, холодный пот, нитевидный пульс, артериальная гипотензия вплоть до коллапса, глухость тонов, аритмия сердца, часто ритм галопа);
• острая почечная недостаточность (анурия, нарастающая интоксикация, усугубление диспептических явлений).
3. Лабораторные и инструментальные критерии:
• высокий уровень содержания кальция в крови;
• резко положительная проба Сулковича (проба на кальциурию) — описана в гл. «Гипопаратиреоз»;
• снижение содержания в крови магния, калия, фосфора, однако при развитии острой почечной недостаточности возможны гиперкалиемия и гиперфосфатемия;
• высокий уровень креатинина, мочевины, остаточного азота в крови при развитии почечной недостаточности;
• высокое содержание в крови паратгормона, оксипролина (выполнение этих анализов требует длительного времени);
• резкое повышение содержания в крови щелочной фосфатазы;
• на ЭКГ — укорочение интервала QТ, расширение комплекса QRS, уплощение или инверсия зубца Т;
• экстренное рентгенографическое исследование — генерализованный остеопороз, очаги костной деструкции (круглые или овальные диаметром 1 -3 см) в метафизах и диафизах грубчатых костей, периостальная резорбция концевых фаланг пальцев кистей, дистрофия костей черепа («ватная» структура), деформация костей;
• экстренное УЗИ щитовидной железы (нередко выявляется паратиреоаденома);
• компьютерная томография (обнаруживается паратиреоаденома).
^ Болезни гипоталамо-гипофизарной области
Основные сведения о гормонах гипоталамо-гипофизарной зоны
Гипоталамус является частью промежуточного мозга, расположенного книзу от таламуса под гипоталамической бороздой, и представляет собой скопление нервных клеток с многочисленными эфферентными связями. Гипоталамус является высшим центром, регулирующим функции вегетативной нервной системы, поддерживает оптимальный уровень всех видов обмена веществ, энергии, регулирует температуру тела, деятельность внутренних органов, эндокринной системы. Гипоталамус контролирует функции гипофиза, щитовидной железы, половых желез, надпочечников, поджелудочной железы.
Регуляция функции передней доли гипофиза (аденогипофиза) осуществляется путем выделения гипоталамических нейрогормонов, поступающих в гипофиз через портальную систему сосудов. В основе регуляции лежит принцип обратной связи. Секреция тропных гормонов аденогипофиза контролируется гипоталамическими гормонами, а также уровнем в крови гормонов периферических эндокринных желез.
В гипоталамусе обнаружены семь стимулирующих (либерины) и три ингибирующих (статины) нейрогормона, регулирующих секрецию тропных гормонов гипофиза.
К гормонам, стимулирующим выделение тропных гормонов гипофиза, относятся:
• АКТГ-рилизинг-гормон (кортиколиберин);
• тиреотропин-рилизинг-гормон (тиреолиберин);
• рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона (люлиберин);
• рилизинг-гормон фолликулостимулирующего гормона (фолдиберин);
• соматотропин-рилизинг-гормон (соматолиберин);
• пролактин-рилизинг-гормон (пролактолиберин);
• рилизинг-гормон меланоцитостимулирующего гормона (меланолиберин).
К гормонам, ингибирующим выделение тропных гормонов гипофиза, относятся:
• пролактинингибирующий гормон (пролактостатин);
• ингибирующий гормон меланоцитостимулирующего гормона (меланостатин);
• соматотропинингибирующий гормон (соматостатин).
К гипоталамическим гормонам относятся также вазопрессин (алгидиуретический гормон) и окситоцин, которые продуцируются клетками крупноклеточных ядер гипоталамуса и поступают в заднюю долю гипофиза. Вазопрессин (АДГ) стимулирует реабсорбцию воды в дистальных почечных канальцах, уменьшает диурез, повышает АД. Окситоцин стимулирует мускулатуру матки и повышает секрецию молочных желез.
Гипофиз расположен в гипофизарной ямке турецкого седла клиновидной кости и через ножку связан с мозгом. Гипофиз подразделяется на доли: переднюю (аденогипофиз) и заднюю (нейрогипофиз), выделяется также промежуточная доля.
Аденогипофиз вырабатывает пептидные тропные гормоны, непосредственно регулирующие функцию периферических эндокринных желез:
• адренокортикотропный гормон (АКТТ, кортикотропин), стимулирующий пучковую зону коры надпочечников (продуцирует глюкокортикоиды) и сетчатую (продуцирует половые гормоны) зоны коры надпочечников;
• тиреотропный гормон (ТГГ, тиреотропин), стимулирующий щитовидную железу;
• соматотропный гормон (СТГ, соматотропин), стимулирующий синтез соматомединов в печени и через них — синтез эпифизарного хряща и рост тела в длину, а также рост соединительной ткани, мышц, внутренних органов;
• фолликулостимулирующий гормон (ФСГ, фоллитропин), стимулирующий сперматогенный эпителий и образование сперматозоидов у мужчин; у женщин участвует в развитии фолликула и стимулирует образование эстрогенов;
• лютеинизирующий гормон (ЛГ, лютропин), стимулирующий иитерстициальные клетки Лейдига и синтез тестостерона у мужчин, у женщин участвует в развитии фолликула, стимулирует функцию желтого тела и образование протестерона;
• пролактин (биологические эффекты описаны в гл. «Гиперпролактинемический синдром»);
• β- и -липотропные гормоны (ЛПГ, липотропины) — обладают липолитическим действием, β-липотропин оказывает также меланоцитстимулирующее, кортикотропинстимулирующее, гипокальциемическое и инсулиноподобное действие.
В промежуточной доле вырабатывается меланоцитстимулирующий (меланоформный) гормон, стимулирующий биосинтез кожного пигмента меланина. В задней доле гипофиза содержатся вазопрессин (АДГ) и окситоцин.