Заявление-анкета
| Вид материала | Анкета |
- Анкета-заявление, 260.98kb.
- Список необходимых документов для рассмотрения вопроса о кредитовании для юридических, 71.55kb.
- Анкета-Заявление №, 4.6kb.
- Заявление-анкета, 8.66kb.
- Заявление-анкета, 31.3kb.
- Анкета-заявление, 25.25kb.
- Заявление-анкета, 125.26kb.
- Заявление-анкета о предоставлении государственной услуги по содействию самозанятости, 6.41kb.
- Название документа, 48.48kb.
- Заявление-анкета о предоставлении безработному гражданину государственной услуги, 7.95kb.
* на фирменном бланке предприятия-лизингополучателя
| Исх. № _______ от «___»_____________200__ г. | | Руководителю ООО «ВиЭйБи Лизинг» |
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
на получение услуг финансового лизинга
и заключение договора финансового лизинга
ИНФОРМАЦИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………….
(полное название и организационно-правовая форма предприятия)
Код ЕГРПОУ предприятия …………………….. Дата проведения государственной регистрации ……………...……………...
Индивидуальный номер плательщика налогов……………………………. Номер плательщика НДС.…………………………
Номер записи о государственной регистрации ………………………………………….
Фактический адрес предприятия…………………………………...………………………………………….……………………..
Тел. предприятия (………) ……………………… Факс (...……) .……………… E-mail .……….…..………………....................
Руководитель предприятия (Ф.И.О.)…………………..………………………….……….……….. тел.:………………………….
Главный бухгалтер предприятия (Ф.И.О.) ………………………………………….……………... тел:……………….………….
Контактное лицо (Ф.И.О., должность)…………..…………..……………………………….…….. тел.:….……………………....
^ Собственник(и) предприятия:
| Ф.И.О. физического лица или название юридического лица | ^ Доля капитала/сумма | Паспортные данные (серия, №, кем и когда выдан) или код ЕГРПОУ | Адреса, телефоны |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
| 3. | | | |
^ ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕДМЕТЕ ЛИЗИНГА
| Наименование, модель | |
| Технические характеристики | |
| Цель использования | |
| Плановый пробег за год (автомобиль) / моторесурс за год (оборудование) | |
| Цена за единицу | |
| Количество, шт. | |
| Общая стоимость, с НДС | |
^ ЖЕЛАЕМЫЕ УСЛОВИЯ ЛИЗИНГОВОГО ДОГОВОРА
| Срок лизинга (в месяцах) | |
| Размер авансового платежа (сумма или %) | |
| Периодичность оплаты лизинговых платежей (ежемесячно, ежеквартально, другая) | |
| Территория использования предмета лизинга | |
^ ПРЕДМЕТ ЛИЗИНГА ПРОСИМ ПРИОБРЕСТИ У ПРОДАВЦА (ПОСТАВЩИКА):
| Название компании | |
| Адрес, код ЕГРПОУ | |
| Телефон/факс | |
| Ф.И.О. представителя поставщика | |
^ ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОБСЛУЖИВАЮЩИХ БАНКАХ
Текущие счета: 1. ________________________ , банк _______________________________МФО_______________
2. ________________________ , банк _______________________________МФО_______________
3. ________________________ , банк _______________________________МФО_______________
^ КРЕДИТНАЯ ИСТОРИЯ
Текущие кредиты и кредиты, погашение которых было произведено на протяжении последних 2-х лет:
| ^ Банк/ организация/ физическое лицо | Тип (кредит, овердрафт, линия, другое) | Сумма и валюта кредита | ^ Дата выдачи (по договору) | Дата погашения (по договору) | Дата фактического погашения | Ста- вка (%) | Схема выплаты (суммы и периодичность платежей) | ^ Остаток на посл. отчетную дату |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Принимала (принимает) ли Ваша компания участие в судебных процессах в каком-либо качестве (если да, то указать в каких именно и в каком качестве)? _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Проводился ли в компании внешний аудит? □ да □ нет
Если да, то кем и когда? ___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
информация о текущей деятельности
^ СФЕРА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (производство, торговля, услуги – просьба описать) __________________________________
________________________________________________________________________________________________________
КОЛИЧЕСТВО СОТРУДНИКОВ - ______, В ТОМ ЧИСЛЕ:
| Персонал: | Кол-во | | Персонал: | Кол-во |
| - административный: | | | - рабочий (производственный) персонал | |
| *должности* | | | *должности* | |
| *должности* | | | *должности* | |
| - персонал сбыта: | | | - прочие | |
| *должности* | | | *должности* | |
| *должности* | | | *должности* | |
^ РЕАЛИЗАЦИЯ ТОВАРОВ/РАБОТ/УСЛУГ
(необходимо указать наименование товаров, которые реализовываются предприятием, включая долю каждого вида товара; если на протяжении деятельности предприятия-заявителя происходили изменения в ассортименте, укажите это):
| Наименование товаров, услуг | Доля в общем обороте, % |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| 4. | |
| 5. | |
Изменения в ассортименте товаров/работ/услуг за весь период деятельности предприятия:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
ПОСТАВЩИКИ
(необходимо указать основных поставщиков, их долю в процентах во всех закупках, наименование товаров, что покупаются, срок сотрудничества):
| ^ Поставщики, наименование товаров | Срок сотрудничества | Доля в общих закупках, % | Схема расчетов (предоплата, по факту, отсрочка оплаты)* |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
| 3. | | | |
| 4. | | | |
| 5. | | | |
* - при отсрочке платежей, обязательно необходимо указать среднее количество дней отсрочки платежей поставщику
ПОКУПАТЕЛИ
(необходимо указать основных покупателей, их долю в процентах во всем объеме реализации, наименование реализуемых товаров/работ/услуг, срок сотрудничества):
| ^ Покупатели, наименование приобретаемых товаров/работ/услуг | Срок сотрудничества | Доля в общих продажах, % | Схема расчетов (предоплата, по факту, отсрочка оплаты) |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
| 3. | | | |
| 4. | | | |
| 5. | | | |
* - при отсрочке платежей, обязательно укажите среднее количество дней отсрочки платежей от покупателей
КОНКУРЕНТЫ
(необходимо указать основных конкурентов предприятия в Украине и за границей, в чем их товары/работы/услуги лучше или хуже Ваших, какая у них цена по сравнению в Вашими товарами/работами/услугами):
| Конкуренты | Сильные стороны ^ Заявителя перед конкурентами | Слабые стороны Заявителя перед конкурентами |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
^ СВЯЗИ С ДРУГИМИ ФИРМАМИ
(необходимо указать фирмы, в которых Вы, как предприятие-заявитель, принимаете участие или ведете общую деятельность, и долю собственности):
| ^ Наименование компании | Комментарии |
| | |
| | |
| | |
^ ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗАЯВИТЕЛЯ
Помещения, которые используются в деятельности и / или пребывают в собственности Заявителя
(на дату заполнения заявления)
| Тип недвижимости (офис, склад, цех, другое) | Адрес | Площадь, кв. м. | Собственность или аренда (в случае аренды обязательно указывается ежемесячная арендная плата) | Дата завершения договора аренды (в случае аренды) | С какого времени находится в распоряжении компании |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
^ Автотранспорт и основное оборудование, которое используется в деятельности
и / или пребывает в собственности Заявителя (на дату заполнения заявления)
| Тип (грузовой, легковой, спецтехника; вид оборудования, другое) | Производитель и модель | Краткая характеристика оборудования (мощность и другое) | Год выпуска | На каком праве используется (собственность, аренда, другое) | Собственник | Ориентировочная рыночная стоимость |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
^ Перечень документов, которые предоставляются на рассмотрение в ООО «ВиЭйБи Лизинг»1
Юридические документы
| 1 | Устав со всеми изменениями, дополнениями и выпиской из реестра акционеров, если Лизингополучатель является акционерным обществом | |
| 2 | Свидетельство о государственной регистрации юридического лица | |
| 3 | Справка с Единого государственного реестра предприятий и организаций Украины | |
| 4 | Свидетельство о регистрации плательщика НДС | |
| 5 | Документы, которые подтверждают факт назначения и полномочия руководителя и главного бухгалтера предприятия, копии их паспортов (первая, вторая, третья страницы и страницы с отметкой о месте регистрации / прописки), идентификационных кодов, заверенные подписями и печатью предприятия | |
| 6 | Копии патентов, лицензий и других разрешительных документов на занятия определенными видами деятельности (если деятельность подлежит лицензированию) | |
^ Финансовые документы
| 1 | Баланс предприятия (форма № 1), отчет о финансовых результатах (форма № 2) с отметкой отдела Госкомстата, за предыдущий год и квартальные за текущий год | |
| 2 | Декларация по расчету налога на прибыль предприятия за два предыдущих года и за все прошедшие кварталы текущего года | |
| 3 | Оборотно-сальдовые ведомости: - общая оборотно-сальдовые ведомость (оборотно-сальдовый баланс), с указанием субсчетов за предыдущий год; - общая оборотно-сальдовая ведомость с указанием субсчетов за все прошедшие кварталы текущего года | |
| 4 | Оборотно-сальдовые ведомости по счетам 36 и 63 с указанием контрагентов за предыдущий год и за прошедшие кварталы текущего года | |
Этим заявитель подтверждает, что предоставленные выше ведомости являются правильными, полными и действительными, заверяя их подписью и печатью, и, в то же время, поручает ООО «ВиЭйБи Лизинг» запрашивать и получать в любом виде информацию о Заявителе или его представителях от каких-либо третьих лиц.
В случае предоставления недостоверных данных Заявитель несет ответственность согласно действующего законодательства, а ООО «ВиЭйБи Лизинг» имеет право в одностороннем порядке разорвать договор финансового лизинга, который будет заключен на основании данного Заявления-Анкеты.
Заявитель также подтверждает свою готовность дополнительно предоставить ООО «ВиЭйБи Лизинг» любую информацию и документы, необходимые для анализа Заявителя и заключения договора финансового лизинга.
Должность …………………………………….. ………………….
подпись Ф.И.О.
м. п.
«Заявление-Анкету зарегистрировано»Ф.И.О. и должность работника ООО «ВиЭйБи Лизинг» .………………………………………………………………….......... …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Регистрационный номер Заявления-Анкеты ……………………… Подпись……………………………………… |
1 Документы предоставляются в оригиналах или в виде копий, заверенных подписью руководителя и печаткой предприятия.