Заявление-анкета

Вид материала

Анкета

Подобный материал:

• Анкета-заявление, 260.98kb.
• Список необходимых документов для рассмотрения вопроса о кредитовании для юридических, 71.55kb.
• Анкета-Заявление №, 4.6kb.
• Заявление-анкета, 8.66kb.
• Заявление-анкета, 31.3kb.
• Анкета-заявление, 25.25kb.
• Заявление-анкета, 154.11kb.
• Заявление-анкета о предоставлении государственной услуги по содействию самозанятости, 6.41kb.
• Название документа, 48.48kb.
• Заявление-анкета о предоставлении безработному гражданину государственной услуги, 7.95kb.

Директору филиала № ____ ОАО «АСБ Беларусбанк»

__________________________________________

(фамилия и инициалы)


ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

на получение кредита с использованием кредитной карточки


«___» ____________ 20___ года


Прошу предоставить кредит на потребительские нужды в виде ____________________

(возобновляемой либо

____________________________________________________________________

невозобновляемой кредитной линии, указывается наименование валюты)

и выдать кредитную карточку (с нанесением или без нанесения информации о Кредитополучателе).

Цель запрашиваемого кредита ____________________________________________________.

Ограничения:

максимальный размер (лимит) общей суммы предоставляемых Кредитополучателю денежных средств (кредита) _______________________________________________________;

предельный размер единовременной задолженности Кредитополучателя _______________________________________________________________________________.

Подтверждаю, что Правила пользования кредитной карточкой получил(а), ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять.

Обязуюсь в течение месяца сообщить обо всех изменениях, которые затрагивают нижеуказанную информацию.

Заполните печатными буквами на русском языке

Фамилия

Имя

Отчество

Заполните печатными буквами в латинской транслитерации, как в документе, удостоверяющем личность

Фамилия

Имя

Дата рождения

число

месяц

год

Адрес по регистрации

индекс

город

улица

дом

кв.

Адрес места жительства

индекс

город

улица

дом

кв.

(заполняется, если отличается от регистрации)

Домашний телефон: код

номер

E-mail

Документ, удостоверяющий личность	№	кем выдан		число	месяц	год
	личный код

Гражданство ___________________________ Резидент/Нерезидент ____________________

Девичья фамилия матери

Семейное положение ____________________________________________________________

(холост/не замужем, в разводе, женат/замужем, вдовец/вдова)

Состав семьи Кредитополучателя __________________________________________________

________________________________________________________________________________

Жилье __________________________________________________________________________

(собственное, проживает по найму, у родственников, общежитие или др.)

Информация о работе:	Наемный работник			Предприниматель					Студент(-ка)
	Пенсионер(-ка)			Домохозяйка					Безработный(-ая)

Наименование организации

Адрес организации

индекс

город

улица

дом

Занимаемая должность

Рабочий телефон: код

номер

№ факса

Связь с ОАО «АСБ Беларусбанк» __________________________________________________

(клиент, акционер, работник или др.)

Имеется действующий вкладной (депозитный) счет в ОАО «АСБ Беларусбанк»

____________ в _________________________________________________________________

(да/нет) (наименование учреждения Банка)


Имеется опыт кредитования в ОАО «АСБ Беларусбанк» _______________________________

(да/нет)

Пользуюсь кредитом _____________________________________________________________

(указать в каком банке) ___________________________________________________________,

сумма задолженности по кредитам _____________________________________________ руб.,

ежемесячный платеж с процентами _____________________________________________ руб.

Ранее пользовался кредитом _______________________________________________________

(указать в каком банке) ___________________________________________________________

Обязательства по полученным кредитам:

Банк-кредитор (отделение, филиал), местонахождение ________________________________

Цель кредита _________________________________ Срок погашения ___________________

Периодичность погашения кредита ________________________________________________

Остаток задолженности по кредиту ________________________________________________

размер платежа по кредиту и процентам за пользование кредитом __________________ руб.

В качестве обеспечения предлагаю _______________________________________________________________________________

(поручительства ___ физических лиц, поручительство юридического лица, залог недвижимого имущества, залог иного имущества или др.)

Информация о поручителях¹:

_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. поручителя и отношение к Кредитополучателю (степень родства, друзья, соседи, работники))

Прочая финансовая информация:

Размер коммунальных платежей ___________________________________________________

Стоимость оплаты за телефон, газ, воду, электроэнергию и др. __________________________

Платежи за детские дошкольные учреждения и обучение детей _________________________

Получаю (выплачиваю) алименты, их размер составляет _______________________________

В настоящее время пользуюсь дебетовой пластиковой карточкой

№

срок действия

месяц

год

Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и точной. Мне известно, что за представление ложных и сознательно искаженных сведений я несу ответственность в соответствии с законодательством Республики Беларусь.

Мне представлена информация о видах выполняемых Банком операций при кредитовании физических лиц, ежемесячных размерах платежей по кредиту и процентам и размере вознаграждения за выполняемые операции.

Я не возражаю против проверки в любое время Банком всех сведений, содержащихся в заявлении-анкете.

С условиями выдачи кредита ознакомлен(а) и согласен(на).







подпись клиента число месяц год

Заполняет Банк

номер счета
группа счета

Ответственный исполнитель

Ф.И.О.

подпись

число

месяц

год

Информацию ввел

Ф.И.О.

подпись

число

месяц

год

Контролирующий работник

Ф.И.О.

подпись

число

месяц

год

Отметки Банка о выдаче кредитной карточки и конверта с ПИН-кодом

№

срок действия

месяц

год

Ответственный исполнитель

Ф.И.О.

подпись

число

месяц

год