План занятия: 10 00 Проверка готовности студентов к занятию (тестовый контроль, устный опрос). Разбор теоретического материала по теме занятия. Демонстрация наглядных пособий. 10

Вид материала

Содержание

Схема обследования больного.
При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить
Н. Е. Сенягиной
Таблица 1. Классификация хронических гепатитов.
Степень активности
Биохимический анализ крови
Серологические вирусные маркеры гепатитов
Биохимический анализ крови
Серологические вирусные маркеры гепатитов
Биохимический анализ крови
Клинический анализ крови
УЗИ органов брюшной полости

Подобный материал:

ГОУ ВПО НижГМА Росздрава

Кафедра детских инфекций

Хронические вирусные гепатиты

у детей.

Методическая разработка для студентов к проведению практического занятия на VI курсе педиатрического факультета.

Нижний Новгород

2006 год

Тема: Хронические вирусные гепатиты у детей.

Время проведения : 8³⁰ - 13⁰⁰

Место проведения: ГУЗНО "Инфекционная больница № 23 г. Н. Новгорода" (детский гепатологический центр).

Оснащение: таблицы, больные и истории болезни больных по теме, дополнительная литература (статьи, методические пособия, монографии).

План занятия:

10⁰⁰ Проверка готовности студентов к занятию (тестовый контроль, устный опрос). Разбор теоретического материала по теме занятия. Демонстрация наглядных пособий.
10⁰⁰ – 11⁰⁰ Инструктаж преподавателя по работе у постели больного. Самостоятельная работа по курации больных, соответственно теме занятия. Ведение рабочей истории болезни.
11⁰⁰ - 12⁰⁰ Демонстрация и клинический разбор больных с хроническими гепатитами различной этиологии.
12⁰⁰ - 12³⁰ Заключительная проверка знаний студентов по данной теме (решение ситуационных задач, проверка практических навыков).
12³⁰ - 13⁰⁰ Подведение итогов занятия и оценка знаний студентов. Акцент на актуальных моментах, связанных с данной патологией.

Задание на следующее занятие.

Цели занятия:

Получение знаний по этиологии, эпидемиологии и патогенезу хронических вирусных гепатитов у детей.
Изучение клинических проявлений, течения, возможных исходов хронических вирусных гепатитов у детей.
Освоение лабораторной диагностики хронических вирусных гепатитов различной этиологии у детей.
Изучение современных подходов к патогенетической и противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов различной этиологии у детей.
Освоение принципов диспансерного наблюдения и реабилитации детей с хроническими вирусными гепатитами.

Задачи, поставленные перед студентом:

Научиться выявлять факторы риска формирования хронического вирусного гепатита по данным анамнеза жизни, эпиданамнеза, анамнеза заболевания.
Провести клинический осмотр больного хроническим гепатитом: оценить состояние кожи, слизистых, данных полученных при пальпации живота, наличие внепеченочных проявлений.
Оценить данные клинического, молекулярно–генетического обследования больного по данным истории болезни.
Назначить лечение больному с хроническим гепатитом различной этиологии (рецензирование истории болезни, решение ситуационных задач).
Уметь проводить диспансерное наблюдение за детьми с хроническими вирусными гепатитами.
Закрепить знание по клинико-лабораторной диагностике, лечению, диспансеризации детей с хроническими вирусными гепатитами при решении ситуационных задач.

Самостоятельная работа студентов по курации больных по теме занятия.

^ Схема обследования больного.

Сбор анамнеза.

При сборе анамнеза необходимо выяснить:

- дату заболевания (при отсутствии точных сведений предположительную давность заболевания, сроки первичного выявления), симптомы заболевания, очередность их появления, наличие астенического синдрома, геморрагического синдрома (наличие носовых кровотечений, кровоточности десен),

- проводимое ранее и в настоящее время лечение, его эффективность,

- наличие внепеченочных проявлений, сопутствующей патологии желудочно – кишечного тракта, аллергических заболеваний.

^ При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить:

- наличие больных парантеральными вирусными гепатитами в тесном контакте (семья),

- учесть наличие в анамнезе гемотрансфузий, оперативных вмешательств, отягощенный парантеральный анамнез.

Осмотр больного.

При осмотре больного необходимо:

- оценить тяжесть состояния больного (окраска кожи, слизистых, наличие и выраженность геморрагического синдрома, наличие в клинике признаков печеночной недостаточности),

- оценить патологические изменения, выявленные при пальпации печени и селезенки (увеличение, плотность, наличие внепеченочных проявлений).

Интерпретация лабораторных исследований.

При интерпретации лабораторных исследований уметь:

- оценить данные общего анализа крови, мочи, последование кала.

- оценить данные биохимических анализов крови.

оценить серологический профиль (маркерный спектр крови).
оценить результат ПЦР (при наличии результатов) в совокупности с другими методами диагностики.
оценить результаты УЗИ органов брюшной полости.

Вопросы по базисным знаниям.

Этиология, эпидемиология, факторы риска, формирования хронического вирусного гепатита у детей.
Классификация хронических гепатитов.
Патогенез формирования хронического вирусного гепатита в зависимости от этиологии заболевания (В, С, Д).
Клиническая картина хронических вирусных гепатитов В, С, Д у детей, течение, исходы.
Лабораторная диагностика хронических вирусных гепатитов.
Серологический профиль (маркерный спектр) различных вариантов хронических вирусных гепатитов.
Лечение различных вариантов хронических вирусных гепатитов у детей. Противовирусные препараты в терапии хронических вирусных гепатитов у детей: показания, противопоказания, осложнения, эффективность терапии.
Диспансеризация детей с хроническим вирусным гепатитом.
Профилактика хронических вирусных гепатитов.

Литература по теме занятия.

Основная:

В. Ф. Учайкин " Руководство по инфекционным болезням у детей», М. 1999г.
Материалы лекций по детским инфекциям.
Приказ МЗ СССР № 408, 1989 год.
МЗ РФ «Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и Д у детей» М. 2003год.

Методическая разработка для студентов по теме:

"Хронические вирусные гепатиты у детей" составлена асс. кафедры детских инфекций ^ Н. Е. Сенягиной и утверждена на заседании кафедры "____" _____________2006 г. протокол №______________

Зав. кафедрой детских инфекций

д.м.н., доц. В.В.Краснов.

^ Таблица 1. Классификация хронических гепатитов.

Вид гепатита		Серологические маркеры	^ Степень активности*	Степень фиброзирования**
Хронический гепатит В		HBsAg, ДНК HBV	Минимальная Низкая Умеренная Выраженная	Нет фиброза Слабовыраженный фиброз Умеренный фиброз Выраженный фиброз Цирроз
Хронический гепатит D		HBsAg, анти-HDV, РНК HDV
Хронический гепатит С		анти-HCV, РНК HCV
Хронический гепатит G		PHKHGV
Аутоиммунный:	Тип I	Антитела к ядерным антигенам
	Тип II	Антитела к микросомам печени и почек
	Тип III	Антитела к растворимому печёночному антигену и печёночно-панкреатическому антигену
Лекарственно-индуцированный		Нет маркеров вирусных гепатитов, и редко обнаруживаются аутоантитела
Криптогенный		Нет маркеров вирусных и аутоиммунного гепатитов

*) Устанавливается по результатам гистологического исследования ткани печени (система Knodell); ориентировочно - по степени активности АлАт и АсАт (1,5-2 нормы - минимальная, 2-3 нормы - низкая, от 3 до 5 норм - умеренная, выше 5 норм - выраженная). **) Устанавливается на основании морфологического исследования печени; ориентировочно - по данным УЗИ.

Задача 1.

Девочка 7 лет, в возрасте 1 года перенесла ОРЗ, осложнившееся пневмонией.

Лечилась в стационаре, получала переливание препаратов крови. В возрасте 5 лет при обследовании по контакту (случаи вирусного гепатита в детском саду) в сыворотке крови обнаружен HBsAg и двукратное повышение АлАТ. Поставлен диагноз: гепатит В, безжелтушная форма. В дальнейшем наблюдалась по катамнезу. Через год активность гепатоцеллюлярных ферментов нормализовалась, однако сохранялась персистенция HBsAg.

За 3 месяца до поступления в клинику лечилась у стоматолога. Заболевание началось с ухудшения самочувствия, стала быстро уставать, отмечалось повышение температуры тела до 37,5°С, потемнела моча.

При поступлении: состояние средней тяжести, умеренная иктеричность кожи и склер, единичные телеангиоэктазии на коже лица и шеи. В легких и сердце - без патологии. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень плотная, выступает из-под реберной дуги на 4 см, селезенка ниже реберной дуги на 2 см. Моча темная.

^ Биохимический анализ крови: уровень билирубина общего - 53 мкмоль/л, коньюгированного - 40 мкмоль/л, активность АлАТ - 960 Ед/л, АсАТ - 780 Ед/л, тимоловая проба - 15 ед., альбумин - 55%, гамма-глобулин - 23%.

^ Серологические вирусные маркеры гепатитов:

HBsAg (+), anti-Hbcor общ. (+), anti-HDV (+), anti- HCV (-), anti-HAV IgM (-), anti-HBe (+).

Ультразвуковое исследование: печень увеличена, паренхима равномерно повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Портальная вена с плотными стенками, 7 мм в диаметре. Селезеночная вена в области ворот селезенки 5 мм в диаметре. Желчный пузырь правильной формы, гипотоничен, в полости виден осадок присте-ночного характера. Стенки 2 мм, плотные. Хвост поджелудочной железы отечен - до 26 мм. Паренхима железы сниженной эхогенности.

Задание

Поставьте клинический диагноз.
В чем заключается ошибка первичного диагноза?
Объясните причину ухудшения состояния и появления желтухи у больного.
Оцените результаты биохимического и серологического анализов крови.
Оцените спектр серологических маркеров вирусных гепатитов.
Каковы возможные пути инфицирования?
Объясните причины "потемнения" мочи.
Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости.
Назначьте лечение.
Каков прогноз заболевания?
Проведите профилактические мероприятия в семье.

Задача 2.

Мальчик 3 лет, поступил в стационар с направляющим диагнозом: гепатит А, безжелтушная форма.

В группе детского сада, которую посещает мальчик, неделю назад воспитатель был госпитализирован в стационар с диагнозом гепатит.

При обследовании по контакту у ребенка было выявлено увеличение печени (печень выступала из-под края реберной дуги на 2 см), в биохимическом анализе крови отмечено повышение активности АлАТ до 85 ЕД/Л. Самочувствие ребенка не страдало, желтухи не отмечалось.

Из анамнеза: в периоде новорожденное™ лечился в стационаре по поводу пневмонии (получал инфузионную терапию). Рос и развивался нормально, привит по возрасту. ОРВИ более 3-4 раза в год. Последний год периодически беспокоили боли ч животе, однако к врачу не обращались.

Состояние ребенка удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы обычной окраски, на щеках явления капиллярита. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот доступен глубокой пальпации. Печень уплотнена -безболезненны, край ее выступает из-под реберной дуги на 2 см. Отмечается болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря. Пальпируется край селезенки.

^ Биохимический анализ крови: белок общий - 70 г/л, альбумины -30 г/л. уровень билирубина общего - 17 мкмоль/л, коньюгированного -10 мкмоль/л, активность АлАТ - 210 Ед/л, АсАТ - 190 Ед/л, тимоловая проба - 5 ед.

^ Серологические вирусные маркеры гепатитов: anti-HAV IgM (-), HBsAg (+), anti-Hbcor IgM (+), HBeAg
(+), ДНК HBV (+), anti-HCV (-). -

УЗИ органов брюшной полости: ткань печени повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых и средне очаговых структур с амплитудой сигнала до 1/2 от max. Стенки желчного пузыря утолщены, в полости желчного пузыря осадок, отмечается перетяжка в области тела. Поджелудочная железа без патологии. Почки не изменены.

Задание

Поставьте клинический диагноз.
Оцените данные биохимического и серологического анализа крови.
Определите прогноз заболевания.
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте лечение.
Какие морфологические изменения при пункционной биопсии печени будут соответствовать
диагнозу?
Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости.
В чем ошибочность первичного диагноза?
Какие характерные симптомы данной болезни помогут Вам поставить правильный диагноз?
Проведите профилактические мероприятия в семье и детском учрежде

Задача 3.

Ребенок 12 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, слабость. Известно, что мальчик в 6-летнем возрасте лечился в реанимации после автокатастрофы.

В 8-летнем возрасте обнаружено увеличение размеров печени, а в сыворотке крови была повышена активность АлАТ и АсАТ в 3 раза. Результаты серологических исследований на HBsAg, anti-Hbcor общий, anti-HAV IgM -были постоянно отрицательными.

Наблюдался и лечился с диагнозом хронический вирусный гепатит "ни А, ни В" по месту жительства. Получал курсы эссенциале в капсулах, желчегонные препараты.

При поступлении: состояние среднетяжелое. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На коже лица в области скуловой дуги слева и на тыле кисти правой руки имеются телеангиоэктазии. Зев чист, в легких и сердце без изменений. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, селезенка - на 0,5 см.

^ Биохимический анализ крови: билирубин общий - 12 мкмоль/л, коньюгированный - 5 мкмоль/л, АлАТ -200 Ед/л, АсАТ - 170 Ед/л, общий белок - 82 г/л, тимоловая проба - 10 ед., сулемовая проба - 1,4 ед.

^ Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,0хЮ¹²/л, Ц.п. - 0,9, Лейк - 4,8хЮП/л; п/я - 1%, с/я - 39%, э -1%, л - 57%, м - 2%; СОЭ - 3 мм/час.

Серологические вирусные маркеры: HBsAg (-), anti-Hbcor общий (-), anti-HDV (-), anti-HCV (+), РНК HCV

(+)•

^ УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена в размерах, ткань органа равномерно повышенной эхогенности во всех отделах за счет мел-коочаговых структур умеренной плотности. Желчный пузырь правильной формы, больших размеров, в полости густой осадок. Стенки без изменений.

Задание

Поставьте клинический диагноз.
Какие дополнительные исследования Вам потребуются?
Дайте анализ результатов биохимического и серологического анализа крови.
Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости.
Проведите дифференциальный диагноз.
Определите срок заболевания.
Назначьте лечение.
Определите прогноз болезни.
Принципы амбулаторного наблюдения за больным.

Blog

Содержание