Ю. Ю. Елисеев Психосоматические заболевания Справочник
| Вид материала | Справочник |
- Ю. Ю. Елисеев Психосоматические заболевания Справочник, 8624.03kb.
- Справочник "Освобождение городов: Справочник по освобождению городов в период Великой, 7019.43kb.
- Справочник "Освобождение городов: Справочник по освобождению городов в период Великой, 6819.7kb.
- Психосоматические заболевания. ( Психосоматозы) Что это такое? Как правильно их лечить, 21.89kb.
- Елисеев о справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, 12199.13kb.
- В. М. Елисеев проблемы оценки интелектуальной собственности, 171.94kb.
- Беседа для классных руководителей, 149.5kb.
- Диагностика и профилактика девиаций в подростковый период, 160.31kb.
- Психотерапевтическая работа, специфика, психосоматические больные, комплексный подход, 37.21kb.
- Психосоматические и соматоформные расстройства, 19.17kb.
^ Тошнота и рвота
Тошнота и рвота — проявления диспепсии. Причинами диспепсии являются нарушение моторики желудка, дуодено-гастральный рефлюкс (заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок), замедление выведения пищи из желудка. Течение хроническое, клиника включает жалобы на чувство давления в эпигастральной области, тошноту и рвоту после употребления любых продуктов, но может быть непереносимость овощей, жиров.
Структура личности включает:
- пассивность;
- зависимость, особенно от матери;
- склонность к депрессиям.
Провоцирующие факторы:
- стрессовые ситуации, конфликты;
- умственные и психические перегрузки.
Диагностика
С целью исключения органической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки проводится ФГДС, при патологии поджелудочной железы, желчного пузыря и печени — УЗИ. Проводятся лабораторные исследования: анализ крови (общий и биохимический), копрограмма, оценка экзокринной (ферментативной, переваривающей функции) поджелудочной железы.
^ Синдром раздраженного кишечника (СРК)
СРК является биопсихосоциальным функциональным расстройством кишечника, основой которого является взаимодействие двух основных механизмов: психосоциальной адаптации и сенсомоторной дисфункции, т. е. имеют место нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности толстой кишки. В 1988 г. в Риме Международная группа по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта впервые утвердила термин «синдром раздраженного кишечника».
Выделяют 3 варианта течения СРК:
- с преобладанием болей в животе и метеоризмом;
- с преобладанием диареи;
- с преобладанием запоров.
Стрессовые ситуации изменяют моторику сигмовидной кишки, снижают всасывание воды, ионов калия, хлора, натрия. Стресс превращает всасывающую функцию в выделительную. Дети с дискинезиями кишечника отличаются следующими психологическими чертами:
- преобладают симптомы депрессии и тревоги (тоска, уныние, заторможенность, лабильность настроения);
- истерия;
- фобии-страхи (дефакофобия — страх непроизвольного отхождения газов и кала, танатофобия — страх смерти).
Кроме того, таких детей отличает:
I. При склонностям к запорам:
- страх потери;
- власть, стремление к лидерству, господство (над мамой).
II. При склонностям к поносам («ничего не задерживается»):
- инфантильность;
- стремление дарить и делать добро.
Дифференциальный диагноз проводится: с органическими заболеваниями кишечника (болезнь Крона, хронический неспецифический язвенный колит, опухоли), которым сопутствует потеря массы тела, кровь в кале, изменения со стороны других органов и в анализах крови (анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз) при инструментальных исследованиях; с инфекционными заболеваниями (кишечными инфекциями, гельминтозами (глистными инвазиями), инвазиями простейшими (амебиазом, лямблиозом).
^ Психосоматические расстройства в дерматологии
Кожа выполняет множество функций: защитную, терморегулирующую, витаминобразующую; кроме того, она выступает в качестве рецепторного поля, отражающего состояние желудочно-кишечного тракта, эндокринной и нервной систем.
Кожа выполняет множество психологических функций:
- является границей между человеком и окружающей средой, между «я» и «ты»;
- является органом контакта, мостом к окружающей среде;
- является органом выражения эмоций: волнений, опасений, страха, радости, стыда;
- является органом своеобразной эстетической функции;
- является одним из органов чувств (ощущение тепла, холода, боли, жжения и т. д.).
Кожа выражает эмоции: «краснеет» от стыда, «бледнеет» при некоторых других переживаниях, становится «гусиной» при испуге и холоде. Человека, стойко воспринимающего предвзятости судьбы, спокойного и равнодушного, нередко называют «толстокожим». Очень часто пусковым механизмом в развитии или обострении дерматитов являются стрессовые ситуации.
^ Психосоматическая патология кожи
Психосоматическими по своей природе могут быть: атопический дерматит (яркое проявление пищевой аллергии, протекает с зудом, разнообразными кожными высыпаниями, увеличением лимфоузлов); периоральный дерматит, который характеризуется воспалением периоральной области (вокруг рта) с покраснением, сыпью, шелушением и зудом; алопеция (локальное или тотальное облысение); крапивница — острая аллергическая реакция, проявляющаяся сильным зудом и появлением волдырей различного размера; ангионевротический отек (отек Квинке) — острая аллергическая реакция, проявляющаяся отеком лица, кистей и стоп, в тяжелых случаях — вплоть до диффузного отека (анасарка). В структуре личности имеют значение эмоциональная привязанность к другим людям, чрезмерное ожидание, переживания, стремление показать и представить себя в женском облике, что можно объединить в одно понятие — «эксгибиционизм». Причина крапивницы и отека Квинке — аллергические факторы (пищевые, бытовые, животные, растительные, лекарственные и пр.). Причины периорального дерматита — бактериальная и грибковая инфекция, косметические средства. В структуре личности преобладают деловитость, недоверие к лицам противоположного пола.
^ Задержка физического и речевого развития (ЗФР и ЗРР)
Причины: хронический стресс, разлука с родителями, отказ от приема пищи или крайняя привередливость в еде, обусловленная особенностями взаимоотношений с родителями (у одних — заброшенность, у других — гиперопека). Для психогенной ЗФР характерным признаком является то, что отставание в весе предшествует отставанию в росте. После ликвидации причинных факторов, проведения терапевтических мероприятий отмечается увеличение массы тела; ребенок становится более коммуникабельным.
^ Проблемы поведения и половые девиации (отклонения)
Особенности структуры личности — акцентуации характера — возникают под влиянием врожденных факторов и в результате неправильного воспитания и могут привести к отклонениям в поведении и половым девиациям.
^ Нарушения поведения у детей и подростков
Виды акцентуаций характера
Выделяют следующие акцентуации:
I. Неустойчивый тип — слабовольные подростки, плывущие по течению. С раннего школьного возраста заметно, что у них нет особого желания учиться, зато сильна тяга к развлечениям. Их интересы, отношения к людям, знания — все случайно и поверхностно. Живут они настоящим, без планов на будущее. Всегда готовы следовать за сильным, все дурное словно липнет к ним. Легко дают клятвы и обещания и так же легко их нарушают. Нередко такие подростки рано начинают половую жизнь, правда, не из-за «роковой страсти» или «безумного увлечения», а потому, что бездумно следуют за лидером. За компанию они начинают выпивать, курить, колоться, хотя и не имеют тяги к подобным развлечениям.
По мнению психологов, тут бесполезно читать нравоучения, нужна твердая власть, жесткий контроль, требовательность. Важно беречь их от дурного влияния, приучать к труду. Задача не из легких, но непрестанные усилия в благоприятных случаях позволяют достичь желаемого.
II. Конформный тип, отличающийся повышенной внушаемостью. Такой подросток способен трудиться, быть дисциплинированным, может увлечься каким-либо предметом или делом, но не сам по себе, а лишь следуя за лидером или родителями. Если его поведет за собой отрицательный лидер, тогда не оберешься беды. Поэтому очень важно, чтобы родители, если они еще не потеряли авторитета и влияния, используя все возможные формы воздействия, а не только силовое давление, помогли бы идти ему прямой дорогой, не отступая и не сворачивая в сторону. Позднее им воздастся сторицей — юноша (девушка) станет жить своим умом.
III. Гипертимный тип сверхобщителен и сверхактивен. Он — лидер, и это для него очень важно. Эти ребята бесстрашны, веселы, всегда в центре внимания, легко знакомятся. Влюбляются и так же легко расстаются с предметом своих увлечений и привязанностей. В компании и за компанию они пойдут на все, вплоть до правонарушений. Их изобретательность, ум, энергия зачастую растрачиваются по пустякам, на забаву, проказы, а порой и на более серьезные и опасные шалости.
Эти ребята эротичны и, пользуясь успехом у сверстников, зачастую ведут беспорядочную половую жизнь, начиная ее очень рано.
С гипертимными подростками поступать жестко и прямолинейно нельзя. Нельзя давить на них, особенно в присутствии сверстников, проявлять недоверие к их словам и поступкам, жестко контролировать. Важно заинтересовать их каким-либо увлекательным и ярким занятием, интересным, трудным поручением и время от времени подстегивать слабеющий интерес.
IV. Эксплозивная акцентуация очень своеобразна. Этот тип ребят знаком педагогам. Они рано созревают физически, сильны, упрямы, напористы и к цели идут напролом. Однако порой проявляют почти звериную хитрость: затаившись, долго и терпеливо ждут случая, когда могут достичь желаемого. Они пунктуальны, практичны, злопамятны, не прощают измены и наказывают за нее довольно жестоко. Злость такие ребята могут сорвать на первом попавшемся, однако попадает, как правило, слабым. Такие ребята занимаются спортом, предпочитают бокс, борьбу, карате, избегают всего, что вредит здоровью или может повлечь за собой неприятности или наказание.
При правильном воспитании такие типы могут многого добиться, стать уважаемыми людьми, заботливыми семьянинами. Взрослые должны подчеркнуто справедливо относиться к поступкам такого подростка — одобрять хорошие, твердо и решительно отвергать плохие. Важно как можно раньше поставить его в известность о юридических последствиях нежелательного поведения, о неблагоприятных воздействиях на организм вредных привычек, ранней половой жизни. Это как раз тот случай, когда подобная информация может определить судьбу человека.
V. Гиперэротичный тип — повышенно сексуальный. Такие подростки волнуют родителей и педагогов своей тягой, интересом к половым взаимоотношениям. Как правило, этот тип формируется в результате фиксации ребят на пробуждающемся половом влечении. Они много говорят, фантазируют на эту тему, интересуются «порнухой» и приносят в школу соответствующие открытки, рукописи. Подчас они нагнетают в классе эротические настроения, интерес к сексу. Тут важно увлечь ребят какой-нибудь идеей, найти интерес, способный вытеснить сексуальные устремления. И одновременно где иронией, где строгим выговором, где серьезной отповедью остужать пыл юных циников. Тем более что в основном они ребята как ребята — учатся нормально, достаточно активны.
^ Проблемы поведения детей и подростков
Последствия от проблемного поведения могут варьироваться от незначительных девиаций до тяжелых или даже трагических проступков, как для самого подростка, так и для его окружения.
Проблемы поведения можно разделить на поведенческие проблемы, отказ от посещения школы, антисоциальное поведение, алкоголизм, наркоманию и токсикоманию, недостаточность внимания в сочетании с гиперактивностью.
Поведенческие проблемы
I. Проблемы, связанные с удовлетворением физиологических потребностей, — отказ от еды, нарушения сна и т. д.
II. Расстройства пищевого поведения — анорексия, нервная булимия — описаны в соответствующем разделе.
Извращенный аппетит — это неудовлетворенность эмоциональных потребностей, дефицит микронутриентов, возможно, психическое заболевание. Возникает у детей 1,5—5 лет.
III. Агрессивно-резистентное поведение (вспышки гнева, агрессивность по отношению к сверстникам).
IV. Проблемы, связанные с необходимостью отрыва ребенка от привычного окружения (разлука или потеря родителей, страхи, застенчивость).
V. Навязчивые страхи (боязнь животных, темноты, смерти, агорафобия — боязнь открытого пространства, клаустрофобия — боязнь замкнутого пространства). Устойчивая необъяснимая боязнь предметов (оксифобия — боязнь острых предметов), явлений, видов деятельности или ситуаций.
VI. Тревожность — стойкая тревожность, длящаяся не менее 1 месяца и проявляющаяся как минимум 4 симптомами:
- необоснованное беспокойство о будущем;
- постоянные размышления о своем прошлом поведении;
- чрезмерная озабоченность своими достижениями;
- необоснованные соматические жалобы;
- потребность в утешении;
- застенчивость;
- ощущение напряжения, дрожь, беспокойство;
- вегетативные нарушения.
VII. Гиперактивность.
VIII. Вредные привычки: сосание большого пальца, обгрызание ногтей, у подростков — курение.
Отказ от посещения школы
Причины отказа от посещения школы:
- связанные с опасениями (страх покинуть родителей, чувство небезопасности, школьная фобия со специфическими страхами), чаще встречаются у детей с хорошей успеваемостью;
- второстепенные причины: равнодушие к урокам, предпочтение домашнего комфорта — чаще у неуспевающих учеников.
Антисоциальное поведение
Антисоциальное поведение — лживость, драчливость, прогулы школы, воровство и пр. Диагноз ставится при неоднократном повторении эпизодов в течение 6 месяцев.
Алкоголизм, наркомания, токсикомания
Дефект воспитания. Как правило, это дети с низкой самооценкой, чувством неполноценности, высоким уровнем агрессивности.
Стадии употребления алкоголя и наркотиков:
- экспериментальная;
- для развлечения;
- создающая проблемы (возникают изменения личности);
- развитие привыкания.
Недостаточность внимания с гиперактивностью
Симптоматика: невнимательность, гиперактивность и повышенная импульсивность в течение 6 месяцев, причем симптомы должны соответствовать уровню развития ребенка, проявляться в различных ситуациях и приводить к значительным социальным отклонениям и снижению успеваемости в школе.
Формы патологической гиперактивности:
- с преобладанием невнимательности;
- с преобладанием гиперактивно-импульсивных реакций;
- смешанная форма.
Параллельно встречаются оппозиционные расстройства (30—60%), специфические нарушения развития (20—60%) — двигательные, речение и прочие; повышенный уровень тревожности (20—30%); легкая степень слабоумия (3—10%).
^ Лечение психосоматических расстройств у детей
Общие принципы традиционной терапии психосоматических расстройств
Медикаментозная терапия включает:
- седативную или тонизирующую терапию. Используются препараты растительного происхождения (валерианы, пустырника, мелиссы, пассифлоры — с седативной целью; лимонника, элеутерококка — в качестве тонизирующих средств). С седативной целью также используются транквилизаторы (диазепам, элениум) в небольших дозировках;
- для улучшения обменных процессов в нервной системе, особенно в головном мозге, применяют ноотропы (фенибут, глицин);
- поскольку частым проявлением психосоматических расстройств являются дискинезии, используются нормокинетики (перистил, мотилиум);
- анальгетики, противовоспалительные препараты.
Психотерапия
Психотерапия — целенаправленный метод воздействия на больного, на его патологическое соматическое и психическое состояние.
Для лечения психосоматических расстройств используют следующие виды психотерапии:
- психотерапевтическая беседа;
- поддерживающая психотерапия;
- динамическая психотерапия;
- психотерапия, основанная на глубинной психологии;
- психоанализ;
- аналитическая групповая психотерапия;
- семейная психотерапия;
- поведенческая психотерапия;
- гипноз;
- телесно-центрированные методики;
- суггестивные и упражняющие методики;
- стационарная психотерапия;
- группы самопомощи.
Психотерапевтическая беседа
Для налаживания контакта между врачом и больным ребенком можно использовать ряд правил.
Однократной беседы иногда бывает достаточно. Первый разговор является решающим, т. к. от него зависит, сможет ли в дальнейшем врач наладить контакт с ребенком и объяснить ему в доступной форме сущность болезни. Необходимо добиться от ребенка сведений о жалобах и своем эмоциональном состоянии. Разговор ведется не только о жалобах и настроении, но и о понимании ребенком жизненной ситуации, в которой он оказался.
Важным этапом является уточнение: остался ли конфликт и участие в нем пациента «снаружи» или он может представить его сценически.
Пациент должен самостоятельно участвовать в обсуждении, то есть быть объектом обучения. Необходимо обсуждать образ жизни пациента (особенно в случаях расстройства аппетита, болевого синдрома), т. к. трудности и душевные конфликты часто связаны с неправильным образом жизни, нарушением режима. Беседе должно уделяться достаточное количество времени. Психотерапевтическая беседа подкрепляется назначением медикаментозной терапии.
Психотерапевтические беседы показаны при острых заболеваниях, имеющих аналитически достоверные основания и психосоматическую основу. Продолжительность — от 25 до 60 мин. Целью беседы является достижение понимания пациентом того, что он сам сможет преодолеть болезнь.
Поддерживающая психотерапия
Поддерживающая психотерапия — психотерапевтическое управление. Этот метод заключается в проработке своего поведения, трудностей в реальной жизни, желательно совместно со своими родителями, родственниками, и показан пациентам со слабостью «Я», а также при наркоманиях и пограничных психозах.
Динамическая психотерапия
Заключается в связывании конфликтов с условиями жизни в прошлом и понимании собственных ошибок, позволяет поддержать свое «Я». Показана при соматизированной депрессии.
Психотерапия, основанная на глубинной психологии
Вид психотерапии, поделенный на ядро конфликтов, вначале представляющихся неодолимыми. После частичного разрешения конфликта становится возможным выход из него.
Психоанализ
Проводится в виде частых сеансов (по 3—4 ч в неделю) с использованием определенных церемоний и ритуалов: пациенту предлагается в свободной форме высказывать все, что ему приходит в голову. Врач находится позади пациента и концентрируется на его рассказе.
Внешние факторы отходят на задний план. Цель лечения: повторное переживание и регрессия детских переживаний, вскрываемых в свободных ассоциациях и сновидениях. В ходе лечения необходимо возобновление детских эмоциональных установок в отношении своих родителей.
Аналитическая групповая психотерапия (АГПТ)
Выделяют амбулаторную и стационарную АГПТ. Групповая психотерапия проводится 1—2 раза в неделю на протяжении от 1 до 3 лет с оптимальным числом участников 6—8 человек. Преимущество метода: в составе группы пациенты начинают мотивированно относиться к себе, заинтересованы в общении с другими. Групповая психотерапия дает возможность перенесения переживаний не только на психотерапевта, но и на других пациентов. Показания к АГПТ — функциональные синдромы, бронхиальная астма, нервная анорексия.
Семейная психотерапия
Семейные обстоятельства могут вызывать и поддерживать психосоматические расстройства.
При семейной психотерапии разговор ведется не только с пациентом, но и с членами его семьи. Решающим здесь является то, что целью лечения становится не отдельный человек, а система семейных отношений в целом, которую необходимо понять и изменить.
Например, при выраженной зависимости следует рекомендовать еще более тесное слияние членов семьи, в результате чего происходит обретение уверенности в собственных силах с опорой на семью.
Поведенческая психотерапия
Болезнь при этом виде психотерапии рассматривается как заученная форма поведения. Суть психотерапии, ее ядро — анализ поведения. Пациента в представлениях или в реальности (в жизни) ведут к устранению психотравмирующей ситуации. Проблемы поведения подавляются путем его игнорирования. Имеет значение самоподкрепление: пациент для достижения определенной цели поведения, т. е. подавления неправильного поведения, награждает себя положительным подкреплением (похвалой).
Такие методы самоконтроля дают чувство собственной значимости, ответственности за свое поведение, придают пациенту активность.
В последние годы в психосоматической медицине с большим успехом применяется методика создания обратной биологической связи.
С помощью обратной биологической связи пациент приучается модифицировать соматические процессы путем непосредственных обратных предписаний в нужном ему или окружающим направлении.
Данная методика эффективна при лечении аритмий, повышенного АД, головных болей, мигрени.
Гипноз
Гипноз — лечение внушением. С помощью гипноза устраняют острую функциональную симптоматику: рвоту, диарею (понос), приступы бронхиальной астмы. При гипнозе сознание пациента суживается, полностью лишается воли и контролируется врачом.
На гипнотическое внушение опирается и аутогенная тренировка (АГТ) — один из активных методов коллективно-индивидуальной психотерапии. АГТ осуществляется через приемы самоубеждения и самовоспитания, является интеллектуальным и волевым процессом, рационально перестраивающим личность.
АГТ воспитывает у пациента самостоятельность, чувство ответственности, инициативность, независимость. Реализации своих целей АГТ достигает косвенно — за счет условных физиологических реакций, вызванных словами и представлениями, связанными с этими словами.
Вначале появляется мысль, затем слова, произнесенные шепотом или мысленно. Мысль всегда вызывает ответную реакцию — движение, действие.
Сочетание повторных самовнушений с повторными образными представлениями в избранном положении приводит через условно-рефлекторные связи нервной системы к ответственным специфическим физиологическим реакциям; в результате у человека появляется чувство спокойствия, расслабления, тепла, свободного дыхания, улучшается аппетит.
Телесно-центрированные методики
Этот метод психотерапии осуществляется через телесное самовосприятие к упражнениям по снятию напряженности, основанным на АГТ.
На первом этапе (2—3 месяца) пациента обучают переживать состояние покоя, чувства тяжести и теплоты, которые он затем в течение дня может вызывать у себя сам. Второй этап ведет к общему телесному и душевному расслаблению, духовному самопогружению. К телесно-центрированным методикам относится также функциональная разрядка, позволяющая снимать напряжение и изменять самовосприятие. Пациент должен почувствовать определенные части тела и привести их во внутреннюю связь с другими частями тела. Одновременно преодолеваются напряжение и отчуждение, а целью лечения является обретение себя через свое тело. В концентрационной двигательной терапии используется восприятие своего тела, движения и совместные с другими пациентами упражнения (вести кого-то и быть ведомым, касаться кого-то и позволять прикасаться к себе).
Последние две методики показаны при функциональных психосоматозах и соматических синдромах.
Суггестивные и упражняющие методики
Ориентированы на выполнение определенных упражнений по указаниям врача. Методики влияют на внешнее и внутреннее поведение больного, специальные формулировки, позитивные высказывания оказывают ему психическую поддержку и способствуют внутреннему равновесию. Показаны при лечении головной боли и других видов болевого синдрома.
Стационарная психотерапия
При лечении в стационаре используют методики терапии образами и концентрационную двигательную терапию.
Группы самопомощи
Группы самопомощи нацелены на общение пациентов между собой (обсуждаются связанные с их болезнью психические и социальные последствия), а также на улучшение сотрудничества с врачом; в таких группах при беседах с «товарищами по несчастью» пациенты быстрее находят решение своей проблемы, становятся более самостоятельными и зрелыми. Полезно создание групп самопомощи при таких психосоматических расстройствах, как нарушение аппетита, особенно при ожирении, алкоголизме и наркомании.