Ю. Ю. Елисеев Психосоматические заболевания Справочник
| Вид материала | Справочник |
- Ю. Ю. Елисеев Психосоматические заболевания Справочник, 8624.03kb.
- Справочник "Освобождение городов: Справочник по освобождению городов в период Великой, 7019.43kb.
- Справочник "Освобождение городов: Справочник по освобождению городов в период Великой, 6819.7kb.
- Психосоматические заболевания. ( Психосоматозы) Что это такое? Как правильно их лечить, 21.89kb.
- Елисеев о справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, 12199.13kb.
- В. М. Елисеев проблемы оценки интелектуальной собственности, 171.94kb.
- Беседа для классных руководителей, 149.5kb.
- Диагностика и профилактика девиаций в подростковый период, 160.31kb.
- Психотерапевтическая работа, специфика, психосоматические больные, комплексный подход, 37.21kb.
- Психосоматические и соматоформные расстройства, 19.17kb.
Дискинезии
Дискинезия — нарушение двигательной функции пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря. Дети с дискинезиями отличаются следующими психологическими чертами:
- повышенной тревожностью;
- повышенной агрессивностью, направленной у одних вовне, у других — на себя;
- истероидно-демонстративными чертами.
Моторные нарушения — один из важнейших способов выражения эмоций (П. К. Анохин); усугубляют нарушения двигательной функции эмоциональные и психические переживания. Дискинезии клинически проявляются болевым синдромом в проекции органа, диспепсией (тошнота, рвота, отрыжка — при дискинезиях пищевода, желудка; при дискинезии желчевыводящих путей — отрыжка горьким, рвота желчью; при дискинезии кишечника — запоры или поносы). Для дискинезии пищевода также характерна дисфагия (затруднение при проглатывании пищи, попытки разными способами протолкнуть пищу). Дифференцируют дискинезии от органических поражений желудочно-кишечного тракта (воспалительных, эрозивно-язвенных, опухолевых процессов) с помощью лабораторных и инструментальных методов исследований (рентгеноскопических, эндоскопических и т. д.).
^ Психосоматические расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы и псевдоревматические расстройства
К психосоматическим расстройствам сердечно-сосудистой системы относятся:
- кардиалгии (боль в области сердца);
- аритмии (нарушения сердечного ритма);
- функциональные заболевания сердца;
- ишемическая болезнь сердца;
- кардиофобия.
В детском возрасте в основном встречаются функциональные заболевания сердца, аритмии, кардиалгии, кардиофобии.
Различные страхи, головная боль, ярость, ссоры и конфликты в детском коллективе влияют на сердечную деятельность, которая, в свою очередь, является эквивалентом душевной и духовной активности и установок. Из-за воздействия внешнего фактора сердечная деятельность не реализуется, возникает моторная реакция и сохраняется возбуждение в ожидании выполнения действия. В другом случае вытесненная из сознания установка на действие приводит к напряжению в системе кровообращения. При страхе, опасности возникает ощущение, как будто сердце начинает стучать в висках, в горле. При этом происходит выброс адреналина, вызывающий спазм (сужение) сосудов, учащаются сердечные сокращения, что приводит к возникновению кардиалгии, чувства беспокойства.
Аритмии
Аритмия — нарушение ритма работы сердца в результате патологии формирования возбуждения или его проведения.
Аритмии могут встречаться и у здоровых детей.
К психосоматическим аритмиям относят нарушения формирования возбуждения (тахикардия, экстрасистолы). Тахикардия — частое проявление психовегетативных нарушений. Чаще всего приступы провоцируются различными ситуациями и конфликтами (смерть родителей, бабушки, дедушки, нападение собаки). Возникают у детей, склонных к сдерживанию своих чувств, склонных их подавлять, защищающих свой эмоциональный мир. Тахикардия и экстрасистолы, органически обусловленные, усиливаются при эмоциональных ситуациях и приводят к повышенной мнительности и ипохондрии.
Кардиофобия
Кардиофобия — это страх остановки или заболеваний сердца.
Часто возникает у детей с невротическим развитием личности. Такие дети фиксируют страх на сердце вследствие соматически смещенного конфликта между побуждениями к разрыву и защитой от невыносимой ситуации.
Приступы кардиофобии протекают с беспокойством, напряжением, после чего наступает тахикардия, повышается артериальное давление, появляются глубокое и частое дыхание, обильное потоотделение. Продолжительность приступа — от 5 мин. до 1 ч., сознание больного, что очень важно, не нарушается. Но субъективно больной опасается остановки сердца: Таким образом, имеет место порочный круг: страх — выброс адреналина — учащенное сердцебиение — страх.
Очень часто кардиофобии сопутствуют другие фобии: клаустрофобия — страх замкнутых пространств; агорафобия — боязнь открытых площадей; мостофобия — боязнь переходить мосты. Такие дети всегда держатся ближе к родителям, бабушкам и дедушкам, другим взрослым, близость которых дает им чувство покоя.
Кардиофобией часто страдают:
- дети, растущие без отца;
- единственные дети в семье;
- младшие сыновья, которые очень привязаны к матери.
Изнеженность и привязанность предрасполагают к неврозу. Привыкание не подготавливает человека к трудностям жизни. Особенно опасна привязанность или чередование привыкания и резкого его прерывания. Имеют значение ситуации разлуки и чувства одиночества, которые могут привести впоследствии к враждебности и страху.
Дети, страдающие кардиофобией, часто:
- щадят себя, уходят от трудностей;
- несамостоятельны;
- стараются избежать физических упражнений.
Дифференциальный диагноз проводится с органическими заболеваниями сердца (врожденными пороками), пролапсом митрального клапана — малой аномалией сердца (в связи с внедрением в диагностику эхокардиографии часто встречающаяся в настоящее время патология может стать причиной возникновения кардиофобии).
^ Псевдоревматические расстройства
Е. Данбар и его последователи исследовали особенности личности психосоматических больных, в результате чего была описана, помимо «язвенной» и «коронарной», так называемая «артритическая» личность.
Неразрешимый конфликт мотивов, неустраненный стресс порождают отказ от поискового поведения, что и создает предпосылку для развития психосоматических реакций.
«Артритическая» личность характеризуется:
- неуравновешенностью и отсутствием полюсов мягкости и жесткости;
- стремлением к господству и в то же время — к самопожертвованию;
- сдерживанием чувств;
- сверхсовестливостью, обязательностью, уступчивостью, склонностью подавлять агрессию и вражду (злобу и ярость);
- сверхнравственным поведением и склонностью к депрессиям;
- выраженной потребностью в физической активности до заболевания.
Псевдоревматические расстройства (ПРР) проявляются более или менее выраженным суставным синдромом (болями в суставах, чаще крупных: коленных, локтевых, голеностопных, тазобедренных; хрустом в них при движении и пр.). В отличие от ревматизма, при ПРР отсутствуют признаки острого воспаления, температура тела нормальная, отсутствуют воспалительные изменения в других органах и анализах крови. Длительно существующее хроническое системное заболевание суставов, такое, например, как ревматоидный артрит, изменяет развитие личности.
Л. В. Яковлева, сотрудница Башкирского государственного медицинского университета, обследовала детей с ревматоидным артритом с использованием различных психологических опросников и установила, что больные дети:
- флегматичны;
- недоверчивы;
- эмоционально уравновешенны, сдержанны;
- благоразумны;
- рассудительны;
- осторожны;
- чувствительны;
- более зависимы от других;
- их отличает повышенный самоконтроль;
- более приспособляемы к условиям окружающей среды.
По сравнению со здоровыми детьми они:
- более замкнуты и менее общительны;
- неторопливы;
- спокойны;
- исполнительны;
- менее склонны к риску (как мальчики, так и девочки).
Длительное течение заболевания делает детей более:
- практичными;
- реалистичными;
- более полагающимися на себя;
- не обращающими внимания на физические недостатки.
Это все свидетельствует о процессе психической адаптации к своей болезни.
^ Психосоматические расстройства дыхательной и мочевыводящей систем
Одышка
Функция дыхания — это снабжение организма кислородом, выделение углекислого газа, поддержание гомеостаза (постоянства внутренней среды организма). Любая эмоция — страх, гнев, ярость, волнение, радость — приводит к учащению дыхания. Ужас, внезапное потрясение могут вызвать кратковременную остановку дыхания. Приятная ситуация, уравновешенное настроение обеспечивают спокойное дыхание. Вздох иногда может указать на состояние человека: вздох при вдохе — «горестный», при выдохе — «облегченный», как при снятии тяжести (Е. Straus, 1954 г.).
Заболевание, при котором кардинальным симптомом является одышка, — это бронхиальная астма — типичное психосоматическое расстройство.
«Астматическая» личность характеризуется:
- скрытым желанием нежности, любви, поддержки при всей видимости агрессии;
- повышенной чувствительностью к запахам;
- повышенной реакцией на непорядочное поведение окружающих;
- стремлением к чистоте во всем (в поведении, помыслах, быту).
Энурез
Энурез — это непроизвольное мочеиспускание, как во время ночного, так и дневного сна. Ночной энурез представляет собой сложный синдром, включающий в себя непроизвольное мочеиспускание во сне, нарушение процессов сна, изменение двигательной активности днем, нарушения поведения, неадекватное отношение к своему дефекту, терапевтическую резистентность к самопроизвольному излечению.
В развитии нормального мочеиспускания у детей выделяют несколько периодов:
- новорожденные мочатся автоматически;
- между 1-м и 2-м годами жизни появляется чувство наполненного мочевого пузыря;
- к 3-му году развивается способность удерживать мочу в течение короткого времени, когда мочевой пузырь полон или почти полон;
- к 4—5-и годам дети начинают мочеиспускание при полном мочевом пузыре;
- в 6—6,5 лет ребенок может мочиться при любой степени наполнения мочевого пузыря.
Причины энуреза
Различают первичный и вторичный энурез: первичный проявляется со дня рождения, вторичный возникает после некоторого периода, когда ребенок не мочился в постели. Причина первичного энуреза — задержка развития в сочетании с психосоциальными факторами; вторичный развивается за счет психосоциальных причин, к которым относят:
- дефекты воспитания;
- неблагоприятные бытовые условия;
- воспитание ребенка вне семьи;
- различные психические травмы.
Психической травмой могут являться:
- контрольная в школе;
- ссора с родителями или друзьями;
- перемены в жизни: первое расставание с родителями, например при поступлении в детский сад, школу, переезд, разлука с близкими людьми (например, в связи с разводом родителей).
Важно, что недержание мочи представляет для ребенка проблему, психически его подавляющую; проблему, которая при неправильном уходе может обостриться.
Ребенок страдает и стыдится этого, может скрывать это от родителей.
Он боится поехать в лагерь, пойти в поход, опасаясь, что там с ним случится «неприятность» и другие дети будут над ним смеяться.
Это замкнутый круг, когда заболевание, ухудшая психическое состояние ребенка, в результате этого все более обостряется.
Среди нарушений сна у больных ночным энурезом необходимо выделить нарушения процесса засыпания, глубокий («мертвый») сон, вздрагивания, ночные страхи, сноговорения.
Виды энуреза
Если рассматривать ночной энурез как психоневротическую проблему, то можно выделить следующие варианты:
- астеноневротический вариант возникает у эмоционально лабильных, легко астенизируемых детей после психотравмы в период возрастных кризов (3 года, 7 лет);
- истероидный вариант отмечается у грацильных, темпераментных, артистичных девочек;
- реактивный вариант представляет собой форму невротического энуреза, когда случайный эпизод энуреза вызывает у ребенка тяжелую реакцию с фиксацией как на состоянии энуреза, так и на последующих переживаниях.
Энурез при астеническом неврозе и неврозе навязчивых состояний характеризуется следующими клиническими особенностями:
- регистрируется редко, непостоянно и нерегулярно;
- бывает чаще ночью, реже наблюдается днем;
- появляется после «сухого» периода;
- в спокойной обстановке проходит;
- дети переживают его, огорчаются из-за своего состояния;
- сон бывает чаще поверхностным (много сновидений, часто кошмарных).
Генетически обусловленный энурез (патология центральной нервной системы, аномалии мочевыделительной системы, приводящие к энурезу, снижение секреции или активности ночью гипофизарного гормона вазопрессина): при данном виде энуреза у ребенка, помимо недержания мочи, также имеет место никтурия (преобладание ночного энуреза над дневным).
Энурез при неврозоподобных состояниях характеризуется следующими клиническими особенностями:
- энурез регулярный, почти каждую ночь;
- эпизоды недержания мочи повторяются до нескольких раз за ночь;
- ребенок не просыпается;
- эпизоды энуреза учащаются при утомлении;
- ребенок «не переживает», не огорчается;
- энурезу сопутствуют такие симптомы, как головная боль, головокружение, утомляемость;
- сон глубокий (ребенок не видит и не помнит снов; будучи мокрым, не просыпается);
- при объективном исследовании часто выявляется нейрогенный мочевой пузырь.
Нейрогенный мочевой пузырь — дисфункциональное расстройство (гипер- или гипорефлекторного типа), проявляющееся дизурией (расстройством мочеиспускания): мочеиспускание частыми и малыми порциями, нередко наблюдаются дневное недержание мочи (гиперрефлекторный мочевой пузырь), парадоксальная ишурия (моча отходит каплями), редкие мочеиспускания — гипорефлекторный мочевой пузырь.
Диагностика энуреза
При энурезе следует провести комплексное плановое клиническое и инструментальное обследование:
- общий анализ мочи (троекратно);
- накопительные пробы (анализ мочи, по Нечипоренко, Аддис—Каковскому);
- бактериологический анализ мочи (для исключения микробного воспаления в мочевыделительной системе);
- исследование спонтанного ритма диуреза;
- функциональные пробы (пробы Зимницкого, Реберга);
- УЗИ, экскреторная урография, микционная цистоуретрография, цистоскопия для исключения аномалий развития;
- неврологическое исследование — осмотр невропатологом, РЭП, ЭХО-ЭС, ЭЭГ, психологическое тестирование.
По мнению W. Franzak (1969 г.), наиболее ценными диагностическими методами исследования больных с энурезом являются микционная цистоуретрография и психологическое тестирование.
^ Психосоматические расстройства пищеварительной системы
Расстройства аппетита
Расстройства аппетита распространены в психосоматике, особенно в подростковом возрасте.
Расстройства аппетита включают:
- анорексию;
- булимию;
- ожирение.
Нервная анорексия
Анорексия — болезненное состояние, проявляющееся в отказе от приема пищи. Встречается в подростковом периоде, в основном у девочек, связано с желанием похудеть, стать изящной. У истоков этого нарушения находится подростковый конфликт относительно своей внешности.
Личностные характеристики этой патологии связаны с особенностью полового созревания таких девочек: они не готовы к своей зрелости — тяжело переживают физическое созревание (начало менструаций и рост молочных желез), считают его чуждым для себя, что приводит, в свою очередь, к стремлению вести аскетический образ жизни. Такие девочки весьма ранимы.
Реальные изменения форм тела, типичные для пубертата, совпадают с возникновением недовольства собственной внешностью: подросткам не нравится либо их «поправившаяся фигура» в целом, либо отдельные ее части: «круглые щеки», «толстый живот», «округлые бедра». Представления такого рода могут сочетаться с наличием идей о других мнимых или чрезвычайно переоцениваемых недостатках внешности (форма носа, ушей, губ). Определяющим моментом в формировании таких идей чаще всего является несоответствие больного, по его собственному мнению, некоторому «идеалу» — литературному герою или человеку из ближайшего окружения, что сочетается со стремлением подражать ему во всем, прежде всего — быть на него похожим.
Второй этап нервной анорексии начинается с активного стремления к коррекции внешности и завершается снижением массы тела на 20—50% исходной, сопровождающимся развитием соматических и нейроэндокринных нарушений, в частности прекращением менструаций.
Снижения массы тела пытаются достичь строгой диетой, активными занятиями спортом, искусственно вызываемой рвотой, промыванием желудка и т. д.
К искусственной рвоте и промыванию желудка больные прибегают после того, как, не удержавшись, сразу съедают много пищи. Характерно, что в таком случае комната заставляется пакетами и банками с рвотными массами с целью их сравнения с объемом съеденной пищи.
Искусственно вызываемая рвота неразрывно связана с приступами булимии (обжорства), которая представляет собой непреодолимый голод, отсутствие чувства насыщения; при этом подростки могут поглощать очень большое количество пищи, нередко даже малосъедобной. Отличительной особенностью таких больных является стремление «закармливать» близких, прежде всего младших братьев и сестер.
Ранее уже были описаны активные способы похудания. К пассивным же способам относят злоупотребление кофе, курение и использование мочегонных средств.
Третий этап нервной анорексии характеризуется резким снижением массы тела и связанными с этим осложнениями — соматическими и эндокринными: наступают аменорея (отсутствие менструаций), дефицитарные состояния (дефицит основной пищи, элементов, белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов); анемия, выпадение волос, ломка ногтей, разрушение зубов, кожные заболевания, присоединение вторичной инфекции из-за наличия иммунодефицита. Развиваются психические нарушения, включающие боязнь поправиться, что и приводит к дальнейшему похуданию. Отмечаются навязчивые явления: навязчивый страх перед едой, ожидание появления чувства сильного голода, подсчет калорий, содержащихся в съеденной пище. На более поздних этапах к указанным психическим нарушениям присоединяются эгоизм и чрезмерная требовательность: больные подростки становятся «тиранами» в собственных семьях.
Таким образом, ведущее место в клинической картине занимают астенический синдром, адинамия (значительное снижение физической активности) и истощение, утрата критического отношения к своему состоянию. Будучи истощенными, больные по-прежнему упорно отказываются от еды.
Нарастание кахексии (истощение) приводит к водно-электролитным сдвигам, что может стать причиной летального исхода и требует немедленной госпитализации.
Четвертый этап — выведение из состояния кахексии.
Булимия
Булимия — «бычий, волчий аппетит». Это повторяющиеся приступы (эпизоды) быстрого поглощения обильного количества пищи (приступы обжорства), чаще встречающиеся у девочек-подростков.
Особенности этих приступов:
- осуществляются в полном одиночестве (при свидетелях действия прерываются и стыдливо скрываются);
- к поглощению пищи больные готовятся, совершая большие закупки или даже кражи;
- мысли о еде занимают большое место в жизни этих больных;
- семейные, межличностные и профессиональные проблемы отходят на второй план.
Очень часто булимия переходит в хроническую форму. От анорексии (при которой также могут иметь место приступы обжорства) булимию отличают приступы именно «бычьего, волчьего аппетита»; больные булимией, как правило, имеют нормальную или избыточную массу тела.
Приступ булимии заключается в обильном и быстром поглощении высококалорийной, сытной пищи (масло, колбаса, сладости, изделия из муки), а вслед за этим следует акт рвоты, который девочки-подростки вызывают у себя сами.
Структура личности человека, страдающего булимией, характеризуется следующими чертами:
- склонностью к драматизации;
- экстравертированностью;
- склонностью к вредным привычкам, привыканию (алкоголь, никотин, наркотики).
Факторы, провоцирующие булимию:
- скука, чувство внутренней пустоты;
- повышенные требования к современным девочкам (девушкам) — они должны повышать свою квалификацию, профессионально самовыражаться, прилежно учиться;
- завышенные требования к внешности в связи с возросшим количеством конкурсов красоты и журналов мод.
- завышенные критерии и требования к современному идеалу женской красоты;
- стрессовые ситуации: разлука с родителями, их развод, ссора с друзьями, неразделенная любовь, проблемы в школе (школьная неуспеваемость, большая учебная нагрузка, конфликты с учителями).
Прием пищи, по мнению пациенток, утешает, скрашивает одиночество, улучшает настроение, затушевывает горечь, связанную со стрессовыми ситуациями.
Ожирение
Структура личности детей и подростков с ожирением характеризуется:
- привязанностью (такие дети тяжело переносят разлуку, зависимы от родителей, особенно от матери);
- импульсивностью.
Провоцирующие факторы:
- утрата объекта любви: уход из родительского дома, смерть или развод родителей;
- дети часто реагируют повышенным аппетитом на рождение младшего ребенка;
- отрицательные эмоции: страх, гнев, чувство одиночества;
- опасности и ожидания: война, подготовка к экзаменам.