Ю. Ю. Елисеев Психосоматические заболевания Справочник

Вид материала

Справочник

Содержание Псевдоревматическая форма Псевдоинфарктная форма кардиофобии Клиническая картина Психогенные расстройства сердечного ритма (аритмии) Типичные симптомы психогенной аритмии

Подобный материал:

• Ю. Ю. Елисеев Психосоматические заболевания Справочник, 8624.03kb.
• Справочник "Освобождение городов: Справочник по освобождению городов в период Великой, 7019.43kb.
• Справочник "Освобождение городов: Справочник по освобождению городов в период Великой, 6819.7kb.
• Психосоматические заболевания. ( Психосоматозы) Что это такое? Как правильно их лечить, 21.89kb.
• Елисеев о справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, 12199.13kb.
• В. М. Елисеев проблемы оценки интелектуальной собственности, 171.94kb.
• Беседа для классных руководителей, 149.5kb.
• Диагностика и профилактика девиаций в подростковый период, 160.31kb.
• Психотерапевтическая работа, специфика, психосоматические больные, комплексный подход, 37.21kb.
• Психосоматические и соматоформные расстройства, 19.17kb.

Кардиофобия


Кардиофобия (от греч. kardia — сердце и phobos — страх) представляет собой один из наиболее распространенных синдромов, но лишь в отдельных случаях становится причиной тяжелого страдания, на месяцы и годы приковывающего пациента к больничной кровати.


Причины развития кардиофобии


Важнейшим фактором в жизни любого человека является нормальная сердечная деятельность, позволяющая каждому индивиду чувствовать себя комфортно и уверенно. Однако неопределенное, вначале диффузное беспокойство и постепенно нарастающие напряжение, ощущение тревоги, мнительность и наконец страх могут явиться основанием для развития кардиофобического состояния. В одних случаях тревога может быть проявлением общего невроза, когда малейшие случайные болевые ощущения в области сердца или кратковременные преходящие экстрасистолы (добавочные сердечные сокращения), тяжелое сердечное заболевание у кого-нибудь из близких становится причиной развития кардиофобии.

В других случаях в основе развития стойкой кардиофобии действительно лежит заболевание сердца, но страх за его состояние, испытываемый больным, не просто не адекватен состоянию его сердца, но выходит за рамки здравого смысла. Необходимо подчеркнуть, что в данном случае мучительный страх, испытываемый больным в связи с нарушениями сердечно-сосудистой деятельности, несоизмерим, несопоставим ни по интенсивности, ни по характеру с обычными человеческими чувствами и переживаниями. Единственно существующей реальностью для такого пациента становится ощущение даже не угрозы, а непосредственное чувство близости надвигающейся смерти. Причем никакого значения для больного не имеет тот факт, что ранее перенесенные им аналогичные приступы не привели к развитию серьезного заболевания сердца.

Однако даже опытным специалистам не всегда просто бывает отличить первичный страх, возникающий при полном отсутствии каких-либо органических изменений, от вторичного страха, представляющего собой пусть и неадекватную (преувеличенную, гиперболизированную), но все же естественную реакцию при наличии минимальных, выявляемых только тончайшими методами изменений (например, нарушение биохимических показателей).


Механизм развития кардиофобии


Чувство дискомфорта и необычных (и ранее не отмечавшихся) ощущений в левой половине грудной клетки, возникающие первоначально в условиях психотравмирующей ситуации или даже при ее отсутствии, после продолжительной астенизации порождает постепенно нарастающие тревогу и повышенную настороженность больных, которые со временем трансформируются в стойкое ощущение наличия у них серьезного заболевания сердца (чаще всего «предынфарктного состояния») и индуцируют страх смерти.

Закреплению этого убеждения могут способствовать, например, выявляемые минимальные изменения, обнаруживаемые во время обязательных в таких случаях инструментальных обследований пациента: ЭКГ, биохимическое исследование крови, УЗИ сердца и другие. И если по каким-то причинам пациенту выставляется диагноз ишемической болезни сердца (ИБС), то возможно формирование порочного круга, в основе которого лежит панический страх. Сложность ситуации усугубляется тем, что более поздние исследования других врачей могут не подтвердить диагноз, но его опровержение даже ведущими специалистами может оказаться для больного неубедительным. В результате возможно развитие конфликта и, как следствие, закрепление кардиофобии.


Наиболее распространенные формы кардиофобий


Не существует единой клинической картины кардиофобии: множество различий в проявлениях заболевания обусловлено особенностями психики больного, его возрастом, наличием сопутствующей патологии внутренних органов.

Сложность диагностики кардиофобии обусловлена тем, что в той или иной степени она напоминает тяжелые и распространенные заболевания сердца.


^ Псевдоревматическая форма

Псевдоревматическая форма, как следует из названия, в клиническом отношении напоминает состояние при ревматическом пороке сердца, всегда проявляется кардиалгией и представляет собой одну из частых форм кардиофобии. Как правило, псевдоревматическая форма болезни формируется на фоне хронического тонзиллита. Жалобы больных чаще всего многочисленны: пациенты отмечают боли в сердце (кардиалгии), сердцебиение, одышку, перебои в области сердца. Проявления болезни чаще всего связаны с физической нагрузкой; характерны также периодические ноющие боли в суставах. Однако для развития кардиофобии этого бывает, как правило, недостаточно: ее возникновение провоцируется чаще всего тяжелым ревмокардитом у кого-нибудь из близких родственников. Имеет значение также врачебная тактика; от врача требуются в таких случаях крайняя осторожность и высокий профессионализм.

События развиваются обычно следующим образом: у настойчивого пациента с множественными и разнообразными жалобами на деятельность сердца при обследовании обнаруживают некоторые функциональные нарушения (это может быть легкое повышение температуры или минимальные, в пределах нормы, изменения на ЭКГ и т. п.). Затем происходит знакомство с тяжелобольными, страдающими пороками сердца. Пациент проявляет настойчивость, подключает всевозможные рычаги влияния, добивается проведения курса противоревматического лечения, которое, разумеется, оказывается безуспешным. В результате пациент убежден в серьезности своего «сердечного» страдания, а врач находится в состоянии растерянности.

Далее, как правило, следуют консультации различных специалистов, высказывающих различные мнения; в итоге у пациента развивается псевдоревматический вариант кардиофобии. Чтобы не допустить подобного, больному и лечащему врачу следует проявить обоюдные терпимость и внимание. Необходимо не просто тщательно обследовать пациента с помощью самых современных методик, но и дать объективную оценку выявленным симптомам.


^ Псевдоинфарктная форма кардиофобии

Другим вариантом кардиофобии является псевдоинфарктный; он развивается, как правило, у тех, кто в большей или меньшей степени информирован в области медицины. Данный вид кардиофобии является синтезом неприятных ощущений, испытываемых пациентом, с предполагаемым страшным диагнозом и соответствующим прогнозом. Врачами давно подмечено, что различные фобии (страхи) развиваются только в отношении опасных заболеваний. Как правило, при формировании псевдоинфарктного варианта заболевания сразу вслед за приступом боли в области сердца следует страх развития инфаркта миокарда. Это чувство страха начинает доминировать, определяя поступки и устремления пациента.

Естественная первоначальная реакция в данном случае — обследование. Однако дело часто не ограничивается только обследованием, одновременно может назначаться довольно активная медикаментозная терапия. Обследование проводится в динамике, занимает определенное время, иногда 2—3 недели, многие тесты выполняются повторно (ЭКГ несколько раз подряд, повторные исследования крови и др.), что само по себе уже может стать основанием для формирования фобии. Кроме того, самочувствие пациента не улучшается: несмотря на режим и активную медикаментозную терапию, приступы боли повторяются, нитроглицерин не помогает, на ЭКГ динамики не отмечается, так же как не наблюдается и динамики биохимических показателей.

Таким образом, налицо несоответствие субъективных ощущений, которые действительно выходят за рамки банальной кардиалгии и в определенной мере напоминают инфаркт миокарда, и данных объективного обследования (ЭКГ, УЗИ, анализы, наблюдение в динамике), позволяющих ответственно исключить предположение о повторяющейся коронарной патологии. Здесь чрезвычайно важна роль врача, который сумеет разобраться в ситуации и внятно, убедительно объяснить пациенту суть происходящего. Боль в области сердца может быть обусловлена множеством факторов, например шейным остеохондрозом, климактерическими расстройствами и т. д.; следует объяснить пациенту, чем вызвана у него боль, что эта боль (например, обусловленная приемом алкоголя или шейным остеохондрозом) относительно безопасна и под влиянием соответствующего лечения будет ликвидирована в течение 3—4 недель, хотя болевые ощущения на первоначальном этапе лечения могут оставаться.


^ Клиническая картина

Если псевдоинфарктная форма кардиофобии обусловлена произошедшей прежде травмой или воспалением, заболевание может носить приступообразный характер. Первый сердечный приступ обычно возникает остро, затем болезнь приобретает рецидивирующее течение. Во время приступа характерно появление мучительного страха, появляется ощущение очень редких ударов сердца и наступающей его остановки. Как правило, больные проявляют выраженное беспокойство, мечутся, стонут, вызывают «Скорую помощь», настойчиво и шумно требуют немедленного медицинского вмешательства. Приступ сопровождается выраженными вегетативными реакциями: диффузным покраснением лица, пятнами гиперемии (красноты) на шее, груди, учащением дыхания, выраженной тахикардией (учащением сердечных сокращений) до 120 ударов в минуту (несмотря на ощущение больным редких ударов), повышением артериального давления, резкой потливостью.


Особенности поведения и психологии больных кардиофобией


Сознание больных сохранено, хотя можно констатировать определенную некритичность пациентов: весьма характерно чрезмерное сосредоточение внимания на своих ощущениях при сниженной реакции на внешние раздражители, например рекомендации врача. Скажем, просьба успокоиться, прекратить стоны обычно выполняется, но уже через несколько минут больной может забыть все советы, вновь начинает метаться в постели, сбрасывать одеяло и т. д. Продолжительность приступа может колебаться в широких пределах: от нескольких десятков минут до нескольких суток.

Испытывая страх за свое сердце и в межприступном периоде, больные постоянно считают у себя пульс, тщательно фиксируют и анализируют любые изменения самочувствия, панически реагируют на малейшие неприятные ощущения в левой половине грудной клетки или даже всей верхней части туловища. Эти больные умеют подчинять заботе о своем сердце не только всю свою жизнь, но и жизнь окружающих, перекладывая все домашние хлопоты на близких и даже детей. Они полностью отказываются от половой жизни и разводятся с уже ненавистными им супругами. Кроме того, они боятся спать на левом боку и испытывают страх перед наступлением ночи, так как убеждены, что большинство людей умирают по ночам. Бессонница у таких больных может быть обусловлена страхом заснуть и не проснуться.

Они отказываются также от всего, что может их взволновать и таким образом оказать влияние на сердце: просмотров кинофильмов, походов в театр, курения и употребления алкоголя, кофе, крепкого чая, разговоров о смерти, присутствия на похоронах, чтения серьезной литературы и любого умственного напряжения. Такие больные неукоснительно соблюдают строгий распорядок дня и определенную диету: с целью не допустить повышения уровня холестерина в крови они вообще не берут в рот жиры; не употребляют черный хлеб и капусту, чтобы не увеличить нагрузку на сердце за счет метеоризма — вздутия живота; составляют целебные смеси, сидят на различных диетах, выписывают и внимательно изучают популярную медицинскую литературу. Такие больные не рискуют лишний раз выйти на улицу; они испытывают страх одиночества, буквально не отпуская от себя родных; для них характерен также страх толпы и закрытых помещений (в том числе вагонов поездов, метро, из которых нельзя выйти сразу).

Кроме того, они требуют к себе особого отношения, постоянного врачебного наблюдения, частого инструментального обследования (ЭКГ), запасаются большим количеством лекарств, а также грелками и термометрами и не выходят из дома без нитроглицерина и валидола. Они пробуют самые различные, особенно новые методы лечения, но почти никогда не проходят курс до конца.

Таким образом, различают два основных варианта кардиофобии: первый, обусловленный кардиалгией, т. е. имеющий кардиальную основу, и второй, связанный исключительно с нервно-психическим статусом больного.


Течение невротического варианта кардиофобии


Если кардиально обусловленная форма болезни обычно в большей или меньшей степени напоминает достаточно известные, в том числе и тяжелые поражения сердца, то кардиофобия как вариант невроза в клиническом отношении характерна именно отсутствием типичных для заболевания сердца жалоб. Как правило, именно неопределенность, нетипичность рассказа пациента о своих ощущениях заставляет заподозрить исключительно невротическую природу заболевания. Набор жалоб больного, страдающего кардиофобией, неконкретный, они носят общий характер. Типичны жалобы на сдавление и (или) заложенность груди, чувство нехватки воздуха (характернейшая черта — неудовлетворенность вдохом) и остановки сердца или, напротив, ощущение громких сердечных ударов. Некоторые такие больные могут годами лежать в постели, внушив опасение за свое сердце окружающим и родственникам.

Кардиофобический синдром невротической природы может довольно долгое время вообще не сопровождаться приступами. Однако иногда одно только воспоминание о прошлых болях может стать причиной для полного ухода в болезнь, глубочайшей боязни двигаться, боязни оставаться одному в квартире, боязни ходить без сопровождения по улице и т. д. Многие больные кардиофобией (хотя далеко не все) постепенно суживают круг своих интересов, оставляя только то, что имеет отношение к их болезни. Их интересует только диета, регулярность стула, прием лекарств, ограничения физического напряжения, т. е. жизнь становится ограниченной рамками собственного заболевания. Кроме того, вырабатывается правило не волноваться, т. к. любое волнение, по их мнению, представляет опасность.


Диагностика


Диагноз кардиофобического синдрома, не связанного с патологией сердца, не представляет собой сложной медицинской проблемы, т. к. при адекватном современном обследовании никаких признаков заболевания сердца, кроме субъективных жалоб, врач обнаружить не может. По данным современных авторов, занимающихся проблемами психосоматических заболеваний, развитие кардиофобического синдрома, особенно чисто невротического, обусловлено прежде всего измененной психикой. Многие ученые считают, что заболевание часто имеет наследственную природу, т. к. у членов семьи больных они отмечали ряд специфических черт характера, способствующих развитию болезни (чрезмерная тревога родителей за своих детей, крайний деспотизм родителей, особенно отцов, по отношению к детям, выраженная боязнь одиночества, боязнь вида крови, упорная рвота и т. д.).

Однако в тех случаях, когда доминирующим признаком является боль за грудиной или в области сердца, даже при явных невротических симптомах, все усилия необходимо направить на полное и тщательное обследование пациента для исключения повреждения сердечной мышцы. Необходимость данной тактики определяется тем, что в остром периоде тяжелого инфаркта миокарда может иметь место общее психомоторное возбуждение.

Прогноз кардиофобии при правильной и своевременной диагностике и адекватной терапии благоприятный.


^ Психогенные расстройства сердечного ритма (аритмии)


Предваряя данный раздел, необходимо подчеркнуть, что различные нарушения сердечного ритма постоянно регистрируются у практически здоровых людей. Данные различных ученых расходятся только в оценке распространенности этого явления. Так, например, различные аритмии у здоровых людей при однократном обследовании обнаруживаются в небольшом проценте случаев (не более 2%). Однако при длительном мониторировании (специальный прибор фиксируется на теле обследуемого на сутки) всевозможные расстройства сердечного ритма обнаруживаются практически у каждого третьего из обследуемых здоровых людей (30 ± 2-3%).


Развитие психогенных аритмий


Давно подмечено наличие прямой взаимосвязи настроения и сердечного ритма. Наиболее ярко эта связь проявляется в экстремальных ситуациях: состояние мучительного, тягостного страха смерти неизбежно сопровождается разнообразными расстройствами сердечного ритма независимо от того, имеются ли у данного человека органические поражения сердечной мышцы или аритмия носит чисто психогенный характер. Неразрывная связь ритма сердца и настроения, их гармония является в норме важнейшим условием чувства благополучия человека — как психического, так и соматического.

Человек устроен так, что любое нарушение привычного, оптимального для данного индивида сердечного ритма обычно не остается им не замеченным. Однако способ реагирования на возникновение аритмии различен. У определенного числа людей как кратковременное (несколько секунд), так и продолжительное расстройство сердечного ритма, возникающее внезапно, без всяких предвестников, или рецидивирующее с определенной периодичностью, неминуемо вызывает страх смерти. Более того, нередко даже нормализация резко учащенного сердечного ритма с выраженным страхом смерти от разрыва или остановки сердца становится причиной еще более панического состояния больных, если предшествующее расстройство сердечного ритма (тахикардия) продолжалось относительно долго (несколько часов или дней).


Клиническая картина


Жалобы больных с психогенной аритмией часто отличаются красочностью описания. Пациенты рассказывают, что пульс как бы пропадает, иногда на 30—40 мин; в других случаях ощущается непривычное урежение сердечных сокращений, причем это урежение даже при отсутствии боли в области сердца вызывает у больного значительную тревогу и даже страх.

Красочным проявлением психогенной основы аритмии является следующее наблюдение врачей: приступ пароксизмальной тахикардии, развившийся у больного дома или на работе, не снимается даже внутривенным введением максимальной дозы сильнодействующего антиаритмического препарата, но прекращается, как только больной почувствует себя в безопасности, оказавшись в машине «Скорой» или в стационаре. В дальнейшем нередко отмечается ситуация, когда у такого больного в течение всего периода пребывания в больнице приступы аритмии не отмечаются, и можно с полным основанием констатировать психогенное воздействие самого факта госпитализации. Более того, приступы аритмии могут возобновиться накануне выписки из стационара или дома в первый день после выписки. У таких пациентов могут возникать расстройства сердечного ритма и в стационаре в отсутствие лечащего врача — в вечерние часы, в выходные и праздничные дни.


^ Типичные симптомы психогенной аритмии

Жалобы на приступы сердцебиения не только при незначительном физическом усилии и (или) малейшем душевном волнении, но и в покое при наплывах мыслей тревожного содержания представляют собой почти постоянный симптом психогенно обусловленной аритмии. Особенно характерны приступы сердцебиений по утрам (в момент пробуждения), при засыпании и нередко по ночам (в связи с бессонницей или поверхностным, прерывистым или тревожным сном).

Также типичны резкие приступы тахикардии с ощущением резкого сердцебиения при любой неожиданности и испуге. У некоторых пациентов даже упоминание о заболевании сердца (стенокардии) вызывает крайне тягостную тахикардию со страхом смерти и учащением пульса до 140—160 ударов в минуту. Приступы пароксизмальной тахикардии (частота сердечных сокращений 140 ударов в минуту и более) отмечаются у лиц преимущественно астенического сложения, провоцируются эмоциональным стрессом, физической нагрузкой и даже расстройством пищеварения.

Характерно, что почти у половины больных с клиническими проявлениями неврастении отмеченные ощущения не сопровождаются данными объективного контроля при инструментальной регистрации пульса (ЭКГ). Нередко регистрируется парадоксальная ситуация: пациент жалуется на учащение пульса, ощущает выраженное сердцебиение, но при инструментальной регистрации на ЭКГ отмечается урежение пульса. Такое явление связано с расстройствами восприятия. Типичным проявлением неврогенной аритмии является то, что чувство резкого сердцебиения на фоне выраженной эмоциональной реакции обычно сопровождается тремором пальцев рук и потребностью в непрерывных движениях.

Для пациентов с психогенно обусловленной аритмией даже чисто субъективное восприятие учащенного и усиленного сердцебиения, не подтверждаемое объективно, оказывается чрезвычайно мучительным. Если же у такого больного развивается приступ пароксизмальной тахикардии (частота сердечных сокращений превышает 140 ударов в минуту), проявления болезни сопровождаются резко выраженным страхом смерти от разрыва или остановки сердца, которое готово «выскочить» из грудной клетки и бьется «как рыба на берегу». Больные слышат стук своего сердца через подушку или матрац, ощущают ненормальную пульсацию не только в сердце, но и в висках, горле, под левой лопаткой, в подложечной области и даже во всем теле.

Сочетание кардиалгии и приступа резкой тахикардии сопровождаются в ряде случаев ощущениями озноба, внутренней дрожи, приливами крови к голове и шее, чувством жара во всем теле или похолоданием и онемением рук и ног, а также невозможностью полного вдоха и чувством нехватки воздуха. Возможно развитие страха смерти от удушья.

Нередко развитие экстрасистолий (дополнительных, внеочередных сердечных сокращений) может провоцироваться страхом перед самим обследованием, а кабинет и аппаратура служат физическими наглядными факторами. В большинстве случаев экстрасистолия возникает или только по утрам при пробуждении, или по пути на работу на фоне субдепрессивного состояния, но прекращается при эмоциональном подъеме и смене обстановки, в частности в выходные дни и (или) во время отпуска. Прекращается экстрасистолия у такого больного и на фоне приема небольших доз антидепрессантов (например, амитриптилина). Для больных с экстрасистолией характерна определенная периодичность, эпизодичность проявлений болезни, что нередко служит основным условием образования и фиксации болезненных ощущений. Внезапное изменение сердечного ритма, ощущение перебоев и замирания, неожиданных толчков в области сердца, ощущение кратковременной остановки сердца, нередко в сочетании с легким головокружением и приливом крови к голове, вызывает у этих больных чрезвычайную тревогу.


Диагностика


Диагноз психосоматического нарушения сердечного ритма чрезвычайно сложен для врача общего профиля и даже узкого специалиста, так как раздел аритмий в кардиологии является наиболее проблематичным. Однако ряд характерных признаков, таких, как отсутствие структурных изменений в области сердца, отсутствие признаков декомпенсации сердечной деятельности, преходящий характер аритмий без прогрессирующих органических изменений, появление приступов в определенных жизненных ситуациях, хороший лечебный эффект от приема транквилизаторов и антидепрессантов и отсутствие эффекта от применения специальных антиаритмических препаратов, может служить веским основанием для постановки диагноза.